Supercrescimento bacteriano no intestino delgado - SBID
O supercrescimento bacteriano no intestino delgado (SBID) é uma condição na qual o intestino delgado é colonizado por bactérias aeróbias e anaeróbias normalmente presentes no cólon. A maioria dos pacientes com SBID apresenta distensão e desconforto abdominal, flatulência e diarreia crônica.
Etiologia e fatores de risco para o supercrescimento bacteriano no intestino delgado (SBID)
Patogênese do supercrescimento bacteriano no intestino delgado (SBID)
Manifestações clínicas do supercrescimento bacteriano no intestino delgado (SBID)
Alterações laboratoriais no supercrescimento bacteriano no intestino delgado (SBID)
Endoscopia e colonoscopia no supercrescimento bacteriano no intestino delgado (SBID)
Diagnóstico do supercrescimento bacteriano no intestino delgado (SBID)
Diagnóstico diferencial do supercrescimento bacteriano no intestino delgado (SBID)
Avaliação para determinar a etiologia do supercrescimento bacteriano no intestino delgado (SBID)
Tratamento do supercrescimento bacteriano no intestino delgado (SBID)
Resposta inadequada ao tratamento inicial ou recorrência do SBID
Prevenção de recorrência do supercrescimento bacteriano no intestino delgado (SBID)
Medidas sem comprovação confirmada e com papel pouco claro
Resumo e recomendações no supercrescimento bacteriano no intestino delgado (SBID)
Vários distúrbios predispõem o SBID, alterando as defesas da mucosa. Estima-se que os distúrbios da motilidade intestinal e a pancreatite crônica sejam responsáveis por aproximadamente 90% dos casos de SBID. Os pacientes podem ter mais de uma causa predisponente. Por exemplo, é alta a prevalência de SBID em idosos, provavelmente devido à dismotilidade do intestino delgado e hipocloridria gástrica (diminuição da produção de ácido clorídrico).
✦ Distúrbios da motilidade do intestino delgado - Pacientes com síndrome do intestino irritável, uso de narcóticos, pseudo-obstrução intestinal e diabetes. A motilidade do intestino delgado também está alterada na enterite por radiação aguda ou crônica, amiloidose e esclerodermia.
✦ Distúrbios anatômicos - Aderências ou estenoses, diverticulose do intestino delgado, alças intestinais cegas e segmento reverso predispõe o SBID devido à estase intestinal.
✦ Doenças imunológicas - Pacientes com imunodeficiência comum variável e imunodeficiência adquirida (por exemplo, HIV) apresentam risco aumentado de SBID
✦ Hipocloridria gástrica - A hipocloridria, seja pelo uso prolongado de um inibidor da bomba de prótons ou de etiologia autoimune (gastrite atrófica crônica), é cofator importante para o desenvolvimento de SBID na presença de outros fatores predisponentes.
✦ Distúrbios metabólicos e sistêmicos - Distúrbios como insuficiência pancreática e cirrose predispõe o SBID por alterar a quantidade e a composição das enzimas digestivas ou da bile.
✦ Distúrbios da motilidade do intestino delgado - Pacientes com síndrome do intestino irritável, uso de narcóticos, pseudo-obstrução intestinal e diabetes. A motilidade do intestino delgado também está alterada na enterite por radiação aguda ou crônica, amiloidose e esclerodermia.
✦ Distúrbios anatômicos - Aderências ou estenoses, diverticulose do intestino delgado, alças intestinais cegas e segmento reverso predispõe o SBID devido à estase intestinal.
✦ Doenças imunológicas - Pacientes com imunodeficiência comum variável e imunodeficiência adquirida (por exemplo, HIV) apresentam risco aumentado de SBID
✦ Hipocloridria gástrica - A hipocloridria, seja pelo uso prolongado de um inibidor da bomba de prótons ou de etiologia autoimune (gastrite atrófica crônica), é cofator importante para o desenvolvimento de SBID na presença de outros fatores predisponentes.
✦ Distúrbios metabólicos e sistêmicos - Distúrbios como insuficiência pancreática e cirrose predispõe o SBID por alterar a quantidade e a composição das enzimas digestivas ou da bile.
