COLONOSCOPIA DE RASTREAMENTO SEGURA EFICIENTE E EFICAZ
A colonoscopia é o método mais eficaz para a detecção e tratamento de lesões cancerígenas e pré-cancerígenas no cólon, descrito como 'rastreamento em uma etapa', enquanto outras modalidades não invasivas são aprovadas com intervalos mais curtos para pacientes com risco médio.
O câncer colorretal continua a ser uma das causas mais comuns de morte relacionada ao câncer. O risco médio ao longo da vida de contrair câncer de intestino é de aproximadamente 1 em cada 23 homens e 1 em cada 25 mulheres. O câncer de intestino é a segunda causa de morte por câncer no ocidente.
A ampla disseminação da colonoscopia de rastreamento levou a uma redução significativa na incidência e na mortalidade. Por outro lado, há menos de 3 complicações graves para cada 1.000 procedimentos realizados em pessoas de risco médio para câncer colorretal.
A colonoscopia é o método mais eficaz para a detecção e tratamento de lesões cancerígenas e pré-cancerígenas no cólon, descrito como 'rastreamento em uma etapa', enquanto outras modalidades não invasivas são aprovadas com intervalos mais curtos para pacientes com risco médio.
Muitas das mortes relacionadas ao câncer colorretal podem ser evitadas com colonoscopias precoces e regulares. Recomenda-se que as pessoas com risco médio de câncer comecem a fazer este teste aos 45 anos, e a cada 7 a 10 anos, até os 75 a 80 anos.
A ampla disseminação da colonoscopia de rastreamento levou a uma redução significativa na incidência e na mortalidade. Por outro lado, há menos de 3 complicações graves para cada 1.000 procedimentos realizados em pessoas de risco médio para câncer colorretal.
A colonoscopia é o método mais eficaz para a detecção e tratamento de lesões cancerígenas e pré-cancerígenas no cólon, descrito como 'rastreamento em uma etapa', enquanto outras modalidades não invasivas são aprovadas com intervalos mais curtos para pacientes com risco médio.
Muitas das mortes relacionadas ao câncer colorretal podem ser evitadas com colonoscopias precoces e regulares. Recomenda-se que as pessoas com risco médio de câncer comecem a fazer este teste aos 45 anos, e a cada 7 a 10 anos, até os 75 a 80 anos.
Embora todos os procedimentos tenham algum risco, as colonoscopias são feitas todos os dias e são consideradas seguras. Na verdade, suas chances de contrair câncer de intestino superam em muito a possibilidade de complicações de uma colonoscopia.
O risco geral de complicações para uma colonoscopia de rotina é de 1,6%. Em comparação com o risco de desenvolver câncer colorretal entre 4-5%, os benefícios de fazer uma colonoscopia superam o risco de ter uma complicação.
Apesar da rara ocorrência de complicações, elas ainda ocorrem principalmente em populações mais velhas e naquelas com doenças preexistentes.
Antes de encaminhar um paciente para colonoscopia de rastreamento eletiva, os riscos e benefícios do exame devem ser analisados. Complicações e efeitos colaterais mais comuns após uma colonoscopia ocorrem com mais frequência nos seguintes grupos de pessoas:
Uma vez que uma colonoscopia de rastreamento seja considerada clinicamente apropriada, deve-se otimizar o paciente para evitar o evento adverso mais comum, sangramento pós-polipectomia (PPB).
Manejo de agentes antiplaquetários (APs) e anticoagulantes
Instrução cuidadosa deve ser dada aos pacientes em relação ao manejo dos APs e anticoagulantes para reduzir o risco de sangramento após a colonoscopia. As diretrizes atuais classificam a colonoscopia com polipectomia como de “risco mais alto” para sangramento pós-procedimento e os medicamentos que aumentam esse risco devem ser mantidos pelo paciente apenas quando imprescindíveis, risco alto de fenômenos tromboembólicos.
A enoxaparina deve ser mantida com a última dose administrada 24 h antes do início do exame, enquanto a continuação da aspirina na colonoscopia com polipectomia é considerada segura, com pouco ou nenhum aumento do risco de sangramento.
