Colonoscopia na Prevenção do Câncer Colorretal
O rastreamento para o câncer de intestino é uma das principais indicações da colonoscopia. O rastreamento adequado pela colonoscopia reduz a mortalidade pelo câncer de intestino em todas as idades. Embora o câncer de intestino seja altamente evitável, ele continua a ser a segunda causa mais comum de morte por câncer no Brasil. Homens e mulheres enfrentam um risco ao longo da vida de quase 6% para o desenvolvimento de câncer de intestino.
CONTEÚDO
- Colonoscopia na prevenção do câncer colorretal
- Eficácia da colonoscopia de triagem na redução do risco de morte por câncer colorretal
- Evidências da sequência adenoma-câncer ou serrilhado-câncer
- Quando fazer a colonoscopia de prevenção para o câncer colorretal
- Rastreamento com a colonoscopia no risco médio (sem outros fatores de risco)
- Rastreamento com a colonoscopia na história familiar de pólipo neoplásico (adenoma ou serrilhado)
- Rastreamento com a colonoscopia na história familiar de câncer colorretal esporádico
- Quando avaliar a história familiar do paciente na consulta
- Rastreamento com a colonoscopia mulheres com câncer de mama, ovário ou útero
- Rastreamento com a colonoscopia em pessoas com três ou mais fatores de risco modificáveis
- Recomendações para a colonoscopia de rastreamento em pessoas de risco médio e risco intermediário
- Quando interromper o rastreamento em pessoas de risco médio e risco intermediário
- Rastreamento com a colonoscopia em quem já teve pólipo (adenoma ou pólipo serrilhado) no intestino
- Rastreamento com a colonoscopia em quem já teve câncer de intestino
- Rastreamento com a colonoscopia em pessoas com doença inflamatória intestinal
- Rastreamento com a colonoscopia em pessoas com síndrome de Lynch (HNPCC - câncer colorretal hereditário não polipose)
- Rastreamento com a colonoscopia em pessoas com polipose adenomatosa familiar
- Colonoscopia no tratamento dos pólipos colorretais.
Biópsia
Diagnóstico e estudo dos pólipos
Tratamento dos pólipos - Contraindicações da colonoscopia de rastreamento
- A colonoscopia não é perigosa e é segura
- A colonoscopia é segura no idoso
- Complicações da colonoscopia
- Profilaxia antibiótica para a colonoscopia de rastreamento
- Quando parar com a colonoscopia de prevenção
- Recomendações para casos especiais
- Orientações após a colonoscopia
- Posso sentir após a colonoscopia
- Preparo para a colonoscopia
Colonoscopia na prevenção do câncer colorretal
A colonoscopia é especialmente útil na detecção de pequenas lesões (pólipos neoplásicos – adenoma e serrilhado) que podem evoluir para câncer; entretanto, sua principal vantagem é que também permite a intervenção, pois podem ser realizadas biópsias e mesmo a remoção destas lesões.
Portanto, a principal medida para prevenção secundária do câncer colorretal está na descoberta e remoção dos pólipos neoplásicos benignos pré-malignos (adenomas e serrilhados) do cólon e reto, responsáveis por cerca de 95% dos cânceres colorretais seguindo a sequência adenoma-carcinoma ou serrilhado-carcinoma.
Os tumores malignos de intestino, em sua maioria, se desenvolvem a partir de lesões precursoras benignas, chamadas de pólipos, o que geralmente ocorre ao longo de alguns anos. Existe, portanto, um intervalo de tempo em que se pode, através da colonoscopia, detectar e retirar um pólipo antes que este tenha a chance de se tornar um tumor maligno. Com isso faremos efetivamente a prevenção do câncer colorretal.
A colonoscopia de rastreamento de qualidade requer um preparo de cólon ótimo e um exame completo, considerado quando o ceco é examinado em sua totalidade. Dos pacientes com câncer colorretal, 2-9% têm um segundo tumor, chamado de sincrônico e 27-53% têm um ou mais pólipos adenomatosos.
Os tumores malignos de intestino, em sua maioria, se desenvolvem a partir de lesões precursoras benignas, chamadas de pólipos, o que geralmente ocorre ao longo de alguns anos. Existe, portanto, um intervalo de tempo em que se pode, através da colonoscopia, detectar e retirar um pólipo antes que este tenha a chance de se tornar um tumor maligno. Com isso faremos efetivamente a prevenção do câncer colorretal.
A colonoscopia de rastreamento de qualidade requer um preparo de cólon ótimo e um exame completo, considerado quando o ceco é examinado em sua totalidade. Dos pacientes com câncer colorretal, 2-9% têm um segundo tumor, chamado de sincrônico e 27-53% têm um ou mais pólipos adenomatosos.
Eficácia da colonoscopia de triagem na redução do risco de morte por câncer colorretal
O rastreamento é eficaz na redução da incidência e mortalidade do câncer colorretal. O foco muda para a adesão aos intervalos recomendados para as colonoscopias de vigilância. A triagem é recomendada por todas as principais organizações para homens e mulheres de risco médio com 45 anos ou mais (sem fatores de risco).
A maioria dos cânceres colorretais é prevenível e curável se detectado em seus estágios precursores e removido antes de se transformar em câncer ou se detectado em estágios iniciais, nos quais a cirurgia e, às vezes, a quimioterapia e a radiação são curativas.
O uso da colonoscopia de triagem está associado a uma redução de 65-75% no risco de morte por câncer colorretal. A realização de uma colonoscopia completa é vital para minimizar as taxas de perda de pólipos, principalmente as lesões do lado direito do intestino.
As altas taxas de redução no risco de morte estão relacionadas à qualidade da colonoscopia. A colonoscopia é considerada de alta qualidade quando o preparo do intestino é adequado, o ceco é totalmente visto, o tempo de retirado do colonoscópio para o exame do intestino não seja inferior a 9 minutos e a taxa de detecção de adenomas do examinador na primeira colonoscopia de rastreamento em pessoas de risco médio seja superior a 25%.
A inspeção completa do reto até o ceco nem sempre é possível. Por exemplo, tumores estenosantes, diverticulite aguda, aderências de cirurgia pélvica anterior, estenose pós-radiação ou estenoses devido à doença de Crohn ou colite ulcerosa podem obstruir a luz do intestino e tornar difícil para o colonoscopista alcançar o ceco. Nestes casos, a colonoscopia virtual por tomografia computadorizada é necessária para completar um exame, embora este procedimento seja menos sensível que a colonoscopia na detecção de tumores e pólipos pequenos (<1 cm).
A intubação cecal é definida como o avanço da ponta do colonoscópio até um ponto proximal à válvula ileocecal de modo que toda parede cecal seja vista.
A maioria dos cânceres colorretais é prevenível e curável se detectado em seus estágios precursores e removido antes de se transformar em câncer ou se detectado em estágios iniciais, nos quais a cirurgia e, às vezes, a quimioterapia e a radiação são curativas.
O uso da colonoscopia de triagem está associado a uma redução de 65-75% no risco de morte por câncer colorretal. A realização de uma colonoscopia completa é vital para minimizar as taxas de perda de pólipos, principalmente as lesões do lado direito do intestino.
As altas taxas de redução no risco de morte estão relacionadas à qualidade da colonoscopia. A colonoscopia é considerada de alta qualidade quando o preparo do intestino é adequado, o ceco é totalmente visto, o tempo de retirado do colonoscópio para o exame do intestino não seja inferior a 9 minutos e a taxa de detecção de adenomas do examinador na primeira colonoscopia de rastreamento em pessoas de risco médio seja superior a 25%.
A inspeção completa do reto até o ceco nem sempre é possível. Por exemplo, tumores estenosantes, diverticulite aguda, aderências de cirurgia pélvica anterior, estenose pós-radiação ou estenoses devido à doença de Crohn ou colite ulcerosa podem obstruir a luz do intestino e tornar difícil para o colonoscopista alcançar o ceco. Nestes casos, a colonoscopia virtual por tomografia computadorizada é necessária para completar um exame, embora este procedimento seja menos sensível que a colonoscopia na detecção de tumores e pólipos pequenos (<1 cm).
A intubação cecal é definida como o avanço da ponta do colonoscópio até um ponto proximal à válvula ileocecal de modo que toda parede cecal seja vista.
Evidências da sequência adenoma-câncer ou serrilhado-câncer
- A prevalência do câncer colorretal segue a distribuição geográfica dos pólipos, isto é, o seguimento do cólon onde o pólipo é mais frequentemente encontrado é o mesmo do câncer;
- A idade média de diagnóstico do câncer colorretal é cerca de 7-10 anos maior que a idade média de diagnóstico dos pólipos pré-cancerígenos;
- Cerca de um terço dos intestinos retirados com câncer colorretal contém um ou mais pólipos pré-cancerígenos, frequência seis vezes maior que a encontrada nos intestinos retirados por outras doenças;
- Quanto maior o pólipo neoplásico pré-cancerígeno maior a prevalência de displasia de alto grau e de câncer, portanto, o tamanho do pólipo é o principal fator de risco.
- Os pólipos pré-cancerígenos (adenoma e serrilhado) colorretais são encontrados em cerca de 25-30% das colonoscopias em pessoas entre 45-50 anos e em cerca de 50% aos 70 anos.
- Cerca de 30% dos adenomas vilosos possuem áreas de displasia de alto grau, o que explica o seu maior risco de evoluir para o câncer colorretal.
- O tempo médio de transformação para o câncer é de 7 anos para os adenomas com displasia de alto grau e de 11 anos para os adenomas de baixo grau.
- Os estudos que analisaram a morfologia dos adenomas encontraram diferenças importantes na prevalência da displasia de alto grau e do câncer colorretal. Encontrada em 75% dos adenomas deprimidos, em comparação com 14,3% e 8,3% dos adenomas planos e polipoides, respectivamente.
Quando fazer a colonoscopia de prevenção para o câncer colorretal
Grupos de risco para o câncer de intestino
Risco médio para câncer de intestino
1- Indivíduos ≥ 45 anos sem fatores de risco
Risco intermediário para câncer de intestino
1- História familiar de câncer de intestino
2- História familiar de pólipo neoplásico (adenoma ou serrilhado)
......Quando avaliar a história familiar do paciente
3- Mulheres com câncer de mama, ovário ou útero
4- Pessoas com três ou mais fatores de risco modificáveis
Recomendações de quando fazer a colonoscopia de rastreamento no risco médio e risco intermediário
Quando interromper o rastreamento com a colonoscopia
Alto risco para câncer de intestino
1- Quem já teve pólipo (adenoma ou pólipo serrilhado) no intestino
......Recomendações para colonoscopia de vigilância em adenomas de baixo e alto risco
......Indicações para avaliação genética da presença de síndrome de Lynch
2- Quem já teve câncer de intestino
......Vigilância após cirurgia curativa do câncer de intestino
......Colonoscopia pré-operatória (antes da cirurgia) do câncer de intestino
......Colonoscopia pós-operatória (após a cirurgia) curativa do câncer de intestino
......Vigilância colonoscópica pós-operatória (após a cirurgia) em Idosos
3- Portadores de Doença Inflamatória Intestinal
......Portadores da Doença de Crohn
......Portadores da Retocolite Ulcerativa
......Achados da colonoscopia da doença inflamatória intestinal
......Quando parar com a colonoscopia de prevenção na DII
5- Síndrome de Lynch (HNPCC - câncer colorretal hereditário não polipose)
6- Polipose adenomatosa familiar
Risco médio para câncer de intestino
1- Indivíduos ≥ 45 anos sem fatores de risco
Risco intermediário para câncer de intestino
1- História familiar de câncer de intestino
2- História familiar de pólipo neoplásico (adenoma ou serrilhado)
......Quando avaliar a história familiar do paciente
3- Mulheres com câncer de mama, ovário ou útero
4- Pessoas com três ou mais fatores de risco modificáveis
Recomendações de quando fazer a colonoscopia de rastreamento no risco médio e risco intermediário
Quando interromper o rastreamento com a colonoscopia
Alto risco para câncer de intestino
1- Quem já teve pólipo (adenoma ou pólipo serrilhado) no intestino
......Recomendações para colonoscopia de vigilância em adenomas de baixo e alto risco
......Indicações para avaliação genética da presença de síndrome de Lynch
2- Quem já teve câncer de intestino
......Vigilância após cirurgia curativa do câncer de intestino
......Colonoscopia pré-operatória (antes da cirurgia) do câncer de intestino
......Colonoscopia pós-operatória (após a cirurgia) curativa do câncer de intestino
......Vigilância colonoscópica pós-operatória (após a cirurgia) em Idosos
3- Portadores de Doença Inflamatória Intestinal
......Portadores da Doença de Crohn
......Portadores da Retocolite Ulcerativa
......Achados da colonoscopia da doença inflamatória intestinal
......Quando parar com a colonoscopia de prevenção na DII
5- Síndrome de Lynch (HNPCC - câncer colorretal hereditário não polipose)
6- Polipose adenomatosa familiar
A Força-Tarefa de Serviços Preventivos dos EUA (Task Force) recomenda que adultos de 45 a 75 anos de risco médio (sem fatores de risco) sejam examinados para a prevenção do câncer colorretal. A decisão de ser examinado entre 76 e 85 anos deve ser tomada individualmente. Se você tem mais de 75 anos, converse com seu médico sobre o exame. Pessoas com risco aumentado de ter câncer colorretal devem conversar com seu médico sobre quando começar o exame, qual exame é o recomendado para você e com que frequência fazer o exame.
A maioria das pessoas deve começar a fazer o rastreio do câncer colorretal logo após completar 45 anos e, então, continuar fazendo o rastreio em intervalos regulares de acordo com o resultado deste exame e da presença de fatores de risco. No entanto, você pode precisar fazer o exame antes dos 45 anos, ou com mais frequência do que outras pessoas, se você estiver nos grupos de risco intermediário ou alto risco.
A maioria das pessoas deve começar a fazer o rastreio do câncer colorretal logo após completar 45 anos e, então, continuar fazendo o rastreio em intervalos regulares de acordo com o resultado deste exame e da presença de fatores de risco. No entanto, você pode precisar fazer o exame antes dos 45 anos, ou com mais frequência do que outras pessoas, se você estiver nos grupos de risco intermediário ou alto risco.
Rastreamento com a colonoscopia no risco médio (sem outros fatores de risco)
As recomendações para o rastreamento do câncer colorretal variam entre as organizações. No entanto, agora é recomendado que adultos de risco médio comecem o rastreamento do câncer colorretal aos 45 anos. Existem algumas opções de rastreamento aprovadas, das quais a colonoscopia a cada 5-10 anos é a recomendada por ser mais eficaz.
São considerados de risco médio para câncer de intestino todos os indivíduos com 45 anos ou mais sem histórico pessoal de câncer de intestino, doença inflamatória intestinal, síndromes hereditárias de câncer de intestino, outras condições predisponentes ao câncer de intestino ou história familiar de câncer de intestino.
Esses indivíduos têm um risco de aproximadamente 4% ao longo da vida de serem diagnosticados com câncer de intestino, portanto, a triagem é recomendada para todos os adultos de risco médio.
A partir dos 45 anos, na primeira oportunidade, a colonoscopia é fortemente recomendada para o rastreamento do câncer de intestino e quando normal deve ser repetida a cada 5-10 anos.
Sensibilidade (%) é a probabilidade do pólipo ou câncer presente ser achado pela colonoscopia.
Consegue-se evitar 22 a 24 mortes por câncer de intestino a cada 1000 pacientes submetidos a colonoscopias nos intervalos recomendados de 5 a 10 anos, com preparo de cólon ideal e examinador experiente.
Entre os exames de prevenção, a colonoscopia é o melhor para descobrir os pólipos e o câncer de intestino em pessoas sem sintomas. A colonoscopia consegue evitar o câncer de intestino ao descobrir e remover os pólipos intestinais neoplásicos que têm o potencial de evoluir para o câncer.
A prevenção para pessoas de risco médio é recomendada, pela maioria das diretrizes, até os 75 anos. A partir dos 75 anos o seguimento dependerá do resultado da última colonoscopia e se a expectativa de vida for maior do que 10 anos, uma vez que a frequência do câncer de intestino aumenta com a idade e um pólipo neoplásico demora em média 10 anos para se transformar em câncer. Para os maiores de 80 anos que nunca fizeram a prevenção, uma única colonoscopia parece ser custo efetiva quando a expectativa de vida for maior do que 10 anos e não exista condição clínica proibitiva.
São considerados de risco médio para câncer de intestino todos os indivíduos com 45 anos ou mais sem histórico pessoal de câncer de intestino, doença inflamatória intestinal, síndromes hereditárias de câncer de intestino, outras condições predisponentes ao câncer de intestino ou história familiar de câncer de intestino.
Esses indivíduos têm um risco de aproximadamente 4% ao longo da vida de serem diagnosticados com câncer de intestino, portanto, a triagem é recomendada para todos os adultos de risco médio.
A partir dos 45 anos, na primeira oportunidade, a colonoscopia é fortemente recomendada para o rastreamento do câncer de intestino e quando normal deve ser repetida a cada 5-10 anos.
Sensibilidade (%) é a probabilidade do pólipo ou câncer presente ser achado pela colonoscopia.
- Adenomas 1 a 5 mm - 75%
- Adenomas 6 a 9 mm - 85%
- Adenomas ≥ 10 mm - 95%
- Câncer Colorretal - 95%
Consegue-se evitar 22 a 24 mortes por câncer de intestino a cada 1000 pacientes submetidos a colonoscopias nos intervalos recomendados de 5 a 10 anos, com preparo de cólon ideal e examinador experiente.
Entre os exames de prevenção, a colonoscopia é o melhor para descobrir os pólipos e o câncer de intestino em pessoas sem sintomas. A colonoscopia consegue evitar o câncer de intestino ao descobrir e remover os pólipos intestinais neoplásicos que têm o potencial de evoluir para o câncer.
A prevenção para pessoas de risco médio é recomendada, pela maioria das diretrizes, até os 75 anos. A partir dos 75 anos o seguimento dependerá do resultado da última colonoscopia e se a expectativa de vida for maior do que 10 anos, uma vez que a frequência do câncer de intestino aumenta com a idade e um pólipo neoplásico demora em média 10 anos para se transformar em câncer. Para os maiores de 80 anos que nunca fizeram a prevenção, uma única colonoscopia parece ser custo efetiva quando a expectativa de vida for maior do que 10 anos e não exista condição clínica proibitiva.
Rastreamento com a colonoscopia na história familiar de pólipo neoplásico (adenoma ou serrilhado)
O risco de pólipo neoplásico aumenta em 1,99 para as pessoas que possuem um parente de primeiro grau com pólipo neoplásico (adenoma ou serrilhado) não avançado no intestino (1-2 adenomas com <10 mm ou serrilhado < 10 mm).
O risco para quem tem um parente de primeiro grau com adenoma avançado (adenoma ≥ 10 mm, displasia de alto grau, 3 ou mais adenomas, adenoma viloso) ou pólipo serrilhado avançado (≥ 10 mm, presença de displasia ou adenoma tradicional serrilhado ≥ 10 mm) é semelhante ao parente com câncer de intestino descrito acima.
As pessoas muitas vezes não sabem que tipo de pólipo seu parente teve, o que é consistente com a constatação de que muitos não sabem que tipo de pólipo eles tiveram.
O risco para quem tem um parente de primeiro grau com adenoma avançado (adenoma ≥ 10 mm, displasia de alto grau, 3 ou mais adenomas, adenoma viloso) ou pólipo serrilhado avançado (≥ 10 mm, presença de displasia ou adenoma tradicional serrilhado ≥ 10 mm) é semelhante ao parente com câncer de intestino descrito acima.
As pessoas muitas vezes não sabem que tipo de pólipo seu parente teve, o que é consistente com a constatação de que muitos não sabem que tipo de pólipo eles tiveram.
Rastreamento com a colonoscopia na história familiar de câncer de intestino esporádico
O risco do câncer de intestino associado a história familiar (relação da probabilidade do evento ocorrer no grupo exposto contra o grupo de controle não exposto)
O maior risco é em pessoas com vários parentes de primeiro grau ou parentes que desenvolveram câncer de intestino em uma idade mais jovem (abaixo dos 45 anos).
Cerca de 25% dos pacientes diagnosticados com câncer de intestino têm um parente de primeiro grau com o câncer, isto é, tem uma história familiar de câncer de intestino.
- 1,0 – Sem história familiar de câncer de intestino.
- 1,82 – Parente de primeiro com câncer de intestino com mais de 60 anos.
- 2,25 – Parente de primeiro grau com câncer de intestino entre 45 e 60 anos.
- 3,87 – Parente de primeiro grau com câncer de intestino com menos de 45 anos.
- 4,25 – Mais de um parente de primeiro grau com câncer de intestino.
O maior risco é em pessoas com vários parentes de primeiro grau ou parentes que desenvolveram câncer de intestino em uma idade mais jovem (abaixo dos 45 anos).
Cerca de 25% dos pacientes diagnosticados com câncer de intestino têm um parente de primeiro grau com o câncer, isto é, tem uma história familiar de câncer de intestino.
A avaliação da história familiar para o câncer ou pólipo de intestino entre os parentes de primeiro grau deve ser realizada na primeira consulta. A história da família evolui com o tempo; assim, a avaliação da história familiar deve ser repetida à medida que o paciente envelhece, sugere-se a cada 3-5 anos, desde que o paciente seja elegível para o rastreamento contínuo com base em sua idade e doenças associadas.
Os membros da família podem desenvolver cânceres que afetam a frequência sugerida de rastreamento para o paciente. A avaliação da história familiar identifica os pacientes que necessitam do rastreamento mais cedo do que a idade inicial usual para pacientes de risco médio (45 anos), e aqueles que também necessitam fazer o teste genético (síndromes genéticas). Portanto, as informações obtidas durante a história familiar são usadas para orientar a idade de iniciar a prevenção com a colonoscopia e a sua frequência.
A avaliação da história familiar permite determinar o número de parentes de primeiro grau diagnosticados com QUALQUER uma das seguintes alterações:
1- Câncer colorretal.
2- Pólipo avançado.
Os membros da família podem desenvolver cânceres que afetam a frequência sugerida de rastreamento para o paciente. A avaliação da história familiar identifica os pacientes que necessitam do rastreamento mais cedo do que a idade inicial usual para pacientes de risco médio (45 anos), e aqueles que também necessitam fazer o teste genético (síndromes genéticas). Portanto, as informações obtidas durante a história familiar são usadas para orientar a idade de iniciar a prevenção com a colonoscopia e a sua frequência.
A avaliação da história familiar permite determinar o número de parentes de primeiro grau diagnosticados com QUALQUER uma das seguintes alterações:
1- Câncer colorretal.
2- Pólipo avançado.
- Adenoma avançado: adenoma ≥1 cm; adenoma com displasia de alto grau; adenoma com componente viloso;
- Lesão serrilhada avançada: pólipo serrilhado séssil ≥1 cm; adenoma tradicional serrilhado ≥1 cm; pólipo serrilhado séssil com displasia.
Rastreamento com a colonoscopia em mulheres com câncer de mama, ovário ou útero
Mulheres que tiveram câncer de mama, ovário ou útero têm uma chance maior de desenvolver câncer colorretal. Esse risco maior pode ser devido a fatores de risco comuns, incluindo síndromes genéticas.
Mulheres com ≤ 45 anos são aconselhados a se submeterem ao rastreamento para o câncer colorretal com a colonoscopia, no momento do diagnóstico de um dos cânceres.
Mulheres com ≥ 45 anos que ainda não fizeram a colonoscopia de rastreamento devem fazer a colonoscopia no momento do diagnóstico de um dos cânceres.
O intervalo entre as colonoscopias de rastreamento não deve ser superior a 5 anos independentemente de seu resultado.
Mulheres com ≤ 45 anos são aconselhados a se submeterem ao rastreamento para o câncer colorretal com a colonoscopia, no momento do diagnóstico de um dos cânceres.
Mulheres com ≥ 45 anos que ainda não fizeram a colonoscopia de rastreamento devem fazer a colonoscopia no momento do diagnóstico de um dos cânceres.
O intervalo entre as colonoscopias de rastreamento não deve ser superior a 5 anos independentemente de seu resultado.
Rastreamento com a colonoscopia em pessoas com três ou mais fatores de risco para o câncer colorretal
São fatores de risco modificáveis para o câncer de intestino: tabagismo pesado, consumo frequente de álcool, obesidade, sedentarismo, consumo frequente de carne vermelha e processada, consumo frequente de gordura animal e frituras, consumo frequente de ultraprocessados, baixo consumo de frutas e vegetais, baixo consumo de fibras, baixo consumo de aves e peixes, baixo consumo Vitamina D e cálcio, baixo consumo de antioxidantes, estresse psicológico crônico e disbiose.
O termo "risco" é usado para definir a chance de uma pessoa sadia, exposta a determinados fatores, ambientais ou hereditários, desenvolver uma doença. Os fatores associados ao aumento do risco de se desenvolver uma doença são chamados fatores de risco que podem ser modificáveis ou não modificáveis.
A premissa para o rastreio de precisão do câncer de intestino é que o risco de um indivíduo está associado ao nível de benefício recebido do rastreio do câncer. Sob esta estrutura, a estratificação de risco para rastreio do câncer deve ser usada para identificar, recomendar e personalizar o rastreio para aqueles cujo risco de câncer é alto o suficiente para que os benefícios superem os danos potenciais.
A “personalização” da triagem populacional por meio da estratificação de risco usando modelos de predição tem o potencial de reduzir ainda mais a morbidade e mortalidade do câncer de intestino, ao direcionar grupos de alto risco para uma triagem mais intensiva. Uma avaliação de risco personalizada tem o potencial de educar melhor os pacientes sobre seu risco individual de neoplasia intestinal.
Vários fatores de risco modificáveis e fatores de proteção foram identificados. A identificação e o tratamento destes fatores de risco são importantes na avaliação e na diminuição do risco para o CaCR. De fato, levanta-se a hipótese de que mais de dois terços dos casos de CaCR são atribuíveis a fatores de risco modificáveis. Dado o período de latência relativamente longo do adenoma ao câncer invasivo, a modificação de tais fatores de risco tem o potencial de mitigar o risco de CaRC em alguns pacientes.
