Colite Isquêmica - Isquemia colônica
A isquemia colônica é causada pela redução do fluxo sanguíneo a um nível insuficiente para o fornecimento de oxigênio para o metabolismo celular. Pode estar relacionada à oclusão arterial aguda (embólica ou trombótica), trombose venosa ou hipoperfusão da vasculatura mesentérica causando isquemia não oclusiva.
O que é colite isquêmica ou isquemia colônica?
Anatomia vascular do cólon
Etiologia da colite isquêmica
Fatores de risco para colite isquêmica
Manifestações clínicas da colite isquêmica
Exames laboratoriais no diagnóstico da colite isquêmica aguda
Diagnóstico da isquemia colônica - Diagnóstico colite isquêmica
Tomografia computadorizada no diagnóstico da colite isquêmica
Colonoscopia no diagnóstico da colite isquêmica
Classificações da colite isquêmica
Diagnóstico diferencial da colite isquêmica
Tratamento da colite isquêmica aguda
Suporte clínico no tratamento da colite isquêmica aguda
Antibióticos no tratamento da colite isquêmica aguda
Acompanhamento dos pacientes com colite isquêmica aguda
Cirurgia no tratamento da colite isquêmica aguda
Cuidados e acompanhamento pós-operatórios
Prognóstico dos pacientes com colite isquêmica
RESUMO E RECOMENDAÇÕES NA COLITE ISQUÊMICA
A isquemia colônica é causada pela redução do fluxo sanguíneo a um nível insuficiente para o fornecimento de oxigênio para o metabolismo celular. Pode estar relacionada à oclusão arterial aguda (embólica ou trombótica), trombose venosa ou hipoperfusão da vasculatura mesentérica causando isquemia não oclusiva.
A incidência é estimada em 16 casos por 100.000 pessoas-ano e tem aumentado ao longo do tempo.
A isquemia colônica é a forma mais frequente de isquemia intestinal, afetando mais frequentemente os adultos mais velhos. A isquemia colônica é mais prevalente em mulheres.
Provavelmente o número de pessoas acometidas é significativamente maior do que os casos diagnosticados, uma vez que os pacientes com isquemia transitória, reversível e de leve intensidade podem não procurar atendimento médico ou os sinais e sintomas não serem valorizados pelo médico ou realizar os exames diagnósticos tardiamente quando a melhora espontânea já ocorreu.
Deve-se suspeitar de isquemia colônica em pacientes acima dos 60 anos com dor no abdome inferior associado a diarreia com sangue ou hematoquezia; no entanto, esses sintomas são inespecíficos.
Aproximadamente 15 por cento dos pacientes com isquemia colônica desenvolvem gangrena, cujas consequências podem ser fatais, tornando o diagnóstico e o tratamento imperativos e rápidos. A isquemia não gangrenosa geralmente é transitória e melhora sem sequelas. No entanto, alguns desses pacientes terão um curso mais prolongado ou desenvolverão complicações em longo prazo, como estenose ou colite isquêmica crônica.
O diagnóstico e o tratamento da isquemia colônica podem ser desafiadores, pois geralmente ocorre em pacientes debilitados e com vários problemas médicos.
A incidência é estimada em 16 casos por 100.000 pessoas-ano e tem aumentado ao longo do tempo.
A isquemia colônica é a forma mais frequente de isquemia intestinal, afetando mais frequentemente os adultos mais velhos. A isquemia colônica é mais prevalente em mulheres.
Provavelmente o número de pessoas acometidas é significativamente maior do que os casos diagnosticados, uma vez que os pacientes com isquemia transitória, reversível e de leve intensidade podem não procurar atendimento médico ou os sinais e sintomas não serem valorizados pelo médico ou realizar os exames diagnósticos tardiamente quando a melhora espontânea já ocorreu.
Deve-se suspeitar de isquemia colônica em pacientes acima dos 60 anos com dor no abdome inferior associado a diarreia com sangue ou hematoquezia; no entanto, esses sintomas são inespecíficos.
Aproximadamente 15 por cento dos pacientes com isquemia colônica desenvolvem gangrena, cujas consequências podem ser fatais, tornando o diagnóstico e o tratamento imperativos e rápidos. A isquemia não gangrenosa geralmente é transitória e melhora sem sequelas. No entanto, alguns desses pacientes terão um curso mais prolongado ou desenvolverão complicações em longo prazo, como estenose ou colite isquêmica crônica.
O diagnóstico e o tratamento da isquemia colônica podem ser desafiadores, pois geralmente ocorre em pacientes debilitados e com vários problemas médicos.
A isquemia colônica é geralmente o resultado de uma redução súbita, mas geralmente transitória, do fluxo sanguíneo, cujos efeitos são particularmente proeminentes nas regiões "divisórias" do cólon, onde o fluxo sanguíneo colateral é limitado.
A circulação para o intestino grosso e reto é derivada da artéria mesentérica superior (AMS), artéria mesentérica inferior (AMI) e artérias ilíacas internas (figura 1). A circulação colorretal é relativamente constante, exceto variações anatômicas relativamente raras. As veias mesentéricas paralelas à circulação arterial, drena para o sistema venoso portal (figura 2) Uma ampla circulação colateral (Figura 3) protege o intestino de períodos transitórios de irrigação arterial inadequada.
A circulação para o intestino grosso e reto é derivada da artéria mesentérica superior (AMS), artéria mesentérica inferior (AMI) e artérias ilíacas internas (figura 1). A circulação colorretal é relativamente constante, exceto variações anatômicas relativamente raras. As veias mesentéricas paralelas à circulação arterial, drena para o sistema venoso portal (figura 2) Uma ampla circulação colateral (Figura 3) protege o intestino de períodos transitórios de irrigação arterial inadequada.
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Existe um suprimento sanguíneo colateral abundante entre a AMS e a AMI e a AMI e as artérias ilíacas internas. As arcadas do AMS e do AMI se interligam na base e na borda do mesentério. A conexão na base do mesentério é chamada de arcada de Riolan, enquanto a conexão ao longo da borda mesentérica é conhecida como artéria marginal de Drummond. A lesão isquêmica do reto é rara, pois o reto tem um suprimento sanguíneo duplo da AMI e das artérias ilíacas. O fluxo colateral entre a AMI e as artérias ilíacas ocorre através dos vasos retais superior e médio/inferior. Apesar da presença de colaterais, a circulação do cólon possui duas áreas de divisor de águas vulneráveis à isquemia durante a hipotensão sistêmica como a flexura esplênica e a junção retossigmóide que estão em risco de isquemia particularmente relacionada à hipoperfusão.
O cólon é relativamente vulnerável à redução de suprimento de sangue (hipoperfusão), porque o seu suprimento de sangue é menor e o seu plexo microvascular é menos desenvolvido quando comparado com o do intestino delgado.
A isquemia severa e prolongada causa necrose da mucosa e pode levar ao infarto transmural em 8 a 16 horas. A perfusão para o cólon pode ser comprometida por alterações na circulação sistêmica ou por alterações na vasculatura mesentérica local. Três mecanismos principais são responsáveis pela isquemia intestinal.
●Isquemia colônica não oclusiva - A isquemia colônica não oclusiva ou de baixo fluxo sanguíneo é o mecanismo predominante (95% dos casos) que causa isquemia colônica. A isquemia colônica não oclusiva é tipicamente transitória, mas pode levar à necrose transmural.
