Doenças do cólon e reto |
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O diagnóstico das doenças colorretais é possível durante a consulta com o coloproctologista. A maioria dos seus problemas e sintomas se resolverão, sob a orientação profissional de um especialista coloproctologista. A principal coisa a lembrar: o coloproctologista trata qualquer desconforto colorretal em homens e mulheres.
➧ Introdução
➧ Doenças colorretais mais comuns
➧ Fisiologia do cólon e reto
➧ Anatomia do cólon
➧ Vascularização do cólon
➧ Vascularização venosa do cólon (Drenagem Venosa)
➧ Vascularização linfática do cólon (Drenagem Linfática)
➧ Inervação do cólon
➧ Anatomia do reto
➧ Vascularização arterial do reto
➧ Drenagem venosa e linfática do reto e ânus
➧ Inervação do reto e ânus
As doenças do cólon e reto podem trazer consequências desastrosas para todos, sem exceção, independentemente da idade e do sexo, se não diagnosticadas e tratadas adequadamente.
Quais são as doenças colorretais? Quais são seus sintomas? Quais doenças levam a um quadro agudo de tratamento cirúrgico ou não cirúrgico? Aqui você receberá ajuda rápida para eliminar a dor e o desconforto. Onde seu delicado problema encontrará a solução ideal e segura.
O diagnóstico das doenças colorretais é possível durante a consulta com o coloproctologista. A maioria dos seus problemas e sintomas se resolverão, sob a orientação profissional de um especialista coloproctologista. A principal coisa a lembrar: o coloproctologista trata qualquer desconforto colorretal em homens e mulheres.
As doenças do cólon e do reto são comuns e podem variar em gravidade, de leve a debilitante e com risco de vida. Os métodos de tratamento para doenças retais e do cólon também variam dependendo do tipo e gravidade da doença, tornando ainda mais importante o tratamento através de cirurgiões experientes do cólon e do reto.
A triagem e o tratamento precoces de doenças do cólon e do reto levam a medidas de tratamento mais bem-sucedidas; portanto, é importante entrar em contato com o especialista em cólon e retal sempre que sentir sintomas anormais. Abaixo está uma lista de algumas das condições mais comuns que afetam a região do cólon e do reto.
Pólipos colorretais
Câncer colorretal Doença diverticular do cólon (diverticulose) Doenças inflamatórias intestinais Retocolite ulcerativa Doença de Crohn Colite específicas Colopatia isquêmica |
Lesões vasculares do cólon
Hemorragia digestiva baixa Proctopatia actínica Colite microscópicas (linfocítica e coágena) Melanosis coli Doenças parasitárias Constipação Diarreia colônica |
Funções do cólon
➤Absorção de água e alguns eletrólitos: os elementos mais importantes já foram absorvidos no intestino delgado (nesse sentido, o cólon não é um órgão indispensável).
➤Armazenamento das fezes, principal função (principalmente no reto devido a sua complacência).
➤Armazenamento das fezes, principal função (principalmente no reto devido a sua complacência).
Movimentos do cólon (peristaltismo cólico)
➤Movimentos de segmentação de alta frequência e baixa amplitude: o “remexe”, “mistura” o bolo fecal e apresentação dos nutrientes para a mucosa do cólon absorver os nutrientes.
➤Movimentos propulsivos (ou de massa) de baixa frequência e alta amplitude, como ondas de 3 a 4 vezes ao dia, contraindo da porção inicial para as distais impulsionando e empurrando o bolo fecal, “empurrar pra frente” até o reto, sendo, portanto, parte importante do mecanismo evacuatório.
➤Movimentos propulsivos (ou de massa) de baixa frequência e alta amplitude, como ondas de 3 a 4 vezes ao dia, contraindo da porção inicial para as distais impulsionando e empurrando o bolo fecal, “empurrar pra frente” até o reto, sendo, portanto, parte importante do mecanismo evacuatório.
Fisiologia da evacuação
Como funciona a evacuação?
