INTOLERÂNCIA À LACTOSE: MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS, DIAGNÓSTICO E TRATAMENTO
A intolerância a alimentos que contêm lactose é comum. Os sintomas de intolerância à lactose são dor abdominal, flatulência, náusea, distensão abdominal e diarreia que ocorrem após a ingestão de leite ou de produtos contendo leite, derivados do leite. Esses sintomas podem estar associados à má absorção de lactose, resultante dos baixos níveis de lactase do intestino delgado. Os sintomas também podem ocorrer após a ingestão de lactose ou alimentos que contenham lactose sem má absorção demonstrável.
Intolerância à lactose: definições
Patofisiologia da intolerância à lactose
Etiologia da intolerância a lactose
Sintomas da intolerância à lactose
Diagnóstico da intolerância à lactose
Teste do hidrogênio expirado da lactose
Teste oral de tolerância à lactose
Tratamento da intolerância à lactose
Restrição à lactose da dieta
Substituição da lactase na intolerância à lactose
Remédios para a intolerância à lactose
Ingestão de cálcio e vitamina D em pacientes com intolerância à lactose
Resumo e recomendações para pacientes com intolerância à lactose
● Deficiência de lactase - A atividade da enzima lactase é menor do que a de indivíduos normais.
● Má absorção de lactose - Falha do intestino delgado em absorver a lactose ingerida devido à deficiência de lactase.
● Intolerância à lactose - Síndrome clínica na qual a ingestão de lactose ou de alimentos contendo lactose causa sintomas (dor abdominal, distensão abdominal, flatulência, náusea e diarreia). A intolerância à lactose pode ou não estar associada à má absorção de lactose.
● Má absorção de lactose - Falha do intestino delgado em absorver a lactose ingerida devido à deficiência de lactase.
● Intolerância à lactose - Síndrome clínica na qual a ingestão de lactose ou de alimentos contendo lactose causa sintomas (dor abdominal, distensão abdominal, flatulência, náusea e diarreia). A intolerância à lactose pode ou não estar associada à má absorção de lactose.
Entre as crianças, os carboidratos (principalmente a lactose) são responsáveis por 35 a 55 por cento das calorias diárias ingeridas. A ingestão de lactose diminui à medida que os alimentos são introduzidos até atingir o nível dos adultos. O dissacarídeo lactose é hidrolisado pela lactase intestinal nos monossacarídeos glicose e galactose.
A lactose que não é absorvida pelo intestino delgado passa para o intestino grosso (cólon). Em indivíduos com baixa atividade da lactase, até 75 por cento da lactose passa inabsorvível pelo intestino delgado em direção ao ceco. No cólon, as bactérias intestinais convertem a lactose em ácidos graxos de cadeia curta e gás hidrogênio. O acúmulo de lactose e seus produtos de fermentação no intestino grosso causam os sintomas da intolerância à lactose. Em pessoas com baixa atividade da lactase no intestino delgado, a flora bacteriana do cólon pode se adaptar à ingestão persistente de lactose e, assim, contribuir para uma redução na incidência e gravidade dos sintomas após uma carga de lactose.
A lactose que não é absorvida pelo intestino delgado passa para o intestino grosso (cólon). Em indivíduos com baixa atividade da lactase, até 75 por cento da lactose passa inabsorvível pelo intestino delgado em direção ao ceco. No cólon, as bactérias intestinais convertem a lactose em ácidos graxos de cadeia curta e gás hidrogênio. O acúmulo de lactose e seus produtos de fermentação no intestino grosso causam os sintomas da intolerância à lactose. Em pessoas com baixa atividade da lactase no intestino delgado, a flora bacteriana do cólon pode se adaptar à ingestão persistente de lactose e, assim, contribuir para uma redução na incidência e gravidade dos sintomas após uma carga de lactose.
A causa mais comum de má absorção primária de lactose é a deficiência de lactase adquirida. As causas menos comuns incluem deficiência de lactase congênita e deficiência de lactase do desenvolvimento.
Má absorção primária de lactose - A deficiência de lactase primária adquirida é a redução geneticamente regulada da atividade da enzima lactase. A maioria da população mundial desenvolve baixos níveis de lactase intestinal na idade pré-escolar.
