EXAME PROCTOLÓGICO
O exame proctológico faz parte do exame físico realizado exclusivamente pelo médico coloproctologista. O exame proctológico é um exame simples que tem como objetivo avaliar a região perianal, o ânus, o reto e o sigmoide distal. Tem como objetivo investigar sinais e sintomas do intestino grosso, reto, ânus e região perianal, além de ser um exame importante para a prevenção do câncer colorretal. Os coloproctologistas são cirurgiões colorretais que diagnosticam e tratam condições de todo o trato intestinal, embora seja mais provável que você consulte um coloproctologista para problemas envolvendo o ânus, reto e cólon.
Material necessário no exame proctológico
Indicações do exame proctológico
Contraindicações do exame proctológico
Preparo para o exame proctológico
Inspeção anal no exame proctológico
Palpação e toque retal no exame proctológico
Anuscopia no exame proctológico
Retossigmoidoscopia rígida no exame proctológico
O exame proctológico faz parte do exame físico realizado exclusivamente pelo médico coloproctologista. Os coloproctologistas são cirurgiões colorretais que diagnosticam e tratam condições de todo o trato intestinal, embora seja mais provável que você consulte um coloproctologista para problemas envolvendo o cólon, reto e ânus.
A consulta com o médico coloproctologista com o exame físico do ânus, reto e sigmoide distal, chamado de exame proctológico é imprescindível na presença de sintomas anorretais e intestinais e prudente nas consultas para prevenção do câncer colorretal após os 45 anos de idade.
A abordagem padrão inclui inspeção, palpação e toque retal, anuscopia e retossigmoidoscopia rígida. A história clínica junto com achados do exame proctológico determinam qualquer avaliação radiológica ou endoscópica adicional.
Muitas pessoas ficam assustadas com a ideia de uma visita ao coloproctologista e tendem a adiá-la. Constrangimento, medo e desinformação podem fazer você ignorar os sintomas de doenças que às vezes podem ser muito graves.
Para realizar um exame proctológico satisfatório e razoavelmente confortável e obter todas as informações necessárias, é essencial informar continuamente o paciente sobre o que esperar e o que está acontecendo. O exame proctológico pode ser uma experiência frustrantemente malsucedida tanto para o médico quanto para o paciente, se não for demonstrada a devida preocupação com a compreensível relutância do paciente em se submeter a uma invasão anorretal tão desagradável. Sugere-se uma atitude descontraída e de apoio com a devida consideração pela doença do paciente.
A consulta com o médico coloproctologista com o exame físico do ânus, reto e sigmoide distal, chamado de exame proctológico é imprescindível na presença de sintomas anorretais e intestinais e prudente nas consultas para prevenção do câncer colorretal após os 45 anos de idade.
A abordagem padrão inclui inspeção, palpação e toque retal, anuscopia e retossigmoidoscopia rígida. A história clínica junto com achados do exame proctológico determinam qualquer avaliação radiológica ou endoscópica adicional.
Muitas pessoas ficam assustadas com a ideia de uma visita ao coloproctologista e tendem a adiá-la. Constrangimento, medo e desinformação podem fazer você ignorar os sintomas de doenças que às vezes podem ser muito graves.
Para realizar um exame proctológico satisfatório e razoavelmente confortável e obter todas as informações necessárias, é essencial informar continuamente o paciente sobre o que esperar e o que está acontecendo. O exame proctológico pode ser uma experiência frustrantemente malsucedida tanto para o médico quanto para o paciente, se não for demonstrada a devida preocupação com a compreensível relutância do paciente em se submeter a uma invasão anorretal tão desagradável. Sugere-se uma atitude descontraída e de apoio com a devida consideração pela doença do paciente.
A sala deve estar equipada com itens essenciais para o exame: maca, aspirador, um bom foco portátil, um vaso sanitário e uma pia. É importante que os instrumentos estejam ao alcance do coloproctologista, mas devem ser mantidos cobertos e fora da vista do paciente, que pode considerá-los uma fonte de ansiedade desnecessária.
- Gel lubrificante ou lidocaína gel;
- Luvas de procedimentos não estéreis;
- Toalhas de papel ou lenço de papel;
- Fonte de luz – VEJA DETALHES;
- Anuscópio descartável ou metálico (esterilizável) – VEJA DETALHES;
- Retossigmoidoscópio rígido descartável ou metálico (esterilizável) – VEJA DETALHES;
- Pinça de biópsia
O exame proctológico completo é um dos instrumentos de diagnóstico mais valiosos disponíveis no ambiente de consultório. É um exame eficaz no diagnóstico e tratamento das doenças anais e retais. Os achados do exame proctológico determinarão quais exames radiológicos e endoscópicos adicionais devem ser solicitados.
Para diagnóstico na presença de sinais e sintomas de doença anorretal
- Sangue vivo nas fezes ao evacuar, hematoquezia;
- Sangue escuro ou preto nas fezes, melena;
- Sangue vivo ou escuro (melena) anal sem fezes, enterorragia;
- Pesquisa de sangue oculto nas fezes positiva;
- Anemia ferropriva;
- Alteração do hábito intestinal: diarreia e/ou constipação;
- Alteração na forma das fezes (fita ou em “bolinhas”);
- Secreção e/ou muco nas fezes;
- Sensação de evacuação incompleta;
- Sensação de necessidade de evacuar apesar do reto estar vazio, tenesmo;
- Dor abdominal constante ou recidivante associado ou não a alteração do hábito intestinal;
- Excesso de gases abdominal associado a dor e distensão abdominal;
- Dor anorretal associado não à evacuação;
- Emagrecimento;
- Inchaço, nódulo ou lesão perianal ou anal;
- Biópsia retal para diagnóstico doença de Hirschsprung, amiloidose e esquistossomose mansônica;
- Tratamento conservador do volvo de sigmoide.