Os anticoagulantes orais diretos (DOACs), incluindo apixaban, dabigatrana e rivaroxabana, são normalmente suspensos dois dias em média, mais tempo se o paciente tiver insuficiência renal, enquanto a varfarina e os APs, incluindo clopidogrel e ticagrelor, devem ser suspensos cinco dias antes.
No entanto, dados recentes revelaram uma taxa significativa de sangramento pós-polipectomia, mesmo quando as recomendações para APs e anticoagulantes são seguidas, sendo estimados entre 1–2%, portanto, os pacientes devem ser avisados a monitorar o sangramento retal após a retomada desses medicamentos.
A colonoscopia de rastreamento não urgente deve ser adiada se o risco de suspender qualquer um desses agentes APs e anticoagulantes superar o benefício da colonoscopia. A colaboração de colegas clínicos que gerenciam esses agentes para o paciente é importante.
Técnicas para reduzir o sangramento pós-polipectomia
O sangramento pós-polipectomia (SPP) é um dos eventos adversos mais comuns relacionados à colonoscopia de rastreamento com risco maior após a retirada de grandes pólipos pediculados. O sangramento pode ser imediato ou tardio, ocorrendo dias ou semanas depois.
O uso da polipectomia com alça a frio tornou-se mais amplamente adotado na última década e carinhosamente referido como “a Revolução Fria”. Sua popularidade crescente decorre não apenas pela relação custo-benefício, mas seu excelente perfil de segurança para ressecção completa de pólipos colorretais. Em uma análise retrospectiva recente de 5.371 pacientes submetidos à polipectomia com alça a frio versus eletrocautério para lesões colorretais com menos de 10 mm de diâmetro, o SPP foi pelo menos cinco vezes mais provável para alça com eletrocautério em comparação com a ressecção com alça a frio. Esse risco aumentado pode ter sido impulsionado pela taxa de SPP tardio na ressecção com alça com eletrocautério devido à lesão térmica da mucosa colônica.
A literatura recente também orienta os coloproctologistas sobre como e quando realizar medidas profiláticas para reduzir a taxa de SPP em seus pacientes através da clipagem e injeção com epinefrina diluída profiláticos antes da ressecção do pólipo, embora sejam fatores de risco significativos para sangramento tardio.
Método alternativo de rastreamento do câncer de intestino de visualização intestinal
Métodos alternativos de visualização colônica devem ser considerados em pacientes com comorbidades cardiopulmonares significativas, incluindo insuficiência cardíaca avançada, doença pulmonar obstrutiva crônica grave (DPOC) e idade avançada, porque a colonoscopia de triagem causa estresse cardiopulmonar significativo ao paciente. O substituto atual para a visualização colônica é a colonografia por tomografia computadorizada (CTC). Esse exame pode ser realizado em intervalos de cinco anos para o indivíduo de risco médio sem histórico pessoal ou familiar significativo de patologia colorretal com base nas diretrizes da sociedade. A CTC ou 'colonoscopia virtual' renderiza imagens endoluminais tridimensionais de um cólon distendido com preparo intestinal e tem sensibilidade apreciável na detecção de neoplasia colorretal e pólipos maiores que um centímetro de tamanho. Embora a CTC possa servir como meio alternativo para a visualização do cólon em pacientes clinicamente complexos e evitar algumas colonoscopias de rastreamento desnecessárias de alto risco, quando esse teste é solicitado, deve ser lembrado tanto pelo paciente quanto pelo profissional de saúde que a colonoscopia precisará seguir quaisquer achados positivos.
O risco geral de complicações para uma colonoscopia de rotina é de 1,6%. Em comparação com o risco de desenvolver câncer colorretal entre 4-5%, os benefícios de fazer uma colonoscopia superam o risco de ter uma complicação.
Apesar da rara ocorrência de complicações, elas ainda ocorrem principalmente em populações mais velhas e naquelas com doenças preexistentes.
Antes de encaminhar um paciente para colonoscopia de rastreamento eletiva, os riscos e benefícios do exame devem ser analisados. Complicações e efeitos colaterais mais comuns após uma colonoscopia ocorrem com mais frequência nos seguintes grupos de pessoas:
- Pacientes idosos ou debilitados.
- Pacientes com história de acidente vascular cerebral, diabetes e/ou doença cardíaca.
- Pacientes com histórico de DPOC (doença pulmonar obstrutiva crônica).
