Colonoscopia na Prevenção do Câncer Colorretal
O rastreamento para o câncer de intestino é uma das principais indicações da colonoscopia. O rastreamento adequado pela colonoscopia reduz a mortalidade pelo câncer de intestino em todas as idades. Embora o câncer de intestino seja altamente evitável, ele continua a ser a segunda causa mais comum de morte por câncer no Brasil. Homens e mulheres enfrentam um risco ao longo da vida de quase 6% para o desenvolvimento de câncer de intestino. 
Colonoscopia na prevenção do câncer colorretal

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A colonoscopia é especialmente útil na detecção de pequenas lesões (pólipos neoplásicos – adenoma e serrilhado) que podem evoluir para câncer; entretanto, sua principal vantagem é que também permite a intervenção, pois podem ser realizadas biópsias e mesmo a remoção destas lesões.
Os tumores malignos de intestino, em sua maioria, se desenvolvem a partir de lesões precursoras benignas, chamadas de pólipos, o que geralmente ocorre ao longo de alguns anos. Existe, portanto, um intervalo de tempo em que se pode, através da colonoscopia, detectar e retirar um pólipo antes que este tenha a chance de se tornar um tumor maligno. Com isso faremos efetivamente a prevenção do câncer colorretal.

A colonoscopia de rastreamento de qualidade requer um preparo de cólon ótimo e um exame completo, considerado quando o ceco é examinado em sua totalidade. Dos pacientes com câncer colorretal, 2-9% têm um segundo tumor, chamado de sincrônico e 27-53% têm um ou mais pólipos adenomatosos. 
​Eficácia da colonoscopia de triagem na redução do risco de morte por câncer colorretal

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O que já se sabe sobre esse assunto?
  • O rastreamento é eficaz na redução do risco de morte por câncer colorretal.
  • Há apenas evidências limitadas na capacidade dos testes atualmente disponíveis para reduzir substancialmente o risco de morte por câncer de cólon direito.
  • Alguns estudos questionaram a eficácia da colonoscopia para câncer no cólon direito, mas muitos estudos anteriores tinham limitações metodológicas, como a incapacidade de saber quais testes eram para rastreamento ou para fins diagnósticos.
Quais são as novas descobertas?
  • O uso da colonoscopia de triagem está associado a uma redução de 65% no risco de morte no cólon direito e uma redução de 75% no risco de morte para câncer retal / cólon esquerdo.
  • A eficácia da colonoscopia de triagem no cólon direito não foi significativamente diferente daquela no cólon / reto esquerdo.
Como isso pode impactar a prática clínica no futuro previsível?
  • O estudo atual apoia a colonoscopia como um teste de triagem eficaz para reduzir a mortalidade de cânceres de cólon esquerdo e direito.
  • Os resultados devem ajudar a dissipar as preocupações de que a colonoscopia poderia ser substancialmente menos eficaz no cólon direito do que no cólon esquerdo e reto ou menos eficaz em populações baseadas na comunidade do mundo real.
A realização de uma colonoscopia completa é vital para minimizar as taxas de perda de pólipos em todos os segmentos do cólon, principalmente as lesões do lado direito do intestino. 

A inspeção completa do reto até o ceco nem sempre é possível. Por exemplo, tumores estenosantes, diverticulite aguda, aderências de cirurgia pélvica anterior, estenose pós-radiação ou estenoses devido à doença de Crohn ou colite ulcerosa podem obstruir o lúmen do intestino e tornar difícil para o colonoscopista alcançar o ceco. Em alguns casos, a colonoscopia virtual por tomografia computadorizada é necessária para completar um exame, embora este procedimento seja menos sensível que a colonoscopia na detecção de tumores e pólipos pequenos (<1 cm).

​A intubação cecal é definida como o avanço da ponta do colonoscópio até um ponto proximal à válvula ileocecal de modo que toda parede cecal seja vista.
Quando fazer a colonoscopia de prevenção para o câncer colorretal

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Triagem com a colonoscopia no risco médio (sem outros fatores de risco)

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As recomendações para o rastreamento do câncer colorretal variam entre as organizações. No entanto, agora é recomendado que adultos de risco médio comecem o rastreamento do câncer colorretal aos 45 anos. Existem algumas opções de rastreamento aprovadas, das quais a colonoscopia a cada 10 anos é a mais comum e mais eficaz.
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Outros testes que rastreiam o câncer de cólon incluem o teste anual de pesquisa de sangue oculto nas fezes (teste imunohistoquímico fecal – FIT). Modalidade mais nova, como a colonografia por tomografia computadorizada (colonoscopia virtual), pode substituir a colonoscopia convencional em determinadas situações. 
Triagem com a colonoscopia após a remoção de pólipos

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O achado de um pólipo no reto sigmóide é indicação para o exame de todo o cólon porque 30-50% desses pacientes têm pólipos adicionais. A crença geral é que a grande maioria dos cânceres surgem em pólipos neoplásicos (adenoma ou serrilhado) preexistentes, o que deve levar a um exame colonoscópico completo, independentemente do tamanho.