A isquemia colônica não oclusiva afeta mais comumente as áreas "divisórias" do cólon que têm circulação colateral limitada, como o ângulo esplênico e a junção retossigmóide. Em um estudo com mais de 1000 pacientes, o cólon esquerdo estava envolvido em aproximadamente 75 por cento dos pacientes, com aproximadamente um quarto das lesões afetando a flexura esplênica. O reto foi acometido em apenas 5% dos pacientes, o que pode ser explicado pela circulação colateral da artéria mesentérica inferior com a circulação sistêmica pelos vasos hemorroidais. Os estados de baixo fluxo também podem reduzir a perfusão, causando isquemia do cólon direito relacionada à sua maior distância da aorta.
A isquemia severa e prolongada causa necrose da mucosa e pode levar ao infarto transmural em 8 a 16 horas. A perfusão para o cólon pode ser comprometida por alterações na circulação sistêmica ou por alterações na vasculatura mesentérica local. Três mecanismos principais são responsáveis pela isquemia intestinal.
●Isquemia colônica não oclusiva - A isquemia colônica não oclusiva ou de baixo fluxo sanguíneo é o mecanismo predominante (95% dos casos) que causa isquemia colônica. A isquemia colônica não oclusiva é tipicamente transitória, mas pode levar à necrose transmural.
A isquemia colônica não oclusiva afeta mais comumente as áreas "divisórias" do cólon que têm circulação colateral limitada, como o ângulo esplênico e a junção retossigmóide. Em um estudo com mais de 1000 pacientes, o cólon esquerdo estava envolvido em aproximadamente 75 por cento dos pacientes, com aproximadamente um quarto das lesões afetando a flexura esplênica. O reto foi acometido em apenas 5% dos pacientes, o que pode ser explicado pela circulação colateral da artéria mesentérica inferior com a circulação sistêmica pelos vasos hemorroidais. Os estados de baixo fluxo também podem reduzir a perfusão, causando isquemia do cólon direito relacionada à sua maior distância da aorta.
Locais do cólon mais frequentemente acometidos pela isquemia
●Oclusão arterial embólica e trombótica - A isquemia colônica pode ser causada por êmbolos de uma fonte proximal aos vasos mesentéricos. Esses pacientes raramente apresentam isquemia colônica sem isquemia concomitante do intestino delgado. A isquemia colônica também pode estar relacionada à ligadura da artéria mesentérica inferior durante o reparo cirúrgico da aorta.
●Trombose da veia mesentérica - A trombose da veia mesentérica raramente afeta o cólon; quando presente, quase sempre afeta o intestino delgado distal/cólon proximal.
A lesão do cólon após um evento isquêmico é devido à hipóxia (condição em que não chega oxigênio suficiente) e às sequelas da reperfusão. A hipoxemia causa lesão da mucosa do cólon em uma hora. Com a isquemia prolongada, podem ocorrer danos irreversíveis com isquemia de espessura total levando à necrose transmural.
O componente de reperfusão da lesão intestinal é observado principalmente após isquemia parcial com reperfusão. É iniciada por uma liberação aumentada de radicais livres de oxigênio, outros subprodutos tóxicos de lesão isquêmica e ativação de neutrófilos. A lesão de reperfusão pode levar à falência de múltiplas de órgãos.
●Trombose da veia mesentérica - A trombose da veia mesentérica raramente afeta o cólon; quando presente, quase sempre afeta o intestino delgado distal/cólon proximal.
A lesão do cólon após um evento isquêmico é devido à hipóxia (condição em que não chega oxigênio suficiente) e às sequelas da reperfusão. A hipoxemia causa lesão da mucosa do cólon em uma hora. Com a isquemia prolongada, podem ocorrer danos irreversíveis com isquemia de espessura total levando à necrose transmural.
O componente de reperfusão da lesão intestinal é observado principalmente após isquemia parcial com reperfusão. É iniciada por uma liberação aumentada de radicais livres de oxigênio, outros subprodutos tóxicos de lesão isquêmica e ativação de neutrófilos. A lesão de reperfusão pode levar à falência de múltiplas de órgãos.
A isquemia colônica geralmente ocorre em pacientes com fatores de risco. No entanto, a isquemia colônica também pode se desenvolver de forma insidiosa, sem fatores de risco identificáveis. Os fatores de risco associados à isquemia colônica podem ser não farmacológicos (tabela 1) e farmacológicos (tabela 2). Os principais fatores de risco para isquemia colônica são discutidos abaixo, geralmente presentes em pacientes mais velhos.
●Infarto do miocárdio – O infarto do miocárdio parece predispor à isquemia colônica. Isquemia colônica foi descrita em 14 de 100 pacientes que foram submetidos a uma colonoscopia em uma média de 15 dias após um infarto do miocárdio. Na maioria dos pacientes a colonoscopia foi indicada devido ao sangramento intestinal visível ou oculto. Um estudo sugeriu que a colite isquêmica que se desenvolve no cenário de infarto do miocárdio estava associada a mais complicações e a um pior prognóstico hospitalar em comparação com outras causas de colite isquêmica.
●Hemodiálise - A isquemia colônica no contexto da hemodiálise é tipicamente não-oclusiva e é devida ao diabetes subjacente e hipotensão induzida pela hemodiálise.
●Drogas – Medicamentos indutores de constipação, imunomoduladores e drogas ilícitas são as mais frequentemente associadas a isquemia colônica. Pacientes com isquemia colônica prévia devem evitar essas drogas, a menos que a causa de sua isquemia esteja claramente relacionada a outra condição.
●Cirurgia aorto-ilíaca - Cirurgia da aorta, como correção de aneurisma da aorta abdominal, particularmente aneurisma rompido; outras formas de reconstrução aorto-ilíaca incluindo terapias endovasculares; e o cateterismo aórtico pode levar à isquemia colônica. Com a cirurgia aórtica, a isquemia subsequente quase sempre afeta o cólon sigmoide distal e está relacionada à perda de fluxo colateral devido à ligadura da artéria mesentérica inferior, ligadura da artéria ilíaca, eventos embólicos, compressão vascular com instrumentos cirúrgicos ou hipotensão.
●Circulação extracorpórea - Isquemia colônica após circulação extracorpórea ocorre em menos de 0,2 por cento dos pacientes, mas é uma complicação letal com taxa de mortalidade de até 85 por cento.
●Exercícios extremos - Exercícios extremos (por exemplo, maratona ou competição de triatlo) estão associados à isquemia intestinal. A isquemia é provavelmente desencadeada pelo desvio do fluxo sanguíneo da circulação intestinal acompanhada por desidratação, hipertermia e anormalidades eletrolíticas, incluindo hiponatremia e hipocalemia.
●Infarto do miocárdio – O infarto do miocárdio parece predispor à isquemia colônica. Isquemia colônica foi descrita em 14 de 100 pacientes que foram submetidos a uma colonoscopia em uma média de 15 dias após um infarto do miocárdio. Na maioria dos pacientes a colonoscopia foi indicada devido ao sangramento intestinal visível ou oculto. Um estudo sugeriu que a colite isquêmica que se desenvolve no cenário de infarto do miocárdio estava associada a mais complicações e a um pior prognóstico hospitalar em comparação com outras causas de colite isquêmica.
●Hemodiálise - A isquemia colônica no contexto da hemodiálise é tipicamente não-oclusiva e é devida ao diabetes subjacente e hipotensão induzida pela hemodiálise.