Deficiência congênita de lactase - A deficiência congênita de lactase é uma doença autossômica recessiva rara. Bebês afetados têm diarreia desde o nascimento.
Má absorção secundária de lactose - A má absorção de lactose pode ser secundária a doenças intestinais que afetam grandes áreas da superfície da mucosa, sendo a digestão da lactose a predominantemente afetada devido a reserva mais baixas em comparação com outras dissacaridases. Infecção ou inflamação do intestino delgado que causa achatamento das vilosidades ou dano ao epitélio intestinal pode resultar em má absorção de lactose. A enzima lactase é geralmente a primeira dissacaridase a ser afetada, provavelmente por causa de sua localização distal na vilosidade.
O supercrescimento bacteriano no intestino delgado pode estar associado ao aumento da fermentação da lactose dietética no intestino delgado, o que leva a sintomas de intolerância à lactose; no entanto, isso não precisa estar associado à má absorção de lactose.
Má absorção primária de lactose - A deficiência de lactase primária adquirida é a redução geneticamente regulada da atividade da enzima lactase. A maioria da população mundial desenvolve baixos níveis de lactase intestinal na idade pré-escolar.
Deficiência congênita de lactase - A deficiência congênita de lactase é uma doença autossômica recessiva rara. Bebês afetados têm diarreia desde o nascimento.
Má absorção secundária de lactose - A má absorção de lactose pode ser secundária a doenças intestinais que afetam grandes áreas da superfície da mucosa, sendo a digestão da lactose a predominantemente afetada devido a reserva mais baixas em comparação com outras dissacaridases. Infecção ou inflamação do intestino delgado que causa achatamento das vilosidades ou dano ao epitélio intestinal pode resultar em má absorção de lactose. A enzima lactase é geralmente a primeira dissacaridase a ser afetada, provavelmente por causa de sua localização distal na vilosidade.
O supercrescimento bacteriano no intestino delgado pode estar associado ao aumento da fermentação da lactose dietética no intestino delgado, o que leva a sintomas de intolerância à lactose; no entanto, isso não precisa estar associado à má absorção de lactose.
Os sintomas de intolerância à lactose incluem dor abdominal, distensão abdominal, flatulência, náusea e diarreia; alguns podem apresentar vômitos. A dor abdominal geralmente é do tipo cólica e localizada na área periumbilical ou infraumbilical. Em adultos, a diarreia, geralmente, não é o sintoma predominante. O borborismo (ruído provocado pelo deslocamento de líquidos, ou de gases em meio líquido, contidos nos intestinos) pode ser audível no exame físico e para o paciente.
Existe uma variabilidade considerável nos sintomas entre os pacientes com intolerância à lactose. Isso está relacionado à quantidade de lactose ingerida, outros componentes dos alimentos da refeição contendo lactose e hipersensibilidade visceral.
Existe uma variabilidade considerável nos sintomas entre os pacientes com intolerância à lactose. Isso está relacionado à quantidade de lactose ingerida, outros componentes dos alimentos da refeição contendo lactose e hipersensibilidade visceral.
O diagnóstico da intolerância à lactose deve ser considerado em pacientes com dor abdominal, distensão abdominal, flatulência, náusea ou diarreia que aparecem algumas horas após a ingestão alimentos contendo lactose e desaparecer depois de cinco a sete dias sem usar os alimentos que contém lactose. Em adultos, a diarreia é um sintoma raro.
Testes para má absorção de lactose detectam má absorção, mas não intolerância. Sem a avaliação simultânea dos sintomas, os resultados dos testes de má absorção não são suficientes para iniciar o tratamento da intolerância à lactose (por exemplo, dieta ou suplementos).
Um teste provocativo com uma carga de lactose oral (25 ou 50 gramas em um copo d'água) e o monitoramento dos sintomas com um questionário de sintomas nas três horas seguintes podem confirmar o diagnóstico.
Pacientes com sintomas que persistem apesar de uma dieta com restrição de lactose devem ser submetidos a uma avaliação para descartar outras doenças. A avaliação da diarreia crônica e da dor abdominal é discutida em detalhes, separadamente.