A premissa para o rastreio de precisão do câncer de intestino é que o risco de um indivíduo está associado ao nível de benefício recebido do rastreio do câncer. Sob esta estrutura, a estratificação de risco para rastreio do câncer deve ser usada para identificar, recomendar e personalizar o rastreio para aqueles cujo risco de câncer é alto o suficiente para que os benefícios superem os danos potenciais.
A “personalização” da triagem populacional por meio da estratificação de risco usando modelos de predição tem o potencial de reduzir ainda mais a morbidade e mortalidade do câncer de intestino, ao direcionar grupos de alto risco para uma triagem mais intensiva. Uma avaliação de risco personalizada tem o potencial de educar melhor os pacientes sobre seu risco individual de neoplasia intestinal.
Vários fatores de risco modificáveis e fatores de proteção foram identificados. A identificação e o tratamento destes fatores de risco são importantes na avaliação e na diminuição do risco para o CaCR. De fato, levanta-se a hipótese de que mais de dois terços dos casos de CaCR são atribuíveis a fatores de risco modificáveis. Dado o período de latência relativamente longo do adenoma ao câncer invasivo, a modificação de tais fatores de risco tem o potencial de mitigar o risco de CaRC em alguns pacientes.
O tabagismo ativo e passivo está associado a um risco elevado de câncer e pólipo de intestino
O tabagismo está associado a maior incidência e mortalidade do câncer de intestino. O risco de morte pelo câncer de intestino também aumenta entre os fumantes. Tanto para a incidência quanto para a mortalidade, a associação é mais forte para o câncer do reto do que para o câncer de cólon.
O tabagismo também é um fator de risco para todos os tipos de pólipos do intestino (cólon e reto). Para os pólipos adenomatosos, o risco é particularmente alto para adenomas mais avançados (isto é, ≥ 10 mm e com displasia de alto grau). O tabagismo também é um fator de risco para pólipos serrilhados do cólon.
As taxas de mortalidade por câncer e intestino são mais altas entre os fumantes atuais, intermediárias entre os ex-fumantes e mais baixas entre os não fumantes ao longo da vida. A taxa relativa em comparação com os nunca fumantes foi de 1,32 entre os homens e 1,41 entre as mulheres. O aumento do risco foi evidente após 20 ou mais anos de tabagismo para homens e mulheres em comparação com nunca fumantes.
O risco entre fumantes atuais e ex-fumantes aumentou com o tempo de tabagismo e o número médio de cigarros fumados por dia. O risco em ex-fumantes diminui significativamente com o passar dos anos. Se as estimativas refletirem, de fato, a causalidade, então aproximadamente 12% das mortes por câncer de intestino entre homens e mulheres na população geral são atribuíveis ao tabagismo.
Fumar por 20 anos tem uma forte relação com adenomas, mas um período de indução de pelo menos 35 anos é necessário para o câncer de intestino. Por essas e várias outras razões, o tabagismo deve ser evitado, principalmente pelos sobreviventes de câncer de intestino.
O tabagismo também é um fator de risco para todos os tipos de pólipos do intestino (cólon e reto). Para os pólipos adenomatosos, o risco é particularmente alto para adenomas mais avançados (isto é, ≥ 10 mm e com displasia de alto grau). O tabagismo também é um fator de risco para pólipos serrilhados do cólon.
As taxas de mortalidade por câncer e intestino são mais altas entre os fumantes atuais, intermediárias entre os ex-fumantes e mais baixas entre os não fumantes ao longo da vida. A taxa relativa em comparação com os nunca fumantes foi de 1,32 entre os homens e 1,41 entre as mulheres. O aumento do risco foi evidente após 20 ou mais anos de tabagismo para homens e mulheres em comparação com nunca fumantes.
O risco entre fumantes atuais e ex-fumantes aumentou com o tempo de tabagismo e o número médio de cigarros fumados por dia. O risco em ex-fumantes diminui significativamente com o passar dos anos. Se as estimativas refletirem, de fato, a causalidade, então aproximadamente 12% das mortes por câncer de intestino entre homens e mulheres na população geral são atribuíveis ao tabagismo.
Fumar por 20 anos tem uma forte relação com adenomas, mas um período de indução de pelo menos 35 anos é necessário para o câncer de intestino. Por essas e várias outras razões, o tabagismo deve ser evitado, principalmente pelos sobreviventes de câncer de intestino.
O consumo de álcool está associado a um risco elevado de câncer e pólipo de intestino
Qualquer forma de consumo de álcool é prejudicial à saúde humana. Beber mais de 300 g de cerveja por dia e mais de quatro vezes por semana está associado a uma maior chance de desenvolver câncer de CaCR. Da mesma forma, consumir mais de 200 g de bebida alcoólica por dia e tomar mais de quatro vezes por semana foi positivamente associado a um risco elevado de CaCR.
Uma meta-análise concluiu que, em comparação com os que nunca beberam, houve um aumento significativo no risco de câncer de intestino para bebedores moderados (2-3 doses por dia) de 1,21 e pesados (≥4 doses por dia) de 1,52, mas não para bebedores leves (≤1 dose por dia). No entanto, em contraste com estudos anteriores, uma análise dose-resposta encontrou um aumento significativo de 7% no risco de câncer de intestino mesmo em bebedores leves (≤1 dose por dia).
Portanto, existe uma relação entre a ingestão de álcool e o desenvolvimento de câncer de intestino (OR, 2,6), especificamente o desenvolvimento de câncer de reto em associação com o consumo de cerveja. Beber cerveja aumenta o risco de 1,3 a 2,4 vezes. Os bebedores diários de álcool experimentam um aumento de duas vezes no risco de câncer de intestino.
Numerosos estudos confirmam que consumir mais de 1 dose por dia tem uma relação clara com o desenvolvimento de pólipos e cânceres colorretais. O consumo significativo de álcool aumentou o risco de adenomas na colonoscopias de vigilância em aproximadamente 86% em comparação com não-bebedores. Com relação aos pólipos serrilhados, uma meta-análise de 2015 demonstrou um aumento de 24% no risco de pólipos serrilhados em indivíduos que bebiam álcool diariamente em comparação com os não-bebedores.
O consumo excessivo de álcool é um fator de risco estabelecido e potencialmente modificável para várias outras malignidades, além do câncer de intestino, e complica o tratamento e os resultados do tratamento ao contribuir para hospitalizações mais longas, recuperação prolongada, custos mais altos com cuidados de saúde e maior mortalidade geral e relacionada ao câncer.
A conscientização sobre a associação entre abuso de álcool e certos tipos de câncer objetiva reduzir o risco de câncer por meio de estratégias baseadas em evidências que previnem o uso excessivo de álcool, fornecendo educação sobre a influência do uso excessivo de álcool no risco de câncer e complicações do tratamento.
A ingestão cumulativa pesada de álcool está associada a um risco significativamente maior de câncer de intestino do que em não bebedores (OR = 6,8). A associação da ingestão de álcool com o risco de câncer de intestino não depende do tipo de bebida alcoólica. O consumo diário de álcool de qualquer tipo estava associado a riscos aumentados de câncer de cólon (OR = 2,3) e do reto (OR = 1,6).
Uma meta-análise concluiu que, em comparação com os que nunca beberam, houve um aumento significativo no risco de câncer de intestino para bebedores moderados (2-3 doses por dia) de 1,21 e pesados (≥4 doses por dia) de 1,52, mas não para bebedores leves (≤1 dose por dia). No entanto, em contraste com estudos anteriores, uma análise dose-resposta encontrou um aumento significativo de 7% no risco de câncer de intestino mesmo em bebedores leves (≤1 dose por dia).
Portanto, existe uma relação entre a ingestão de álcool e o desenvolvimento de câncer de intestino (OR, 2,6), especificamente o desenvolvimento de câncer de reto em associação com o consumo de cerveja. Beber cerveja aumenta o risco de 1,3 a 2,4 vezes. Os bebedores diários de álcool experimentam um aumento de duas vezes no risco de câncer de intestino.
Numerosos estudos confirmam que consumir mais de 1 dose por dia tem uma relação clara com o desenvolvimento de pólipos e cânceres colorretais. O consumo significativo de álcool aumentou o risco de adenomas na colonoscopias de vigilância em aproximadamente 86% em comparação com não-bebedores. Com relação aos pólipos serrilhados, uma meta-análise de 2015 demonstrou um aumento de 24% no risco de pólipos serrilhados em indivíduos que bebiam álcool diariamente em comparação com os não-bebedores.
O consumo excessivo de álcool é um fator de risco estabelecido e potencialmente modificável para várias outras malignidades, além do câncer de intestino, e complica o tratamento e os resultados do tratamento ao contribuir para hospitalizações mais longas, recuperação prolongada, custos mais altos com cuidados de saúde e maior mortalidade geral e relacionada ao câncer.
A conscientização sobre a associação entre abuso de álcool e certos tipos de câncer objetiva reduzir o risco de câncer por meio de estratégias baseadas em evidências que previnem o uso excessivo de álcool, fornecendo educação sobre a influência do uso excessivo de álcool no risco de câncer e complicações do tratamento.
A ingestão cumulativa pesada de álcool está associada a um risco significativamente maior de câncer de intestino do que em não bebedores (OR = 6,8). A associação da ingestão de álcool com o risco de câncer de intestino não depende do tipo de bebida alcoólica. O consumo diário de álcool de qualquer tipo estava associado a riscos aumentados de câncer de cólon (OR = 2,3) e do reto (OR = 1,6).
A obesidade está associada a um risco elevado de câncer e pólipo de intestino
Um ganho de peso entre o início da idade adulta (20 a 40 anos) e a meia-idade (40 a 65 anos) está associado a um aumento modesto, mas significativo, no risco de câncer de intestino. O risco é maior para aqueles na categoria de maior ganho de peso. A obesidade também parece aumentar a probabilidade de morrer de câncer de intestino.
Uma metanálise constatou que um aumento de 5 unidades no índice de massa corporal (IMC) estava associado a um risco 19% maior de adenomas colorretais. Isso foi apoiado em outro estudo que observou um aumento de 2% a 3% no risco de CaCR a cada aumento na unidade de IMC. Pacientes com circunferência da cintura alta também parecem ter um risco aumentado de uma segundo CaCR metacrônico.
O risco excessivo associado à obesidade é reduzido após a cirurgia bariátrica, com pelo menos um relatório sugerindo que as taxas de câncer de intestino se aproximam daquelas na população em geral dentro de cinco ou seis anos após a cirurgia.
Uma metanálise constatou que um aumento de 5 unidades no índice de massa corporal (IMC) estava associado a um risco 19% maior de adenomas colorretais. Isso foi apoiado em outro estudo que observou um aumento de 2% a 3% no risco de CaCR a cada aumento na unidade de IMC. Pacientes com circunferência da cintura alta também parecem ter um risco aumentado de uma segundo CaCR metacrônico.
O risco excessivo associado à obesidade é reduzido após a cirurgia bariátrica, com pelo menos um relatório sugerindo que as taxas de câncer de intestino se aproximam daquelas na população em geral dentro de cinco ou seis anos após a cirurgia.
O sedentarismo está associado a um risco elevado de câncer e pólipo de intestino
A atividade física regular, seja ocupacional ou de lazer, está associada à proteção contra o câncer de intestino. Há uma redução significativa de 27 por cento no risco de câncer de cólon ao comparar os indivíduos mais ativos com os menos ativos. O mecanismo subjacente da ação protetora da atividade física para o câncer de intestino não é conhecido.
A atividade física diminui o risco de CCR e adenomas. Uma metanálise encontrou uma redução de 16% no risco de adenomas nos homens e mulheres mais ativos em comparação com participantes sedentários. Nos homens, o quartil mais ativo fisicamente teve um risco significativamente menor de recorrência de pólipos adenomatosos e aqueles no quartil menos ativo fisicamente.
Os autores encontraram um aumento de 1,3 a 2,0 vezes na incidência do câncer de intestino em indivíduos com trabalho sedentário. Essa associação foi para o câncer de cólon e não para o câncer de reto. Outros autores encontraram um risco reduzido de câncer de cólon para homens e mulheres que praticavam atividade física pelo menos 4 horas por semana. O risco reduzido foi mais acentuado no cólon proximal. Não foi observada associação entre atividade física e câncer de reto em homens ou mulheres.
A atividade física vigorosa está associada à redução do risco em 0,60 para o câncer de reto em homens e mulheres. Entre os homens, níveis moderados de atividade física também estão associados à redução do risco de câncer de reto em 0,70. A participação em atividade vigorosa nos últimos 20 anos conferiu maior proteção tanto para homens quanto para mulheres em cerca de 0,50.
A atividade física diminui o risco de CCR e adenomas. Uma metanálise encontrou uma redução de 16% no risco de adenomas nos homens e mulheres mais ativos em comparação com participantes sedentários. Nos homens, o quartil mais ativo fisicamente teve um risco significativamente menor de recorrência de pólipos adenomatosos e aqueles no quartil menos ativo fisicamente.
Os autores encontraram um aumento de 1,3 a 2,0 vezes na incidência do câncer de intestino em indivíduos com trabalho sedentário. Essa associação foi para o câncer de cólon e não para o câncer de reto. Outros autores encontraram um risco reduzido de câncer de cólon para homens e mulheres que praticavam atividade física pelo menos 4 horas por semana. O risco reduzido foi mais acentuado no cólon proximal. Não foi observada associação entre atividade física e câncer de reto em homens ou mulheres.
A atividade física vigorosa está associada à redução do risco em 0,60 para o câncer de reto em homens e mulheres. Entre os homens, níveis moderados de atividade física também estão associados à redução do risco de câncer de reto em 0,70. A participação em atividade vigorosa nos últimos 20 anos conferiu maior proteção tanto para homens quanto para mulheres em cerca de 0,50.
O consumo frequente de carne vermelha/processada está associado a um risco aumentado de câncer de intestino
O consumo a longo prazo de carne vermelha (carne de boi, porco, cordeiro, vitela, carneiro, cavalo e cabra) ou carnes processadas (salsichas, bacon, presunto, carne seca, carne enlatada e outras carnes defumadas, salgadas, fermentadas ou curadas) estão associados a um risco aumentado de câncer de intestino, particularmente para tumores do lado esquerdo. O cozimento em alta temperatura (por exemplo, churrasco e fritura em frigideira) está implicado como contribuinte para o risco. Carne vermelha magra pode estar associada a risco menor.
Consumir mais de 74 g de ensopado de carne, torta de carne ou misturas de carne diariamente e comer mais de duas vezes por semana aumenta consideravelmente os riscos de CaCR. Comer carne assada em excesso, mais de 74 g por dia e mais de uma vez por semana aumenta substancialmente o risco de CaCR. Além disso, comer sanduíches com carne assada em excesso de 74 g por dia aumenta o perigo de CaCR e mais de uma vez por semana aumenta consideravelmente a ameaça de CaCR.
A carne vermelha tem sido implicada com um risco aumentado de CaCR, bem como adenomas colorretais. Um estudo descobriu que esse risco de recorrência de adenoma aumentou naqueles que consumiram carne vermelha quando comparados com aqueles que não o fizeram.
Um estudo descobriu que para cada 100 g de carne vermelha consumida diariamente, havia um risco 1,16 vezes elevado de CaCR. De fato, as diretrizes da American Cancer Society recomendam limitar a carne vermelha para mitigar os riscos do CaCR. A Organização Mundial da Saúde relaciona a ingestão de carne vermelha e processada com o câncer de intestino; eles classificaram o consumo de carne processada como cancerígeno para humanos e o consumo de carne vermelha como provável cancerígeno.
Existem evidências suficientes em seres humanos para classificar carnes processadas (salsichas, bacon, presunto, carne seca, carne enlatada e outras carnes defumadas, salgadas, fermentadas ou curadas) como cancerígenos do grupo 1, colocando esses alimentos na mesma categoria de risco de câncer que o amianto, o cigarro e o álcool (embora a quantidade de risco aumentado não seja nem de longe a mesma).
Estima-se que para cada 50 gramas de carne processada consumida por dia, o risco de câncer de intestino aumenta em aproximadamente 16 por cento, e para cada 100 gramas de carne vermelha consumida por dia, aumenta em aproximadamente 12 por cento. Para o câncer de cólon, essas estimativas foram de 23 e 22 por cento, respectivamente.
No geral, embora possa haver um risco aumentado de desenvolver o câncer de intestino associado à ingestão de carnes processadas, o risco absoluto é pequeno e ocorre apenas com o consumo diário, e não está claro se todos os indivíduos têm o mesmo risco. Em nossa opinião, o consumo modesto de carne vermelha e/ou processada (uma a duas vezes por semana, no máximo) é uma parte aceitável de uma dieta saudável e balanceada. A recomendação é que a carne vermelha seja ingerida até duas vezes na semana, podendo ser substituída, nos outros dias, pelas carnes brancas, ovos e outras combinações de alimentos com valor proteico semelhante, como arroz com feijão. O consumo prolongado de aves e peixes reduz o risco de câncer de intestino.
Consumir mais de 74 g de ensopado de carne, torta de carne ou misturas de carne diariamente e comer mais de duas vezes por semana aumenta consideravelmente os riscos de CaCR. Comer carne assada em excesso, mais de 74 g por dia e mais de uma vez por semana aumenta substancialmente o risco de CaCR. Além disso, comer sanduíches com carne assada em excesso de 74 g por dia aumenta o perigo de CaCR e mais de uma vez por semana aumenta consideravelmente a ameaça de CaCR.
A carne vermelha tem sido implicada com um risco aumentado de CaCR, bem como adenomas colorretais. Um estudo descobriu que esse risco de recorrência de adenoma aumentou naqueles que consumiram carne vermelha quando comparados com aqueles que não o fizeram.
Um estudo descobriu que para cada 100 g de carne vermelha consumida diariamente, havia um risco 1,16 vezes elevado de CaCR. De fato, as diretrizes da American Cancer Society recomendam limitar a carne vermelha para mitigar os riscos do CaCR. A Organização Mundial da Saúde relaciona a ingestão de carne vermelha e processada com o câncer de intestino; eles classificaram o consumo de carne processada como cancerígeno para humanos e o consumo de carne vermelha como provável cancerígeno.
Existem evidências suficientes em seres humanos para classificar carnes processadas (salsichas, bacon, presunto, carne seca, carne enlatada e outras carnes defumadas, salgadas, fermentadas ou curadas) como cancerígenos do grupo 1, colocando esses alimentos na mesma categoria de risco de câncer que o amianto, o cigarro e o álcool (embora a quantidade de risco aumentado não seja nem de longe a mesma).
Estima-se que para cada 50 gramas de carne processada consumida por dia, o risco de câncer de intestino aumenta em aproximadamente 16 por cento, e para cada 100 gramas de carne vermelha consumida por dia, aumenta em aproximadamente 12 por cento. Para o câncer de cólon, essas estimativas foram de 23 e 22 por cento, respectivamente.
No geral, embora possa haver um risco aumentado de desenvolver o câncer de intestino associado à ingestão de carnes processadas, o risco absoluto é pequeno e ocorre apenas com o consumo diário, e não está claro se todos os indivíduos têm o mesmo risco. Em nossa opinião, o consumo modesto de carne vermelha e/ou processada (uma a duas vezes por semana, no máximo) é uma parte aceitável de uma dieta saudável e balanceada. A recomendação é que a carne vermelha seja ingerida até duas vezes na semana, podendo ser substituída, nos outros dias, pelas carnes brancas, ovos e outras combinações de alimentos com valor proteico semelhante, como arroz com feijão. O consumo prolongado de aves e peixes reduz o risco de câncer de intestino.
O consumo frequente de alimentos ricos em gordura animal e frituras está associado a um risco aumentado de câncer de intestino
Dietas ricas em gordura animal saturada podem desencadear uma série de mudanças moleculares que podem levar ao câncer de intestino. Evitar carnes gordurosas, como salsicha, bacon e pele de frango; laticínios como sorvete, queijo, manteiga e creme de leite; e alimentos fritos em óleo animal, como batatas fritas e chips, é a escolha mais saudável.
Vários estudos relataram maior ingestão de ácidos graxos saturados (AGS) e ácidos graxos monoinsaturados (AGMI) sendo associados a um maior risco de CaRC.
A carne vermelha e processada não é apenas uma fonte alimentar significativa de AGS, mas também de AGMI. Ao contrário dos AGS, que são principalmente de fontes animais, e dos ácidos graxos poli-insaturados (AGPI), que são principalmente de fontes vegetais, o AGMI dietético vem de fontes animais (por exemplo, carne vermelha e laticínios com alto teor de gordura) e vegetais (por exemplo, óleo vegetal e nozes) que podem conferir efeitos à saúde bastante distintos. Em contraste, uma associação oposta foi observada para AGMI de fontes vegetais, sugerindo que a fonte alimentar pode influenciar a relação entre AGMI e saúde humana.
Tanto o excesso de ingestão de gordura animal na dieta quanto o desequilíbrio da microbiota intestinal estão correlacionados com o CaRC. O consumo de uma dieta rica em gordura animal geralmente leva à obesidade, o que contribui para um aumento de 30% a 70% no risco de câncer colorretal.
A microbiota intestinal alterada, disbiose, associada à dieta rica em gordura animal e a obesidade desempenha um papel essencial na contribuição para a tumorigênese colorretal.
Em conclusão, a dieta rica em gordura animal impulsiona a tumorigênese colorretal por meio da indução de disbiose microbiana intestinal, alteração metabólica e função de barreira epitelial intestinal e aumentam a excreção de ácidos biliares. A disbiose pode promover a tumorigênese colorretal por meio da elevação da expressão de genes oncogênicos e do comprometimento da função de barreira intestinal. A modulação da microbiota intestinal e dos metabólitos pode ser uma estratégia terapêutica potencial na prevenção e no tratamento do CaRC associado à dieta rica em gordura animal.
Vários estudos relataram maior ingestão de ácidos graxos saturados (AGS) e ácidos graxos monoinsaturados (AGMI) sendo associados a um maior risco de CaRC.
A carne vermelha e processada não é apenas uma fonte alimentar significativa de AGS, mas também de AGMI. Ao contrário dos AGS, que são principalmente de fontes animais, e dos ácidos graxos poli-insaturados (AGPI), que são principalmente de fontes vegetais, o AGMI dietético vem de fontes animais (por exemplo, carne vermelha e laticínios com alto teor de gordura) e vegetais (por exemplo, óleo vegetal e nozes) que podem conferir efeitos à saúde bastante distintos. Em contraste, uma associação oposta foi observada para AGMI de fontes vegetais, sugerindo que a fonte alimentar pode influenciar a relação entre AGMI e saúde humana.
Tanto o excesso de ingestão de gordura animal na dieta quanto o desequilíbrio da microbiota intestinal estão correlacionados com o CaRC. O consumo de uma dieta rica em gordura animal geralmente leva à obesidade, o que contribui para um aumento de 30% a 70% no risco de câncer colorretal.
A microbiota intestinal alterada, disbiose, associada à dieta rica em gordura animal e a obesidade desempenha um papel essencial na contribuição para a tumorigênese colorretal.
Em conclusão, a dieta rica em gordura animal impulsiona a tumorigênese colorretal por meio da indução de disbiose microbiana intestinal, alteração metabólica e função de barreira epitelial intestinal e aumentam a excreção de ácidos biliares. A disbiose pode promover a tumorigênese colorretal por meio da elevação da expressão de genes oncogênicos e do comprometimento da função de barreira intestinal. A modulação da microbiota intestinal e dos metabólitos pode ser uma estratégia terapêutica potencial na prevenção e no tratamento do CaRC associado à dieta rica em gordura animal.
O consumo frequente de ultraprocessados aumenta o risco de câncer de intestino
Os alimentos ultraprocessados (AUPs) são feitos desconstruindo alimentos integrais em constituintes químicos, alterando-os e recombinando-os com aditivos em produtos prontos para consumo, acessíveis devido ao uso de ingredientes de baixo custo e altamente palatáveis.
Exemplos típicos incluem refrigerantes, salgadinhos e biscoitos embalados, bolos e pães comerciais, café da manhã comercial, cereais açucarados, bebidas açucaradas à base de leite e frutas, margarina e produtos pré-processados "prontos para comer ou aquecer", como hambúrgueres e pizzas. A maioria dos AUPs é rica em gordura, açúcar, amido refinado e sal e pobre em micronutrientes e fibras, levando a um perfil nutricional geral pobre. O alto consumo de AUPs está associado a um risco aumentado de obesidade, diabetes tipo 2, hipertensão, depressão e doenças cardiovasculares e cerebrovasculares.
Um estudo de coorte prospectivo recente relatou que uma alta ingestão de ultraprocessados foi associada a um risco 28% maior de desenvolver CaCR e amplamente independente do índice de massa corporal. Certos subgrupos de AUPs (pratos prontos para comer/aquecer) são particularmente mais perigosos no aumento do risco para a CaCR.
Da mesma forma, um estudo de caso-controle recente conduzido no centro médico israelense, Fliss-Isakov et al., também relatou que a alta ingestão de AUPs estava fortemente associada ao aumento da prevalência de adenomas colorretais. A ingestão pré-diagnóstica de ultraprocessados também foi sugerida para aumentar o risco de mortalidade específica para CCR entre pacientes com CaCR em estágio I-II. Os AUPs, por sua composição, podem alterar a composição da microbiota intestinal desfavoravelmente, levando a um aumento do risco de câncer.
Além dos perfis nutricionais precários, os alimentos ultraprocessados geralmente contêm aditivos alimentares, como emulsificantes dietéticos e adoçantes artificiais, alguns tipos dos quais podem alterar a microbiota intestinal, promovendo inflamação e carcinogênese do cólon. O alto consumo de AUPs tem sido associado a maiores riscos de ganho de peso e obesidade, todos fatores de risco bem conhecidos de CaCR. O processamento e a preparação de alimentos, particularmente o tratamento em alta temperatura, podem produzir alguns contaminantes neoformados encontrados no AUPs classificados como carcinógenos.
Finalmente, o efeito adverso da ingestão de UPF no CaRC pode ser parcialmente atribuído à menor ingestão de vegetais, frutas, legumes e grãos integrais, que são fontes bem conhecidas de fibra alimentar. Uma revisão sistemática e meta-análise recente forneceu o nível convincente de evidência para uma relação inversa entre a ingestão de fibra alimentar e o risco de CaRC. Juntos, esses mecanismos acima mencionados podem explicar por que a ingestão de AUPs está associada a um risco aumentado de CaRC.