- Pacientes que estão tomando anticoagulantes.
- Pacientes com doença inflamatória intestinal
- Pacientes submetidos a polipectomia (remoção de um pólipo)
Uma vez que uma colonoscopia de rastreamento seja considerada clinicamente apropriada, deve-se otimizar o paciente para evitar o evento adverso mais comum, sangramento pós-polipectomia (PPB).
Manejo de agentes antiplaquetários (APs) e anticoagulantes
Instrução cuidadosa deve ser dada aos pacientes em relação ao manejo dos APs e anticoagulantes para reduzir o risco de sangramento após a colonoscopia. As diretrizes atuais classificam a colonoscopia com polipectomia como de “risco mais alto” para sangramento pós-procedimento e os medicamentos que aumentam esse risco devem ser mantidos pelo paciente apenas quando imprescindíveis, risco alto de fenômenos tromboembólicos.
A enoxaparina deve ser mantida com a última dose administrada 24 h antes do início do exame, enquanto a continuação da aspirina na colonoscopia com polipectomia é considerada segura, com pouco ou nenhum aumento do risco de sangramento.
Os anticoagulantes orais diretos (DOACs), incluindo apixaban, dabigatrana e rivaroxabana, são normalmente suspensos dois dias em média, mais tempo se o paciente tiver insuficiência renal, enquanto a varfarina e os APs, incluindo clopidogrel e ticagrelor, devem ser suspensos cinco dias antes.
No entanto, dados recentes revelaram uma taxa significativa de sangramento pós-polipectomia, mesmo quando as recomendações para APs e anticoagulantes são seguidas, sendo estimados entre 1–2%, portanto, os pacientes devem ser avisados a monitorar o sangramento retal após a retomada desses medicamentos.
A colonoscopia de rastreamento não urgente deve ser adiada se o risco de suspender qualquer um desses agentes APs e anticoagulantes superar o benefício da colonoscopia. A colaboração de colegas clínicos que gerenciam esses agentes para o paciente é importante.
Técnicas para reduzir o sangramento pós-polipectomia
O sangramento pós-polipectomia (SPP) é um dos eventos adversos mais comuns relacionados à colonoscopia de rastreamento com risco maior após a retirada de grandes pólipos pediculados. O sangramento pode ser imediato ou tardio, ocorrendo dias ou semanas depois.
O uso da polipectomia com alça a frio tornou-se mais amplamente adotado na última década e carinhosamente referido como “a Revolução Fria”. Sua popularidade crescente decorre não apenas pela relação custo-benefício, mas seu excelente perfil de segurança para ressecção completa de pólipos colorretais. Em uma análise retrospectiva recente de 5.371 pacientes submetidos à polipectomia com alça a frio versus eletrocautério para lesões colorretais com menos de 10 mm de diâmetro, o SPP foi pelo menos cinco vezes mais provável para alça com eletrocautério em comparação com a ressecção com alça a frio. Esse risco aumentado pode ter sido impulsionado pela taxa de SPP tardio na ressecção com alça com eletrocautério devido à lesão térmica da mucosa colônica.
A literatura recente também orienta os coloproctologistas sobre como e quando realizar medidas profiláticas para reduzir a taxa de SPP em seus pacientes através da clipagem e injeção com epinefrina diluída profiláticos antes da ressecção do pólipo, embora sejam fatores de risco significativos para sangramento tardio.
Método alternativo de rastreamento do câncer de intestino de visualização intestinal
Métodos alternativos de visualização colônica devem ser considerados em pacientes com comorbidades cardiopulmonares significativas, incluindo insuficiência cardíaca avançada, doença pulmonar obstrutiva crônica grave (DPOC) e idade avançada, porque a colonoscopia de triagem causa estresse cardiopulmonar significativo ao paciente. O substituto atual para a visualização colônica é a colonografia por tomografia computadorizada (CTC). Esse exame pode ser realizado em intervalos de cinco anos para o indivíduo de risco médio sem histórico pessoal ou familiar significativo de patologia colorretal com base nas diretrizes da sociedade. A CTC ou 'colonoscopia virtual' renderiza imagens endoluminais tridimensionais de um cólon distendido com preparo intestinal e tem sensibilidade apreciável na detecção de neoplasia colorretal e pólipos maiores que um centímetro de tamanho. Embora a CTC possa servir como meio alternativo para a visualização do cólon em pacientes clinicamente complexos e evitar algumas colonoscopias de rastreamento desnecessárias de alto risco, quando esse teste é solicitado, deve ser lembrado tanto pelo paciente quanto pelo profissional de saúde que a colonoscopia precisará seguir quaisquer achados positivos.
