Sangramento, perfuração e
síndrome de coagulação pós colonoscopia
Embora a colonoscopia seja considerada um procedimento seguro, não é isenta de complicações. Felizmente, as complicações graves são incomuns e incluem perfuração e hemorragia. Nas colonoscopias de rastreamento, complicações graves variam de 1,98 a 2,8 por 1000 exames. Mais de 85% destas complicações ocorrem no cenário da polipectomia.
Sangramento intestinal na colonoscopia
Um achado importante das revisões sistemáticas recentes é a diminuição nos últimos 15 anos das taxas de “sangramento” na colonoscopia clinicamente significativo. Isso contrasta com o aumento substancial da taxa geral de polipectomia, especialmente ressecção endoscópica de pólipos maiores não pediculados (previamente encaminhados para cirurgia). Intuitivamente, o aumento da quantidade e a dificuldade técnica das polipectomias levariam a um maior índice de complicações hemorrágicas.
Fatores de risco para sangramento pós-polipectomia
O sangramento imediato pode ser controlado com várias técnicas endoscópicas. A técnica depende da gravidade do sangramento, do tipo de pólipo e da preferência individual. Além disso, pode ser necessária uma combinação de técnicas (por exemplo, injeção de adrenalina diluída e colocação de clipe endoscópico).
Pacientes cujas polipectomias foram realizadas ambulatorialmente podem ser encaminhados para casa após a hemostasia, desde que o paciente tenha permanecido hemodinamicamente estável durante todo o episódio de sangramento e durante o período de observação pós-procedimento.
Fatores de risco para sangramento pós-polipectomia
- Os fatores relacionados ao pólipo incluem: tamanho do pólipo (> 2 cm), morfologia do pólipo (pólipos pediculados) e localização do pólipo no cólon no cólon direito.
- Fatores relacionados ao paciente incluem idade acima de 65 anos, história de doença cardiovascular e o uso de agentes antiplaquetários e anticoagulantes
- Fatores relacionados ao médico incluem as técnicas escolhidas para a remoção dos pólipos.
O sangramento imediato pode ser controlado com várias técnicas endoscópicas. A técnica depende da gravidade do sangramento, do tipo de pólipo e da preferência individual. Além disso, pode ser necessária uma combinação de técnicas (por exemplo, injeção de adrenalina diluída e colocação de clipe endoscópico).
Pacientes cujas polipectomias foram realizadas ambulatorialmente podem ser encaminhados para casa após a hemostasia, desde que o paciente tenha permanecido hemodinamicamente estável durante todo o episódio de sangramento e durante o período de observação pós-procedimento.
Perfuração intestinal na colonoscopia
Inegavelmente, a perfuração, embora rara, é a complicação mais preocupante e grave da colonoscopia diagnóstica ou terapêutica.
As perfurações geralmente ocorrem como resultado direto de procedimentos terapêuticos como a mucosectomia ou pelo trauma mecânico causado pela pressão exercida pelo colonoscópio na parede do cólon (geralmente no segmento retossigmóide ou no reto durante a manobra de retroflexão do endoscópio em um reto pequeno).
Como esperado, a incidência de perfuração após colonoscopia terapêutica é nitidamente maior do que após colonoscopia diagnóstica, e o risco varia de acordo com o procedimento (Tabela 1). Após a polipectomia padrão com alça, uma perfuração se desenvolve com mais frequência quando os pólipos são >1 cm no cólon direito ou >2 cm no cólon esquerdo. A taxa de mortalidade associada à perfuração iatrogênica varia de 0 a 0,65%. Tem sido sugerido que uma incidência de perfuração superior a 1 em 500 colonoscopias ou superior a 1 em 1000 em colonoscopias de triagem deve levar a uma auditoria para revisão dos procedimentos.
O fechamento da perfuração com clipe endoscópico é recomendado para pequenas perfurações (menos de 1 cm) originadas de colonoscopias diagnósticas ou terapêuticas, com uma taxa de sucesso de 59-100%. Há poucos relatos na literatura sobre fechamento com clipes convencionais para perfurações maiores que 1 cm. Uma limitação do fechamento endoscópico é a dificuldade de avaliar a completude do fechamento colônico após a aplicação do clipe. Isso pode resultar em complicações tardias, como abscessos intra-abdominais devido a um vazamento intermitente.