Exemplos típicos incluem refrigerantes, salgadinhos e biscoitos embalados, bolos e pães comerciais, café da manhã comercial, cereais açucarados, bebidas açucaradas à base de leite e frutas, margarina e produtos pré-processados "prontos para comer ou aquecer", como hambúrgueres e pizzas. A maioria dos AUPs é rica em gordura, açúcar, amido refinado e sal e pobre em micronutrientes e fibras, levando a um perfil nutricional geral pobre. O alto consumo de AUPs está associado a um risco aumentado de obesidade, diabetes tipo 2, hipertensão, depressão e doenças cardiovasculares e cerebrovasculares.
Um estudo de coorte prospectivo recente relatou que uma alta ingestão de ultraprocessados foi associada a um risco 28% maior de desenvolver CaCR e amplamente independente do índice de massa corporal. Certos subgrupos de AUPs (pratos prontos para comer/aquecer) são particularmente mais perigosos no aumento do risco para a CaCR.
Da mesma forma, um estudo de caso-controle recente conduzido no centro médico israelense, Fliss-Isakov et al., também relatou que a alta ingestão de AUPs estava fortemente associada ao aumento da prevalência de adenomas colorretais. A ingestão pré-diagnóstica de ultraprocessados também foi sugerida para aumentar o risco de mortalidade específica para CCR entre pacientes com CaCR em estágio I-II. Os AUPs, por sua composição, podem alterar a composição da microbiota intestinal desfavoravelmente, levando a um aumento do risco de câncer.
Além dos perfis nutricionais precários, os alimentos ultraprocessados geralmente contêm aditivos alimentares, como emulsificantes dietéticos e adoçantes artificiais, alguns tipos dos quais podem alterar a microbiota intestinal, promovendo inflamação e carcinogênese do cólon. O alto consumo de AUPs tem sido associado a maiores riscos de ganho de peso e obesidade, todos fatores de risco bem conhecidos de CaCR. O processamento e a preparação de alimentos, particularmente o tratamento em alta temperatura, podem produzir alguns contaminantes neoformados encontrados no AUPs classificados como carcinógenos.
Finalmente, o efeito adverso da ingestão de UPF no CaRC pode ser parcialmente atribuído à menor ingestão de vegetais, frutas, legumes e grãos integrais, que são fontes bem conhecidas de fibra alimentar. Uma revisão sistemática e meta-análise recente forneceu o nível convincente de evidência para uma relação inversa entre a ingestão de fibra alimentar e o risco de CaRC. Juntos, esses mecanismos acima mencionados podem explicar por que a ingestão de AUPs está associada a um risco aumentado de CaRC.
O baixo consumo de frutas e vegetais aumenta o risco de câncer de intestino
Estimular dieta rica em frutas e vegetais. Quanto mais frutas e vegetais estiverem presentes no prato, menos espaço haverá para gorduras e carnes processadas, que aumentam o risco do câncer colorretal. “Também se dá um controle da obesidade e uma diminuição da resistência à insulina”. As evidências atuais sugerem que o alto consumo de frutas, vegetais, grãos integrais e alimentos que contêm fibras alimentares estão associados a um menor risco de CaCR.
É recomendado seguir o padrão alimentar mediterrâneo para a prevenção do CaCR, que envolve uma alta ingestão de azeite de oliva e alimentos vegetais (frutas, vegetais, legumes, nozes e grãos integrais), consumo moderado de peixes, aves, laticínios e álcool, e uma baixa ingestão de carne vermelha, alimentos processados e confeitaria.
Um estudo de coorte de longo prazo realizado por Gilsing et al. mostrou que os vegetarianos não apresentaram um risco significativamente menor de câncer colorretal em comparação com os consumidores de carne de 6 a 7 dias por semana. Portanto, discordamos que a eliminação de fontes de proteína animal da dieta seja benéfica para a saúde humana.
Não há uma definição exata de quantas frutas e vegetais devam ser consumidos diariamente, mas sim uma estimativa de que 800 gramas por dia podem reduzir o risco de câncer colorretal em 25%. Diferentes estudos sugeriram efeitos protetores de dietas ricas em frutas e vegetais no câncer de intestino, com cerca de 50% de diminuição no risco de câncer de intestino em indivíduos com maior ingestão.
É recomendado seguir o padrão alimentar mediterrâneo para a prevenção do CaCR, que envolve uma alta ingestão de azeite de oliva e alimentos vegetais (frutas, vegetais, legumes, nozes e grãos integrais), consumo moderado de peixes, aves, laticínios e álcool, e uma baixa ingestão de carne vermelha, alimentos processados e confeitaria.
Um estudo de coorte de longo prazo realizado por Gilsing et al. mostrou que os vegetarianos não apresentaram um risco significativamente menor de câncer colorretal em comparação com os consumidores de carne de 6 a 7 dias por semana. Portanto, discordamos que a eliminação de fontes de proteína animal da dieta seja benéfica para a saúde humana.
Não há uma definição exata de quantas frutas e vegetais devam ser consumidos diariamente, mas sim uma estimativa de que 800 gramas por dia podem reduzir o risco de câncer colorretal em 25%. Diferentes estudos sugeriram efeitos protetores de dietas ricas em frutas e vegetais no câncer de intestino, com cerca de 50% de diminuição no risco de câncer de intestino em indivíduos com maior ingestão.
O baixo consumo de fibras aumenta o risco de câncer de intestino
Muitos estudos epidemiológicos mostraram uma associação entre a ingestão de uma dieta rica em frutas, vegetais e cereais e a proteção contra o câncer de intestino. O risco relativo de câncer de intestino é de aproximadamente 0,5 comparando grupos com a maior ingestão com aqueles com a menor.
Há evidências que sugerem que o consumo de uma dieta mediterrânea (definida como pobre em gorduras saturadas, carne e laticínios e rica em vegetais, frutas e nozes) ou dieta vegetariana diminui o risco de CaCR. Acredita-se que os efeitos aditivos de uma dieta saudável e equilibrada, incluindo maiores quantidades de grãos integrais, laticínios, frutas e vegetais e menor teor de gordura saturada (especificamente carne vermelha), sejam responsáveis pela redução do risco de CaCR.
Vários estudos laboratoriais, nutricionais e epidemiológicos identificaram um papel para a fibra alimentar na patogênese do câncer de intestino. No entanto, o grau em que a fibra alimentar protege contra o desenvolvimento de adenoma ou câncer de intestino é incerto. O tipo de fibra pode ser um fator importante, como a ingestão de fibra de cereais não processada (insolúveis), que pode ser mais eficaz nos benefícios em comparação com formas mais processadas.
Nenhuma fonte alimentar não processada de fibra é significativamente mais protetora do que outras. Conclui-se que, em populações com baixa ingestão média de fibra alimentar, uma duplicação aproximada da ingestão total de fibras dos alimentos poderia reduzir o risco de câncer de intestino em 40%.
Uma metanálise financiada pelo World Cancer Research Fund descobriu que para cada aumento de 10 g/dia no consumo de fibras alimentares, houve uma redução significativa no risco de câncer de intestino em 10 por cento, portanto, o risco de câncer de intestino diminui à medida que a ingestão de fibras aumenta.
Existem evidências substantivas de que a ingestão de alimentos ricos em fibras está inversamente relacionada ao risco de câncer de intestino. Estima-se que o risco câncer de intestino na população poderia ser reduzido em 31% anualmente por um aumento médio na ingestão de fibras de fontes alimentares de cerca de 13 g/d, correspondendo a um aumento médio de cerca de 70%.
Há evidências que sugerem que o consumo de uma dieta mediterrânea (definida como pobre em gorduras saturadas, carne e laticínios e rica em vegetais, frutas e nozes) ou dieta vegetariana diminui o risco de CaCR. Acredita-se que os efeitos aditivos de uma dieta saudável e equilibrada, incluindo maiores quantidades de grãos integrais, laticínios, frutas e vegetais e menor teor de gordura saturada (especificamente carne vermelha), sejam responsáveis pela redução do risco de CaCR.
Vários estudos laboratoriais, nutricionais e epidemiológicos identificaram um papel para a fibra alimentar na patogênese do câncer de intestino. No entanto, o grau em que a fibra alimentar protege contra o desenvolvimento de adenoma ou câncer de intestino é incerto. O tipo de fibra pode ser um fator importante, como a ingestão de fibra de cereais não processada (insolúveis), que pode ser mais eficaz nos benefícios em comparação com formas mais processadas.
Nenhuma fonte alimentar não processada de fibra é significativamente mais protetora do que outras. Conclui-se que, em populações com baixa ingestão média de fibra alimentar, uma duplicação aproximada da ingestão total de fibras dos alimentos poderia reduzir o risco de câncer de intestino em 40%.
Uma metanálise financiada pelo World Cancer Research Fund descobriu que para cada aumento de 10 g/dia no consumo de fibras alimentares, houve uma redução significativa no risco de câncer de intestino em 10 por cento, portanto, o risco de câncer de intestino diminui à medida que a ingestão de fibras aumenta.
Existem evidências substantivas de que a ingestão de alimentos ricos em fibras está inversamente relacionada ao risco de câncer de intestino. Estima-se que o risco câncer de intestino na população poderia ser reduzido em 31% anualmente por um aumento médio na ingestão de fibras de fontes alimentares de cerca de 13 g/d, correspondendo a um aumento médio de cerca de 70%.
O baixo consumo de peixe e aves sem fritar ou grelhar aumenta o risco de câncer de intestino
É melhor não grelhar carnes brancas (aves e peixes) para evitar a produção de carcinógenos ao cozinhar em altas temperaturas, particularmente em fogo aberto. Escolha outros métodos de cozimento, como assar ou, se você grelhar, vire com frequência para encurtar a exposição.
Existem duas variedades de carne de frango: a carne escura de frango vem de coxas e sobrecoxas de frango, enquanto a carne branca de frango vem de peitos e asas de frango. O consumo diário de mais de 74 g de carne escura de frango, carne branca de frango, carne de frango moída e carne de peru foram todos associados à minimização dos riscos de CaRC. Consumir carne de frango comum e carne de peru mais de duas vezes por semana está associado a um menor risco de CaCR.
Comer peixe não frito mais de duas vezes por semana contribui para diminuir o risco de ter câncer colorretal. Assim como no caso das frutas e vegetais, não se sabe a quantidade exata, mas associa-se a entrada do peixe à saída da carne processada do prato, uma substituição que só traz benefícios para a saúde de todos. O consumo de ácidos graxos ômega 3 (principalmente o óleo de peixe) tem sido associado a uma redução da frequência do câncer colorretal em estudos observacionais.
A associação inversa observada entre a ingestão de carne branca e o risco de câncer colorretal, pode ser em grande parte devido à substituição da carne vermelha bovina, suína ou de cordeiro. Simplesmente aumentar a ingestão de peixe ou aves, sem reduzir a ingestão de carne vermelha, pode ser menos benéfico para a prevenção do câncer colorretal.
Existem duas variedades de carne de frango: a carne escura de frango vem de coxas e sobrecoxas de frango, enquanto a carne branca de frango vem de peitos e asas de frango. O consumo diário de mais de 74 g de carne escura de frango, carne branca de frango, carne de frango moída e carne de peru foram todos associados à minimização dos riscos de CaRC. Consumir carne de frango comum e carne de peru mais de duas vezes por semana está associado a um menor risco de CaCR.
Comer peixe não frito mais de duas vezes por semana contribui para diminuir o risco de ter câncer colorretal. Assim como no caso das frutas e vegetais, não se sabe a quantidade exata, mas associa-se a entrada do peixe à saída da carne processada do prato, uma substituição que só traz benefícios para a saúde de todos. O consumo de ácidos graxos ômega 3 (principalmente o óleo de peixe) tem sido associado a uma redução da frequência do câncer colorretal em estudos observacionais.
A associação inversa observada entre a ingestão de carne branca e o risco de câncer colorretal, pode ser em grande parte devido à substituição da carne vermelha bovina, suína ou de cordeiro. Simplesmente aumentar a ingestão de peixe ou aves, sem reduzir a ingestão de carne vermelha, pode ser menos benéfico para a prevenção do câncer colorretal.
O baixo consumo de cálcio e vitamina D aumenta o risco de câncer de intestino
A baixa ingestão dietética de cálcio está associada a uma maior prevalência de adenoma colorretal, particularmente entre os homens. Uma metanálise incluindo 8 estudos prospectivos descobriu que um aumento de 300 mg/dia na ingestão total de cálcio foi associado a uma redução de 5% no risco de adenoma colorretal.
Maior ingestão de cálcio e vitamina D está associada a um risco reduzido de câncer colorretal em estudos epidemiológicos e recorrência de pólipos em ensaios de prevenção de pólipos. A suplementação diária de cálcio com vitamina D a longo prazo, mais de 10 anos, é necessária devido a longa latência associada ao desenvolvimento de câncer colorretal.
Vários estudos epidemiológicos descobriram que tanto a ingestão de cálcio na dieta quanto a ingestão de vitamina D estão associadas à diminuição do risco de CCR. A ingestão de leite tem um nível de evidência semelhante, pois contém cálcio e vitamina D. Estudos experimentais mostram que há menos risco de ter câncer colorretal quando se consome leite e seus derivados com frequência, mas a razão desta relação ainda é desconhecida.
Os produtos lácteos são outro fator dietético para o qual os efeitos protetores do câncer colorretal são relatados consistentemente. Foi relatada uma redução de 10% no risco de câncer colorretal em indivíduos com ingestão diária de 400 g de produtos lácteos ou uma ingestão diária de leite de 200 g/dia.
Ingerir leite desnatado com grãos ou cereais mais de uma vez por semana, beber leite desnatado com café ou chá mais de duas vezes por semana e comer leite desnatado com alimentos regulares mais de uma vez por semana diminui a probabilidade de formação de CaCR. Surpreendentemente, comer mais de 125 g de iogurte fresco por dia e tomá-lo pelo menos duas vezes por semana diminui significativamente o risco de CaRC. Da mesma forma, consumir mais de 125 g de iogurte congelado diariamente e ingeri-lo duas vezes por semana foram ambos negativamente associados à formação de CaRC.
A deficiência de vitamina D (< 20 ng/mL) pode ser um fator de risco para o câncer colorretal de início precoce e sugerem que garantir a suficiência de vitamina D por meio de suplementação pode ser particularmente importante para a prevenção do câncer colorretal de início precoce. Os níveis adequados de absorção de vitamina D pelo organismo podem vir da combinação entre alimentação balanceada e exposição ao sol ou da suplementação, já que boa parte da população não tem acesso aos banhos de sol diários necessários.
Apesar de estudos observacionais que sugeriram que um nível sérico mais alto de vitamina D pode reduzir o risco de câncer colorretal e melhorar as taxas de sobrevivência, nenhum ensaio clínico randomizado controlado em larga escala para estabelecer esses benefícios foi conduzido até o momento. A ingestão de cálcio também demonstrou ter um papel benéfico na redução da incidência e na melhoria das taxas de sobrevivência do câncer colorretal em vários estudos observacionais.
Maior ingestão de cálcio e vitamina D está associada a um risco reduzido de câncer colorretal em estudos epidemiológicos e recorrência de pólipos em ensaios de prevenção de pólipos. A suplementação diária de cálcio com vitamina D a longo prazo, mais de 10 anos, é necessária devido a longa latência associada ao desenvolvimento de câncer colorretal.
Vários estudos epidemiológicos descobriram que tanto a ingestão de cálcio na dieta quanto a ingestão de vitamina D estão associadas à diminuição do risco de CCR. A ingestão de leite tem um nível de evidência semelhante, pois contém cálcio e vitamina D. Estudos experimentais mostram que há menos risco de ter câncer colorretal quando se consome leite e seus derivados com frequência, mas a razão desta relação ainda é desconhecida.
Os produtos lácteos são outro fator dietético para o qual os efeitos protetores do câncer colorretal são relatados consistentemente. Foi relatada uma redução de 10% no risco de câncer colorretal em indivíduos com ingestão diária de 400 g de produtos lácteos ou uma ingestão diária de leite de 200 g/dia.
Ingerir leite desnatado com grãos ou cereais mais de uma vez por semana, beber leite desnatado com café ou chá mais de duas vezes por semana e comer leite desnatado com alimentos regulares mais de uma vez por semana diminui a probabilidade de formação de CaCR. Surpreendentemente, comer mais de 125 g de iogurte fresco por dia e tomá-lo pelo menos duas vezes por semana diminui significativamente o risco de CaRC. Da mesma forma, consumir mais de 125 g de iogurte congelado diariamente e ingeri-lo duas vezes por semana foram ambos negativamente associados à formação de CaRC.
A deficiência de vitamina D (< 20 ng/mL) pode ser um fator de risco para o câncer colorretal de início precoce e sugerem que garantir a suficiência de vitamina D por meio de suplementação pode ser particularmente importante para a prevenção do câncer colorretal de início precoce. Os níveis adequados de absorção de vitamina D pelo organismo podem vir da combinação entre alimentação balanceada e exposição ao sol ou da suplementação, já que boa parte da população não tem acesso aos banhos de sol diários necessários.
Apesar de estudos observacionais que sugeriram que um nível sérico mais alto de vitamina D pode reduzir o risco de câncer colorretal e melhorar as taxas de sobrevivência, nenhum ensaio clínico randomizado controlado em larga escala para estabelecer esses benefícios foi conduzido até o momento. A ingestão de cálcio também demonstrou ter um papel benéfico na redução da incidência e na melhoria das taxas de sobrevivência do câncer colorretal em vários estudos observacionais.
O baixo consumo de antioxidantes como vitamina E, vitamina C, carotenoides e flavonoides aumenta o risco de câncer de intestino
Os antioxidantes exógenos estão relacionados à prevenção e tratamento do câncer colorretal e podem ser sintéticos e de origem natural. Os principais antioxidantes exógenos naturais estão contidos em frutas e vegetais e são introduzidos com alimentos na dieta. Os antioxidantes naturais são capazes de remover intermediários de radicais livres e modular a atividade enzimática suprimindo a carcinogênese precoce e tardia.
A vitamina E lipossolúvel, também conhecida como tocoferol está contida em alimentos como óleo vegetal de soja, nozes e milho. A vitamina E é eficaz como prevenção do câncer colorretal, reduzindo a inflamação crônica na doença inflamatória intestinal
A vitamina C, conhecida como ácido ascórbico, é uma vitamina solúvel em água encontrada em vegetais e frutas frescas. Ela reage diretamente e desempenha um papel eficaz no tratamento e prevenção do câncer.
Os carotenoides (caroteno, licopeno, luteína, zeaxantina) são lipídios solúveis; eles existem como isoformas alfa e beta e são responsáveis pela cor amarela, vermelha e laranja de frutas e vegetais. Uma vez digerido, o betacaroteno é transformado em retinol (também conhecido como vitamina A).
Os flavonoides são pigmentos amarelos e podem ser encontrados em alguns alimentos, especialmente nas plantas medicinais, frutas e vegetais. Os flavonoides estão envolvidos nos efeitos anticancerígenos tanto pelas atividades antioxidantes quanto pelas pró-oxidantes. Os flavonoides bloqueiam a geração de radicais livres e reduzem o estresse oxidativo e, consequentemente, diminuem o risco de desenvolvimento de câncer.
O resveratrol, um polifenol contido nas uvas e no vinho tinto reduz a peroxidação lipídica, diminuindo a inflamação da mucosa intestinal e prevenindo o desenvolvimento de neoplasia de cólon. Vários análogos do resveratrol foram sintetizados pela adição de grupos funcionais para melhorar a eficácia quimiopreventiva.
A vitamina E lipossolúvel, também conhecida como tocoferol está contida em alimentos como óleo vegetal de soja, nozes e milho. A vitamina E é eficaz como prevenção do câncer colorretal, reduzindo a inflamação crônica na doença inflamatória intestinal
A vitamina C, conhecida como ácido ascórbico, é uma vitamina solúvel em água encontrada em vegetais e frutas frescas. Ela reage diretamente e desempenha um papel eficaz no tratamento e prevenção do câncer.
Os carotenoides (caroteno, licopeno, luteína, zeaxantina) são lipídios solúveis; eles existem como isoformas alfa e beta e são responsáveis pela cor amarela, vermelha e laranja de frutas e vegetais. Uma vez digerido, o betacaroteno é transformado em retinol (também conhecido como vitamina A).
Os flavonoides são pigmentos amarelos e podem ser encontrados em alguns alimentos, especialmente nas plantas medicinais, frutas e vegetais. Os flavonoides estão envolvidos nos efeitos anticancerígenos tanto pelas atividades antioxidantes quanto pelas pró-oxidantes. Os flavonoides bloqueiam a geração de radicais livres e reduzem o estresse oxidativo e, consequentemente, diminuem o risco de desenvolvimento de câncer.
O resveratrol, um polifenol contido nas uvas e no vinho tinto reduz a peroxidação lipídica, diminuindo a inflamação da mucosa intestinal e prevenindo o desenvolvimento de neoplasia de cólon. Vários análogos do resveratrol foram sintetizados pela adição de grupos funcionais para melhorar a eficácia quimiopreventiva.
O estresse psicológico crônico impacta significativamente o câncer colorretal
O estresse crônico é um fator de risco significativo que contribui para a progressão do câncer colorretal (CaCR) e tem atraído considerável atenção em pesquisas recentes. O intestino, frequentemente chamado de "segundo cérebro", é particularmente suscetível aos efeitos do estresse crônico. Numerosos estudos têm afirmado que o intestino é um alvo significativo do estresse crônico afetando a diversidade e abundância da microbiota intestinal induzindo distúrbios na imunidade da mucosa intestinal.
Estresse crônico, caracterizado por desafios psicológicos e fisiológicos prolongados, como ansiedade, depressão, dor e distúrbios do sono, representa uma ameaça significativa à saúde humana.
Pesquisas identificam o estresse crônico como um fator de risco independente para progressão do câncer, com evidências demonstrando seu papel na promoção do crescimento tumoral e metástase por meio de vários mecanismos, incluindo interrupção do sistema imunológico, modulação hormonal e danos ao DNA celular, todos os quais afetam adversamente o prognóstico do paciente e encurtam a sobrevida livre de doença.
Em resumo, a intrincada relação entre estresse crônico, modulação imunológica e microbiota intestinal na imunidade intestinal, juntamente com sua contribuição significativa para a patogênese do CaCR, ressalta a necessidade de entender essas dinâmicas para o avanço de estratégias terapêuticas.
Estresse crônico, caracterizado por desafios psicológicos e fisiológicos prolongados, como ansiedade, depressão, dor e distúrbios do sono, representa uma ameaça significativa à saúde humana.
Pesquisas identificam o estresse crônico como um fator de risco independente para progressão do câncer, com evidências demonstrando seu papel na promoção do crescimento tumoral e metástase por meio de vários mecanismos, incluindo interrupção do sistema imunológico, modulação hormonal e danos ao DNA celular, todos os quais afetam adversamente o prognóstico do paciente e encurtam a sobrevida livre de doença.
Em resumo, a intrincada relação entre estresse crônico, modulação imunológica e microbiota intestinal na imunidade intestinal, juntamente com sua contribuição significativa para a patogênese do CaCR, ressalta a necessidade de entender essas dinâmicas para o avanço de estratégias terapêuticas.
A disbiose aumenta o risco de câncer de intestino
Estima-se que trilhões de micróbios comensais residam no trato gastrointestinal humano. Essa coleção de micróbios intestinais é denominada microbiota intestinal, enquanto sua composição genômica total é denominada microbioma intestinal. Quando uma composição microbiana intestinal saudável ou favorável é mantida, a microbiota intestinal confere uma miríade de efeitos benéficos na fisiologia do hospedeiro, incluindo imunomodulação, homeostase energética, proteção contra o crescimento excessivo de patógenos bacterianos intestinais e redução da permeabilidade da barreira intestinal.
Evidências emergentes mostraram que a composição das bactérias intestinais, coletivamente denominadas microbiota intestinal, pode influenciar ou proteger contra a patogênese do câncer colorretal, agindo como um intermediário-chave desses fatores de risco modificáveis. Existem vários mecanismos propostos pelos quais essas mudanças na composição microbiana promovem o desenvolvimento do câncer colorretal.
Foi demonstrado que espécies bacterianas comensais benéficas com efeitos probióticos podem combater o desenvolvimento e a progressão do câncer colorretal por meio de suas propriedades antioxidantes e podem suprimir a sinalização inflamatória, enquanto espécies bacterianas patogênicas exercem o efeito oposto.
As características mais típicas da disbiose são uma diminuição na diversidade da microbiota, uma perda de microbiota benéfica ou um crescimento excessivo de microbiota prejudicial.
A disbiose pode ser causada por fatores específicos do hospedeiro, como histórico genético, estado de saúde (infecções e inflamação) e hábitos de vida ou, mais importante, fatores ambientais, como dieta (alto teor de açúcar e baixo teor de fibras), tabagismo e consumo de álcool, xenobióticos (antibióticos, medicamentos e aditivos alimentares), estresse físico e psicológico e higiene.
Evidências emergentes mostraram que a composição das bactérias intestinais, coletivamente denominadas microbiota intestinal, pode influenciar ou proteger contra a patogênese do câncer colorretal, agindo como um intermediário-chave desses fatores de risco modificáveis. Existem vários mecanismos propostos pelos quais essas mudanças na composição microbiana promovem o desenvolvimento do câncer colorretal.
Foi demonstrado que espécies bacterianas comensais benéficas com efeitos probióticos podem combater o desenvolvimento e a progressão do câncer colorretal por meio de suas propriedades antioxidantes e podem suprimir a sinalização inflamatória, enquanto espécies bacterianas patogênicas exercem o efeito oposto.
As características mais típicas da disbiose são uma diminuição na diversidade da microbiota, uma perda de microbiota benéfica ou um crescimento excessivo de microbiota prejudicial.
A disbiose pode ser causada por fatores específicos do hospedeiro, como histórico genético, estado de saúde (infecções e inflamação) e hábitos de vida ou, mais importante, fatores ambientais, como dieta (alto teor de açúcar e baixo teor de fibras), tabagismo e consumo de álcool, xenobióticos (antibióticos, medicamentos e aditivos alimentares), estresse físico e psicológico e higiene.