Lesões elevadas observadas na colonoscopia por tomografia podem representar pseudopólipos, pólipos verdadeiros ou carcinomas. A colonoscopia é usada para diferenciá-los e é usada para distinguir entre estenoses benignas e malignas, o que não pode ser realizado com precisão apenas com estudos radiológicos.

Quando os sinais e sintomas clínicos sugerem câncer colorretal ou quando a triagem por retossigmoidoscopia rígida ou colonoscopia por tomografia identificam um tumor de intestino grosso, um exame colonoscópico completo deve ser realizado para obter amostras de biópsia e procurar lesões sincrônicas. 

É fundamental que o pólipo seja completamente removido para que o diagnóstico histológico seja correto e fidedigno. Todas as lesões polipoides com diâmetro superior a 0,5 cm devem ser totalmente excisadas. Após a remoção de um grande pólipo séssil (> 2 cm) ou se houver preocupação de que um adenoma não tenha sido completamente excisado, geralmente deve-se repetir a colonoscopia em 3-4 meses. Se o tecido residual permanecer, ele deve ser ressecado e a colonoscopia repetida novamente em mais 3-4 meses.

Em pacientes com pólipos neoplásicos (adenoma ou serrilhado) removidos no exame inicial recomenda que a colonoscopia de acompanhamento seja realizada com base no número e tipo do pólipo, bem como no grau de displasia, como segue:
  • Pacientes com pequenos pólipos hiperplásicos retais podem ser tratados como pacientes com risco médio de câncer, com colonoscopia ou outra triagem em um cronograma semelhante (10 anos);
  • Indivíduos com um ou dois adenomas tubulares com menos de 1 cm com displasia de baixo grau devem receber nova colonoscopia 5 anos após a remoção do pólipo;
  • Pacientes que têm de três a 10 adenomas ou um adenoma maior que 1 cm ou que têm qualquer adenoma com características vilosas ou com displasia de alto grau devem receber colonoscopia de acompanhamento 3 anos após a remoção;
  • Pacientes com mais de 10 adenomas no exame inicial devem ser submetidos a colonoscopia em 3 anos;
  • Pacientes com adenomas sésseis que são removidos em pedaços devem ser submetidos a colonoscopia de acompanhamento de 2 a 6 meses após a remoção.
Triagem com a colonoscopia após cirurgia intestinal para câncer colorretal

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Devido às implicações potenciais para o plano operatório, a colonoscopia completa pré-operatória deve ser realizada em pacientes que serão submetidos à cirurgia intestinal para câncer colorretal. 
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Pacientes que já tiveram um câncer de intestino grosso removido devem ter uma colonoscopia realizada 6 meses a 1 ano após a cirurgia, seguida de colonoscopia anual em duas ocasiões. Algumas autoridades acreditam que a colonoscopia deve ser realizada a cada 3 anos se os resultados de todos esses estudos forem negativos.
Triagem com a colonoscopia na história familiar de câncer

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Indivíduos com história familiar de polipose adenomatosa familiar (FAP) ou síndrome de Gardner são recomendados a se submeter a teste genético e a colonoscopia a cada 12 meses, começando aos 10-12 anos até os 35-40 anos se negativo. Considere a colectomia total para esses indivíduos porque eles têm um risco de quase 100% de desenvolver câncer de cólon aos 40 anos de idade. A colonoscopia não é tão eficaz na prevenção do câncer colorretal nessas circunstâncias como é com os pólipos em geral.

