DR. DERIVAL AFONSO - GRUPOS DE RISCOS PARA O CÂNCER COLORRETAL - COLONOSCOPIA - COLOPROCTOLOGIA

GRUPOS DE RISCOS PARA O CÂNCER COLORRETAL

Todos os indivíduos com risco médio devem ser submetidos ao rastreamento do câncer colorretal entre 45 e 75 anos. Enquanto isso, indivíduos com riscos mais altos, como aqueles com histórico familiar positivo, devem começar o rastreamento aos 40 anos. Várias modalidades de rastreamento recomendadas foram sugeridas, incluindo colonoscopia a cada 10 anos em risco médio.

Grupos de risco para o câncer de intestino

Os grupos de risco têm a função de selecionar quais pessoas precisam de atenção imediata para a prevenção do câncer de intestino. A identificação dos grupos de risco mostra quais indivíduos têm mais chance de desenvolver o câncer de intestino, e assim sejam colocados sob rigorosa vigilância. Essa prática reduz significativamente a incidência do câncer de intestino.

A premissa para o rastreio de precisão do câncer de intestino é que o risco de um indivíduo está associado ao nível de benefício recebido do rastreio do câncer. Sob esta estrutura, a estratificação de risco para rastreio do câncer deve ser usada para identificar, recomendar e personalizar o rastreio para aqueles cujo risco de câncer é alto o suficiente para que os benefícios superem os danos potenciais.

A “personalização” da triagem populacional por meio da estratificação de risco usando modelos de predição tem o potencial de reduzir ainda mais a morbidade e mortalidade do câncer de intestino, ao direcionar grupos de alto risco para uma triagem mais intensiva. Uma avaliação de risco personalizada tem o potencial de educar melhor os pacientes sobre seu risco individual de neoplasia intestinal.

Uma avaliação de risco personalizada tem o potencial de educar melhor os pacientes sobre seu risco individual de câncer de intestino, o que pode promover a participação em programas de rastreamento do câncer de intestino.

Uma abordagem baseada em risco visa definir um grupo de indivíduos com um perfil de “alto risco” associado a uma alta prevalência de neoplasia intestinal avançada que poderia se beneficiar mais do encaminhamento direto para colonoscopia nas idades entre 40 e 45 anos.

RISCO MÉDIO PARA O CÂNCER DE INTESTINO

São considerados de risco médio para câncer de intestino todos os indivíduos com 45 anos ou mais sem histórico pessoal de câncer de intestino, doença inflamatória intestinal, síndromes hereditárias de câncer de intestino, outras condições predisponentes ao câncer de intestino ou história familiar de câncer de intestino.

Esses indivíduos têm um risco de aproximadamente 4% ao longo da vida de serem diagnosticados com câncer de intestino, portanto, a triagem é recomendada para todos os adultos de risco médio.

Recomendação para o rastreamento - A partir dos 45 anos a colonoscopia é fortemente recomendada para o rastreamento do câncer de intestino e deve ser realizada na primeira oportunidade e quando normal deve ser repetida a cada 5-10 anos.

Sensibilidade (%) é a probabilidade do pólipo ou câncer presente ser achado pela colonoscopia.

Adenomas 1 a 5 mm - 75%
Adenomas 6 a 9 mm - 85%
Adenomas ≥ 10 mm - 95%
Câncer Colorretal - 95%

Especificidade (%) - 86%, é a probabilidade do paciente sem pólipo ou câncer (exame normal) ser verdadeiro.

Consegue-se evitar 22 a 24 mortes por câncer de intestino a cada 1000 pacientes submetidos a colonoscopias nos intervalos recomendados de 5 a 10 anos, com preparo de cólon ideal e examinador experiente.

Entre os exames de prevenção, a colonoscopia é o melhor para descobrir os pólipos e o câncer de intestino em pessoas sem sintomas. A colonoscopia consegue evitar o câncer de intestino ao descobrir e remover os pólipos intestinais neoplásicos que têm o potencial de evoluir para o câncer.

A prevenção para pessoas de risco médio é recomendada, pela maioria das diretrizes, até os 75 anos. A partir dos 75 anos o seguimento dependerá do resultado da última colonoscopia e se a expectativa de vida for maior do que 10 anos, uma vez que a frequência do câncer de intestino aumenta com a idade e um pólipo neoplásico demora em média 10 anos para se transformar em câncer. Para os maiores de 80 anos que nunca fizeram a prevenção, uma única colonoscopia parece ser custo efetiva quando a expectativa de vida for maior do que 10 anos e não exista condição clínica proibitiva.

RISCO INTERMEDIÁRIO PARA O CÂNCER DE INTESTINO

São considerados de risco intermediário para câncer de intestino:

Pessoas com um parente de primeiro grau (pai, mãe, filho e filha) com câncer de intestino ou com pólipo neoplásico de intestino (adenoma ou serrilhado);

Mulheres com diagnóstico de câncer de mama, ovário e útero (endométrio);
Pessoas com três ou mais dos seguintes fatores de risco: obesidade, diabetes, sedentarismo, tabagismo pesado, consumo frequente de álcool, baixo consumo de fibras e consumo frequente de carne vermelha.

A- História familiar de câncer de intestino esporádico

Risco do câncer de intestino associado a história familiar (relação da probabilidade do evento ocorrer no grupo exposto contra o grupo de controle não exposto)

1,0 – Sem história familiar de câncer colorretal.
1,82 – Parentes distantes ou parente de 1º com câncer colorretal com mais de 60 anos.
2,25 – Parente de 1º grau com câncer colorretal.
3,87 – Parente de 1º grau com menos de 45 anos câncer colorretal.
4,25 – Mais de um parente de 1º grau com câncer colorretal.

O maior risco é em pessoas com vários parentes de primeiro grau ou parentes que desenvolveram câncer de intestino em uma idade mais jovem (abaixo dos 45 anos).

Cerca de 25% dos pacientes diagnosticados com câncer de intestino têm um parente de primeiro grau com o câncer, isto é, tem uma história familiar de câncer de intestino.

B- História familiar de pólipo neoplásico (adenoma ou serrilhado)

O risco de pólipo neoplásico aumenta em 1,99 para as pessoas que possuem um parente de primeiro grau com pólipo neoplásico (adenoma ou serrilhado) não avançado no intestino (1-2 adenomas com <10 mm ou serrilhado < 10 mm).

O risco para quem tem um parente de primeiro grau com adenoma avançado (adenoma ≥ 10 mm, displasia de alto grau, 3 ou mais adenomas, adenoma viloso) ou pólipo serrilhado avançado (≥ 10 mm, presença de displasia ou adenoma tradicional serrilhado ≥ 10 mm) é semelhante ao parente com câncer de intestino descrito acima.

As pessoas muitas vezes não sabem que tipo de pólipo seu parente teve, o que é consistente com a constatação de que muitos não sabem que tipo de pólipo eles tiveram.

Quando avaliar a história familiar do paciente

A avaliação da história familiar para o câncer ou pólipo de intestino entre os parentes de primeiro grau deve ser realizada na primeira consulta.

A história da família evolui com o tempo; assim, a avaliação da história familiar deve ser repetida à medida que o paciente envelhece, sugere-se a cada 3-5 anos, desde que o paciente seja elegível para o rastreamento contínuo com base em sua idade e doenças associadas.

Os membros da família podem desenvolver cânceres que afetam a frequência sugerida de rastreamento para o paciente. A avaliação da história familiar identifica os pacientes que necessitam do rastreamento mais cedo do que a idade inicial usual para pacientes de risco médio (45 anos), e aqueles que também necessitam fazer o teste genético (síndromes genéticas). Portanto, as informações obtidas durante a história familiar são usadas para orientar a idade de iniciar a prevenção com a colonoscopia e a sua frequência.

A avaliação da história familiar permite determinar o número de parentes de 1º grau diagnosticados com QUALQUER uma das seguintes alterações:
1- Câncer colorretal;
2- Pólipo avançado;
---a- Adenoma avançado: adenoma ≥1 cm; adenoma com displasia de alto grau; adenoma com componente viloso;
---b- Lesão serrilhada avançada: pólipo serrilhado séssil ≥1 cm; adenoma tradicional serrilhado ≥1 cm; pólipo serrilhado séssil com displasia.
3- Adenoma tubular ou pólipo serrilhado de baixo risco.

C- Mulheres com câncer de mama, ovário ou útero

Mulheres que tiveram câncer de mama, ovário ou útero têm uma chance maior de desenvolver câncer colorretal. Esse risco maior pode ser devido a fatores de risco comuns, incluindo síndromes genéticas.

Mulheres com ≤ 45 anos são aconselhados a se submeterem ao rastreamento para o câncer colorretal com a colonoscopia, no momento do diagnóstico de um dos cânceres.

Mulheres com ≥ 45 anos que ainda não fizeram a colonoscopia de rastreamento devem fazer a colonoscopia no momento do diagnóstico de um dos cânceres.

O intervalo entre as colonoscopias de rastreamento não deve ser superior a 5 anos independentemente de seu resultado.