Como se observa as indicações clínicas são comuns e não devem ser banalizadas.
Note bem! Nem todo sangramento anal é devido a hemorroidas.
Note bem! Nem todo sangramento anal é devido a hemorroidas.
Para prevenção do câncer colorretal
A- Idade igual ou maior a 50 anos. Recentemente, a American Cancer Society (ACS) publicou novas diretrizes para abordagem da doença e anunciou que o rastreamento do câncer colorretal deve começar aos 45 anos para adultos com risco médio. Veja a revisão aqui!
História familiar de câncer colorretal, adenoma e pólipo serrilhado em seus parentes de primeiro grau (pais, filhos e irmãos).
A- Quem já teve pólipo (adenoma ou pólipo serrilhado) no intestino - colorretal
B- Quem já teve câncer colorretal
C- Mulheres com câncer de mama, ovário ou útero
4- Portadores da Doença de Crohn e Retocolite Ulcerativa
B- Quem já teve câncer colorretal
C- Mulheres com câncer de mama, ovário ou útero
4- Portadores da Doença de Crohn e Retocolite Ulcerativa
As contraindicações podem ser absolutas ou relativas.
Contraindicações absolutas incluem o seguinte:
Contraindicações relativas cirúrgicas incluem o seguinte:
Nas doenças anais associadas a dor anal o exame proctológico completo (anuscopia e retossigmoidoscopia), quando indicado, deve ser realizado sob sedação e/ou anestesia espinhal (raquianestesia).
Contraindicações relativas clínicas incluem o seguinte:
Em alguns casos após a cirurgia colônica com anastomose colorretal a retossigmoidoscopia rígida pode ser necessária para avaliação de sangramento ou obstrução da anastomose. Este procedimento parece ser relativamente seguro em pacientes estáveis; no entanto, é melhor postergá-la até pelo menos 1 semana após a cirurgia e reservá-la para indicações clinicamente importantes.
Contraindicações absolutas incluem o seguinte:
- Perfuração intestinal suspeita ou conhecida
- Estenose anal (consideração técnica)
- Recusa do paciente
Contraindicações relativas cirúrgicas incluem o seguinte:
- Peritonite aguda
- Necrose colônica
- Colite fulminante
- Megacólon tóxico
- Diverticulite aguda grave
- Cirurgia colônica recente
- Dor anal: fissura anal, abscesso anal, fístula anal, pós-operatório recente de cirurgia orificial, trombose hemorroidária externa e pseudoestrangulamento hemorroidário.
Nas doenças anais associadas a dor anal o exame proctológico completo (anuscopia e retossigmoidoscopia), quando indicado, deve ser realizado sob sedação e/ou anestesia espinhal (raquianestesia).
Contraindicações relativas clínicas incluem o seguinte:
- Sangramento ativo significativo que pode impedir a visualização adequada.
- Coagulopatia grave
- Trombocitopenia grave
- Neutropenia grave
- Infarto agudo do miocárdio recente
- Dificuldade de posicionar o paciente para o exame.
- Pacientes não cooperativos, agitados ou particularmente ansiosos.
Em alguns casos após a cirurgia colônica com anastomose colorretal a retossigmoidoscopia rígida pode ser necessária para avaliação de sangramento ou obstrução da anastomose. Este procedimento parece ser relativamente seguro em pacientes estáveis; no entanto, é melhor postergá-la até pelo menos 1 semana após a cirurgia e reservá-la para indicações clinicamente importantes.
Pode ser realizado na ausência de preparo intestinal principalmente se o paciente tiver evacuado recentemente, embora a preparo com um pequeno enema realizado 2 a 3 horas antes melhore um pouco o rendimento diagnóstico.
Quando necessário o seguinte preparo é realizado, a menos que o paciente tenha uma história sugestiva de doença inflamatória intestinal.
1- Minilax® (sorbitol + laurilsulfato de sódio) - 2 bisnagas
Aplique por via retal as duas bisnagas da seguinte maneira:
A- Três horas antes do horário do exame aplique a primeira bisnaga. O tempo para o início da ação é no mínimo de 5 minutos. Segure o máximo que conseguir para então evacuar.
B- Dez a quinze minutos após evacuar aplique a segunda bisnaga quando o efeito, geralmente, é menor. Mesmo que não sinta vontade de evacuar, sente no vaso sanitário e tente eliminar o conteúdo retal antes de sair de casa.
Quando necessário o seguinte preparo é realizado, a menos que o paciente tenha uma história sugestiva de doença inflamatória intestinal.
1- Minilax® (sorbitol + laurilsulfato de sódio) - 2 bisnagas
Aplique por via retal as duas bisnagas da seguinte maneira:
A- Três horas antes do horário do exame aplique a primeira bisnaga. O tempo para o início da ação é no mínimo de 5 minutos. Segure o máximo que conseguir para então evacuar.