Os indivíduos que têm um parente de primeiro grau com diagnóstico de câncer colorretal ou pólipo neoplásico adenoma ou serrilhado) ou que têm vários parentes de primeiro grau com diagnóstico de câncer colorretal ou pólipo neoplásico adenoma ou serrilhado), devem ser submetidos a colonoscopia de triagem a cada 3-5 anos, começando aos 40 anos ou 10 anos mais jovem do que o diagnóstico familiar inicial, o que ocorrer primeiro.
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O diagnóstico de câncer colorretal não polipose hereditário (HNPCC) deve ser considerado em pessoas que têm vários parentes com câncer colorretal, principalmente se um ou mais dos parentes desenvolveram câncer com menos de 50 anos. HNPCC é um distúrbio autossômico dominante com risco vitalício de aproximadamente 70% de desenvolver câncer colorretal. Esses pacientes devem ser avaliados com a colonoscopia a cada 1-2 anos, começando aos 20-25 anos de idade ou 10 anos mais jovem do que no caso índice (o que ocorrer primeiro). Após os 40 anos a colonoscopia preventiva é anual.
Triagem com a colonoscopia na doença inflamatória intestinal

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A colonoscopia é fundamental para o diagnóstico da doença inflamatória intestinal (DII), doença de Crohn colônica e retocolite ulcerativa. A colonoscopia é um auxílio importante no acompanhamento e tratamento de pacientes com retocolite ulcerosa ou doença de Crohn. A colonoscopia permite a determinação da extensão anatômica do processo inflamatório. A colonoscopia com múltiplas biópsias é o principal método para diferenciar a retocolite ulcerativa da doença de Crohn.

O cronograma de vigilância do câncer varia em pacientes com doença inflamatória. 
  • Pacientes com pancolite por mais de 7 a 10 anos e pacientes com colite ulcerativa do lado esquerdo por mais de 15 anos têm risco aumentado de desenvolver câncer de cólon. A recomendação atual para a colonoscopia de triagem para esses grupos é a cada 1-2 anos. 
  • Para pacientes com doença de Crohn do cólon, o mesmo cronograma de vigilância colonoscópica está indicado.​

Idealmente, como diferenciar alterações inflamatórias das pré-malignas pode ser difícil, a colonoscopia para fins de vigilância não deve ser realizada durante os períodos de colite ativa, e biópsias de áreas com menos inflamação devem ser preferidas. Biópsias aleatórias atualmente foram substituídas pela biópsia dirigida a alterações encontradas.

Para obter informações adicionais sobre esses tópicos, consulte Doença Inflamatória Intestinal, Retocolite Ulcerativa e Doença de Crohn .
Contraindicações da colonoscopia de triagem para o câncer colorretal

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A gravidez é considerada um fator de risco na realização da colonoscopia. As diretrizes para colonoscopia durante a gravidez não estão disponíveis devido a dados insuficientes. Em geral, a colonoscopia pode ser considerada nas condições graves de risco de vida durante a gravidez, quando a única alternativa é a cirurgia do cólon ou quando há suspeita de câncer de cólon. O procedimento é melhor realizado em um ambiente hospitalar. Adie a colonoscopia de vigilância para história prévia de câncer ou pólipos, dor abdominal ou mudança nos hábitos intestinais até o período pós-parto.
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Outras contraindicações relativas para colonoscopia incluem perfuração do cólon conhecida ou suspeita, megacólon tóxico e colite fulminante ou DII grave com ulceração; essas condições aumentam o risco de perfuração.
Considerações técnicas da colonoscopia de triagem

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Para que uma colonoscopia seja eficaz, o preparo intestinal (limpeza) deve ser adequado ou a visualização é prejudicada. As instruções pré-procedimento ao paciente são importantes para garantir uma boa preparação do cólon. Numerosos regimes existem hoje, mas a lactulose ou lactitol ainda é a preparação mais econômica. São laxantes osmóticos e age causando diarreia aquosa, de modo que as fezes podem ser esvaziadas do cólon. 

A colonoscopia é realizada sob sedação consciente leve a moderada. Os medicamentos mais comumente usados são: fentanil ou petidina (opioides), midazolam ou diazepam (sedativos) e propofol ou etomidato (hipnóticos).

Inflar o cólon com ar para facilitar a visualização da mucosa simula cólicas abdominais e pode ser desconfortável.
O paciente é posicionado em decúbito dorsal “barriga para cima”. O exame retal digital (toque retal) é obrigatório. O endoscópio é inserido suavemente e, em seguida, avançado até o ceco. O colonoscopista deve documentar fotograficamente o ceco com um ponto de referência. 
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O tempo de retirada deve exceder 6 minutos para maximizar a taxa de detecção de pólipos. Usar o mínimo de ar durante o avanço mantém o comprimento do cólon curto e torna o procedimento mais confortável para o paciente.
Preparação intestinal para fazer a colonoscopia de triagem

