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ANUSCOPIA

A anuscopia é um procedimento ambulatorial de baixo custo, rápido e não requer anestesia nem preparo prévio. Com este exame, o coloproctologista avalia o canal anal e o reto inferior. Estudos apontam que a anuscopia tem maior sensibilidade para lesões anorretais como hemorroidas internas, retite inferior, fístula, fissura, úlcera e massa do que os exames flexíveis (colonoscopia). Até 50% do sangramento anal é falsamente atribuído a hemorroidas quando a anuscopia não é realizada para confirmar esse diagnóstico.

Anatomia anorretal
Indicações da anuscopia
Contraindicações da anuscopia
Material necessários para fazer a anuscopia
Preparo para a anuscopia
Técnica da anuscopia
Complicações da anuscopia
Significado clínico da anuscopia

Anatomia anorretal

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O canal anal varia de 3 a 5 cm de comprimento, começa na junção anorretal e termina na margem anal. A parte superior do canal anal tem o mesmo revestimento epitelial que o reto (epitélio colunar). No entanto, no canal anal a mucosa é organizada em dobras longitudinais, conhecidas como colunas anais. Estes são unidos nas extremidades inferiores por válvulas anais. Acima das válvulas anais existem pequenas bolsas denominadas criptas anais que contêm os ductos secretores das glândulas anais que secretam muco. Sob a mucosa estão os coxins fibrovasculares (hemorroidas internas).
 
O ponto médio do canal anorretal é a linha dentada (a transição entre o epitélio escamoso distal e o epitélio colunar proximal). A zona intermediária ou de transição apresenta tanto epitélio colunar (cilíndrico) quanto epitélio escamoso (pavimentoso) estratificado. Vindo da parte mais superior do canal anal em direção à área de transição estão cinco a dez pregas verticais da mucosa, as colunas anais.
 
As extremidades inferiores das colunas anais reúnem-se por pregas da mucosa, em forma de crescente, as valvas anais, que se dispõem transversalmente, circundando o canal anal e delimitando uma linha denteada, a linha pectínea, situada aproximadamente na transição do terço médio para o terço distal do canal anal. As valvas contêm pequenas bolsas de fundo cego, os seios anais, nos quais se abrem os ductos das glândulas anais, que se estendem à submucosa e ao espaço interesfincteriano.
 
A parte inferior do canal anal, abaixo da linha pectínea, é revestido por epitélio escamoso estratificado não queratinizado (conhecido como anoderma). É uma superfície pálida e lisa, que transita ao nível do sulco interesfincteriano para a pele perianal normal (escamoso estratificado queratinizado com pelos, glândulas sudoríparas, glândulas sebáceas).

Indicações da anuscopia

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  • Avaliação inicial de sangramento anal (hemorroidas, proctite, neoplasia);
  • Para obter amostras de citologia para triagem de lesões anais, particularmente em pacientes de alto risco com infecção por HIV);
  • Avaliação do condiloma intra-anal;
  • Dor anal/perianal (hemorroidas trombosadas, fissuras);
  • Fístula anal;
  • Avaliação do trauma anal;
  • Massa palpada no toque retal;
  • Prurido anal;
  • Dor abdominal;
  • Alteração do hábito intestinal;
  • Secreção anal;
  • Prolapso anal;
  • Recuperação de corpo estranho;
  • Avaliação da impactação fecal;
  • Tratamento de hemorroidas por ligadura elástica
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Contraindicações da anuscopia

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As contraindicações incluem incapacidade do paciente em tolerar o exame devido a dor anal, apreensão e recusa, sangramento ativo significativo que pode impedir a visualização adequada pelo examinador ou a presença de uma massa conhecida no reto distal que pode ser danificada ou irritada pela introdução do anuscópio rígido.
 
Contraindicação absolutas:
  • Ausência de ânus
  • Ânus imperfurado
  • Imunossupressão grave
  • Hemorroidas internas prolapsadas trombosadas (pseudoestrangulamento hemorroidário)
  • Recusa do paciente
 
Contraindicações relativas:
  • Dor anal intensa
  • Cirurgia anal recente
  • Estenose anal
  • Abdome agudo
  • Coagulopatia grave
  • Infarto agudo do miocárdio recente

Equipamentos necessários para fazer a anuscopia

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  • Gel lubrificante ou lidocaína gel;
  • Luvas de procedimentos não estéreis;
  • Toalhas de papel ou lenço de papel;
  • Fonte de luz (se ainda não estiver embutida no anuscópio);
  • Anuscópio.
 
Dimensões do anuscópio descartável de poliestireno cristal:
Abertura proximal: diâmetro 3,5 cm;
Abertura distal: diâmetro de 2,0 cm;
Extensão do segmento cilíndrico 9 cm;
Mandril com ponta em fenda ou oval: comprimento total de 13 cm.
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Os riscos, benefícios e alternativas da anuscopia devem ser discutidos com o paciente. O paciente deve ser informado do desconforto da realização da anuscopia.