Recomendações para a colonoscopia de rastreamento em pessoas de risco médio e risco intermediário
- A partir dos 45 anos, na primeira oportunidade, a colonoscopia é fortemente recomendada para o rastreamento do câncer de intestino e quando normal deve ser repetida a cada 5-10 anos.
- Um parente de primeiro grau diagnosticado com câncer de intestino ou pólipo avançado. Comece a prevenção aos 40 anos de idade, ou 10 anos antes do diagnóstico do parente de primeiro grau, o que ocorrer primeiro. Sugiro colonoscopia a cada cinco anos. Se o paciente declinar da colonoscopia, a pesquisa de sangue oculto nas fezes anual deve ser oferecida.
- Um parente de primeiro grau diagnosticado com adenoma ou pólipo serrilhado de baixo risco, não avançado. Comece a prevenção aos 45 anos de idade, ou 10 anos antes do diagnóstico do parente de primeiro grau, o que ocorrer primeiro. Sugiro colonoscopia a cada cinco anos. Se o paciente declinar da colonoscopia, a pesquisa de sangue oculto nas fezes anual deve ser oferecida.
- Se a única história familiar é um parente de primeiro grau com um pólipo NÃO documentado claramente como um adenoma ou lesão serrilhada avançada, sugiro que seja examinado como tivesse um adenoma ou lesão serrilhada avançada, devido à imprecisão potencial do histórico familiar.
- Existem evidências de que a colonoscopia para rastreamento deve ser repetida em intervalos de cinco anos, no máximo, para as pessoas com história familiar de câncer colorretal, adenoma ou lesão serrilhada.
Quando interromper o rastreamento em pessoas de risco médio e risco intermediário
Embora não exista evidências diretas para orientar o encerramento do rastreamento do câncer de intestino para as pessoas com história familiar, as diretrizes sugerem que o rastreamento do câncer de intestino deve ser oferecido a todos os paciente em que a expectativa de vida for superior a 10 anos, independentemente da idade.
A maioria dos autores sugere que a colonoscopia de rastreamento deve ser interrompida aos 80 anos entre pessoas com um parente de primeiro grau diagnosticado com câncer de intestino após os 50 anos e aos 85 anos para pessoas com parente de primeiro grau diagnosticado antes dos 40 anos de idade.
A continuação da triagem até os 80 ou 85 anos é razoável, pois o risco absoluto de câncer colorretal atribuível ao histórico familiar aumenta com a idade, uma vez que o risco é cumulativo. Por exemplo, o risco de uma pessoa com 70 anos de idade desenvolver câncer de intestino nos próximos 10 anos é de cerca de 9% se essa pessoa tiver pelo menos dois parentes de primeiro grau com câncer colorretal, em comparação com 3% na população geral.
A maioria dos autores sugere que a colonoscopia de rastreamento deve ser interrompida aos 80 anos entre pessoas com um parente de primeiro grau diagnosticado com câncer de intestino após os 50 anos e aos 85 anos para pessoas com parente de primeiro grau diagnosticado antes dos 40 anos de idade.
A continuação da triagem até os 80 ou 85 anos é razoável, pois o risco absoluto de câncer colorretal atribuível ao histórico familiar aumenta com a idade, uma vez que o risco é cumulativo. Por exemplo, o risco de uma pessoa com 70 anos de idade desenvolver câncer de intestino nos próximos 10 anos é de cerca de 9% se essa pessoa tiver pelo menos dois parentes de primeiro grau com câncer colorretal, em comparação com 3% na população geral.
Rastreamento com a colonoscopia em quem já teve pólipo (adenoma ou pólipo serrilhado) no intestino
CONTEÚDO
Pólipo hiperplásico. Vigilância pela colonoscopia.
Pólipos serrilhados sésseis e serrilhados tradicionais. Vigilância pela colonoscopia.
Síndrome da polipose serrilhada. Vigilância pela colonoscopia.
Pólipo adenomatoso (adenoma de intestino). Vigilância pela colonoscopia.
Adenomas de baixo risco. Vigilância pela colonoscopia.
Adenomas de alto risco. Vigilância pela colonoscopia.
Indicações para avaliação genética para o câncer de intestino hereditário
Pólipo hiperplásico. Vigilância pela colonoscopia.
Pólipos serrilhados sésseis e serrilhados tradicionais. Vigilância pela colonoscopia.
Síndrome da polipose serrilhada. Vigilância pela colonoscopia.
Pólipo adenomatoso (adenoma de intestino). Vigilância pela colonoscopia.
Adenomas de baixo risco. Vigilância pela colonoscopia.
Adenomas de alto risco. Vigilância pela colonoscopia.
Indicações para avaliação genética para o câncer de intestino hereditário
Um pólipo colorretal é definido como qualquer lesão que é elevada acima da mucosa circundante ou visível para o endoscopista. Os pólipos resultam do crescimento excessivo dos elementos nativos da mucosa e os de natureza epitelial é responsável pela maioria dos pólipos colorretais e, essencialmente, todos os precursores do câncer de intestino. Existem duas vias principais de carcinogênese colorretal, a via adenomatosa responsável por aproximadamente 70% da carcinogênese colorretal e a via serrilhada é responsável por grande parte dos 30% restantes da carcinogênese colorretal.
Os cânceres que surgem através dessas vias têm características e comportamentos morfológicos distintos. Além disso, os pólipos precursores em cada via têm riscos diferentes de progressão para o câncer colorretal, o que permite a vigilância individualizada.
Os cânceres que surgem através dessas vias têm características e comportamentos morfológicos distintos. Além disso, os pólipos precursores em cada via têm riscos diferentes de progressão para o câncer colorretal, o que permite a vigilância individualizada.
Pólipo hiperplásico. Vigilância pela colonoscopia.
- Em pacientes com menos de 20 pólipos hiperplásicos que são <10 mm, a colonoscopia de vigilância é recomendada em 5-10 anos em países onde o rastreamento do câncer colorretal é defendido
- Em pacientes com pólipos hiperplásicos ≥10 mm, a colonoscopia de vigilância é sugerida em 3-5 anos. Se houver preocupação na distinção entre o pólipo hiperplásico com o pólipo serrilhado séssil, sugere-se um intervalo de acompanhamento de três anos. Caso contrário, um intervalo de cinco anos é favorecido.
Pólipos serrilhados sésseis e serrilhados tradicionais. Vigilância pela colonoscopia.
O intervalo de vigilância é baseado no tamanho do pólipo e na histologia.
- Em indivíduos com um a dois pólipos serrilhados sésseis <10 mm de tamanho sem displasia, realizamos colonoscopia de vigilância em 3-5 anos.
- Em indivíduos com três ou mais pólipos serrilhados sésseis <10 mm, a colonoscopia de vigilância é repetida em 3 anos.
- Em indivíduos com um pólipo serrilhado séssil ≥10 mm ou com displasia ou adenomas serrilhados tradicionais são tratados como adenomas avançados com uma primeira colonoscopia de vigilância em 2-3 anos.
- Em indivíduos com dois ou mais pólipos serrilhados sésseis maiores que 10 mm e naqueles com qualquer pólipo serrilhado séssil com displasia citológica, recomendam um acompanhamento colonoscópico mais precoce (intervalo entre 1-3 anos).
Síndrome da polipose serrilhada. Vigilância pela colonoscopia.
O diagnóstico clínico de síndrome da polipose serrilhada requer a presença de um dos seguintes critérios da Organização Mundial da Saúde:
•>20 lesões/pólipos serrilhados de qualquer tamanho, distribuídos por todo o cólon, sendo ≥5 proximais ao reto.
•Pelo menos cinco lesões serrilhadas/pólipos proximais ao reto, todos ≥ 5 mm, com pelo menos dois ≥ 10 mm de tamanho.
O teste genético não é recomendado rotineiramente, pois a base genética da síndrome da polipose serrilhada é desconhecida.
Recomendações para vigilância na síndrome da polipose serrilhada
As estratégias de gestão para pacientes com síndrome da polipose serrilhada e suas famílias não foram bem definidas, mas os autores recomendam:
• Pólipos ≥1 cm devem ser ressecados completamente.
• Os intervalos subsequentes de colonoscopia são baseados no número e tamanho dos pólipos, bem como no número de adenomas concomitantes, mas geralmente devem ser realizados a cada 1-3 anos.
• O rastreamento de parentes de primeiro grau de indivíduos com síndrome da polipose serrilhada deve ser aos 40 anos ou 10 anos antes do diagnóstico do parente de primeiro grau, o que ocorrer primeiro. A vigilância subsequente é a cada cinco anos se nenhum pólipo for achado.
Indicações para colectomia (ressecção do cólon)
•>20 lesões/pólipos serrilhados de qualquer tamanho, distribuídos por todo o cólon, sendo ≥5 proximais ao reto.
•Pelo menos cinco lesões serrilhadas/pólipos proximais ao reto, todos ≥ 5 mm, com pelo menos dois ≥ 10 mm de tamanho.
O teste genético não é recomendado rotineiramente, pois a base genética da síndrome da polipose serrilhada é desconhecida.
Recomendações para vigilância na síndrome da polipose serrilhada
As estratégias de gestão para pacientes com síndrome da polipose serrilhada e suas famílias não foram bem definidas, mas os autores recomendam:
• Pólipos ≥1 cm devem ser ressecados completamente.
• Os intervalos subsequentes de colonoscopia são baseados no número e tamanho dos pólipos, bem como no número de adenomas concomitantes, mas geralmente devem ser realizados a cada 1-3 anos.
• O rastreamento de parentes de primeiro grau de indivíduos com síndrome da polipose serrilhada deve ser aos 40 anos ou 10 anos antes do diagnóstico do parente de primeiro grau, o que ocorrer primeiro. A vigilância subsequente é a cada cinco anos se nenhum pólipo for achado.
Indicações para colectomia (ressecção do cólon)
- Câncer colorretal documentado ou suspeito.
- Pólipos com displasia de alto grau ou múltiplos serrilhados maiores que 6 mm.
- Aumentos no número de pólipos em exames consecutivos.
- Incapacidade de examinar adequadamente o cólon por causa de múltiplos pólipos muito pequenos.
- Preferência do paciente para evitar a vigilância por colonoscopia. A decisão de se submeter à colectomia em tais casos requer uma discussão informada dos riscos relativos versus benefícios da vigilância regular e polipectomias versus risco cirúrgico da colectomia. Pacientes com pólipos serrilhados sésseis podem ter risco aumentado de lesões perdidas, ressecção incompleta e complicações de polipectomia, dado que os pólipos são planos e têm cor e margens indistintas.
Pólipo adenomatoso (adenoma de intestino). Vigilância pela colonoscopia.
Adenomas de baixo risco. Vigilância pela colonoscopia.
Adenomas de baixo risco: um a dois adenomas tubulares <10 mm detectados na primeira colonoscopia de vigilância.
Adenomas de baixo risco: um a dois adenomas tubulares <10 mm detectados na primeira colonoscopia de vigilância.
- A primeira colonoscopia de vigilância deve ser realizada em 3 anos para os pacientes de risco intermediário e em 5 anos para os pacientes de risco médio para o câncer de intestino.
- Se nenhum adenoma for encontrado na primeira colonoscopia de vigilância, a próxima colonoscopia de vigilância deve ser realizada em 3 anos para pacientes com história familiar de adenoma avançado ou câncer de intestino e em 5 anos para os pacientes de risco médio para o câncer de intestino.
- Se um ou dois pequenos adenomas <10 mm forem detectados em qualquer colonoscopia de vigilância, a colonoscopia de vigilância subsequente deve ser realizadas no mesmo intervalo da primeira, ou seja, a cada 3 anos para os pacientes de risco intermediário e a cada 5 anos para os pacientes de risco médio para o câncer de intestino.
- Se um adenoma avançado ou 3 ou mais adenomas forem detectados em qualquer colonoscopia de vigilância, a colonoscopia subsequente será no intervalo de tempo descrito no tópico do adenoma avançado.
Adenomas de alto risco. Vigilância pela colonoscopia.
Adenoma de alto risco: 3-10 adenomas de qualquer tamanho e adenoma avançado: adenoma tubular ≥ 10 mm; adenoma viloso e displasia de alto grau de qualquer tamanho.
As recomendações assumem que a colonoscopia de base foi completa e adequada e que todos os pólipos visíveis foram completamente removidos.
Adenoma de alto risco: 3-10 adenomas de qualquer tamanho e adenoma avançado: adenoma tubular ≥ 10 mm; adenoma viloso e displasia de alto grau de qualquer tamanho.
- A primeira colonoscopia de vigilância nas pessoas com adenoma de alto risco deve ser em 2-3 anos.
- Se a primeira colonoscopia de vigilância for normal (sem adenoma, pólipo serrilhado, pólipo hiperplásico ≥10 mm ou câncer) ou for encontrado 1-2 adenomas < 10 mm, a próxima colonoscopia de vigilância deve ser realizada em 3-5 anos.
- Se um novo adenoma de alto risco for encontrado todas as colonoscopias subsequentes devem ser realizadas entre 2-3 anos poque esta pessoa permanece como alto risco por toda a vida.
- Para adenomas ≥20 mm que foram ressecados em fragmentos, a próxima colonoscopia deve ser realizada em seis meses.
- Pacientes com mais de 10 adenomas devem ser avaliados para a síndrome de câncer colorretal hereditário e realizar colonoscopia de vigilância em 2 anos ou menos (veja as indicações para avaliação genética).
As recomendações assumem que a colonoscopia de base foi completa e adequada e que todos os pólipos visíveis foram completamente removidos.
Indicações para avaliação genética para o câncer de intestino hereditário
Aproximadamente 20 por cento dos pacientes com câncer de intestino têm histórico familiar de câncer de intestino em pelo menos um parente de primeiro grau. A síndrome de Lynch é a síndrome hereditária mais comum ao câncer de intestino e é responsável por aproximadamente 3% dos casos recém-diagnosticados de câncer de intestino e 2-3% do cânceres de endométrio. A síndrome de Lynch é a causa de aproximadamente 8 por cento dos casos de câncer de intestino diagnosticados antes dos 50 anos.
Uma síndrome hereditária de predisposição ao câncer de intestino deve ser considerada em pacientes que se apresentam com idade precoce no diagnóstico do adenoma avançado ou câncer, ou com números ou histologias incomuns de câncer ou condições pré-malignas.
A instabilidade de microssatélites (MSI) está presente em 96% dos cânceres de intestino associado ao HNPCC (síndrome de Lynch). As diretrizes Bethesda forma revisadas para testar cânceres de intestino para instabilidade de microssatélites (MSI), portanto os cânceres de inrtestino devem ser testados para MSI nas seguintes situações:
HNPCC: câncer colorretal hereditário não polipose (síndrome de Lynch) MSI-H: instabilidade de microssatélites alta.
* Tumores relacionados ao HNPCC incluem tumores colorretais, endometriais, gástricos, ovarianos, pâncreas, ureter e pelve renal, trato biliar e cérebro (geralmente glioblastoma como visto na síndrome de Turcot), adenomas de glândulas sebáceas e ceratocantomas e carcinoma do intestino delgado.
¶ MSI-H em tumores refere-se a alterações em dois ou mais dos cinco painéis de marcadores microssatélites recomendados pelo National Cancer Institute.
Δ Presença de linfócitos infiltrantes do tumor. Reação linfocítica semelhante a Crohn, diferenciação mucinosa/em anel de sinete ou padrão de crescimento medular.
Quando disponível, a pesquisa da instabilidade de microssatélites (MSI) em adenomas avançados (adenomas >10 mm e/ou com um componente viloso e/ou displasia de alto grau) deve ser realizada com os mesmos critérios descritos na diretriz de Bethesda para o câncer de intestino.
A MSI é um achado raro em adenomas convencionais de pacientes não selecionados (2,8%), mas pode ser identificado na maioria dos adenomas de pacientes com síndrome de Lynch (69,5%). Os adenomas com MSI são altamente indicativos de síndrome de Lynch com uma especificidade de 97,2%. Em outras palavras, o teste MSI em adenomas é menos sensível, mas uma vez que a MSI é detectada, a chance de que este caso seja um paciente de síndrome de Lynch será maior.
As características de adenomas avançados aumentam significativamente a prevalência de MSI em pacientes com síndrome de Lynch para 81–88%. Esses resultados reforçam ainda mais a hipótese de que a MSI é frequentemente um evento tardio na carcinogênese da síndrome de Lynch e sugere que relativamente mais pacientes com síndrome de Lynch serão detectados por meio do foco na triagem de adenomas avançados.
Portanto, reforçam ainda mais a hipótese de que a MSI é frequentemente um evento tardio na carcinogênese da síndrome de Lynch e sugere que mais pacientes com síndrome de Lynch serão detectados por meio do foco na triagem de adenomas avançados.
Além disso, a inclusão de adenomas avançados na triagem presumivelmente terá um grande efeito nos custos, dado o fato de que identificaremos os pacientes índice antes que eles desenvolvam câncer.
Pacientes com 10 ou mais adenomas colorretais cumulativos ou qualquer número de adenomas em combinação com adenomas duodenais ou ampulares, tumores desmóides, câncer de tireoide papilar, cistos epidérmicos e osteomas, deve levantar a possibilidade de polipose adenomatosa familiar (PAF).
Uma síndrome hereditária de predisposição ao câncer de intestino deve ser considerada em pacientes que se apresentam com idade precoce no diagnóstico do adenoma avançado ou câncer, ou com números ou histologias incomuns de câncer ou condições pré-malignas.
A instabilidade de microssatélites (MSI) está presente em 96% dos cânceres de intestino associado ao HNPCC (síndrome de Lynch). As diretrizes Bethesda forma revisadas para testar cânceres de intestino para instabilidade de microssatélites (MSI), portanto os cânceres de inrtestino devem ser testados para MSI nas seguintes situações:
- Câncer colorretal diagnosticado em paciente com menos de 50 anos de idade.
- Presença de tumores colorretais sincrônicos, metacrônicos ou outros associados ao HNPCC *, independentemente da idade.
- Câncer colorretal com histologia semelhante a MSI-H ¶ Δ diagnosticado em paciente com menos de 60 anos de idade ◊.
- Câncer colorretal diagnosticado em paciente com um ou mais parentes de primeiro grau com tumor relacionado ao HNPCC, sendo um dos cânceres diagnosticado com menos de 50 anos.
- Câncer colorretal diagnosticado em paciente com dois ou mais parentes de primeiro ou segundo grau com tumores relacionados ao HNPCC, independentemente da idade.
HNPCC: câncer colorretal hereditário não polipose (síndrome de Lynch) MSI-H: instabilidade de microssatélites alta.
* Tumores relacionados ao HNPCC incluem tumores colorretais, endometriais, gástricos, ovarianos, pâncreas, ureter e pelve renal, trato biliar e cérebro (geralmente glioblastoma como visto na síndrome de Turcot), adenomas de glândulas sebáceas e ceratocantomas e carcinoma do intestino delgado.
¶ MSI-H em tumores refere-se a alterações em dois ou mais dos cinco painéis de marcadores microssatélites recomendados pelo National Cancer Institute.
Δ Presença de linfócitos infiltrantes do tumor. Reação linfocítica semelhante a Crohn, diferenciação mucinosa/em anel de sinete ou padrão de crescimento medular.
Quando disponível, a pesquisa da instabilidade de microssatélites (MSI) em adenomas avançados (adenomas >10 mm e/ou com um componente viloso e/ou displasia de alto grau) deve ser realizada com os mesmos critérios descritos na diretriz de Bethesda para o câncer de intestino.
A MSI é um achado raro em adenomas convencionais de pacientes não selecionados (2,8%), mas pode ser identificado na maioria dos adenomas de pacientes com síndrome de Lynch (69,5%). Os adenomas com MSI são altamente indicativos de síndrome de Lynch com uma especificidade de 97,2%. Em outras palavras, o teste MSI em adenomas é menos sensível, mas uma vez que a MSI é detectada, a chance de que este caso seja um paciente de síndrome de Lynch será maior.
As características de adenomas avançados aumentam significativamente a prevalência de MSI em pacientes com síndrome de Lynch para 81–88%. Esses resultados reforçam ainda mais a hipótese de que a MSI é frequentemente um evento tardio na carcinogênese da síndrome de Lynch e sugere que relativamente mais pacientes com síndrome de Lynch serão detectados por meio do foco na triagem de adenomas avançados.
Portanto, reforçam ainda mais a hipótese de que a MSI é frequentemente um evento tardio na carcinogênese da síndrome de Lynch e sugere que mais pacientes com síndrome de Lynch serão detectados por meio do foco na triagem de adenomas avançados.
Além disso, a inclusão de adenomas avançados na triagem presumivelmente terá um grande efeito nos custos, dado o fato de que identificaremos os pacientes índice antes que eles desenvolvam câncer.
Pacientes com 10 ou mais adenomas colorretais cumulativos ou qualquer número de adenomas em combinação com adenomas duodenais ou ampulares, tumores desmóides, câncer de tireoide papilar, cistos epidérmicos e osteomas, deve levantar a possibilidade de polipose adenomatosa familiar (PAF).
Rastreamento com a colonoscopia em quem já teve câncer de intestino
CONTEÚDO
Vigilância após cirurgia curativa do câncer de intestino
Colonoscopia pré-operatória (antes da cirurgia) do câncer de intestino
Colonoscopia pós-operatória (após a cirurgia) curativa do câncer de intestino
Colonoscopia pós-operatória (após a cirurgia) curativa do câncer de intestino em Idosos
Vigilância após cirurgia curativa do câncer de intestino
Colonoscopia pré-operatória (antes da cirurgia) do câncer de intestino
Colonoscopia pós-operatória (após a cirurgia) curativa do câncer de intestino
Colonoscopia pós-operatória (após a cirurgia) curativa do câncer de intestino em Idosos
O câncer de intestino é a segunda principal causa de mortes por câncer em homens e mulheres. Cerca de 70%-80% dos novos casos diagnosticado serão submetidos à cirurgia com intenção curativa e até 40% dos pacientes com doença locorregional desenvolverão câncer recorrente, dos quais 90% ocorrerão em até 5 anos. A vigilância pós-operatória de pacientes tratados para câncer de intestino tem como objetivo prolongar a sobrevida por meio do diagnóstico de cânceres recorrentes e metacrônicos em estágio curável e prevenir o câncer metacrônico por meio da detecção e remoção de pólipos pré-cancerosos.
Câncer de intestino metacrônico refere-se a um segundo câncer primário diagnosticado após ressecção cirúrgica e remoção de todos os pólipos pré-operatório, e recorrência da anastomose inclui câncer de intestino que recorre intra-luminalmente na anastomose cirúrgica ou nas proximidades dela.
O câncer retal geralmente está associado a um risco maior de recorrência local do que o câncer em outros segmentos do cólon e requer considerações adicionais para vigilância, que será discutido com mais detalhes em uma seção separada.
Uma colonoscopia de alta qualidade pressupõe completude (ceco ou anastomose é alcançado), preparação intestinal adequada e exame meticuloso por operadores adequadamente treinados que atendem aos parâmetros de detecção de adenoma (ou seja, frequência de detecção convencional de adenoma de ≥25% em colonoscopias de triagem de risco médio).
Câncer de intestino metacrônico refere-se a um segundo câncer primário diagnosticado após ressecção cirúrgica e remoção de todos os pólipos pré-operatório, e recorrência da anastomose inclui câncer de intestino que recorre intra-luminalmente na anastomose cirúrgica ou nas proximidades dela.
O câncer retal geralmente está associado a um risco maior de recorrência local do que o câncer em outros segmentos do cólon e requer considerações adicionais para vigilância, que será discutido com mais detalhes em uma seção separada.
Uma colonoscopia de alta qualidade pressupõe completude (ceco ou anastomose é alcançado), preparação intestinal adequada e exame meticuloso por operadores adequadamente treinados que atendem aos parâmetros de detecção de adenoma (ou seja, frequência de detecção convencional de adenoma de ≥25% em colonoscopias de triagem de risco médio).
Vigilância após cirurgia curativa do câncer de intestino
A cirurgia é o tratamento primário para os 80% dos cânceres colorretais que não apresentam metástase. A ferramenta mais poderosa para avaliar o prognóstico (expectativa de cura) é a análise anatomopatológica (biópsia) do intestino com o câncer operado.
Apesar da cirurgia potencialmente curativa e do uso de quimioterapia adjuvante (após a cirurgia) moderna e/ou radioterapia (RT), mais de 40% dos pacientes que apresentam doença em estágio II ou III terão recorrência após o tratamento inicial. Programas intensivos de vigilância pós-operatória são justificados, na esperança de que o diagnóstico precoce de recorrências sem sintomas, aumente a proporção de pacientes que possam receber um segundo tratamento potencialmente curativo.
A vigilância intensiva também possibilita o diagnóstico precoce de um segundo câncer de intestino primário (câncer metacrônico) ou de pólipos precursores de novos cânceres. A esmagadora maioria das recorrências tumorais desenvolve-se nos primeiros cinco anos e a maior parte nos primeiros dois a três anos após a cirurgia.
Em geral, as metástases hepáticas predominam, enquanto as metástases pulmonares ocorrem mais comumente em pacientes com câncer de reto distal, uma vez que a drenagem venosa e linfática do reto distal não passa pelo fígado.
Sendo assim, a vigilância intensiva pós-operatória é recomendada para os pacientes com câncer colorretal ressecado em estágio II ou III com as seguintes medidas:
Apesar da cirurgia potencialmente curativa e do uso de quimioterapia adjuvante (após a cirurgia) moderna e/ou radioterapia (RT), mais de 40% dos pacientes que apresentam doença em estágio II ou III terão recorrência após o tratamento inicial. Programas intensivos de vigilância pós-operatória são justificados, na esperança de que o diagnóstico precoce de recorrências sem sintomas, aumente a proporção de pacientes que possam receber um segundo tratamento potencialmente curativo.
A vigilância intensiva também possibilita o diagnóstico precoce de um segundo câncer de intestino primário (câncer metacrônico) ou de pólipos precursores de novos cânceres. A esmagadora maioria das recorrências tumorais desenvolve-se nos primeiros cinco anos e a maior parte nos primeiros dois a três anos após a cirurgia.
Em geral, as metástases hepáticas predominam, enquanto as metástases pulmonares ocorrem mais comumente em pacientes com câncer de reto distal, uma vez que a drenagem venosa e linfática do reto distal não passa pelo fígado.
