Tratamento da síndrome do intestino irritável com diarreia
Em pacientes com SII propensos a diarreia, as fezes são caracteristicamente moles e frequentes, mas com volume diário total normal. Em pacientes com diarreia como sintoma predominante, recomenda-se o uso de antidiarreicos (por exemplo, loperamida) como tratamento inicial e o de sequestrador de ácidos biliares como terapia de segunda linha.
Dieta, estilo de vida e probióticos |
• Dieta saudável e equilibrada com um padrão regular de refeições • Atividade física aeróbica • Dieta para gases e se necessário com baixo teor de FODMAP • Dieta de eliminação: álcool, cafeína, gordura e alimentos picantes • Suplementação de psyllium e de Vit D é recomendada • Probióticos, (Bifidobacterium infantis, Lactobacillus acidophilus, Bacillus cereus e Enterococcus faecalis - 109 ufc) |
Terapia farmacológica de primeira linha |
• Antidiarreicos (loperamida 4 mg) • Antiespasmódico geral (hioscina 10–20 mg três vezes a dia) para o caso de cólica. • Antiespasmódico intestinal (otilônio 20–40 mg três vezes ao dia, pinavério 50 mg três vezes a dia, trimebutina 100 mg três vezes ao dia e mebeverina 200 mg 2 vezes ao dia) |
Terapia farmacológica de segunda linha |
• Ondansetrona (4 mg uma vez a dia e titulado) • Antidepressivo tricíclico (Amitriptilina, nortriptilina e imipramina podem ser iniciadas na dose de 10 a 25 mg na hora de dormir). • Antibiótico rifaximina (550 mg três vezes a dia) • Pregabalina (150 mg duas vezes a dia e titulado) • Colestiramina (4 g três vezes por dia e titulado) • Terapia comportamental cognitivo ou dirigido pelo intestino hipnoterapia |
Dieta saudável e equilibrada com um padrão regular de refeições (café da manhã, almoço e jantar com lanches conforme apropriado nos intervalos). Bom estilo de vida alimentar inclui separar um tempo para as refeições, sentar-se para comer, mastigar bem e não comer tarde da noite. VEJA DETALHES!
A atividade física aeróbica reduz a dor abdominal, ajuda a controlar o trânsito colônico, facilita a evacuação e alivia a ansiedade. Para pacientes com SII, são recomendadas atividades suaves, lentas e de baixa intensidade, como caminhada, ioga, ciclismo, natação e aeróbica. A OMS recomenda realizar exercícios aeróbicos de intensidade moderada (caminhar a passos rápidos) com duração mínima de 30 minutos por cinco dias na semana ou atividades aeróbicas mais intensas (corridas com respiração rápida), com duração de 20 minutos, três dias por semana e praticar atividades de fortalecimento muscular de intensidade moderada ou alta pelo menos duas vezes por semana. Combinações de atividade física com exercícios moderados e intensos podem ser realizadas para atingir as recomendações oficiais, que são caminhar rapidamente por 30 minutos duas vezes por semana e correr 20 minutos em outros dois dias. VEJA DETALHES!
Dieta na SII-D. Os pacientes com diarreia que apresentam inchaço/distensão abdominal, dor abdominal e excesso de gases se beneficiam da exclusão de alimentos que aumentam a produção de gases e caso não melhorem recomenda-se a adoção de uma dieta com baixo teor de FODMAPs (oligo, di e monossacarídeos e polióis fermentáveis) que envolve a eliminação de um número maior de alimentos. VEJA DETALHES! BAIXE AS RECOMENDAÇÕES DIETÉTICAS E COMPORTAMENTAIS!
Os conselhos dietéticos gerais (CDG) implica recomendações dietéticas com limitação de cafeína, álcool, alimentos condimentados, alimentos gordurosos e bebidas carbonatadas; comer pequenas refeições de frequência; comer devagar e em paz; e evitar gomas de mascar e adoçantes contendo polióis.
A dieta baixa em FODMAP melhora significativamente os sintomas gastrointestinais (dor abdominal, inchaço e diarreia) versus conselhos dietéticos gerais. Embora o grupo com os conselhos dietéticos gerais tenha mostrado uma redução significativa nos sintomas gastrointestinais após 6 semanas, mas a redução é maior no grupo de dieta baixa FODMAP. VEJA DETALHES!
