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Trombose Venosa Anal - Trombose Hemorroidária Externa

Consiste na formação de um coágulo no interior de um vaso hemorroidário externo, portanto uma trombose venosa. Ocorre devido a estase ou estagnação do sangue nos vasos anais. A maioria das pessoas que apresentam a trombose venosa anal são jovens e sem histórico de hemorroidas.
Definição da trombose venosa anal
Causas da trombose venosa anal
Sinais e sintomas da trombose venosa anal
História natural da trombose venosa anal
Tratamento clínico da trombose venosa anal
Tratamento cirúrgico da trombose venosa anal

Definição da trombose venosa anal

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Consiste na formação de um coágulo no interior de um vaso hemorroidário externo, portanto uma trombose venosa. Ocorre devido a estase ou estagnação do sangue nos vasos anais. A maioria das pessoas que apresentam a trombose venosa anal são jovens e sem histórico de hemorroidas interna, mas a sua presença favorece o aparecimento da trombose venosa anal.

Historicamente, as publicações descrevem erroneamente a trombose venosa anal como um hematoma que se encontra abaixo da pele perianal (anoderma) como resultado de uma possível ruptura traumática de vasos sanguíneos, também chamada de trombose hemorroidária externa. 
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Causas da trombose venosa anal

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  1. Vários estudos mostraram a forte correlação entre fezes ressecadas, constipação e esforço físico intenso com a ocorrência da trombose venosa anal. Sugerem que é devido a estase ou estagnação do sangue nos vasos anais. 
  2. Último trimestre da gravidez devido ao aumento da pressão intra-abdominal e efeito hormonal.
  3. Esforço durante ou imediatamente após o parto devido ao aumento da pressão intra-abdominal​ e esforço perineal.
  4. É certo que, durante o sexo anal, ocorrem lesões nos vasos anais acarretando espasmos esfincterianos, o que pode aumentar a pressão intravenosa temporariamente e causa a ruptura do revestimento endotelial, iniciando a trombose.
  5. O uso do papel higiênico pode traumatizar e lesar os vasos anais. Assim a higiene anal com a ducha higiênica ou chuveiros após a evacuação podem reduzir a risco de ocorrência da trombose venosa anal.
  6. Fatores que podem influenciar a ocorrência da trombose venosa anal é a inflamação da região perianal por diferentes agentes e substâncias presentes em sabonetes ou gel de limpeza íntima.

Sinais e sintomas da trombose venosa anal

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Normalmente é o que leva o paciente ao médico. O paciente relata uma dor anal aguda de moderada a intensa e que ao tocar a região anal notou um nódulo ou caroço duro e sensível. Podendo em um mesmo momento surgir um ou mais coágulos. Tentativas de introduzir a trombose venosa aguda no canal anal são infrutíferas e equivocadas, pois não se trata de uma hemorroida interna que se exteriorizou pelo ânus (prolapso) e, portanto, não deve ser tentado. O trombo está confinado ao anoderma e não cruza proximalmente além da linha dentada.

História natural da trombose venosa anal

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O tecido ao redor desses coágulos incha, causando dor moderada a intensa. A dor é geralmente descrita como queimação em vez de latejante, e o grau geralmente, mas nem sempre, depende do tamanho do trombo. A dor geralmente atinge o pico dentro de 48 a 72 horas. A dor então diminui e o trombo encolhe e se dissolve em 2 a 4 semanas.

Ocasionalmente, a pele que recobre o trombo torna-se afinada e o coágulo é parcialmente ou totalmente expulso com sangramento de intensidade variada o que leva a melhora imediata da dor (descompressão). Em alguns casos o sangramento não melhora tornando necessário a excisão da trombose.

Após a resolução, a pele anal redundante permanecerá, mas geralmente é assintomática e não requer tratamento. Se esta pele redundante (plicoma) causar irritação ou dificuldade na limpeza da área anal, uma excisão conservadora sob anestesia local pode ser realizada no consultório.
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A presença de febre, piora da dor, vermelhidão e aquecimento local sugere infecção secundária da trombose venosa anal podendo um abscesso perianal estar presente. Neste caso você deve procurar ou retornar ao coloproctologista para reavaliação, pois o abscesso perianal deve ser drenado rapidamente para evitar complicações.