O SBID geralmente está associado a contagens anormalmente altas de várias bactérias no intestino delgado. As espécies comuns associadas incluem estreptococos, Bacteroides, Escherichia e Lactobacillus.
✦ Efeitos intestinais - SBID pode causar má digestão ou má absorção intestinal de carboidratos, gordura e proteínas. O supercrescimento bacteriano também pode alterar a motilidade do intestino delgado. A fermentação de carboidratos não absorvidos resulta em inchaço, distensão abdominal e flatulência. A má absorção de gordura pode causar esteatorreia, perda de peso e deficiências de vitaminas solúveis em gordura (por exemplo, vitamina A e D). A má absorção de proteínas pode resultar em uma forma reversível de enteropatia com perda de proteína.
✦ Deficiência e excesso de vitaminas - Deficiência de vitamina B12 e níveis elevados de folato e vitamina K.
✦ Efeitos sistêmicos - O supercrescimento bacteriano está implicado na patogênese da encefalopatia hepática e doença hepática gordurosa não alcoólica.
✦ Efeitos intestinais - SBID pode causar má digestão ou má absorção intestinal de carboidratos, gordura e proteínas. O supercrescimento bacteriano também pode alterar a motilidade do intestino delgado. A fermentação de carboidratos não absorvidos resulta em inchaço, distensão abdominal e flatulência. A má absorção de gordura pode causar esteatorreia, perda de peso e deficiências de vitaminas solúveis em gordura (por exemplo, vitamina A e D). A má absorção de proteínas pode resultar em uma forma reversível de enteropatia com perda de proteína.
✦ Deficiência e excesso de vitaminas - Deficiência de vitamina B12 e níveis elevados de folato e vitamina K.
✦ Efeitos sistêmicos - O supercrescimento bacteriano está implicado na patogênese da encefalopatia hepática e doença hepática gordurosa não alcoólica.
A maioria dos pacientes com SBID apresenta distensão e desconforto abdominal, flatulência e diarreia crônica. A esteatorreia com fezes gordurosas e volumosas é rara e geralmente ocorre em pacientes com anatomia alterada (por exemplo, síndrome da alça cega). Em casos graves, os pacientes perdem peso devido à diarreia ou ingestão oral insuficiente.
Pacientes com deficiência de vitamina B12 podem apresentar fraqueza, ataxia sensorial e parestesias.
O exame físico geralmente é normal em pacientes com SBID. No entanto, em alguns casos, o abdome pode estar distendido com timpanismo, sacolejo (barulho de líquido na palpação abdominal) e borborismo (barulho causado pelo deslocamento de gases e de líquidos intestinais) devido a alças intestinais cheias de ar e líquido, que podem ser palpáveis e/ou auscultados.
Pacientes com deficiência de vitamina B12 podem apresentar fraqueza, ataxia sensorial e parestesias.
O exame físico geralmente é normal em pacientes com SBID. No entanto, em alguns casos, o abdome pode estar distendido com timpanismo, sacolejo (barulho de líquido na palpação abdominal) e borborismo (barulho causado pelo deslocamento de gases e de líquidos intestinais) devido a alças intestinais cheias de ar e líquido, que podem ser palpáveis e/ou auscultados.
Exames laboratoriais anormais geralmente ocorrem no supercrescimento bacteriano grave ou quando associado a alteração anatômica subjacente. Achados laboratoriais, incluindo anemia macrocítica, deficiência de Vit B12 e aumento da gordura fecal.
Os pacientes também podem ter níveis baixos de tiamina e niacina e níveis elevados de folato e vitamina K. Em casos raros, a anemia microcítica resultante de sangramento devido a úlceras em alças intestinais estagnadas ou associadas a ileíte ou colite.
Os pacientes também podem ter níveis baixos de tiamina e niacina e níveis elevados de folato e vitamina K. Em casos raros, a anemia microcítica resultante de sangramento devido a úlceras em alças intestinais estagnadas ou associadas a ileíte ou colite.
A aparência endoscópica e a histopatológica do intestino delgado e do cólon são normais na maioria dos pacientes com SBID. Os achados endoscópicos de colite e ileíte associados ao SBID grave incluem edema da mucosa, perda do padrão vascular normal, eritema irregular, friabilidade e, em casos raros, ulceração. Os achados histopatológicos inespecíficos em pacientes com SBID incluem embotamento das vilosidades, criptite, linfocitose intraepitelial e eosinofilia.
