Câncer Anal

O câncer anal ocorre no canal anal e na borda externa do ânus. Os tumores malignos surgem em tipos diferentes de tecidos, sendo o câncer de células escamosas responsável por 90% dos casos. Os adenocarcinomas anais são menos comuns e são classificados como o câncer de células escamosas anal, mas tratados de maneira semelhante ao adenocarcinoma retal.
Introdução
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O câncer anal ocorre no canal anal e na borda externa do ânus. Os tumores malignos surgem em tipos diferentes de tecidos, sendo o câncer de células escamosas responsável por 90% dos casos. Os adenocarcinomas anais são menos comuns e são classificados como o câncer de células escamosas anal, mas tratados de maneira semelhante ao adenocarcinoma retal. Por outro lado, o câncer anal de células escamosas que surge no reto é tratado como o câncer anal de células escamosas do canal anal.

O câncer anal é raro e representa de 1 a 2% de todos os tumores colorretais. No entanto, a incidência de câncer anal de células escamosas na população em geral aumentou nos últimos 30 anos. Uma maior incidência tem sido associada a infecção por papilomavírus humano (HPV), número de parceiros sexuais ao longo da vida, verrugas genitais, tabagismo, sexo anal receptivo e infecção por HIV. Número de mortes no Brasil em 2021: 1.101, sendo 503 homens e 598 mulheres (INCA).
Fatores de risco para a câncer anal
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Um fator de risco é qualquer coisa que aumente a chance de uma pessoa desenvolver o câncer anal. Embora os fatores de risco muitas vezes influenciem o desenvolvimento do câncer, a maioria não causa diretamente o câncer. Algumas pessoas com vários fatores de risco nunca desenvolverão o câncer anal, enquanto outras sem fatores de risco conhecidos o desenvolve. Conhecer seus fatores de risco e conversar sobre eles com seu médico pode ajudá-lo a tomar decisões mais informadas sobre estilo de vida e cuidados de saúde.

Os seguintes fatores podem aumentar o risco de uma pessoa desenvolver câncer anal:
  • Infecção pelo papilomavírus humano (HPV). A pesquisa mostra que a infecção por este vírus é um fator de risco para câncer anal. O HPV é uma infecção sexualmente transmissível (IST). Existem diferentes tipos de HPV, chamados cepas. Algumas cepas de HPV são mais fortemente associados ao câncer. As vacinas contra o HPV podem impedir que a pessoa se infecte. 
  • Outras infecções sexualmente transmissíveis (IST), como gonorreia, herpes genital e clamídia
  • Idade. A maioria das pessoas diagnosticadas com câncer anal tem entre 50 e 80 anos.
  • Condições precárias de higiene e irritação anal crônica. Vermelhidão anal frequente, inchaço e dor podem aumentar o risco de desenvolver câncer anal.
  • Tabagismo. Os fumantes têm cerca de 8 vezes mais probabilidade de desenvolver câncer anal do que os não fumantes.
  • Fístula anal (ligação anormal entre a superfície do canal anal e o tecido em volta do ânus, geralmente drena pus ou líquido, que pode sujar ou manchar as roupas.)
  • Imunidade reduzida. Pessoas com uma doença ou condição que afete o sistema imunológico – como a imunodeficiência humana (HIV) ou o transplante de órgãos – têm maior probabilidade de desenvolver câncer anal. Pessoas que tomam medicamentos imunossupressores que tornam o sistema imunológico menos capaz de combater doenças também têm maior probabilidade de desenvolver câncer anal.
Câncer de canal anal versus câncer da pele perianal
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Os cânceres anais são frequentemente divididos em 2 grupos com base em onde começam:
  • Cânceres do canal anal (acima da borda anal)
  • Cânceres da pele perianal (abaixo da borda anal) e que estão dentro de 5 cm da borda anal.

Às vezes, o tratamento pode ser diferente, dependendo da localização do câncer. Mas os cânceres anais podem por vezes estender-se de uma área para outra, por isso é difícil saber exatamente onde começaram.

As malignidades da margem anal e da pele perianal são lesões relativamente incomuns.  Comumente incluídos neste grupo de cânceres estão a doença de Bowen (câncer de células escamosas intraepitelial), a doença de Paget perianal (adenocarcinoma intraepitelial), câncer de células escamosas invasivo, câncer de células basais e melanoma maligno.
Anatomia do canal anal
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O canal anal tem 2,5 a 4,0 cm de comprimento e começa superiormente onde a ampola retal é estreitada pelo anel anorretal. Esse anel muscular palpável é formado pela fusão do músculo puborretal (parte do complexo do músculo elevador do ânus) com os esfíncteres interno e externo do canal anal, mais inferiores.

O esfíncter do canal anal externo termina distalmente ao esfíncter do canal anal interno; o sulco interesfincteriano é o plano palpável que pode ser palpado entre a terminação dos dois esfíncteres. A presença do sulco interesfincteriano coincide aproximadamente com a borda anal, que marca a porção distal do canal anal. A margem anal se estende 5 cm lateralmente e é caracterizado pela presença de folículos pilosos e glândulas.