Quando as fezes chegam no reto se acumulam progressivamente distendo-o (receptores da mucosa de textura e temperatura) até desencadear o reflexo evacuatório, iniciado pelo reflexo inibitório retoanal, que consiste no relaxamento involuntário do esfíncter anal interno permitindo o reflexo de amostragem, isto é, pequena quantidade do conteúdo retal entra no canal anal para que se diferencie a sua consistência (gases, líquido ou sólidas) e estando em situação confortável os elimina prontamente através do ânus por meio do movimento peristáltico do intestino. Caso contrário, o conteúdo retal permanece retido em seu interior e o reflexo volta alguns minutos ou horas mais tarde. A partir do canal anal, a evacuação deixa de ser involuntária e passa a ser voluntária.
OBS: Existem alguns reflexos que desencadeiam movimentos de massa, como o reflexo gastrocólico que é ocasionado após uma alimentação e o próprio reflexo colocólico que ocorre quando se adentra algumas substancias no intestino grosso.
O cólon é um órgão tubular longo constituído por músculo e tecido conjuntivo recoberto internamente por uma mucosa colunar. Seu diâmetro difere dependendo por segmento, geralmente diminuindo de cerca de 7 cm no ceco a 2,5 cm no cólon sigmóide. O comprimento médio é de cerca de 1,5 a 1,8 m.
Os lados direito e esquerdo do cólon estão fundidos ao retroperitônio posteriormente (secundariamente retroperitonizado), enquanto o cólon transverso e cólon sigmóide encontram-se relativamente livres dentro do peritônio. O cólon transverso é mantido em sua posição transversal devido as fixações nos ângulos hepáticos e esplênicos e ao omento maior.
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Os apêndices epiplóicos são pequenas bolsas peritoneais preenchidas por gordura. Cada apêndice contém pequenos ramos das artérias que vascularizam o segmento colônico correspondente. Seu tamanho varia de 0,5 a 5,0 cm, mais comumente 3 cm. A fisiologia dos apêndices epiplóicos ainda não foi bem definida.
As tênias cólicas (fitas longitudinais) são três faixas de aproximadamente 1 centímetro de largura que percorrem o intestino grosso em toda sua extensão. São mais evidentes no ceco e no cólon ascendente. Correspondem a condensação da musculatura longitudinal.
A tênia mesocólica localiza-se póstero-medialmente e ao longo de sua borda se fixa o mesocólon. A tênia omental localiza-se anteriormente (à frente) nos cólons ascendente, descendente e sigmóide, mas no cólon transverso é antero-superior para a fixação do omento maior. A tênia livre é medial nos cólons ascendente, descendente e sigmóide e inferior no cólon transverso.
As tênias são mais curtas do que as outras camadas do cólon formando as haustrações características (caráter saculado) quando vistas externamente e pelas pregas semilunares quando vistas internamente. No cólon sigmóide as tênias tornam-se progressivamente mais dispersas e ao chegar no reto elas se espalham e formam a camada muscular longitudinal circundando-o completamente, sendo mais espessa na superfície anterior e posterior.
As tênias são mais curtas do que as outras camadas do cólon formando as haustrações características (caráter saculado) quando vistas externamente e pelas pregas semilunares quando vistas internamente. No cólon sigmóide as tênias tornam-se progressivamente mais dispersas e ao chegar no reto elas se espalham e formam a camada muscular longitudinal circundando-o completamente, sendo mais espessa na superfície anterior e posterior.
O cólon é dividido anatomicamente em seis segmentos: ceco, cólon ascendente, cólon transverso, cólon descendente, cólon sigmóide e reto.
Ceco
É a porção mais proximal do cólon e tem a forma de um saco. Situado na parte inferior direita da cavidade abdominal. Recebe o conteúdo intestinal do íleo (última parte do intestino delgado) através da válvula ileocecal situado em uma área posteromedial. Com cerca de 7 a 8 cm de comprimento e 9 cm de diâmetro, o ceco continua, para cima, com o cólon ascendente. Em sua base se implanta o apêndice cecal.
Válvula ileocecal. Encontra-se na junção entre o íleo e o ceco (óstio ileal). É um esfíncter funcional formado pelas camadas musculares circulares tanto do íleo quanto do ceco. A Válvula ou esfíncter ileocecal não é considerada um esfíncter verdadeiro, pois se trata de um pseudo esfíncter e é composto por 2 pregas de tecido. Aparece como uma fenda ("boca de peixe") observada em um exame endoscópico quando da avaliação do ceco. É projetada para a luz do ceco e é fechada com aumento de pressão no intestino grosso. A principais funções válvula ileocecal está em prevenir o refluxo do conteúdo rico em bactérias do intestino grosso para o intestino delgado e retardar o esvaziamento do conteúdo ileal para o ceco, prologando a sua permanência e, assim, aumentar o tempo de absorção dos nutrientes.
