Polipectomia e manejo antes e depois de agentes antiplaquetarios e anticoagulantes

Polipectomia e manejo antes e depois de agentes antiplaquetários e anticoagulantes

CONTEÚDO
Introdução e visão geral
Tabela 1 - Indicação mais frequentes para terapia anticoagulante
Tabela 2 - Risco de tromboembolismo em pacientes com prescrição de anticoagulante oral
Tabela 3 - Risco trombótico x Indicação para terapia anticoagulante
Tabela 4 – Risco de sangramento endoscópico alto ou incerto x risco tromboembólico
Tabela 5 – Risco de sangramento endoscópico baixo x risco tromboembólico
Preferências do paciente e tomada de decisão compartilhada
Diretrizes de prática clínica abordando antitrombóticos e polipectomia
A colonoscopia pode ser adiada nos pacientes de alto risco de tromboembolismo
Agentes antitrombóticos e polipectomia: o que sabemos até o momento

Estratégias para diminuir o risco de sangramento pós-polipectomia

Introdução e visão geral

Equilibrar o risco de sangramento pós-polipectomia contra o risco de um evento trombótico requer tomada de decisão compartilhada para garantir que o paciente entenda os riscos e benefícios do tratamento com medicamentos antitrombóticos antes e depois da colonoscopia com polipectomia. Em todos os casos, esta discussão deve incluir as preferências do paciente para prevenção de tromboembolismo (tabela 3) versus risco de sangramento pós-polipectomia (tabela 1). A consulta com o cardiologista, hematologista ou neurologista do paciente é particularmente importante se o paciente estiver em alto risco de um evento tromboembólico (tabela 3).

Embora exista uma aceitação crescente da polipectomia com alça a frio em pólipos < 1 cm sem a suspensão de medicamentos antitrombóticos, estudos adicionais são necessários para a sua recomendação.

A clipagem de pólipos maiores que 2 cm parece diminuir o sangramento pós-polipectomia, mas o benefício do clipe profilático após a polipectomia de pólipos entre 1 e 2 cm em pacientes em uso de antitrombóticos ainda não foi determinado. Estudos avaliando as preferências do paciente em relação à interrupção antitrombótica no cenário do planejamento da colonoscopia seriam uma adição bem-vinda à literatura atual e ajudariam a informar discussões de tomada de decisão compartilhada.

Portanto, é comum que o coloproctologista seja questionado sobre recomendações quanto ao tratamento antitrombótico antes e depois da colonoscopia. Frequentemente, o hematologista, cardiologista ou neurologista do paciente estará envolvido no tratamento antitrombótico durante o exame, particularmente no contexto de um paciente com alto risco de tromboembolismo (tabela 3) ou uma ressecção de pólipo mais avançada (tabela 1).

À medida que os médicos incorporam as diretrizes em sua prática clínica, é importante reconhecer que, na ausência de estudos de alta qualidade para informar as decisões, as preferências do paciente são essenciais para decisões sobre a interrupção de medicamentos antitrombóticos.

Tabela 1 - Risco de sangramento relacionado com o procedimento endoscópico

Procedimentos de baixo risco (risco de sangramento <1 por cento) incluem:

Diagnóstico (endoscopia alta, colonoscopia) incluindo biópsia de mucosa

Polipectomia de pólipos menores de 1 cm

Procedimentos de alto risco (risco de sangramento >1 por cento) incluem:

Polipectomia de pólipos maiores 1 cm

Ressecção endoscópica da mucosa (mucosectomia)

Dissecção endoscópica da submucosa

Tabela 2 - Indicação mais frequentes para terapia anticoagulante
Agentes antiplaquetários	Agentes anticoagulantes
Síndrome coronária aguda	Fibrilação atrial
Stent pós-coronário	Válvula cardíaca mecânica
Stent de artéria pós-periférica	Doença tromboembólica venosa
Acidente vascular cerebral/ataque isquêmico transitório	Trombofilia