O interior do canal anal pode ser dividido em porções proximal e distal por uma linha irregular formada pelas válvulas anais denominada linha dentada (ou pectínea). As porções do canal anal proximal e distal à linha denteada têm diferentes origens de suprimento arterial, inervação nervosa e drenagem linfática venosa. A junção escamocolunar (JEC) situa-se na porção proximal do canal anal e marca a transição entre o epitélio colunar retal para o epitélio escamoso anal. A posição exata da JEC muda com o tempo devido à substituição do epitélio colunar por epitélio escamoso em um processo conhecido como metaplasia escamosa. A zona de transformação anal é a zona onde todos os aspectos da metaplasia escamosa são atualmente encontrados e/ou ocorreram.
Categorias de tumores surgem na região anal
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  • Câncer do canal anal é aquele que não pode ser visto em sua totalidade quando uma tração suave é aplicada nas nádegas.
  • O câncer anal de células escamosas da mucosa transicional ou escamosa comportam-se de maneira semelhante.
  • Câncer basaloide (também denominado juncional ou cloacogênico)
  • Os tumores que surgem dentro do canal anal acima da linha denteada são denominados câncer anal de células escamosas não queratinizados, enquanto aqueles que surgem dentro do canal anal distal à linha pectinada (dentada) são denominados câncer anal de células escamosas queratinizados.
  • Os adenocarcinomas que surgem de elementos glandulares dentro do canal anal são raros, mas parecem compartilhar uma história natural semelhante aos adenocarcinomas retais e são tratados de maneira semelhante. 
  • Tumores que surgem dentro da pele com pelos ou distalmente à junção mucocutânea são referidos como cânceres da pele perianal. 
  • Câncer perianal é aquele que pode ser visto em sua totalidade com tração suave aplicada nas nádegas, e que estão dentro de 5 cm do ânus.
  • O câncer de células escamosas retal primário é muito raro e pode ser difícil de distinguir do câncer anal, mas é tratado de acordo com a mesma abordagem do câncer anal.
Medidas para prevenir o câncer anal
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Embora não exista uma maneira comprovada de prevenir completamente o câncer anal, você pode diminuir o risco. 
  • Caso seja fumante, pare de fumar. Quanto mais cedo você parar de fumar, menos chances terá de adoecer por doenças tabaco relacionadas.
  • Vacinação contra o HPV. A vacina contra o HPV é aprovada para prevenção do câncer anal.
  • A relação sexual anal pode aumentar o risco de desenvolver câncer anal porque aumenta o risco de infecção por HPV e HIV. Testes regulares de IST podem ajudar a prevenir exposições e ajudá-lo a saber a que você pode ter sido exposto no passado. Isso pode ajudar a saber se o rastreamento do câncer anal é apropriado.
  • Limite o número de parceiros sexuais. Ter muitos parceiros aumenta o risco de infecção por HPV e HIV.
  • Use camisinha durante a atividade sexual. No entanto, embora os preservativos possam proteger contra o HIV, não podem proteger totalmente contra o HPV.
Sinais e sintomas do câncer anal
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O sintoma mais comum é o sangramento anal vivo durante a evacuação, associado a dor na região do ânus. Outros sinais de alerta são coceira, ardor, secreções incomuns, feridas na região anal e incontinência fecal (impossibilidade para controlar a saída das fezes).

O sangramento anal é o sintoma inicial mais comum do câncer anal, ocorrendo em aproximadamente 45% dos pacientes. A dor anorretal ou a sensação de uma massa retal está presente em 30%, enquanto 20% não apresentam sintomas relacionados ao tumor. Sangramento de uma massa no esfíncter anal ou logo acima pode ser erroneamente atribuído a hemorroidas, e isso pode atrasar o diagnóstico.

Entre os pacientes com câncer anal de células escamosas, uma história de condiloma anal está presente em aproximadamente 50% dos homens gays e em menos de 30% das mulheres e homens heterossexuais; esses valores são muito maiores do que em controles normais (1 a 2%). Os tumores da pele perianal, especialmente a doença de Bowen ou a doença de Paget, podem apresentar prurido anal ou placa eczematoide eritematosa hemorrágica.
Diagnóstico precoce do câncer anal
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A estratégia de diagnóstico precoce contribui para a redução do estágio de apresentação do câncer. Nessa estratégia, destaca-se a importância de ter a população e os profissionais aptos para o reconhecimento dos sinais e sintomas suspeitos de câncer, bem como o acesso rápido e facilitado aos serviços de saúde.