D- Pessoas com três ou mais dos seguintes fatores de risco: obesidade, diabetes mellitus, sedentarismo, tabagismo pesado, consumo frequente de álcool, consumo frequente de carne vermelha e processada e baixo consumo de fibras

A obesidade é um fator de risco para o câncer de intestino

Um ganho de peso entre o início da idade adulta (20 a 40 anos) e a meia-idade (40 a 65 anos) está associado a um aumento modesto, mas significativo, no risco de câncer de intestino. O risco é maior para aqueles na categoria de maior ganho de peso. A obesidade também parece aumentar a probabilidade de morrer de câncer de intestino.

O risco excessivo associado à obesidade é reduzido após a cirurgia bariátrica, com pelo menos um relatório sugerindo que as taxas de câncer de intestino se aproximam daquelas na população em geral dentro de cinco ou seis anos após a cirurgia.

O diabetes mellitus e resistência à insulina estão associados a um risco elevado de câncer de intestino

O risco de câncer de cólon entre diabéticos é aproximadamente 38 por cento maior do que entre não diabéticos e para câncer de reto é 20 por cento maior. Este nível de risco aumentado é suficiente para influenciar nas recomendações de vigilância, mas apenas quando associado a outros dois fatores de risco modificáveis. Recomenda-se, nestes caso, a vigilância por colonoscopia inicie aos 40 anos.

Uma possível explicação que liga a diabetes ao câncer de intestino é a hiperinsulinemia, porque a insulina é um importante fator de crescimento para as células da mucosa colônica e estimula as células tumorais colônicas.

Além de aumentar o risco de câncer de intestino, o diabetes também pode influenciar o prognóstico entre pacientes com câncer de intestino. Indivíduos com diabetes mellitus tipo 2 têm um risco significativamente maior de mortalidade específica por câncer em relação àqueles sem diabetes. A associação não está relacionada aos níveis de insulina, pois o uso de insulina não influencia a mortalidade por câncer de intestino.

O sedentarismo está associado a um risco elevado de câncer de intestino

A atividade física regular, seja ocupacional ou de lazer, está associada à proteção contra o câncer de intestino. Há uma redução significativa de 27 por cento no risco de câncer de cólon ao comparar os indivíduos mais ativos com os menos ativos. O mecanismo subjacente da ação protetora da atividade física para o câncer de intestino não é conhecido.

Os autores encontraram um aumento de 1,3 a 2,0 vezes na incidência do câncer de intestino em indivíduos com trabalho sedentário. Essa associação foi para o câncer de cólon e não para o câncer de reto. Outros autores encontraram um risco reduzido de câncer de cólon para homens e mulheres que praticavam atividade física pelo menos 4 horas por semana. O risco reduzido foi mais acentuado no cólon proximal. Não foi observada associação entre atividade física e câncer de reto em homens ou mulheres.

A atividade física vigorosa está associada à redução do risco em 0,60 para o câncer de reto em homens e mulheres. Entre os homens, níveis moderados de atividade física também estão associados à redução do risco de câncer de reto em 0,70. A participação em atividade vigorosa nos últimos 20 anos conferiu maior proteção tanto para homens quanto para mulheres em cerca de 0,50.

O tabagismo ativo e passivo é fator de risco certo para o câncer de intestino

O tabagismo está associado a maior incidência e mortalidade do câncer de intestino. O risco de morte pelo câncer de intestino também aumenta entre os fumantes. Tanto para a incidência quanto para a mortalidade, a associação é mais forte para o câncer do reto do que para o câncer de cólon.

O tabagismo também é um fator de risco para todos os tipos de pólipos do intestino (cólon e reto). Para os pólipos adenomatosos, o risco é particularmente alto para adenomas mais avançados (isto é, ≥ 10 mm e com displasia de alto grau). O tabagismo também é um fator de risco para pólipos serrilhados do cólon.

As taxas de mortalidade por câncer e intestino são mais altas entre os fumantes atuais, intermediárias entre os ex-fumantes e mais baixas entre os não fumantes ao longo da vida. A taxa relativa em comparação com os nunca fumantes foi de 1,32 entre os homens e 1,41 entre as mulheres. O aumento do risco foi evidente após 20 ou mais anos de tabagismo para homens e mulheres em comparação com nunca fumantes.

O risco entre fumantes atuais e ex-fumantes aumentou com o tempo de tabagismo e o número médio de cigarros fumados por dia. O risco em ex-fumantes diminui significativamente com o passar dos anos. Se as estimativas refletirem, de fato, a causalidade, então aproximadamente 12% das mortes por câncer de intestino entre homens e mulheres na população geral são atribuíveis ao tabagismo.

Fumar por 20 anos tem uma forte relação com adenomas, mas um período de indução de pelo menos 35 anos é necessário para o câncer de intestino. Por essas e várias outras razões, o tabagismo deve ser evitado, principalmente pelos sobreviventes de câncer de intestino.

O consumo de álcool está associado a um risco aumentado de câncer de intestino

Uma metanálise concluiu que, em comparação com os que nunca beberam, houve um aumento significativo no risco de câncer de intestino para bebedores moderados (2-3 doses por dia) de 1,21 e pesados (≥4 doses por dia) de 1,52, mas não para bebedores leves (≤1 dose por dia). No entanto, em contraste com estudos anteriores, uma análise dose-resposta encontrou um aumento significativo de 7% no risco de câncer de intestino mesmo em bebedores leves (≤1 dose por dia).

Portanto, existe uma relação entre a ingestão de álcool e o desenvolvimento de câncer de intestino (OR, 2,6), especificamente o desenvolvimento de câncer de reto em associação com o consumo de cerveja. Beber cerveja aumenta o risco de 1,3 a 2,4 vezes. Os bebedores diários de álcool experimentam um aumento de duas vezes no risco de câncer de intestino.

O consumo excessivo de álcool é um fator de risco estabelecido e potencialmente modificável para várias outras malignidades, além do câncer de intestino, e complica o tratamento e os resultados do tratamento ao contribuir para hospitalizações mais longas, recuperação prolongada, custos mais altos com cuidados de saúde e maior mortalidade geral e relacionada ao câncer.

A conscientização sobre a associação entre abuso de álcool e certos tipos de câncer objetiva reduzir o risco de câncer por meio de estratégias baseadas em evidências que previnem o uso excessivo de álcool, fornecendo educação sobre a influência do uso excessivo de álcool no risco de câncer e complicações do tratamento.

A ingestão cumulativa pesada de álcool está associada a um risco significativamente maior de câncer de intestino do que em não bebedores (OR = 6,8). A associação da ingestão de álcool com o risco de câncer de intestino não depende do tipo de bebida alcoólica. O consumo diário de álcool de qualquer tipo estava associado a riscos aumentados de câncer de cólon (OR = 2,3) e do reto (OR = 1,6).

O consumo frequente de carne vermelha/processada está associado a um risco aumentado de câncer de intestino

O consumo a longo prazo de carne vermelha (carne de boi, porco, cordeiro, vitela, carneiro, cavalo e cabra) ou carnes processadas (salsichas, bacon, presunto, carne seca, carne enlatada e outras carnes defumadas, salgadas, fermentadas ou curadas) estão associados a um risco aumentado de câncer de intestino, particularmente para tumores do lado esquerdo. O cozimento em alta temperatura (por exemplo, churrasco e fritura em frigideira) está implicado como contribuinte para o risco. Carne vermelha magra pode estar associada a risco menor.

A Organização Mundial da Saúde relaciona a ingestão de carne vermelha e processada com o câncer de intestino; eles classificaram o consumo de carne processada como cancerígeno para humanos e o consumo de carne vermelha como provável cancerígeno.

Existem evidências suficientes em seres humanos para classificar carnes processadas (salsichas, bacon, presunto, carne seca, carne enlatada e outras carnes defumadas, salgadas, fermentadas ou curadas) como cancerígenos do grupo 1, colocando esses alimentos na mesma categoria de risco de câncer que o amianto, o cigarro e o álcool (embora a quantidade de risco aumentado não seja nem de longe a mesma).

Estima-se que para cada 50 gramas de carne processada consumida por dia, o risco de câncer de intestino aumenta em aproximadamente 16 por cento, e para cada 100 gramas de carne vermelha consumida por dia, aumenta em aproximadamente 12 por cento. Para o câncer de cólon, essas estimativas foram de 23 e 22 por cento, respectivamente.

No geral, embora possa haver um risco aumentado de desenvolver o câncer de intestino associado à ingestão de carnes processadas, o risco absoluto é pequeno e ocorre apenas com o consumo diário, e não está claro se todos os indivíduos têm o mesmo risco. Em nossa opinião, o consumo modesto de carne vermelha e/ou processada (uma a duas vezes por semana, no máximo) é uma parte aceitável de uma dieta saudável e balanceada. A recomendação é que a carne vermelha seja ingerida até duas vezes na semana, podendo ser substituída, nos outros dias, pelas carnes brancas, ovos e outras combinações de alimentos com valor proteico semelhante, como arroz com feijão. O consumo prolongado de aves e peixes reduz o risco de câncer de intestino.

O baixo consumo de fibras aumenta o risco de câncer de intestino

Muitos estudos epidemiológicos mostraram uma associação entre a ingestão de uma dieta rica em frutas, vegetais e cereais e a proteção contra o câncer de intestino. O risco relativo de câncer de intestino é de aproximadamente 0,5 comparando grupos com a maior ingestão com aqueles com a menor.