Testes para má absorção de lactose detectam má absorção, mas não intolerância. Sem a avaliação simultânea dos sintomas, os resultados dos testes de má absorção não são suficientes para iniciar o tratamento da intolerância à lactose (por exemplo, dieta ou suplementos).
Um teste provocativo com uma carga de lactose oral (25 ou 50 gramas em um copo d'água) e o monitoramento dos sintomas com um questionário de sintomas nas três horas seguintes podem confirmar o diagnóstico.
Pacientes com sintomas que persistem apesar de uma dieta com restrição de lactose devem ser submetidos a uma avaliação para descartar outras doenças. A avaliação da diarreia crônica e da dor abdominal é discutida em detalhes, separadamente.
O teste do hidrogênio expirado mede a má absorção de lactose. O teste do hidrogênio expirado é não invasivo e tem uma sensibilidade e especificidade superiores ao teste de absorção. O teste do hidrogênio expirado da lactose tem sensibilidade e especificidade de 78 e 98 por cento, respectivamente.
Resultados falsos negativos podem ser vistos após o uso recente de antibióticos, em pacientes com doença pulmonar ou em até 20% dos indivíduos que não são produtores de hidrogênio. Resultados falso-positivos podem ser observados com crescimento excessivo de bactérias no intestino delgado.
Resultados falsos negativos podem ser vistos após o uso recente de antibióticos, em pacientes com doença pulmonar ou em até 20% dos indivíduos que não são produtores de hidrogênio. Resultados falso-positivos podem ser observados com crescimento excessivo de bactérias no intestino delgado.
Este teste indica a absorção de lactose por meio de medições da glicose sérica. Este teste requer medições repetidas de glicose no sangue e foi amplamente substituído pelo teste do hidrogênio expirado da lactose.
Após a administração oral de uma dose de 50 g em adultos (ou 2 g/kg em crianças), os níveis de glicose no sangue são monitorados em 0, 60 e 120 minutos. Um aumento da glicose no sangue em menos de 20 mg/dL mais o desenvolvimento de sintomas é diagnóstico de má absorção de lactose. Podem ocorrer resultados falsos negativos em pacientes com diabetes e falsos positivos no crescimento excessivo de bactérias do intestino delgado.
Em adultos, a sensibilidade do teste de tolerância à lactose é menor do que o teste de hidrogênio expirado; no entanto, ele preenche parte da lacuna na sensibilidade do teste respiratório, que é devido à não excreção de hidrogênio
Após a administração oral de uma dose de 50 g em adultos (ou 2 g/kg em crianças), os níveis de glicose no sangue são monitorados em 0, 60 e 120 minutos. Um aumento da glicose no sangue em menos de 20 mg/dL mais o desenvolvimento de sintomas é diagnóstico de má absorção de lactose. Podem ocorrer resultados falsos negativos em pacientes com diabetes e falsos positivos no crescimento excessivo de bactérias do intestino delgado.
Em adultos, a sensibilidade do teste de tolerância à lactose é menor do que o teste de hidrogênio expirado; no entanto, ele preenche parte da lacuna na sensibilidade do teste respiratório, que é devido à não excreção de hidrogênio
O objetivo do tratamento da intolerância à lactose é eliminar os sintomas mantendo a ingestão de cálcio e vitamina D. Em pacientes com intolerância à lactose secundária, o tratamento bem-sucedido do distúrbio primário pode levar à restauração da atividade da lactase. No entanto, a intolerância à lactose pode persistir por meses após a cicatrização quando comparada à normalização da morfologia intestinal.
Como a intolerância à lactose é dependente da dose, os pacientes geralmente respondem à restrição à lactose sem ter que evitar totalmente os produtos que contêm lactose. Alguns produtos lácteos naturalmente têm baixo teor de lactose, e há uma disponibilidade crescente de produtos lácteos com baixo teor de lactose.
Indivíduos com intolerância à lactose podem começar com uma restrição dietética mais rígida e, em seguida, trabalhar até o limite individualmente tolerado de ingestão de alimentos que contenham lactose. O consumo diário de produtos que contêm lactose pode ser mais bem tolerado do que o consumo intermitente. Indivíduos com intolerância à lactose podem tolerar quantidades limitadas de produtos lácteos.