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Para maximizar a eficácia e segurança da colonoscopia, o cólon deve estar completamente vazio e limpo antes do procedimento. Várias opções estão disponíveis para a limpeza intestinal antes da colonoscopia. ​
Veja detalhes do preparo intestinal para a colonoscopia nesta página! 
​Não é incomum que os pacientes relatem ser incapazes de tolerar o preparo para limpeza do cólon, geralmente devido ao sabor desagradável e ao grande volume do preparo, à ocorrência de náuseas e vômitos ou à presença de cólicas abdominais e distensão abdominal. Se o paciente relatar que já está eliminando fezes líquidas transparentes, pode-se considerar a interrupção da preparação adicional.
Profilaxia antibiótica para a colonoscopia de triagem para o câncer colorretal

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As recomendações da American Heart Association (AHA) de 1997 declararam que a taxa de bacteremia associada à colonoscopia é de 2 a 5% e que é improvável que os organismos normalmente identificados causem endocardite. A taxa de bacteremia não aumenta com a biópsia da mucosa ou polipectomia.

As atualizações de 2007 das recomendações da AHA declararam que não há papel para a profilaxia antibiótica para prevenir a endocardite infecciosa da colonoscopia. Em pacientes de alto risco (por exemplo, aqueles com válvulas protéticas, uma história anterior de endocardite, doença cardíaca congênita cianótica complexa, shunts ou condutos pulmonares construídos cirurgicamente ou substituições de articulações), a necessidade de profilaxia antibiótica deve ser determinada pelo médico individualmente. 

​Os regimes de profilaxia pré e pós-procedimento mais comumente usados ​​são os seguintes:
  • Ampicilina ou amoxicilina, 2 g IV / IM ou 1,5 g por via oral
  • Gentamicina, 1,5 mg / kg
  • Vancomicina, 1 g IV
Complicações da colonoscopia de prevenção do câncer colorretal

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A colonoscopia é segura e eficaz e raramente leva a complicações. Existe um risco real de lesão do cólon durante o procedimento, mas com apenas um em 1750 casos resultando em perfuração, a colonoscopia é, em geral, extremamente segura.
Atualmente, técnicas mais agressivas de remoção de pólipos, como ressecção endocópica da mucosa (EMR) e dissecção endoscópica da submucosa (ESD) , estão se tornando mais amplamente realizadas; estes estão associados a uma taxa mais alta de perfuração do cólon do que o rastreamento de rotina.

Essas complicações podem incluir o seguinte:
  • Perfuração do cólon;
  • Sangramento;
  • Infecção;
  • Distensão abdominal;
  • Síndrome de coagulação pós-polipectomia;
  • Ruptura esplênica;
  • Obstrução do intestino delgado;
  • Efeitos de medicação.

Perfuração do cólon

O risco de perfuração do cólon é de 0,2-0,4% após colonoscopia diagnóstica e 0,3-1,0% com polipectomia. Uma taxa mais elevada (4,6%) está associada à dilatação por balão hidrostático das estenoses colônicas. 

A perfuração é mais comum em pacientes com sedação excessiva ou sob anestesia geral; na presença de mau preparo intestinal; e com sangramento agudo. Geralmente, a perfuração resulta de pressão mecânica ou pneumática ou de técnicas de biópsia ou polipectomias.

A perfuração mecânica pela ponta do instrumento ocorre em locais de fraqueza da parede do cólon (por exemplo, divertículos e inflamação transmural) e próximos aos pontos de obstrução (por exemplo, neoplasias e estenoses). A perfuração pneumática do cólon ou íleo resulta da distensão pelo ar insuflado. A perfuração da polipectomia é uma lesão eletro-cirúrgica.

A perfuração livre na cavidade peritoneal pode ser reconhecida durante o procedimento se as vísceras abdominais se tornarem visíveis. Uma laceração tão grande que pode ser observada diretamente pelo colonoscópio é uma emergência cirúrgica. 
Em situações menos graves, distensão abdominal persistente e acentuada ou dor deve levar o paciente a realizar radiografia, que pode revelar ar livre no peritônio. Esses sintomas podem demorar vários dias se o vazamento for minúsculo e bem localizado. A perfuração retroperitoneal, geralmente uma lesão pneumática, pode causar enfisema subcutâneo.

Febre e leucocitose podem eventualmente se desenvolver com qualquer uma dessas perfurações. Quando as radiografias simples de abdome ou tórax mostram pneumoperitônio, o extravasamento bruto deve ser avaliado; se estiver presente, é necessária intervenção cirúrgica. Na ausência de vazamento, o tratamento com antibióticos intravenosos e observação cuidadosa podem ser considerados. Esta é uma determinação clínica.