Sendo assim, a vigilância intensiva pós-operatória é recomendada para os pacientes com câncer colorretal ressecado em estágio II ou III com as seguintes medidas:
- Consulta médica a cada três a seis meses durante os primeiros três anos e a cada seis meses durante os anos 4 e 5.
- Nível de antígeno carcinoembrionário (CEA) sérico em cada visita de acompanhamento durante pelo menos os três primeiros anos.
- Tomografia computadorizada (TC) anual do tórax, abdome e pelve por pelo menos três anos.
- Colonoscopia completa pré-operatória para detectar lesões simultâneas, em seguida, repetir a colonoscopia um ano depois para excluir novas lesões, e se normal, intervalos subsequentes de acompanhamento entre 1-3 anos, dependendo dos resultados da colonoscopia anterior.
- Para pacientes com câncer de reto que sofreram ressecção anterior baixa e não receberam radioterapia pélvica (RT), recomenda-se a retossigmoidoscopia flexível a cada seis meses por 3 a 5 anos.
Colonoscopia pré-operatória (antes da cirurgia) do câncer de intestino
O câncer de intestino sincrônico (simultâneo) refere-se a mais de um câncer de intestino primário identificados simultaneamente ou dentro de 6 meses da apresentação inicial, em um único paciente separados por intestino normal e não devido a extensão direta ou metástase. A prevalência da doença é de aproximadamente 3,5% de todos os cânceres de intestino.
A idade média na apresentação de pacientes com câncer colorretal síncrono é entre 70-75 anos. Pacientes com doenças inflamatórias intestinais (colite ulcerativa e doença de Crohn), câncer colorretal hereditário sem polipose (HNPCC), polipose adenomatosa familiar e pólipos serrilhados/polipose hiperplásica são conhecidos por terem um risco maior de câncer de intestino síncrono. Esses fatores predisponentes são responsáveis por pouco mais de 10% dos cânceres de intestino síncronos. O câncer de intestino síncrono é mais comum no cólon direito quando comparado ao câncer colorretal solitário.
Todos os pacientes com diagnóstico de câncer de intestino devem ter o reto e o cólon completamente examinados para afastar com segurança cânceres e pólipos sincrônicas.
A colonoscopia virtual por tomografia computadorizada (colonografia) é opção no pré-operatório em pacientes com câncer de intestino em que a colonoscopia convencional for incompleta devido a lesões obstrutivos ou outros motivos.
Se a colonoscopia convencional ou virtual, por algum motivo, não puder ser realizada no pré-operatório, um deles deve ser realizado após a recuperação da cirurgia (geralmente dentro de seis meses após a cirurgia).
A idade média na apresentação de pacientes com câncer colorretal síncrono é entre 70-75 anos. Pacientes com doenças inflamatórias intestinais (colite ulcerativa e doença de Crohn), câncer colorretal hereditário sem polipose (HNPCC), polipose adenomatosa familiar e pólipos serrilhados/polipose hiperplásica são conhecidos por terem um risco maior de câncer de intestino síncrono. Esses fatores predisponentes são responsáveis por pouco mais de 10% dos cânceres de intestino síncronos. O câncer de intestino síncrono é mais comum no cólon direito quando comparado ao câncer colorretal solitário.
Todos os pacientes com diagnóstico de câncer de intestino devem ter o reto e o cólon completamente examinados para afastar com segurança cânceres e pólipos sincrônicas.
A colonoscopia virtual por tomografia computadorizada (colonografia) é opção no pré-operatório em pacientes com câncer de intestino em que a colonoscopia convencional for incompleta devido a lesões obstrutivos ou outros motivos.
Se a colonoscopia convencional ou virtual, por algum motivo, não puder ser realizada no pré-operatório, um deles deve ser realizado após a recuperação da cirurgia (geralmente dentro de seis meses após a cirurgia).
Colonoscopia pós-operatória (após a cirurgia) curativa do câncer de intestino
Embora o benefício sobre a sobrevida seja incerto, a vigilância periódica por colonoscopia após o tratamento é recomendada mundialmente. Os objetivos da colonoscopia de vigilância após o tratamento são três:
A explicação mais plausível é que muitos cânceres precoces, aparentemente metacrônicos, são, na verdade, devidos a cânceres ou adenomas avançados perdidos no momento do diagnóstico primário de malignidade, e provavelmente estão relacionados à qualidade da colonoscopia inicial.
A incidência cumulativa de cânceres metacrônicos de cólon e reto é estimada em cerca de 0,3%-0,35% ao ano, apresentando-se a qualquer momento, mesmo décadas após o tratamento. Todos os segmentos colorretais apresentam risco aumentado de câncer metacrônico. Assim, a vigilância colonoscópica pós-operatória em pacientes com câncer de intestino é indicada a longo prazo, ou até que o benefício seja superado pela diminuição da expectativa de vida devido à idade e/ou comorbidade competitiva.
A incapacidade de demonstrar o benefício na sobrevida pela detecção precoce de recorrências anastomóticas, pode estar relacionada ao fato de que a grande maioria dos pacientes com recidivas anastomóticas detectadas por endoscopia são irressecáveis para a cura.
Por outro lado, a colonoscopia periódica demonstrou um claro benefício no diagnóstico do câncer metacrônico em um estágio curável cirurgicamente, bem como na prevenção de câncer metacrônico através da identificação e remoção de pólipos adenomatosos.
Aproximadamente dois terços dos cânceres metacrônicos são diagnosticados em estágio I ou II do TNM, assintomáticos e operados com intenção curativa. Os cânceres de intestino metacrônicos estão sendo diagnosticados em estágios mais precoces, possivelmente refletindo o efeito do aumento da vigilância por colonoscopia.
Estágio I
- Detectar e remover pólipos pré-cancerígenos. Todos os pacientes com história de câncer de intestino têm um risco maior de desenvolver adenomas, precursor da maioria dos cânceres colorretais invasivos. O National Polyp Study demonstrou uma redução entre 76-90% na incidência do câncer de intestino quando a colonoscopia de vigilância foi realizada e os pólipos removidos.
- Detectar cânceres intestinais metacrônicos (é o câncer de intestino que se desenvolve fora da anastomose após 6 meses da cirurgia do câncer). Surge em 1,5 a 3% dos pacientes; no entanto, o risco permanece elevado por até 10 anos em alguns pacientes. Cerca de 30-35% são detectados dentro de 2-3 anos após a cirurgia do câncer de intestino primário. A primeira colonoscopia é recomendada um ano após a cirurgia.
- Detectar a recorrência na anastomose do câncer em um estágio que permitiria novo tratamento cirúrgico curativo. Ocorre em 2 a 4% dos pacientes com câncer de cólon; as taxas são maiores em pacientes com câncer de reto, particularmente em pacientes que não foram submetidos à excisão total do mesorreto e/ou quimio-radioterapia pélvica. Aproximadamente 90% das recidivas na anastomose ocorrem nos primeiros três anos.
A explicação mais plausível é que muitos cânceres precoces, aparentemente metacrônicos, são, na verdade, devidos a cânceres ou adenomas avançados perdidos no momento do diagnóstico primário de malignidade, e provavelmente estão relacionados à qualidade da colonoscopia inicial.
A incidência cumulativa de cânceres metacrônicos de cólon e reto é estimada em cerca de 0,3%-0,35% ao ano, apresentando-se a qualquer momento, mesmo décadas após o tratamento. Todos os segmentos colorretais apresentam risco aumentado de câncer metacrônico. Assim, a vigilância colonoscópica pós-operatória em pacientes com câncer de intestino é indicada a longo prazo, ou até que o benefício seja superado pela diminuição da expectativa de vida devido à idade e/ou comorbidade competitiva.
A incapacidade de demonstrar o benefício na sobrevida pela detecção precoce de recorrências anastomóticas, pode estar relacionada ao fato de que a grande maioria dos pacientes com recidivas anastomóticas detectadas por endoscopia são irressecáveis para a cura.
Por outro lado, a colonoscopia periódica demonstrou um claro benefício no diagnóstico do câncer metacrônico em um estágio curável cirurgicamente, bem como na prevenção de câncer metacrônico através da identificação e remoção de pólipos adenomatosos.
Aproximadamente dois terços dos cânceres metacrônicos são diagnosticados em estágio I ou II do TNM, assintomáticos e operados com intenção curativa. Os cânceres de intestino metacrônicos estão sendo diagnosticados em estágios mais precoces, possivelmente refletindo o efeito do aumento da vigilância por colonoscopia.
Estágio I
- Colonoscopia um ano após o tratamento
- Se não houver adenoma avançado, repetir em 2-3 anos, depois a cada 3-5 anos.
- Se adenoma avançado, repetir em 1 ano.
- Sem colonoscopia completa prévia: 3-6 meses após o tratamento.
- Colonoscopia completa prévia: 1 ano após o tratamento.
- Se não houver adenoma avançado, repita em 2-3 anos, depois a cada 3- 5 anos.
- Se adenoma avançado, repetir em 1 ano.
Vigilância colonoscópica pós-operatória (após a cirurgia) curativa em Idosos
A decisão de interromper a colonoscopia de vigilância depende da expectativa de vida do paciente e se a probabilidade de encontrar um adenoma avançado ou um segundo câncer colorretal compensa o risco e a inconveniência da colonoscopia periódica.
As recomendações para vigilância contínua em idosos com câncer colorretal tratado são complicadas por outros fatores como: tamanho do cólon residual após a cirurgia e na presença ou não de adenomas avançados nas duas primeiras colonoscopias de vigilância.
No entanto, o maior risco de hospitalização após o procedimento e o impacto da comorbidade devem ser levados em consideração na avaliação dos riscos e benefícios relativos da colonoscopia periódica de vigilância.
Assim, a vigilância colonoscópica pós-operatória em pacientes com câncer de intestino é indicada a longo prazo, ou até que o benefício seja superado pela diminuição da expectativa de vida devido à idade e/ou comorbidade competitiva.
As recomendações para vigilância contínua em idosos com câncer colorretal tratado são complicadas por outros fatores como: tamanho do cólon residual após a cirurgia e na presença ou não de adenomas avançados nas duas primeiras colonoscopias de vigilância.
No entanto, o maior risco de hospitalização após o procedimento e o impacto da comorbidade devem ser levados em consideração na avaliação dos riscos e benefícios relativos da colonoscopia periódica de vigilância.
Assim, a vigilância colonoscópica pós-operatória em pacientes com câncer de intestino é indicada a longo prazo, ou até que o benefício seja superado pela diminuição da expectativa de vida devido à idade e/ou comorbidade competitiva.
Rastreamento com a colonoscopia em pessoas com doença inflamatória intestinal
(DOENÇA DE CROHN E RETOCOLITE ULCERATIVA)
(DOENÇA DE CROHN E RETOCOLITE ULCERATIVA)
CONTEÚDO
Retocolite Ulcerativa
Doença de Crohn
Objetivo da Vigilância por Colonoscopia na doença inflamatória intestinal
Quando iniciar a Vigilância por Colonoscopia na doença inflamatória intestinal
Métodos de Vigilância por Colonoscopia na doença inflamatória intestinal
Achados da colonoscopia de rastreamento na doença inflamatória intestinal
Descrição endoscópica das alterações endoscópicas na doença inflamatória intestinal
Manejo dos achados colonoscópicos de rastreamento na doença inflamatória intestinal
Quando parar com a colonoscopia de prevenção na doença inflamatória intestinal
Retocolite Ulcerativa
Doença de Crohn
Objetivo da Vigilância por Colonoscopia na doença inflamatória intestinal
Quando iniciar a Vigilância por Colonoscopia na doença inflamatória intestinal
Métodos de Vigilância por Colonoscopia na doença inflamatória intestinal
Achados da colonoscopia de rastreamento na doença inflamatória intestinal
Descrição endoscópica das alterações endoscópicas na doença inflamatória intestinal
Manejo dos achados colonoscópicos de rastreamento na doença inflamatória intestinal
Quando parar com a colonoscopia de prevenção na doença inflamatória intestinal
Pacientes com colite ulcerativa e doença de Crohn têm um risco 2,2 vezes maior de desenvolver câncer colorretal em comparação com a população em geral. O risco de morte relacionada ao câncer é 1,9 vezes maior em pacientes com colite ulcerativa ou doença de Crohn do que aqueles sem doenças inflamatórias intestinais. O desenvolvimento de displasia de baixo e alto grau representa uma etapa intermediária na transição da normal para o câncer colorretal na doença inflamatória intestinal.
Portanto, esses pacientes são colocados em programas de vigilância. A vigilância endoscópica visa detectar e remover lesões precursoras ou câncer de intestino em estágio inicial e tem sido associada a um risco reduzido de câncer de intestino e mortalidade. A idade média de desenvolvimento do câncer de intestino no contexto da DII é menor do que no câncer de intestino esporádico (40 a 50 anos versus 60 anos).
À medida que o tratamento médico da doença inflamatória intestinal avança muito, a maioria dos pacientes com doença inflamatória intestinal terá uma longa expectativa de vida sem necessidade de colectomia total. Com a duração prolongada da doença, no entanto, há um risco maior de displasia levando ao câncer colorretal.
Portanto, esses pacientes são colocados em programas de vigilância. A vigilância endoscópica visa detectar e remover lesões precursoras ou câncer de intestino em estágio inicial e tem sido associada a um risco reduzido de câncer de intestino e mortalidade. A idade média de desenvolvimento do câncer de intestino no contexto da DII é menor do que no câncer de intestino esporádico (40 a 50 anos versus 60 anos).
À medida que o tratamento médico da doença inflamatória intestinal avança muito, a maioria dos pacientes com doença inflamatória intestinal terá uma longa expectativa de vida sem necessidade de colectomia total. Com a duração prolongada da doença, no entanto, há um risco maior de displasia levando ao câncer colorretal.
Colonoscopia de rastreamento na Retocolite Ulcerativa
A associação da retocolite ulcerativa com o câncer colorretal depende da duração, extensão e atividade da doença. Pacientes com colite prolongada e extensa (definida como colite por mais de 10 anos e envolvendo mais de 1/3 do cólon) têm um risco maior do câncer colorretal em comparação com a população geral.
Nos pacientes com retocolite ulcerativa, a inflamação da mucosa (inflamação histológica e/ou endoscópica), a gravidade da inflamação, a presença de pseudopólipos e estenoses estão associadas a um risco aumentado de câncer de intestino.
Pacientes com colite extensa, quando compromete mais de 1/3 do cólon, apresentam um maior risco para o câncer de intestino. O risco começa a aumentar 8 a 10 anos após o início dos sintomas. Os riscos cumulativos do câncer colorretal após 10, 20 e mais de 20 anos de doença foram 1, 2 e 5%, respectivamente. É considerado de altíssimo risco os pacientes com colite extensa com diagnóstico antes dos 30 anos de idade. Idade no início da doença e duração da doença são fatores de risco para o câncer colorretal nos pacientes com colite extensa.
Pacientes com colite do lado esquerdo apresentam um risco menor para o câncer de intestino. A maioria dos estudos demonstram que o risco para o câncer de intestino aumenta 15 a 20 anos após o diagnóstico, aproximadamente uma década a mais que na colite extensa.
Pacientes com retite e retossigmoidite ulcerativa provavelmente apresentam risco somente um pouco aumentado para o câncer colorretal e não altera o intervalo de vigilância em relação às pessoas de risco médio.
Nos pacientes com retocolite ulcerativa, a inflamação da mucosa (inflamação histológica e/ou endoscópica), a gravidade da inflamação, a presença de pseudopólipos e estenoses estão associadas a um risco aumentado de câncer de intestino.
Pacientes com colite extensa, quando compromete mais de 1/3 do cólon, apresentam um maior risco para o câncer de intestino. O risco começa a aumentar 8 a 10 anos após o início dos sintomas. Os riscos cumulativos do câncer colorretal após 10, 20 e mais de 20 anos de doença foram 1, 2 e 5%, respectivamente. É considerado de altíssimo risco os pacientes com colite extensa com diagnóstico antes dos 30 anos de idade. Idade no início da doença e duração da doença são fatores de risco para o câncer colorretal nos pacientes com colite extensa.
Pacientes com colite do lado esquerdo apresentam um risco menor para o câncer de intestino. A maioria dos estudos demonstram que o risco para o câncer de intestino aumenta 15 a 20 anos após o diagnóstico, aproximadamente uma década a mais que na colite extensa.
Pacientes com retite e retossigmoidite ulcerativa provavelmente apresentam risco somente um pouco aumentado para o câncer colorretal e não altera o intervalo de vigilância em relação às pessoas de risco médio.
Colonoscopia de rastreamento na Doença de Crohn
O risco para o câncer de intestino na doença de Crohn de longa duração envolvendo o cólon é provavelmente comparável à da retocolite ulcerativa. O risco é ainda maior nos pacientes com menos de 30 anos no momento do diagnóstico comparado com aqueles diagnosticados após os 30 anos.
O câncer de intestino na Doença de Crohn é observado em um período semelhante ao da Retocolite Ulcerativa. A duração média da doença antes do diagnóstico do câncer de intestino é comparável nas doenças (15 e 18 anos, respectivamente). A idade média no diagnóstico do câncer de intestino é de 55 anos na Doença de Crohn e 43 anos na Retocolite Ulcerativa.
O câncer de intestino na Doença de Crohn é observado em um período semelhante ao da Retocolite Ulcerativa. A duração média da doença antes do diagnóstico do câncer de intestino é comparável nas doenças (15 e 18 anos, respectivamente). A idade média no diagnóstico do câncer de intestino é de 55 anos na Doença de Crohn e 43 anos na Retocolite Ulcerativa.
Objetivo da vigilância por colonoscopia na doença inflamatória intestinal
O objetivo da vigilância nos pacientes com Doença Inflamatória Intestinal (DII) é detectar displasia, que está associada a um alto risco de câncer colorretal, e reduzir a mortalidade naqueles que desenvolvem o câncer de cólon. A incidência do câncer de cólon é maior naqueles que não realizam a colonoscopia de rastreamento.
A vigilância regular diagnostica o câncer colorretal em estágios mais precoces e melhora sobrevivência (8 versus 22%). Estratégias para melhorar a detecção da displasia são necessárias para reduzir o risco do câncer de intervalo na DII (o que surge nos pacientes regularmente rastreados), porque o câncer colorretal avançado pode ocorrer, apesar da vigilância.
A vigilância regular diagnostica o câncer colorretal em estágios mais precoces e melhora sobrevivência (8 versus 22%). Estratégias para melhorar a detecção da displasia são necessárias para reduzir o risco do câncer de intervalo na DII (o que surge nos pacientes regularmente rastreados), porque o câncer colorretal avançado pode ocorrer, apesar da vigilância.
Quando Iniciar a vigilância por colonoscopia de rastreamento na doença inflamatória intestinal
Em todos os pacientes com Retocolite Ulcerativa e Doença de Crohn envolvendo um terço ou mais do cólon, a colonoscopia de rastreamento para o câncer colorretal é iniciada oito anos após o início da doença. Na colonoscopia de vigilância, é importante as biópsias para a histologia avaliar a cicatrização da mucosa e a extensão da atividade da doença.
Pacientes com retite (proctite) isolada ou doença envolvendo menos de um terço do cólon à colonoscopia de rastreamento também se inicia oito anos após o início da doença, para reavaliar a extensão da doença, uma vez que a colite pode progredir com o tempo.
Pacientes com retite (proctite) isolada ou doença envolvendo menos de um terço do cólon à colonoscopia de rastreamento também se inicia oito anos após o início da doença, para reavaliar a extensão da doença, uma vez que a colite pode progredir com o tempo.
Métodos de vigilância por colonoscopia na doença inflamatória intestinal
Cromoendoscopia na vigilância por colonoscopia na DII
A única técnica que mostrou maior rendimento para a detecção das displasias é a cromoendoscopia com biópsias dirigidas às alterações encontradas.
A cromoendoscopia envolve a aplicação tópica de corantes de superfícies, como o Índigo Carmim 0,1 a 0,4%. Melhora a avaliação da superfície mucosa permitindo obter informações mais detalhadas e facilita a identificação das alterações na mucosa quanto ao seu tamanho, limites e localização.
Embora a maioria das diretrizes da sociedade defenderem a endoscopia de alta definição com a cromoendoscopia de superfície como a estratégia para otimizar a detecção das displasias, estudos adicionais a longo prazo são necessários para demonstrar a sua superioridade.
A cromoendoscopia parece ser superior a colonoscopia de luz branca padrão, mas sua superioridade em relação à colonoscopia de luz branca de alta definição é menos clara.
Papel das biópsias aleatórias vigilância por colonoscopia na DII
Quando se tem segurança e experiência na cromoendoscopia, não são necessárias biópsias aleatórias. A técnica da cromoendoscopia associadas a biópsias aleatórias provavelmente maximiza a detecção da displasia e pode ser considerada para um grupo selecionado de maior risco
Ao usar um protocolo de biópsia aleatória para os exames de vigilância, várias biópsias aleatórias são necessárias para amostragem adequadamente o cólon. Quatro biópsias são obtidas a cada 10 cm do ceco ao reto para um total de no mínimo 33 biópsias. Biópsias adicionais são feitas no cólon sigmoide e no reto. Além disso, áreas de irregularidade da mucosa também devem ser biopsiadas.
A única técnica que mostrou maior rendimento para a detecção das displasias é a cromoendoscopia com biópsias dirigidas às alterações encontradas.
A cromoendoscopia envolve a aplicação tópica de corantes de superfícies, como o Índigo Carmim 0,1 a 0,4%. Melhora a avaliação da superfície mucosa permitindo obter informações mais detalhadas e facilita a identificação das alterações na mucosa quanto ao seu tamanho, limites e localização.
Embora a maioria das diretrizes da sociedade defenderem a endoscopia de alta definição com a cromoendoscopia de superfície como a estratégia para otimizar a detecção das displasias, estudos adicionais a longo prazo são necessários para demonstrar a sua superioridade.
A cromoendoscopia parece ser superior a colonoscopia de luz branca padrão, mas sua superioridade em relação à colonoscopia de luz branca de alta definição é menos clara.
Papel das biópsias aleatórias vigilância por colonoscopia na DII
Quando se tem segurança e experiência na cromoendoscopia, não são necessárias biópsias aleatórias. A técnica da cromoendoscopia associadas a biópsias aleatórias provavelmente maximiza a detecção da displasia e pode ser considerada para um grupo selecionado de maior risco
Ao usar um protocolo de biópsia aleatória para os exames de vigilância, várias biópsias aleatórias são necessárias para amostragem adequadamente o cólon. Quatro biópsias são obtidas a cada 10 cm do ceco ao reto para um total de no mínimo 33 biópsias. Biópsias adicionais são feitas no cólon sigmoide e no reto. Além disso, áreas de irregularidade da mucosa também devem ser biopsiadas.
Achados da colonoscopia de rastreamento na doença inflamatória intestinal
Displasia
O epitélio displásico é um dos biomarcadores mais importantes para câncer de intestino e fornece, portanto, a justificativa para a vigilância. A displasia é o precursor do câncer de intestino associado à DII e pode ser encontrada em locais distantes do câncer, enquanto a displasia no câncer colorretal esporádico, isto é, não associado a DII, é geralmente associada a um pólipo adenomatoso ou serrilhado sem inflamação. Os tumores síncronos são mais comuns na DII do que no câncer de intestino esporádico e podem ser encontrados no cólon, reto, ânus e tratos fistulosos internos ou externos.
Câncer colorretal
O câncer de intestino aparece como massa nodular, ulcerada ou placa na doença inflamatória intestinal (DII). Como no câncer de intestino esporádico, a maioria das lesões no cólon são adenocarcinomas. O câncer relacionado à DII ocorre em áreas com inflamação endoscópica e/ou histológica ativa.
O epitélio displásico é um dos biomarcadores mais importantes para câncer de intestino e fornece, portanto, a justificativa para a vigilância. A displasia é o precursor do câncer de intestino associado à DII e pode ser encontrada em locais distantes do câncer, enquanto a displasia no câncer colorretal esporádico, isto é, não associado a DII, é geralmente associada a um pólipo adenomatoso ou serrilhado sem inflamação. Os tumores síncronos são mais comuns na DII do que no câncer de intestino esporádico e podem ser encontrados no cólon, reto, ânus e tratos fistulosos internos ou externos.
Câncer colorretal
O câncer de intestino aparece como massa nodular, ulcerada ou placa na doença inflamatória intestinal (DII). Como no câncer de intestino esporádico, a maioria das lesões no cólon são adenocarcinomas. O câncer relacionado à DII ocorre em áreas com inflamação endoscópica e/ou histológica ativa.
Descrição endoscópica das alterações na doença inflamatória intestinal
A maioria das displasias na DII é visível à colonoscopia. Termos como lesão ou massa associada à displasia (DALM) e DALM semelhante a adenoma ou não-adenoma, devem ser abandonados em favor da descrição das lesões usando a classificação de Paris. Veja aqui a CLASSIFICAÇÃO DE PARIS!
①- Displasia visível
Displasia identificada em biópsias dirigidas a uma lesão polipoide ou não polipoide visualizada na colonoscopia.
②- Outras descrições endoscópicas
Ulcerada: ulceração (base de aparência fibrinosa com profundidade) dentro da lesão.
Borda nítida: a borda da lesão embora discreta, é distinguida da mucosa circundante.
Borda não nítida: a borda da lesão não pode ser distinguida da mucosa circundante.
③- Displasia invisível
Displasia identificada em biópsias aleatórias (não direcionadas) da mucosa do cólon sem lesão visível.
A localização da lesão deve ser identificada como dentro ou fora da área de colite conhecida e a descrição da lesão deve incluir:
➀- Morfologia - Polipoide (pediculada ou séssil) ou não polipoide (superficiais). Classificação de Paris.
➁- Bordas - Nítida ou não nítida.
➂- Características da invasão submucosa (se presente) - Depressão, ulceração ou falha em elevar na injeção de NaCl0,9% na submucosa.
Com base nestas características, as lesões podem ser classificadas como endoscopicamente ressecáveis ou endoscopicamente irressecáveis.
As lesões possíveis de tratamento endoscópico apresentam as seguintes características:
Histologicamente, a displasia pode ser difícil de distinguir da regeneração epitelial no contexto de inflamação ou ulceração da mucosa. A displasia deve ser confirmada por um patologista com experiência em DII, uma vez que a variabilidade interobservador é substancial, especialmente para discriminar alterações altamente reativas da displasia verdadeira.