De longe, a maior concentração de lactose está no leite e sorvete (Tabela), mas como o sorvete apresenta alta concentração de gordura e tempo de esvaziamento gástrico reduzido a sua ingestão pode não provocar sintomas. Os queijos geralmente têm menores quantidades de lactose. Assim, indivíduos com intolerância à lactose podem tolerar produtos lácteos em quantidades limitadas.
Indivíduos com intolerância à lactose podem começar com uma restrição dietética mais rígida e, em seguida, trabalhar até o limite individualmente tolerado de ingestão de alimentos que contenham lactose. O consumo diário de produtos que contêm lactose pode ser mais bem tolerado do que o consumo intermitente. Indivíduos com intolerância à lactose podem tolerar quantidades limitadas de produtos lácteos.
De longe, a maior concentração de lactose está no leite e sorvete (Tabela), mas como o sorvete apresenta alta concentração de gordura e tempo de esvaziamento gástrico reduzido a sua ingestão pode não provocar sintomas. Os queijos geralmente têm menores quantidades de lactose. Assim, indivíduos com intolerância à lactose podem tolerar produtos lácteos em quantidades limitadas.
A quantidade de lactose nos comprimidos, onde é usada como aditivo, é tão pequena que não há razão para supor que isso resultaria em sintomas. Portanto, medicamentos contendo lactose não precisam ser evitados. Anúncios que promovem "medicamentos sem lactose" carecem de base científica e podem servir para promover mal-entendidos sobre a relação entre a dose de lactose e a geração de sintomas.
As preparações comerciais de lactase disponíveis podem ser tomadas por via oral com alimentos contendo lactose.
As preparações líquidas de lactase podem ser adicionadas ao leite (14 gotas/litro), que é então refrigerado durante a noite antes do uso. A hidrólise resultante da lactose produz um sabor mais doce do que o leite contendo lactose.
Produtos lácteos pré-digeridos estão disponíveis comercialmente. Pacientes com intolerância à lactose devem seguir as instruções do rótulo e ajustar a dose e a carga de lactose à tolerância.
As preparações de lactase podem reduzir os sintomas em indivíduos com intolerância à lactose. No entanto, esses produtos não são capazes de hidrolisar completamente toda a lactose da dieta, e os resultados alcançados são variáveis.
As preparações líquidas de lactase podem ser adicionadas ao leite (14 gotas/litro), que é então refrigerado durante a noite antes do uso. A hidrólise resultante da lactose produz um sabor mais doce do que o leite contendo lactose.
Produtos lácteos pré-digeridos estão disponíveis comercialmente. Pacientes com intolerância à lactose devem seguir as instruções do rótulo e ajustar a dose e a carga de lactose à tolerância.
As preparações de lactase podem reduzir os sintomas em indivíduos com intolerância à lactose. No entanto, esses produtos não são capazes de hidrolisar completamente toda a lactose da dieta, e os resultados alcançados são variáveis.
Medicamentos com lactase, que se ingerida antes das refeições com produtos lácteos ou dissolvida nestes alimentos, permitem as pessoas intolerantes à lactose possam ingerir produtos lácteos sem desenvolver efeitos colaterais.
Alguns exemplos de remédios para a intolerância à lactose são:
1. Perlatte
O Perlatte contém lactase na concentração de 9000 unidades FCC por comprimido. A dose recomendada é de 1 comprimido cerca de 15 minutos antes da ingestão de produtos lácteos.
2. Lactosil
O Lactosil para adulto, contém lactase na concentração de 10000 unidades FCC de lactase por tablete dispersível.
A dose recomendada é de um tablete adulto, por cada 500 ml, que deve ser diluída, agitando por cerca de 3 minutos e deixando repousar por 15, antes da ingestão.
3. Latolise
O Latolise está disponível em gotas e comprimidos dispersíveis e contém 4000 unidades FCC de lactase por cada 4 gotas e 10000 unidades FCC de lactase, por cada comprimido, respetivamente. As gotas estão adaptadas para serem usadas em crianças e os comprimidos para adultos.