●Drogas – Medicamentos indutores de constipação, imunomoduladores e drogas ilícitas são as mais frequentemente associadas a isquemia colônica. Pacientes com isquemia colônica prévia devem evitar essas drogas, a menos que a causa de sua isquemia esteja claramente relacionada a outra condição.
●Cirurgia aorto-ilíaca - Cirurgia da aorta, como correção de aneurisma da aorta abdominal, particularmente aneurisma rompido; outras formas de reconstrução aorto-ilíaca incluindo terapias endovasculares; e o cateterismo aórtico pode levar à isquemia colônica. Com a cirurgia aórtica, a isquemia subsequente quase sempre afeta o cólon sigmoide distal e está relacionada à perda de fluxo colateral devido à ligadura da artéria mesentérica inferior, ligadura da artéria ilíaca, eventos embólicos, compressão vascular com instrumentos cirúrgicos ou hipotensão.
●Circulação extracorpórea - Isquemia colônica após circulação extracorpórea ocorre em menos de 0,2 por cento dos pacientes, mas é uma complicação letal com taxa de mortalidade de até 85 por cento.
●Exercícios extremos - Exercícios extremos (por exemplo, maratona ou competição de triatlo) estão associados à isquemia intestinal. A isquemia é provavelmente desencadeada pelo desvio do fluxo sanguíneo da circulação intestinal acompanhada por desidratação, hipertermia e anormalidades eletrolíticas, incluindo hiponatremia e hipocalemia.
Fatores de risco farmacológicos associados à isquemia colônica
Fatores de risco não farmacológicos associados à isquemia colônica
As manifestações clínicas da isquemia colônica variam dependendo da causa, fatores de risco e do início, duração e extensão da isquemia. É importante avaliar cuidadosamente o paciente quanto aos fatores de risco associados à isquemia colônica, por meio de uma revisão cuidadosa da história clínica e cirúrgica, incluindo medicamentos e drogas.
Pode ser difícil identificar os sintomas em pacientes que estão inconscientes, como aqueles em uma unidade de terapia intensiva, ou que apresentam comprometimento cognitivo, como aqueles com delirium ou demência. Uma revisão sistemática sugeriu que a falta de sangramento retal, peritonite ou disfunção renal foram preditores de baixa gravidade, enquanto a colite do lado direito foi o preditor mais significativo de doença grave.
Colite isquêmica aguda
Pacientes com isquemia colônica aguda geralmente apresentam-se com cólica abdominal leve a moderada no lado esquerdo superior (ângulo esplênico) ou inferior (sigmoide distal) com piora na palpação (sensibilidade). Pode associar a um desejo urgente e frequente de evacuar.
É comum, 24 horas após o início da dor abdominal, o sangramento retal (sangue vivo ou marrom) leve a moderado ou diarreia com sangue, embora o sangramento retal sem dor abdominal ocorra com certa frequência. O sangramento é mais comum na isquemia do cólon esquerdo em comparação com o cólon direito (83,8 contra 36,4%). Aproximadamente 15% dos pacientes apresentam dor abdominal sem evidência de sangramento.
Três estágios clínicos progressivos ocorrem na isquemia colônica necrosante ou gangrenosa:
●Fase hiperativa - Logo após a oclusão ou hipoperfusão predomina a dor abdominal localizada com diarreia de fezes amolecidas com sangue. A perda de sangue geralmente é leve, sem a necessidade de transfusão.
●Fase paralítica - A dor abdominal geralmente diminui, torna-se contínua e difusa. O abdômen fica mais sensível e distendido sem ruídos intestinais.
●Fase de choque – A necrose intestinal causa peritonite difusa com extravasamento de líquidos, eletrólitos e bactérias. Pode ocorrer desidratação grave com choque e acidose metabólica, exigindo intervenção cirúrgica rápida. Felizmente, essa forma mais grave afeta apenas 10 a 20% dos pacientes.
Pode ser difícil identificar os sintomas em pacientes que estão inconscientes, como aqueles em uma unidade de terapia intensiva, ou que apresentam comprometimento cognitivo, como aqueles com delirium ou demência. Uma revisão sistemática sugeriu que a falta de sangramento retal, peritonite ou disfunção renal foram preditores de baixa gravidade, enquanto a colite do lado direito foi o preditor mais significativo de doença grave.
Colite isquêmica aguda
Pacientes com isquemia colônica aguda geralmente apresentam-se com cólica abdominal leve a moderada no lado esquerdo superior (ângulo esplênico) ou inferior (sigmoide distal) com piora na palpação (sensibilidade). Pode associar a um desejo urgente e frequente de evacuar.
É comum, 24 horas após o início da dor abdominal, o sangramento retal (sangue vivo ou marrom) leve a moderado ou diarreia com sangue, embora o sangramento retal sem dor abdominal ocorra com certa frequência. O sangramento é mais comum na isquemia do cólon esquerdo em comparação com o cólon direito (83,8 contra 36,4%). Aproximadamente 15% dos pacientes apresentam dor abdominal sem evidência de sangramento.
Três estágios clínicos progressivos ocorrem na isquemia colônica necrosante ou gangrenosa:
●Fase hiperativa - Logo após a oclusão ou hipoperfusão predomina a dor abdominal localizada com diarreia de fezes amolecidas com sangue. A perda de sangue geralmente é leve, sem a necessidade de transfusão.
●Fase paralítica - A dor abdominal geralmente diminui, torna-se contínua e difusa. O abdômen fica mais sensível e distendido sem ruídos intestinais.
●Fase de choque – A necrose intestinal causa peritonite difusa com extravasamento de líquidos, eletrólitos e bactérias. Pode ocorrer desidratação grave com choque e acidose metabólica, exigindo intervenção cirúrgica rápida. Felizmente, essa forma mais grave afeta apenas 10 a 20% dos pacientes.
Os exames laboratoriais são rotineiramente realizados durante a avaliação inicial do paciente com dor abdominal ou sangramento gastrointestinal. Embora não sejam diagnósticos para isquemia colônica, eles podem auxiliar na avaliação da gravidade da doença.
Hemograma completo, coagulograma e painel metabólico básico: Glicemia, Cálcio, Eletrólitos (Sódio, Cloro e Potássio), Gasometria (pH, CO2 e bicarbonato), Ureia e Creatinina.
Não há marcadores laboratoriais específicos para isquemia colônica, embora um aumento do lactato sérico, desidrogenase lactato (LDH), creatina fosfoquinase (CPK) ou amilase possam indicar lesão tecidual avançado. A diminuição dos níveis de hemoglobina pode refletir a perda de sangue intestinal. A contagem de leucócitos acima de 20.000 e acidose metabólica em um paciente com sinais e sintomas de isquemia colônica são altamente sugestivos de isquemia intestinal com infarto.
Hemograma completo, coagulograma e painel metabólico básico: Glicemia, Cálcio, Eletrólitos (Sódio, Cloro e Potássio), Gasometria (pH, CO2 e bicarbonato), Ureia e Creatinina.
Não há marcadores laboratoriais específicos para isquemia colônica, embora um aumento do lactato sérico, desidrogenase lactato (LDH), creatina fosfoquinase (CPK) ou amilase possam indicar lesão tecidual avançado. A diminuição dos níveis de hemoglobina pode refletir a perda de sangue intestinal. A contagem de leucócitos acima de 20.000 e acidose metabólica em um paciente com sinais e sintomas de isquemia colônica são altamente sugestivos de isquemia intestinal com infarto.