B- Dez a quinze minutos após evacuar aplique a segunda bisnaga quando o efeito, geralmente, é menor. Mesmo que não sinta vontade de evacuar, sente no vaso sanitário e tente eliminar o conteúdo retal antes de sair de casa.
➧Com pressão firme introduza suavemente a ponta da bisnaga no ânus e aperte a bisnaga até ser expelido todo o conteúdo para dentro do reto (coloque a ponta inteira, pois se colocar só a pontinha pode evacuar a medicação e não vai fazer efeito).
➧Procure reter o máximo que conseguir e somente assim vá ao banheiro.
➧Após a aplicação não precisa ficar deitado. Pode fazer outras atividades até o medicamento fazer efeito.
O jejum não é necessário, porém não se deve alimentar após o preparo, uma vez que a alimentação pode estimular o reflexo gastrocólico que poderia levar novas fezes para o reto.
Não há necessidade de sedação ou anestesia, uma vez que o exame é indolor, na ausência de processo inflamatório anal (veja contra indicações acima).
➧Procure reter o máximo que conseguir e somente assim vá ao banheiro.
➧Após a aplicação não precisa ficar deitado. Pode fazer outras atividades até o medicamento fazer efeito.
O jejum não é necessário, porém não se deve alimentar após o preparo, uma vez que a alimentação pode estimular o reflexo gastrocólico que poderia levar novas fezes para o reto.
Não há necessidade de sedação ou anestesia, uma vez que o exame é indolor, na ausência de processo inflamatório anal (veja contra indicações acima).
Inspeção perianal é realizada no repouso e no esforço evacuatório.
A inspeção da região anal sempre deve preceder qualquer outro exame e, para isso, uma boa iluminação é essencial. As nádegas são suavemente afastadas para a inspeção da região anal, perineal e sulco interglúteo. A inspeção da área anal e perineal pode revelar hemorroidas externas, lesões, plicomas, fissura anal, infecções, dermatites e outras doenças dermatológicas, abscesso, fístula, cicatrizes ou deformidade. A dor ao afastar as nádegas pode indicar a presença de fissura anal. Além da mera inspeção da pele perianal, é possível avaliar o estado de repouso da abertura anal. Um orifício anal entreaberto, ânus patuloso, é indicativo de prolapso retal, alteração neurológica ou lesão do esfíncter anal ou pode ser um sinal de uma pessoa anorreceptiva.
Solicitar o paciente que faça esforço como se fosse evacuar fornece informações adicionais valiosas como a identificação do prolapso retal, prolapso de papila anal hipertrófica e mais comumente, prolapso de hemorroidas internas. Deve-se lembrar, no entanto, que a posição genupeitual é menos favorável a demonstrar condições que tendem ao prolapso. Se existir suspeita de prolapso retal ou procidência retal, o exame deve ser realizado com o paciente fazendo o esforço evacuatório sentado vaso sanitário.
A inspeção da região anal sempre deve preceder qualquer outro exame e, para isso, uma boa iluminação é essencial. As nádegas são suavemente afastadas para a inspeção da região anal, perineal e sulco interglúteo. A inspeção da área anal e perineal pode revelar hemorroidas externas, lesões, plicomas, fissura anal, infecções, dermatites e outras doenças dermatológicas, abscesso, fístula, cicatrizes ou deformidade. A dor ao afastar as nádegas pode indicar a presença de fissura anal. Além da mera inspeção da pele perianal, é possível avaliar o estado de repouso da abertura anal. Um orifício anal entreaberto, ânus patuloso, é indicativo de prolapso retal, alteração neurológica ou lesão do esfíncter anal ou pode ser um sinal de uma pessoa anorreceptiva.
Solicitar o paciente que faça esforço como se fosse evacuar fornece informações adicionais valiosas como a identificação do prolapso retal, prolapso de papila anal hipertrófica e mais comumente, prolapso de hemorroidas internas. Deve-se lembrar, no entanto, que a posição genupeitual é menos favorável a demonstrar condições que tendem ao prolapso. Se existir suspeita de prolapso retal ou procidência retal, o exame deve ser realizado com o paciente fazendo o esforço evacuatório sentado vaso sanitário.
O toque retal na coloproctologia é um componente essencial do exame físico e faz parte do exame proctológico. O toque retal pode fornecer informações diagnósticas valiosas para o coloproctologista em vários cenários clínicos, incluindo sangramento e secreção anal e particularmente nos distúrbios da evacuação, como constipação e incontinência fecal.
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Preparação para o toque retal
Devido à natureza sensível do exame anorretal, muitos pacientes terão ansiedade antecipatória ou constrangimento. Para que o exame seja bem-sucedido, o paciente deve ser capaz de relaxar. Portanto, é importante ter uma discussão franca na qual o procedimento seja explicado ao paciente e todas as dúvidas do paciente sejam esclarecidas. É importante assegurar ao paciente que a maioria tolera o procedimento muito bem e que o exame pode ser desconfortável e que pode provocar vontade de evacuar.
Além disso, a opção de ter um acompanhante presente deve ser oferecida a todos os pacientes, e a decisão sobre a presença de um acompanhante deve ser documentada.