Tabela 3 - Risco trombótico x Indicação para terapia anticoagulante
Risco trombótico	Indicação para terapia anticoagulante
Risco trombótico	Válvula cardíaca mecânica	Fibrilação atrial	Tromboembolismo venoso - TEV
Alto risco trombótico	Qualquer prótese de válvula mitral Qualquer prótese de válvula aórtica de esfera em gaiola ou disco basculante Acidente vascular cerebral (AVC) ou ataque isquêmico transitório recente (últimos 6 meses)	CHADS 2 placar 5-6 Acidente vascular cerebral (AVC) ou ataque isquêmico transitório recente (últimos 3 meses) Doença valvular cardíaca reumática	TEV recente (últimos 3 meses) Trombofilia grave (por exemplo, deficiência de proteína C, proteína S ou antitrombina; anticorpos antifosfolipídeos; múltiplas anormalidades)
Risco trombótico moderado	Prótese valvar aórtica de duplo folheto e 1 ou mais dos seguintes fatores de risco: fibrilação atrial, acidente vascular cerebral prévio ou ataque isquêmico transitório, hipertensão, diabetes, insuficiência cardíaca congestiva, idade > 75 anos	CHADS 2 placar 3-4	TEV nos últimos 3 a 12 meses Trombofilia não grave (por exemplo, fator V Leiden heterozigoto ou mutação do gene da protrombina) TEV recorrente Câncer ativo (tratado em até 6 meses ou paliativo)
Baixo risco trombótico	Prótese valvar aórtica de duplo folheto sem fibrilação atrial e sem outros fatores de risco para acidente vascular encefálico	CHADS 2 placar 0-2 (assumindo nenhum acidente vascular cerebral ou ataque isquêmico transitório anterior)	TEV >12 meses antes e sem outros fatores de risco

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Tabela 4 – Risco de sangramento endoscópico alto ou incerto x risco tromboembólico
Medicamento antitrombótico	Alto risco tromboembólico	Baixo risco tromboembólico
AAS - antiagregante plaquetário	Manter AAS *, mas não tomar no dia do exame	Manter AAS *, mas não tomar no dia do exame
O AAS é retomado um dia após o procedimento, desde que a hemostasia seja alcançada. No entanto, para pacientes em uso de AAS para prevenção primária, atrasamos o reinício da aspirina por 7 a 10 dias para pacientes que passam por mucosectomia de um pólipo de cólon ≥2 cm ou outros procedimentos avançados de alto risco (ou seja, dissecção endoscópica da submucosa). Para a maioria dos pacientes com risco trombótico transitoriamente alto, adiamos os procedimentos eletivos até que o risco trombótico do paciente seja menor
Medicamentos antitrombóticos	Alto e baixo risco tromboembólico
Tienopiridinas - Inibidores P2Y12	Interrompa antes do procedimento	Reinicie após o procedimento – hemostasia segura
Clopidogrel	Suspender 7 dias e introduzir AAS	um dia após
Prasugrel	Suspender 7 dias	dois a três dias após
Ticagrelor	Suspender 4 dias e introduzir AAS	dois a três dias após
Ticlopidina	Suspender 10-14 dias	um dia após
Para a maioria dos pacientes com risco trombótico transitoriamente alto, adiamos os exames eletivos até que o risco trombótico do paciente seja menor e após uma consulta com o clínico que está gerenciando a anticoagulação do paciente (por exemplo, cardiologista, neurologista).
Bloqueadores do receptor P2Y12 + AAS	Interrompa antes do procedimento	Reinicie após o procedimento - hemostasia segura
AAS + clopidogrel ou prasugrel	Suspender por 7 dias e manter AAS	um dia após – clopidogrel e 2-3 dias - prasugrel
AAS + ticagrelor	Suspender por 4 dias e manter AAS	2-3 dias após
Quando completaram a duração mínima da terapia dupla ininterrupta, descontinuamos o bloqueador do receptor P2Y 12 entre dois e sete dias (dependendo do agente específico) antes do procedimento, enquanto a aspirina é continuada. Realizamos o procedimento e então reiniciamos o bloqueador do receptor P2Y 12 em um a três dias (dependendo do agente específico), desde que a hemostasia tenha sido alcançada.
Antagonista da vitamina K	Interrompa antes do procedimento	Reinicie após o procedimento
Varfarina	Suspender por 5 dias. RNI 2-3, não precisa de outro antes do exame, mesmo na ponte	Reinicie na dose anterior na noite do exame, mesmo para pólipos ≥1 cm
Varfarina	No alto risco tromboembólico a terapia de ponte com HBPM dependerá do médico que receitou. No baixo risco tromboembólico a terapia de ponte geralmente não é necessária
Anticoagulantes orais diretos – Inibidores do fator Xa	Interrompa antes do procedimento	Reinicie após o procedimento
Rivaroxabana (Xarelto)	Suspender 2-4 dias antes do procedimento	Aguardar 48 horas para reiniciar
Dabigatrana (Pradaxa)	Suspender 2-6 dias antes do procedimento	Aguardar 48 horas para reiniciar
	No rastreamento é opção fazer um exame sem suspender e no caso de pólipos ≥1 cm, refazer o exame como acima
Heparinas	Interrompa antes do procedimento	Reinicie após o procedimento
HNF - heparina não fracionada	Suspender 4-6 horas antes do procedimento	Hemostasia segura – na noite após o exame
	Não é necessário o PTTa antes do procedimento endoscópico
HBPM - heparina de baixo peso molecular	Suspender 24 horas antes do exame	Hemostasia segura – no dia seguinte

