Manejo da ileíte terminal leve assintomática na
colonoscopia de rastreamento
Ileíte terminal caracterizada pela presença de pequenas úlceras superficiais, chamadas de úlceras aftoides, isoladas ou agrupadas em mucosa de aspecto normal podem ser detectadas em até 2,7% das pessoas saudáveis assintomáticos que realizam a colonoscopia de rastreamento do câncer colorretal. A história natural e o significado clínico desse achado não estão bem estabelecidos, e não há diretrizes sobre se esses pacientes merecem investigação adicional ou uma colonoscopia de controle após um determinado tempo ou mesmo desconsiderar o achado.
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Frequentemente, a ileíte leve não tem uma causa óbvia (ou seja, uso de AINEs, história recente de enterite infecciosa ou doença de Crohn) e permanece indeterminada apesar das biópsias ileais que invariavelmente mostram ileíte crônica inespecífica.
O debate clínico é se esses pacientes, ou um subgrupo deles, podem ter doença de Crohn não reconhecida ou precoce (DC) ou estão em risco de desenvolver DC sintomática no futuro e, portanto, precisariam de cuidados e acompanhamento adequados. Por outro lado, é tão importante não rotular erroneamente a ileíte benigna e inespecífica sem significado clínico quanto a DC, com todas as implicações que um diagnóstico crônico e terapias e acompanhamentos (injustificados) terão na vida de um paciente.
Na literatura encontram-se recomendações para uma avaliação adicional com um interrogatório clínico exaustivo, verificando o nível de biomarcadores inflamatórios e procedendo com imagens do intestino delgado para estratificar o risco desses pacientes; muitos outros recomendaram repetir a colonoscopia em 1 ano; e outros não recomendaram nenhuma investigação adicional.
A taxa de progressão da ileíte terminal leve assintomática para DC clinicamente impactante parece ser baixa. Os médicos destacam a necessidade de garantir que os pacientes sejam verdadeiramente assintomáticos por meio de um interrogatório clínico detalhado e completo, uma vez que a presença de quaisquer sintomas intestinais, extra-intestinais, constitucionais ou anemia pode ser um sinal de DC subjacente e pode determinar o manejo desses pacientes.
Outra questão importante levantada na literatura é se um biomarcador elevado de inflamação, PCR ou calprotectina fecal, mudaria o manejo e o prognóstico da ileíte leve assintomática, mas é razoável progredir com a propedêutica. Estudos prospectivos mostraram que pacientes com DC assintomáticos com PCR elevada têm risco aumentado de dano intestinal e hospitalização nos anos seguintes em comparação com pacientes com DC assintomáticos com PCR normal.
Finalmente, com base em dados disponíveis, mesmo que limitados, a taxa de progressão da ileíte leve assintomática para DC é baixa. Mesmo que muitos especialistas recomendam repetir a colonoscopia em 1 ano para reavaliar a ileíte, o consenso entre os especialistas é que um paciente de 50 anos saudável e assintomático com poucas úlceras no íleo terminal encontrado durante a colonoscopia de rastreamento do câncer colorretal não precisa de exames adicionais, repetir a colonoscopia ou tratamento; em vez disso, o acompanhamento clínico e o monitoramento dos sintomas são fortemente recomendados. Estudos prospectivos com seguimento em longo prazo de pacientes assintomáticos com ileíte terminal leve são necessários para melhor definir a história natural e as implicações clínicas a longo prazo desse achado.
O debate clínico é se esses pacientes, ou um subgrupo deles, podem ter doença de Crohn não reconhecida ou precoce (DC) ou estão em risco de desenvolver DC sintomática no futuro e, portanto, precisariam de cuidados e acompanhamento adequados. Por outro lado, é tão importante não rotular erroneamente a ileíte benigna e inespecífica sem significado clínico quanto a DC, com todas as implicações que um diagnóstico crônico e terapias e acompanhamentos (injustificados) terão na vida de um paciente.
Na literatura encontram-se recomendações para uma avaliação adicional com um interrogatório clínico exaustivo, verificando o nível de biomarcadores inflamatórios e procedendo com imagens do intestino delgado para estratificar o risco desses pacientes; muitos outros recomendaram repetir a colonoscopia em 1 ano; e outros não recomendaram nenhuma investigação adicional.
A taxa de progressão da ileíte terminal leve assintomática para DC clinicamente impactante parece ser baixa. Os médicos destacam a necessidade de garantir que os pacientes sejam verdadeiramente assintomáticos por meio de um interrogatório clínico detalhado e completo, uma vez que a presença de quaisquer sintomas intestinais, extra-intestinais, constitucionais ou anemia pode ser um sinal de DC subjacente e pode determinar o manejo desses pacientes.
Outra questão importante levantada na literatura é se um biomarcador elevado de inflamação, PCR ou calprotectina fecal, mudaria o manejo e o prognóstico da ileíte leve assintomática, mas é razoável progredir com a propedêutica. Estudos prospectivos mostraram que pacientes com DC assintomáticos com PCR elevada têm risco aumentado de dano intestinal e hospitalização nos anos seguintes em comparação com pacientes com DC assintomáticos com PCR normal.
Finalmente, com base em dados disponíveis, mesmo que limitados, a taxa de progressão da ileíte leve assintomática para DC é baixa. Mesmo que muitos especialistas recomendam repetir a colonoscopia em 1 ano para reavaliar a ileíte, o consenso entre os especialistas é que um paciente de 50 anos saudável e assintomático com poucas úlceras no íleo terminal encontrado durante a colonoscopia de rastreamento do câncer colorretal não precisa de exames adicionais, repetir a colonoscopia ou tratamento; em vez disso, o acompanhamento clínico e o monitoramento dos sintomas são fortemente recomendados. Estudos prospectivos com seguimento em longo prazo de pacientes assintomáticos com ileíte terminal leve são necessários para melhor definir a história natural e as implicações clínicas a longo prazo desse achado.
Figura 1: Algoritmo de manejo da ileíte assintomática leve