Devido à natureza sensível do exame anorretal, muitos pacientes terão ansiedade antecipatória ou constrangimento. Para que o exame seja bem-sucedido, o paciente deve ser capaz de relaxar. Portanto, é importante ter uma discussão franca na qual o procedimento seja explicado ao paciente e todas as dúvidas do paciente sejam esclarecidas. É importante assegurar ao paciente que a maioria tolera o procedimento muito bem e que o exame pode ser desconfortável e que pode provocar vontade de evacuar.
Além disso, a opção de ter um acompanhante presente deve ser oferecida a todos os pacientes, e a decisão sobre a presença de um acompanhante deve ser documentada.
Técnica do toque retal
➧ A próstata é normalmente emborrachada e firme com uma superfície lisa e um sulco palpável entre os lobos esquerdo
e direito.
➧ Não deve ser macia e não deve haver nodularidade.
➧ A massagem da próstata pode revelar líquido prostático no meato uretral.
- Posição genupeitoral: decúbito ventral, com tórax e coxas flexionadas levantando as nádegas e quadril apoiando-se nos joelhos e cotovelos. É opção o decúbito lateral esquerdo com a perna contralateral flexionada no joelho e quadril (posição de Sims), posição adotada em paciente com impedimento clínico ou ortopédico que impeça a posição genupeitoral.
- Antes de iniciar o exame, coloque duas luvas na mão dominante e uma luva na mão não dominante.
- Separe suavemente as nádegas para expor a margem anal e sulco interglúteo e inspecione a região anal, perianal e perineal.
- Lubrifique o dedo indicador examinador com um gel solúvel em água ou lidocaína gel a 2% e pressione o dedo examinador contra a margem anal anterior (6 horas). Instrua o paciente a fazer força para baixo, o que relaxará o esfíncter anal e aumentará o conforto do paciente enquanto seu dedo indicador é inserido no canal anal.
- Introduza o dedo indicador lentamente no canal anal direcionando a ponta do dedo anteriormente na direção do umbigo. Você sentirá a junção anorretal como o último anel muscular antes de sentir uma diminuição na pressão quando seu dedo entrar no reto.
- Quando a ponta do dedo estiver dentro do reto, gire a mão ao redor da circunferência do reto para sentir todas as paredes retais. Pequenas lesões na parede retal podem não ser detectadas a menos que você gire o dedo lenta e cuidadosamente durante a palpação.
- Em seguida, puxe o dedo de volta para o canal anal e peça ao paciente para apertar e pressionar. Esta ação permitirá que você determine o tônus do esfíncter e sinta nódulos ou irregularidades dentro do canal anal e revelará áreas de sensibilidade.
- Ao examinar o canal anal em pacientes do sexo masculino, gire o dedo anteriormente para palpar a próstata. Observe o tamanho, a forma e a consistência da próstata e identifique quaisquer nódulos ou sensibilidade.
- Exame da próstata (palpado anteriormente):
➧ A próstata é normalmente emborrachada e firme com uma superfície lisa e um sulco palpável entre os lobos esquerdo
e direito.
➧ Não deve ser macia e não deve haver nodularidade.
➧ A massagem da próstata pode revelar líquido prostático no meato uretral.
- Ao retirar o dedo, verifique a ponta da luva quanto à cor das fezes e presença de sangue.
- Nas mulheres, o colo do útero e o útero retrovertido podem ser sentidos com a ponta do dedo.
- Antes de remover o dedo, peça ao paciente para pressionar novamente. Assim que o paciente relaxar o esfíncter anal, retire o dedo do ânus. Observe a presença de qualquer sangue visível e a qualidade de qualquer matéria fecal em seu dedo enluvado. Remova a luva externa de sua mão dominante e prossiga para a anuscopia. Veja os detalhes!
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A anuscopia é um procedimento ambulatorial de baixo custo, rápido e não requer anestesia nem preparo prévio. Com este exame, o coloproctologista avalia o canal anal e o reto inferior.
Estudos apontam que a anuscopia tem maior sensibilidade para lesões anorretais como hemorroidas internas, retite inferior, fístula, fissura, úlcera e massa do que os exames flexíveis (colonoscopia). Até 50% do sangramento anal é falsamente atribuído a hemorroidas quando a anuscopia não é realizada para confirmar esse diagnóstico.
Estudos apontam que a anuscopia tem maior sensibilidade para lesões anorretais como hemorroidas internas, retite inferior, fístula, fissura, úlcera e massa do que os exames flexíveis (colonoscopia). Até 50% do sangramento anal é falsamente atribuído a hemorroidas quando a anuscopia não é realizada para confirmar esse diagnóstico.
Equipamentos necessários para fazer a anuscopia
Dimensões do anuscópio descartável de poliestireno cristal:
- Gel lubrificante ou lidocaína gel;
- Luvas de procedimentos não estéreis;
- Toalhas de papel ou lenço de papel;
- Fonte de luz (se ainda não estiver embutida no anuscópio);
- Anuscópio.
Dimensões do anuscópio descartável de poliestireno cristal:
- Abertura proximal: diâmetro 3,5 cm;
- Abertura distal: diâmetro de 2,0 cm;
- Extensão do segmento cilíndrico 9 cm;
- Mandril com ponta em fenda ou oval: comprimento total de 13 cm.