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Tabela 5 – Risco de sangramento endoscópico baixo x risco tromboembólico
Medicamentos antitrombóticos	Alto e baixo risco tromboembólico
AAS - antiagregante plaquetário	Nenhuma alteração na terapia antiplaquetária é necessária antes de exames eletivos com baixo risco de sangramento. No entanto, os pacientes para colonoscopia de triagem ou rastreamento, o risco de sangramento é incerto porque não se sabe se a remoção de um pólipo ≥1 cm será necessária ou não. A abordagem é semelhante à dos procedimentos de alto risco porque uma colonoscopia eletiva pode ser adiada até que o risco trombótico seja menor
Tienopiridinas - Inibidores P2Y12 Clopidogrel Prasugrel Ticagrelor Ticlopidina AAS + Clopidogrel
Varfarina - Antagonista da vitamina K	Pacientes com risco baixo ou moderado de trombose não necessitam de nenhuma alteração na anticoagulação antes de procedimentos de baixo risco; por exemplo, endoscopia digestiva alta ou colonoscopia, incluindo biópsia de mucosa.
Se o RNI for >2,5, adiamos procedimentos eletivos para pacientes tomando antagonistas da vitamina K (por exemplo, varfarina) até que o RNI seja ≤2,5.
Anticoagulantes orais diretos - Inibidores do fator Xa	Alto e baixo risco tromboembólico
	Interrompa antes do procedimento	Reinicie após o procedimento
Rivaroxabana (Xarelto)	Suspender a dose da manhã do procedimento	Reiniciar no dia seguinte
Dabigatrana (Pradaxa)	Suspender a dose da manhã do procedimento	Reiniciar no dia seguinte
	Alto e baixo risco tromboembólico
	Interrompa antes do procedimento	Reinicie após o procedimento
HNF - heparina não fracionada	Suspender 4-6 horas antes do procedimento	Hemostasia segura – na noite após o exame
	Não é necessário o PTTa antes do procedimento endoscópico
HBPM - heparina de baixo peso molecular	Suspender 24 horas antes do exame	Hemostasia segura – no dia seguinte

Preferências do paciente e tomada de decisão compartilhada

As percepções e valores relativos à terapia antitrombótica variam entre os pacientes e entre os pacientes e seus médicos. Geralmente, os pacientes aceitarão um risco maior de sangramento gastrointestinal (GI) para prevenir um acidente vascular cerebral ou um evento coronário agudo, mas essas preferências são influenciadas pela experiência pessoal do paciente com sangramento ou tromboembolismo.

Os médicos podem responder mais fortemente ao risco de sangramento pós-polipectomia, pois é um resultado que eles vivenciam imediatamente e podem tratar após a retomada do agente antitrombótico. Enquanto um tromboembolismo pode ocorrer mais tarde, talvez sem o conhecimento do médico que realiza a colonoscopia.

Um paciente pode optar por continuar o agente antitrombótico para seu procedimento após uma discussão de risco-benefício com seu coloproctologista, cardiologista, hematologista e/ou neurologista. Durante o consentimento, os coloproctologistas podem especificar que a remoção de pólipos < 1cm por polipectomia com alça fria é possível sem a interrupção temporária de medicamentos antiplaquetários ou anticoagulantes; no entanto, uma colonoscopia repetida com descontinuação da medicação pode ser necessária para excisar um pólipo ≥ 1cm com segurança.

Alternativamente, uma abordagem de interrupção temporária universal pode ser adotada na antecipação da realização de polipectomia pequena e grande na colonoscopia de índice após discussão apropriada com o paciente. A última abordagem pode ser favorável no cenário da colonoscopia de rastreamento.

Diretrizes de prática clínica abordando antitrombóticos e polipectomia

Várias diretrizes de prática clínica abordam o gerenciamento de medicamentos antitrombóticos em pacientes submetidos a procedimentos endoscópicos. Essas recomendações distinguem entre procedimentos endoscópicos com baixo ou alto risco de sangramento pós-procedimento (tabela 1) e categorizam os pacientes com base em seu risco de tromboembolismo (tabela 3).