Vários estudos laboratoriais, nutricionais e epidemiológicos identificaram um papel para a fibra alimentar na patogênese do câncer de intestino. No entanto, o grau em que a fibra alimentar protege contra o desenvolvimento de adenoma ou câncer de intestino é incerto. O tipo de fibra pode ser um fator importante, como a ingestão de fibra de cereais não processada (insolúveis), que pode ser mais eficaz nos benefícios em comparação com formas mais processadas.

Nenhuma fonte alimentar não processada de fibra é significativamente mais protetora do que outras. Conclui-se que, em populações com baixa ingestão média de fibra alimentar, uma duplicação aproximada da ingestão total de fibras dos alimentos poderia reduzir o risco de câncer de intestino em 40%.

Uma meta-análise financiada pelo World Cancer Research Fund descobriu que para cada aumento de 10 g/dia no consumo de fibras alimentares, houve uma redução significativa no risco de câncer de intestino em 10 por cento, portanto, o risco de câncer de intestino diminui à medida que a ingestão de fibras aumenta.

Existem evidências substantivas de que a ingestão de alimentos ricos em fibras está inversamente relacionada ao risco de câncer de intestino. Estima-se que o risco câncer de intestino na população poderia ser reduzido em 31% anualmente por um aumento médio na ingestão de fibras de fontes alimentares de cerca de 13 g/d, correspondendo a um aumento médio de cerca de 70%.

Recomendações para a colonoscopia de rastreamento em pessoas de risco médio e risco intermediário

A partir dos 45 anos, na primeira oportunidade, a colonoscopia é fortemente recomendada para o rastreamento do câncer de intestino e quando normal deve ser repetida a cada 5-10 anos.
Um parente de primeiro grau diagnosticado com câncer de intestino ou pólipo avançado. Comece a prevenção aos 40 anos de idade, ou 10 anos antes do diagnóstico do parente de primeiro grau, o que ocorrer primeiro. Sugiro colonoscopia a cada cinco anos. Se o paciente declinar da colonoscopia, a pesquisa de sangue oculto nas fezes anual deve ser oferecida.
Um parente de primeiro grau diagnosticado com adenoma ou pólipo serrilhado de baixo risco, não avançado. Comece a prevenção aos 45 anos de idade, ou 10 anos antes do diagnóstico do parente de primeiro grau, o que ocorrer primeiro. Sugiro colonoscopia a cada cinco anos. Se o paciente declinar da colonoscopia, a pesquisa de sangue oculto nas fezes anual deve ser oferecida.
Se a única história familiar é um parente de primeiro grau com um pólipo NÃO documentado claramente como um adenoma ou lesão serrilhada avançada, sugiro que seja examinado como tivesse um adenoma ou lesão serrilhada avançada, devido à imprecisão potencial do histórico familiar.
Existem evidências de que a colonoscopia para rastreamento deve ser repetida em intervalos de cinco anos, no máximo, para as pessoas com história familiar de câncer colorretal, adenoma ou lesão serrilhada.

Quando interromper o rastreamento em pessoas de risco médio e risco intermediário?

Embora não exista evidências diretas para orientar o encerramento do rastreamento do câncer de intestino para as pessoas com história familiar, as diretrizes sugerem que o rastreamento do câncer de intestino deve ser oferecido a todos os paciente em que a expectativa de vida for superior a 10 anos, independentemente da idade.

A maioria dos autores sugere que a colonoscopia de rastreamento deve ser interrompida aos 80 anos entre pessoas com um parente de primeiro grau diagnosticado com câncer de intestino após os 50 anos e aos 85 anos para pessoas com parente de primeiro grau diagnosticado antes dos 40 anos de idade.

A continuação da triagem até os 80 ou 85 anos é razoável, pois o risco absoluto de câncer colorretal atribuível ao histórico familiar aumenta com a idade, uma vez que o risco é cumulativo. Por exemplo, o risco de uma pessoa com 70 anos de idade desenvolver câncer de intestino nos próximos 10 anos é de cerca de 9% se essa pessoa tiver pelo menos dois parentes de primeiro grau com câncer colorretal, em comparação com 3% na população geral.

ALTO RISCO PARA O CÂNCER DE INTESTINO

Para que você seja considerado de alto risco deve estar presente uma das seguintes condições médicas ou uma condições genéticas.

Condições médicas
A- Quem já teve pólipo de intestino (pólipo serrilhado ou adenoma)
B- Quem já teve câncer de intestino
C- Portadores da Doença de Crohn
D- Portadores da Retocolite Ulcerativa

Condições genéticas
A- Polipose adenomatosa familiar.
B- A síndrome de Lynch

A- Quem já teve pólipo de intestino (pólipo serrilhado ou adenoma)

1- Pólipo hiperplásico. Vigilância pela colonoscopia.

Em pacientes com menos de 20 pólipos hiperplásicos que são <10 mm, a colonoscopia de vigilância é recomendada em 5-10 anos em países onde o rastreamento do câncer colorretal é defendido.
Em pacientes com pólipos hiperplásicos ≥10 mm, a colonoscopia de vigilância é sugerida em 3-5 anos. Se houver preocupação na distinção entre o pólipo hiperplásico com o pólipo serrilhado séssil, sugere-se um intervalo de acompanhamento de três anos. Caso contrário, um intervalo de cinco anos é favorecido.

2- Pólipos serrilhados sésseis e serrilhados tradicionais. Vigilância pela colonoscopia.

O intervalo de vigilância é baseado no tamanho do pólipo e na histologia.

Em indivíduos com um a dois pólipos serrilhados sésseis <10 mm de tamanho sem displasia, realizamos colonoscopia de vigilância em 3-5 anos.
Em indivíduos com três ou mais pólipos serrilhados sésseis <10 mm, a colonoscopia de vigilância é repetida em 3 anos.
Em indivíduos com um pólipo serrilhado séssil ≥10 mm ou com displasia ou adenomas serrilhados tradicionais são tratados como adenomas avançados com uma primeira colonoscopia de vigilância em 2-3 anos.
Em indivíduos com dois ou mais pólipos serrilhados sésseis maiores que 10 mm e naqueles com qualquer pólipo serrilhado séssil com displasia citológica, recomendam um acompanhamento colonoscópico mais precoce (intervalo entre 1-3 anos).

3- Síndrome da polipose serrilhada. Vigilância pela colonoscopia.

O diagnóstico clínico de síndrome da polipose serrilhada requer a presença de um ou mais dos seguintes critérios da Organização Mundial da Saúde:

Pelo menos cinco pólipos serrilhados proximais ao cólon sigmoide, dos quais dois ou mais são ≥10 mm.
Qualquer número de pólipos serrilhados proximais ao cólon sigmoide em um indivíduo que tenha um parente de primeiro grau com síndrome da polipose serrilhada.
Mais de 20 pólipos serrilhados de qualquer tamanho, distribuídos por todo o cólon.

Recomendações para vigilância na síndrome da polipose serrilhada

As estratégias de gestão para pacientes com síndrome da polipose serrilhada e suas famílias não foram bem definidas, mas os autores recomendam:

Pólipos ≥1 cm devem ser ressecados completamente.
Os intervalos subsequentes de colonoscopia são baseados no número e tamanho dos pólipos, bem como no número de adenomas concomitantes, mas geralmente devem ser realizados a cada 1-3 anos.
O rastreamento de parentes de primeiro grau de indivíduos com síndrome da polipose serrilhada deve ser aos 40 anos ou 10 anos antes do diagnóstico do parente de primeiro grau, o que ocorrer primeiro. A vigilância subsequente é a cada cinco anos se nenhum pólipo for achado.

Indicações para colectomia (ressecção do cólon)

Câncer colorretal documentado ou suspeito.
Pólipos com displasia de alto grau ou múltiplos serrilhados maiores que 6 mm.
Aumentos no número de pólipos em exames consecutivos.
Incapacidade de examinar adequadamente o cólon por causa de múltiplos pólipos muito pequenos.
Preferência do paciente para evitar a vigilância por colonoscopia. A decisão de se submeter à colectomia em tais casos requer uma discussão informada dos riscos relativos versus benefícios da vigilância regular e polipectomias versus risco cirúrgico da colectomia. Pacientes com pólipos serrilhados sésseis podem ter risco aumentado de lesões perdidas, ressecção incompleta e complicações de polipectomia, dado que os pólipos são planos e têm cor e margens indistintas.

4- Pólipo adenomatoso - adenoma de intestino. Vigilância pela colonoscopia.

ADENOMA DE BAIXO RISCO VS ADENOMA DE ALTO RISCO

Aproximadamente 66% de todos os pólipos intestinais neoplásicos são adenomas. Cerca de 35% dos intestinos com um adenoma conterão pelo menos um outro adenoma sincrônico.

O aumento da idade é um fator de risco para o desenvolvimento de adenomas intestinais e está associado ao desenvolvimento de displasia de alto grau dentro de um adenoma, independentemente do tamanho e da histologia. A prevalência de adenomas é de aproximadamente 25 a 30% aos 50 anos e de até 50% aos 70 anos.

A maioria dos adenomas são assintomáticos e detectados por exames de triagem de câncer de intestino. As taxas de crescimento de pólipos adenomatosos são variáveis e não seguem uma tendência linear consistente, mas a maioria dos pequenos pólipos exibe crescimento mínimo (média de 0,5 mm/ano). Apenas uma pequena minoria de adenomas progride para câncer (cerca de 5%) ao longo de 7 a 10 anos. O risco de progressão é maior para adenomas avançados (adenoma com displasia de alto grau, >10 mm de tamanho ou um componente viloso).

