Tratamento cirúrgico da fissura anal
O tratamento cirúrgico da fissura anal pode ser oferecido aos pacientes com fissura anal que não cicatriza com o tratamento clínico após 8 semanas.
Os pacientes que estão dispostos a realizar o tratamento cirúrgico devem ser submetidos a uma avaliação rigorosa do risco de incontinência fecal.
Os pacientes que estão dispostos a realizar o tratamento cirúrgico devem ser submetidos a uma avaliação rigorosa do risco de incontinência fecal.
- Para pacientes do sexo masculino com fissura crônica persistente após a correção do hábito intestinal e terapia tópica com vasodilatadores, uma esfincterotomia interna lateral deve ser considerada, porque é menos provável de levar à incontinência para gases em homens em comparação com mulheres.
- Pacientes do sexo feminino com fissura crônica persistente após a correção do hábito intestinal e terapia tópica com vasodilatadores pode ser considerada para esfincterotomia interna lateral, mas com cautela. Dados sugerem que uma esfincterotomia interna parcial pode ser considerada para uma mulher com uma fissura anal crônica, esfíncteres hipertônicos e continência perfeita. No entanto, deve haver um discussão cuidadosa sobre os riscos e os benefícios.
- Pacientes idosos e mulheres com múltiplos partos vaginais podem ter um complexo esfincteriano fraco e, portanto, com alto risco de desenvolver incontinência fecal após o tratamento cirúrgico da fissura anal. Esses pacientes devem ser submetidos a um dos procedimentos que não exigem o corte do músculo esfincteriano (por exemplo, injeção de toxina botulínica, fissurectomia ou avanço de retalho).
- Não é incomum presença de outra doença anal associado a fissura anal, como hemorroidas e fístula anal. Nestes casos ambas as doenças são tratadas cirurgicamente.
Pacientes com baixo risco de incontinência
São considerados de baixo risco de incontinência os pacientes do sexo masculino e mulheres com poucos partos normais e abaixo dos 60-65 anos com esfíncteres hipertônicos e continência perfeita.
Uma esfincterotomia interna lateral proporciona alívio sintomático imediato e cura fissuras anais em mais de 95 por cento dos pacientes dentro de três semanas. Em pacientes com baixo risco de desenvolver incontinência fecal, a esfincterotomia lateral interna é o padrão ouro para o tratamento operatório de uma fissura anal secundária à hipertonicidade ou hipertrofia do esfíncter anal interno.
Uma esfincterotomia interna lateral proporciona alívio sintomático imediato e cura fissuras anais em mais de 95 por cento dos pacientes dentro de três semanas. Em pacientes com baixo risco de desenvolver incontinência fecal, a esfincterotomia lateral interna é o padrão ouro para o tratamento operatório de uma fissura anal secundária à hipertonicidade ou hipertrofia do esfíncter anal interno.
- Antibióticos intravenosos geralmente não são necessários para pacientes submetidos a esfincterotomia.
- Pode ser realizada no consultório da coloproctologia usando um anestésico local, ou na sala de cirurgia sob anestesia local, regional ou geral. A escolha da anestesia é determinada pela preferência do paciente e do cirurgião.
- Posicionamento de escolha do paciente para a cirurgia é a Jackknife (canivete).
Esfincterotomia interna lateral - técnicas cirúrgicas
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Técnica aberta
O coloproctologista corta a pele para expor o esfíncter interno permitindo a sua secção completa sob visão direta, pois quando incompletamente seccionado está associado a um aumento acentuado na recorrência da fissura. |
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Técnica fechada
O coloproctologista insere a tesoura ou lâmina diretamente sob a pele ou no sulco entre os esfíncteres e corta o esfíncter interno sem cortar amplamente a mucosa anal. |
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Independentemente do método escolhido, a maioria realiza a esfincterotomia interna lateral do lado direito entre os mamilos hemorroidários anterior e posterior para evitar confusão, caso seja necessário repetir o procedimento.
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●A esfincterotomia convencional mais longa secciona o músculo do esfíncter anal interno ao nível ou imediatamente proximal à linha dentada. Taxa significativamente maior de cura da fissura sem aumentar as taxas de incontinência.
●A esfincterotomia personalizada ou parcial divide o esfíncter anal interno apenas até o nível do ápice da fissura. Comparada com a esfincterotomia mais longa, esta abordagem preserva mais fibras musculares esfincterianas.
A fissura real pode ou não ser excisada no momento de uma esfincterotomia lateral, a critério do cirurgião, mas uma biópsia deve ser realizada se a fissura tiver aparência atípica.