Todas as diretrizes endossam a segurança da biópsia colonoscópica sem interrupção temporária de medicamentos antitrombóticos. Em contraste, a polipectomia tem sido tradicionalmente considerada uma intervenção de alto risco de sangramento para a qual agentes antiplaquetários, exceto ácido acetilsalicílico (AAS), e anticoagulantes devem ser temporariamente interrompidos (tabela 4). Além dos procedimentos de sangramento de baixo e alto risco, as diretrizes classificaram a dissecção submucosa endoscópica e a ressecção mucosa endoscópica (EMR) de lesões maiores que 2 cm como procedimentos de risco ultra alto e sugeriram a suspensão do AAS (tabela 4).

No entanto, com a crescente aceitação de técnicas de polipectomia com alça a frio, há uma aceitação crescente para classificar a polipectomia com alça a frio de pólipos pequenos (até 1 cm) como um procedimento de baixo risco de sangramento. Esse procedimento de baixo risco pode ser realizado com segurança sem interrupção temporária de medicamentos antiplaquetários ou anticoagulantes, que são atraentes, pois a maioria dos pólipos descobertos na colonoscopia terá menos de 1 cm de tamanho. No entanto, o endosso dessa estratégia é baseado em dados muito limitados. Pólipos colônicos maiores que 1 cm apresentam maior risco de sangramento imediato e tardio pós-polipectomia, e a maioria requer um curto período de interrupção temporária do anticoagulante ou antiplaquetário não AAS (tabela 4).

Pacientes prescritos com um antiplaquetário tienopiridínico não AAS (clopidogrel, prasugrel) devem ser instruídos a suspender seu agente antiplaquetário por 7 dias antes da colonoscopia. Pacientes prescritos com ticagrelor podem descontinuar seus medicamentos por um período mais curto de 4 dias, pois este não tienopiridínico é o único antagonista reversível do receptor plaquetário P2Y12. A retomada é recomendada assim que a hemostasia imediata for alcançada, idealmente dentro de 24 horas (tabela 4). No entanto, conforme descrito posteriormente na discussão, os coloproctologista devem evitar a interrupção temporária desses agentes específicos durante os períodos em que o paciente está em maior risco de eventos trombóticos e considerar adiar a colonoscopia até que o antiplaquetário possa ser suspenso com segurança (tabela 4).

Para pacientes anticoagulados com varfarina, o padrão aceito é descontinuar a varfarina 5 dias antes da colonoscopia e polipectomia e retomar no dia do procedimento, desde que a hemostasia endoscópica tenha sido obtida. A ponte durante a interrupção da varfarina não é necessária, a menos que o paciente tenha uma condição tromboembólica de alto risco (tabela 3), como certas válvulas cardíacas mecânicas, fibrilação atrial mais estenose mitral ou uma pontuação alta de CHADS 2 /CHA 2 DS 2 VASc ou tromboembolismo venoso recente ou evento cerebrovascular.

Nessa situação, a terapia de ponte, normalmente com heparina de baixo peso molecular, é iniciada 3 dias antes da colonoscopia e polipectomia, mantida no dia do procedimento e, então, continuada por 3 a 5 dias seguintes, até que o RNI do paciente atinja a faixa terapêutica (tabela 4). Os anticoagulantes orais diretos (DOAC) são descontinuados 1 a 2 dias antes da colonoscopia e polipectomia com retomada no dia seguinte ao procedimento se a hemostasia endoscópica for obtida. A anticoagulação de ponte não é necessária, pois esses agentes atingem níveis terapêuticos poucas horas após a retomada (tabela 4).

A colonoscopia de rastreamento deve ser adiada nos pacientes de alto risco de tromboembolismo

Entre o grupo de pacientes com maior risco de eventos tromboembólicos, há vários cenários clínicos nos quais a medicação antitrombótica não deve ser interrompida por um período específico.

Pacientes que foram diagnosticados com um dos seguintes nos últimos 3 meses:

Ataque isquêmico transitório,
AVC,
Trombose venosa profunda de membros inferiores
Embolia pulmonar, ou
Evento de síndrome coronariana aguda

Pacientes submetidos à colocação de stent coronário:

Colocação de stent farmacológico nos últimos 6 meses,
Colocação de stent metálico descoberto no mês anterior,
Evento de síndrome coronariana aguda mais colocação de stent farmacológico nos últimos 6 meses, ou
Evento de síndrome coronariana aguda mais stent metálico nos últimos 2 meses.

Adiar a colonoscopia com segurança dependerá da indicação e do risco de um evento tromboembólico (conforme destacado acima e na tabela 2).