Aproximadamente 5 a 7% dos pacientes com adenomas têm displasia de alto grau, e 3 a 5% têm carcinoma invasivo no momento do diagnóstico. A proporção de adenomas que mostram características histológicas avançadas aumenta com o tamanho do pólipo de aproximadamente 1 a 2% em adenomas pequenos (<5 mm) para 7 a 12% para adenomas de tamanho médio (5 a 10 mm) e 20 a 30% para adenomas grandes (>1 cm).

O risco de alguém com adenoma de intestino desenvolver um novo adenoma ou mesmo um câncer de intestino varia de acordo com a histologia (biópsia), número e tamanho do adenoma removido (adenoma ou câncer de intestino metacrônico é aquele diagnosticado seis meses após a remoção de um adenoma ou câncer).

São fatores de risco para o desenvolvimento de um novo pólipo ou câncer de intestino:

Adenoma viloso, com displasia de alto grau e câncer “in situ”.
Presença de 3 ou mais adenomas de qualquer tamanho. O risco é tanto maior quanto maior o número de adenomas encontrados.
Presença de adenoma ≥ 10 mm. Em comparação com pacientes com adenomas <5 mm, aqueles com adenomas de base de 10 a 19 mm e ≥ 20 mm têm um risco significativamente maior de câncer no futuro (8, 16 e 19%, respectivamente).

Adenoma de baixo risco. Vigilância pela colonoscopia

Adenomas de baixo risco: um a dois adenomas tubulares <10 mm detectados na primeira colonoscopia de vigilância.

A primeira colonoscopia de vigilância deve ser realizada em 3 anos para os pacientes de risco intermediário e em 5 anos para os pacientes de risco médio para o câncer de intestino.
Se nenhum adenoma for encontrado na primeira colonoscopia de vigilância, a próxima colonoscopia de vigilância deve ser realizada em 3 anos para pacientes com história familiar de adenoma avançado ou câncer de intestino e em 5 anos para os pacientes de risco médio para o câncer de intestino.
Se um ou dois pequenos adenomas <10 mm forem detectados em qualquer colonoscopia de vigilância, a colonoscopia de vigilância subsequente deve ser realizadas no mesmo intervalo da primeira, ou seja, a cada 3 anos para os pacientes de risco intermediário e a cada 5 anos para os pacientes de risco médio para o câncer de intestino.
Se um adenoma avançado ou 3 ou mais adenomas forem detectados em qualquer colonoscopia de vigilância, a colonoscopia subsequente será no intervalo de tempo descrito no tópico do adenoma avançado.

Se um adenoma avançado for detectado ou se um indivíduo tiver de 3 a 10 adenomas de baixo risco, a próxima colonoscopia de vigilância deve ser realizada em 2-3 anos. Pacientes com adenoma avançado em qualquer exame parecem permanecer em alto risco e devem ter um intervalo de acompanhamento curto (2-5 anos) para todas as colonoscopias de vigilância subsequentes.

Adenoma de alto risco. Vigilância pela colonoscopia

Três a dez adenomas de qualquer tamanho.
Adenoma avançado: adenoma tubular ≥ 10 mm; adenoma viloso e displasia de alto grau de qualquer tamanho.

A primeira colonoscopia de vigilância nas pessoas com adenoma de alto risco deve ser em 2-3 anos.
Se a primeira colonoscopia de vigilância for normal (sem adenoma, pólipo serrilhado, pólipo hiperplásico ≥10 mm ou câncer) ou for encontrado 1-2 adenomas < 10 mm, a próxima colonoscopia de vigilância deve ser realizada em 3-5 anos.
Se um novo adenoma de alto risco for encontrado todas as colonoscopias subsequentes devem ser realizadas entre 2-3 anos porque esta pessoa permanece como alto risco por toda a vida.
Para adenomas ≥20 mm que foram ressecados em fragmentos, a próxima colonoscopia deve ser realizada em seis meses.
Pacientes com mais de 10 adenomas devem ser avaliados para a síndrome de câncer colorretal hereditário e realizar colonoscopia de vigilância em 2 anos ou menos (veja as indicações para avaliação genética).

As recomendações assumem que a colonoscopia de base foi completa e adequada e que todos os pólipos visíveis foram completamente removidos.

Indicações para avaliação genética da presença de síndrome de Lynch

Aproximadamente 20 por cento dos pacientes com câncer de intestino têm histórico familiar de câncer de intestino em pelo menos um parente de primeiro grau. A síndrome de Lynch é a síndrome hereditária mais comum ao câncer de intestino e é responsável por aproximadamente 3% dos casos recém-diagnosticados de câncer de intestino e 2-3% do cânceres de endométrio. A síndrome de Lynch é a causa de aproximadamente 8 por cento dos casos de câncer de intestino diagnosticados antes dos 50 anos.

Uma síndrome hereditária de predisposição ao câncer de intestino deve ser considerada em pacientes que se apresentam com idade precoce no diagnóstico do adenoma avançado ou câncer, ou com números ou histologias incomuns de câncer ou condições pré-malignas.

A MSI está presente em 96% dos cânceres de intestino associado ao HNPCC (síndrome de Lynch). As diretrizes Bethesda forma revisadas para testar cânceres de intestino para instabilidade de microssatélites (MSI), portanto os cânceres de inrtestino devem ser testados para MSI nas seguintes situações:

Câncer colorretal diagnosticado em paciente com menos de 50 anos de idade.
Presença de tumores colorretais sincrônicos, metacrônicos ou outros associados ao HNPCC *, independentemente da idade.
Câncer colorretal com histologia semelhante a MSI-H ¶ Δ diagnosticado em paciente com menos de 60 anos de idade ◊.
Câncer colorretal diagnosticado em paciente com um ou mais parentes de primeiro grau com tumor relacionado ao HNPCC, sendo um dos cânceres diagnosticado com menos de 50 anos.
Câncer colorretal diagnosticado em paciente com dois ou mais parentes de primeiro ou segundo grau com tumores relacionados ao HNPCC, independentemente da idade.

HNPCC: câncer colorretal hereditário não polipose (síndrome de Lynch) MSI-H: instabilidade de microssatélites alta.
* Tumores relacionados ao HNPCC incluem tumores colorretais, endometriais, gástricos, ovarianos, pâncreas, ureter e pelve renal, trato biliar e cérebro (geralmente glioblastoma como visto na síndrome de Turcot), adenomas de glândulas sebáceas e ceratocantomas e carcinoma do intestino delgado.
¶ MSI-H em tumores refere-se a alterações em dois ou mais dos cinco painéis de marcadores microssatélites recomendados pelo National Cancer Institute.
Δ Presença de linfócitos infiltrantes do tumor. Reação linfocítica semelhante a Crohn, diferenciação mucinosa/em anel de sinete ou padrão de crescimento medular.

Quando disponível, a pesquisa da instabilidade de microssatélites (MSI) em adenomas avançados (adenomas >10 mm e/ou com um componente viloso e/ou displasia de alto grau) deve ser realizada com os mesmos critérios descritos na diretriz de Bethesda para o câncer de intestino.

A MSI é um achado raro em adenomas convencionais de pacientes não selecionados (2,8%), mas pode ser identificado na maioria dos adenomas de pacientes com síndrome de Lynch (69,5%). Os adenomas com MSI são altamente indicativos de síndrome de Lynch com uma especificidade de 97,2%. Em outras palavras, o teste MSI em adenomas é menos sensível, mas uma vez que a MSI é detectada, a chance de que este caso seja um paciente de síndrome de Lynch será maior.

As características de adenomas avançados aumentam significativamente a prevalência de MSI em pacientes com síndrome de Lynch para 81–88%. Esses resultados reforçam ainda mais a hipótese de que a MSI é frequentemente um evento tardio na carcinogênese da síndrome de Lynch e sugere que relativamente mais pacientes com síndrome de Lynch serão detectados por meio do foco na triagem de adenomas avançados.

Portanto, reforçam ainda mais a hipótese de que a MSI é frequentemente um evento tardio na carcinogênese da síndrome de Lynch e sugere que mais pacientes com síndrome de Lynch serão detectados por meio do foco na triagem de adenomas avançados.

Além disso, a inclusão de adenomas avançados na triagem presumivelmente terá um grande efeito nos custos, dado o fato de que identificaremos os pacientes índice antes que eles desenvolvam câncer.

Pacientes com 10 ou mais adenomas colorretais cumulativos ou qualquer número de adenomas em combinação com adenomas duodenais ou ampulares, tumores desmóides, câncer de tireoide papilar, cistos epidérmicos e osteomas, deve levantar a possibilidade de polipose adenomatosa familiar (PAF).

B- Quem já teve câncer de intestino

O câncer de intestino é a segunda principal causa de mortes por câncer em homens e mulheres. Cerca de 70%-80% dos novos casos diagnosticado serão submetidos à cirurgia com intenção curativa e até 40% dos pacientes com doença locorregional desenvolverão câncer recorrente, dos quais 90% ocorrerão em até 5 anos. A vigilância pós-operatória de pacientes tratados para câncer de intestino tem como objetivo prolongar a sobrevida por meio do diagnóstico de cânceres recorrentes e metacrônicos em estágio curável e prevenir o câncer metacrônico por meio da detecção e remoção de pólipos pré-cancerosos.