①- Displasia visível
Displasia identificada em biópsias dirigidas a uma lesão polipoide ou não polipoide visualizada na colonoscopia.
②- Outras descrições endoscópicas
Ulcerada: ulceração (base de aparência fibrinosa com profundidade) dentro da lesão.
Borda nítida: a borda da lesão embora discreta, é distinguida da mucosa circundante.
Borda não nítida: a borda da lesão não pode ser distinguida da mucosa circundante.
③- Displasia invisível
Displasia identificada em biópsias aleatórias (não direcionadas) da mucosa do cólon sem lesão visível.
A localização da lesão deve ser identificada como dentro ou fora da área de colite conhecida e a descrição da lesão deve incluir:
➀- Morfologia - Polipoide (pediculada ou séssil) ou não polipoide (superficiais). Classificação de Paris.
➁- Bordas - Nítida ou não nítida.
➂- Características da invasão submucosa (se presente) - Depressão, ulceração ou falha em elevar na injeção de NaCl0,9% na submucosa.
Com base nestas características, as lesões podem ser classificadas como endoscopicamente ressecáveis ou endoscopicamente irressecáveis.
As lesões possíveis de tratamento endoscópico apresentam as seguintes características:
- Margens nítidas (quando identificadas com nitidez pela cromoendoscopia);
- Se eleva uniformemente após a injeção de NaCl0,9% na submucosa.
- Local da ressecção da lesão, na inspeção visual, sugere a remoção completa;
- O exame histológico da lesão ressecada mostra margens livres, demonstrando ressecção completa.
- Negativa;
- Indeterminada;
- Positiva (com subgrupos de displasia de baixo grau e alto grau).
Histologicamente, a displasia pode ser difícil de distinguir da regeneração epitelial no contexto de inflamação ou ulceração da mucosa. A displasia deve ser confirmada por um patologista com experiência em DII, uma vez que a variabilidade interobservador é substancial, especialmente para discriminar alterações altamente reativas da displasia verdadeira.
Manejo dos achados endoscópicos de rastreamento na doença inflamatória intestinal
Displasia polipoides
Os pólipos displásicos são ressecados endoscopicamente quando não estão associados com alterações displásicas na mucosa plana em outro local no cólon. Deve-se assegurar, pelo exame cuidadoso do local, a sua remoção completa, mas sempre complementado pelas biópsias na mucosa adjacente ao local ressecção (ALGORITMO), finalizando pela tatuagem do local.
Pólipos ≥10 mm ou retirados em fragmentos
A primeira colonoscopia de vigilância deve ser realizada em um a seis meses após e biopsias do local da ressecção devem ser obtidas para documentar a erradicação do tecido displásico. A segunda colonoscopia é realizada no 12º mês após a colonoscopia que removeu a lesão displásica, com os mesmos cuidados. Comprovado a erradicação da displasia a colonoscopia passa a ser anual.
Pólipos <10 mm
Para lesões polipoides <10 mm ressecadas em bloco, a colonoscopia de vigilância pode ser realizada no intervalo de um ano. Se a colonoscopia de acompanhamento revelar que a ressecção do pólipo foi incompleta e a displasia ou o câncer residual for confirmada histologicamente, a cirurgia tornar-se-á necessária.
Displasia não-polipoide
As lesões não polipoides podem ser tecnicamente mais difíceis de ser retiradas, especialmente na presença de fibrose decorrente de inflamação prévia ou contínua. Pacientes com displasia não-polipoide devem ser tratados por um endoscopista com experiência em técnicas avançadas de ressecção endoscópica. O seguimento é o mesmo da retirada dos pólipos displásicos ≥10 mm.
Displasia Invisível
A displasia invisível é a displasia detectada em biópsias aleatórias (ou seja, não direcionadas) sem uma lesão visível associada. Pacientes com displasia invisível em biópsia aleatória devem ser encaminhados a um centro de DII que ofereça cromoendoscopia de alta definição. Uma discussão dos riscos e benefícios das estratégias de manejo deve ser discutida com o paciente.
Displasia unifocal de baixo grau
Embora o manejo da displasia invisível de baixo grau permaneça controverso, recomenda-se que a displasia invisível deva ser confirmada por um segundo patologista com experiência em DII e realizada uma segunda colonoscopia com cromoendoscopia de alta definição.
Biópsias dirigidas e aleatórias são novamente realizadas. As taxas de progressão da displasia de baixo grau para a displasia de alto grau e câncer variam de 0 a mais de 50% em estudos diversos, portanto, inconclusivas.
Displasia multifocal de baixo grau
Para pacientes com displasia invisível de baixo grau multifocal, detectada em biópsia aleatória durante a colonoscopia de vigilância e confirmada por um segundo patologista, recomenda-se a colonoscopia com cromoendoscopia por um endoscopista experiente.
A cromoendoscopia em pacientes com displasia invisível pode identificar uma lesão visível que pode ser passível de remoção endoscópica. As taxas de progressão da displasia invisível de baixo grau (identificadas por biópsias aleatórias usando colonoscopias de definição padrão) para displasia de alto grau ou câncer colorretal são variáveis, portanto, inconclusivas.
Displasia de alto grau
Paciente com displasia de alto grau invisível deve ser avaliado por um endoscopista com experiência em vigilância da DII com cromoscopia de alta definição.
Caso a cromoscopia de alta definição identifique uma lesão que seja endoscopicamente ressecável, os estudos demonstram que a remoção curativa de lesões circunscritas pode ser realizada. A primeira colonoscopia de vigilância é recomendada em três a seis meses e depois anualmente. No entanto, isso pode variar dependendo dos achados da endoscopia e do julgamento do endoscopista especialista.
Se a displasia não for detectada pela cromoscopia de alta definição, a decisão sobre vigilância versus colectomia deve ser individualizada após a discussão dos riscos e benefícios das diferentes estratégias de manejo. Alternativamente, a Organização Europeia de Crohn e Colite e a Sociedade Americana para Endoscopia Gastrointestinal afirmam que a displasia de alto grau sem uma lesão endoscopicamente visível associada é indicação para cirurgia.
Pseudopólipos inflamatórios
Os pseudopólipos inflamatórios são ilhas de mucosa normal no cólon, embora de forma irregular, resultam da ulceração e regeneração da mucosa que ocorre na DII.
Quando as características típicas estão presentes, os pseudopólipos inflamatórios não necessitam ser retirados, a menos que causem sintomas (por exemplo, sangramento ou obstrução).
Estenoses
Pacientes portadores da DII com estenose colorretal que não pode ser ultrapassada ou as biópsias adequadamente coletadas, devem ser encaminhados para cirurgia.
As estenoses podem complicar tanto a Doença de Crohn cólica como a Retocolite Ulcerativa, e sua presença requer vigilância cuidadosa devido ao risco aumentado do câncer colorretal.
Quimioprofilaxia
Embora vários agentes tenham sido avaliados para prevenção do câncer colorretal em pacientes com doença inflamatória intestinal (DII), nenhum demonstrou conclusivamente diminuir o risco do câncer colorretal. Na DII, acredita-se que o risco de câncer esteja relacionado à inflamação crônica. Um medicamento que reduz a inflamação pode levar a uma redução da neoplasia associada à colite.
A mesalazina é importante na indução e manutenção da remissão clínica e endoscópica na retocolite ulcerativa e para alguns pode reduzir a incidência do câncer colorretal, sendo, portanto, recomendada para todos os pacientes com retocolite ulcerativa, mesmos com dados conflitantes para o efeito quimiopreventivo do câncer colorretal. A mesalazina é de baixo risco, com um bom perfil de segurança, com efeito anti-inflamatório e potencial efeito protetor contra o colorretal.
Os pólipos displásicos são ressecados endoscopicamente quando não estão associados com alterações displásicas na mucosa plana em outro local no cólon. Deve-se assegurar, pelo exame cuidadoso do local, a sua remoção completa, mas sempre complementado pelas biópsias na mucosa adjacente ao local ressecção (ALGORITMO), finalizando pela tatuagem do local.
Pólipos ≥10 mm ou retirados em fragmentos
A primeira colonoscopia de vigilância deve ser realizada em um a seis meses após e biopsias do local da ressecção devem ser obtidas para documentar a erradicação do tecido displásico. A segunda colonoscopia é realizada no 12º mês após a colonoscopia que removeu a lesão displásica, com os mesmos cuidados. Comprovado a erradicação da displasia a colonoscopia passa a ser anual.
Pólipos <10 mm
Para lesões polipoides <10 mm ressecadas em bloco, a colonoscopia de vigilância pode ser realizada no intervalo de um ano. Se a colonoscopia de acompanhamento revelar que a ressecção do pólipo foi incompleta e a displasia ou o câncer residual for confirmada histologicamente, a cirurgia tornar-se-á necessária.
Displasia não-polipoide
As lesões não polipoides podem ser tecnicamente mais difíceis de ser retiradas, especialmente na presença de fibrose decorrente de inflamação prévia ou contínua. Pacientes com displasia não-polipoide devem ser tratados por um endoscopista com experiência em técnicas avançadas de ressecção endoscópica. O seguimento é o mesmo da retirada dos pólipos displásicos ≥10 mm.
Displasia Invisível
A displasia invisível é a displasia detectada em biópsias aleatórias (ou seja, não direcionadas) sem uma lesão visível associada. Pacientes com displasia invisível em biópsia aleatória devem ser encaminhados a um centro de DII que ofereça cromoendoscopia de alta definição. Uma discussão dos riscos e benefícios das estratégias de manejo deve ser discutida com o paciente.
Displasia unifocal de baixo grau
Embora o manejo da displasia invisível de baixo grau permaneça controverso, recomenda-se que a displasia invisível deva ser confirmada por um segundo patologista com experiência em DII e realizada uma segunda colonoscopia com cromoendoscopia de alta definição.
Biópsias dirigidas e aleatórias são novamente realizadas. As taxas de progressão da displasia de baixo grau para a displasia de alto grau e câncer variam de 0 a mais de 50% em estudos diversos, portanto, inconclusivas.
Displasia multifocal de baixo grau
Para pacientes com displasia invisível de baixo grau multifocal, detectada em biópsia aleatória durante a colonoscopia de vigilância e confirmada por um segundo patologista, recomenda-se a colonoscopia com cromoendoscopia por um endoscopista experiente.
A cromoendoscopia em pacientes com displasia invisível pode identificar uma lesão visível que pode ser passível de remoção endoscópica. As taxas de progressão da displasia invisível de baixo grau (identificadas por biópsias aleatórias usando colonoscopias de definição padrão) para displasia de alto grau ou câncer colorretal são variáveis, portanto, inconclusivas.
Displasia de alto grau
Paciente com displasia de alto grau invisível deve ser avaliado por um endoscopista com experiência em vigilância da DII com cromoscopia de alta definição.
Caso a cromoscopia de alta definição identifique uma lesão que seja endoscopicamente ressecável, os estudos demonstram que a remoção curativa de lesões circunscritas pode ser realizada. A primeira colonoscopia de vigilância é recomendada em três a seis meses e depois anualmente. No entanto, isso pode variar dependendo dos achados da endoscopia e do julgamento do endoscopista especialista.
Se a displasia não for detectada pela cromoscopia de alta definição, a decisão sobre vigilância versus colectomia deve ser individualizada após a discussão dos riscos e benefícios das diferentes estratégias de manejo. Alternativamente, a Organização Europeia de Crohn e Colite e a Sociedade Americana para Endoscopia Gastrointestinal afirmam que a displasia de alto grau sem uma lesão endoscopicamente visível associada é indicação para cirurgia.
Pseudopólipos inflamatórios
Os pseudopólipos inflamatórios são ilhas de mucosa normal no cólon, embora de forma irregular, resultam da ulceração e regeneração da mucosa que ocorre na DII.
Quando as características típicas estão presentes, os pseudopólipos inflamatórios não necessitam ser retirados, a menos que causem sintomas (por exemplo, sangramento ou obstrução).
Estenoses
Pacientes portadores da DII com estenose colorretal que não pode ser ultrapassada ou as biópsias adequadamente coletadas, devem ser encaminhados para cirurgia.
As estenoses podem complicar tanto a Doença de Crohn cólica como a Retocolite Ulcerativa, e sua presença requer vigilância cuidadosa devido ao risco aumentado do câncer colorretal.
Quimioprofilaxia
Embora vários agentes tenham sido avaliados para prevenção do câncer colorretal em pacientes com doença inflamatória intestinal (DII), nenhum demonstrou conclusivamente diminuir o risco do câncer colorretal. Na DII, acredita-se que o risco de câncer esteja relacionado à inflamação crônica. Um medicamento que reduz a inflamação pode levar a uma redução da neoplasia associada à colite.
A mesalazina é importante na indução e manutenção da remissão clínica e endoscópica na retocolite ulcerativa e para alguns pode reduzir a incidência do câncer colorretal, sendo, portanto, recomendada para todos os pacientes com retocolite ulcerativa, mesmos com dados conflitantes para o efeito quimiopreventivo do câncer colorretal. A mesalazina é de baixo risco, com um bom perfil de segurança, com efeito anti-inflamatório e potencial efeito protetor contra o colorretal.
Quando parar com a colonoscopia de rastreamento na doença inflamatória intestinal
A interrupção a colonoscopia de prevenção do câncer colorretal em idosos com DII deve ser considerada quando a expectativa de vida estimada for ≤ 10 anos.
Embora a colonoscopia de prevenção reduza em 50% a incidência do câncer colorretal em idosos (≥ 75 anos), em determinado momento ela deixa de aumentar significativamente a expectativa de vida e, portanto, não deve ser oferecida. Existem evidências e consensos claros sobre uma idade em que alguns pacientes não obtêm benefício com a colonoscopia de prevenção: homens ≥85.
A colonoscopia de prevenção é potencialmente benéfica em homens ≤85 anos e mulheres ≤ 90 anos, sempre considerando as comorbidades e expectativa de vida, caso não tenha registro de uma colonoscopia sem pólipos nos últimos 10 anos. Pacientes mais jovens têm uma diminuição maior na expectativa de vida do que pacientes idosos após um diagnóstico de câncer colorretal.
Ao mesmo tempo, há uma redução de 75% no benefício da triagem para pacientes idosos em comparação com pacientes mais jovens.
Estudos mostraram que o benefício da triagem, após uma colonoscopia sem pólipos inicial, é reduzido em pacientes idosos, pois esse grupo tem maior chance de morrer de outras doenças além do câncer colorretal.
Em resumo: a saúde, expectativa de vida, condição funcional e idade são considerados quando se pensa em interromper o rastreamento do câncer colorretal. Recomenda-se uma abordagem individualizada reservando a colonoscopia a pacientes idosos (≥ 80 anos) saudáveis, quando a expectativa de vida for de 10 anos ou mais.
Embora a colonoscopia de prevenção reduza em 50% a incidência do câncer colorretal em idosos (≥ 75 anos), em determinado momento ela deixa de aumentar significativamente a expectativa de vida e, portanto, não deve ser oferecida. Existem evidências e consensos claros sobre uma idade em que alguns pacientes não obtêm benefício com a colonoscopia de prevenção: homens ≥85.
A colonoscopia de prevenção é potencialmente benéfica em homens ≤85 anos e mulheres ≤ 90 anos, sempre considerando as comorbidades e expectativa de vida, caso não tenha registro de uma colonoscopia sem pólipos nos últimos 10 anos. Pacientes mais jovens têm uma diminuição maior na expectativa de vida do que pacientes idosos após um diagnóstico de câncer colorretal.
Ao mesmo tempo, há uma redução de 75% no benefício da triagem para pacientes idosos em comparação com pacientes mais jovens.
Estudos mostraram que o benefício da triagem, após uma colonoscopia sem pólipos inicial, é reduzido em pacientes idosos, pois esse grupo tem maior chance de morrer de outras doenças além do câncer colorretal.
Em resumo: a saúde, expectativa de vida, condição funcional e idade são considerados quando se pensa em interromper o rastreamento do câncer colorretal. Recomenda-se uma abordagem individualizada reservando a colonoscopia a pacientes idosos (≥ 80 anos) saudáveis, quando a expectativa de vida for de 10 anos ou mais.
Rastreamento com a colonoscopia em pessoas com síndrome de Lynch
(HNPCC - câncer colorretal hereditário não polipose)
(HNPCC - câncer colorretal hereditário não polipose)
A síndrome de Lynch é a causa mais comum de câncer de intestino hereditário, condição que é passada de pais para filhos. Caracteriza-se por um risco significativamente aumentado de câncer de intestino e câncer de endométrio, bem como um risco aumentado de várias outras malignidades.
A síndrome de Lynch ocorre em famílias em um padrão de herança autossômica dominante. Isso significa que se um dos pais tem genes que causam a síndrome de Lynch, há 50% de chance de que cada filho tenha os genes que causam a síndrome de Lynch.
Aproximadamente 20 por cento dos pacientes com câncer de intestino têm histórico familiar de câncer de intestino em pelo menos um parente de primeiro grau. A síndrome de Lynch é a síndrome hereditária mais comum ao câncer de intestino e é responsável por aproximadamente 3% dos casos recém-diagnosticados de câncer de intestino e 2-3% do cânceres de endométrio. A síndrome de Lynch é a causa de aproximadamente 8 por cento dos casos de câncer de intestino diagnosticados antes dos 50 anos.
O risco de câncer de intestino aumenta 1,6% ao ano dos 25 aos 75 anos em pacientes com a síndrome de Lynch. O risco de qualquer câncer metacrônico atinge 90% após o tratamento do câncer de intestino e 70% após o carcinoma endometrial; a segunda malignidade foi mais frequentemente um câncer de intestino ou câncer endometrial.
As neoplasias malignas relacionadas ao HNPCC (câncer colorretal hereditário sem polipose) incluem: neoplasias colorretal, endometriais, estomacais, ovários, pâncreas, ureter e pelve renal, trato biliar e cérebro (geralmente glioblastoma), adenomas de glândulas sebáceas e carcinoma do intestino delgado.
Os tumores na síndrome de Lynch demonstram evidências de instabilidade de microssatélites (IMS) e perda da expressão da proteína de reparo de incompatibilidade (MMR) na imuno-histoquímica. Os cânceres de intestino na síndrome de Lynch também têm características histológicas distintas. Eles são mais frequentemente mucinosos, células em anel de sinete ou tipo histológico medular, pouco diferenciados e têm um infiltrado linfocítico ou são margeados por uma reação linfoide produtora de centro germinativo semelhante a Crohn.
Uma síndrome hereditária de predisposição ao câncer de intestino deve ser considerada em pacientes que se apresentam com idade precoce no diagnóstico do adenoma avançado ou câncer, ou com números ou histologias incomuns de câncer ou condições pré-malignas.
Diretrizes de Bethesda revisadas para testar cânceres de intestino para instabilidade de microssatélites (MSI)
A MSI está presente em 96% dos cânceres de intestino associado ao HNPCC (síndrome de Lynch). As diretrizes Bethesda forma revisadas para testar cânceres de intestino para instabilidade de microssatélites (MSI), portanto os cânceres de inrtestino devem ser testados para MSI nas seguintes situações:
* Tumores relacionados ao HNPCC incluem tumores colorretais, endometriais, gástricos, ovarianos, pâncreas, ureter e pelve renal, trato biliar e cérebro (geralmente glioblastoma como visto na síndrome de Turcot), adenomas de glândulas sebáceas e ceratocantomas e carcinoma do intestino delgado.
¶ MSI-H em tumores refere-se a alterações em dois ou mais dos cinco painéis de marcadores microssatélites recomendados pelo National Cancer Institute.
Δ Presença de linfócitos infiltrantes do tumor. Reação linfocítica semelhante a Crohn, diferenciação mucinosa/em anel de sinete ou padrão de crescimento medular.
Rastreamento de instabilidade de microssatélites em adenomas colorretais para detectar pacientes com síndrome de Lynch
Quando disponível, a pesquisa da instabilidade de microssatélites (MSI) em adenomas avançados (adenomas >10 mm e/ou com um componente viloso e/ou displasia de alto grau) deve ser realizada com os mesmos critérios descritos na diretriz de Bethesda para o câncer de intestino.
A MSI é um achado raro em adenomas convencionais de pacientes não selecionados (2,8%), mas pode ser identificado na maioria dos adenomas de pacientes com síndrome de Lynch (69,5%). Os adenomas com MSI são altamente indicativos de síndrome de Lynch com uma especificidade de 97,2%. Em outras palavras, o teste MSI em adenomas é menos sensível, mas uma vez que a MSI é detectada, a chance de que este caso seja um paciente de síndrome de Lynch será maior.
As características de adenomas avançados aumentam significativamente a prevalência de MSI em pacientes com síndrome de Lynch para 81–88%. Esses resultados reforçam ainda mais a hipótese de que a MSI é frequentemente um evento tardio na carcinogênese da síndrome de Lynch e sugere que relativamente mais pacientes com síndrome de Lynch serão detectados por meio do foco na triagem de adenomas avançados.
Portanto, reforçam ainda mais a hipótese de que a MSI é frequentemente um evento tardio na carcinogênese da síndrome de Lynch e sugere que mais pacientes com síndrome de Lynch serão detectados por meio do foco na triagem de adenomas avançados.
Além disso, a inclusão de adenomas avançados na triagem presumivelmente terá um grande efeito nos custos, dado o fato de que identificaremos os pacientes índice antes que eles desenvolvam câncer.
Pacientes com 10 ou mais adenomas colorretais cumulativos ou qualquer número de adenomas em combinação com adenomas duodenais ou ampulares, tumores desmóides, câncer de tireoide papilar, cistos epidérmicos e osteomas, deve levantar a possibilidade de polipose adenomatosa familiar (PAF).
Rastreamento do câncer de intestino na síndrome de Lynch
As características do HNPCC exigem o desenvolvimento de programas de vigilância. As recomendações de rastreamento variaram, mas a recomendação de Lynch para portadores de genes foi a colonoscopia, começando aos 20 a 25 anos ou pelo menos 5 anos antes da idade mais precoce em que o câncer de intestino foi diagnosticado em um determinado parente com o procedimento repetido a cada dois anos até que o paciente tenha 30 anos de idade e, a partir de então, anualmente.
A frequência do exame colonoscópico é justificada pela descoberta de que os adenomas de pessoas com a síndrome de Lynch apresentam um evolução rápida, "adenomas agressivos", e aceleram a sequência adenoma-carcinoma.
A importância do rastreamento é ainda mais enfatizada pelo estudo que comparou "controles" rastreados com não rastreados (por escolha) avaliados ao longo de um período de 15 anos com 252 parentes em risco para HNPCC, 119 dos quais recusaram o rastreamento. No grupo rastreado, 8 de 133 (6%) desenvolveram câncer colorretal em comparação com 19 (16%) no grupo não rastreado.
A triagem colonoscópica do câncer colorretal demonstrou diminuir a mortalidade em indivíduos com síndrome de Lynch. Estima-se que a vigilância colonoscópica em membros da família com síndrome de Lynch estaria associada a um ganho de aproximadamente 14 anos de vida em comparação com nenhum rastreamento.
A colectomia profilática para portadores de síndrome de Lynch com o cólon normal à colonoscopia não é recomendada na rotina, mas é uma opção para pacientes que não podem ou não desejam se submeter à vigilância de rotina do câncer colorretal.
A síndrome de Lynch ocorre em famílias em um padrão de herança autossômica dominante. Isso significa que se um dos pais tem genes que causam a síndrome de Lynch, há 50% de chance de que cada filho tenha os genes que causam a síndrome de Lynch.
Aproximadamente 20 por cento dos pacientes com câncer de intestino têm histórico familiar de câncer de intestino em pelo menos um parente de primeiro grau. A síndrome de Lynch é a síndrome hereditária mais comum ao câncer de intestino e é responsável por aproximadamente 3% dos casos recém-diagnosticados de câncer de intestino e 2-3% do cânceres de endométrio. A síndrome de Lynch é a causa de aproximadamente 8 por cento dos casos de câncer de intestino diagnosticados antes dos 50 anos.
O risco de câncer de intestino aumenta 1,6% ao ano dos 25 aos 75 anos em pacientes com a síndrome de Lynch. O risco de qualquer câncer metacrônico atinge 90% após o tratamento do câncer de intestino e 70% após o carcinoma endometrial; a segunda malignidade foi mais frequentemente um câncer de intestino ou câncer endometrial.
As neoplasias malignas relacionadas ao HNPCC (câncer colorretal hereditário sem polipose) incluem: neoplasias colorretal, endometriais, estomacais, ovários, pâncreas, ureter e pelve renal, trato biliar e cérebro (geralmente glioblastoma), adenomas de glândulas sebáceas e carcinoma do intestino delgado.
Os tumores na síndrome de Lynch demonstram evidências de instabilidade de microssatélites (IMS) e perda da expressão da proteína de reparo de incompatibilidade (MMR) na imuno-histoquímica. Os cânceres de intestino na síndrome de Lynch também têm características histológicas distintas. Eles são mais frequentemente mucinosos, células em anel de sinete ou tipo histológico medular, pouco diferenciados e têm um infiltrado linfocítico ou são margeados por uma reação linfoide produtora de centro germinativo semelhante a Crohn.
Uma síndrome hereditária de predisposição ao câncer de intestino deve ser considerada em pacientes que se apresentam com idade precoce no diagnóstico do adenoma avançado ou câncer, ou com números ou histologias incomuns de câncer ou condições pré-malignas.
Diretrizes de Bethesda revisadas para testar cânceres de intestino para instabilidade de microssatélites (MSI)
A MSI está presente em 96% dos cânceres de intestino associado ao HNPCC (síndrome de Lynch). As diretrizes Bethesda forma revisadas para testar cânceres de intestino para instabilidade de microssatélites (MSI), portanto os cânceres de inrtestino devem ser testados para MSI nas seguintes situações:
- Câncer colorretal diagnosticado em paciente com menos de 50 anos de idade.
- Presença de tumores colorretais sincrônicos, metacrônicos ou outros associados ao HNPCC *, independentemente da idade.
- Câncer colorretal com histologia semelhante a MSI-H ¶ Δ diagnosticado em paciente com menos de 60 anos de idade ◊.