A colonoscopia realizada para rastreamento de risco médio, vigilância prévia de pólipos neoplásicos ou câncer colorretal, ou histórico familiar de câncer colorretal pode ser razoavelmente adiada até que o período mínimo de terapia antitrombótica seja concluído.
Para pacientes com um teste imunoquímico fecal (FIT) positivo, a colonoscopia realizada além de 9 meses de um FIT positivo está associada a uma maior incidência de câncer colorretal e câncer colorretal em estágio avançado. Embora a maioria dos programas de triagem de cólon use 1 ou 2 meses como o tempo de referência para concluir a colonoscopia após um FIT positivo, esses dados indicam que é razoável esperar, se alinhado com os desejos do paciente.
Da mesma forma, a urgência pela qual uma causa luminal de anemia por deficiência de ferro ou sintomas abdominais é procurada pode ser ditada pela apresentação do paciente, pelo risco de lesões luminais avançadas e pelo risco trombótico subjacente, o que determina a segurança da interrupção temporária do agente antitrombótico.

Por meio de discussão informada, uma decisão compartilhada é alcançada para:

Adiar a colonoscopia em pacientes nas situações 1, 2 e 3 em pacientes com maior risco de tromboembolismo até que o período mínimo de terapia antitrombótica contínua necessária esteja completo, ou
Faça uma colonoscopia sabendo que pode ser necessário repetir o procedimento para remover pólipos maiores, com maior risco de sangramento pós-polipectomia.

Agentes antitrombóticos e polipectomia: o que sabemos até o momento

Polipectomia e ácido acetilsalicílico

RECOMENDAÇÕES:

Em geral, o AAS não precisa ser interrompido antes da colonoscopia e da polipectomia de pólipos ≤ 2 cm. A interrupção do AAS está associada a um aumento de eventos tromboembólicos, e não aumenta de modo significativo o risco de sangramento pós-polipectomia.
No entanto, a remoção de grandes pólipos colônicos (≥2 cm) acarretará um risco maior de sangramento, e isso precisa ser equilibrado com o risco cardiovascular do paciente e suas preferências em relação a complicações hemorrágicas versus complicações tromboembólicas.
Para a maioria dos pacientes com risco trombótico transitoriamente alto, adiamos os procedimentos eletivos até que o risco trombótico do paciente seja menor, conforme determinado pela indicação da terapia antiplaquetária e em consulta com o clínico que está gerenciando a anticoagulação do paciente (por exemplo, cardiologista, neurologista).

Por exemplo, nossa prática de adiar procedimentos eletivos de alto risco para pacientes com stent cardíaco nos últimos seis meses é baseada em dados indiretos que mostram maiores taxas de trombose de stent e outras complicações cardiovasculares com a interrupção prematura da terapia antiplaquetária dupla (DAPT) no contexto de cirurgia não cardíaca, e essas questões são discutidas separadamente.

O AAS inativa irreversivelmente as plaquetas durante sua vida útil, de 7 a 10 dias. A monoterapia com AAS é usada para cardioprevenção secundária em doses de 81 mg a 325 mg por dia. O AAS é usado, habitualmente, em monoterapia ou em combinação com outros antiplaquetários, sendo as suas principais indicações a prevenção e o tratamento de acidente vascular encefálico (AVE) isquêmico, síndrome coronariana aguda, stents vasculares, doença arterial periférica e prevenção da morte súbita.

Polipectomia e inibidores do receptor P2Y12

RECOMENDAÇÕES:

Os inibidores de P2Y12 não precisam ser suspensos em procedimentos endoscópicos de baixo risco de sangramento (tabela 1). Contudo, em programação de procedimentos de alto risco de sangramento (tabela 1), torna-se necessário suspender, em média, 4 a 14 dias antes do procedimento, dependendo do medicamento e iniciar ou manter o AAS no período que antecede o procedimento (tabela 4 e tabela 5). Retomar o uso dos inibidores de P2Y12 assim que a hemostasia for alcançada.
Quando completaram a duração mínima da terapia dupla ininterrupta, descontinuamos o bloqueador do receptor P2Y 12 entre dois e sete dias (dependendo do agente específico) antes do procedimento, enquanto a aspirina é continuada. Realizamos o procedimento e então reiniciamos o bloqueador do receptor P2Y 12 em um a três dias (dependendo do agente específico), desde que a hemostasia tenha sido alcançada.

Os inibidores de P2Y12, incluindo os agentes tienopiridínicos clopidogrel, prasugrel e ticlopidina, e o agente não tienopiridínico ticagrelor, inibem a função plaquetária e são usados no tratamento de pacientes com colocação de stents coronários ou de artéria periférica, evento recente de síndrome coronária aguda e ataque isquêmico transitório (AIT) ou acidente vascular cerebral.