Câncer de intestino metacrônico refere-se a um segundo câncer primário diagnosticado após ressecção cirúrgica e remoção de todos os pólipos pré-operatório, e recorrência da anastomose inclui câncer de intestino que recorre intra-luminalmente na anastomose cirúrgica ou nas proximidades dela.

O câncer retal geralmente está associado a um risco maior de recorrência local do que o câncer em outros segmentos do cólon e requer considerações adicionais para vigilância, que será discutido com mais detalhes em uma seção separada.

Uma colonoscopia de alta qualidade pressupõe completude (ceco ou anastomose é alcançado), preparação intestinal adequada e exame meticuloso por operadores adequadamente treinados que atendem aos parâmetros de detecção de adenoma (ou seja, frequência de detecção convencional de adenoma de ≥25% em colonoscopias de triagem de risco médio).

1- Vigilância após cirurgia curativa do câncer de intestino

A cirurgia é o tratamento primário para os 80% dos cânceres colorretais que não apresentam metástase. A ferramenta mais poderosa para avaliar o prognóstico (expectativa de cura) é a análise anatomopatológica (biópsia) do intestino com o câncer operado.

Apesar da cirurgia potencialmente curativa e do uso de quimioterapia adjuvante (após a cirurgia) moderna e/ou radioterapia (RT), mais de 40% dos pacientes que apresentam doença em estágio II ou III terão recorrência após o tratamento inicial.

Programas intensivos de vigilância pós-operatória são justificados, na esperança de que o diagnóstico precoce de recorrências sem sintomas, aumente a proporção de pacientes que possam receber um segundo tratamento potencialmente curativo.

A vigilância intensiva também possibilita o diagnóstico precoce de um segundo câncer de intestino primário (câncer metacrônico) ou de pólipos precursores de novos cânceres.

A esmagadora maioria das recorrências tumorais desenvolve-se nos primeiros cinco anos e a maior parte nos primeiros dois a três anos após a cirurgia.

Em geral, as metástases hepáticas predominam, enquanto as metástases pulmonares ocorrem mais comumente em pacientes com câncer de reto distal, uma vez que a drenagem venosa e linfática do reto distal não passa pelo fígado.

Sendo assim, a vigilância intensiva pós-operatória é recomendada para os pacientes com câncer colorretal ressecado em estágio II ou III com as seguintes medidas:

Consulta médica a cada três a seis meses durante os primeiros três anos e a cada seis meses durante os anos 4 e 5.
Nível de antígeno carcinoembrionário (CEA) sérico em cada visita de acompanhamento durante pelo menos os três primeiros anos.
Tomografia computadorizada (TC) anual do tórax, abdome e pelve por pelo menos três anos.
Colonoscopia completa pré-operatória para detectar lesões simultâneas, em seguida, repetir a colonoscopia um ano depois para excluir novas lesões, e se normal, intervalos subsequentes de acompanhamento entre 1-3 anos, dependendo dos resultados da colonoscopia anterior.
Para pacientes com câncer de reto que sofreram ressecção anterior baixa e não receberam radioterapia pélvica (RT), recomenda-se a retossigmoidoscopia flexível a cada seis meses por 3 a 5 anos.

A colonoscopia é o único meio que permite ver diretamente o interior do reto e do cólon. É a base das técnicas de vigilância para diagnosticar o câncer de intestino que surge fora da anastomose e que se desenvolve pelo menos seis meses após o diagnóstico inicial (metacrônico) e de novos pólipos.

2- Colonoscopia pré-operatória (antes da cirurgia) do câncer de intestino

O câncer de intestino sincrônico (simultâneo) refere-se a mais de um câncer de intestino primário identificados simultaneamente ou dentro de 6 meses da apresentação inicial, em um único paciente separados por intestino normal e não devido a extensão direta ou metástase. A prevalência da doença é de aproximadamente 3,5% de todos os cânceres de intestino.

A idade média na apresentação de pacientes com câncer colorretal síncrono é entre 70-75 anos. Pacientes com doenças inflamatórias intestinais (colite ulcerativa e doença de Crohn), câncer colorretal hereditário sem polipose (HNPCC), polipose adenomatosa familiar e pólipos serrilhados/polipose hiperplásica são conhecidos por terem um risco maior de câncer de intestino síncrono. Esses fatores predisponentes são responsáveis por pouco mais de 10% dos cânceres de intestino síncronos. O câncer de intestino síncrono é mais comum no cólon direito quando comparado ao câncer colorretal solitário.

Todos os pacientes com diagnóstico de câncer de intestino devem ter o reto e o cólon completamente examinados para afastar com segurança cânceres e pólipos sincrônicas.

A colonoscopia virtual por tomografia computadorizada (colonografia) é opção no pré-operatório em pacientes com câncer de intestino em que a colonoscopia convencional for incompleta devido a lesões obstrutivos ou outros motivos.

Se a colonoscopia convencional ou virtual, por algum motivo, não puder ser realizada no pré-operatório, um deles deve ser realizado após a recuperação da cirurgia (geralmente dentro de seis meses após a cirurgia).

3- Colonoscopia pós-operatória (após a cirurgia) curativa do câncer de intestino

Embora o benefício sobre a sobrevida seja incerto, a vigilância periódica por colonoscopia após o tratamento é recomendada mundialmente. Os objetivos da colonoscopia de vigilância após o tratamento são três:

Detectar e remover pólipos pré-cancerígenos. Todos os pacientes com história de câncer de intestino têm um risco maior de desenvolver adenomas, precursor da maioria dos cânceres colorretais invasivos. O National Polyp Study demonstrou uma redução entre 76-90% na incidência do câncer de intestino quando a colonoscopia de vigilância foi realizada e os pólipos removidos.
Detectar cânceres intestinais metacrônicos (é o câncer de intestino que se desenvolve fora da anastomose após 6 meses da cirurgia do câncer). Surge em 1,5 a 3% dos pacientes; no entanto, o risco permanece elevado por até 10 anos em alguns pacientes. Cerca de 30-35% são detectados dentro de 2-3 anos após a cirurgia do câncer de intestino primário. A primeira colonoscopia é recomendada um ano após a cirurgia.
Detectar a recorrência na anastomose do câncer em um estágio que permitiria novo tratamento cirúrgico curativo. Ocorre em 2 a 4% dos pacientes com câncer de cólon; as taxas são maiores em pacientes com câncer de reto, particularmente em pacientes que não foram submetidos à excisão total do mesorreto e/ou quimio-radioterapia pélvica. Aproximadamente 90% das recidivas na anastomose ocorrem nos primeiros três anos.

Pacientes submetidos à colonoscopia de vigilância após a cirurgia para o câncer colorretal, apresentam mortalidade global mais baixa. Estudos não mostraram benefício de sobrevida ao realizar a colonoscopia anualmente ou a cada 3-5 anos.

A explicação mais plausível é que muitos cânceres precoces, aparentemente metacrônicos, são, na verdade, devidos a cânceres ou adenomas avançados perdidos no momento do diagnóstico primário de malignidade, e provavelmente estão relacionados à qualidade da colonoscopia inicial.

A incidência cumulativa de cânceres metacrônicos de cólon e reto é estimada em cerca de 0,3%-0,35% ao ano, apresentando-se a qualquer momento, mesmo décadas após o tratamento. Todos os segmentos colorretais apresentam risco aumentado de câncer metacrônico. Assim, a vigilância colonoscópica pós-operatória em pacientes com câncer de intestino é indicada a longo prazo, ou até que o benefício seja superado pela diminuição da expectativa de vida devido à idade e/ou comorbidade competitiva.

A incapacidade de demonstrar o benefício na sobrevida pela detecção precoce de recorrências anastomóticas, pode estar relacionada ao fato de que a grande maioria dos pacientes com recidivas anastomóticas detectadas por endoscopia são irressecáveis para a cura.

Por outro lado, a colonoscopia periódica demonstrou um claro benefício no diagnóstico do câncer metacrônico em um estágio curável cirurgicamente, bem como na prevenção de câncer metacrônico através da identificação e remoção de pólipos adenomatosos.

Aproximadamente dois terços dos cânceres metacrônicos são diagnosticados em estágio I ou II do TNM, assintomáticos e operados com intenção curativa. Os cânceres de intestino metacrônicos estão sendo diagnosticados em estágios mais precoces, possivelmente refletindo o efeito do aumento da vigilância por colonoscopia.

Rastreamento sugerido, segundo NCCN Guidelines for Patients®: Colon Cancer, 2018

Estágio I

Sem colonoscopia completa prévia: 3-6 meses após o tratamento.
Colonoscopia um ano após o tratamento
Se não houver adenoma avançado, repetir em 2-3 anos, depois a cada 3-5 anos.
Se haver adenoma avançado, repetir em 1 ano.

Estágio II, III e IV

Sem colonoscopia completa prévia: 3-6 meses após o tratamento.
Colonoscopia completa prévia: 1 ano após o tratamento.

Se não houver adenoma avançado, repita em 2-3 anos, depois a cada 3- 5 anos.
Se haver adenoma avançado, repetir em 1 ano.

Esses intervalos não se aplicam a pacientes com síndrome de Lynch.