O diagnóstico de SBID deve ser suspeitado em pacientes com distensão e desconforto abdominal, flatulência e diarreia crônica. O diagnóstico é estabelecido pelo teste respiratório ou cultura de aspirado jejunal. Prefere-se o teste respiratório para diagnosticar o SBID, pois é simples, não invasivo e amplamente disponível.
Testes adicionais são necessários quando alterações laboratoriais são encontradas em pacientes com teste respiratório positivo para SBID e para descartar outras causas de sintomas semelhantes (por exemplo, doença celíaca) que podem coexistir com o SBID. Em pacientes com diarreia grave ou anemia ferropriva, está indicado a colonoscopia com biópsia do cólon (colite microscópica) e a endoscopia alta com biópsia de intestino delgado (doença celíaca). A avaliação de pacientes com diarreia crônica é discutida em detalhes, separadamente (https://www.drderival.com/diarreia-cronica.html).
Testes adicionais são necessários quando alterações laboratoriais são encontradas em pacientes com teste respiratório positivo para SBID e para descartar outras causas de sintomas semelhantes (por exemplo, doença celíaca) que podem coexistir com o SBID. Em pacientes com diarreia grave ou anemia ferropriva, está indicado a colonoscopia com biópsia do cólon (colite microscópica) e a endoscopia alta com biópsia de intestino delgado (doença celíaca). A avaliação de pacientes com diarreia crônica é discutida em detalhes, separadamente (https://www.drderival.com/diarreia-cronica.html).
O diagnóstico diferencial de diarreia por SBID inclui outras causas de diarreia crônica. Isso é discutido em detalhes, separadamente.
✦ Doença celíaca - Pacientes com doença celíaca e SBID podem apresentar sintomas semelhantes, elevação da gordura fecal e embotamento das vilosidades na biópsia do intestino delgado. No entanto, os pacientes com doença celíaca apresentam teste respiratório negativo para SBID e sorologias celíacas positivas. (Consulte "Diagnóstico de doença celíaca em adultos", seção sobre 'Avaliação sorológica' .)
✦ Doença de Crohn - A ileíte ou colite em pacientes com SBID grave pode mimetizar a doença de Crohn. As características da doença de Crohn, incluindo a presença de doença perianal (fissuras, fístulas), inflamação transmural crônica e granulomas na biópsia, estão ausentes no SBID. (Consulte "Diagnóstico diferencial da doença de Crohn”.)
✦ Síndrome do intestino irritável - Pacientes com SBID e síndrome do intestino irritável (SII) podem ter diarreia e constipação. A SII é uma síndrome funcional caracterizada predominantemente por dor abdominal crônica recorrente. A dor abdominal na SII, ao contrário da SBID, está relacionada à evacuação e alteração na frequência ou forma (aparência) das fezes. (Consulte "Diagnóstico diferencial da síndrome do intestino irritável”.)
✦ Doença celíaca - Pacientes com doença celíaca e SBID podem apresentar sintomas semelhantes, elevação da gordura fecal e embotamento das vilosidades na biópsia do intestino delgado. No entanto, os pacientes com doença celíaca apresentam teste respiratório negativo para SBID e sorologias celíacas positivas. (Consulte "Diagnóstico de doença celíaca em adultos", seção sobre 'Avaliação sorológica' .)
✦ Doença de Crohn - A ileíte ou colite em pacientes com SBID grave pode mimetizar a doença de Crohn. As características da doença de Crohn, incluindo a presença de doença perianal (fissuras, fístulas), inflamação transmural crônica e granulomas na biópsia, estão ausentes no SBID. (Consulte "Diagnóstico diferencial da doença de Crohn”.)
✦ Síndrome do intestino irritável - Pacientes com SBID e síndrome do intestino irritável (SII) podem ter diarreia e constipação. A SII é uma síndrome funcional caracterizada predominantemente por dor abdominal crônica recorrente. A dor abdominal na SII, ao contrário da SBID, está relacionada à evacuação e alteração na frequência ou forma (aparência) das fezes. (Consulte "Diagnóstico diferencial da síndrome do intestino irritável”.)