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Técnica da anuscopia
Geralmente o paciente é colocado na posição genupeitoral (decúbito ventral, com tórax e coxas flexionadas levantando as nádegas e quadril apoiando-se nos joelhos e cotovelos). É opção o decúbito lateral esquerdo com a perna contralateral flexionada no joelho e quadril (posição de Sims), posição adotada em paciente com impedimento clínico ou ortopédico que impeça a posição genupeitoral. Normalmente, o examinador realizará primeiro um toque retal para garantir que nenhuma massa ou tecido esteja obstruindo o canal anal que possa ser ferido durante a inserção do dispositivo. Veja a técnica do toque retal aqui! |
Em regra este exame é bem tolerado, mas uma sensação de pressão ou necessidade de defecação pode ser induzida pelo anuscópio.
A anuscopia geralmente não exige qualquer preparação prévia e a sua realização da anuscopia demora em média 2 a 5 minutos.
A anuscopia geralmente não exige qualquer preparação prévia e a sua realização da anuscopia demora em média 2 a 5 minutos.
Complicações
As complicações associadas ao toque retal e à anuscopia são raras e relativamente pequenas. Desconforto e escoriações perianais podem ocorrer, mas esses problemas podem ser amplamente evitados com o uso generoso de lubrificante. Se o paciente tiver desconforto grave, um anestésico local pode ser aplicado. Se um anestésico local não for suficiente, será necessário encaminhar o paciente para exame enquanto o paciente estiver sob anestesia geral.
Desconforto e laceração podem ser evitados pelo uso adequado de lubrificantes. A infecção é uma complicação muito rara, antibióticos profiláticos podem ser considerados em certas populações de alto risco. Seja cauteloso em pacientes com história de cirurgia anal, fissura anal e fístula anal.
- Desconforto após o exame;
- Laceração da pele ou mucosa perianal;
- Abrasão ou ruptura do tecido hemorroidário;
- A infecção pós-procedimento é possível, mas muito raramente ocorre.
Desconforto e laceração podem ser evitados pelo uso adequado de lubrificantes. A infecção é uma complicação muito rara, antibióticos profiláticos podem ser considerados em certas populações de alto risco. Seja cauteloso em pacientes com história de cirurgia anal, fissura anal e fístula anal.
A retossigmoidoscopia rígida é realizada com um aparelho de acrílico ou metal na forma de tubo reto e oco. A iluminação é fornecida por uma fonte de luz embutida com imagem ampliada por uma lente anexada à abertura externa do tubo após a remoção do mandril.
A retossigmoidoscopia é uma das nossas mais valiosas ferramentas de diagnóstico em consultório, sendo considerado o instrumento valioso na avaliação do reto. Pode revelar alterações na mucosa, pólipos, câncer, alterações inflamatórias, estenose, malformação vascular ou distorção anatômica de massas extra luminais (compressão extrínseca).
A retossigmoidoscopia rígida é adequada para examinar o reto (12 cm), e em alguns pacientes, o cólon sigmoide distal também pode ser avaliado (parte inferior do intestino grosso) até 20 cm da margem anal. A retossigmoidoscopia rígida é utilizada tanto para fins diagnósticos quanto terapêuticos. Em uma clínica de coloproctologia, a retossigmoidoscopia rígida é investigação de rotina de primeira linha para a maioria dos sintomas intestinais e anorretais.
A retossigmoidoscopia rígida é considerada uma boa ferramenta para avaliar pacientes com colite ulcerativa em remissão, e pode servir como uma alternativa à retossigmoidoscopia flexível convencional ou colonoscopia neste cenário.
A retossigmoidoscopia é uma das nossas mais valiosas ferramentas de diagnóstico em consultório, sendo considerado o instrumento valioso na avaliação do reto. Pode revelar alterações na mucosa, pólipos, câncer, alterações inflamatórias, estenose, malformação vascular ou distorção anatômica de massas extra luminais (compressão extrínseca).
A retossigmoidoscopia rígida é adequada para examinar o reto (12 cm), e em alguns pacientes, o cólon sigmoide distal também pode ser avaliado (parte inferior do intestino grosso) até 20 cm da margem anal. A retossigmoidoscopia rígida é utilizada tanto para fins diagnósticos quanto terapêuticos. Em uma clínica de coloproctologia, a retossigmoidoscopia rígida é investigação de rotina de primeira linha para a maioria dos sintomas intestinais e anorretais.
A retossigmoidoscopia rígida é considerada uma boa ferramenta para avaliar pacientes com colite ulcerativa em remissão, e pode servir como uma alternativa à retossigmoidoscopia flexível convencional ou colonoscopia neste cenário.
Material usando na retossigmoidoscopia rígida
O retossigmoidoscópio rígido pode ser descartável ou metálico (esterilizável). Utilizo na minha clínica o instrumento descartável, para sua segurança e maior praticidade. A retossigmoidoscopia rígida dura em média três minutos.