Radiografia simples do abdome
A radiografia abdominal simples é frequentemente obtida na avaliação da dor abdominal, mas não é específica. Pneumatose intestinal (ar na parede intestinal) podem ser vistos na isquemia avançada. No entanto, quando presente sugerindo isquemia podem pressagiar um prognóstico
A radiografia abdominal simples é frequentemente obtida na avaliação da dor abdominal, mas não é específica. Pneumatose intestinal (ar na parede intestinal) podem ser vistos na isquemia avançada. No entanto, quando presente sugerindo isquemia podem pressagiar um prognóstico
Colite isquêmica crônica
A colite isquêmica crônica é caracterizada pela presença de episódios recorrentes de isquemia colônica leve, e geralmente evoluem com episódios redicivantes de dor abdominal, diarreia com sangue e emagrecimento.
A isquemia crônica pode evoluir para colite ulcerativa segmentar ou estenose, geralmente depois de três a seis meses. Estenoses isquêmicas que não produzem sintomas devem ser apenas observadas, porque algumas estenoses desaparecem em 12 a 24 meses sem tratamento específico. A cirurgia com ressecção segmentar está indicada na obstrução parcial com sintomas.
A colite isquêmica crônica é caracterizada pela presença de episódios recorrentes de isquemia colônica leve, e geralmente evoluem com episódios redicivantes de dor abdominal, diarreia com sangue e emagrecimento.
A isquemia crônica pode evoluir para colite ulcerativa segmentar ou estenose, geralmente depois de três a seis meses. Estenoses isquêmicas que não produzem sintomas devem ser apenas observadas, porque algumas estenoses desaparecem em 12 a 24 meses sem tratamento específico. A cirurgia com ressecção segmentar está indicada na obstrução parcial com sintomas.
Sempre que pacientes idosos com algum fator de risco (consulte “Fatores de risco” acima) apresentem dor no abdome inferior e diarreia com sangue ou hematoquezia deve-se suspeitar de colite isquêmica, no entanto, esses sintomas são inespecíficos. Neste senário a presença de quatro ou mais destes fatores de risco (mais de 60 anos, hemodiálise, hipertensão, hipoalbuminemia, diabetes mellitus e medicamentos que causam constipação) são fortemente preditivos de colite isquêmica.
O diagnóstico de isquemia colônica é confirmado, quando possível, por imagem, geralmente a tomografia computadorizada (TC) do abdômen com contraste oral e venoso.
A colonoscopia precoce, primeiros 2-3 após o início dos sintomas, deve ser realizada em todos os pacientes com suspeita de isquemia colônica que estejam estáveis hemodinamicamente, portanto sem peritonite aguda e lesão isquêmica irreversível na tomografia computadorizada.
Para pacientes que apresentam isquemia colônica gangrenosa fulminante e/ou perfuração do cólon com peritonite fecal, o diagnóstico do abdome agudo geralmente não é difícil, uma vez que o quadro clínico é evidente e facilmente confirmado pelos exames de imagem, RX ou TC do abdome. A cirurgia é mandatória.
Em certas situações agudas e para aqueles com sintomas crônicos, a colonoscopia é o melhor exame diagnóstico para identificar a colite isquêmica e diferenciá-la de outras causas de dor abdominal e com hematoquezia (sangue nas fezes).
O diagnóstico de isquemia colônica é confirmado, quando possível, por imagem, geralmente a tomografia computadorizada (TC) do abdômen com contraste oral e venoso.
A colonoscopia precoce, primeiros 2-3 após o início dos sintomas, deve ser realizada em todos os pacientes com suspeita de isquemia colônica que estejam estáveis hemodinamicamente, portanto sem peritonite aguda e lesão isquêmica irreversível na tomografia computadorizada.
Para pacientes que apresentam isquemia colônica gangrenosa fulminante e/ou perfuração do cólon com peritonite fecal, o diagnóstico do abdome agudo geralmente não é difícil, uma vez que o quadro clínico é evidente e facilmente confirmado pelos exames de imagem, RX ou TC do abdome. A cirurgia é mandatória.
Em certas situações agudas e para aqueles com sintomas crônicos, a colonoscopia é o melhor exame diagnóstico para identificar a colite isquêmica e diferenciá-la de outras causas de dor abdominal e com hematoquezia (sangue nas fezes).
A tomografia computadorizada (TC) do abdômen com contraste intravenoso (e contraste oral, se tolerado pelo paciente) é normalmente o primeiro exame de imagem realizado em pacientes que apresentam quadro clínico de isquemia intestinal aguda (algoritmo 1).
Os achados da TC são inespecíficos e podem ser inicialmente normais. Os achados típicos incluem:
Os achados da TC são inespecíficos e podem ser inicialmente normais. Os achados típicos incluem:
- Achados da parede intestinal.
- Espessamento da parede intestinal (comum), geralmente uniforme e segmentar, raramente localizado e semelhante a massa.
- Anel de baixa densidade de edema submucoso entre a mucosa e a serosa realçadas (sinal alvo).
- Dilatação intestinal.
- Pneumatose coli (incomum).
- Achados da cavidade peritoneal/retroperitoneal.
- Líquido pericólico ou encalhe de gordura (comum).
- Líquido livre peritoneal e edema mesentérico.
- Pneumoperitônio.
- Achados vasculares.
- Oclusão vascular (artéria ou veia mesentérica superior ou inferior).
- Pás venoso portal e mesentérico.
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As alterações da parede intestinal geralmente refletem um episódio inicial de isquemia transitória e subsequente lesão de reperfusão, em vez de isquemia contínua. Mas eles não são específicos para isquemia e podem ser vistos na colite infecciosa, como por C. difficile ou colite de Crohn.
A TC pode diferenciar a isquemia colônica de causas não isquêmicas de dor abdominal ou pode sugerir isquemia/infarto transmural irreversível (por exemplo, necrose colônica, perfuração, gás venoso extramural ou portomesentérico) que indica a necessidade de cirurgia de emergência.
A TC padrão também pode identificar obstrução arterial embólica ou venosa importante, mais consistente com isquemia mesentérica aguda (por exemplo, envolvimento colônico isolado do lado direito). Se houver suspeita de oclusão vascular importante, a angiografia por TC deve ser realizada.
A TC pode diferenciar a isquemia colônica de causas não isquêmicas de dor abdominal ou pode sugerir isquemia/infarto transmural irreversível (por exemplo, necrose colônica, perfuração, gás venoso extramural ou portomesentérico) que indica a necessidade de cirurgia de emergência.
A TC padrão também pode identificar obstrução arterial embólica ou venosa importante, mais consistente com isquemia mesentérica aguda (por exemplo, envolvimento colônico isolado do lado direito). Se houver suspeita de oclusão vascular importante, a angiografia por TC deve ser realizada.
A colonoscopia é considerada o método padrão-ouro para o diagnóstico de colite isquêmica porque pode fazer o diagnóstico definitivo pela observação direta da mucosa colônica e obtenção de biópsia.
A colonoscopia precoce, primeiros 2-3 após o início dos sintomas, deve ser realizada em todos os pacientes com suspeita de isquemia colônica que estejam estáveis hemodinamicamente, portanto sem peritonite aguda e lesão isquêmica irreversível na tomografia computadorizada.
Os achados colonoscópicos mais frequentes em pacientes com colite isquêmica precoce, 2 a 3 dias após o início dos sintomas são: mucosa edemaciada e friável, enantema com áreas brancacentas intercaladas, hemorragias petequeais e úlceras longitudinais; as lesões são sempre segmentadas e distribuídas de forma irregular com transição abrupta entre a mucosa lesada e não lesada. "Sinal da faixa única" refere-se a uma única linha de eritema com erosão inflamatória ou ulceração ao longo do eixo longitudinal do cólon, e é altamente específico. Em alguns casos raros, as lesões da colite isquêmica podem formar lesões semelhantes a tumores malignos.