Apêndice cecal. É um divertículo verdadeiro alongado com o óstio situado na base do ceco e de comprimento variável (2–20 cm). Seu suprimento de sangue é através dos vasos apendiculares contidos no mesoapêndice. O local mais comum do apêndice é medial no ceco em direção ao íleo, mas apresenta grande variabilidade na sua localização, incluindo pélvica, retrocecal, pré-retroileal e subcecal.
Cólon ascendente
Inicia na válvula ileocecal e dirige-se para cima pelo lado direito do abdome até quase à altura do fígado (ângulo hepático) onde ele gira acentuadamente e medialmente para se tornar o cólon transverso. Mede, em média, cerca de 15–18 cm.
Sua superfície anterior é coberta pelo peritônio visceral, enquanto sua superfície posterior é fundida com o retroperitônio. A reflexão peritoneal lateral pode ser vista como uma linha espessa denominada linha branca de Toldt, que pode servir como guia do cirurgião para a mobilização do cólon ascendente. O ureter direito e os vasos gonadais direitos passar posteriormente para o mesocólon ascendente dentro do retroperitônio.
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Cólon transverso
O cólon transverso atravessa o abdome superior do ângulo hepático à direita para o ângulo esplênico à esquerda. Geralmente é o mais longo segmento do cólon (com média de 45 a 50 cm) e desce inferiormente quando atravessa o abdômen. Todo o cólon transverso é coberto pelo peritônio visceral, mas o omento maior é fundido à superfície ântero-superior do cólon transverso.
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O ângulo esplênico é uma curva acentuada do cólon transversal orientado transversalmente ao cólon descendente orientado longitudinalmente. O ângulo esplênico é aderido ao baço e ao diafragma através do ligamento frenicocólico.
Cólon descendente
Segue-se ao ângulo esplênico e desce pelo lado esquerdo do abdome até chegar à pelve. Está fundido ao retroperitônio (da mesma forma até o cólon ascendente) e cobre o rim esquerdo, bem como s musculatura retroperitoneal. Mede cerca de 20 a 25 cm de comprimento. Sua superfície anterior e lateral são cobertas peritônio visceral e a reflexão peritoneal lateral (linha branca de Toldt) é novamente presente.
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Cólon sigmóide
cólon sigmóide é a mais variável dos segmentos do cólon. Geralmente tem 35 a 45 cm de comprimento. É coberto por peritônio visceral, tornando-o móvel. Sua forma é considerada "em forma de ômega Ʊ ou S", mas sua configuração e anexos são variáveis.
Seu mesentério tem comprimento variável, mas é dirigido à pelve em forma de V invertido, criando um recesso denominado fossa intersigmóide. Através desse recesso, viaja o ureter esquerdo, vasos gonadais e, muitas vezes, a cólica esquerda embarcações. |
Junção retossigmóide
O fim do cólon sigmóide e o começo do reto é denominado retossigmóide junção. É notado pela confluência das tênias cólicas e pelo fim dos apêndices epiplóicos. É a porção mais estreita do intestino grosso, medindo 2–2,5 cm de diâmetro. Endoscopicamente, é apontado como uma estreita e muitas vezes acentuada angulação cima do reto espaçoso.
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O cólon recebe irrigação arterial de duas principais fontes: ramos da artéria mesentérica superior (AMS) para o ceco, cólon ascendente e cólon transversal) e ramos da artéria mesentérica inferior (AMI) para cólon descendente e cólon sigmóide. Proximal ao ângulo esplênico, o ramo esquerdo da artéria cólica média anastomose com os ramos da artéria cólica esquerda.
✓ O ceco e o cólon direito são irrigados pelo ramo terminal da AMS, a artéria ileocólica. A artéria cólica direita é menos consistente. Se presente (ausente em 20%), ou surge diretamente da MAS ou da artéria ileocólica ou de outras fontes.