Sangramento imediato ou tardio

O sangramento complica aproximadamente 1 em cada 1000 procedimentos colonoscópicos. A grande maioria dos casos se resolve espontaneamente. Após a polipectomia, o sangramento pode ocorrer imediatamente, mas, em 30-50% dos casos, é retardado por 2-7 dias até que a escara caia.

O sangramento imediato pode ser tratado laçando o pedículo residual e apertar a alça por 10-15 minutos, geralmente sem eletrocoagulação adicional. Outro procedimento que pode ser útil é a injeção de 5-10 mL de uma solução de epinefrina 1: 10.000 no pedínculo ou na submucosa para obter vasoconstrição. Clipes hemostáticos endoscópicos também podem ser usados. O sangramento retardado geralmente cessa espontaneamente, embora transfusões, terapia endoscópica, angiografia e até laparotomia possam ser necessárias em casos mais graves.

Transmissão de infecção

Casos documentados de transmissão de infecção de um paciente para outro ou para a equipe de profissionais são extremamente raros. As bactérias que se espalharam incluem espécies de Salmonella, espécies de Pseudomonas e Escherichia coli. Até o momento, nenhum relato de transmissão do HIV foi feito.

Houve alguns casos relatados de provável transmissão de hepatite C durante a colonoscopia. Provavelmente, isso foi resultado de limpeza e esterilização inadequadas do endoscópio entre os procedimentos. No geral, o risco de transmissão da hepatite C durante a endoscopia permanece pequeno. A desinfecção de escopos e acessórios é a principal medida preventiva. Precauções universais contra o contato com o sangue ou fluidos corporais do paciente devem sempre ser adotadas.

Distensão abdominal

A distensão do cólon durante a colonoscopia pode causar desconforto notável e pode prejudicar o fluxo sanguíneo da mucosa. A insuflação de dióxido de carbono em vez de ar durante a colonoscopia pode oferecer algumas vantagens: o dióxido de carbono é absorvido do cólon, não é explosivo e o fluxo sanguíneo da mucosa é menos afetado, diminuindo assim o risco de isquemia colônica.

Síndrome de coagulação pós-polipectomia

A combinação de dor, irritação peritoneal, leucocitose e febre após a colonoscopia pode representar uma queimadura pós-polipectomia. Uma abordagem conservadora geralmente leva a um bom resultado.

Ruptura esplênica

A ruptura esplênica durante a colonoscopia é uma complicação muito incomum; seus mecanismos presumidos incluem trauma direto no baço, angulação acentuada da flexura esplênica, tração excessiva do ligamento esplenocólico e diminuição da mobilidade relativa entre o baço e o cólon.

Instabilidade hemodinâmica, características clínicas de abdome agudo, leucocitose e / ou anemia aguda em pacientes com dor abdominal persistente após colonoscopia exigem atenção imediata. Perfuração intestinal ou sangramento devem primeiro ser excluídos, após o que a TC pode ser usada para avaliação posterior.

Obstrução do intestino delgado

A obstrução do intestino delgado é outra complicação rara da colonoscopia, embora talvez seja mais comum em pacientes com história de cirurgia abdominal e aderências pós-operatórias. O mecanismo é incerto, mas pode ocorrer secundário à insuflação de ar no intestino delgado como resultado de uma válvula ileocecal incompetente causando distensão e encarceramento do intestino delgado por aderências.

Os colonoscopistas devem estar cientes dessa possível complicação, principalmente à medida que as habilidades melhoram e o íleo é intubado com mais frequência. Pacientes com história de cirurgia abdominal ou obstrução intestinal devem ser informados dessa complicação quando o consentimento for dado.

Efeitos de medicação

Sedativos usados ​​durante a colonoscopia podem causar complicações de reações alérgicas ou, mais importante, de doses que podem ser excessivas para certos indivíduos e levar à depressão respiratória. Eventos graves podem complicar até 0,5% dos procedimentos. Mais de 50% das mortes associadas à endoscopia estão relacionadas a eventos cardiopulmonares.
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Os efeitos adversos dos benzodiazepínicos, além da depressão respiratória, incluem ansiedade e reação ocasional no local da injeção; os últimos são mais frequentes com diazepam do que com midazolam. Outros efeitos adversos dos narcóticos incluem náuseas, vômitos e hipotensão. A naloxona e o flumazenil revertem prontamente os efeitos adversos dos narcóticos e dos benzodiazepínicos, respectivamente, em minutos. A administração desses medicamentos com técnica e sequenciamento adequados, juntamente com o monitoramento contínuo do paciente sedado, pode ajudar a minimizar complicações.