Uma boa preparação intestinal é indiscutivelmente o fator mais importante que determina a eficiência de uma colonoscopia de rastreamento. A preparação inadequada do intestino aumenta significativamente o tempo de exame, pois os examinadores levam mais tempo para lavar e aspirar os resíduos. Além disso, os médicos são mais propensos a pedir aos pacientes que repitam suas colonoscopias em intervalos de tempo mais curtos do que o esperado ou recomendado como resultado da preparação intestinal inadequada, aumentando substancialmente o custo. A má preparação intestinal também pode representar danos ao paciente, diminuindo a taxa de detecção de adenoma (TDA) e, consequentemente, aumentando o risco e a mortalidade por câncer de intestino.
A qualidade da preparação intestinal pode melhorar com uma melhor adesão do paciente, que depende da capacidade do paciente de seguir as instruções. Uma revisão sistemática e meta-análise, incluindo mais de 4.000 pacientes, não mostrou diferença significativa na qualidade do preparo intestinal entre dieta de baixo resíduo e dieta líquida no dia anterior à colonoscopia. Em um esforço para continuar a tornar a preparação intestinal mais fácil e tolerável para o paciente, formulações com menores volumes como a lactulose (200 a 240 ml em 800 ml de água) junto com um laxante estimulante na véspera (picossulfato de sódio) estão sendo empregados com ótimos resultados.
A preparação intestinal adequada deve ser alcançada em ≥ 90% (desejado ≥ 95%) das colonoscopias de triagem e vigilância. Uma preparação intestinal de alta qualidade é essencial para a detecção de pólipos colorretais; a limpeza abaixo do ideal pode levar à falha na detecção de pólipos planos ou sutis, particularmente no cólon proximal.
As taxas de intubação cecal (exame completo) devem ser ≥ 90% (desejado ≥ 95%). Os marcos cecais (orifício apendicular e válvula ileocecal) devem ser foto documentados nossa laudos de colonoscopia. Examinar todo o comprimento do cólon é de importância crítica para colonoscopia de rastreamento e requer intubação e inspeção minuciosa do ceco.
O tempo médio de retirada do colonoscópico nas colonoscopias normais (ou seja, sem biópsias ou polipectomia) deve ser de ≥ 6 minutos (desejado ≥ 9 minutos). A inspeção do cólon para pólipos e câncer, essencial para uma colonoscopia de alta qualidade, ocorre principalmente durante a fase de retirada. Este tempo diferencia endoscopistas com maior detecção de adenomas e neoplasia avançada, e tem sido associado a um menor risco de câncer de intestino pós-colonoscopia.
A qualidade da preparação intestinal pode melhorar com uma melhor adesão do paciente, que depende da capacidade do paciente de seguir as instruções. Uma revisão sistemática e meta-análise, incluindo mais de 4.000 pacientes, não mostrou diferença significativa na qualidade do preparo intestinal entre dieta de baixo resíduo e dieta líquida no dia anterior à colonoscopia. Em um esforço para continuar a tornar a preparação intestinal mais fácil e tolerável para o paciente, formulações com menores volumes como a lactulose (200 a 240 ml em 800 ml de água) junto com um laxante estimulante na véspera (picossulfato de sódio) estão sendo empregados com ótimos resultados.
A preparação intestinal adequada deve ser alcançada em ≥ 90% (desejado ≥ 95%) das colonoscopias de triagem e vigilância. Uma preparação intestinal de alta qualidade é essencial para a detecção de pólipos colorretais; a limpeza abaixo do ideal pode levar à falha na detecção de pólipos planos ou sutis, particularmente no cólon proximal.