✓ O cólon transverso é irrigado através da artéria cólica média, que se ramifica precocemente para formar os ramos direito e esquerdo. A artéria cólica média se origina diretamente da AMS.
✓ O cólon esquerdo e o cólon sigmóide são irrigados por ramos do AMI, ou seja, a cólica esquerda e um número variável de ramos sigmoideanos.
✓ O cólon transverso é irrigado através da artéria cólica média, que se ramifica precocemente para formar os ramos direito e esquerdo. A artéria cólica média se origina diretamente da AMS.
✓ O cólon esquerdo e o cólon sigmóide são irrigados por ramos do AMI, ou seja, a cólica esquerda e um número variável de ramos sigmoideanos.
Artéria Mesentérica Superior
✓ A artéria mesentérica superior (AME) é o segundo ramo anterior não pareado da aorta. Origina-se posteriormente à borda superior do pâncreas (próximo à vértebra L1), cursa posterior ao pâncreas e, em seguida, acima da terceira porção do duodeno para continuar dentro da base do mesentério.
✓ Do lado esquerdo, a AMS dá origem a cerca de 20 ramos intestinais pequenos para irrigar o intestino delgado, enquanto os ramos cólicos (ileocólico, cólica direita e cólica média) originam do seu lado direito.
✓ O ramo mais constante das cólicas é o vaso ileocólico que percorre o mesocolon ascendente, onde se divide em um ramo superior (ascendente) e inferior ramo (descendente).
✓ A artéria cólica média surge da AMS próximo à borda inferior do pâncreas. Pouco depois se divide em ramos direito e esquerdo. O ramo direito irriga o ângulo hepático e a metade direita do cólon transverso. O ramo esquerdo irriga a metade esquerda do cólon transverso até o ângulo esplênico. Em até 33% dos pacientes, o ramo esquerdo da artéria cólica média pode ser o único fornecedor do ângulo esplênico.
✓ Do lado esquerdo, a AMS dá origem a cerca de 20 ramos intestinais pequenos para irrigar o intestino delgado, enquanto os ramos cólicos (ileocólico, cólica direita e cólica média) originam do seu lado direito.
✓ O ramo mais constante das cólicas é o vaso ileocólico que percorre o mesocolon ascendente, onde se divide em um ramo superior (ascendente) e inferior ramo (descendente).
✓ A artéria cólica média surge da AMS próximo à borda inferior do pâncreas. Pouco depois se divide em ramos direito e esquerdo. O ramo direito irriga o ângulo hepático e a metade direita do cólon transverso. O ramo esquerdo irriga a metade esquerda do cólon transverso até o ângulo esplênico. Em até 33% dos pacientes, o ramo esquerdo da artéria cólica média pode ser o único fornecedor do ângulo esplênico.
Artéria Mesentérica Inferior
✓ Artéria mesentérica inferior (AMI) é o terceiro ramo anterior não pareado da aorta, originando 3 a 4 cm acima da bifurcação da aorta ao nível das vértebras L2 - L3. Tem um trajeto inferior e para a esquerda emitindo a artéria cólica esquerda e vários ramos sigmoideanos.
✓ Após essas filiais, a AMI se torna a artéria hemorroidária (retal) superior, atravessa a artéria ilíaca comum esquerda. A artéria cólica esquerda se divide em um ramo ascendente (para o ângulo esplênico) e um descendente (para o cólon descendente). O ramo sigmoideano forma uma arcada bastante rica dentro do mesocólon sigmóide (semelhante ao observado no mesentério do intestino delgado).
✓ Após essas filiais, a AMI se torna a artéria hemorroidária (retal) superior, atravessa a artéria ilíaca comum esquerda. A artéria cólica esquerda se divide em um ramo ascendente (para o ângulo esplênico) e um descendente (para o cólon descendente). O ramo sigmoideano forma uma arcada bastante rica dentro do mesocólon sigmóide (semelhante ao observado no mesentério do intestino delgado).
Artéria Marginal de Drummond
A artéria marginal (de Drummond) é um vaso clinicamente importante que fornece suprimento colateral ao cólon, mantendo assim o suprimento arterial no caso de oclusão ou estenose de um dos principais vasos.