O diagnóstico precoce do câncer anal deve ser buscado com a investigação de sinais e sintomas mais comuns, como:
  • Tumoração ou úlcera anal inexplicadas
  • Sangue vivo anal (hematoquezia)
  • Incontinência fecal
  • Rastreamento

O rastreamento do câncer é uma estratégia dirigida a um grupo populacional específico no qual o balanço entre benefícios e riscos dessa prática é mais favorável, com maior impacto na redução da mortalidade e da incidência, nos casos de existência de lesões precursoras. Os benefícios são o melhor prognóstico da doença, com tratamento mais efetivo e menor morbidade associada.

Os riscos ou malefícios incluem os resultados falso-positivos, que geram ansiedade e excesso de exames; os resultados falso-negativos, que resultam em falsa tranquilidade para o paciente; o sobrediagnóstico e o sobretratamento, relacionados à identificação de tumores de comportamento indolente (diagnosticados e tratados sem que representem uma ameaça à vida).

Não há evidência científica de que o rastreamento do câncer anal traga mais benefícios do que riscos e, portanto, até o momento, ele não é recomendado.
Estadiamento do câncer anal pelo TNM (Tumor, Nódulo e Metástase)
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Todos os carcinomas (células escamosas e adenocarcinoma) que surgem dentro de qualquer uma das superfícies do canal anal ou da pele perianal são estadiados e tratados de forma semelhante pelo sistema de estadiamento de Tumor, Nódulo e Metástase (TNM) baseado no tamanho do tumor/invasão de estruturas adjacentes e presença ou ausência de metástases linfonodais ou à distância.
Câncer anal - Estadiamento TNM
Tumor Primário (T)
Tx- Tumor primário não avaliado
T0- Sem evidência de tumor primário
Tis- Lesão intraepitelial escamosa de alto grau (anteriormente denominado carcinoma in situ, doença de Bowen, neoplasia intraepitelial anal II-III, neoplasia intraepitelial anal de alto grau)
T1- Tumor ≤2 cm
T2- Tumor entre 2 e 5 cm
T3- Tumor > 5 cm
T4- Tumor de qualquer tamanho que invade órgão(s) adjacente(s), como vagina, uretra ou bexiga
Linfonodos regionais (N)
Nx- Os linfonodos regionais não podem ser avaliados
N0- Sem metástase linfonodal regional
N1- Metástase em linfonodos inguinais, mesorretais, ilíacos internos ou ilíacos externos
          N1a- Metástase em linfonodos inguinais, mesorretais ou ilíacos internos (amarelo)
          N1b- Metástase em linfonodos ilíacos externos (azul)
          N1c- Metástase em ilíaco externo com qualquer linfonodo N1a (N1b +N1b)
Metástase à distância (M)
M0- Sem metástase distante
M1- Metástase à distância (geralmente fígado e pulmão)
M1- Linfonodos ao longo dos vasos ilíacos comuns e da aorta (roxo).
Grupos de estágios prognósticos
Estágio 0     - Tis / N0 / M0
Estágio I      - T1 / N0 / M0
Estágio IIIA - T1 / N1 / M0
Estágio IIA  - T2 / N0 / M0
Estágio IIIA - T2 / N1 / M0
Estágio IIB  - T3 / N0 / M0
Estágio IIIC - T3 / N1 / M0
Estágio IIIB - T4 / N0 / M0
Estágio IIIC - T4 / N1 / M0
Estágio IV   - Qualquer T / Qualquer N / M1
Na apresentação inicial, a maioria dos pacientes apresenta um tumor T1 ou T2, e menos de 20% são linfonodos positivos. A probabilidade de disseminação linfonodal está diretamente relacionada ao tamanho e localização do tumor. É muito mais comum em cânceres que se originam no canal anal do que na pele perianal.

O tamanho do tumor (estágio T) e o estado nodal (estágio N) são os fatores prognósticos mais significativos para pacientes com câncer anal de células escamosas (CCE). Em um trabalho que analisou 270 pacientes, a sobrevida de cinco anos por estágio foi a seguinte:
  • T1 – 86%
  • T2 – 86%
  • T3 – 60%
  • T4 – 45%
  • N0 - 76%
  • Linfonodo positivo - 54%

A drenagem linfática dos cânceres do canal anal e da pele perianal são diferentes. Os tumores originários acima da linha denteada, semelhantes aos cânceres retais, drenam para os linfonodos mesorretais e ilíacos internos. Em contraste, os tumores que surgem abaixo da linha denteada também podem se espalhar para os linfonodos inguinais superficiais e ilíacos externos (inguinais profundos). 

Aproximadamente 6% dos pacientes com câncer anal apresentam metástases à distância no momento do diagnóstico. O prognóstico é gravemente prejudicado por metástases à distância, com uma sobrevida global média em 5 anos de apenas 10-20%.