A maioria dos pacientes com SBID estabelecido tem uma condição predisponente subjacente conhecida (tabela).
Em pacientes sem fatores de risco para SBID, realiza-se a endoscopia digestiva alta e colonoscopia para descartar condições predisponentes (por exemplo, gastrite atrófica e doença de Crohn). Se a avaliação endoscópica não for reveladora, realiza-se exames de imagem do intestino delgado para avaliar se há obstrução parcial, dilatação, inflamação, divertículo ou fístula. A enterografia por ressonância magnética tem a vantagem de evitar a exposição à radiação e tem uma alta sensibilidade para detectar estenose do intestino delgado, mas é cara.
O SBID também pode estar associado a um distúrbio da motilidade do intestino delgado, cirrose, doença renal em estágio terminal, pancreatite crônica e estados de imunodeficiência. Testes adicionais para essas condições devem ser realizados em pacientes com história ou achados de exame físico sugestivos desses distúrbios.
Em pacientes sem fatores de risco para SBID, realiza-se a endoscopia digestiva alta e colonoscopia para descartar condições predisponentes (por exemplo, gastrite atrófica e doença de Crohn). Se a avaliação endoscópica não for reveladora, realiza-se exames de imagem do intestino delgado para avaliar se há obstrução parcial, dilatação, inflamação, divertículo ou fístula. A enterografia por ressonância magnética tem a vantagem de evitar a exposição à radiação e tem uma alta sensibilidade para detectar estenose do intestino delgado, mas é cara.
O SBID também pode estar associado a um distúrbio da motilidade do intestino delgado, cirrose, doença renal em estágio terminal, pancreatite crônica e estados de imunodeficiência. Testes adicionais para essas condições devem ser realizados em pacientes com história ou achados de exame físico sugestivos desses distúrbios.
A base do tratamento do SBID são os antibióticos para reduzir, mas não erradicar, as bactérias no intestino delgado. Além disso, alguns pacientes requerem tratamento de deficiências nutricionais subjacentes e ileíte/colite associada.
A terapia antibiótica é normalmente iniciada empiricamente. Não é necessário repetir o teste respiratório se os sintomas desaparecerem com o tratamento.
Antibióticos para o tratamento de SBID incluem: ciprofloxacino, metronidazol, tetraciclina e amoxicilina-ácido clavulânico. Existem poucos ensaios clínicos randomizados de antibióticos para tratar o supercrescimento bacteriano e a evidência para o uso de antibióticos específicos provém em grande parte de estudos observacionais.
✦ Ciprofloxacino, 500 mg duas vezes ao dia.
✦ Amoxicilina + clavulanato, 875 mg duas vezes por dia.
✦ Metronidazol, 250 mg três vezes por dia.
✦ Doxiciclina, 100 mg uma vez ao dia a duas vezes por dia.
✦ Tetraciclina, 250 mg quatro vezes por dia.
Tratamento durante 10 dias. As doses listadas são para pacientes com função renal normal.
Deficiências de vitamina B12, vitaminas lipossolúveis (A, D e K), ferro, tiamina e niacina podem estar associados ao SBID grave e devem ser corrigidas quando presentes.
A ileite ou colite associada a SBID é geralmente leve e melhora com o tratamento. No entanto, os casos graves requerem tratamento igual ao dos pacientes com doença inflamatória intestinal.
Aproximadamente 40 por cento dos pacientes com supercrescimento bacteriano no intestino delgado (SBID) apresentam sintomas persistentes após o tratamento inicial com antibióticos. A recorrência após uma melhora inicial com os antibióticos também é frequente. A recorrência é mais comum em idosos, aqueles com história de apendicectomia e com uso de inibidor da bomba de prótons (IBP) crônico.
A terapia antibiótica é normalmente iniciada empiricamente. Não é necessário repetir o teste respiratório se os sintomas desaparecerem com o tratamento.
Antibióticos para o tratamento de SBID incluem: ciprofloxacino, metronidazol, tetraciclina e amoxicilina-ácido clavulânico. Existem poucos ensaios clínicos randomizados de antibióticos para tratar o supercrescimento bacteriano e a evidência para o uso de antibióticos específicos provém em grande parte de estudos observacionais.