As taxas de intubação cecal (exame completo) devem ser ≥ 90% (desejado ≥ 95%). Os marcos cecais (orifício apendicular e válvula ileocecal) devem ser foto documentados nossa laudos de colonoscopia. Examinar todo o comprimento do cólon é de importância crítica para colonoscopia de rastreamento e requer intubação e inspeção minuciosa do ceco.
O tempo médio de retirada do colonoscópico nas colonoscopias normais (ou seja, sem biópsias ou polipectomia) deve ser de ≥ 6 minutos (desejado ≥ 9 minutos). A inspeção do cólon para pólipos e câncer, essencial para uma colonoscopia de alta qualidade, ocorre principalmente durante a fase de retirada. Este tempo diferencia endoscopistas com maior detecção de adenomas e neoplasia avançada, e tem sido associado a um menor risco de câncer de intestino pós-colonoscopia.
Para que uma colonoscopia de rastreamento seja eficaz, o colonoscopista deve ser capaz de identificar e remover os pólipos adequadamente. Um marcador substituto para a eficácia da colonoscopia tem sido a taxa de detecção de adenoma (TDA). Os dados mostram que a TDA do colonoscopista afeta diretamente a incidência e a mortalidade do câncer de intestino, especialmente em pacientes com adenomas de alto risco.
Os colonoscopistas devem realizar um segundo exame do cólon direito, seja em visão retroflexa ou frontal, para melhorar a detecção de pólipos. O cólon direito é o local mais frequente para cânceres de intestino e pólipos perdidos. Isso se deve em grande parte à prevalência de pólipos planos e serrilhados no cólon proximal que são difíceis de visualizar mesmo quando o preparo intestinal é adequado. Uma segunda olhada no cólon direito pode aumentar o rendimento diagnóstico em 5% a 20%.
A meta de taxa de detecção de adenoma para um colonoscopista deve ser de 30% (desejado 35%) e deve ser avaliada a cada 250 exames de rastreamento, excluindo as colonoscopias de acompanhamento, diagnósticas e com pólipos serrilhados. Os colonoscopistas que não atingirem essa meta devem considerar aumentar o tempo de retirada, reforçar a técnica de inspeção da mucosa e identificação de pólipos (olhar atrás das pregas, limpar o cólon e como reconhecer lesões sutis), feedback dos colegas e outras intervenções educacionais.
A meta de taxa de detecção de lesões serrilhadas para um colonoscopista deve ser de 7% (desejável 10%). Se as taxas forem baixas, os esforços de melhoria devem ser direcionados tanto para colonoscopistas quanto para patologistas. É preferível calcular com um denominador de pelo menos 500 colonoscopias de triagem ou anualmente.
A remoção eficaz e segura do pólipo requer a seleção apropriada do dispositivo, bem como técnica adequada e habilidade do colonoscopista. Pólipos ≤ 2 mm de tamanho e pólipos entre 2 e 5 mm que estão em locais difíceis que impedem o uso de uma alça podem ser removidos com a pinça de biópsia. Pólipos sésseis de 3–9 mm de tamanho devem ser removidos com alça a frio, visando uma pequena borda de tecido normal ao redor do pólipo. Em comparação com a polipectomia com alça usando cautério, a polipectomia com alça a frio é igualmente eficaz, reduz substancialmente o risco de sangramento pós-polipectomia tardio, evita o risco de lesão térmica e provavelmente reduz o risco de sangramento e perfuração associados à polipectomia.
Pacientes com pólipos complexos sem características endoscópicas malignas evidentes ou patologia consistente com adenocarcinoma invasivo devem ser avaliados por um especialista em polipectomia para tentar a ressecção endoscópica. Para lesões não malignas, a remoção parcial do pólipo, a injeção de tatuagem sob o pólipo e múltiplas biópsias devem ser evitadas devido ao potencial de indução de fibrose que torna a ressecção endoscópica futura tecnicamente desafiadora.
Os colonoscopistas devem realizar um segundo exame do cólon direito, seja em visão retroflexa ou frontal, para melhorar a detecção de pólipos. O cólon direito é o local mais frequente para cânceres de intestino e pólipos perdidos. Isso se deve em grande parte à prevalência de pólipos planos e serrilhados no cólon proximal que são difíceis de visualizar mesmo quando o preparo intestinal é adequado. Uma segunda olhada no cólon direito pode aumentar o rendimento diagnóstico em 5% a 20%.