A dose recomendada é de 4 gotas por cada 200 ml de leite, que devem ser diluídas, agitando por cerca de 3 minutos e deixando repousar por 15, antes destes serem ingeridos. Para uma maior quantidade de leite, basta aumentar proporcionalmente a quantidade de gotas. O comprimido pode ser ingerido 15 minutos antes da refeição com produtos lácteos.
4. Lacday
O Lacday também tem na sua composição 10000 unidades FCC de lactase, mas sob a forma de comprimidos mastigáveis, que podem ser mastigados ou engolidos com água, 15 minutos antes de se fazer uma refeição com produtos lácteos.
5. Precol
O Precol é um medicamento diferente dos anteriores, porque é formulado com as enzimas beta-galactosidase e alfa-galactosidase, que realizam a quebra da lactose e açúcares complexos presentes no leite e em outros alimentos da dieta, facilitando a digestão.
A dose recomendada é de 6 gotas em cada preparo de alimentos lácteos, devendo-se misturar bem e aguardar entre 15 a 30 minutos antes da ingestão, para as enzimas atuarem.
É importante que nenhum destes medicamentos seja usado sem acompanhamento médico, que poderá também ajustar as doses recomendadas pelo fabricante.
Quem não deve usar
Os remédios com lactase na sua composição não devem ser consumidos por diabéticos e pessoas com galactosemia. Além disso, são contraindicados em pessoas que tenham hipersensibilidade a qualquer um dos componentes da fórmula.
Alguns exemplos de remédios para a intolerância à lactose são:
1. Perlatte
O Perlatte contém lactase na concentração de 9000 unidades FCC por comprimido. A dose recomendada é de 1 comprimido cerca de 15 minutos antes da ingestão de produtos lácteos.
2. Lactosil
O Lactosil para adulto, contém lactase na concentração de 10000 unidades FCC de lactase por tablete dispersível.
A dose recomendada é de um tablete adulto, por cada 500 ml, que deve ser diluída, agitando por cerca de 3 minutos e deixando repousar por 15, antes da ingestão.
3. Latolise
O Latolise está disponível em gotas e comprimidos dispersíveis e contém 4000 unidades FCC de lactase por cada 4 gotas e 10000 unidades FCC de lactase, por cada comprimido, respetivamente. As gotas estão adaptadas para serem usadas em crianças e os comprimidos para adultos.
A dose recomendada é de 4 gotas por cada 200 ml de leite, que devem ser diluídas, agitando por cerca de 3 minutos e deixando repousar por 15, antes destes serem ingeridos. Para uma maior quantidade de leite, basta aumentar proporcionalmente a quantidade de gotas. O comprimido pode ser ingerido 15 minutos antes da refeição com produtos lácteos.
4. Lacday
O Lacday também tem na sua composição 10000 unidades FCC de lactase, mas sob a forma de comprimidos mastigáveis, que podem ser mastigados ou engolidos com água, 15 minutos antes de se fazer uma refeição com produtos lácteos.
5. Precol
O Precol é um medicamento diferente dos anteriores, porque é formulado com as enzimas beta-galactosidase e alfa-galactosidase, que realizam a quebra da lactose e açúcares complexos presentes no leite e em outros alimentos da dieta, facilitando a digestão.
A dose recomendada é de 6 gotas em cada preparo de alimentos lácteos, devendo-se misturar bem e aguardar entre 15 a 30 minutos antes da ingestão, para as enzimas atuarem.
É importante que nenhum destes medicamentos seja usado sem acompanhamento médico, que poderá também ajustar as doses recomendadas pelo fabricante.
Quem não deve usar
Os remédios com lactase na sua composição não devem ser consumidos por diabéticos e pessoas com galactosemia. Além disso, são contraindicados em pessoas que tenham hipersensibilidade a qualquer um dos componentes da fórmula.
Pacientes que evitam laticínios e têm ingestão inadequada de cálcio e vitamina D devem ser encorajados a aumentar o consumo de alimentos ricos em cálcio ou considerar o uso de suplementos de cálcio e vitamina D.