Tratamento clínico da trombose venosa anal

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1- Eliminar o esforço excessivo para evacuar para reduzir a pressão local.
➤Acréscimo de fibras (isto é, frutas, vegetais, pão integral e cereais) e líquidos na dieta. 
➤Laxantes formadores de massa fecal ou osmóticos, caso seja necessário para o manejo da constipação.
​
2- Banhos de assento em água morna, 2 vezes ao dia, durante 10 a 15 minutos. Promove a vasodilatação e acalma os tecidos, contribuindo para o alívio da dor e do desconforto. A água deve ser de morna para quente, mas tendo o cuidado para não se queimar. Além disso, não é preciso colocar uma grande quantidade de água, somente o suficiente para que a água quente cubra a região genital.
 
​Depois do banho de assento deve-se secar muito bem a região com uma toalha macia ou secador de cabelo. As bacias grandes e banheiras de bebês são indicadas porque não gastam água desnecessária e são confortáveis e fáceis de colocar embaixo do chuveiro.
 
Banho de assento com camomila
A camomila tem ação calmante e cicatrizante, e pode ser usada como banho de assento promovendo a vasodilatação e aliviando a dor e o desconforto em poucos minutos.
Ingredientes
»» Cerca de 3 litros de água morna
»» 3-5 envelopes de chá de camomila
​Modo de preparo 
Colocar o chá de camomila na água e se sentar dentro da bacia, e permanecer por 20-30 minutos.
 
3- Pode ser útil o uso de anti-inflamatórios não esteroides (AINEs) e antiespasmódico com analgésico (hioscina com dipirona ou paracetamol) para aliviar a dor e relaxar o esfíncter anal. Pomadas anestésicas (Policresuleno a 50% 0,1g e Cloridrato de Cinchocaína 0,01) para alívio da dor. Observação: esses medicamentos não interferem na resolução do quadro, somente proporciona alívio da dor, portanto devem ser utilizados somente com essa finalidade.
 
4- Na prática clínica o uso de flavonóides, agentes venotônicos, (diosmina + hesperidina) se mostram úteis na redução do processo inflamatório das tromboses. Salienta-se que esta medicação não causa a cura, mas funcionam como auxiliares no controle da dor e acelera a reabsorção do trombo. Inicia-se uma dose maior ao dia seguida da diminuição progressiva após 3 a 5 dias, quando o paciente sente algum alívio
 
5- Gel a base de heparina sódica + nicotinato de benzila ou polissulfato de mucopolissacarídeo melhoram o edema inflamatório local acelerando a regeneração dos capilares no tecido lesado e melhora a circulação da rede capilar. Não deve ser usado em lesões abertas (solução de continuidade) ou em pacientes com hipersensibilidade conhecida aos componentes da fórmula.
 
Com essas medidas, a dor e o inchaço da maioria das tromboses venosas anais reduzirão em 2 a 7 dias, e a nodulação firme deverá retroceder (será absorvida pelo próprio organismo) dentro de 2 a 6 semanas. Mesmo após o desaparecimento completo do trombo, a pele pode não retornar ao seu estado anterior, um plicoma anal permanecerá como sequela do ocorrido.

Tratamento cirúrgico da trombose venosa anal

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A incisão e a drenagem não têm papel, pois removem apenas uma parte do coágulo, podem não aliviar adequadamente os sintomas e deixam o excesso de pele quando ocorre a cicatrização.
 
O objetivo com a excisão é remover os coágulos com a pele que o recobre e deixar uma ferida cosmeticamente agradável. O procedimento pode ser realizado no consultório com anestesia local.
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A - Anestesia local; B - Incisão elíptica; C - Exérese do coágulo; D - Fechamento (sutura) da ferida
O alívio da dor geralmente é imediato, desde que a ferida seja fechada sem tensão. Os cuidados pós-operatórios visam manter a ferida limpa. Banhos de assento quentes de 10 a 15 minutos três a quatro vezes ao dia são usados apenas para dor latejante. Um medicamento analgésico pode ser necessário durante as primeiras 24 horas. A cirurgia geralmente proporciona alívio imediato. A trombectomia (exérese cirúrgica do trombo) é uma ótima opção pela simplicidade e rápida resolução do processo.

A maioria dos pacientes tratados conservadoramente apresenta resolução dos sintomas, mas a excisão da trombose venosa anal resulta em resolução mais rápida dos sintomas, menor incidência de recorrência e intervalos de remissão mais longos.
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