À medida que os vasos terminais da artéria mesentérica superior e mesentérica inferior se aproximam do cólon, eles se dividem em muitos ramos, que se anastomosam entre si. Estas anastomoses formam um canal arterial contínuo que se estende por todo o cólon, a artéria marginal. Ramos arteriais longos e retos (chamados vasos retos) surgem da artéria marginal para suprir o cólon.
✓ A artéria marginal (de Drummond) demonstrou ser descontínua ou mesmo ausente em alguns pacientes, principalmente no ângulo esplênico (ponto crítico de Griffiths), onde pode estar ausente em até 50% dos pacientes. Esta área de potencial isquemia é a conexão embriológica entre o intestino médio e intestino grosso.
✓ Outro local potencial de isquemia está na forma descontínua da artéria marginal localizada na junção retossigmóide denominada ponto crítico de Sudeck. Isso foi confirmado por um estudo recente de fluorescência; no entanto, sua importância clínica permanece em dúvida.
✓ Outro local potencial de isquemia está na forma descontínua da artéria marginal localizada na junção retossigmóide denominada ponto crítico de Sudeck. Isso foi confirmado por um estudo recente de fluorescência; no entanto, sua importância clínica permanece em dúvida.
A drenagem venosa do cólon segue em grande parte suprimento arterial com veias mesentéricas superior e inferior drenando tanto à direita quanto à metade esquerda do cólon. Elas finalmente se encontram na veia porta para alcançar o sistema intra-hepático.
✓ A veia mesentérica superior (VMS) tem um trajeto paralelo e à direita da artéria.
✓ A veia mesentérica inferior (VMI) não tem um trajeto paralelo com a artéria, e se dirige para cima para se juntar à veia esplênica. Separa da artéria no mesentério do cólon esquerdo e corre ao longo da base do mesentério onde pode ser encontrado lateralmente ao ligamento de Treitz e do duodeno antes de se inserir na veia esplênica no lado oposto (superior) do mesocólon transverso.
✓ A veia mesentérica inferior (VMI) não tem um trajeto paralelo com a artéria, e se dirige para cima para se juntar à veia esplênica. Separa da artéria no mesentério do cólon esquerdo e corre ao longo da base do mesentério onde pode ser encontrado lateralmente ao ligamento de Treitz e do duodeno antes de se inserir na veia esplênica no lado oposto (superior) do mesocólon transverso.
A parede do cólon possui uma densa rede de plexos linfáticos. Esses linfáticos drenam para canais linfáticos extramurais que seguem a suprimento vascular do cólon.
Os linfonodos são abundantes e são tipicamente dividido em quatro grupos principais. O grupo epiploico fica adjacente à parede intestinal logo abaixo do peritônio e nas epiploicos. Os linfonodos paracólicos estão ao longo da artéria marginal e arcadas vasculares. Os linfonodos intermediários estão situados ao longo dos troncos cólicos vasculares principais. Os linfonodos principais estão junto aos vasos mesentéricos superior e inferior. Quando a linfa sai dos linfonodos principais é drenada para a cisterna chyli através dos linfáticos para-aórticos. |
O cólon é inervado pelo sistema nervoso simpático e parassimpático e segue de perto o suprimento sanguíneo arterial. Os nervos simpáticos inibem e os nervos parassimpáticos estimulam o peristaltismo.
A inervação simpática da metade direita do cólon origina-se dos seis nervos esplâncnicos inferiores torácicos dos gânglios celíaco, pré-aórtico e mesentérico superior. As fibras pós-ganglionares seguem a AMS para o cólon direito. A inervação simpática na metade esquerda é originária de L1, L2 e L3.
As fibras parassimpáticas do cólon direito vêm do ramo posterior (direito) do nervo vago e plexo celíaco. Eles viajam ao longo da AMS para sinapse com os nervos dentro dos plexos autonômicos intrínsecos da parede intestinal. No lado esquerdo, a inervação parassimpática vem de S2, S3 e S4 via nervos esplâncnicos.
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O reto tem comprimento variável, mas geralmente é descrito como reto superior (12–15 cm), reto médio (7-12 cm) e reto inferior (0- <7 cm). Embora não sejam anatomicamente distintas, as divisões são importantes quando se considera o tratamento cirúrgico de câncer retal. O reto superior pode ser distinguido do cólon sigmóide pela ausência da tênia coli e apêndices epiplóicos.