O processo de cicatrização da cirurgia da fissura pode deixar plicomas residuais. Usualmente não há indicação de remoção cirúrgica, uma vez que são benignos e de existir o risco de aparecer novos plicomas ou de ficar uma fissura pós-operatória no leito cirúrgico.
●A esfincterotomia personalizada ou parcial divide o esfíncter anal interno apenas até o nível do ápice da fissura. Comparada com a esfincterotomia mais longa, esta abordagem preserva mais fibras musculares esfincterianas.
A fissura real pode ou não ser excisada no momento de uma esfincterotomia lateral, a critério do cirurgião, mas uma biópsia deve ser realizada se a fissura tiver aparência atípica.
O processo de cicatrização da cirurgia da fissura pode deixar plicomas residuais. Usualmente não há indicação de remoção cirúrgica, uma vez que são benignos e de existir o risco de aparecer novos plicomas ou de ficar uma fissura pós-operatória no leito cirúrgico.
Risco de incontinência fecal
Uma grande preocupação com a cirurgia de fissuras anais é o risco de incontinência fecal. A incontinência fecal pode ser caracterizada como menor (definida como escape inadvertido de flatos ou sujidade parcial de roupas íntimas com fezes líquidas) ou maior (defecação involuntária de fezes).
A esfincterotomia interna lateral pode causar incontinência a longo prazo (≥2 anos) para gases e fezes. Taxa global de alteração na continência é de 14%, que incluiu incontinência para gases em 9%, roupas íntimas sujas ou molhadas em 6%, evacuação acidental em 1%, incontinência para fezes líquidas em 0,5% e incontinência para fezes sólidas em 0,8% por cento dos pacientes.
Por outro lado, cerca de 2% da população geral sofre de incontinência fecal. O risco aumenta nas mulheres, particularmente naquelas que tiveram partos vaginais.
Pacientes com alto risco de incontinência
Para pacientes com alto risco de desenvolver incontinência fecal (por exemplo, mulheres com múltiplos partos normais ou pacientes idosos), as opções para tratamento cirúrgico da fissura anal incluem injeção de toxina botulínica A (veja acima), fissurectomia subcutânea e retalho de avanço VY. Estas alternativas à esfincterotomia lateral não requerem a divisão do músculo do esfíncter interno e, assim, reduzem o risco de incontinência fecal.
Fissurectomia subcutânea no tratamento da fissura anal
A fissurectomia, ou excisão da fissura anal, também é um tratamento eficaz da fissura anal crônica que apresenta baixa taxa de recorrência e baixo risco de incontinência fecal. Em um estudo com 53 pacientes cujas fissuras anais crônicas foram tratadas com sucesso com fissurectomia, apenas cinco pacientes (11 por cento) recorreram com um acompanhamento de cinco anos. A fissurectomia não afetou a taxa de incontinência fecal.
A fissurectomia também foi realizada em conjunto com injeção de toxina botulínica para tratar fissuras anais. Em dois estudos, esse tratamento combinado resultou em taxas de cicatrização de fissuras de 67 a 83 por cento, taxas de incontinência menor de 3 a 7 por cento e taxas de recorrência de fissuras de 0 a 17 por cento.
Uma grande preocupação com a cirurgia de fissuras anais é o risco de incontinência fecal. A incontinência fecal pode ser caracterizada como menor (definida como escape inadvertido de flatos ou sujidade parcial de roupas íntimas com fezes líquidas) ou maior (defecação involuntária de fezes).
A esfincterotomia interna lateral pode causar incontinência a longo prazo (≥2 anos) para gases e fezes. Taxa global de alteração na continência é de 14%, que incluiu incontinência para gases em 9%, roupas íntimas sujas ou molhadas em 6%, evacuação acidental em 1%, incontinência para fezes líquidas em 0,5% e incontinência para fezes sólidas em 0,8% por cento dos pacientes.
Por outro lado, cerca de 2% da população geral sofre de incontinência fecal. O risco aumenta nas mulheres, particularmente naquelas que tiveram partos vaginais.
Pacientes com alto risco de incontinência
Para pacientes com alto risco de desenvolver incontinência fecal (por exemplo, mulheres com múltiplos partos normais ou pacientes idosos), as opções para tratamento cirúrgico da fissura anal incluem injeção de toxina botulínica A (veja acima), fissurectomia subcutânea e retalho de avanço VY. Estas alternativas à esfincterotomia lateral não requerem a divisão do músculo do esfíncter interno e, assim, reduzem o risco de incontinência fecal.