- Câncer colorretal diagnosticado em paciente com um ou mais parentes de primeiro grau com tumor relacionado ao HNPCC, sendo um dos cânceres diagnosticado com menos de 50 anos.
- Câncer colorretal diagnosticado em paciente com dois ou mais parentes de primeiro ou segundo grau com tumores relacionados ao HNPCC, independentemente da idade.
* Tumores relacionados ao HNPCC incluem tumores colorretais, endometriais, gástricos, ovarianos, pâncreas, ureter e pelve renal, trato biliar e cérebro (geralmente glioblastoma como visto na síndrome de Turcot), adenomas de glândulas sebáceas e ceratocantomas e carcinoma do intestino delgado.
¶ MSI-H em tumores refere-se a alterações em dois ou mais dos cinco painéis de marcadores microssatélites recomendados pelo National Cancer Institute.
Δ Presença de linfócitos infiltrantes do tumor. Reação linfocítica semelhante a Crohn, diferenciação mucinosa/em anel de sinete ou padrão de crescimento medular.
Rastreamento de instabilidade de microssatélites em adenomas colorretais para detectar pacientes com síndrome de Lynch
Quando disponível, a pesquisa da instabilidade de microssatélites (MSI) em adenomas avançados (adenomas >10 mm e/ou com um componente viloso e/ou displasia de alto grau) deve ser realizada com os mesmos critérios descritos na diretriz de Bethesda para o câncer de intestino.
A MSI é um achado raro em adenomas convencionais de pacientes não selecionados (2,8%), mas pode ser identificado na maioria dos adenomas de pacientes com síndrome de Lynch (69,5%). Os adenomas com MSI são altamente indicativos de síndrome de Lynch com uma especificidade de 97,2%. Em outras palavras, o teste MSI em adenomas é menos sensível, mas uma vez que a MSI é detectada, a chance de que este caso seja um paciente de síndrome de Lynch será maior.
As características de adenomas avançados aumentam significativamente a prevalência de MSI em pacientes com síndrome de Lynch para 81–88%. Esses resultados reforçam ainda mais a hipótese de que a MSI é frequentemente um evento tardio na carcinogênese da síndrome de Lynch e sugere que relativamente mais pacientes com síndrome de Lynch serão detectados por meio do foco na triagem de adenomas avançados.
Portanto, reforçam ainda mais a hipótese de que a MSI é frequentemente um evento tardio na carcinogênese da síndrome de Lynch e sugere que mais pacientes com síndrome de Lynch serão detectados por meio do foco na triagem de adenomas avançados.
Além disso, a inclusão de adenomas avançados na triagem presumivelmente terá um grande efeito nos custos, dado o fato de que identificaremos os pacientes índice antes que eles desenvolvam câncer.
Pacientes com 10 ou mais adenomas colorretais cumulativos ou qualquer número de adenomas em combinação com adenomas duodenais ou ampulares, tumores desmóides, câncer de tireoide papilar, cistos epidérmicos e osteomas, deve levantar a possibilidade de polipose adenomatosa familiar (PAF).
Rastreamento do câncer de intestino na síndrome de Lynch
As características do HNPCC exigem o desenvolvimento de programas de vigilância. As recomendações de rastreamento variaram, mas a recomendação de Lynch para portadores de genes foi a colonoscopia, começando aos 20 a 25 anos ou pelo menos 5 anos antes da idade mais precoce em que o câncer de intestino foi diagnosticado em um determinado parente com o procedimento repetido a cada dois anos até que o paciente tenha 30 anos de idade e, a partir de então, anualmente.
A frequência do exame colonoscópico é justificada pela descoberta de que os adenomas de pessoas com a síndrome de Lynch apresentam um evolução rápida, "adenomas agressivos", e aceleram a sequência adenoma-carcinoma.
A importância do rastreamento é ainda mais enfatizada pelo estudo que comparou "controles" rastreados com não rastreados (por escolha) avaliados ao longo de um período de 15 anos com 252 parentes em risco para HNPCC, 119 dos quais recusaram o rastreamento. No grupo rastreado, 8 de 133 (6%) desenvolveram câncer colorretal em comparação com 19 (16%) no grupo não rastreado.
A triagem colonoscópica do câncer colorretal demonstrou diminuir a mortalidade em indivíduos com síndrome de Lynch. Estima-se que a vigilância colonoscópica em membros da família com síndrome de Lynch estaria associada a um ganho de aproximadamente 14 anos de vida em comparação com nenhum rastreamento.
A colectomia profilática para portadores de síndrome de Lynch com o cólon normal à colonoscopia não é recomendada na rotina, mas é uma opção para pacientes que não podem ou não desejam se submeter à vigilância de rotina do câncer colorretal.
Rastreamento com a colonoscopia em pessoas com polipose adenomatosa familiar
A polipose adenomatosa familiar (FAP) é uma condição rara e hereditária causada por um defeito no gene adenomatous polyposis coli (APC). A maioria das pessoas herda o gene de um dos pais. Mas para 25 a 30 por cento das pessoas, a mutação genética ocorre espontaneamente.
A FAP faz com que mais de 100 pólipos (centenas a milhares) se formem no seu intestino grosso e reto na adolescência. Os pólipos também podem ocorrer no trato gastrointestinal superior, especialmente na parte superior do seu intestino delgado (duodeno). Se não forem tratados, os pólipos no intestino se tornarão cancerosos quando você estiver na faixa dos 40 anos (quase 100%).
A maioria das pessoas com polipose adenomatosa familiar eventualmente precisa de cirurgia para remover o intestino grosso para prevenir o câncer. Os pólipos no duodeno também podem desenvolver câncer, mas eles geralmente podem ser controlados por monitoramento cuidadoso e pela remoção regular dos pólipos.
Algumas pessoas têm uma forma mais branda da condição, chamada polipose adenomatosa familiar atenuada (FAPA). Pessoas com FAPA geralmente têm menos pólipos de cólon (uma média de 30) e desenvolvem câncer mais tarde na vida.
A triagem para tumores associados à polipose adenomatosa familiar (FAP) deve ser realizada em indivíduos com uma variante patogênica da Polipose Adenomatosa Coli (APC). A triagem para cânceres associados à FAP também deve ser realizada em indivíduos em risco de FAP que não foram submetidos à avaliação genética ou têm resultados de testes genéticos indeterminados.
A triagem para câncer colorretal e outros cânceres associados à FAP nesses pacientes deve ser individualizada com base em seu histórico pessoal e familiar de adenomas e câncer.
Indivíduos em risco de FAP incluem:
●Parentes de primeiro grau de pessoas com PAF.
●Indivíduos com >10 adenomas colorretais cumulativos ou adenomas colorretais em combinação com características extracolônicas associadas à FAP (por exemplo, adenomas duodenais/ampulares, tumores desmoides, câncer papilar de tireoide, hamartomas do epitélio pigmentar da retina associados à FAP (RPEH-FAP), cistos epidérmicos ou osteomas).
Colonoscopia de rastreamento na FAP clássica
Em indivíduos com risco de FAP clássico, começamos a triagem de câncer de intestino por volta dos 10 a 15 anos de idade com colonoscopia. O número, tamanho e distribuição dos pólipos devem ser observados durante a colonoscopia para definir a extensão da polipose e o plano para colectomia. Vários pólipos também devem ser ressecados para confirmar a histologia. Os pacientes devem continuar a passar por vigilância anual de câncer de intestino com colonoscopia enquanto aguardam a colectomia.
Colonoscopia de rastreamento na FAPA
Em contraste com a FAP clássica, a FAP atenuada (FAPA) se apresenta em uma idade mais avançada e com lesões mais proximais. A colonoscopia deve ser realizada a cada um ou dois anos em indivíduos de risco, começando no final da adolescência. Pacientes com pólipos colorretais devem ser submetidos à ressecção endoscópica de todos os pólipos detectáveis quando possível, seguidos por colonoscopia anual para vigilância. Pacientes com adenomas muito numerosos para serem eliminados endoscopicamente, ou nos quais a vigilância endoscópica não é tecnicamente viável, devem ser submetidos à colectomia.
Indicações para colectomia na FAP
As indicações para uma colectomia oportuna em pacientes com FAP incluem:
●Câncer colorretal documentado ou suspeito
●Sintomas graves relacionados à neoplasia colônica (por exemplo, sangramento gastrointestinal)
●Adenomas com displasia de alto grau ou adenomas múltiplos maiores que 6 mm
●Aumentos acentuados no número de pólipos em exames consecutivos
●Incapacidade de examinar adequadamente o cólon devido a múltiplos pólipos diminutos
A FAP faz com que mais de 100 pólipos (centenas a milhares) se formem no seu intestino grosso e reto na adolescência. Os pólipos também podem ocorrer no trato gastrointestinal superior, especialmente na parte superior do seu intestino delgado (duodeno). Se não forem tratados, os pólipos no intestino se tornarão cancerosos quando você estiver na faixa dos 40 anos (quase 100%).
A maioria das pessoas com polipose adenomatosa familiar eventualmente precisa de cirurgia para remover o intestino grosso para prevenir o câncer. Os pólipos no duodeno também podem desenvolver câncer, mas eles geralmente podem ser controlados por monitoramento cuidadoso e pela remoção regular dos pólipos.
Algumas pessoas têm uma forma mais branda da condição, chamada polipose adenomatosa familiar atenuada (FAPA). Pessoas com FAPA geralmente têm menos pólipos de cólon (uma média de 30) e desenvolvem câncer mais tarde na vida.
A triagem para tumores associados à polipose adenomatosa familiar (FAP) deve ser realizada em indivíduos com uma variante patogênica da Polipose Adenomatosa Coli (APC). A triagem para cânceres associados à FAP também deve ser realizada em indivíduos em risco de FAP que não foram submetidos à avaliação genética ou têm resultados de testes genéticos indeterminados.
A triagem para câncer colorretal e outros cânceres associados à FAP nesses pacientes deve ser individualizada com base em seu histórico pessoal e familiar de adenomas e câncer.
Indivíduos em risco de FAP incluem:
●Parentes de primeiro grau de pessoas com PAF.
●Indivíduos com >10 adenomas colorretais cumulativos ou adenomas colorretais em combinação com características extracolônicas associadas à FAP (por exemplo, adenomas duodenais/ampulares, tumores desmoides, câncer papilar de tireoide, hamartomas do epitélio pigmentar da retina associados à FAP (RPEH-FAP), cistos epidérmicos ou osteomas).
Colonoscopia de rastreamento na FAP clássica
Em indivíduos com risco de FAP clássico, começamos a triagem de câncer de intestino por volta dos 10 a 15 anos de idade com colonoscopia. O número, tamanho e distribuição dos pólipos devem ser observados durante a colonoscopia para definir a extensão da polipose e o plano para colectomia. Vários pólipos também devem ser ressecados para confirmar a histologia. Os pacientes devem continuar a passar por vigilância anual de câncer de intestino com colonoscopia enquanto aguardam a colectomia.
Colonoscopia de rastreamento na FAPA
Em contraste com a FAP clássica, a FAP atenuada (FAPA) se apresenta em uma idade mais avançada e com lesões mais proximais. A colonoscopia deve ser realizada a cada um ou dois anos em indivíduos de risco, começando no final da adolescência. Pacientes com pólipos colorretais devem ser submetidos à ressecção endoscópica de todos os pólipos detectáveis quando possível, seguidos por colonoscopia anual para vigilância. Pacientes com adenomas muito numerosos para serem eliminados endoscopicamente, ou nos quais a vigilância endoscópica não é tecnicamente viável, devem ser submetidos à colectomia.
Indicações para colectomia na FAP
As indicações para uma colectomia oportuna em pacientes com FAP incluem:
●Câncer colorretal documentado ou suspeito
●Sintomas graves relacionados à neoplasia colônica (por exemplo, sangramento gastrointestinal)
●Adenomas com displasia de alto grau ou adenomas múltiplos maiores que 6 mm
●Aumentos acentuados no número de pólipos em exames consecutivos
●Incapacidade de examinar adequadamente o cólon devido a múltiplos pólipos diminutos
Contraindicações da colonoscopia de rastreamento para o câncer colorretal
Definições da contraindicações:
Contraindicações absolutas à realização da colonoscopia
Abaixo listo as contraindicações absolutas para a realização da colonoscopia, uma vez que pode causar problemas graves ou até mesmo a morte. Portanto, a colonoscopia não é permitida em nenhuma circunstância nas seguintes condições:
Contraindicações relativas à realização da colonoscopia
Por outro lado, uma contraindicação relativa não proíbe a realização da colonoscopia, mas deve-se ser cauteloso e decidir individualizando os casos e fazer a colonoscopia apenas quando o benefício esperado for maior que as potenciais complicações como nos seguintes casos:
Situações especiais para a realização da colonoscopia
Infarto do miocárdio recente. Em pacientes que tiveram um infarto do miocárdio, uma colonoscopia realizada nas primeiras 3 semanas após o infarto pode provocar arritmia, embora as únicas complicações relatadas durante a colonoscopia nos 30 dias após um infarto do miocárdio sejam hipotensão e bradicardia.
DII grave com ulceração profunda no reto/cólon sigmóide distal. Embora não seja estritamente contraindicado aumentam o risco de perfuração colônica. Em geral, os pacientes devem esperar pelo menos 6 semanas após esses eventos agudos antes de prosseguir com uma colonoscopia.
Pacientes com dor abdominal intensa e sinais peritoneais podem estar em risco de possível obstrução completa ou gangrena intestinal e devem ser avaliados primeiro por outras modalidades. Esses pacientes não devem ser submetidos à colonoscopia devido ao risco de perfuração intestinal por insuflação de ar de um intestino distendido.
A descompressão colonoscópica do volvo cecal, embora relatada, tem uma alta taxa de falha. Portanto, o volvo cecal deve ser tratado cirurgicamente. A falha da distorção intestinal endoscópica ou volvo colônico com perfuração intestinal, infarto intestinal ou peritonite são indicações para cirurgia de emergência.
Idosos e pacientes com comorbidades graves, é importante que os benefícios esperados da colonoscopia sejam cuidadosamente avaliados em relação aos riscos, pois esses pacientes apresentam risco aumentado de complicações graves na colonoscopia.
Se um paciente não puder ser sedado adequadamente, apesar de uma tentativa razoável de sedação, a colonoscopia deve ser adiada até que a sedação adequada possa ser fornecida (por exemplo, cuidados anestésicos monitorados ou anestesia geral).
Má preparação intestinal é uma contraindicação relativa à colonoscopia.
- Contraindicação absoluta, significa que a colonoscopia pode causar uma situação de alto risco de morte e, portanto, não deve ser realizada.
- Contraindicação relativa, significa que se deve ter cautela na realização da colonoscopia e, portanto, deve ser realizada apenas quando os benefícios superarem o risco de morte.
- Considerações especiais, quando determinadas situações clínicas não se enquadram nas contraindicações.
Contraindicações absolutas à realização da colonoscopia
Abaixo listo as contraindicações absolutas para a realização da colonoscopia, uma vez que pode causar problemas graves ou até mesmo a morte. Portanto, a colonoscopia não é permitida em nenhuma circunstância nas seguintes condições:
- Quando os riscos da colonoscopia superam os benefícios esperados.
- O consentimento informado não pode ser obtido para um exame não urgente.
- Uma perfuração do trato gastrointestinal é conhecida ou suspeita.
- Condições médicas associadas a um alto risco de perfuração como na colite fulminante ou megacólon tóxico e na diverticulite aguda.
- Cirurgia recente com anastomose colônica ou perfuração intestinal seguido de sutura.
- Instabilidade hemodinâmica.
Contraindicações relativas à realização da colonoscopia
Por outro lado, uma contraindicação relativa não proíbe a realização da colonoscopia, mas deve-se ser cauteloso e decidir individualizando os casos e fazer a colonoscopia apenas quando o benefício esperado for maior que as potenciais complicações como nos seguintes casos:
- Doenças cardiorrespiratórias.
- Doenças da coagulação ou em uso de anticoagulantes.
- Gravidez.
- Aneurisma abdominal grande.
- Esplenomegalia.
Situações especiais para a realização da colonoscopia
Infarto do miocárdio recente. Em pacientes que tiveram um infarto do miocárdio, uma colonoscopia realizada nas primeiras 3 semanas após o infarto pode provocar arritmia, embora as únicas complicações relatadas durante a colonoscopia nos 30 dias após um infarto do miocárdio sejam hipotensão e bradicardia.
DII grave com ulceração profunda no reto/cólon sigmóide distal. Embora não seja estritamente contraindicado aumentam o risco de perfuração colônica. Em geral, os pacientes devem esperar pelo menos 6 semanas após esses eventos agudos antes de prosseguir com uma colonoscopia.
Pacientes com dor abdominal intensa e sinais peritoneais podem estar em risco de possível obstrução completa ou gangrena intestinal e devem ser avaliados primeiro por outras modalidades. Esses pacientes não devem ser submetidos à colonoscopia devido ao risco de perfuração intestinal por insuflação de ar de um intestino distendido.
A descompressão colonoscópica do volvo cecal, embora relatada, tem uma alta taxa de falha. Portanto, o volvo cecal deve ser tratado cirurgicamente. A falha da distorção intestinal endoscópica ou volvo colônico com perfuração intestinal, infarto intestinal ou peritonite são indicações para cirurgia de emergência.
Idosos e pacientes com comorbidades graves, é importante que os benefícios esperados da colonoscopia sejam cuidadosamente avaliados em relação aos riscos, pois esses pacientes apresentam risco aumentado de complicações graves na colonoscopia.
Se um paciente não puder ser sedado adequadamente, apesar de uma tentativa razoável de sedação, a colonoscopia deve ser adiada até que a sedação adequada possa ser fornecida (por exemplo, cuidados anestésicos monitorados ou anestesia geral).
Má preparação intestinal é uma contraindicação relativa à colonoscopia.
A colonoscopia não é perigosa e é segura
O rastreio do câncer colorretal é uma parte importante para se manter bem. A colonoscopia é uma forma comprovada, eficaz e segura de rastrear, prevenir e detectar o câncer colorretal precocemente. A colonoscopia oferece as melhores chances para uma vida longa e saudável reduzindo significativamente o risco de desenvolver o câncer colorretal.
Em geral, a colonoscopia é um procedimento seguro. No entanto, como em qualquer procedimento médico, há alguns riscos associados ao procedimento e à sedação, mas o risco de complicações graves na colonoscopia é muito baixo. Os benefícios de uma colonoscopia superam significativamente os riscos associados ao exame para pessoas de 45 a 75 anos.
Pesquisas indicam que pular ou adiar colonoscopias é significativamente mais perigoso para sua saúde a longo prazo do que realizar o exame. Em outras palavras, o risco de uma pessoa desenvolver câncer colorretal é maior do que o risco de ter uma complicação em uma colonoscopia.
A colonoscopia não é perigosa. Trata-se de um exame seguro, mas que tem alguns riscos, embora sejam bastante baixos. Nas colonoscopias de rastreamento, complicações graves variam de 1,98 a 2,8 por 1000 exames. Mais de 85% destas complicações ocorrem quando pólipos são retirados.
Os índices de mortalidade variam entre 0,006% e 0,5%1,3-5 e relacionam-se a complicações, como perfuração e hemorragia, principalmente em pacientes com doenças graves submetidos a exames de urgência.
No entanto, o risco de colonoscopia não é constante entre os grupos. Os idosos têm maior risco de complicações graves em comparação com pacientes mais jovens. Pacientes com idade entre 80 e 84 anos têm uma taxa mais alta de complicações graves em comparação com pacientes com idade entre 66 e 69 anos (8.8 por 1000 procedimentos versus 5.0 por 1.000 procedimentos).
O risco de complicações sérias também aumentou nos pacientes com doenças crônicas (acidente vascular encefálico, doença pulmonar obstrutiva crônica, fibrilação atrial e insuficiência cardíaca).
Em geral, a colonoscopia é um procedimento seguro. No entanto, como em qualquer procedimento médico, há alguns riscos associados ao procedimento e à sedação, mas o risco de complicações graves na colonoscopia é muito baixo. Os benefícios de uma colonoscopia superam significativamente os riscos associados ao exame para pessoas de 45 a 75 anos.
Pesquisas indicam que pular ou adiar colonoscopias é significativamente mais perigoso para sua saúde a longo prazo do que realizar o exame. Em outras palavras, o risco de uma pessoa desenvolver câncer colorretal é maior do que o risco de ter uma complicação em uma colonoscopia.
A colonoscopia não é perigosa. Trata-se de um exame seguro, mas que tem alguns riscos, embora sejam bastante baixos. Nas colonoscopias de rastreamento, complicações graves variam de 1,98 a 2,8 por 1000 exames. Mais de 85% destas complicações ocorrem quando pólipos são retirados.
Os índices de mortalidade variam entre 0,006% e 0,5%1,3-5 e relacionam-se a complicações, como perfuração e hemorragia, principalmente em pacientes com doenças graves submetidos a exames de urgência.
No entanto, o risco de colonoscopia não é constante entre os grupos. Os idosos têm maior risco de complicações graves em comparação com pacientes mais jovens. Pacientes com idade entre 80 e 84 anos têm uma taxa mais alta de complicações graves em comparação com pacientes com idade entre 66 e 69 anos (8.8 por 1000 procedimentos versus 5.0 por 1.000 procedimentos).
O risco de complicações sérias também aumentou nos pacientes com doenças crônicas (acidente vascular encefálico, doença pulmonar obstrutiva crônica, fibrilação atrial e insuficiência cardíaca).
A colonoscopia é segura no idoso
A primeira colonoscopia de prevenção deve ser considerada em homens ≤85 anos e mulheres ≤90 anos quando a expectativa de vida for de 10 anos ou mais. A idade avançada por si só não é um motivo para evitar a colonoscopia e quando considerada pode impedir diagnósticos, tratamentos e até mesmo a cura de doenças.
A colonoscopia é o principal exame para investigar os sintomas gastrointestinais baixos (dor abdominal associado a alteração do ritmo intestinal, sangramento intestinal e anemia por deficiência de ferro). Os pacientes encaminhados com esses ou outros sintomas devem ser avaliados para determinar o risco/benefício da colonoscopia. Se o paciente estiver com as condições clínicas estáveis para fazer a preparação intestinal, a colonoscopia deve ser realizada como primeira escolha.
Em pacientes idosos, a colonoscopia é segura, bem tolerada e oferece bom rendimento diagnóstico. A sedação não é problema. Nos idosos a taxa de preparo de intestino inadequado é maior e, portanto, deve ser otimizado.
O câncer colorretal é a segunda principal causa de mortalidade relacionada ao câncer em todo o mundo e a quarta doença maligna mais diagnosticada. Aproximadamente 90% dos novos cânceres colorretais são diagnosticados em pacientes acima de 50 anos, com a idade média de diagnóstico aos 69 anos. A idade, portanto, é um importante fator de risco para o desenvolvimento de câncer colorretal e os idosos sendo desproporcionalmente mais afetados, necessitam da triagem e vigilância. A colonoscopia, reduz significativamente a incidência do câncer colorretal nos idosos (cerca de 50%).
No idoso é importante considerar as diversas condições médicas presentes, aos medicamentos em uso, a capacidade cognitiva para entender o preparo do intestino e a mobilidade, condições que tornam o preparo inadequado com mais frequência. Deve-se usar doses mais baixas de sedativos e infundi-los mais lentamente.
A idade não altera os eventos adversos menores, como dor abdominal. Os eventos adversos importantes como perfuração, sangramento e complicações cardiopulmonares são todos afetados pela idade, embora o risco individual varie e seja influenciado por fatores adicionais (doenças associadas). De todos os eventos adversos associados à colonoscopia, o maior risco associado à idade é a perfuração intestinal.
As complicações diretas da retirada de pólipos (perfuração e sangramento) são um pouco maiores nos idosos, quando comparado com a população geral. Deve-se sempre pesar o risco/benefício individual e expectativa de vida para se considerar a retirada de pólipos, uma vez que menos de 10% dos pólipos com menos de 10 mm se transformam em câncer em 10 a 15 anos.
A colonoscopia é o principal exame para investigar os sintomas gastrointestinais baixos (dor abdominal associado a alteração do ritmo intestinal, sangramento intestinal e anemia por deficiência de ferro). Os pacientes encaminhados com esses ou outros sintomas devem ser avaliados para determinar o risco/benefício da colonoscopia. Se o paciente estiver com as condições clínicas estáveis para fazer a preparação intestinal, a colonoscopia deve ser realizada como primeira escolha.
Em pacientes idosos, a colonoscopia é segura, bem tolerada e oferece bom rendimento diagnóstico. A sedação não é problema. Nos idosos a taxa de preparo de intestino inadequado é maior e, portanto, deve ser otimizado.
O câncer colorretal é a segunda principal causa de mortalidade relacionada ao câncer em todo o mundo e a quarta doença maligna mais diagnosticada. Aproximadamente 90% dos novos cânceres colorretais são diagnosticados em pacientes acima de 50 anos, com a idade média de diagnóstico aos 69 anos. A idade, portanto, é um importante fator de risco para o desenvolvimento de câncer colorretal e os idosos sendo desproporcionalmente mais afetados, necessitam da triagem e vigilância. A colonoscopia, reduz significativamente a incidência do câncer colorretal nos idosos (cerca de 50%).
No idoso é importante considerar as diversas condições médicas presentes, aos medicamentos em uso, a capacidade cognitiva para entender o preparo do intestino e a mobilidade, condições que tornam o preparo inadequado com mais frequência. Deve-se usar doses mais baixas de sedativos e infundi-los mais lentamente.
A idade não altera os eventos adversos menores, como dor abdominal. Os eventos adversos importantes como perfuração, sangramento e complicações cardiopulmonares são todos afetados pela idade, embora o risco individual varie e seja influenciado por fatores adicionais (doenças associadas). De todos os eventos adversos associados à colonoscopia, o maior risco associado à idade é a perfuração intestinal.
As complicações diretas da retirada de pólipos (perfuração e sangramento) são um pouco maiores nos idosos, quando comparado com a população geral. Deve-se sempre pesar o risco/benefício individual e expectativa de vida para se considerar a retirada de pólipos, uma vez que menos de 10% dos pólipos com menos de 10 mm se transformam em câncer em 10 a 15 anos.
