Etiologia e patogênese da fissura anal

A fissura anal é uma ruptura longitudinal e linear na pele na metade distal do canal anal (ânus), geralmente se estendendo da linha dentada até a borda anal.
Fissura anal em crianças

Normalmente está associada à constipação intestinal (intestino preso), quando as fezes endurecidas machucam o ânus ou então pelo prurido anal.
Fissura anal primária em adultos
Fissura Anal Aguda

É superficial, na forma de fenda, estreita e sem endurecimento tecidual em torno da lesão. Apresenta processo inflamatório pronunciado ao seu redor e está associada a hipertonia esfincteriana apenas secundária à experiência dolorosa. Geralmente cicatriza rápida e espontaneamente com o tratamento clínico.

A etiologia exata da fissura anal aguda não é completamente compreendida, no entanto, é geralmente aceito que o fator desencadeante é o trauma no canal anal. Isto é muitas vezes devido à passagem de fezes grandes ou duras que rasga a mucosa anal.
Os pacientes muitas vezes se lembram da hora exata em que a fissura se desenvolveu com base nos sintomas. Classicamente, isso quase sempre está associado a um episódio de constipação com esforço para defecar fezes ressecadas. A fissura anal também pode ser consequência de defecações frequentes na diarreia. Postula-se que a irritação preexistente do canal anal leve à fissura. Indivíduos com uma condição de longa duração de fezes amolecidas, geralmente resultantes do abuso crônico de laxantes, podem desenvolver uma estenose anal com cicatrizes, novamente predispondo à formação de fissuras.

Cirurgia anal prévia, especialmente hemorroidectomia, pode resultar em cicatriz anal, perda de pele e estenose. A cirurgia da fístula anal pode resultar em distorção do canal anal com cicatrização e fixação da pele anal. Essa diminuição da elasticidade do canal anal pode, então, predispor à formação de fissuras. A presença de hemorroidas não é provavelmente um fator predisponente; é mais provável que uma anormalidade do esfíncter interno predisponha o paciente à formação de hemorroidas e fissuras.
Fissura Anal Crônica

Lesão ulcerada bem definida, bordas irregulares, base endurecida e fibrosa (em que se notam fibras circulares do esfíncter interno do ânus expostas). Podem estar associadas a alterações secundárias que são o plicoma sentinela (pele na borda anal) e a papila anal hipertrófica (lesão nodular com pedículo no canal anal).

A fissura anal crônica é aquela que persiste por mais de 6 semanas. Em particular, o tônus do esfíncter anal interno persistentemente elevado leva à cronicidade da fissura anal, podendo causar dor mesmo após a aplicação de anestésico local.
A fissura anal crônica geralmente é identificada na inspeção do ânus, embora o exame e a visualização possam ser difíceis devido à dor e espasmo do esfíncter anal interno. A inspeção classicamente revela bordas endurecidas, músculo do esfíncter anal visível na base, papila hipertrófica associada proximalmente e plicoma sentinela distalmente.

Além disso, acredita-se que o aumento do tônus do esfíncter interno associado a fissura anal cause isquemia local, o que impede a cicatrização da fissura. A alta tonicidade do músculo esfíncter interno levará a uma menor perfusão do canal anal, sugerindo que a fissura representa uma úlcera isquêmica que não cicatriza.

Fissuras anais também podem ocorrer em mulheres durante o trabalho de parto por trauma local. De fato, 11% das fissuras crônicas estão associadas a partos difíceis ou instrumentados e são mais comuns na linha média anterior. Curiosamente, essas fissuras crônicas não estão associadas a tônus esfincteriano aumentado, mas pressões normais ou mesmo baixas. É importante distinguir a etiologia das fissuras crônicas, para que o tratamento seja adequadamente individualizado.
Fissura anal secundária em adultos

Fissuras anais secundárias podem ser encontradas em pacientes com doença de Crohn, outras doenças granulomatosas (por exemplo, tuberculose extrapulmonar e sarcoidose), malignidades (por exemplo, câncer anal de células escamosas e leucemia) ou infecções sexualmente transmissíveis (por exemplo, infecção por HIV, sífilis, clamídia). 

As condições sistêmicas mais comuns que estão associadas à fissura anal atípica/úlcera anal são a doença de Crohn e a síndrome da imunodeficiência adquirida. Ambas as condições levam a um paciente imunocomprometido. As características atípicas incluem fissuras fora da linha média verdadeira, grandes defeitos desgrenhados com bordas solapadas e tecido de granulação na base. A cavitação real do esfíncter interno é outro indício ameaçador da presença de doença sistêmica. No paciente imunocomprometido, uma fissura ou uma úlcera e uma massa concomitante devem levantar a questão da malignidade. Linfoma, úlcera leucêmica e tumores epiteliais do canal anal estão frequentemente associados a defeitos superficiais. Existem alterações sutis, que distinguem essas condições da fissura anal aguda ou crônica não complicada.

As infecções também causam fissura anal. A tuberculose atualmente é uma causa incomum de fissura anal. Atualmente, infecções sexualmente transmissíveis e infecções associadas a condições imunocomprometidas podem ser a causa da fissura anal e incluem sífilis, cancroide, vírus herpes simples e citomegalovírus. A infecção por herpes simples manifesta-se como múltiplas úlceras superficiais e vesículas, enquanto as úlceras sifilíticas são purulentas e têm uma base granular. Os tratamentos para esses processos patológicos são diferentes e, portanto, é importante reconhecer as diferenças entre fissuras do canal anal e úlceras atípicas do canal anal.
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