Fissurectomia subcutânea no tratamento da fissura anal
A fissurectomia, ou excisão da fissura anal, também é um tratamento eficaz da fissura anal crônica que apresenta baixa taxa de recorrência e baixo risco de incontinência fecal. Em um estudo com 53 pacientes cujas fissuras anais crônicas foram tratadas com sucesso com fissurectomia, apenas cinco pacientes (11 por cento) recorreram com um acompanhamento de cinco anos. A fissurectomia não afetou a taxa de incontinência fecal.
A fissurectomia também foi realizada em conjunto com injeção de toxina botulínica para tratar fissuras anais. Em dois estudos, esse tratamento combinado resultou em taxas de cicatrização de fissuras de 67 a 83 por cento, taxas de incontinência menor de 3 a 7 por cento e taxas de recorrência de fissuras de 0 a 17 por cento.
Avanço de retalho endoanal "VY" no tratamento da fissura anal
O avanço de retalho endoanal "VY", não corta o esfíncter anal interno, portanto não está associado a nenhum risco aumentado de incontinência fecal. É uma alternativa à esfincterotomia interna lateral em pacientes com risco de desenvolver incontinência fecal (por exemplo, idosos, multíparas, fissuras recorrentes), especialmente naquelas fissuras anais que não estão relacionadas à hipertonicidade (espasmo) do esfíncter anal.
Uma revisão sistemática de 2018 com 300 pacientes descobriu que o retalho de avanço anal estava associado a uma taxa significativamente menor de incontinência anal em comparação com a esfincterotomia interna lateral. Não houve diferenças estatisticamente significativas em fissuras não cicatrizadas ou taxas de complicações de feridas entre os dois tratamentos.
Uma revisão sistemática de 2018 com 300 pacientes descobriu que o retalho de avanço anal estava associado a uma taxa significativamente menor de incontinência anal em comparação com a esfincterotomia interna lateral. Não houve diferenças estatisticamente significativas em fissuras não cicatrizadas ou taxas de complicações de feridas entre os dois tratamentos.
Fissura anal persistente ou recorrente após cirurgia
Fissuras que não cicatrizam ou que recorrem após esfincterotomia interna lateral foram associadas a uma esfincterotomia incompleta, hipertonia esfincteriana ou alterações morfológicas crônicas dentro da fissura, incluindo fibrose, plicoma sentinela ou bordas calosas.
Pacientes que apresentam fissuras anais persistentes ou recorrentes apesar da cirurgia geralmente são tratados de forma conservadora com uma dieta rica em fibras e ampla ingestão de líquidos. Essas medidas conservadoras podem curar aproximadamente dois terços das fissuras persistentes ou recorrentes que não estão relacionadas a infecção, inflamação ou malignidade. O restante dos pacientes recebe tratamento adicional com base em seus sintomas.
Fissura anal recorrente sem dor. Quando uma fissura anal persistente sangra com as evacuações, mas não é dolorosa, não requer intervenção cirúrgica.
Fissura anal recorrente com dor mínima. Quando uma fissura não cicatriza e é minimamente dolorosa, uma fissurectomia subcutânea pode ser realizada, especialmente se a fissura apresentar uma das seguintes alterações morfológicas crônicas: ●Fibrose; ●Plicoma sentinela; ●Bordas calosas.
Fissura anal recorrente com dor intensa. Quando uma fissura persistente ou recorrente causa dor retal intensa, a ultrassonografia anal é indicada para avaliar a extensão da esfincterotomia interna lateral anterior. O manejo adicional depende da integridade da esfincterotomia inicial.
Esfincterotomia incompleta – Se a esfincterotomia interna lateral não for completa, um procedimento repetido é realizado para completar a esfincterotomia até o nível da linha dentada. A repetição da esfincterotomia pode ser realizada do mesmo lado ou, mais comumente, do lado contralateral para evitar tecidos cicatriciais do primeiro procedimento. Uma fissurectomia subcutânea também pode ser adicionada a critério do cirurgião, com base na presença ou ausência das mesmas alterações morfológicas crônicas listadas acima.
Esfincterotomia completa – Se o músculo do esfíncter anal interno lateral estiver claramente dividido em um ponto proximal à linha dentada, uma fissurectomia cirúrgica pode ser realizada e um retalho de avanço VY endoanal é usado para cobrir o defeito.
Fissuras que não cicatrizam ou que recorrem após esfincterotomia interna lateral foram associadas a uma esfincterotomia incompleta, hipertonia esfincteriana ou alterações morfológicas crônicas dentro da fissura, incluindo fibrose, plicoma sentinela ou bordas calosas.