Complicações da colonoscopia de rastreamento
A colonoscopia é um exame seguro, no entanto, como todo ato médico, não é isenta de riscos. Existem as complicações relacionadas ao preparo do intestino, a sedação e analgesia e as causadas pelo exame.
O uso de laxantes durante o preparo intestinal pode ocasionar tonturas, náuseas, vômitos e cólicas intestinais, seguidos ou não por desidratação e desequilíbrio hidroeletrolítico (alteração na concentração corporal de água, sódio, potássio e magnésio).
A distensão abdominal é infrequente e ocorre geralmente em pacientes com tumores avançados do intestino grosso obstruindo parcialmente.
O preparo intestinal é realizado de maneira a prevenir ou minimizar esses efeitos colaterais pela reposição hidroeletrolítica vigorosa (água, sucos, bebidas isotônicas, água de coco, etc.), e uso profilático de antieméticos.
As medicações empregadas na sedação e analgesia podem provocar reações locais (flebite - dor, vermelhidão e endurecimento da veia - no local da punção venosa) e sistêmicas de natureza cardiorrespiratória, incluindo depressão respiratória com diminuição na oxigenação sanguínea e alterações no ritmo cardíaco (bradicardia e taquicardia) e na pressão arterial sistêmica (hipotensão e hipertensão).
Esses efeitos colaterais são constantemente monitorizados durante o exame com o uso de monitor de oxigenação sanguínea e de controle da frequência cardíaca, estando a equipe habilitada para o tratamento imediato de qualquer uma dessas complicações. As complicações relacionadas a colonoscopia diagnóstica são raras, ocorrendo em 0,1% a 0,5% dos exames.
As mais frequentes são a perfuração (0,5%) e o sangramento (0,05%). Perfuração ocorre mais frequentemente em pacientes idosos com doença diverticular deformante do cólon. Hemorragia é excepcional e ocorre geralmente em pacientes com distúrbios de coagulação submetidos à biópsia colônica.
Essas complicações são mais frequentes nos procedimentos terapêuticos, incluindo polipectomia (retirada de pólipos), mucosectomia (retirada de lesões planas ou deprimidas), hemostasia (tratamento de lesões sangrantes), dilatação de estenose (estreitamento) colônica e descompressão colônica.
As complicações após a polipectomia/mucosectomia são as mais frequentes, ocorrendo sangramento e perfuração na base do pólipo retirado em, respectivamente, 1 a 2,5% e 0,3% a 2% dos casos. Essas complicações ocorrem geralmente em pacientes com pólipos de grandes dimensões (maiores que 2 cm) e podem ocorrer no momento ou dias após a realização do exame. O sangramento pode ser tratado por hemostasia endoscópica e a perfuração habitualmente requer tratamento cirúrgico.
VEJA MAIS SOBRE AS COMPLICAÇÕES DA COLONOSCOPIA!➽
O uso de laxantes durante o preparo intestinal pode ocasionar tonturas, náuseas, vômitos e cólicas intestinais, seguidos ou não por desidratação e desequilíbrio hidroeletrolítico (alteração na concentração corporal de água, sódio, potássio e magnésio).
A distensão abdominal é infrequente e ocorre geralmente em pacientes com tumores avançados do intestino grosso obstruindo parcialmente.
O preparo intestinal é realizado de maneira a prevenir ou minimizar esses efeitos colaterais pela reposição hidroeletrolítica vigorosa (água, sucos, bebidas isotônicas, água de coco, etc.), e uso profilático de antieméticos.
As medicações empregadas na sedação e analgesia podem provocar reações locais (flebite - dor, vermelhidão e endurecimento da veia - no local da punção venosa) e sistêmicas de natureza cardiorrespiratória, incluindo depressão respiratória com diminuição na oxigenação sanguínea e alterações no ritmo cardíaco (bradicardia e taquicardia) e na pressão arterial sistêmica (hipotensão e hipertensão).
Esses efeitos colaterais são constantemente monitorizados durante o exame com o uso de monitor de oxigenação sanguínea e de controle da frequência cardíaca, estando a equipe habilitada para o tratamento imediato de qualquer uma dessas complicações. As complicações relacionadas a colonoscopia diagnóstica são raras, ocorrendo em 0,1% a 0,5% dos exames.
As mais frequentes são a perfuração (0,5%) e o sangramento (0,05%). Perfuração ocorre mais frequentemente em pacientes idosos com doença diverticular deformante do cólon. Hemorragia é excepcional e ocorre geralmente em pacientes com distúrbios de coagulação submetidos à biópsia colônica.
Essas complicações são mais frequentes nos procedimentos terapêuticos, incluindo polipectomia (retirada de pólipos), mucosectomia (retirada de lesões planas ou deprimidas), hemostasia (tratamento de lesões sangrantes), dilatação de estenose (estreitamento) colônica e descompressão colônica.
As complicações após a polipectomia/mucosectomia são as mais frequentes, ocorrendo sangramento e perfuração na base do pólipo retirado em, respectivamente, 1 a 2,5% e 0,3% a 2% dos casos. Essas complicações ocorrem geralmente em pacientes com pólipos de grandes dimensões (maiores que 2 cm) e podem ocorrer no momento ou dias após a realização do exame. O sangramento pode ser tratado por hemostasia endoscópica e a perfuração habitualmente requer tratamento cirúrgico.
VEJA MAIS SOBRE AS COMPLICAÇÕES DA COLONOSCOPIA!➽
Profilaxia antibiótica para a colonoscopia de rastreamento
O risco de infecção relacionado a rotina da colonoscopia e endoscopia é baixo, sendo a profilaxia antibiótica, de maneira geral, não indicada. No entanto, existem perfis de pacientes e alguns procedimentos que apresentam risco elevado de bacteremia com o desenvolvimento de infecção relacionados a doença de base do doente e ao procedimento endoscópico, situação em que a profilaxia com antibiótico é recomendada. As infecções decorrentes de procedimentos endoscópicos são raras e, presumivelmente, decorrem de bacteremia induzida durante o exame relacionada com traumas mais profundos.
Dados da literatura têm apontado procedimentos e técnicas endoscópicas consideradas de alto e baixo riscos para bacteremia, levando em conta, em algumas situações, o perfil do paciente e a patologia a ser abordada. Contudo, grande parte dos dados existentes reflete o risco estimado associado às técnicas endoscópicas convencionais.
Dados da literatura têm apontado procedimentos e técnicas endoscópicas consideradas de alto e baixo riscos para bacteremia, levando em conta, em algumas situações, o perfil do paciente e a patologia a ser abordada. Contudo, grande parte dos dados existentes reflete o risco estimado associado às técnicas endoscópicas convencionais.
Avaliação do risco de bacteremia e infecção associado aos procedimentos endoscópicos
Baixo risco de bacteremia |
Alto risco de bacteremia |
• Exames de rotina de endoscopia digestiva alta, colonoscopia e retossigmoidoscopia flexível (com ou sem biópsias, e polipectomias). • Ecoendoscopia/ultrassom endoscópico (EUS), com ou sem punção de agulha fina (EUS-FNA), na abordagem de lesões sólidas. |
• Dilatação de estenoses esofágicas • Esclerose e ligadura elástica de varizes esofágicas • Colangiopancreatografia retrógrada endoscópica (CPRE) • Gastrostomia endoscópica percutânea (PEG) • Jejunostomia endoscópica percutânea (PEJ) • Ecoendoscopia/ultrassom-endoscópico com punção por agulha fina (EUS-FNA) na abordagem de cistos pancreáticos ou cistos mediastinais |
Perfil de pacientes com maior chance de bacteremia e infecção associada à realização de procedimentos endoscópicos digestivos e com indicação de profilaxia com antibióticos nos procedimentos endoscópicos de alto risco.
Condições cardíacas de alto risco com indicação de prevenção de Endocardite Infecciosa (EI), observando risco de infecção por enterococos:
• Válvulas cardíacas protéticas (mecânicas ou biopróteses)
• História de endocardite anterior
• Transplantados cardíacos que desenvolvem valvopatia cardíaca
• Pacientes com histórico de cardiopatia congênita reparada ou não, se na presença de próteses, cateteres, ou até 6 meses após procedimentos cirúrgicos
Condições cardíacas de alto risco com indicação de prevenção de Endocardite Infecciosa (EI), observando risco de infecção por enterococos:
• Válvulas cardíacas protéticas (mecânicas ou biopróteses)
• História de endocardite anterior
• Transplantados cardíacos que desenvolvem valvopatia cardíaca
• Pacientes com histórico de cardiopatia congênita reparada ou não, se na presença de próteses, cateteres, ou até 6 meses após procedimentos cirúrgicos
GEP = Gastrostomia endoscópica percutânea;
JEP = Jejunostomia endoscópica percutânea
MRSA = Staphylococcus aureus resistente à meticilina
Sem risco de MRSA
Cefazolina 2 g, peso < 120 kg
Cefazolina 3 g, peso ≥ 120 kg
Em caso de hipersensibilidade a
penicilina ou cefalosporina
Clindamicina 900 mg Intravenosa
Iniciar 30-60 minutos antes do procedimento
Com risco de MRSA
Vancomicina 15 mg/kg (Máx.: 2 g)
Intravenosa Infundir por 60 a 90 minutos
Iniciar 1 20 minutos antes do procedimento
Condições cardíacas de alto risco com chance aumentada de infecção para enterococos:
• Infecções do trato gastrointestinal (p. ex., colangite).
• Uso de antibioticoterapia para prevenção de infecção da ferida ou tratamento de sepse associado a um procedimento do trato digestório
• Programação de colangiopancreatografia retrógrada endoscópica (CPRE)
Doença hepática avançada em vigência de sangramento digestivo agudo
Recomendação:
• Ceftriaxona, 1 g/24 horas, por 7 dias, via intravenosa
• Antibioticoprofilaxia deve ser iniciada na admissão hospitalar
• As características do paciente e do local devem ser avaliadas para determinar a melhor profilaxia
Diálise peritoneal ambulatorial contínua (CAPD) em pacientes que serão submetidos à colonoscopia
Recomendação:
• Ampicilina, 1 g, associada à dose única de um aminoglicosídeo, com ou sem metronidazol, via intravenosa
• Administrar imediatamente antes de procedimento endoscópico digestivo
• Alternativa: administração intraperitoneal de antibióticos profiláticos na noite anterior ao procedimento endoscópico
JEP = Jejunostomia endoscópica percutânea
MRSA = Staphylococcus aureus resistente à meticilina
Sem risco de MRSA
Cefazolina 2 g, peso < 120 kg
Cefazolina 3 g, peso ≥ 120 kg
Em caso de hipersensibilidade a
penicilina ou cefalosporina
Clindamicina 900 mg Intravenosa
Iniciar 30-60 minutos antes do procedimento
Com risco de MRSA
Vancomicina 15 mg/kg (Máx.: 2 g)
Intravenosa Infundir por 60 a 90 minutos
Iniciar 1 20 minutos antes do procedimento
Condições cardíacas de alto risco com chance aumentada de infecção para enterococos:
• Infecções do trato gastrointestinal (p. ex., colangite).
• Uso de antibioticoterapia para prevenção de infecção da ferida ou tratamento de sepse associado a um procedimento do trato digestório
• Programação de colangiopancreatografia retrógrada endoscópica (CPRE)
Doença hepática avançada em vigência de sangramento digestivo agudo
Recomendação:
• Ceftriaxona, 1 g/24 horas, por 7 dias, via intravenosa
• Antibioticoprofilaxia deve ser iniciada na admissão hospitalar
• As características do paciente e do local devem ser avaliadas para determinar a melhor profilaxia
Diálise peritoneal ambulatorial contínua (CAPD) em pacientes que serão submetidos à colonoscopia
Recomendação:
• Ampicilina, 1 g, associada à dose única de um aminoglicosídeo, com ou sem metronidazol, via intravenosa
• Administrar imediatamente antes de procedimento endoscópico digestivo
• Alternativa: administração intraperitoneal de antibióticos profiláticos na noite anterior ao procedimento endoscópico
Quando parar com a colonoscopia de prevenção
A interrupção deve ser considerada quando a expectativa de vida estimada for ≤ 10 anos.
Embora a colonoscopia de prevenção reduza em 50% a incidência do câncer colorretal em idosos (≥ 75 anos), em determinado momento ela deixa de aumentar significativamente a expectativa de vida e, portanto, não deve ser oferecida. Existem evidências e consensos claros sobre uma idade em que alguns pacientes não obtêm benefício com a colonoscopia de prevenção: homens ≥85 anos e mulheres ≥ 90 anos.
A colonoscopia de prevenção é potencialmente benéfica em homens ≤85 anos e mulheres ≤ 90 anos, sempre considerando as comorbidades e expectativa de vida, caso não tenha registro de uma colonoscopia sem pólipos nos últimos 10 anos.
Pacientes mais jovens têm uma diminuição maior na expectativa de vida do que pacientes idosos após um diagnóstico de câncer colorretal. Ao mesmo tempo, há uma redução de 75% no benefício da triagem para pacientes idosos em comparação com pacientes mais jovens.
Estudos mostraram que o benefício da triagem, após uma colonoscopia sem pólipos inicial, é reduzido em pacientes idosos, pois esse grupo tem maior chance de morrer de outras doenças além do câncer colorretal.
Em resumo: a saúde, expectativa de vida, condição funcional e idade são considerados quando se pensa em interromper o rastreamento do câncer colorretal. Recomenda-se uma abordagem individualizada reservando a colonoscopia a pacientes idosos (≥ 75 anos) saudáveis, quando a expectativa de vida for de 10 anos ou mais.
Embora a colonoscopia de prevenção reduza em 50% a incidência do câncer colorretal em idosos (≥ 75 anos), em determinado momento ela deixa de aumentar significativamente a expectativa de vida e, portanto, não deve ser oferecida. Existem evidências e consensos claros sobre uma idade em que alguns pacientes não obtêm benefício com a colonoscopia de prevenção: homens ≥85 anos e mulheres ≥ 90 anos.
A colonoscopia de prevenção é potencialmente benéfica em homens ≤85 anos e mulheres ≤ 90 anos, sempre considerando as comorbidades e expectativa de vida, caso não tenha registro de uma colonoscopia sem pólipos nos últimos 10 anos.
Pacientes mais jovens têm uma diminuição maior na expectativa de vida do que pacientes idosos após um diagnóstico de câncer colorretal. Ao mesmo tempo, há uma redução de 75% no benefício da triagem para pacientes idosos em comparação com pacientes mais jovens.
Estudos mostraram que o benefício da triagem, após uma colonoscopia sem pólipos inicial, é reduzido em pacientes idosos, pois esse grupo tem maior chance de morrer de outras doenças além do câncer colorretal.
Em resumo: a saúde, expectativa de vida, condição funcional e idade são considerados quando se pensa em interromper o rastreamento do câncer colorretal. Recomenda-se uma abordagem individualizada reservando a colonoscopia a pacientes idosos (≥ 75 anos) saudáveis, quando a expectativa de vida for de 10 anos ou mais.
Recomendações da colonoscopia de prevenção em casos especiais
Quando repetir a colonoscopia no preparo de cólon inadequado?
O preparo inadequado está associado a perdas de lesões nas colonoscopias.
É recomendado repetir a colonoscopia entre 6 meses a um ano. Pesquisar o provável motivo do preparo inadequado como: transgressão na dieta e/ou intolerância aos laxantes com vômitos. Caso o paciente tenha feito o preparo corretamente, a nova colonoscopia requer um preparo mais rigoroso, como o usado para o constipado grave. Veja abaixo.
PSOF (pesquisa de sangue oculto nas fezes) positiva antes de completar o intervalo recomendado
É muito comum em nosso meio. O paciente está em seguimento pós-polipectomia, mas outro médico pede como parte de algum check-up a PSOF. Se a primeira colonoscopia foi ideal este resultado é desconsiderado. Não existem dados que suporte a antecipação da colonoscopia visando o diagnóstico de câncer ou adenoma avançado devido as altas taxas de falso positivo da PSOF.
A colonoscopia só deve ser antecipada se o primeiro exame foi incompleto, teve o preparo de cólon inadequado, existir história familiar de câncer colorretal e pela insegurança de paciente e do médico, principalmente quanto ao local onde a primeira colonoscopia foi realizada. Os pacientes e familiares devem ser alertados a não realizar a PSOF entre as colonoscopias.
Sintomas entre o intervalo de vigilância (sangramento anal, dor abdominal, diarreia e constipação)
Novas doenças podem surgir no intervalo de seguimento. Estes sintomas criam um dilema clínico, mas quando a primeira colonoscopia foi ideal o diagnóstico de câncer ou adenoma avançado da colonoscopia antecipada será provavelmente baixa. A maioria dos médicos opta pela antecipação da colonoscopia devido a possibilidade de novas doenças surgirem. Outros fatores de risco (uso de AINE ou aspirina, raça, idade e sexo). Não existe evidência científica que justifique alterar os intervalos recomendados.
O preparo inadequado está associado a perdas de lesões nas colonoscopias.
É recomendado repetir a colonoscopia entre 6 meses a um ano. Pesquisar o provável motivo do preparo inadequado como: transgressão na dieta e/ou intolerância aos laxantes com vômitos. Caso o paciente tenha feito o preparo corretamente, a nova colonoscopia requer um preparo mais rigoroso, como o usado para o constipado grave. Veja abaixo.
PSOF (pesquisa de sangue oculto nas fezes) positiva antes de completar o intervalo recomendado
É muito comum em nosso meio. O paciente está em seguimento pós-polipectomia, mas outro médico pede como parte de algum check-up a PSOF. Se a primeira colonoscopia foi ideal este resultado é desconsiderado. Não existem dados que suporte a antecipação da colonoscopia visando o diagnóstico de câncer ou adenoma avançado devido as altas taxas de falso positivo da PSOF.
A colonoscopia só deve ser antecipada se o primeiro exame foi incompleto, teve o preparo de cólon inadequado, existir história familiar de câncer colorretal e pela insegurança de paciente e do médico, principalmente quanto ao local onde a primeira colonoscopia foi realizada. Os pacientes e familiares devem ser alertados a não realizar a PSOF entre as colonoscopias.
Sintomas entre o intervalo de vigilância (sangramento anal, dor abdominal, diarreia e constipação)
Novas doenças podem surgir no intervalo de seguimento. Estes sintomas criam um dilema clínico, mas quando a primeira colonoscopia foi ideal o diagnóstico de câncer ou adenoma avançado da colonoscopia antecipada será provavelmente baixa. A maioria dos médicos opta pela antecipação da colonoscopia devido a possibilidade de novas doenças surgirem. Outros fatores de risco (uso de AINE ou aspirina, raça, idade e sexo). Não existe evidência científica que justifique alterar os intervalos recomendados.
Orientações após a colonoscopia de rastreamento
A. O Sr.(a) foi submetido(a) a colonoscopia sob analgesia venosa sem contratempos.
B. Poderá alimentar após a alta da clínica, mas dê preferência a alimentos de fácil digestão.
C. Procure ficar em repouso até o dia seguinte ao exame, evitando esforços e atividades perigosas ou que exijam concentração. Exemplo: costurar em máquinas e cortar com serras ou facas.
D. Não dirigir até o dia seguinte ao exame. Não quebre esta regra em hipótese nenhuma.
E. Não tome nenhuma decisão importante até o dia seguinte ao exame.
F. Não use bebidas alcoólicas até o dia seguinte ao exame.
G. Mulheres amamentando devem solicitar orientação apropriada e específica.
H. Biópsia: coleta de material para análise pelo médico patologista.
1. Caso o material coletado em frasco com formol tenha ficado na Clínica EndoColono, um segundo laudo estará a sua disposição em aproximadamente 10 dias. Para saber se o resultado está disponível, favor telefonar para a Clínica.
2. Caso o material coletado em frasco com formol esteja em seu poder, você o entregará ao laboratório de anatomia patológica de sua escolha, tendo o cuidado de verificar quando o resultado estará disponível. Os frascos poderão ser guardados por tempo indeterminado.
3. O resultado do exame histopatológico das biópsias deve ser anexado ao laudo do exame endoscópico, e ambos devem ser entregues ao seu médico.
B. Poderá alimentar após a alta da clínica, mas dê preferência a alimentos de fácil digestão.
C. Procure ficar em repouso até o dia seguinte ao exame, evitando esforços e atividades perigosas ou que exijam concentração. Exemplo: costurar em máquinas e cortar com serras ou facas.
D. Não dirigir até o dia seguinte ao exame. Não quebre esta regra em hipótese nenhuma.
E. Não tome nenhuma decisão importante até o dia seguinte ao exame.
F. Não use bebidas alcoólicas até o dia seguinte ao exame.
G. Mulheres amamentando devem solicitar orientação apropriada e específica.
H. Biópsia: coleta de material para análise pelo médico patologista.
1. Caso o material coletado em frasco com formol tenha ficado na Clínica EndoColono, um segundo laudo estará a sua disposição em aproximadamente 10 dias. Para saber se o resultado está disponível, favor telefonar para a Clínica.
2. Caso o material coletado em frasco com formol esteja em seu poder, você o entregará ao laboratório de anatomia patológica de sua escolha, tendo o cuidado de verificar quando o resultado estará disponível. Os frascos poderão ser guardados por tempo indeterminado.
3. O resultado do exame histopatológico das biópsias deve ser anexado ao laudo do exame endoscópico, e ambos devem ser entregues ao seu médico.
Posso sentir após a colonoscopia de rastreamento
- Sonolência: em função dos efeitos da medicação para a realização da colonoscopia. Apenas descanse.
- Cólica abdominal: devido à injeção de ar durante o exame e melhoram à medida que forem eliminados. Pode tomar 60 gotas de Simeticona e repetir a cada 6 horas e se necessário tome também um comprimido de Butilbrometo de Escopolamina + Dipirona Sódica e pode repetir a cada 6 horas (proibido para alérgicos a dipirona).
- Náuseas e vômitos: poderão o ocorrer em função dos efeitos da medicação para a realização da colonoscopia. Fique em repouso por mais tempo. Pode tomar um comprimido de metoclopramida ou Dimenidrinato 50 mg + cloridrato de piridoxina 10 mg.
- Queimação temporária na veia onde foi injetada a medicação (flebite química)
- Dor abdominal forte ou sangramento intestinal não são comuns e deverão ser notificados.
Preparo para a colonoscopia de rastreamento
Durante o procedimento endoscópico, o cólon precisa estar completamente limpo, isto é, sem fezes e resíduos alimentares. Partículas de fezes ou de alimentos interferem na visualização adequada e na segurança do exame. Você receberá, junto com o preparo, o termo de consentimento para a realização da colonoscopia com todas as orientações em relação a realização do exame diagnóstico e dos procedimentos terapêuticos que poderão acontecer durante o procedimento.
Para a escolha do preparo intestinal da colonoscopia responda as seguintes perguntas:
NÃO para todas as perguntas!
Baixe o preparo padrão para a colonoscopia der acordo com o horário agendado!
7:15 / 7:45 / 8:00 / 8:15 / 8:30 / 8:45 / 9:00 / 9:15 / 9:30 / 9:45 / 10:00 / 10:15 / 10:30 / 10:45 / 11:00 / 11:15 / 11:45
12:30 / 13:00 / 13:30 / 14:00 / 14:30 / 15:00 / 15:30 / 16:00 / 16:30
SIM para uma das perguntas!
Baixe o preparo reforçado para a colonoscopia der acordo com o horário agendado!
7:15 / 7:45 / 8:00 / 8:15 / 8:30 / 8:45 / 9:00 / 9:15 / 9:30 / 9:45 / 10:00 / 10:15 / 10:30 / 10:45 / 11:00 / 11:15 / 11:45
12:30 / 13:00 / 13:30 / 14:00 / 14:30 / 15:00 / 15:30 / 16:00 / 16:30
Pacientes com colostomia
1- Preparo para pacientes com COLOSTOMIA sem o coto retal: fazer o preparo igual aos pacientes SEM colostomia.
2- Preparo para pacientes com COLOSTOMIA com o coto retal: fazer o preparo igual aos demais pacientes, mas realizar também a lavagem do coto retal. BAIXE A RECEITA DO CLISTER!
Termo de Consentimento
É obrigatório ler e entender o consentimento informado. Será cobrado imediatamente antes do exame.
BAIXE AQUI
Para a escolha do preparo intestinal da colonoscopia responda as seguintes perguntas:
- Já fez a colonoscopia antes com preparo ruim?
- Com que frequência vai ao banheiro evacuar? Demora mais de 4 dias?
- Faz uso de antidepressivo?
- Quem vai fazer a colonoscopia é diabético ou possui alguma limitação física como sequela de AVC, demência, doença de Parkinson ou uso de cadeira de rodas ou muleta/bengala?
NÃO para todas as perguntas!
Baixe o preparo padrão para a colonoscopia der acordo com o horário agendado!
7:15 / 7:45 / 8:00 / 8:15 / 8:30 / 8:45 / 9:00 / 9:15 / 9:30 / 9:45 / 10:00 / 10:15 / 10:30 / 10:45 / 11:00 / 11:15 / 11:45
12:30 / 13:00 / 13:30 / 14:00 / 14:30 / 15:00 / 15:30 / 16:00 / 16:30
SIM para uma das perguntas!
Baixe o preparo reforçado para a colonoscopia der acordo com o horário agendado!
7:15 / 7:45 / 8:00 / 8:15 / 8:30 / 8:45 / 9:00 / 9:15 / 9:30 / 9:45 / 10:00 / 10:15 / 10:30 / 10:45 / 11:00 / 11:15 / 11:45
12:30 / 13:00 / 13:30 / 14:00 / 14:30 / 15:00 / 15:30 / 16:00 / 16:30
Pacientes com colostomia
1- Preparo para pacientes com COLOSTOMIA sem o coto retal: fazer o preparo igual aos pacientes SEM colostomia.
2- Preparo para pacientes com COLOSTOMIA com o coto retal: fazer o preparo igual aos demais pacientes, mas realizar também a lavagem do coto retal. BAIXE A RECEITA DO CLISTER!
Termo de Consentimento
É obrigatório ler e entender o consentimento informado. Será cobrado imediatamente antes do exame.
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Isenção de responsabilidade
As informações contidas neste artigo são apenas para fins educacionais e não devem ser usadas para diagnóstico ou para orientar o tratamento sem o parecer de um profissional de saúde. Qualquer leitor que está preocupado com sua saúde deve entrar em contato com um médico para aconselhamento.
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