● A intolerância à lactose é uma síndrome clínica na qual a ingestão de lactose causa sintomas (dor abdominal, distensão abdominal, flatulência, náusea e diarreia).
● A deficiência de lactase é a falta de atividade da enzima lactase do intestino delgado, necessária para digerir o dissacarídeo lactose em glicose e galactose.
● A lactose que não é absorvida pelo intestino delgado passa rapidamente para o cólon (má absorção de lactose). No cólon, a lactose é convertida pelas bactérias em gás hidrogênio e ácidos graxos de cadeia curta (acetato, butirato e propionato) que podem causar os sintomas de intolerância à lactose.
● A causa mais comum de má absorção primária de lactose é a diminuição progressiva da enzima lactase com o passar dos anos. A má absorção de lactose pode ser secundária a doenças intestinais subjacentes.
● A intolerância à lactose deve ser considerada em pacientes com inchaço abdominal, dor abdominal, flatulência, náusea e diarreia que ocorrem com a ingestão de alimentos com lactose e resolver após cinco a sete dias sem usar os alimentos com lactose.
● Um teste respiratório ou oral de tolerância a lactose com avaliação simultânea dos sintomas pode ser usado para confirmar a má absorção e a intolerância à lactose. Pacientes com sintomas graves ou sintomas que persistem apesar de uma dieta com restrição de lactose devem ser submetidos a uma avaliação para descartar outras causas.
● Os pacientes devem ser informados de que a eliminação completa da lactose dietética não é necessária e que a restrição da ingestão de lactose a duas xícaras de leite (ou seu equivalente em lactose) diariamente, tomadas em doses divididas com duas refeições, costuma ser suficiente para tratar os sintomas de intolerância.
● Os pacientes podem usar produtos com baixo teor de lactose ou suplementos de lactase. Pacientes com ingestão alimentar inadequada podem necessitar de suplementação de cálcio. Os níveis de vitamina D devem ser monitorados em pacientes que evitam a ingestão de laticínios.
● A deficiência de lactase é a falta de atividade da enzima lactase do intestino delgado, necessária para digerir o dissacarídeo lactose em glicose e galactose.
● A lactose que não é absorvida pelo intestino delgado passa rapidamente para o cólon (má absorção de lactose). No cólon, a lactose é convertida pelas bactérias em gás hidrogênio e ácidos graxos de cadeia curta (acetato, butirato e propionato) que podem causar os sintomas de intolerância à lactose.
● A causa mais comum de má absorção primária de lactose é a diminuição progressiva da enzima lactase com o passar dos anos. A má absorção de lactose pode ser secundária a doenças intestinais subjacentes.
● A intolerância à lactose deve ser considerada em pacientes com inchaço abdominal, dor abdominal, flatulência, náusea e diarreia que ocorrem com a ingestão de alimentos com lactose e resolver após cinco a sete dias sem usar os alimentos com lactose.
● Um teste respiratório ou oral de tolerância a lactose com avaliação simultânea dos sintomas pode ser usado para confirmar a má absorção e a intolerância à lactose. Pacientes com sintomas graves ou sintomas que persistem apesar de uma dieta com restrição de lactose devem ser submetidos a uma avaliação para descartar outras causas.
● Os pacientes devem ser informados de que a eliminação completa da lactose dietética não é necessária e que a restrição da ingestão de lactose a duas xícaras de leite (ou seu equivalente em lactose) diariamente, tomadas em doses divididas com duas refeições, costuma ser suficiente para tratar os sintomas de intolerância.
● Os pacientes podem usar produtos com baixo teor de lactose ou suplementos de lactase. Pacientes com ingestão alimentar inadequada podem necessitar de suplementação de cálcio. Os níveis de vitamina D devem ser monitorados em pacientes que evitam a ingestão de laticínios.
Isenção de responsabilidade
As informações contidas neste artigo são apenas para fins educacionais e não devem ser usadas para diagnóstico ou para orientar o tratamento sem o parecer de um profissional de saúde. Qualquer leitor que está preocupado com sua saúde deve entrar em contato com um médico para aconselhamento.
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