Pacientes que apresentam fissuras anais persistentes ou recorrentes apesar da cirurgia geralmente são tratados de forma conservadora com uma dieta rica em fibras e ampla ingestão de líquidos. Essas medidas conservadoras podem curar aproximadamente dois terços das fissuras persistentes ou recorrentes que não estão relacionadas a infecção, inflamação ou malignidade. O restante dos pacientes recebe tratamento adicional com base em seus sintomas.
Fissura anal recorrente sem dor. Quando uma fissura anal persistente sangra com as evacuações, mas não é dolorosa, não requer intervenção cirúrgica.
Fissura anal recorrente com dor mínima. Quando uma fissura não cicatriza e é minimamente dolorosa, uma fissurectomia subcutânea pode ser realizada, especialmente se a fissura apresentar uma das seguintes alterações morfológicas crônicas: ●Fibrose; ●Plicoma sentinela; ●Bordas calosas.
Fissura anal recorrente com dor intensa. Quando uma fissura persistente ou recorrente causa dor retal intensa, a ultrassonografia anal é indicada para avaliar a extensão da esfincterotomia interna lateral anterior. O manejo adicional depende da integridade da esfincterotomia inicial.
Esfincterotomia incompleta – Se a esfincterotomia interna lateral não for completa, um procedimento repetido é realizado para completar a esfincterotomia até o nível da linha dentada. A repetição da esfincterotomia pode ser realizada do mesmo lado ou, mais comumente, do lado contralateral para evitar tecidos cicatriciais do primeiro procedimento. Uma fissurectomia subcutânea também pode ser adicionada a critério do cirurgião, com base na presença ou ausência das mesmas alterações morfológicas crônicas listadas acima.
Esfincterotomia completa – Se o músculo do esfíncter anal interno lateral estiver claramente dividido em um ponto proximal à linha dentada, uma fissurectomia cirúrgica pode ser realizada e um retalho de avanço VY endoanal é usado para cobrir o defeito.
Cuidados pós-operatório da fissura anal
1- A saída precoce do leito após o término da anestesia pode ser desconfortável, mas se realizado com cuidado não causará nenhum problema e pode ajudar no processo de recuperação.
2- Após a alta hospitalar poderá deambular em casa livremente, mas não realize exercícios árduos ou carregue peso acentuado até que ocorra a cicatrização completa da ferida. Subir escadas, caminhar e conduzir veículos devem ser realizados com moderação nos primeiros dias.
3- Você pode (e deve) eliminar flatos (gases) e evacuar assim que sentir necessidade após a cirurgia. As evacuações sempre provocam algum desconforto ou mesmo dor, mas diminuirá à medida que a cicatrização acontece.
4- O retorno ao trabalho, geralmente em poucos dias, dependerá da atividade exercida e será imposta pela dor ou desconforto que ela proporcionar.
5- Seguir com todo o rigor as orientações dietéticas, os cuidados locais e a prescrição médica. Não colocar pomadas ou outro produto que não tenha sido prescrito.
6- Retornar ao consultório na data marcada para controle clínico pós-operatório.
7- Os pacientes imunodeprimidos (diabéticos, HIV positivo, em uso de corticoides etc.) devem ser submetidos a antibioticoterapia profilática para evitar uma infecção mais grave.
1- A saída precoce do leito após o término da anestesia pode ser desconfortável, mas se realizado com cuidado não causará nenhum problema e pode ajudar no processo de recuperação.
2- Após a alta hospitalar poderá deambular em casa livremente, mas não realize exercícios árduos ou carregue peso acentuado até que ocorra a cicatrização completa da ferida. Subir escadas, caminhar e conduzir veículos devem ser realizados com moderação nos primeiros dias.
3- Você pode (e deve) eliminar flatos (gases) e evacuar assim que sentir necessidade após a cirurgia. As evacuações sempre provocam algum desconforto ou mesmo dor, mas diminuirá à medida que a cicatrização acontece.
4- O retorno ao trabalho, geralmente em poucos dias, dependerá da atividade exercida e será imposta pela dor ou desconforto que ela proporcionar.
5- Seguir com todo o rigor as orientações dietéticas, os cuidados locais e a prescrição médica. Não colocar pomadas ou outro produto que não tenha sido prescrito.
6- Retornar ao consultório na data marcada para controle clínico pós-operatório.
7- Os pacientes imunodeprimidos (diabéticos, HIV positivo, em uso de corticoides etc.) devem ser submetidos a antibioticoterapia profilática para evitar uma infecção mais grave.
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