A maioria do reto é extraperitoneal. Anteriormente e lateralmente, o reto superior é coberto por uma camada de peritônio visceral até a reflexão peritoneal. A localização da reflexão peritoneal anterior é altamente variável, mas em média fica a 9 cm do anal beira nas mulheres e 9,7 cm nos homens.
Mesorreto
Em termos anatômicos, o prefixo "meso" refere-se a duas camadas de peritônio que suspendem um órgão, e o sufixo aplicado indica o órgão alvo (por exemplo, mesocólon). Portanto, o termo mesorreto é um nome impróprio, exceto em pacientes com reto suspenso móvel, como pode ser visto no prolapso retal.
Mesorreto é um termo empregado por cirurgiões descrever o envelope fascial do reto excisado durante o tratamento cirúrgico do câncer retal. De fato, o fracasso em remover este envelope intacto está associado com um aumento da incidência de recorrência local do câncer retal. O mesorreto está contido dentro da fáscia própria. A fáscia própria é uma projeção ascendente da fáscia endopélvica parietal que reveste as paredes e o assoalho da pelve. A fáscia própria encerra a gordura perirretal, linfáticos, vasos sanguíneos e nervos.
Fáscia pré-sacral
A fáscia pré-sacral é uma porção espessada da fáscia endopélvica parietal sobrejacente ao sacro que cobre as veias pré-sacrais e nervos hipogástricas. Estende-se lateralmente para cobrir o piriforme e cóccix superior. Como a fáscia pré-sacral se estende lateralmente, torna-se contínua com a fáscia própria e contribui para os ligamentos laterais do reto. Caudalmente, essa fáscia estende-se à junção anorretal cobrindo o ligamento anococcígeo. Durante excisão total do mesorretal, a fáscia própria é elevada bruscamente da fáscia pré-sacral. Deixando fáscia a pré-sacral intacta elimina a possibilidade de sangramento pré-sacral.
Fáscia retrossacral
A fáscia retrosacral se origina no terceiro e quarta porção do sacro e se estende anteriormente à camada posterior da fáscia própria, 3–5 cm proximal à junção anorretal. Esta resistente camada de fáscia é cirurgicamente relevante como deve ser cortada durante a excisão total do mesorreto. O espaço posterior a fáscia retrossacral é referida como espaço supralevador ou retrorretal.
Fáscia de Waldeyer
Existe uma confusão significativa sobre o que é a fáscia de Waldeyer. Enquanto o debate continua sobre "fáscia de Waldeyer", é importante simplesmente entender que a frase pode ter o potencial de significar fáscia pré-sacral, fáscia retrossacral ou fáscia retrorretal.
Fáscia dos Denonvilliers
A fáscia de Denonvilliers surge da fusão das duas paredes do peritônio embrionário e se estende desde o ponto mais profundo da bolsa retal até o assoalho pélvico. A fáscia de Denonvilliers também está presente em mulheres como parte do septo retovaginal e às vezes é referida como fáscia retovaginal. É encontrado imediatamente abaixo da mucosa da vagina e é a maioria a considera como parte da parede vaginal. Mescla superiormente ao complexo cardinal/uterossacral nas mulheres ou na bolsa retal nos homens. Funde lateralmente com o a fáscia endopélvica sobrejacente ao músculo elevador e distalmente com o corpo perineal.
Ligamentos laterais
Uma revisão da anatomia do ligamento lateral afirma que é um equívoco comum pensar que os ligamentos laterais contêm a artéria retal média. Parece que os ligamentos laterais contêm “principalmente nervos e tecidos” e sua divisão sem sangramento atesta a ausência de uma “significativa artéria retal acessória na maioria dos pacientes." É recomendado que, como extensões laterais do mesorreto, os ligamentos devem ser cortados e incluídos na amostra da excisão total mesorretal (TME).
Válvulas de Houston
O reto foi descrito classicamente com três dobras internas distintas e semicirculares chamadas válvulas de Houston (Fig. 1.1) com as válvulas superior e inferior localizadas do lado esquerdo do reto e a mais proeminente válvula retal média à direita.