Bebidas alcoólicas. Avaliar a ingestão de álcool em relação aos sintomas (fezes amolecidas, dor abdominal, náuseas, indigestão e diarreia), considerar a redução da ingestão. Avaliar a ingestão de cafeína e, se relacionado aos sintomas (refluxo gastresofágico, dor abdominal e fezes amolecidas), considerar a redução da ingestão. Avaliar a ingestão de alimentos picantes e pimenta e, se relacionado aos sintomas (refluxo gastresofágico, dor abdominal e queimação oral), considerar a eliminação.
Alimentos gordurosos. Se os sintomas, em particular dor abdominal e distensão/inchaço abdominal, estiver relacionado a sintomas durante ou após comer alimentos gordurosos, avaliar a diminuição da ingestão de gordura.
Leite e os produtos lácteos. Use uma dieta baixa em lactose apenas em pacientes com diagnóstico por exames complementares de intolerância à lactose.
Glúten. Neste momento, nenhuma recomendação pode ser feita para tratar os sintomas da SII com uma dieta sem glúten em pacientes não celíacos.
A suplementação de psyllium é recomendada na SII com constipação e com diarreia. Em casos de constipação, amolece as fezes duras, enquanto em casos de diarreia, solidifica as fezes moles e estabiliza a frequência e a forma dos movimentos intestinais em indivíduos com SII. A dose recomendada é de pelo menos 10 g duas vezes ao dia (20 g ao dia) junto com um mínimo de 250 ml de água. Geralmente os benefícios começam em 1 a 2 semanas e se mantêm a longo prazo. É uma forma de tratamento econômica, segura e bem aceita pelo paciente. A dose do psyllium deve ser titulada lentamente com base na resposta ao tratamento até 20–30 g/dia. VEJA DETALHES DE COMO CONSUMIR O PSYLLIUM. VEJA DETALHES!
A vitamina D é extremamente importante para cada indivíduo. Devido à síntese limitada na pele e à ingestão alimentar muito baixa, a suplementação de vitamina D é recomendada para todos. A dosagem preventiva recomendada varia de 800–2.000 UI por dia. É particularmente importante prestar atenção à ocorrência de deficiências de vitamina D entre pacientes com SII e recomendar a suplementação de vitamina D neste grupo, pois a inclusão de suplementos pode ter efeitos positivos no curso da doença. A suplementação pode aliviar os sintomas da SII e melhorar a qualidade de vida.
Os probióticos, Bifidobactérias (B. infantis, B. animalis. B. lactis e B. bifidum na dose de 109 ufc), são condicionalmente recomendados para sintomas gerais, distensão/inchaço abdominal e flatulência na SII com a maioria dos pacientes apresentando melhora após 4-8 semanas de uso. VEJA DETALHES!
Loperamida. Em pacientes com SII-diarreia, recomenda-se a loperamida, comprimido de 2 mg, 45 minutos antes de uma refeição, em doses programadas regularmente (dose diária máxima de 16 mg/dia). Os agentes antidiarreicos inibem o peristaltismo, prolongam o tempo de trânsito intestinal e reduzem o volume fecal. No entanto, a loperamida deve ser usada em doses limitadas, conforme necessário, em pacientes com alternância entre diarreia e constipação.
Os antiespasmódicos devem ser administrados conforme a necessidade e/ou em resposta a fatores desencadeantes e/ou exacerbadores sabidamente conhecidos. Os antiespasmódicos promovem alívio da dor abdominal a curto prazo nos pacientes com SII, mas sua eficácia a longo prazo não foi estabelecida.
Agentes antiespasmódicos anticolinérgicos / antimuscarínico e relaxante de músculo liso para o caso de cólica por fatores desencadeantes e/ou exacerbadores sabidamente conhecidos (escopolamina - 1 comprimido ou 20 a 40 gotas (10-20 mg), 3 a 5 vezes ao dia ou Tropinal® [dipirona 300mg + escopolamina 6,5mcg + hiosciamina 104mcg + homatropina 1.0mg] - 1 a 2 comprimidos, 3 vezes ao dia).