4- Vigilância colonoscópica pós-operatória (após a cirurgia) em Idosos

A decisão de interromper a colonoscopia de vigilância depende da expectativa de vida do paciente e se a probabilidade de encontrar um adenoma avançado ou um segundo câncer colorretal compensa o risco e a inconveniência da colonoscopia periódica.

As recomendações para vigilância contínua em idosos com câncer colorretal tratado são complicadas por outros fatores como: tamanho do cólon residual após a cirurgia e na presença ou não de adenomas avançados nas duas primeiras colonoscopias de vigilância.

No entanto, o maior risco de hospitalização após o procedimento e o impacto da comorbidade devem ser levados em consideração na avaliação dos riscos e benefícios relativos da colonoscopia periódica de vigilância.

Assim, a vigilância colonoscópica pós-operatória em pacientes com câncer de intestino é indicada a longo prazo, ou até que o benefício seja superado pela diminuição da expectativa de vida devido à idade e/ou comorbidade competitiva.

4- Portadores de Doença Inflamatória Intestinal (DOENÇA DE CROHN E RETOCOLITE ULCERATIVA)

CONTEÚDO
Retocolite Ulcerativa
Doença de Crohn
Achados da colonoscopia da doença inflamatória intestinal
Descrição endoscópica das alterações na DII
Objetivo da Vigilância por Colonoscopia na DII
Quando iniciar a Vigilância por Colonoscopia na DII
Métodos de Vigilância por Colonoscopia na DII
Manejo dos achados colonoscópicos de rastreamento na DII

Pacientes com colite ulcerativa e doença de Crohn têm um risco 2,2 vezes maior de desenvolver câncer colorretal em comparação com a população em geral. O risco de morte relacionada ao câncer é 1,9 vezes maior em pacientes com colite ulcerativa ou doença de Crohn do que aqueles sem doenças inflamatórias intestinais. O desenvolvimento de displasia de baixo e alto grau representa uma etapa intermediária na transição da normal para o câncer colorretal na doença inflamatória intestinal.

Portanto, esses pacientes são colocados em programas de vigilância. A vigilância endoscópica visa detectar e remover lesões precursoras ou câncer de intestino em estágio inicial e tem sido associada a um risco reduzido de câncer de intestino e mortalidade.

A idade média de desenvolvimento do câncer de intestino no contexto da DII é menor do que no câncer de intestino esporádico (40 a 50 anos versus 60 anos).

À medida que o tratamento médico da doença inflamatória intestinal avança muito, a maioria dos pacientes com doença inflamatória intestinal terá uma longa expectativa de vida sem necessidade de colectomia total. Com a duração prolongada da doença, no entanto, há um risco maior de displasia levando ao câncer colorretal.

Como o risco do câncer de intestino encontra-se aumentado nos pacientes com a Doença Inflamatória Intestinal (DII), o objetivo da colonoscopia de vigilância é detectar a displasia, precursora do câncer de intetino e/ou o câncer de intestino em estágio precoce. A idade média de desenvolvimento do câncer colorretal nos pacientes com DII é menor do que para o câncer colorretal esporádico (45 anos versus 60 anos).

Retocolite Ulcerativa

A associação da retocolite ulcerativa com o câncer colorretal depende da duração, extensão e atividade da doença. Pacientes com colite prolongada e extensa (definida como colite por mais de 10 anos e envolvendo mais de 1/3 do cólon) têm um risco maior do câncer colorretal em comparação com a população geral.

Nos pacientes com retocolite ulcerativa, a inflamação da mucosa (inflamação histológica e/ou endoscópica), a gravidade da inflamação, a presença de pseudopólipos e estenoses estão associadas a um risco aumentado de câncer de intestino.

Pacientes com colite extensa, quando compromete mais de 1/3 do cólon, apresentam um maior risco para o câncer de intestino. O risco começa a aumentar 8 a 10 anos após o início dos sintomas. Os riscos cumulativos do câncer colorretal após 10, 20 e mais de 20 anos de doença foram 1, 2 e 5%, respectivamente. É considerado de altíssimo risco os pacientes com colite extensa com diagnóstico antes dos 30 anos de idade. Idade no início da doença e duração da doença são fatores de risco para o câncer colorretal nos pacientes com colite extensa.

Pacientes com colite do lado esquerdo apresentam um risco menor para o câncer de intestino. A maioria dos estudos demonstram que o risco para o câncer de intestino aumenta 15 a 20 anos após o diagnóstico, aproximadamente uma década a mais que na colite extensa.

Pacientes com retite e retossigmoidite ulcerativa provavelmente apresentam risco somente um pouco aumentado para o câncer colorretal e não altera o intervalo de vigilância em relação às pessoas de risco médio.

Doença de Crohn

O risco para o câncer de intestino na doença de Crohn de longa duração envolvendo o cólon é provavelmente comparável à da retocolite ulcerativa.

O risco é ainda maior nos pacientes com menos de 30 anos no momento do diagnóstico comparado com aqueles diagnosticados após os 30 anos.

O câncer de intestino na Doença de Crohn é observado em um período semelhante ao da Retocolite Ulcerativa. A duração média da doença antes do diagnóstico do câncer de intestino é comparável nas doenças (15 e 18 anos, respectivamente). A idade média no diagnóstico do câncer de intestino é de 55 anos na Doença de Crohn e 43 anos na Retocolite Ulcerativa.

Achados da colonoscopia da doença inflamatória intestinal

Câncer colorretal
O câncer de intestino aparece como massa nodular, ulcerada ou placa na doença inflamatória intestinal (DII). Como no câncer de intestino esporádico, a maioria das lesões no cólon são adenocarcinomas. O câncer relacionado à DII ocorre em áreas com inflamação endoscópica e/ou histológica ativa.

Displasia
O epitélio displásico é um dos biomarcadores mais importantes para câncer de intestino e fornece, portanto, a justificativa para a vigilância. A displasia é o precursor do câncer de intestino associado à DII e pode ser encontrada em locais distantes do câncer, enquanto a displasia no câncer colorretal esporádico, isto é, não associado a DII, é geralmente associada a um pólipo adenomatoso ou serrilhado sem inflamação. Os tumores síncronos são mais comuns na DII do que no câncer de intestino esporádico e podem ser encontrados no cólon, reto, ânus e tratos fistulosos internos ou externos.

Descrição endoscópica das alterações na DII

A maioria das displasias na DII é visível à colonoscopia. Termos como lesão ou massa associada à displasia (DALM) e DALM semelhante a adenoma ou não-adenoma, devem ser abandonados em favor da descrição das lesões usando a classificação de Paris. Veja aqui a CLASSIFICAÇÃO DE PARIS!

①- Displasia visível
Displasia identificada em biópsias dirigidas a uma lesão polipoide ou não polipoide visualizada na colonoscopia.

②- Outras descrições endoscópicas
Ulcerada: ulceração (base de aparência fibrinosa com profundidade) dentro da lesão.
Borda nítida: a borda da lesão embora discreta, é distinguida da mucosa circundante.
Borda não nítida: a borda da lesão não pode ser distinguida da mucosa circundante.

③- Displasia invisível
Displasia identificada em biópsias aleatórias (não direcionadas) da mucosa do cólon sem lesão visível.
A localização da lesão deve ser identificada como dentro ou fora da área de colite conhecida e a descrição da lesão deve incluir:
➀- Morfologia - Polipoide (pediculada ou séssil) ou não polipoide (superficiais). Classificação de Paris.
➁- Bordas - Nítida ou não nítida.
➂- Características da invasão submucosa (se presente) - Depressão, ulceração ou falha em elevar na injeção de NaCl0,9% na submucosa.

Com base nestas características, as lesões podem ser classificadas como endoscopicamente ressecáveis ou endoscopicamente irressecáveis.

As lesões possíveis de tratamento endoscópico apresentam as seguintes características:

Margens nítidas (quando identificadas com nitidez pela cromoendoscopia);
Se eleva uniformemente após a injeção de NaCl0,9% na submucosa.

Características que demonstram o tratamento endoscópico eficaz:

Local da ressecção da lesão, na inspeção visual, sugere a remoção completa;
O exame histológico da lesão ressecada mostra margens livres, demonstrando ressecção completa.

Quanto a presença da displasia ela pode ser:

Negativa;
Indeterminada;
Positiva (com subgrupos de displasia de baixo grau e alto grau).

Histologicamente, a displasia pode ser difícil de distinguir da regeneração epitelial no contexto de inflamação ou ulceração da mucosa. A displasia deve ser confirmada por um patologista com experiência em DII, uma vez que a variabilidade interobservador é substancial, especialmente para discriminar alterações altamente reativas da displasia verdadeira.

Objetivo da Vigilância por Colonoscopia na DII 

O objetivo da vigilância nos pacientes com Doença Inflamatória Intestinal (DII) é detectar displasia, que está associada a um alto risco de câncer colorretal, e reduzir a mortalidade naqueles que desenvolvem o câncer de cólon. A incidência do câncer de cólon é maior naqueles que não realizam a colonoscopia de rastreamento.

A vigilância regular diagnostica o câncer colorretal em estágios mais precoces e melhora sobrevivência (8 versus 22%). Estratégias para melhorar a detecção da displasia são necessárias para reduzir o risco do câncer de intervalo na DII (o que surge nos pacientes regularmente rastreados), porque o câncer colorretal avançado pode ocorrer, apesar da vigilância.