Variação anatômica é comum, com apenas 45,5% dos pacientes com a clássico “três anatomias valvar”; 32,5% têm apenas duas válvulas e 10,25% com quatro válvulas.
Variação anatômica é comum, com apenas 45,5% dos pacientes com a clássico “três anatomias valvar”; 32,5% têm apenas duas válvulas e 10,25% com quatro válvulas.
Espaços anorretais
Vários espaços anorretais são criados pelo várias relações miofasciais na pelve. São importantes para entender como a sepse anorretal pode se espalhar por toda a pelve.
Espaço perianal
O espaço perianal contém hemorroidas externas, o esfíncter anal externo subcutâneo e o esfíncter anal interno. O espaço perianal está em comunicação com o espaço interesfincteriano (Fig. 1.6). O limite cefálico é a linha pectínea e limites laterais são a gordura subcutânea das nádegas e caudalmente pela pele perianal.
Espaço interesfincteriano
O espaço interesfincteriano fica entre os esfíncteres anais interno e externo e é contínuo com o espaço perianal. É de importância clínica, pois as infecções criptoglandulares tendem a começar nesta área e expandir para outro lugar para criar a fístula anal.
Espaço submucoso
Este espaço fica entre a borda medial do esfíncter anal interno e a mucosa anal proximal à linha dentada. É contínua com a submucosa do reto. Esta área contém hemorroidas internas.
Espaço isquioanal/isquiorretal
O espaço isquioanal (também conhecido como isquiorretal) é o maior espaço anorretal. Descrito na forma de pirâmide com seu ápice na inserção do músculo elevador na fáscia do obturador. Limite medial: o elevador do músculo anal e esfíncter anal externo. Limite lateral: músculo obturador interno e fáscia obturadora. Limite posterior: borda inferior do músculo glúteo máximo e ligamento sacrotuberoso. Limite anterior: músculo transverso superficial e músculos perineais profundo. Limite caudal: pele do períneo.
A fossa isquiática contém tecido adiposo, ramos nervosos do pudendo e ramos superficiais dos vasos pudendos internos.
O espaço isquioanal direito e esquerdo comunicam-se posteriormente através do espaço profundo pós-anal entre o músculo elevador do ânus e o ligamento anococcígeo (Fig. 1.7). Quando o espaço isquioanal e perianal se tronam um único espaço é chamado de fossa isquioanal.
O espaço isquioanal direito e esquerdo comunicam-se posteriormente através do espaço profundo pós-anal entre o músculo elevador do ânus e o ligamento anococcígeo (Fig. 1.7). Quando o espaço isquioanal e perianal se tronam um único espaço é chamado de fossa isquioanal.
Espaço supra-elevador
O limite superior do espaço supra-elevador é o peritônio, o limite lateral é a parede pélvica, o limite medial é o reto e o limite inferior é o músculo elevador do ânus. (Fig. 1.8).
Espaço pós-anal superficial e profundo
Localizados posteriormente ao ânus e inferior ao músculo elevador do ânus. O espaço superficial pós -anal é mais caudal (inferior) e está localizado entre o ligamento anococcígeo e a pele. O espaço pós-anal superficial permite a comunicação da sepse perianal entre os lados direito e esquerdo. O espaço pós-anal profundo (espaço retro-esfincteriano de Courtney) está localizado entre o músculo elevador do ânus e a rafe anococcígea. Esse espaço permite que a sepse isquioanal (isquiorretal) se comuniquem em faixa, isto é, de um lado para o outro, resultando no chamado abscesso anal em "ferradura".
Espaço retrorretal
O espaço retrorretal é encontrado entre a fáscia pré-sacral e a fáscia própria. Não contém principais vasos sanguíneos ou nervos. É limitado lateralmente pelos ligamentos laterais da fáscia piriforme e inferiormente pela fáscia retrossacral. A fáscia própria e a fáscia pré-sacral chegam juntos no ápice do espaço retrorretal.
O reto é suprido pela artéria retal superior, média e inferior (hemorroidárias) (Fig. 1.9). A artéria retal média e inferior são vasos emparelhadas, enquanto a artéria retal superior não é.