Agentes antiespasmódicos que agem diretamente no relaxamento do músculo liso intestinal.
A ondansetrona (dose inicial de 4 mg uma a duas vezes ao dia) melhora significativamente em pacientes com SII-diarreia a consistência, a frequência e a urgência das fezes, mas não foi associado a uma melhora significativa dor abdominal. O efeito da ondansetrona na forma das fezes é rápido, sendo observado na primeira semana com uma melhora na consistência das fezes e redução no número de evacuações amolecidas diárias.
Antidepressivo tricíclico (ADT) no tratamento da síndrome do intestino irritável (SII). Para o tratamento da dor abdominal na SII, os ADTs devem ser iniciados com doses baixas (por exemplo, amitriptilina e nortriptilina na dose de 10 a 25 mg à noite antes de dormir) com ajustes posteriores com base na tolerância e resposta. Devido ao início tardio da ação dos antidepressivos, somente após 3-4 semanas a dose deve ser revista. Os efeitos benéficos dos ADTs nos sintomas da SII parecem ser independentes dos efeitos sobre a depressão. O antidepressivo tricíclico, por meio de sua propriedade anticolinérgica, reduz o tempo de trânsito intestinal, o que pode fornecer benefícios no tratamento da SII predominante diarreia. Dado ao seu efeito no trânsito intestinal, o ADT devem ser usados com cautela em pacientes com constipação. VEJA DETALHES!
O antibiótico rifaximina está associado a uma melhora geral dos sintomas da SII e, em especial, na diminuição do inchaço abdominal e da diarreia (550 mg três vezes ao dia durante 14 dias). No entanto, a melhora no inchaço abdominal em pacientes com SII sem constipação é modesta. Embora os antibióticos não sejam recomendados em todos os pacientes com SII, os pacientes com SII moderada a grave sem constipação, particularmente aqueles com inchaço abdominal, que falharam em responder a outros tratamentos (por exemplo, uma dieta pobre em FODMAPs, antiespasmódicos e TCAs), recomenda-se um tratamento teste por duas semanas com rifaximina.
O painel fez uma recomendação condicional para o tratamento inicial com rifaximina em indivíduos com SII-D e para o retratamento em pacientes com IBS-D que tiveram resposta inicial, mas desenvolveu sintomas recorrentes. A eficácia do tratamento com rifaximina na melhora da dor abdominal, urgência e qualidade de vida foi maior do que o placebo, mas seu efeito sobre a consistência das fezes e inchaço não. As taxas de resposta com retratamento de rifaximina e placebo foram inferiores. VEJA DETALHES!
A pregabalina tem efeitos analgésicos e ansiolíticos conhecidos. A pregabalina tem efeitos benéficos nos sintomas gerais da SII, bem como na dor abdominal, diarreia e distensão abdominal relacionadas à SII. Para a maioria dos pacientes, 150 mg duas vezes ao dia é a dose ideal, podendo chegar a 300 mg duas vezes ao dia.
A colestiramina, sequestrador de ácidos biliares, pode ser usada em pacientes com diarreia persistente, apesar dos antidiarreicos, na dose inicial de 4 g três vezes por dia, com ajuste posterior da dose, se necessário. No entanto, seu uso é limitado pelos efeitos colaterais gastrointestinais associados, incluindo inchaço, flatulência, desconforto abdominal e constipação. A justificativa para o uso de sequestradores de ácidos biliares em pacientes com SII-D é que até 50% dos pacientes com diarreia funcional e SII-diarreia apresentam má absorção de ácido biliar. Os ácidos biliares causam diarreia, estimulando a secreção e a motilidade do cólon.