Quando Iniciar a Vigilância por Colonoscopia na DII

Em todos os pacientes com Retocolite Ulcerativa e Doença de Crohn envolvendo um terço ou mais do cólon, a colonoscopia de rastreamento para o câncer colorretal é iniciada oito anos após o início da doença. Na colonoscopia de vigilância, é importante as biópsias para a histologia avaliar a cicatrização da mucosa e a extensão da atividade da doença.

Pacientes com retite (proctite) isolada ou doença envolvendo menos de um terço do cólon à colonoscopia de rastreamento também se inicia oito anos após o início da doença, para reavaliar a extensão da doença, uma vez que a colite pode progredir com o tempo.

Métodos de Vigilância por Colonoscopia na DII

Cromoendoscopia na vigilância por colonoscopia na DII

A única técnica que mostrou maior rendimento para a detecção das displasias é a cromoendoscopia com biópsias dirigidas às alterações encontradas.

A cromoendoscopia envolve a aplicação tópica de corantes de superfícies, como o Índigo Carmim 0,1 a 0,4%. Melhora a avaliação da superfície mucosa permitindo obter informações mais detalhadas e facilita a identificação das alterações na mucosa quanto ao seu tamanho, limites e localização.

Embora a maioria das diretrizes da sociedade defenderem a endoscopia de alta definição com a cromoendoscopia de superfície como a estratégia para otimizar a detecção das displasias, estudos adicionais a longo prazo são necessários para demonstrar a sua superioridade.

A cromoendoscopia parece ser superior a colonoscopia de luz branca padrão, mas sua superioridade em relação à colonoscopia de luz branca de alta definição é menos clara.

Papel das biópsias aleatórias vigilância por colonoscopia na DII

Quando se tem segurança e experiência na cromoendoscopia, não são necessárias biópsias aleatórias. A técnica da cromoendoscopia associadas a biópsias aleatórias provavelmente maximiza a detecção da displasia e pode ser considerada para um grupo selecionado de maior risco

Ao usar um protocolo de biópsia aleatória para os exames de vigilância, várias biópsias aleatórias são necessárias para amostragem adequadamente o cólon. Quatro biópsias são obtidas a cada 10 cm do ceco ao reto para um total de no mínimo 33 biópsias. Biópsias adicionais são feitas no cólon sigmóide e no reto. Além disso, áreas de irregularidade da mucosa também devem ser biopsiadas.

Manejo dos achados colonoscópicos de rastreamento na DII

Displasia polipoides

Os pólipos displásicos são ressecados endoscopicamente quando não estão associados com alterações displásicas na mucosa plana em outro local no cólon. Deve-se assegurar, pelo exame cuidadoso do local, a sua remoção completa, mas sempre complementado pelas biópsias na mucosa adjacente ao local ressecção (ALGORITMO), finalizando pela tatuagem do local.

Pólipos ≥10 mm ou retirados em fragmentos
A primeira colonoscopia de vigilância deve ser realizada em um a seis meses após e biopsias do local da ressecção devem ser obtidas para documentar a erradicação do tecido displásico. A segunda colonoscopia é realizada no 12º mês após a colonoscopia que removeu a lesão displásica, com os mesmos cuidados. Comprovado a erradicação da displasia a colonoscopia passa a ser anual.

Pólipos <10 mm
Para lesões polipoides <10 mm ressecadas em bloco, a colonoscopia de vigilância pode ser realizada no intervalo de um ano. Se a colonoscopia de acompanhamento revelar que a ressecção do pólipo foi incompleta e a displasia ou o câncer residual for confirmada histologicamente, a cirurgia tornar-se-á necessária.

Displasia não-polipoide

As lesões não polipoides podem ser tecnicamente mais difíceis de ser retiradas, especialmente na presença de fibrose decorrente de inflamação prévia ou contínua. Pacientes com displasia não-polipoide devem ser tratados por um endoscopista com experiência em técnicas avançadas de ressecção endoscópica. O seguimento é o mesmo da retirada dos pólipos displásicos ≥10 mm.

Displasia Invisível

A displasia invisível é a displasia detectada em biópsias aleatórias (ou seja, não direcionadas) sem uma lesão visível associada. Pacientes com displasia invisível em biópsia aleatória devem ser encaminhados a um centro de DII que ofereça cromoendoscopia de alta definição. Uma discussão dos riscos e benefícios das estratégias de manejo deve ser discutida com o paciente.

Displasia unifocal de baixo grau 
Embora o manejo da displasia invisível de baixo grau permaneça controverso, recomenda-se que a displasia invisível deva ser confirmada por um segundo patologista com experiência em DII e realizada uma segunda colonoscopia com cromoendoscopia de alta definição. Biópsias dirigidas e aleatórias são novamente realizadas. As taxas de progressão da displasia de baixo grau para a displasia de alto grau e câncer variam de 0 a mais de 50% em estudos diversos, portanto, inconclusivas.
Displasia multifocal de baixo grau 
Para pacientes com displasia invisível de baixo grau multifocal, detectada em biópsia aleatória durante a colonoscopia de vigilância e confirmada por um segundo patologista, recomenda-se a colonoscopia com cromoendoscopia por um endoscopista experiente.
A cromoendoscopia em pacientes com displasia invisível pode identificar uma lesão visível que pode ser passível de remoção endoscópica. As taxas de progressão da displasia invisível de baixo grau (identificadas por biópsias aleatórias usando colonoscopias de definição padrão) para displasia de alto grau ou câncer colorretal são variáveis, portanto, inconclusivas.

Displasia de alto grau 

Paciente com displasia de alto grau invisível deve ser avaliado por um endoscopista com experiência em vigilância da DII com cromoscopia de alta definição.

Caso a cromoscopia de alta definição identifique uma lesão que seja endoscopicamente ressecável, os estudos demonstram que a remoção curativa de lesões circunscritas pode ser realizada. A primeira colonoscopia de vigilância é recomendada em três a seis meses e depois anualmente. No entanto, isso pode variar dependendo dos achados da endoscopia e do julgamento do endoscopista especialista.

Se a displasia não for detectada pela cromoscopia de alta definição, a decisão sobre vigilância versus colectomia deve ser individualizada após a discussão dos riscos e benefícios das diferentes estratégias de manejo. Alternativamente, a Organização Europeia de Crohn e Colite e a Sociedade Americana para Endoscopia Gastrointestinal afirmam que a displasia de alto grau sem uma lesão endoscopicamente visível associada é indicação para cirurgia.

Pseudopólipos inflamatórios

Os pseudopólipos inflamatórios são ilhas de mucosa normal no cólon, embora de forma irregular, resultam da ulceração e regeneração da mucosa que ocorre na DII. Quando as características típicas estão presentes, os pseudopólipos inflamatórios não necessitam ser retirados, a menos que causem sintomas (por exemplo, sangramento ou obstrução).

Estenoses

Pacientes portadores da DII com estenose colorretal que não pode ser ultrapassada ou as biópsias adequadamente coletadas, devem ser encaminhados para cirurgia. As estenoses podem complicar tanto a Doença de Crohn cólica como a Retocolite Ulcerativa, e sua presença requer vigilância cuidadosa devido ao risco aumentado do câncer colorretal.

Quimioprofilaxia

Embora vários agentes tenham sido avaliados para prevenção do câncer colorretal em pacientes com doença inflamatória intestinal (DII), nenhum demonstrou conclusivamente diminuir o risco do câncer colorretal. Na DII, acredita-se que o risco de câncer esteja relacionado à inflamação crônica. Um medicamento que reduz a inflamação pode levar a uma redução da neoplasia associada à colite.

A mesalazina é importante na indução e manutenção da remissão clínica e endoscópica na retocolite ulcerativa e para alguns pode reduzir a incidência do câncer colorretal, sendo, portanto, recomendada para todos os pacientes com retocolite ulcerativa, mesmos com dados conflitantes para o efeito quimiopreventivo do câncer colorretal. A mesalazina é de baixo risco, com um bom perfil de segurança, com efeito anti-inflamatório e potencial efeito protetor contra o colorretal.

Quando parar com a colonoscopia de prevenção na DII

A interrupção a colonoscopia de prevenção do câncer colorretal em idosos com DII deve ser considerada quando a expectativa de vida estimada for ≤ 10 anos.

Embora a colonoscopia de prevenção reduza em 50% a incidência do câncer colorretal em idosos (≥ 75 anos), em determinado momento ela deixa de aumentar significativamente a expectativa de vida e, portanto, não deve ser oferecida. Existem evidências e consensos claros sobre uma idade em que alguns pacientes não obtêm benefício com a colonoscopia de prevenção: homens ≥85.

A colonoscopia de prevenção é potencialmente benéfica em homens ≤85 anos e mulheres ≤ 90 anos, sempre considerando as comorbidades e expectativa de vida, caso não tenha registro de uma colonoscopia sem pólipos nos últimos 10 anos. Pacientes mais jovens têm uma diminuição maior na expectativa de vida do que pacientes idosos após um diagnóstico de câncer colorretal.
Ao mesmo tempo, há uma redução de 75% no benefício da triagem para pacientes idosos em comparação com pacientes mais jovens.

Estudos mostraram que o benefício da triagem, após uma colonoscopia sem pólipos inicial, é reduzido em pacientes idosos, pois esse grupo tem maior chance de morrer de outras doenças além do câncer colorretal.