Artéria retal superior
A artéria retal superior (ARS) é a continuação da artéria mesentérica inferior e cruza os vasos ilíacos esquerdos. O ARS se divide em um ramo retossigmóide e um retal superior que se bifurca em ramos terminais direito e esquerdo. Em média, oito ramos terminais do ARS são identificados na parede retal distal.
Artéria retal média
A presença da artéria retal média (ARM) está presente de forma variável (12–28% da população). Pode ser encontrada em um ou nos dois lados do reto. A ARM origina-se na região anterior podendo ser ramo da artéria ilíaca interna ou da artéria pudenda.
Artéria retal inferior
A artéria retal inferior (ARI) é ramo da artéria pudenda, ramo da artéria ilíaca interna. A artéria retal inferior se origina no canal pudendo e é inteiramente extrapélvica (caudal ao músculo elevador do ânus) em sua distribuição. O ARI atravessa a fáscia do obturador e fossa isquiorretal e atravessa a parede do canal anal na região do esfíncter anal externo.
A drenagem venosa do reto e ânus ocorre através do sistema da veia porta e do sistema da veia cava (sistêmico). As veias retais média e inferior drenam para o sistema da veia cava (sistêmico) via veia ilíaca interna enquanto a veia retal superior drena o reto superior e parte do canal anal para a veia porta através da veia mesentérica inferior.
Linfáticos dos dois terços superiores do reto drenam a linfa para os linfonodos do sistema mesentérico inferior nós e depois para os linfonodos para-aórticos. A drenagem linfática do terço inferior do reto ocorre ao longo da artéria retal superior e lateralmente ao longo da artéria retal média para os linfonodos ilíacos internos. No canal anal, a drenagem linfática acima da linha pectínea drena para os linfonodos mesentéricos inferiores e ilíacos interno. Abaixo da linha pectínea, a drenagem linfática ocorre ao longo dos linfáticos retais inferiores para os linfonodos inguinais superficiais.
Fibras simpáticas originam-se em L1, L2 e L3 para formar o plexo pré-aórtico (Fig. 1.11). De lá, eles correm adjacentes e dorsais à artéria mesentérica inferior como plexo mesentérico e inervam o reto superior. O reto inferior é inervado pelos nervos do plexo hipogástrico. Os dois principais nervos hipogástricos, em ambos os lados do reto, formam o plexo pélvico. O plexo pélvico fica no lado lateral da pelve no nível do terço inferior do reto adjacente aos ligamentos laterais (descritas acima).
Fibras parassimpáticas no reto e canal anal se originam em S2, S3 e S4 e passam pelo forame sacral (são os nervos erigentes). Esses nervos seguem lateralmente e anteriormente para se juntar ao simpático nervos hipogástricos e formam o plexo pélvico na parede lateral pélvica. Fibras nervosas parassimpáticas e simpáticas pós-ganglionar suprem o reto, órgãos genitais e canal anal.
Fibras parassimpáticas no reto e canal anal se originam em S2, S3 e S4 e passam pelo forame sacral (são os nervos erigentes). Esses nervos seguem lateralmente e anteriormente para se juntar ao simpático nervos hipogástricos e formam o plexo pélvico na parede lateral pélvica. Fibras nervosas parassimpáticas e simpáticas pós-ganglionar suprem o reto, órgãos genitais e canal anal.
O plexo periprostático é considerado uma subdivisão do plexo pélvico e inervam a próstata, vesículas seminais, corpos cavernosos, ducto deferente, uretra, ductos ejaculatórios e glândulas bulbouretrais.
O esfíncter anal interno é inervado pelo nervo simpático (L5) e parassimpático (S2, S3 e S4) seguindo a mesma rota com os nervos do reto, como observado acima.
O esfíncter anal externo é inervado em cada lado pelo ramo retal inferior do nervo pudendo interno (S2 e S3) e pelo ramo perineal de S4.
A sensação anal é mediada pelo ramo retal inferior do nervo pudendo.
Isenção de responsabilidade
As informações contidas neste artigo são apenas para fins educacionais e não devem ser usadas para diagnóstico ou para orientar o tratamento sem o parecer de um profissional de saúde. Qualquer leitor que está preocupado com sua saúde deve entrar em contato com um médico para aconselhamento.
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