A atividade física aeróbica reduz a dor abdominal, ajuda a controlar o trânsito colônico, facilita a evacuação e alivia a ansiedade. Para pacientes com SII, são recomendadas atividades suaves, lentas e de baixa intensidade, como caminhada, ioga, ciclismo, natação e aeróbica. A OMS recomenda realizar exercícios aeróbicos de intensidade moderada (caminhar a passos rápidos) com duração mínima de 30 minutos por cinco dias na semana ou atividades aeróbicas mais intensas (corridas com respiração rápida), com duração de 20 minutos, três dias por semana e praticar atividades de fortalecimento muscular de intensidade moderada ou alta pelo menos duas vezes por semana. Combinações de atividade física com exercícios moderados e intensos podem ser realizadas para atingir as recomendações oficiais, que são caminhar rapidamente por 30 minutos duas vezes por semana e correr 20 minutos em outros dois dias. VEJA DETALHES!
Dieta na SII-D. Os pacientes com diarreia que apresentam inchaço/distensão abdominal, dor abdominal e excesso de gases se beneficiam da exclusão de alimentos que aumentam a produção de gases e caso não melhorem recomenda-se a adoção de uma dieta com baixo teor de FODMAPs (oligo, di e monossacarídeos e polióis fermentáveis) que envolve a eliminação de um número maior de alimentos. VEJA DETALHES! BAIXE AS RECOMENDAÇÕES DIETÉTICAS E COMPORTAMENTAIS!
Os conselhos dietéticos gerais (CDG) implica recomendações dietéticas com limitação de cafeína, álcool, alimentos condimentados, alimentos gordurosos e bebidas carbonatadas; comer pequenas refeições de frequência; comer devagar e em paz; e evitar gomas de mascar e adoçantes contendo polióis.
A dieta baixa em FODMAP melhora significativamente os sintomas gastrointestinais (dor abdominal, inchaço e diarreia) versus conselhos dietéticos gerais. Embora o grupo com os conselhos dietéticos gerais tenha mostrado uma redução significativa nos sintomas gastrointestinais após 6 semanas, mas a redução é maior no grupo de dieta baixa FODMAP. VEJA DETALHES!
Bebidas alcoólicas. Avaliar a ingestão de álcool em relação aos sintomas (fezes amolecidas, dor abdominal, náuseas, indigestão e diarreia), considerar a redução da ingestão. Avaliar a ingestão de cafeína e, se relacionado aos sintomas (refluxo gastresofágico, dor abdominal e fezes amolecidas), considerar a redução da ingestão. Avaliar a ingestão de alimentos picantes e pimenta e, se relacionado aos sintomas (refluxo gastresofágico, dor abdominal e queimação oral), considerar a eliminação.
Alimentos gordurosos. Se os sintomas, em particular dor abdominal e distensão/inchaço abdominal, estiver relacionado a sintomas durante ou após comer alimentos gordurosos, avaliar a diminuição da ingestão de gordura.
Leite e os produtos lácteos. Use uma dieta baixa em lactose apenas em pacientes com diagnóstico por exames complementares de intolerância à lactose.
Glúten. Neste momento, nenhuma recomendação pode ser feita para tratar os sintomas da SII com uma dieta sem glúten em pacientes não celíacos.
A suplementação de psyllium é recomendada na SII com constipação e com diarreia. Em casos de constipação, amolece as fezes duras, enquanto em casos de diarreia, solidifica as fezes moles e estabiliza a frequência e a forma dos movimentos intestinais em indivíduos com SII. A dose recomendada é de pelo menos 10 g duas vezes ao dia (20 g ao dia) junto com um mínimo de 250 ml de água. Geralmente os benefícios começam em 1 a 2 semanas e se mantêm a longo prazo. É uma forma de tratamento econômica, segura e bem aceita pelo paciente. A dose do psyllium deve ser titulada lentamente com base na resposta ao tratamento até 20–30 g/dia. VEJA DETALHES DE COMO CONSUMIR O PSYLLIUM. VEJA DETALHES!
A vitamina D é extremamente importante para cada indivíduo. Devido à síntese limitada na pele e à ingestão alimentar muito baixa, a suplementação de vitamina D é recomendada para todos. A dosagem preventiva recomendada varia de 800–2.000 UI por dia. É particularmente importante prestar atenção à ocorrência de deficiências de vitamina D entre pacientes com SII e recomendar a suplementação de vitamina D neste grupo, pois a inclusão de suplementos pode ter efeitos positivos no curso da doença. A suplementação pode aliviar os sintomas da SII e melhorar a qualidade de vida.