A colonoscopia precoce, primeiros 2-3 após o início dos sintomas, deve ser realizada em todos os pacientes com suspeita de isquemia colônica que estejam estáveis hemodinamicamente, portanto sem peritonite aguda e lesão isquêmica irreversível na tomografia computadorizada.
Os achados colonoscópicos mais frequentes em pacientes com colite isquêmica precoce, 2 a 3 dias após o início dos sintomas são: mucosa edemaciada e friável, enantema com áreas brancacentas intercaladas, hemorragias petequeais e úlceras longitudinais; as lesões são sempre segmentadas e distribuídas de forma irregular com transição abrupta entre a mucosa lesada e não lesada. "Sinal da faixa única" refere-se a uma única linha de eritema com erosão inflamatória ou ulceração ao longo do eixo longitudinal do cólon, e é altamente específico. Em alguns casos raros, as lesões da colite isquêmica podem formar lesões semelhantes a tumores malignos.
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Biópsias da mucosa intestinal doente são recomendados nos pacientes com colite isquêmica (exceto na colite isquêmica gangrenosa). As características patológicas comuns da colite isquêmica são alterações inespecíficas e incluem hemorragia e edema da mucosa e submucosa, erosão, hiperplasia do tecido de granulação, atrofia da glândula, células macrofágicas contendo hemossiderina e infiltração inflamatória da lâmina própria. Infarto e “células fantasmas” são as manifestações patológicas mais específicas, mas são relativamente raras.
Pode ser classificada em forma gangrenosa e não gangrenosa.
1. Na forma não gangrenosa existem dois tipos principais: tipo reversível que tem boa evolução clínica, com resolução completa e o tipo crônico, que evolui com estenoses segmentares, muitas vezes necessitando de tratamento cirúrgico complementar.
2. A forma gangrenosa evolui com necrose de toda a parede intestinal, evoluindo com perfuração intestinal ou peritonite franca de tratamento cirúrgico de emergência.
1. Na forma não gangrenosa existem dois tipos principais: tipo reversível que tem boa evolução clínica, com resolução completa e o tipo crônico, que evolui com estenoses segmentares, muitas vezes necessitando de tratamento cirúrgico complementar.
2. A forma gangrenosa evolui com necrose de toda a parede intestinal, evoluindo com perfuração intestinal ou peritonite franca de tratamento cirúrgico de emergência.
O diagnóstico diferencial de isquemia colônica é amplo e inclui isquemia do intestino delgado, colite infecciosa, doença inflamatória intestinal e outras causas de dor abdominal e sangramento intestinal baixo.
Vários recursos clínicos permitem distinguir a isquemia aguda colônica de isquemia aguda mesentérica envolvendo o intestino delgado (Tabela 3). A distinção também pode ser evidente em exames de imagem.
Características da isquemia aguda do intestino delgado versus isquemia aguda colônica
Vários recursos clínicos permitem distinguir a isquemia aguda colônica de isquemia aguda mesentérica envolvendo o intestino delgado (Tabela 3). A distinção também pode ser evidente em exames de imagem.
Características da isquemia aguda do intestino delgado versus isquemia aguda colônica
O diagnóstico diferencial de isquemia colônica também inclui colite infecciosa, doença inflamatória intestinal, diverticulite, enterite por radiação, síndrome de úlcera retal solitária e carcinoma de cólon.
A infecção por C. difficile deve ser excluída em pacientes hospitalizados expostos a antibióticos. Esta infecção produz espessamento acentuado do cólon na tomografia computadorizada (TC), bem como contagens de leucócitos totais muito altas, que se assemelham aos achados de colite isquêmica. Embora sangue oculto possa ser detectado nas fezes diarreicas de pacientes sintomáticos, fezes com sangue grosseiro são bastante raras na infecção por C. difficile.
Pacientes com colite isquêmica crônica que são diagnosticados erroneamente como portadores de doença inflamatória intestinal responderão mal à terapia imunossupressora e terão um risco aumentado de perfuração com esteroides.
A infecção por C. difficile deve ser excluída em pacientes hospitalizados expostos a antibióticos. Esta infecção produz espessamento acentuado do cólon na tomografia computadorizada (TC), bem como contagens de leucócitos totais muito altas, que se assemelham aos achados de colite isquêmica. Embora sangue oculto possa ser detectado nas fezes diarreicas de pacientes sintomáticos, fezes com sangue grosseiro são bastante raras na infecção por C. difficile.
Pacientes com colite isquêmica crônica que são diagnosticados erroneamente como portadores de doença inflamatória intestinal responderão mal à terapia imunossupressora e terão um risco aumentado de perfuração com esteroides.
Visão geral do tratamento da colite isquêmica aguda
O tratamento da isquemia colônica aguda depende de sua etiologia, gravidade e das características clínicas. A maioria dos pacientes com colite isquêmica melhoram com suporte clínico sem tratamento específico. Para pacientes que progridem para isquemia irreversível, o diagnóstico e o tratamento oportunos podem diminuir significativamente a morbidade e mortalidade no pós-operatório. A intervenção cirúrgica é melhor realizada antes do início da instabilidade hemodinâmica, perfuração do cólon ou necrose franca do cólon.
O American College of Gastroenterology propôs uma estratificação de risco que pode ajudar a determinar o melhor tratamento. Os fatores de risco associados a um desfecho desfavorável incluem:
As categorias de risco são:
●Isquemia colônica leve - Suspeita de colite isquêmica com base em sintomas típicos e tomografia computadorizada ou colonoscopia consistente com colite isquêmica, mas sem fatores de risco associados a um desfecho desfavorável. O paciente não apresenta sinais clínicos que indiquem a necessidade de cirurgia imediata. (Consulte 'Cuidados de suporte' abaixo.)
●Isquemia colônica moderada - Suspeita de colite isquêmica com base em sintomas típicos e tomografia computadorizada ou colonoscopia consistente com colite isquêmica e até três fatores de risco associados a um desfecho desfavorável. O paciente não apresenta sinais clínicos que indiquem a necessidade de cirurgia imediata.
●Isquemia colônica grave - Suspeita de colite isquêmica com base em sintomas típicos e mais de três fatores de risco associados a um desfecho desfavorável ou qualquer um dos seguintes: sinais de peritonite no exame físico; pneumoperitônio, pneumatose ou gás venoso portal na imagem radiológica; gangrena no exame colonoscópico.
O tratamento da isquemia colônica aguda depende de sua etiologia, gravidade e das características clínicas. A maioria dos pacientes com colite isquêmica melhoram com suporte clínico sem tratamento específico. Para pacientes que progridem para isquemia irreversível, o diagnóstico e o tratamento oportunos podem diminuir significativamente a morbidade e mortalidade no pós-operatório. A intervenção cirúrgica é melhor realizada antes do início da instabilidade hemodinâmica, perfuração do cólon ou necrose franca do cólon.
O American College of Gastroenterology propôs uma estratificação de risco que pode ajudar a determinar o melhor tratamento. Os fatores de risco associados a um desfecho desfavorável incluem:
- Sexo masculino
- Hipotensão (pressão arterial sistólica <90 mmHg)
- Taquicardia (frequência cardíaca> 100 batimentos/minuto)
- Dor abdominal sem sangramento retal
- Ureia > 20 mg/dL
- Hemoglobina (Hb) <12 g / dL
- Lactato desidrogenase (LDH)> 350 unidades/L
- Sódio sérico <136 mEq/L (mmol/L) e
- Contagem de leucócitos> 15.000 células/microlitro.