Preparo para a anuscopia

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Devido à natureza sensível do exame anorretal, muitos pacientes terão ansiedade antecipatória ou constrangimento. Para que o exame seja bem-sucedido, o paciente deve ser capaz de relaxar. Portanto, é importante ter uma discussão franca na qual o procedimento seja explicado ao paciente e todas as dúvidas do paciente sejam esclarecidas. É importante assegurar ao paciente que a maioria tolera o procedimento muito bem e que o exame pode ser desconfortável e que pode provocar vontade de evacuar.
 
Além disso, a opção de ter um acompanhante presente deve ser oferecida a todos os pacientes, e a decisão sobre a presença de um acompanhante deve ser documentada.
 
A anuscopia é um procedimento ambulatorial que não requer anestesia nem preparo prévio. É opção a anestesia tópica com geleia de lidocaína a 2% inserida no canal anal pelo menos 10 minutos antes da inserção do anuscópio. Se necessário, medicamentos intravenosos (IV) como opiáceos (por exemplo, sulfato de morfina) ou benzodiazepínicos (por exemplo diazepam ou midazolam) podem ser administrados para analgesia e sedação leve. Em algumas situações, pode ser razoável considerar a sedação IV com agentes como fentanil, midazolam e propofol.

Técnica da anuscopia

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Geralmente o paciente é colocado na posição genupeitoral (decúbito ventral, com tórax e coxas flexionadas levantando as nádegas e quadril apoiando-se nos joelhos e cotovelos). É opção o decúbito lateral esquerdo com a perna contralateral flexionada no joelho e quadril (posição de Sims), posição adotada em paciente com impedimento clínico ou ortopédico que impeça a posição genupeitoral. 
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Normalmente, o examinador realizará primeiro um toque retal para garantir que nenhuma massa ou tecido esteja obstruindo o canal anal que possa ser ferido durante a inserção do dispositivo. Veja a técnica do toque retal aqui!
 
Aplique lubrificação generosamente no anuscópio e mandril (lubrificante solúvel em água ou lidocaína gel a 2%, não há evidências suficientes para comentar sobre a eficácia da aplicação tópica de lidocaína pré-procedimento) antes da inserção no ânus. 
 
Separe as nádegas e insira suavemente o anuscópio com o mandril no canal anal. A inserção pode ser mais fácil se você pedir ao paciente que respire fundo algumas vezes e faça esforço evacuatório. Avance suavemente o anuscópio na direção do canal anal previamente palpado até que todo o comprimento do anuscópio tenha sido inserido.
 
O mandril é removido e sob iluminação direta o anuscópio é lentamente retirado para que a mucosa anal seja examinada em repouso. Observe a aparência grosseira da mucosa e da vasculatura, bem como a presença de quaisquer lesões.
 
O mandril é recolocado no anuscópio para que seja novamente introduzido no ânus e desta vez removido com o paciente fazendo esforço evacuatório para identificar hemorroidas internas e/ou prolapso retal interno. Qualquer matéria fecal pode ser removida com um cotonete grande.
 
Após o anuscópio ter sido totalmente retirado do canal anal do paciente, limpe cuidadosamente qualquer excesso de lubrificante do ânus do paciente com papel.

Complicações da anuscopia

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As complicações associadas ao toque retal e à anuscopia são raras e relativamente pequenas. Desconforto e escoriações perianais podem ocorrer, mas esses problemas podem ser amplamente evitados com o uso generoso de lubrificante. Se o paciente tiver desconforto grave, um anestésico local pode ser aplicado. Se um anestésico local não for suficiente, será necessário encaminhar o paciente para exame enquanto o paciente estiver sob anestesia geral.

  • Desconforto após o exame;
  • Laceração da pele ou mucosa perianal;
  • Abrasão ou ruptura do tecido hemorroidário;
  • A infecção pós-procedimento é possível, mas muito raramente ocorre.
 
Desconforto e laceração podem ser evitados pelo uso adequado de lubrificantes. A infecção é uma complicação muito rara, antibióticos profiláticos podem ser considerados em certas populações de alto risco. Seja cauteloso em pacientes com história de cirurgia anal, fissura anal e fístula anal. 

Significado clínico da anuscopia

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Embora a anuscopia pareça ser o procedimento superior para identificar doenças anais e retais distais que podem levar os pacientes a apresentarem queixas de sangramento anal, secreção anal, dor anal ou desconforto anal, como hemorroidas internas, câncer de canal anal, condiloma intra-anal, proctite ou ulcerações (que não podem ser identificadas ou diferenciadas de forma confiável umas das outras no toque retal), existem limitações significativas para este procedimento. 
 
Embora a anuscopia seja altamente sensível para identificar patologias, como hemorroidas internas, os achados da anuscopia não permitem que os médicos descartem uma fonte proximal de sangramento gastrointestinal, que é identificado posteriormente na colonoscopia em até 50% das vezes. Portanto, o achado de uma fonte potencial de sangramento gastrointestinal, como hemorroidas internas isoladamente, não permite que o examinador exclua uma fonte adicional de sangramento.
 
Em última análise, a anuscopia é um complemento útil para triagem de patologia anorretal, que é barata e pode ser realizada rapidamente e sem preparação. No entanto, o procedimento não deve ser indevidamente utilizado na avaliação de um paciente com sangramento retal, uma vez que a presença de patologia retal não exclui uma fonte proximal de sangramento. 
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