Os locais mais comuns de metástases à distância são os linfonodos distantes, como os linfonodos ilíacos comuns, os linfonodos para-aórticos e os linfonodos acima do diafragma, seguidos por metástases hepáticas e pulmonares.
Avaliação do estadiamento do câncer anal
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O estadiamento clínico pré-tratamento é realizado pelo exame físico (exame proctológico e palpação inguinal) e biópsia do tumor primário, tomografia computadorizada (TC) do tórax, tomografia computadorizada ou ressonância magnética (RM) do abdome e da pelve e PET-TC, exame de diagnóstico por imagem capaz de detectar tumores em todos os lugares do corpo. A sigla PET vem do inglês e significa "tomografia por emissão de pósitrons" (partícula radioativa), e CT vem de "tomografia computadorizada", que produz imagens enquanto o outro observa o metabolismo do corpo. Para as mulheres, o exame ginecológico deve ser realizado, incluindo a triagem para câncer de colo de útero.

A mesma avaliação de estadiamento é recomendada para câncer de células escamosas da pele perianal, embora as diretrizes não incluam uma PET/TC.

PET/TC - Tomografia por emissão de pósitrons no estadiamento câncer anal

Recomenda-se o PET/TC integrado no pré-tratamento para a maioria dos pacientes com câncer de canal anal, mas não para o câncer perianal, mas não substitui a TC/RM diagnóstica. Se houver captação claramente positiva de fluorodesoxiglicose (FDG) nos linfonodos inguinais, esses linfonodos são incluídos no campo de radioterapia. Linfonodos duvidosos ​​devem ser biopsiados apenas se o achado mudar o portal de radioterapia, embora não seja consenso. 

A sensibilidade do exame físico e TC/MRI é subótima para detectar metástases em linfonodos inguinais, muitas das quais são ≤ 5 mm e abaixo do limite de detecção, portanto a adição de uma varredura PET/TC integrada ao exame de estadiamento tem um impacto significativo no planejamento do tratamento, particularmente na identificação de pacientes que precisam de RT de dose mais alta na virilha e aqueles com doença metastática oculta.
1- A ressonância magnética mostra um nódulo claramente aumentado (1,5 cm de diâmetro no eixo curto) adjacente aos vasos ilíacos internos, que foi estadiado como N+ na ressonância magnética.
2- FDG-PET/TC mostrou captação patológica de FDG no nódulo, confirmando-o como N+.
1- Neste caso, existem dois pequenos linfonodos no mesorreto que foram considerados indistintos na ressonância magnética.
2- O FDG-PET/TC mostrou claramente um aumento na captação de FDG nesses pequenos nódulos, mostrando o benefício adicional do PET em relação à ressonância magnética para estadiar os nódulos de câncer anal.
O paciente foi finalmente estadiado como T2 N1a.

A modalidade de estadiamento recomendada para o estadiamento M no câncer anal é o FDG-PET/TC, já que quase todos os cânceres anais são cânceres de células escamosas, que mostram claramente aumento da captação metabólica de FDG no PET. Alternativamente, uma TC de fase venosa portal do tórax e abdome pode ser realizada.
Marcadores tumorais no câncer anal

Não há marcadores tumorais consistentemente elevados no câncer de células escamosas anal. Elevações do CEA podem ser encontradas entre 20 e 39 por cento dos casos. Se inicialmente elevado, um novo aumento no CEA sérico após o tratamento pode fornecer um sinal precoce para sugerir persistência ou recorrência da doença.

Avaliação pré-tratamento para infecção por HIV

A avaliação pré-tratamento para um paciente com HIV/AIDS conhecido deve incluir uma história completa, incluindo doenças infecciosas e uso de terapia antirretroviral (ART); revisão da sorologia para HIV; CD4- contagem e porcentagem; carga viral; e triagem para coinfecções, incluindo hepatite viral.

Se o status de HIV for desconhecido, recomenda-se o teste de HIV para todos os indivíduos com câncer de células escamosas anal recém-diagnosticado ou câncer de células basais. Não se testa rotineiramente o status de HIV em pacientes com adenocarcinoma anal, a menos que a história individual do paciente sugira que a triagem pode ser justificada.
Conforme observado acima, a infecção pelo HIV é um fator de risco para câncer anal, embora o câncer anal não seja uma condição definidora de progressão da infecção pelo HIV para AIDS.

O câncer de células escamosas anal associado ao HIV é potencialmente curável com terapia de modalidade combinada, e a maioria dos dados sugere que a resposta à terapia, o controle local e a sobrevida são tão bons quanto em pacientes não infectados pelo HIV. Em geral, os pacientes HIV positivos são tratados de forma semelhante aos indivíduos não HIV positivos. Uma baixa contagem de CD4 não prediz necessariamente maior toxicidade relacionada ao tratamento. Entretanto, pacientes com complicações ativas relacionadas ao HIV/AIDS ou histórico de complicações.
Tratamento do câncer anal
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Abordagem algorítmica para selecionar o tratamento inicial com base na localização do tumor e na histologia (algoritmo).
Tratamento do câncer de células escamosas anal localizado

A quimiorradioterapia concomitante inicial em vez de cirurgia é o tratamento recomendado para a maioria dos pacientes com câncer de células escamosas do canal anal, mesmo aqueles com tumores T1-2N0M0. A quimiorradioterapia emergiu como o método preferido de tratamento para o câncer de células escamosas do canal anal porque pode curar 70 a 85% dos pacientes preservando o esfíncter anal. 