Retossigmoidoscópio descartável
Fonte de Luz
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O retossigmoidoscópio rígido descartável é composto de quatro partes:
1- Corpo: fabricado em poliestireno cristal e transparente, medindo 25 cm; 2- Mandril: fabricado em poliestireno de alta densidade, na cor branca, medindo 32 cm; 3- Ponteira: fabricado em poliestireno de alta densidade, na cor branca; 4- Guia para orientação de luz fria: fabricado em poliestireno de alta e baixa densidade, na cor preta de 4,4 cm de comprimento e 1,8 cm de diâmetro. Diâmetro proximal: 2,2 cm;
Diâmetro distal: 1,8 cm; Comprimento do corpo com a ponteira: 27 cm; Comprimento Total: 32 cm. |
Como mencionado anteriormente, o toque retal e a anuscopia devem sempre preceder a retossigmoidoscopia rígida. Além de fornecer informações valiosas como afastar lesões no canal anal e no reto inferior que podem ser traumatizadas pelo aparelho, o toque retal relaxa o esfíncter anal o suficiente para que o exame seja realizado com mais facilidade e a anuscopia pode ser prejudicada pelo ar que é injetado durante a retossigmoidoscopia rígida. É importante realçar que a retossigmoidoscopia não examina o canal anal.
Quatro princípios que devem ser respeitados:
1- Rapidez.
2- Mínima insuflação de ar.
3- Conversar continuamente com o paciente: explicando, tranquilizando e distraindo.
4- Não provocar iatrogenias (traumas).
5- A retossigmoidoscopia rígida dura em média três minutos.
Quatro princípios que devem ser respeitados:
1- Rapidez.
2- Mínima insuflação de ar.
3- Conversar continuamente com o paciente: explicando, tranquilizando e distraindo.
4- Não provocar iatrogenias (traumas).
5- A retossigmoidoscopia rígida dura em média três minutos.
Técnica da retossigmoidoscopia rígida
O toque retal e a anuscopia sempre precede a retossigmoidscopia rígida para relaxar o esfíncter anal e afastar lesões no canal anal e no reto inferior que podem ser traumatizadas pelo aparelho. A retossigmoidoscopia não se presta à avaliação do canal anal.
Quatro princípios que devem ser respeitados:
1- Rapidez.
2- Mínima insuflação de ar.
3- Conversar continuamente com o paciente: explicando, tranquilizando e distraindo.
4- Não provocar iatrogenias (traumas).
1- Rapidez.
2- Mínima insuflação de ar.
3- Conversar continuamente com o paciente: explicando, tranquilizando e distraindo.
4- Não provocar iatrogenias (traumas).
Após realizar o toque retal e a anuscopia o retossigmoidoscópio com o mandril bem lubrificado (lidocaína gel) é inserido suavemente no canal anal direcionando-o ao umbigo por cerca de 4 a 5 cm. Neste ponto, remova o mandril e acople a fonte de luz com a lente de aumento vedando o aparelho. A 4 cm da margem anal, o reto angula posteriormente sobre a alça puborretal na cavidade do sacro. Portanto, quando o endoscópio atinge esse ponto a 4 cm da margem anal, sua direção deve mudar para apontar posteriormente.
Avance o retossigmoidoscópio sob visão direta fazendo movimentos circulares usando um fole para insuflar ar de forma intermitente para distender o reto. Passe pelas 3 válvulas de Houston (a superior e inferior são convexas para a direita, e a do meio é convexa para o lado esquerdo) até a junção do reto com o sigmóide. O conhecimento da anatomia tridimensional do reto é importante.
A insuflação de ar é valiosa para a exposição e exame da mucosa do reto e tem um benefício ainda maior na visualização da mucosa quando o instrumento é retirado.
Avance o retossigmoidoscópio sob visão direta fazendo movimentos circulares usando um fole para insuflar ar de forma intermitente para distender o reto. Passe pelas 3 válvulas de Houston (a superior e inferior são convexas para a direita, e a do meio é convexa para o lado esquerdo) até a junção do reto com o sigmóide. O conhecimento da anatomia tridimensional do reto é importante.
A insuflação de ar é valiosa para a exposição e exame da mucosa do reto e tem um benefício ainda maior na visualização da mucosa quando o instrumento é retirado.
No nível de 12 cm, o promontório sacral produz uma angulação aguda do reto anteriormente. Nesse ponto, a direção do endoscópio é alterada para apontar anterossuperiormente.
A distância usual que pode ser examinada confortavelmente é de 15 a 20 cm. Qualquer dor significativa é uma indicação para encerrar o exame. Um exame mais aprofundado pode ser realizado usando um endoscópio flexível.
Quando o endoscópio é retirado, siga as etapas acima para trás. Insufle ar e mude de direção, mantendo a visão direta da luz do reto. Pequenos movimentos circulares permitem um exame mais completo e podem revelar lesões perdidas durante a inserção do endoscópio.
Após a remoção completa do endoscópio, limpe a área perianal e retorne o paciente a uma posição mais confortável.
Quando um obstáculo é encontrado, o instrumento é recuado 3 a 4 cm e redirecionado para a luz exposta pela leve insuflação de ar. A inserção bem sucedida do retossigmoidoscópio requer familiaridade com a anatomia do reto e do cólon sigmóide. Saber onde a luz provavelmente está localizada sem realmente a visualizar facilita o exame.
A distância usual que pode ser examinada confortavelmente é de 15 a 20 cm. Qualquer dor significativa é uma indicação para encerrar o exame. Um exame mais aprofundado pode ser realizado usando um endoscópio flexível.
Quando o endoscópio é retirado, siga as etapas acima para trás. Insufle ar e mude de direção, mantendo a visão direta da luz do reto. Pequenos movimentos circulares permitem um exame mais completo e podem revelar lesões perdidas durante a inserção do endoscópio.