Os agentes inibidores de P2Y12 mais novos substituíram amplamente a ticlopidina devido a um perfil de efeitos colaterais menos favorável. A terapia antiplaquetária dupla (DAPT) combina um inibidor de P2Y12 com AAS e é recomendada, geralmente temporariamente, para pacientes com síndrome coronária aguda com ou sem intervenção coronária percutânea.

Pacientes usando inibidores de P2Y12 durante a polipectomia a frio de pólipos <1 cm apresentam uma taxa de sangramento pós-polipectomia imediato significativamente maior (2,4%) quando comparados aos demais pacientes (0,3 a 1,2%), mas, a taxa de sangramento pós-polipectomia tardio são semelhantes, em torno de 3,8%. O risco é ainda maior quando estão associadas à aspirina.

Embora o sangramento pós-polipectomia seja uma complicação que possa ser evitada com a suspenção dos inibidores de P2Y12, é importante notar que essa complicação tem baixa mortalidade associada, porque geralmente é tratada sem cirurgia e não tem consequências a longo prazo. Portanto, deve-se considerar sempre o risco de eventos tromboembólicos relacionados à retirada de agentes antiplaquetários, incluindo trombose de stent.

As diretrizes recomendam, em geral, a interrupção dos inibidores de P2Y12 e a manutenção do AAS para as polipectomias de pólipos ≥1 cm. No entanto, para pessoas com alto risco de tromboembolismo, deve-se considerar adiar o procedimento colonoscópico até que o risco de descontinuação dos inibidores de P2Y12 seja menor (por exemplo, esperar até 12 meses após a colocação de um stent coronário farmacológico). Além disso, a urgência do procedimento deve ser ponderada. Por exemplo, adiar a colonoscopia de rastreamento por no mínimo 12 meses ou a colonoscopia diagnóstica em 6 meses para um paciente assintomático com anemia por deficiência ferro ou sangue oculto nas fezes positivo.

Também deve ser considerada a realização da colonoscopia sem suspender dos inibidores de P2Y12 após uma cuidadosa ponderação de riscos e benefícios se houver alta urgência para o exame diagnóstico. Além disso, para procedimentos endoscópicos considerados de baixo risco de sangramento (por exemplo, colonoscopia diagnóstica para avaliar anemia ferropriva sem plano de polipectomia), a recomendação é continuar os agentes durante o procedimento.

Se o adiamento da colonoscopia for considerado desaconselhável, o risco de tromboembolismo não for alto e o procedimento planejado for de alto risco de sangramento, os inibidores de P2Y12 devem ser suspensos 5 a 7 dias antes do procedimento. Mas se o risco de tromboembolismo for aumentado recomenda-se o uso de heparina de baixo peso molecular subcutânea como ponte durante os dias de suspensão dos inibidores de P2Y12, interrompendo 24 horas antes do exame.

Polipectomia e varfarina

RECOMENDAÇÕES:

Em procedimentos endoscópicos de baixo risco de sangramento (tabela 1), a varfarina pode ser mantida desde que o RNI esteja na faixa terapêutica (geralmente, entre 2-3) uma semana antes do procedimento.
Em procedimentos de alto risco ou risco incerto de sangramento (tabela 1), o manejo da Varfarina dependerá do risco tromboembólico do paciente.
- Em pacientes com baixo risco tromboembólico é necessário suspender a varfarina 5 dias antes do procedimento e o RNI deve estar em valores inferiores a 1,5 no dia do exame.
- Já em pacientes com alto risco tromboembólico, a varfarina deve ser suspensa 5 dias antes do procedimento e então iniciada a terapia de ponte.

Em resumo, os pacientes que tomam varfarina podem optar por continuar a anticoagulação com a remoção de pólipos de até 1 cm de tamanho por meio de polipectomia com alça a frio ou pinça de biópsia fria, com o entendimento de que repetições de colonoscopia com interrupção da varfarina podem ser indicadas se um pólipo ≥1 cm for detectado.

A varfarina é um anticoagulante oral e o grau de diminuição da atividade de coagulação é proporcional à dose e a sua atividade é medida através RNI (2 a 3). O efeito anticoagulante da varfarina pode manifestar-se dentro de 24 horas, embora o efeito máximo possa ser retardado até 72 a 96 horas, continuando durante 4 ou 5 dias.