A excisão local pode ser uma opção para pacientes cuidadosamente selecionados com tumores muito favoráveis, pequenos (<1 cm) superficialmente invasivos que são completamente excisados ​​e têm menos de 3 mm de invasão da membrana basal e uma propagação horizontal máxima de 7 mm. Se essa abordagem for selecionada, o acompanhamento vigilante é obrigatório, com o início imediato da quimiorradioterapia para doença recorrente. 

Tratamento do câncer de células escamosas anal em pacientes vivendo com HIV  

 O câncer de células escamosas anal em pessoas vivendo com HIV é potencialmente curável com terapia de modalidade combinada e, em geral, esses pacientes são tratados de maneira semelhante aos que não têm HIV. Uma baixa contagem de CD4 não indica necessariamente uma maior toxicidade relacionada com o tratamento. No entanto, pacientes com complicações ativas relacionadas ao HIV/AIDS ou histórico de complicações (por exemplo, infecções oportunistas e outras doenças malignas) podem não tolerar a terapia de dose completa ou podem exigir ajuste de dose. 

A maioria dos dados sugere que a resposta à terapia, o controle local e a sobrevida são tão bons em HIV positivo quanto em pacientes não infectados pelo HIV, particularmente na era da terapia antirretroviral potente.

Tratamento do câncer de células escamosas anal localmente avançada  

Pacientes com tumores primários T3/4 ou doença N1b/c são tratados de forma semelhante àqueles com doença em estágio menos avançado, ou seja, usando o mesmo regime de quimiorradioterapia. No entanto, pacientes com doença T3, T4 ou linfonodo positivo recebem um reforço adicional de RT.

Pacientes com tumores primários grandes (T3/4) ou metástases nodais avançadas (ou seja, N1b ou N1c) têm uma taxa de cura de aproximadamente 50 a 60% com quimiorradioterapia padrão, portanto, é recomendado tratar esses pacientes da mesma forma que aqueles com doença em estágio inicial.

Tratamento do câncer de células escamosas anal com envolvimento linfonodal para-aórtico  

O envolvimento linfonodal para-aórtico isolado é raro e considerado doença M1 (estágio IV). O manejo ideal desses pacientes é indefinido. A quimiorradioterapia definitiva com a inclusão dos linfonodos para-aórticos no campo de radiação é uma abordagem razoável; no entanto, esses pacientes permanecem em alto risco para o desenvolvimento de doença metastática adicional.

Embora esses dados forneçam suporte para quimiorradioterapia definitiva no cenário de metástases nodais para-aórticas isoladas, esses pacientes permanecem em alto risco para o desenvolvimento de doença metastática adicional. Se cursos adicionais de quimioterapia adjuvante podem ser benéficos é desconhecido.

Tratamento do câncer de células escamosas anal em idosos ou comorbidade extensa  

Para a população extremamente idosa com tumores T1N0, ou aqueles com comorbidades significativas, doses mais baixas de RT e quimioterapia é preferida. 

Colostomia no tratamento do câncer de células escamosas anal

A sobrevida livre de colostomia (ressecção abdominoperineal) é uma medida da preservação do esfíncter anal após o tratamento com quimiorradioterapia. Múltiplos investigadores usando uma variedade de regimes relatam taxas de sobrevida livre de colostomia em cinco anos de 65 a 86 por cento.

A falha no controle do câncer anal e as complicações do tratamento são indicações para uma ressecção abdominoperineal com colostomia, mas na maioria dos casos é necessária para tumor recorrente/persistente.

Toxicidade e problemas de qualidade de vida no tratamento do câncer de células escamosas anal

● Toxicidade precoce ou aguda da radioterapia (RT) com e sem quimioterapia. As técnicas modernas de RT com quimioterapia estão associadas a taxas mais baixas de toxicidade aguda, incluindo grau ≥3 hematológico (faixa de 20 a 40%), dermatológico (faixa de 10 a 40 %), gastrointestinal (faixa de 7 a 21 %) e toxicidades geniturinárias (intervalo de 0 a 7%). A maioria dos pacientes relata desconforto anorretal que tende a piorar no final do tratamento, mas geralmente melhora com o tempo. 

O controle da toxicidade hematológica durante a terapia é fundamental para evitar infecções com risco de vida e atrasos no tratamento.

● Toxicidade tardia da radioterapia (RT) com e sem quimioterapia – A RT pélvica pode causar toxicidade tardia, incluindo alterações nas funções intestinal, urinária e sexual, impactando potencialmente a qualidade de vida. 