Após a remoção completa do endoscópio, limpe a área perianal e retorne o paciente a uma posição mais confortável.
Quando um obstáculo é encontrado, o instrumento é recuado 3 a 4 cm e redirecionado para a luz exposta pela leve insuflação de ar. A inserção bem sucedida do retossigmoidoscópio requer familiaridade com a anatomia do reto e do cólon sigmóide. Saber onde a luz provavelmente está localizada sem realmente a visualizar facilita o exame.
A profundidade de inserção é medida a partir da margem anal sem alongar o reto. A aparência da mucosa e profundidade de inserção deve ser descrita com precisão. Se uma lesão é encontrada o tamanho, a aparência, a localização e distância da margem anal devem ser descritos no prontuário assim como o número de biópsia quando realizada.
Os indivíduos mais jovens são muitas vezes mais difíceis de examinar do que os pacientes mais velhos, porque eles geralmente têm melhor tônus do esfíncter e a inserção do instrumento pode causar mais desconforto. Nas mulheres jovens os órgãos pélvicos femininos são menos elásticos e um pouco mais difíceis de deslocar para a passagem do retossigmoidoscópio.
As três VÁLVULAS HOUSTON (a superior e inferior são convexas para a direita, e a do meio é convexa para o lado esquerdo) são locais indicados para a realização de biópsia retal quando a mucosa é normal, devido à facilidade técnica e menor risco de perfuração.
Os indivíduos mais jovens são muitas vezes mais difíceis de examinar do que os pacientes mais velhos, porque eles geralmente têm melhor tônus do esfíncter e a inserção do instrumento pode causar mais desconforto. Nas mulheres jovens os órgãos pélvicos femininos são menos elásticos e um pouco mais difíceis de deslocar para a passagem do retossigmoidoscópio.
As três VÁLVULAS HOUSTON (a superior e inferior são convexas para a direita, e a do meio é convexa para o lado esquerdo) são locais indicados para a realização de biópsia retal quando a mucosa é normal, devido à facilidade técnica e menor risco de perfuração.
Complicações da retossigmoidoscopia rígida
As complicações devido ao exame são raríssimas, porém são descritos dor, sangramento, inflamação do reto, perfuração intestinal e bacteremia.
A perfuração do reto normal ou do cólon sigmóide é extremamente rara apenas com o instrumento, mas tentar passar o retossigmoidoscópio rígido em um paciente com doença intestinal inflamatória, diverticulite, proctite por radiação ou câncer às vezes pode ser uma tarefa perigosa. A insuflação de ar pode causar perfuração de um divertículo ou de um abscesso isolado e, obviamente, procedimentos como biópsia e eletrocoagulação podem resultar em perfuração.
A bacteremia pode ocorrer após todos os procedimentos endoscópicos. Até o próprio toque retal pode predispor a tal ocorrência, mas há considerável diferença de opinião quanto à incidência (0% a aproximadamente 25%) e a sua importância clínica. As recomendações atuais são as da American Society for Gastrointestinal Endoscopy e da American Heart Association - ou seja, nenhuma profilaxia antibiótica para rotina, mesmo para pacientes de alto risco.
Procedimentos realizados pela retossigmoidoscopia rígida
Três procedimentos são frequentemente realizados através do retossigmoidoscópio rígido:
• Biópsia • Eletrocoagulação • Excisão da alça
A biópsia da mucosa, quando não há lesão, pesquisa de esquistossomose, deve ser sempre realizada na parede posterior ou na válvula de Houston. As válvulas são apenas estruturas mucosas, então a perfuração é virtualmente impossível. Por outro lado, a biópsia dessa área não é aconselhável se o médico desejar obter uma amostra da muscular própria.
O sangramento após a biópsia é uma preocupação incomum se uma biópsia for feita de uma lesão, benigna ou maligna. O sangramento geralmente ocorre quando uma amostra é obtida de um reto de aparência normal, ou seja, quando o médico busca um diagnóstico de condições como doença de Hirschsprung, amiloidose e esquistossomose mansônica. A menos que o sangramento seja pulsátil, não é necessário prolongar o exame para aguardar a hemostasia completa.
Se ocorrer sangramento persistente, ele pode ser tratado pela aplicação de pressão direta com um bastão com ponta de algodão embebido em epinefrina (ou seja, um cotonete), em vez de eletrocoagulação. A eletrocoagulação de uma área de sangramento quando uma amostra de biópsia foi retirada de um reto grosseiramente normal pode levar à perfuração.
A identificação de um pólipo no reto pela retossigmoidoscopia rígida tona quase que obrigatório a realização da colonoscopia. A presença de pólipos associados, chamados de sincrônicos, ocorrem em até 20% dos pacientes e polipectomia pelo exame flexível é mais seguro.
Em contraste com a endoscopia flexível de sistema fechado, a eletrocoagulação ou a excisão com alça com o retossigmoidoscópio aberto não requer uma preparação intestinal completa. Nestas circunstâncias, uma mistura de gás explosiva pode estar presente. No entanto, não há consequências adversas porque a ventilação é suficiente para prevenir lesões intestinais proximais. Embora o “som de estalo” ou “explosão de fogo” possa ser bastante desconcertante, nenhum dano ocorrerá, pelo menos para o paciente.