✦ Ciprofloxacino, 500 mg duas vezes ao dia.
✦ Amoxicilina + clavulanato, 875 mg duas vezes por dia.
✦ Metronidazol, 250 mg três vezes por dia.
✦ Doxiciclina, 100 mg uma vez ao dia a duas vezes por dia.
✦ Tetraciclina, 250 mg quatro vezes por dia.
Tratamento durante 10 dias. As doses listadas são para pacientes com função renal normal.
Deficiências de vitamina B12, vitaminas lipossolúveis (A, D e K), ferro, tiamina e niacina podem estar associados ao SBID grave e devem ser corrigidas quando presentes.
A ileite ou colite associada a SBID é geralmente leve e melhora com o tratamento. No entanto, os casos graves requerem tratamento igual ao dos pacientes com doença inflamatória intestinal.
Aproximadamente 40 por cento dos pacientes com supercrescimento bacteriano no intestino delgado (SBID) apresentam sintomas persistentes após o tratamento inicial com antibióticos. A recorrência após uma melhora inicial com os antibióticos também é frequente. A recorrência é mais comum em idosos, aqueles com história de apendicectomia e com uso de inibidor da bomba de prótons (IBP) crônico.
Trata-se empiricamente com outro antibiótico na melhora parcial dos sintomas e na recorrência precoce (<3 meses). Para pacientes com sintomas recorrentes ≥3 meses, recorrência tardia, após o tratamento inicial com antibióticos, recomenda-se repetir o teste respiratório para confirmar a recorrência de SBID. Pacientes sem melhora dos sintomas após dois cursos de antibioticoterapia ou sintomas progressivos devem ser avaliados para outros diagnósticos.
Todos os pacientes devem ter os fatores de risco ou condições predisponentes para a SBID tratadas. Como exemplos:
- Medicamentos que podem diminuir a motilidade intestinal (por exemplo, opioides e benzodiazepínicos) ou causar hipocloridria devem ser evitados sempre que possível.
- Para os pacientes com dismotilidade intestinal subjacente, os procinéticos podem ser complementos úteis.
- No caso de causas cirúrgicas iatrogênicas do SBID a cirurgia pode ser necessária quando não respondem aos antibióticos e apresentam perda de peso significativa e diarreia.
- Pacientes com segmentos dilatados do intestino com baixa motilidade podem se beneficiar dos procedimentos cirúrgicos.
Profilaxia antibiótica em pacientes selecionados
A profilaxia antibiótica para SBID deve ser reservada para pacientes com 4 ou mais episódios distintos e bem documentados dentro de um ano e fatores de risco para SBID recorrente (por exemplo, síndrome do intestino curto e diverticulose jejunal). Nesses pacientes, administra-se antibiótico periodicamente (5 a 10 dias a cada mês ou a cada duas semanas). Os antibióticos são alterados para prevenir o desenvolvimento de resistência. A frequência de rotação dos antibióticos varia de mensal a seis meses.
A profilaxia antibiótica para SBID deve ser reservada para pacientes com 4 ou mais episódios distintos e bem documentados dentro de um ano e fatores de risco para SBID recorrente (por exemplo, síndrome do intestino curto e diverticulose jejunal). Nesses pacientes, administra-se antibiótico periodicamente (5 a 10 dias a cada mês ou a cada duas semanas). Os antibióticos são alterados para prevenir o desenvolvimento de resistência. A frequência de rotação dos antibióticos varia de mensal a seis meses.
Dieta de baixa fermentação com oligo, di e monossacarídeos e polióis (FODMAP) - FODMAPs são carboidratos de cadeia curta que são mal absorvidos e são osmoticamente ativos no lúmen intestinal, onde são rapidamente fermentados por bactérias do intestino delgado. Uma dieta pobre em FODMAPs melhora o inchaço e gases nos pacientes com síndrome do intestino irritável, no entanto, faltam evidências para apoiar a dieta baixa em FODMAP na prevenção ou tratamento de pacientes com SBID.