● A disfunção sexual pode ocorrer tanto em homens quanto em mulheres. A maioria dos pacientes do sexo masculino relata incapacidade de atingir ou manter uma ereção, dificuldade em chegar ao clímax, falta de interesse em sexo e menos energia. Um teste com um inibidor da fosfodiesterase tipo 5 (PDE5), como o sildenafil, é razoável, embora os dados sobre a eficácia desses medicamentos em homens com disfunção erétil devido à quimiorradioterapia pélvica sejam apenas anedóticos.

Uma grande proporção de mulheres relata dispareunia (que pode estar relacionada à estenose vaginal), fadiga, perda do desejo sexual e/ou alterações emocionais que afetam o funcionamento sexual.

Tratamento do câncer de células escamosas anal recorrente ou persistente

Os fatores de risco para recorrência/persistência do câncer anal incluem: tamanho do tumor primário > 5 cm e linfonodo comprometido. Além disso, a baixa adesão ao tratamento, reduções desnecessárias da dose de quimioterapia e atrasos no tratamento também aumentam o risco de falha locorregional.

Doença persistente ou localmente recorrente após quimiorradioterapia pode ser recuperada com sucesso com cirurgia (tipicamente ressecção abdominoperineal); no entanto, o CCE anal localmente recorrente pode ser um problema clínico difícil que está associado a profunda morbidade e controle da doença a longo prazo em aproximadamente 25 a 40 por cento dos casos.

A ressecção abdominoperineal (APR) é o tratamento de escolha do câncer de células escamosas do canal anal recorrente ou persistente. O controle da doença a longo prazo é alcançado em 25 a 40 por cento dos casos. Apenas três fatores influenciam significativamente o prognóstico: o estado da margem cirúrgica, invasão perineural e/ou linfática e se os linfonodos na peça ressecada estavam ou não envolvidos com o tumor.

A eficácia da quimiorradioterapia de resgate para doença recorrente ou persistente não é conhecida. No entanto, alguns desses pacientes podem ser salvos com sucesso com mais terapia poupadora de esfíncter. A decisão de prosseguir com o tratamento de preservação do esfíncter para doença persistente/recorrente é difícil e deve envolver uma discussão multidisciplinar e consideração dos resultados da biópsia e do curso clínico da lesão individual.

Tratamento do adenocarcinoma anal  

O adenocarcinoma primário anal é raro (representando 5 a 19% dos cânceres do canal anal, e muitos desses tumores representam câncer retal com disseminação para baixo. 

O manejo dos adenocarcinomas originados no canal anal deve seguir os mesmos princípios aplicados ao tratamento do câncer retal. Para a maioria dos pacientes, isso incluirá ressecção abdominoperineal e quimiorradioterapia pré-operatória ou pós-operatória.

O prognóstico dos adenocarcinomas anais é pior do que o do câncer anal de células escamosas ou do adenocarcinoma retal distal.

Tratamento dos cânceres de pele perianal verdadeiros  

Para o raro paciente com um câncer de pele perianal bem diferenciado T1N0 que forma uma lesão de pele que é claramente separada do canal anal, a excisão local ampla é adequada se margens negativas puderem ser alcançadas sem comprometimento dos músculos do esfíncter anal. Para pacientes com características histológicas de alto risco (por exemplo, histologia pouco diferenciada e invasão perineural), a RT pós-operatória é uma opção. 

Para doença T2 ou superior, se a função do esfíncter puder ser comprometida pela cirurgia, se houver evidência de envolvimento de linfonodos ou se não estiver claro onde o tumor se originou, sugere-se quimiorradioterapia igual ao câncer do canal anal, com cirurgia reservada para doença persistente ou recorrente.

Esses tumores diferem na história natural dos cânceres do canal anal e geralmente têm um resultado mais favorável. Os principais fatores prognósticos são diferenciação histológica, estágio T e envolvimento de linfonodos no momento do diagnóstico.

Tratamento do câncer de células escamosas retal

Para pacientes com câncer de células escamosas retal primário, sugere-se quimiorradioterapia como é usado para o CCE do canal anal, em vez de tratamento de acordo com um paradigma de câncer retal.

O CCE retal primário, que é muito raro (0,3% de todos os cânceres retais), e geralmente é difícil de distinguir dos cânceres anais e deve ser classificado de acordo com a mesma abordagem do CCE anal. A maioria representa CCEs anais com extensão para o reto, embora CCEs primários de origem retal sejam descritos.

Tratamento do câncer de células escamosas do canal anal metastático

A quimioterapia é a abordagem usual para o tratamento do câncer de células escamosas (CCE) anal metastático. Um pequeno número de pacientes com metástases hepáticas isolada podem se beneficiar da ressecção, mas os critérios de seleção são indefinidos.

O fígado é o local mais frequente de metástases à distância. No entanto, o desenvolvimento de metástases à distância é pouco frequente (10 e 17 por cento) em pacientes com CCE do canal anal.

Imunoterapia no tratamento do câncer de células escamosas do canal anal

A imunoterapia difere da quimioterapia tradicional e são baseadas na premissa de que o sistema imunológico desempenha um papel fundamental na vigilância e erradicação da malignidade, e que os tumores evoluem para iludir o sistema imunológico. 