A perfuração intestinal decorrente de uma biópsia, com ou sem eletrocoagulação é um risco potencial. No entanto, isso é extremamente incomum por dois motivos. Primeiro, o cirurgião limita a biópsia do intestino grosseiramente normal à área abaixo da reflexão peritoneal. Mesmo uma lesão transmural neste local é geralmente inofensiva. Em segundo lugar, a colonoscopia suplantou a polipectomia através do retossigmoidoscópio rígido. Quando uma lesão é encontrada dentro do alcance do instrumento curto, o paciente é inevitável e apropriadamente submetido a uma avaliação completa do cólon.
Recuperação após a retossigmoidoscopia rígida
A perfuração do reto normal ou do cólon sigmóide é extremamente rara apenas com o instrumento, mas tentar passar o retossigmoidoscópio rígido em um paciente com doença intestinal inflamatória, diverticulite, proctite por radiação ou câncer às vezes pode ser uma tarefa perigosa. A insuflação de ar pode causar perfuração de um divertículo ou de um abscesso isolado e, obviamente, procedimentos como biópsia e eletrocoagulação podem resultar em perfuração.
A bacteremia pode ocorrer após todos os procedimentos endoscópicos. Até o próprio toque retal pode predispor a tal ocorrência, mas há considerável diferença de opinião quanto à incidência (0% a aproximadamente 25%) e a sua importância clínica. As recomendações atuais são as da American Society for Gastrointestinal Endoscopy e da American Heart Association - ou seja, nenhuma profilaxia antibiótica para rotina, mesmo para pacientes de alto risco.
Procedimentos realizados pela retossigmoidoscopia rígida
Três procedimentos são frequentemente realizados através do retossigmoidoscópio rígido:
• Biópsia • Eletrocoagulação • Excisão da alça
A biópsia da mucosa, quando não há lesão, pesquisa de esquistossomose, deve ser sempre realizada na parede posterior ou na válvula de Houston. As válvulas são apenas estruturas mucosas, então a perfuração é virtualmente impossível. Por outro lado, a biópsia dessa área não é aconselhável se o médico desejar obter uma amostra da muscular própria.
O sangramento após a biópsia é uma preocupação incomum se uma biópsia for feita de uma lesão, benigna ou maligna. O sangramento geralmente ocorre quando uma amostra é obtida de um reto de aparência normal, ou seja, quando o médico busca um diagnóstico de condições como doença de Hirschsprung, amiloidose e esquistossomose mansônica. A menos que o sangramento seja pulsátil, não é necessário prolongar o exame para aguardar a hemostasia completa.
Se ocorrer sangramento persistente, ele pode ser tratado pela aplicação de pressão direta com um bastão com ponta de algodão embebido em epinefrina (ou seja, um cotonete), em vez de eletrocoagulação. A eletrocoagulação de uma área de sangramento quando uma amostra de biópsia foi retirada de um reto grosseiramente normal pode levar à perfuração.
A identificação de um pólipo no reto pela retossigmoidoscopia rígida tona quase que obrigatório a realização da colonoscopia. A presença de pólipos associados, chamados de sincrônicos, ocorrem em até 20% dos pacientes e polipectomia pelo exame flexível é mais seguro.
Em contraste com a endoscopia flexível de sistema fechado, a eletrocoagulação ou a excisão com alça com o retossigmoidoscópio aberto não requer uma preparação intestinal completa. Nestas circunstâncias, uma mistura de gás explosiva pode estar presente. No entanto, não há consequências adversas porque a ventilação é suficiente para prevenir lesões intestinais proximais. Embora o “som de estalo” ou “explosão de fogo” possa ser bastante desconcertante, nenhum dano ocorrerá, pelo menos para o paciente.
A perfuração intestinal decorrente de uma biópsia, com ou sem eletrocoagulação é um risco potencial. No entanto, isso é extremamente incomum por dois motivos. Primeiro, o cirurgião limita a biópsia do intestino grosseiramente normal à área abaixo da reflexão peritoneal. Mesmo uma lesão transmural neste local é geralmente inofensiva. Em segundo lugar, a colonoscopia suplantou a polipectomia através do retossigmoidoscópio rígido. Quando uma lesão é encontrada dentro do alcance do instrumento curto, o paciente é inevitável e apropriadamente submetido a uma avaliação completa do cólon.
Recuperação após a retossigmoidoscopia rígida
- Desconforto no reto e no ânus logo após o procedimento.
- Imediatamente após o exame você pode voltar às suas atividades regulares e alimentar normalmente.
- Durante a sua recuperação, chame o seu médico se tiver algum destes sintomas:
- Febre de ≥38° C;
- Grande quantidade de sangue nas fezes;
- Sangramento que dura mais do que alguns dias após o procedimento;
- Dor abdominal importante.
Isenção de responsabilidade
As informações contidas neste artigo são apenas para fins educacionais e não devem ser usadas para diagnóstico ou para orientar o tratamento sem o parecer de um profissional de saúde. Qualquer leitor que está preocupado com sua saúde deve entrar em contato com um médico para aconselhamento.
As informações contidas neste artigo são apenas para fins educacionais e não devem ser usadas para diagnóstico ou para orientar o tratamento sem o parecer de um profissional de saúde. Qualquer leitor que está preocupado com sua saúde deve entrar em contato com um médico para aconselhamento.