A varfarina é indicada na prevenção e no tratamento do tromboembolismo venoso, da embolia sistêmica, de AVE, em pacientes com próteses valvulares metálicas, fibrilação atrial, doença arterial periférica aguda, na presença de trombos intracavitários e outras condições de risco embólico.

Sangramento é o evento adverso mais significativo associado ao uso da varfarina e está diretamente relacionado com o alargamento do RNI, com risco de sangramento aumentado com valor de RNI superior a 5. Nestes casos, a reversão do efeito anticoagulante pode ser obtida com a administração de vitamina K, plasma fresco congelado ou concentrados de complexos de protrombina.

Um estudo retrospectivo comparou o sangramento pós-polipectomia tardio em indivíduos que interromperam a varfarina com indivíduos que não estavam em uso de varfarina e encontrou taxas significativamente mais altas de sangramento naqueles que usaram varfarina apesar de ter sido retirada para os exames.

Polipectomia e anticoagulantes orais diretos (DOACs)

RECOMENDAÇÕES:

Procedimentos de alto risco de sangramento ou incerto (rastreamento) e alto e baixo risco tromboembólico: rivaroxabana (Xarelto) suspender 2-4 dias antes do procedimento e a dabigatrana (Pradaxa) -suspender 2-6 dias antes do procedimento. Aguardar 48 horas para reiniciar
Procedimentos de baixo risco de sangramento e alto e baixo risco tromboembólico: Suspender a dose da manhã do procedimento da rivaroxabana (Xarelto) a dabigatrana (Pradaxa). Reiniciar no dia seguinte.

No geral, um curto período de interrupção do DOAC sem anticoagulação de ponte parece ser seguro, pois esses agentes atingem níveis terapêuticos em poucas horas após a retomada. Se os DOACs forem continuados para colonoscopia recomenda-se a polipectomia com alça a frio de pólipos <1 cm adiando as polipectomias para pólipos ≥1 cm com a suspenção dos DOACs. Geralmente, após o procedimento, o agente pode ser readministrado imediatamente ou dentro de vários dias, dependendo do risco de sangramento para a intervenção que foi realizada.

Os DOACs, incluindo apixabana, dabigatrana, edoxabana e rivaroxabana, são usados para tratamento de tromboembolismo venoso, prevenção tromboembólica secundária e prevenção de acidente vascular cerebral em pacientes com fibrilação atrial não valvar.

Os agentes anticoagulantes orais diretos oferecem várias vantagens sobre a varfarina:

Dose fixa,
Anticoagulação rápida dentro de 3 horas da primeira dose,
Sem monitoramento e
Sem interação com medicamentos ou alimentos

A abordagem da polipectomia em pacientes tomando DOACs levanta quatro considerações específicas: se a interrupção temporária é benéfica, quando os DOACs devem ser retomados se ocorrer uma interrupção temporária, se a anticoagulação de ponte é necessária e o papel da polipectomia com alça a frio, sem cautério, na prevenção de sangramento pós-polipectomia.

Nenhum estudo explorou especificamente taxas de sangramento com procedimentos endoscópicos de alto risco, como polipectomia; no entanto, um pequeno estudo japonês demonstrou que a biópsia endoscópica da mucosa parece ser segura para pacientes em uso de dabigatrana.

Terapia de ponte para a suspensão temporária de anticoagulantes

A anticoagulação de ponte envolve a administração de um anticoagulante de ação curta, normalmente uma heparina de baixo peso molecular (BPM), durante a interrupção de um agente de ação mais longa, normalmente a varfarina. A intenção da ponte é minimizar o tempo em que o paciente não é anticoagulado, minimizando assim o risco de tromboembolismo durante a polipectomia. No entanto, isso precisa ser equilibrado com a importância de mitigar o risco de sangramento pós-polipectomia.

Agentes usados para fazer a ponte:

Heparina de baixo peso molecular (HBPM): Enoxaparina, dalteparina ou fondaparinux são comumente usados.
Heparina não fracionada (HNF): administrada por via intravenosa ou subcutânea.

Momento da terapia de ponte:

Interrupção de anticoagulantes orais: A varfarina é interrompida 5 dias antes da colonoscopia. Os DOACs [Inibidores do fator Xa: Xarelto®(rivaroxaban), Pradaxa®(dabigatran), Eliquis®(apixaban)] são interrompidos 3 dias antes do procedimento.
Início da terapia de ponte: geralmente iniciada quando o anticoagulante oral é descontinuado e continuada até o término do período perioperatório ou até que o paciente possa retomar os anticoagulantes orais.