Probióticos - Existem dados limitados para apoiar os probióticos no tratamento do SBID. Em uma metanálise de 2017 que incluiu 18 estudos, não houve diferença significativa na incidência do SBID em pacientes em uso de probióticos em comparação com o grupo de controle. Pacientes com SBID que foram tratados com probióticos tiveram taxas mais altas de descontaminação intestinal e diminuição na concentração de hidrogênio na respiração e dor abdominal, mas não houve melhora significativa na diarreia.
Probióticos - Existem dados limitados para apoiar os probióticos no tratamento do SBID. Em uma metanálise de 2017 que incluiu 18 estudos, não houve diferença significativa na incidência do SBID em pacientes em uso de probióticos em comparação com o grupo de controle. Pacientes com SBID que foram tratados com probióticos tiveram taxas mais altas de descontaminação intestinal e diminuição na concentração de hidrogênio na respiração e dor abdominal, mas não houve melhora significativa na diarreia.
Supercrescimento bacteriano no intestino delgado (SBID) é uma condição na qual o intestino delgado é colonizado excessivamente por bactérias aeróbias e anaeróbias que normalmente estão presentes no cólon. A maioria dos pacientes com SBID apresenta distensão e desconforto abdominal, flatulência e diarreia crônica.
Sugere-se o tratamento com antibióticos para SBID: ciprofloxacino, amoxicilina + clavulanato, metronidazol, doxiciclina ou tetraciclina. Deficiências de vitamina B12, vitaminas lipossolúveis (A, D e K), ferro, tiamina e niacina geralmente estão associados ao SBID grave e requerem suplementação quando presentes.
Aproximadamente 40 por cento dos pacientes com SBID têm sintomas persistentes após o tratamento inicial com antibióticos e 40 por cento têm SBID recorrente dentro de nove meses de tratamento com antibióticos.
Trata-se empiricamente os pacientes com um segundo esquema de antibióticos se eles apresentarem uma melhora parcial dos sintomas ou recorrência precoce (<3 meses). Para pacientes com sintomas recorrentes ≥3 meses após o tratamento inicial com antibióticos, realiza-se um segundo teste respiratório para diagnosticar SBID.
Pacientes com sintomas persistentes após dois cursos de antibioticoterapia ou sintomas progressivos devem ser avaliados para diagnósticos alternativos.
Todos os pacientes devem ter os fatores de risco ou condições predisponentes para o SBID tratadas. Reserva-se a profilaxia antibiótica para SBID para pacientes selecionados com múltiplas recorrências de SBID e fatores de risco para recorrência (por exemplo, síndrome do intestino curto, diverticulose jejunal).
Sugere-se o tratamento com antibióticos para SBID: ciprofloxacino, amoxicilina + clavulanato, metronidazol, doxiciclina ou tetraciclina. Deficiências de vitamina B12, vitaminas lipossolúveis (A, D e K), ferro, tiamina e niacina geralmente estão associados ao SBID grave e requerem suplementação quando presentes.
Aproximadamente 40 por cento dos pacientes com SBID têm sintomas persistentes após o tratamento inicial com antibióticos e 40 por cento têm SBID recorrente dentro de nove meses de tratamento com antibióticos.
Trata-se empiricamente os pacientes com um segundo esquema de antibióticos se eles apresentarem uma melhora parcial dos sintomas ou recorrência precoce (<3 meses). Para pacientes com sintomas recorrentes ≥3 meses após o tratamento inicial com antibióticos, realiza-se um segundo teste respiratório para diagnosticar SBID.
Pacientes com sintomas persistentes após dois cursos de antibioticoterapia ou sintomas progressivos devem ser avaliados para diagnósticos alternativos.
Todos os pacientes devem ter os fatores de risco ou condições predisponentes para o SBID tratadas. Reserva-se a profilaxia antibiótica para SBID para pacientes selecionados com múltiplas recorrências de SBID e fatores de risco para recorrência (por exemplo, síndrome do intestino curto, diverticulose jejunal).
Isenção de responsabilidade
As informações contidas neste artigo são apenas para fins educacionais e não devem ser usadas para diagnóstico ou para orientar o tratamento sem o parecer de um profissional de saúde. Qualquer leitor que está preocupado com sua saúde deve entrar em contato com um médico para aconselhamento.
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