As categorias de risco são:
●Isquemia colônica leve - Suspeita de colite isquêmica com base em sintomas típicos e tomografia computadorizada ou colonoscopia consistente com colite isquêmica, mas sem fatores de risco associados a um desfecho desfavorável. O paciente não apresenta sinais clínicos que indiquem a necessidade de cirurgia imediata. (Consulte 'Cuidados de suporte' abaixo.)
●Isquemia colônica moderada - Suspeita de colite isquêmica com base em sintomas típicos e tomografia computadorizada ou colonoscopia consistente com colite isquêmica e até três fatores de risco associados a um desfecho desfavorável. O paciente não apresenta sinais clínicos que indiquem a necessidade de cirurgia imediata.
●Isquemia colônica grave - Suspeita de colite isquêmica com base em sintomas típicos e mais de três fatores de risco associados a um desfecho desfavorável ou qualquer um dos seguintes: sinais de peritonite no exame físico; pneumoperitônio, pneumatose ou gás venoso portal na imagem radiológica; gangrena no exame colonoscópico.
Os cuidados de suporte clínico com repouso intestinal e observação são apropriados, desde que não haja evidência de perfuração do cólon, necrose ou gangrena. Devem ser administrados líquidos intravenosos para garantir uma perfusão colônica adequada.
Uma sonda nasogástrica deve ser inserida se um íleo estiver presente. Quaisquer condições precipitantes devem ser tratadas, e medicamentos conhecidos por promover isquemia intestinal (por exemplo, vasopressores e digitálicos) devem ser imediatamente descontinuados (tabela 1) se viável. A função cardíaca e a oxigenação devem ser otimizadas.
A maioria dos pacientes com colite isquêmica não oclusiva melhora em um ou dois dias e apresenta resolução clínica e radiológica completa em uma a duas semanas. Pacientes com curso prolongado podem necessitar de suporte nutricional.
O paciente deve ser monitorado quanto a febre persistente, leucocitose, irritação peritoneal, diarreia prolongada ou sangramento gastrointestinal. Se a deterioração clínica for evidente apesar da terapia conservadora, a cirurgia é indicada.
A isquemia grave que cursa com inflamação e ulceração pode com o tempo evoluir para estenose ou colite isquêmica crônica. Essas lesões também podem ser assintomáticas, mas devem ser acompanhadas para documentar a cura ou o desenvolvimento de colite persistente ou estenose, que podem causar obstrução intestinal parcial.
Uma sonda nasogástrica deve ser inserida se um íleo estiver presente. Quaisquer condições precipitantes devem ser tratadas, e medicamentos conhecidos por promover isquemia intestinal (por exemplo, vasopressores e digitálicos) devem ser imediatamente descontinuados (tabela 1) se viável. A função cardíaca e a oxigenação devem ser otimizadas.
A maioria dos pacientes com colite isquêmica não oclusiva melhora em um ou dois dias e apresenta resolução clínica e radiológica completa em uma a duas semanas. Pacientes com curso prolongado podem necessitar de suporte nutricional.
O paciente deve ser monitorado quanto a febre persistente, leucocitose, irritação peritoneal, diarreia prolongada ou sangramento gastrointestinal. Se a deterioração clínica for evidente apesar da terapia conservadora, a cirurgia é indicada.
A isquemia grave que cursa com inflamação e ulceração pode com o tempo evoluir para estenose ou colite isquêmica crônica. Essas lesões também podem ser assintomáticas, mas devem ser acompanhadas para documentar a cura ou o desenvolvimento de colite persistente ou estenose, que podem causar obstrução intestinal parcial.
As principais diretrizes das sociedades sugerem antibióticos empíricos de amplo espectro para a maioria dos pacientes com colite isquêmica, exceto possivelmente aqueles com doença leve e nenhuma evidência de ulceração com sangramento intestinal. Estudos demonstram que os antibióticos reduzirem a gravidade e extensão da lesão intestinal, além disso, protegem contra a translocação bacteriana que ocorre a partir da perda da integridade da mucosa.
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Terapia antitrombótica no tratamento da colite isquêmica aguda
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A terapia antitrombótica não é indicada para a maioria dos pacientes com colite isquêmica, pois a maioria tem isquemia não oclusiva. No entanto, a terapia anticoagulante é indicada para pacientes que desenvolvem isquemia colônica devido à trombose venosa mesentérica ou relacionada a tromboembolismo mesentérico (por exemplo, origem cardíaca).
Os agentes antiplaquetários não foram bem estudados neste contexto e geralmente não são indicados em pessoas sem doença vascular periférica conhecida.
Os agentes antiplaquetários não foram bem estudados neste contexto e geralmente não são indicados em pessoas sem doença vascular periférica conhecida.
O acompanhamento rigoroso é importante para prevenir episódios recorrentes de colite isquêmica. O paciente deve ser aconselhado a evitar desidratação, constipação, exercício físico e o tratamento agressivo da hipertensão para manter a pressão arterial normal para perfusão ideal do cólon.
Os medicamentos devem ser revistos. Episódios recorrentes de bacteremia ou sepse associados a áreas não cicatrizadas de colite segmentar devem ser encaminhados para ressecção de cólon segmentar eletiva.
A avaliação de rotina para hipercoagulabilidade não é necessária, mas pode ser razoável em pacientes mais jovens (<40 anos de idade) e naqueles com colite isquêmica recorrente. Para aqueles identificados com anormalidades hematológicas, o manejo deve ser individualizado, levando em consideração a anormalidade específica, o curso e a gravidade da isquemia colônica e se a ressecção do cólon foi realizada.
Os medicamentos devem ser revistos. Episódios recorrentes de bacteremia ou sepse associados a áreas não cicatrizadas de colite segmentar devem ser encaminhados para ressecção de cólon segmentar eletiva.
A avaliação de rotina para hipercoagulabilidade não é necessária, mas pode ser razoável em pacientes mais jovens (<40 anos de idade) e naqueles com colite isquêmica recorrente. Para aqueles identificados com anormalidades hematológicas, o manejo deve ser individualizado, levando em consideração a anormalidade específica, o curso e a gravidade da isquemia colônica e se a ressecção do cólon foi realizada.
A cirurgia é necessária em até 20 por cento dos casos. Pacientes com infarto do cólon e necrose requerem intervenção cirúrgica urgente, que pode salvar vidas. A suspeita clínica de isquemia (por exemplo, dor abdominal contínua e desproporcional ao exame físico e instabilidade hemodinâmica) é uma indicação comum para exploração cirúrgica. Outras indicações para exploração abdominal incluem evidência radiológica de necrose intestinal, ou graus menores de isquemia em pacientes que não respondem adequadamente aos cuidados de suporte não cirúrgicos.
Antes da exploração abdominal (aberta ou laparoscópica), o preparo intestinal com laxantes ou lavagens não devem ser usados, pois pode precipitar a perfuração ou dilatação tóxica do cólon.
Em mãos experientes, a colectomia laparoscópica, se indicada, é uma opção e pode ser feita de forma bastante eficiente e evita complicações maiores da ferida. Uma preocupação sobre a laparoscopia é o efeito do pneumoperitônio no fluxo sanguíneo mesentérico. A pressão intraperitoneal deve ser reduzida (aproximadamente 10 mmHg) em pacientes com suspeita de isquemia mesentérica.