Dosagem da terapia de ponte

HBPM: A dosagem é baseada no peso e na função renal. Os regimes típicos incluem enoxaparina, 1 mg/kg subcutaneamente duas vezes ao dia ou dalteparina, 100 unidades/kg subcutaneamente duas vezes ao dia.
HNF: Ajustado com base no monitoramento do tempo de tromboplastina parcial ativada (TTPa).

Ponte e retomada pós-operatória:

Varfarina: Normalmente reiniciada 12 a 24 horas após a cirurgia se a hemostasia for alcançada e o risco de sangramento for aceitável.
DOACs: geralmente retomados dentro de 24 a 48 horas após a cirurgia se a hemostasia for alcançada e o risco de sangramento do paciente permitir.

Continuação da Terapia de Ponte

A terapia de ponte geralmente é continuada até que o anticoagulante oral atinja níveis terapêuticos.

Considerações especiais

Função renal: ajustes na dosagem de HBPM são necessários em pacientes com insuficiência renal.
Monitoramento e ajuste de dose: O monitoramento da atividade anticoagulante pode ser necessário durante a terapia de ponte, especialmente para HNF, para evitar anticoagulação excessiva.

Estratégias para diminuir o risco de sangramento pós-polipectomia

O risco de sangramento pós-polipectomia tardio está associado a pólipos maiores, pólipos proximais, especialmente cecais e uso de medicamentos antitrombóticos. Pacientes em uso de anticoagulantes orais a polipectomia com cautério está associado a um sangramento pós-polipectomia maior.

As definições de sangramento pós-polipectomia variam entre os estudos, mas geralmente são agrupadas em sangramento imediato (durante a polipectomia) ou sangramento tardio (geralmente relatado até 30 dias após a polipectomia). Em pacientes em uso de agentes antitrombóticos, o risco de sangramento pós-polipectomia é desafiador de avaliar, pois essa população de pacientes geralmente é sub representada em estudos clínicos. Além disso, os pacientes que recebem prescrição de agentes antitrombóticos tendem a ter maior risco de sangramento devido à idade avançada, condições médicas associadas e múltiplos medicamentos.

A seguir, estão resumidas duas estratégias que podem diminuir o risco de sangramento pós-polipectomia: polipectomia com alça a frio e colocação de clipe profilático no local da polipectomia.

Polipectomia com alça a frio

As sociedades de endoscopia americana e europeia recomendam a polipectomia por pinça de biópsia fria e alça a frio para pólipos não pediculados <1 cm, mesmo em pacientes usando anticoagulante e sugerem que até 20 mm é segura em pacientes sem o uso de anticoagulantes. Em pacientes que não estão usando anticoagulantes, o sangramento durante a polipectomia para pólipos sésseis <2 cm autolimitado é comum com a alça a frio, mas facilmente controlado pelo colonoscopista (VEJA AS TÉCNICAS). Sabe-se menos sobre a gravidade do sangramento imediato após técnicas de polipectomia a frio em pacientes que requerem retomada imediata de um agente antiplaquetário ou anticoagulante.

Takeuchi e colegas demonstraram que a taxa de sangramento após polipectomia com alça a frio para pólipos <1 cm em pacientes usando varfarina ou DOAC é semelhante à polipectomia por alça com cautério em

Clipagem profilática

O clipe profilático é atraente para muitos endoscopistas após polipectomia de lesões maiores em pacientes que necessitam de agentes antiplaquetários ou anticoagulantes. No geral, o clipe não reduz significativamente a taxa de sangramento pós-polipectomia, mas na análise de subgrupos, houve uma diminuição na taxa de sangramento para pólipos ≥ 2 cm de tamanho, particularmente no cólon proximal. Apesar dos resultados combinados de vários estudos, não existem dados suficientes para o uso de clipe profilático em grandes defeitos da mucosa pós-polipectomia em pacientes que requerem retomada imediata de seus medicamentos antiplaquetários ou anticoagulantes.

Na ausência de evidências de alta qualidade, uma recomendação não pode ser feita a favor ou contra a clipagem de rotina pós-polipectomia neste momento. Até que dados estejam disponíveis que demonstrem o benefício da hemostasia mecânica neste subgrupo de pacientes, faz sentido intuitivo considerar o fechamento profilático por clipe de defeitos após a excisão de pólipos maiores que 1 cm em pacientes que requerem terapia antitrombótica contínua.

Isenção de responsabilidade

As informações contidas neste artigo são apenas para fins educacionais e não devem ser usadas para diagnóstico ou para orientar o tratamento sem o parecer de um profissional de saúde. Qualquer leitor que está preocupado com sua saúde deve entrar em contato com um médico para aconselhamento.