Resultados promissores com dois inibidores de checkpoint imunológico que inibem a via PD-1, nivolumab e pembrolizumab, foram relatados em CCE canal anal avançado.

Abordagens combinadas no tratamento do câncer de células escamosas do canal anal

As combinações de imunoterapia mais quimioterapia estão começando a ser estudadas como terapia de primeira linha; no entanto, até que mais informações estejam disponíveis, isso ainda não pode ser considerado uma abordagem padrão fora do contexto de um ensaio clínico.
Prognóstico do câncer de células escamosas anal
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Os principais fatores prognósticos são o diâmetro do tumor e o comprometimento linfonodal, conforme refletido pelo estágio Tumor, linfonodo, Metástase (TNM). Em dados revisados, as seguintes taxas de sobrevida em cinco anos são relatadas:
  • T2N0 – 82 por cento de sobrevivência; 17% LRF
  • T3N0 – 74 por cento de sobrevivência; 18% LRF
  • T4N0 – 57 por cento de sobrevivência; 37 por cento LRF
  • T2N+ – 70 por cento de sobrevivência; 26% LRF
  • T3N+ – 57 por cento de sobrevivência; 44% LRF
  • T4N+ – 42 por cento de sobrevivência; 60% LRF

Linfonodos clinicamente positivos palpáveis ​​e sexo masculino também são fatores de mau prognóstico para LRF (falha locorregional) e sobrevida global.
Vigilância pós-tratamento e avaliação da resposta local à quimiorradioterapia primária  
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Os cânceres de células escamosas regridem lentamente e continuam a diminuir de tamanho por até 26 semanas após a terapia. A suspeita clínica de doença persistente neste momento inicial não deve necessariamente levar a uma biópsia ou encaminhamento para ressecção abdominoperineal. 

● Realiza-se uma avaliação clínica da resposta em 8 a 12 semanas após a conclusão do tratamento, exame proctológico (inspeção anal, toque retal e anuscopia) e palpação das regiões inguinais. Para pacientes com resposta clínica completa, recomenda-se reavaliação (exame proctológico e inguinal) em intervalos de três a seis meses durante cinco anos e com tomografia computadorizada (TC) com contraste de tórax, abdome e pelve ou ressonância magnética (MRI) com contraste realçado anualmente por três anos.

● Pacientes com suspeita clínica de doença persistente no exame físico inicial pós-tratamento podem ser acompanhados por até seis meses após o término da quimiorradioterapia, desde que não haja progressão da doença durante esse período de acompanhamento. A progressão da doença a qualquer momento ou uma suspeita clínica de doença persistente seis meses ou mais após a conclusão da quimiorradioterapia deve levar a uma biópsia, e a terapia de resgate (normalmente ressecção abdominoperineal) se comprovada por biópsia.

A identificação precoce daqueles com doença locorregional persistente ou recorrente que precisam de terapia de resgate (normalmente uma ressecção abdominoperineal) é um objetivo importante da estratégia de vigilância pós-tratamento. A maioria das recorrências se desenvolve em três anos, justificando uma vigilância mais intensiva durante esse período.

Papel do PET/TC na avaliação de resposta do tratamento

Não há evidências suficientes para recomendar PET/TC na avaliação da resposta ao tratamento ou acompanhamento do câncer de canal anal tratado. Sua capacidade de impactar o salvamento precoce em comparação com a avaliação clínica permanece inconclusiva. Portanto, não deve ser solicitado rotineiramente, a menos que haja um achado equívoco na TC/RM.
RESUMO E RECOMENDAÇÕES CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS E ESTADIAMENTO DO CÂNCER ANAL
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●Quatro categorias distintas de tumores surgem na região anal:
  • Os tumores que se desenvolvem a partir de qualquer um dos três tipos de revestimento da mucosa (glandular, transicional e escamoso) e que não podem ser visualizados em sua totalidade enquanto uma tração suave é aplicada nas nádegas são denominados cânceres do canal anal e são estadiados e tratados de maneira semelhante. A grande maioria são cânceres de células escamosas (cces).
  • Tumores que surgem dentro da pele com pelos ou distalmente à junção escamosa mucocutânea, que podem ser vistos em sua totalidade com tração suave aplicada nas nádegas, e que estão dentro de 5 cm do ânus como câncer de pele perianal. 
  • Os adenocarcinomas que surgem de elementos glandulares dentro do canal anal são raros, mas parecem compartilhar uma história natural semelhante aos adenocarcinomas retais e são tratados de maneira semelhante. 
  • Os CCEs retais primários, que são muito raros, podem ser difíceis de distinguir dos cânceres anais, mas são tratados de acordo com a mesma abordagem dos cânceres anais. 