Uma vez que o abdome é exposto (aberto ou laparoscópico), o intestino deve ser inspecionado desde o ligamento de Treitz até a reflexão peritoneal que recobre o reto. A superfície serosa dos intestinos pode parecer normal na isquemia inicial ou leve. Com a isquemia mais avançada, um líquido peritoneal escuro pode estar presente nos sulcos paracólicas ou na pelve. O intestino francamente isquêmico aparecerá edemaciado com áreas irregulares de hemorragia serosa ou necrosadas com ou sem perfuração. A colonoscopia intraoperatória pode ser usada para avaliar a extensão da isquemia.
O manejo cirúrgico específico depende da localização do cólon comprometido:
●A isquemia e necrose do cólon do lado direito são tratadas com ressecção do segmento isquêmico. A decisão de ileostomia e fístula mucosa do cólon transverso versus anastomose ileocólica primária depende da condição geral do paciente e da avaliação das extremidades seccionadas do íleo e cólon.
●Dependendo da extensão da isquemia, a isquemia do lado esquerdo do cólon é tratada com ressecção do sigmóide ou hemicolectomia esquerda, com estoma proximal e fístula mucosa distal ou procedimento de Hartmann (figura 5).
Devem ser garantidas margens cirúrgicas adequadas que vão além das regiões macroscopicamente envolvidas. A anastomose primária deve ser evitada em pacientes com colite grave ou com instabilidade hemodinâmica. Quando a necessidade de colectomia é identificada durante a laparoscopia diagnóstica, a colectomia laparoscópica pode ser realizada por aqueles que têm familiaridade com a técnica.
Após a exploração abdominal ou ressecção do cólon, uma nova cirurgia (ou seja, cirurgia para uma "segunda olhada" [aberta ou laparoscópica] nas próximas 12 a 24 horas) para avaliar a viabilidade do intestino remanescente e integridade de qualquer anastomose é raramente necessária.
Pode ser necessário deixar o abdome aberto (laparostomia) se o fechamento abdominal levar a um aumento da pressão intra-abdominal e facilitar o procedimento de revisão pela “segunda olhada”.
Antes da exploração abdominal (aberta ou laparoscópica), o preparo intestinal com laxantes ou lavagens não devem ser usados, pois pode precipitar a perfuração ou dilatação tóxica do cólon.
Em mãos experientes, a colectomia laparoscópica, se indicada, é uma opção e pode ser feita de forma bastante eficiente e evita complicações maiores da ferida. Uma preocupação sobre a laparoscopia é o efeito do pneumoperitônio no fluxo sanguíneo mesentérico. A pressão intraperitoneal deve ser reduzida (aproximadamente 10 mmHg) em pacientes com suspeita de isquemia mesentérica.
Uma vez que o abdome é exposto (aberto ou laparoscópico), o intestino deve ser inspecionado desde o ligamento de Treitz até a reflexão peritoneal que recobre o reto. A superfície serosa dos intestinos pode parecer normal na isquemia inicial ou leve. Com a isquemia mais avançada, um líquido peritoneal escuro pode estar presente nos sulcos paracólicas ou na pelve. O intestino francamente isquêmico aparecerá edemaciado com áreas irregulares de hemorragia serosa ou necrosadas com ou sem perfuração. A colonoscopia intraoperatória pode ser usada para avaliar a extensão da isquemia.
O manejo cirúrgico específico depende da localização do cólon comprometido:
●A isquemia e necrose do cólon do lado direito são tratadas com ressecção do segmento isquêmico. A decisão de ileostomia e fístula mucosa do cólon transverso versus anastomose ileocólica primária depende da condição geral do paciente e da avaliação das extremidades seccionadas do íleo e cólon.
●Dependendo da extensão da isquemia, a isquemia do lado esquerdo do cólon é tratada com ressecção do sigmóide ou hemicolectomia esquerda, com estoma proximal e fístula mucosa distal ou procedimento de Hartmann (figura 5).
Devem ser garantidas margens cirúrgicas adequadas que vão além das regiões macroscopicamente envolvidas. A anastomose primária deve ser evitada em pacientes com colite grave ou com instabilidade hemodinâmica. Quando a necessidade de colectomia é identificada durante a laparoscopia diagnóstica, a colectomia laparoscópica pode ser realizada por aqueles que têm familiaridade com a técnica.
Após a exploração abdominal ou ressecção do cólon, uma nova cirurgia (ou seja, cirurgia para uma "segunda olhada" [aberta ou laparoscópica] nas próximas 12 a 24 horas) para avaliar a viabilidade do intestino remanescente e integridade de qualquer anastomose é raramente necessária.
Pode ser necessário deixar o abdome aberto (laparostomia) se o fechamento abdominal levar a um aumento da pressão intra-abdominal e facilitar o procedimento de revisão pela “segunda olhada”.
Após a exploração abdominal ou ressecção do cólon, o paciente deve retornar ao ambiente de terapia intensiva para suporte hemodinâmico e monitoramento.
Para pacientes que foram submetidos à colectomia que requer ileostomia ou colostomia, o fechamento da ostomia deve ser adiado por quatro a seis meses. Dados os fatores de risco que levam à isquemia colônica, é evidente que esse subgrupo de pacientes é mais velho e provavelmente mais frágil, com um risco maior de cirurgia subsequente. Até dois terços dos pacientes nunca procedem à reversão devido as comorbidades. A mortalidade hospitalar relacionada à reversão eletiva da ostomia foi de 18 por cento em um estudo, com 35 por cento dos pacientes necessitando de internação prolongada em terapia intensiva pós-operatória.
Para pacientes que foram submetidos à colectomia que requer ileostomia ou colostomia, o fechamento da ostomia deve ser adiado por quatro a seis meses. Dados os fatores de risco que levam à isquemia colônica, é evidente que esse subgrupo de pacientes é mais velho e provavelmente mais frágil, com um risco maior de cirurgia subsequente. Até dois terços dos pacientes nunca procedem à reversão devido as comorbidades. A mortalidade hospitalar relacionada à reversão eletiva da ostomia foi de 18 por cento em um estudo, com 35 por cento dos pacientes necessitando de internação prolongada em terapia intensiva pós-operatória.
O prognóstico dos pacientes com colite isquêmica depende da etiologia, gravidade da doença, segmento comprometido e comorbidades. A maioria dos pacientes tem isquemia autolimitada que geralmente se resolve completamente. Como regra geral, a isquemia colônica não gangrenosa está associada a uma baixa mortalidade (<5 por cento). A necessidade de cirurgia aumenta as taxas de morbimortalidade. Aproximadamente 10 a 20 por cento dos pacientes desenvolvem necrose colônica e gangrena, que está associada a altas taxas de mortalidade.
Fatores de risco pré-operatórios associados a uma maior taxa de mortalidade incluem idade avançada, múltiplas comorbidades, choque séptico, transfusão de sangue, insuficiência renal aguda e o tempo de internação até a cirurgia.