A meta de taxa de detecção de adenoma para um colonoscopista deve ser de 30% (desejado 35%) e deve ser avaliada a cada 250 exames de rastreamento, excluindo as colonoscopias de acompanhamento, diagnósticas e com pólipos serrilhados. Os colonoscopistas que não atingirem essa meta devem considerar aumentar o tempo de retirada, reforçar a técnica de inspeção da mucosa e identificação de pólipos (olhar atrás das pregas, limpar o cólon e como reconhecer lesões sutis), feedback dos colegas e outras intervenções educacionais.
A meta de taxa de detecção de lesões serrilhadas para um colonoscopista deve ser de 7% (desejável 10%). Se as taxas forem baixas, os esforços de melhoria devem ser direcionados tanto para colonoscopistas quanto para patologistas. É preferível calcular com um denominador de pelo menos 500 colonoscopias de triagem ou anualmente.
A remoção eficaz e segura do pólipo requer a seleção apropriada do dispositivo, bem como técnica adequada e habilidade do colonoscopista. Pólipos ≤ 2 mm de tamanho e pólipos entre 2 e 5 mm que estão em locais difíceis que impedem o uso de uma alça podem ser removidos com a pinça de biópsia. Pólipos sésseis de 3–9 mm de tamanho devem ser removidos com alça a frio, visando uma pequena borda de tecido normal ao redor do pólipo. Em comparação com a polipectomia com alça usando cautério, a polipectomia com alça a frio é igualmente eficaz, reduz substancialmente o risco de sangramento pós-polipectomia tardio, evita o risco de lesão térmica e provavelmente reduz o risco de sangramento e perfuração associados à polipectomia.
Pacientes com pólipos complexos sem características endoscópicas malignas evidentes ou patologia consistente com adenocarcinoma invasivo devem ser avaliados por um especialista em polipectomia para tentar a ressecção endoscópica. Para lesões não malignas, a remoção parcial do pólipo, a injeção de tatuagem sob o pólipo e múltiplas biópsias devem ser evitadas devido ao potencial de indução de fibrose que torna a ressecção endoscópica futura tecnicamente desafiadora.
A colonoscopia de rastreamento continua a servir como uma ferramenta importante para reduzir a incidência e a mortalidade do câncer de intestino. Embora a colonografia por tomografia computadorizada (colonoscopia virtual) do cólon seja um método emergente de visualização colônica não invasiva, ela não substitui o benefício terapêutico da colonoscopia convencional.
Os médicos devem continuar a buscar a excelência em sua prática de colonoscopia de rastreamento, considerando os passos que podem tomar para maximizar a segurança, eficiência e eficácia do procedimento.
Uma avaliação apropriada das comorbidades médicas do paciente, incluindo o uso de quaisquer agentes que possam aumentar o risco de sangramento durante o procedimento, continua sendo de extrema importância. Técnicas para reduzir o SPP, como alça a frio e clipagem, devem ser usadas, mas somente quando apropriado.
A preparação intestinal adequada é um marcador de qualidade e novos métodos para melhorar a adesão do paciente devem ser considerados.
Finalmente, as inovações para melhorar a taxa de detecção de adenoma (TDA representam oportunidades empolgantes para melhorar os programas de rastreamento do câncer de intestino e continuar a fechar a lacuna entre a prevenção e a mortalidade do câncer de intestino.
Os médicos devem continuar a buscar a excelência em sua prática de colonoscopia de rastreamento, considerando os passos que podem tomar para maximizar a segurança, eficiência e eficácia do procedimento.
Uma avaliação apropriada das comorbidades médicas do paciente, incluindo o uso de quaisquer agentes que possam aumentar o risco de sangramento durante o procedimento, continua sendo de extrema importância. Técnicas para reduzir o SPP, como alça a frio e clipagem, devem ser usadas, mas somente quando apropriado.
A preparação intestinal adequada é um marcador de qualidade e novos métodos para melhorar a adesão do paciente devem ser considerados.
Finalmente, as inovações para melhorar a taxa de detecção de adenoma (TDA representam oportunidades empolgantes para melhorar os programas de rastreamento do câncer de intestino e continuar a fechar a lacuna entre a prevenção e a mortalidade do câncer de intestino.