Em resumo: a saúde, expectativa de vida, condição funcional e idade são considerados quando se pensa em interromper o rastreamento do câncer colorretal. Recomenda-se uma abordagem individualizada reservando a colonoscopia a pacientes idosos (≥ 80 anos) saudáveis, quando a expectativa de vida for de 10 anos ou mais.

5- Síndrome de Lynch (HNPCC - câncer colorretal hereditário não polipose)

A síndrome de Lynch é a causa mais comum de câncer de intestino hereditário, condição que é passada de pais para filhos. Caracteriza-se por um risco significativamente aumentado de câncer de intestino e câncer de endométrio, bem como um risco de várias outras malignidades.

A síndrome de Lynch ocorre em famílias em um padrão de herança autossômica dominante. Isso significa que se um dos pais tem genes que causam a síndrome de Lynch, há 50% de chance de que cada filho tenha os genes que causam a síndrome de Lynch.

Aproximadamente 20 por cento dos pacientes com câncer de intestino têm histórico familiar de câncer de intestino em pelo menos um parente de primeiro grau. A síndrome de Lynch é a síndrome hereditária mais comum ao câncer de intestino e é responsável por aproximadamente 3 por cento dos casos recém-diagnosticados de câncer de intestino e 2 a 3 por cento do câncer de endométrio. A síndrome de Lynch é a causa de aproximadamente 8 por cento dos casos de câncer de intestino diagnosticados antes dos 50 anos.

O risco de câncer de intestino aumenta 1,6% ao ano dos 25 aos 75 anos em pacientes com a síndrome de Lynch. O risco de qualquer câncer metacrônico atinge 90% após o tratamento do câncer de intestino e 70% após o carcinoma endometrial; a segunda malignidade foi mais frequentemente um câncer de intestino ou câncer endometrial.

As neoplasias malignas relacionadas ao HNPCC (câncer colorretal hereditário sem polipose) incluem: neoplasias colorretal, endometriais, estomacais, ovários, pâncreas, ureter e pelve renal, trato biliar e cérebro (geralmente glioblastoma), adenomas de glândulas sebáceas e carcinoma do intestino delgado.

Os tumores na síndrome de Lynch demonstram evidências de instabilidade de microssatélites (MSI) e perda da expressão da proteína de reparo de incompatibilidade (MMR) na imuno-histoquímica. Os cânceres de intestino na síndrome de Lynch também têm características histológicas distintas. Eles são mais frequentemente mucinosos, células em anel de sinete ou tipo histológico medular, pouco diferenciados e têm um infiltrado linfocítico ou são margeados por uma reação linfoide produtora de centro germinativo semelhante a Crohn.

Os tumores devem ser testados para instabilidade de microssatélites (MSI) nas seguintes situações

1. Câncer colorretal diagnosticado em paciente com menos de 50 anos de idade.
2. Presença de tumores colorretais sincrônicos, metacrônicos ou outros associados ao HNPCC, independentemente da idade.
3. Câncer colorretal com histologia semelhante a MSI-H diagnosticado em paciente com menos de 60 anos de idade.
4. Câncer colorretal diagnosticado em paciente com um ou mais parentes de primeiro grau com tumor relacionado ao HNPCC, sendo um dos cânceres diagnosticado com menos de 50 anos.
5. Câncer colorretal diagnosticado em paciente com dois ou mais parentes de primeiro ou segundo grau com tumores relacionados ao HNPCC, independentemente da idade.

Rastreamento do câncer de intestino na síndrome de Lynch

As características do HNPCC exigem o desenvolvimento de programas de vigilância. As recomendações de rastreamento variaram, mas a recomendação de Lynch para portadores de genes foi a colonoscopia, começando aos 20 a 25 anos ou pelo menos 5 anos antes da idade mais precoce em que o câncer de intestino foi diagnosticado em um determinado parente com o procedimento repetido a cada dois anos até que o paciente tenha 30 anos de idade e, a partir de então, anualmente.

A frequência do exame colonoscópico é justificada pela descoberta de que os adenomas de pessoas com a síndrome de Lynch apresentam um evolução rápida, "adenomas agressivos", e aceleram a sequência adenoma-carcinoma.

A importância do rastreamento é ainda mais enfatizada pelo estudo que comparou "controles" rastreados com não rastreados (por escolha) avaliados ao longo de um período de 15 anos com 252 parentes em risco para HNPCC, 119 dos quais recusaram o rastreamento. No grupo rastreado, 8 de 133 (6%) desenvolveram câncer colorretal em comparação com 19 (16%) no grupo não rastreado.

A triagem colonoscópica do câncer colorretal demonstrou diminuir a mortalidade em indivíduos com síndrome de Lynch. Estima-se que a vigilância colonoscópica em membros da família com síndrome de Lynch estaria associada a um ganho de aproximadamente 14 anos de vida em comparação com nenhum rastreamento.

A colectomia profilática para portadores de síndrome de Lynch com o cólon normal à colonoscopia não é recomendada na rotina, mas é uma opção para pacientes que não podem ou não desejam se submeter à vigilância de rotina do câncer colorretal.

6- Polipose adenomatosa familiar

A polipose adenomatosa familiar (FAP) é uma condição rara e hereditária causada por um defeito no gene adenomatous polyposis coli (APC). A maioria das pessoas herda o gene de um dos pais. Mas para 25 a 30 por cento das pessoas, a mutação genética ocorre espontaneamente.

A FAP faz com que mais de 100 pólipos (centenas a milhares) se formem no seu intestino grosso e reto na adolescência. Os pólipos também podem ocorrer no trato gastrointestinal superior, especialmente na parte superior do seu intestino delgado (duodeno). Se não forem tratados, os pólipos no intestino se tornarão cancerosos quando você estiver na faixa dos 40 anos (quase 100%).

A maioria das pessoas com polipose adenomatosa familiar eventualmente precisa de cirurgia para remover o intestino grosso para prevenir o câncer. Os pólipos no duodeno também podem desenvolver câncer, mas eles geralmente podem ser controlados por monitoramento cuidadoso e pela remoção regular dos pólipos.

Algumas pessoas têm uma forma mais branda da condição, chamada polipose adenomatosa familiar atenuada (FAPA). Pessoas com FAPA geralmente têm menos pólipos de cólon (uma média de 30) e desenvolvem câncer mais tarde na vida.

A triagem para tumores associados à polipose adenomatosa familiar (FAP) deve ser realizada em indivíduos com uma variante patogênica da Polipose Adenomatosa Coli (APC). A triagem para cânceres associados à FAP também deve ser realizada em indivíduos em risco de FAP que não foram submetidos à avaliação genética ou têm resultados de testes genéticos indeterminados.

A triagem para câncer colorretal e outros cânceres associados à FAP nesses pacientes deve ser individualizada com base em seu histórico pessoal e familiar de adenomas e câncer.

Indivíduos em risco de FAP incluem:
●Parentes de primeiro grau de pessoas com PAF.
●Indivíduos com >10 adenomas colorretais cumulativos ou adenomas colorretais em combinação com características extracolônicas associadas à FAP (por exemplo, adenomas duodenais/ampulares, tumores desmoides, câncer papilar de tireoide, hamartomas do epitélio pigmentar da retina associados à FAP (RPEH-FAP), cistos epidérmicos ou osteomas).

Colonoscopia de rastreamento na FAP clássica

Em indivíduos com risco de FAP clássico, começamos a triagem de câncer de intestino por volta dos 10 a 15 anos de idade com colonoscopia. O número, tamanho e distribuição dos pólipos devem ser observados durante a colonoscopia para definir a extensão da polipose e o plano para colectomia. Vários pólipos também devem ser ressecados para confirmar a histologia. Os pacientes devem continuar a passar por vigilância anual de câncer de intestino com colonoscopia enquanto aguardam a colectomia.

Colonoscopia de rastreamento na FAPA

Em contraste com a FAP clássica, a FAP atenuada (FAPA) se apresenta em uma idade mais avançada e com lesões mais proximais. A colonoscopia deve ser realizada a cada um ou dois anos em indivíduos de risco, começando no final da adolescência. Pacientes com pólipos colorretais devem ser submetidos à ressecção endoscópica de todos os pólipos detectáveis quando possível, seguidos por colonoscopia anual para vigilância. Pacientes com adenomas muito numerosos para serem eliminados endoscopicamente, ou nos quais a vigilância endoscópica não é tecnicamente viável, devem ser submetidos à colectomia.

Indicações para colectomia na FAP

As indicações para uma colectomia oportuna em pacientes com FAP incluem:
●Câncer colorretal documentado ou suspeito
●Sintomas graves relacionados à neoplasia colônica (por exemplo, sangramento gastrointestinal)
●Adenomas com displasia de alto grau ou adenomas múltiplos maiores que 6 mm
●Aumentos acentuados no número de pólipos em exames consecutivos
●Incapacidade de examinar adequadamente o cólon devido a múltiplos pólipos diminutos

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Isenção de responsabilidade

As informações contidas neste artigo são apenas para fins educacionais e não devem ser usadas para diagnóstico ou para orientar o tratamento sem o parecer de um profissional de saúde. Qualquer leitor que está preocupado com sua saúde deve entrar em contato com um médico para aconselhamento.

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