Em uma revisão retrospectiva de 273 pacientes com isquemia colônica, os pacientes com envolvimento isolado do cólon direito tiveram um desfecho pior, com uma taxa de cirurgia cinco vezes maior e uma mortalidade duas vezes maior, em comparação com aqueles com isquemia envolvendo outras áreas do cólon. Da mesma forma, em um estudo de 313 pacientes com isquemia comprovada por biópsia, os pacientes com isquemia do cólon esquerdo eram menos propensos a necessitar de cirurgia e tiveram um tempo de internação mais curto em comparação com qualquer outro padrão de colite isquêmica. A mortalidade é maior porque a isquemia colônica que afeta o lado direito é decorrente da insuficiência da artéria mesentérica superior e está associada à isquemia difusa do intestino delgado e choque; em contraste, a isquemia do cólon esquerdo tem maior probabilidade de ser isolada na distribuição da artéria mesentérica inferior com menos choque associado, a menos que haja perfuração.
Fatores de risco pré-operatórios associados a uma maior taxa de mortalidade incluem idade avançada, múltiplas comorbidades, choque séptico, transfusão de sangue, insuficiência renal aguda e o tempo de internação até a cirurgia.
Em uma revisão retrospectiva de 273 pacientes com isquemia colônica, os pacientes com envolvimento isolado do cólon direito tiveram um desfecho pior, com uma taxa de cirurgia cinco vezes maior e uma mortalidade duas vezes maior, em comparação com aqueles com isquemia envolvendo outras áreas do cólon. Da mesma forma, em um estudo de 313 pacientes com isquemia comprovada por biópsia, os pacientes com isquemia do cólon esquerdo eram menos propensos a necessitar de cirurgia e tiveram um tempo de internação mais curto em comparação com qualquer outro padrão de colite isquêmica. A mortalidade é maior porque a isquemia colônica que afeta o lado direito é decorrente da insuficiência da artéria mesentérica superior e está associada à isquemia difusa do intestino delgado e choque; em contraste, a isquemia do cólon esquerdo tem maior probabilidade de ser isolada na distribuição da artéria mesentérica inferior com menos choque associado, a menos que haja perfuração.
●A isquemia colônica é a forma mais frequente de isquemia intestinal, afetando mais frequentemente os idosos. É devido à redução do fluxo sanguíneo a um nível insuficiente para o fornecimento de oxigênio e nutrientes necessários ao metabolismo celular. A maioria dos pacientes apresenta isquemia não gangrenosa transitória, que melhora sem sequelas. Alguns pacientes desenvolvem necrose colônica e gangrena, que podem ser fatais. As complicações em longo prazo incluem colite segmentar persistente e o desenvolvimento de estenose.
●Uma série de condições predispõe o paciente à isquemia colônica; no entanto, a isquemia do cólon também pode se desenvolver de forma insidiosa, sem uma causa específica identificada.
●As manifestações clínicas da isquemia colônica variam dependendo das doenças pré-existentes e da extensão e duração da isquemia. Pacientes com isquemia colônica aguda geralmente apresentam início rápido com dor abdominal leve e sensibilidade no intestino afetado, mais frequentemente no cólon esquerdo. Quantidades leves a moderadas de sangramento retal ou diarreia com sangue geralmente se desenvolvem dentro de 24 horas após o início da dor abdominal. Aproximadamente 20 por cento dos pacientes desenvolvem colite isquêmica crônica.
●A isquemia colônica deve ser suspeitada em pacientes com fatores de risco para isquemia colônica que apresentem dor no abdome inferior e/ou sangramento anorretal. Um diagnóstico de isquemia colônica pode frequentemente ser feito clinicamente com base na história clínica e exame físico. A colonoscopia pode confirmar o diagnóstico de isquemia colônica. A tomografia computadorizada (TC) do abdômen é útil para excluir diagnósticos alternativos de dor abdominal. A arteriografia raramente é necessária, mas pode ser útil quando o diagnóstico não é claro.
●O diagnóstico diferencial inclui isquemia mesentérica aguda afetando o intestino delgado, colite infecciosa, doença inflamatória intestinal, diverticulite, enterite por radiação, síndrome da úlcera retal solitária e carcinoma do cólon.
●O tratamento da isquemia colônica aguda depende de sua gravidade e do cenário clínico. Os cuidados de suporte com monitoramento hemodinâmico em uma unidade de terapia intensiva são apropriados na ausência de gangrena ou perfuração colônica. Antibióticos empíricos de amplo espectro devem ser administrados para pacientes com doença moderada a grave. Não devem ser administrados medicamentos que podem promover a isquemia.
●O prognóstico de pacientes com isquemia colônica não oclusiva depende da gravidade, distribuição e comorbidades da doença. A maioria dos pacientes melhora em um ou dois dias e apresenta resolução completa em uma a duas semanas. Pacientes com comorbidades subjacentes e aqueles com colite isquêmica do lado direito têm pior prognóstico. A isquemia grave ou recorrente pode causar colite isquêmica crônica ou estenose intestinal.
●Uma série de condições predispõe o paciente à isquemia colônica; no entanto, a isquemia do cólon também pode se desenvolver de forma insidiosa, sem uma causa específica identificada.
●As manifestações clínicas da isquemia colônica variam dependendo das doenças pré-existentes e da extensão e duração da isquemia. Pacientes com isquemia colônica aguda geralmente apresentam início rápido com dor abdominal leve e sensibilidade no intestino afetado, mais frequentemente no cólon esquerdo. Quantidades leves a moderadas de sangramento retal ou diarreia com sangue geralmente se desenvolvem dentro de 24 horas após o início da dor abdominal. Aproximadamente 20 por cento dos pacientes desenvolvem colite isquêmica crônica.
●A isquemia colônica deve ser suspeitada em pacientes com fatores de risco para isquemia colônica que apresentem dor no abdome inferior e/ou sangramento anorretal. Um diagnóstico de isquemia colônica pode frequentemente ser feito clinicamente com base na história clínica e exame físico. A colonoscopia pode confirmar o diagnóstico de isquemia colônica. A tomografia computadorizada (TC) do abdômen é útil para excluir diagnósticos alternativos de dor abdominal. A arteriografia raramente é necessária, mas pode ser útil quando o diagnóstico não é claro.
●O diagnóstico diferencial inclui isquemia mesentérica aguda afetando o intestino delgado, colite infecciosa, doença inflamatória intestinal, diverticulite, enterite por radiação, síndrome da úlcera retal solitária e carcinoma do cólon.
●O tratamento da isquemia colônica aguda depende de sua gravidade e do cenário clínico. Os cuidados de suporte com monitoramento hemodinâmico em uma unidade de terapia intensiva são apropriados na ausência de gangrena ou perfuração colônica. Antibióticos empíricos de amplo espectro devem ser administrados para pacientes com doença moderada a grave. Não devem ser administrados medicamentos que podem promover a isquemia.
●O prognóstico de pacientes com isquemia colônica não oclusiva depende da gravidade, distribuição e comorbidades da doença. A maioria dos pacientes melhora em um ou dois dias e apresenta resolução completa em uma a duas semanas. Pacientes com comorbidades subjacentes e aqueles com colite isquêmica do lado direito têm pior prognóstico. A isquemia grave ou recorrente pode causar colite isquêmica crônica ou estenose intestinal.
Isenção de responsabilidade
As informações contidas neste artigo são apenas para fins educacionais e não devem ser usadas para diagnóstico ou para orientar o tratamento sem o parecer de um profissional de saúde. Qualquer leitor que está preocupado com sua saúde deve entrar em contato com um médico para aconselhamento.
As informações contidas neste artigo são apenas para fins educacionais e não devem ser usadas para diagnóstico ou para orientar o tratamento sem o parecer de um profissional de saúde. Qualquer leitor que está preocupado com sua saúde deve entrar em contato com um médico para aconselhamento.