●Todos os carcinomas (células escamosas e adenocarcinoma) que surgem dentro de qualquer uma das superfícies mucosas do canal anal ou da pele perianal são classificados e tratados como cânceres do canal anal. Sistema de estadiamento de Tumor, Nódulo e Metástase (TNM) para cânceres do canal anal baseado no tamanho/invasão do tumor de estruturas adjacentes e na presença ou ausência de nódulos ou distantes metástases. 

●O estadiamento clínico pré-tratamento consiste em exame físico e biópsia do tumor primário, palpação da virilha, tomografia computadorizada (TC) do tórax, TC ou ressonância magnética (RM) do abdome e da pelve e tomografia integrada por emissão de pósitrons (PET )/TC.

●Não testamos rotineiramente nenhum marcador tumoral, incluindo antígeno carcinoembrionário (CEA), antes do tratamento em pacientes com CCE anal localizado.

●A avaliação pré-tratamento para um paciente com HIV/AIDS conhecido deve incluir uma história completa, incluindo doenças infecciosas e uso de terapia antirretroviral (ART); revisão da sorologia para HIV; cluster de diferenciação 4 (CD4) contagem e porcentagem; carga viral; e triagem para coinfecções, incluindo hepatite viral. Se o status de HIV for desconhecido, recomendamos o teste de HIV para todos os indivíduos com câncer anal recém-diagnosticado
RESUMO E RECOMENDAÇÕES NO TRATAMENTO DO CÂNCER ANAL
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●Anatomia e tipos de tumores – Quatro categorias de tumores surgem na região anal: cânceres de células escamosas (CECs) do canal anal, adenocarcinomas do canal anal, cânceres de pele perianal e CCEs com epicentro no reto distal. 

●CCE de canal anal localizado
  • Sugere-se quimiorradioterapia (QRT) concomitante inicial em vez de cirurgia para a maioria dos pacientes, mesmo tumores T1-2N0M0. A excisão local pode ser uma opção para pacientes cuidadosamente selecionados com tumores superficialmente invasivos <1 cm, que são completamente excisados ​​e têm ≤3 mm de invasão da membrana basal e uma propagação horizontal de ≤7 mm. 
  • Para a população extremamente idosa com tumores T1N0 ou com comorbidades significativas, a redução das doses dos quimioterápicos durante a QRT pode ser considerada, embora essa não seja uma abordagem padrão.
  • Trata-se o CCE de canal anal em pessoas vivendo com HIV de forma semelhante àquelas sem HIV. No entanto, pacientes com história ativa ou prévia de complicações relacionadas ao HIV/AIDS podem não tolerar a terapia de dose completa ou exigir ajuste da dose de quimioterapia. 
  • Avalia-se a resposta ao tratamento clinicamente 8 a 12 semanas após a conclusão da QRT. Para pacientes com resposta clínica completa, recomenda-se reavaliação em intervalos de três a seis meses com toque retal, anuscopia e palpação de linfonodos inguinais, com TC anual de tórax, abdome e pelve com contraste anual ou RM para pelo menos três anos. Pacientes com suspeita clínica de doença persistente em 8 a 12 semanas podem ser observados por até seis meses após a conclusão da QRT. A biópsia é indicada para progressão evidente da doença ou suspeita clínica de doença persistente ≥6 meses após a conclusão da TRC. 

•Doença persistente ou localmente recorrente
  • CCE canal anal persistente ou localmente recorrente após QRT pode ser recuperado com sucesso com cirurgia (normalmente RAP), com controle a longo prazo em aproximadamente 25 a 40 por cento. 

•Doença metastática
  • A quimioterapia é a abordagem usual para CCE canal anal metastático.
  • A imunoterapia usando agentes que visam a via do receptor de morte celular programada 1 (PD-1) é uma opção para pacientes que progrediram na terapia de primeira linha. 
  • As combinações de imunoterapia mais quimioterapia citotóxica estão começando a ser estudadas como terapia de primeira linha; no entanto, até que mais informações estejam disponíveis, isso ainda não pode ser considerado uma abordagem padrão fora do contexto de um ensaio clínico.

●Adenocarcinoma anal 
  • Para pacientes com adenocarcinoma do canal anal, sugere-se o tratamento de acordo com um paradigma de câncer retal. Para a maioria dos pacientes, isso incluirá cirurgia (geralmente RAP) com QRT.

●Câncer de pele perianal 
  • Para pacientes com cânceres T1N0 bem diferenciados da pele perianal formando uma lesão cutânea discreta claramente separada do canal anal, sugere-se excisão local ampla isoladamente se margens negativas puderem ser alcançadas sem comprometer os músculos do esfíncter anal. Se o tumor for ≥T2 ou linfonodo positivo, se a função do esfíncter estiver em risco com a cirurgia ou se não estiver claro se o tumor surgiu na pele perianal ou no canal anal, sugere-se QRT em vez de cirurgia inicial.

●CCE retal 
  • Os SCCs retais primários, que são muito raros, podem ser difíceis de distinguir dos CCEs anais e devem ser tratados de acordo com a mesma abordagem que o CCE de canal anal.
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