Uma vez que o diagnóstico de perfuração seja confirmado durante o exame ou tardiamente por exames clínicos e radiológicos, a decisão entre os tratamentos cirúrgico e não cirúrgico dependerá do tipo de lesão, da qualidade do preparo intestinal, da patologia colônica subjacente e da estabilidade clínica do paciente. No entanto, uma consulta com a cirurgia deve ser obtida em todos os casos de perfuração.
As perfurações geralmente ocorrem como resultado direto de procedimentos terapêuticos como a mucosectomia ou pelo trauma mecânico causado pela pressão exercida pelo colonoscópio na parede do cólon (geralmente no segmento retossigmóide ou no reto durante a manobra de retroflexão do endoscópio em um reto pequeno).
Como esperado, a incidência de perfuração após colonoscopia terapêutica é nitidamente maior do que após colonoscopia diagnóstica, e o risco varia de acordo com o procedimento (Tabela 1). Após a polipectomia padrão com alça, uma perfuração se desenvolve com mais frequência quando os pólipos são >1 cm no cólon direito ou >2 cm no cólon esquerdo. A taxa de mortalidade associada à perfuração iatrogênica varia de 0 a 0,65%. Tem sido sugerido que uma incidência de perfuração superior a 1 em 500 colonoscopias ou superior a 1 em 1000 em colonoscopias de triagem deve levar a uma auditoria para revisão dos procedimentos.
O fechamento da perfuração com clipe endoscópico é recomendado para pequenas perfurações (menos de 1 cm) originadas de colonoscopias diagnósticas ou terapêuticas, com uma taxa de sucesso de 59-100%. Há poucos relatos na literatura sobre fechamento com clipes convencionais para perfurações maiores que 1 cm. Uma limitação do fechamento endoscópico é a dificuldade de avaliar a completude do fechamento colônico após a aplicação do clipe. Isso pode resultar em complicações tardias, como abscessos intra-abdominais devido a um vazamento intermitente.
Uma vez que o diagnóstico de perfuração seja confirmado durante o exame ou tardiamente por exames clínicos e radiológicos, a decisão entre os tratamentos cirúrgico e não cirúrgico dependerá do tipo de lesão, da qualidade do preparo intestinal, da patologia colônica subjacente e da estabilidade clínica do paciente. No entanto, uma consulta com a cirurgia deve ser obtida em todos os casos de perfuração.
Síndrome de coagulação pós-polipectomia
A síndrome pós-polipectomia (também conhecida como síndrome de coagulação pós-polipectomia, síndrome de eletrocoagulação pós-polipectomia e síndrome de queimadura transmural) refere-se ao desenvolvimento de dor abdominal localizada, febre e leucocitose (aumento dos leucócitos no sangue) na ausência de perfuração intestinal após a retirada de pólipos com eletrocautério.
Tratamento ambulatorial da síndrome pós-polipectomia
Pacientes selecionados podem ser tratados em regime ambulatorial desde que todas as condições a seguir forem atendidas:
Consiste no antibiótico oral por sete dias e uma dieta sem resíduos. Os pacientes são reavaliados clinicamente em dois a três dias. Se os sintomas melhorarem (por exemplo, sem dor abdominal ou febre), a dieta livre é liberada. Se a condição do paciente não melhorar ou piorar, a internação é necessária.
Tratamento ambulatorial da síndrome pós-polipectomia
Pacientes selecionados podem ser tratados em regime ambulatorial desde que todas as condições a seguir forem atendidas:
- Dor abdominal leve.
- Pressão arterial, frequência cardíaca e respiratória normais e afebril.
- Tomografia computadorizada abdominal e pélvica não mostra sinais de perfuração ou outras complicações graves.
Consiste no antibiótico oral por sete dias e uma dieta sem resíduos. Os pacientes são reavaliados clinicamente em dois a três dias. Se os sintomas melhorarem (por exemplo, sem dor abdominal ou febre), a dieta livre é liberada. Se a condição do paciente não melhorar ou piorar, a internação é necessária.
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