Os probióticos, Bifidobactérias (B. infantis, B. animalis. B. lactis e B. bifidum na dose de 109 ufc), são condicionalmente recomendados para sintomas gerais, distensão/inchaço abdominal e flatulência na SII com a maioria dos pacientes apresentando melhora após 4-8 semanas de uso. VEJA DETALHES!
Loperamida. Em pacientes com SII-diarreia, recomenda-se a loperamida, comprimido de 2 mg, 45 minutos antes de uma refeição, em doses programadas regularmente (dose diária máxima de 16 mg/dia). Os agentes antidiarreicos inibem o peristaltismo, prolongam o tempo de trânsito intestinal e reduzem o volume fecal. No entanto, a loperamida deve ser usada em doses limitadas, conforme necessário, em pacientes com alternância entre diarreia e constipação.
Os antiespasmódicos devem ser administrados conforme a necessidade e/ou em resposta a fatores desencadeantes e/ou exacerbadores sabidamente conhecidos. Os antiespasmódicos promovem alívio da dor abdominal a curto prazo nos pacientes com SII, mas sua eficácia a longo prazo não foi estabelecida.
Agentes antiespasmódicos anticolinérgicos / antimuscarínico e relaxante de músculo liso para o caso de cólica por fatores desencadeantes e/ou exacerbadores sabidamente conhecidos (escopolamina - 1 comprimido ou 20 a 40 gotas (10-20 mg), 3 a 5 vezes ao dia ou Tropinal® [dipirona 300mg + escopolamina 6,5mcg + hiosciamina 104mcg + homatropina 1.0mg] - 1 a 2 comprimidos, 3 vezes ao dia).
Agentes antiespasmódicos que agem diretamente no relaxamento do músculo liso intestinal.
- Brometo de Pinavério. Pacientes com SII-D recebendo pinavério 50 mg 3xs/dia experimentaram melhoras significativas na dor abdominal e da consistência das fezes nas semanas 2 e 4. A combinação de pinavério 100 mg mais simeticona 300 mg duas vezes por dia melhorou significativamente a intensidade da dor e inchaço abdominal.
- Maleato de Trimebutina. Em 4 pequenos estudos de trimebutina 100 ou 200 mg 3 xs/dia administrados por 2 semanas a 6 meses, a melhora da dor abdominal foi observada de forma inconsistente.
A ondansetrona (dose inicial de 4 mg uma a duas vezes ao dia) melhora significativamente em pacientes com SII-diarreia a consistência, a frequência e a urgência das fezes, mas não foi associado a uma melhora significativa dor abdominal. O efeito da ondansetrona na forma das fezes é rápido, sendo observado na primeira semana com uma melhora na consistência das fezes e redução no número de evacuações amolecidas diárias.
Antidepressivo tricíclico (ADT) no tratamento da síndrome do intestino irritável (SII). Para o tratamento da dor abdominal na SII, os ADTs devem ser iniciados com doses baixas (por exemplo, amitriptilina e nortriptilina na dose de 10 a 25 mg à noite antes de dormir) com ajustes posteriores com base na tolerância e resposta. Devido ao início tardio da ação dos antidepressivos, somente após 3-4 semanas a dose deve ser revista. Os efeitos benéficos dos ADTs nos sintomas da SII parecem ser independentes dos efeitos sobre a depressão. O antidepressivo tricíclico, por meio de sua propriedade anticolinérgica, reduz o tempo de trânsito intestinal, o que pode fornecer benefícios no tratamento da SII predominante diarreia. Dado ao seu efeito no trânsito intestinal, o ADT devem ser usados com cautela em pacientes com constipação. VEJA DETALHES!
O antibiótico rifaximina está associado a uma melhora geral dos sintomas da SII e, em especial, na diminuição do inchaço abdominal e da diarreia (550 mg três vezes ao dia durante 14 dias). No entanto, a melhora no inchaço abdominal em pacientes com SII sem constipação é modesta. Embora os antibióticos não sejam recomendados em todos os pacientes com SII, os pacientes com SII moderada a grave sem constipação, particularmente aqueles com inchaço abdominal, que falharam em responder a outros tratamentos (por exemplo, uma dieta pobre em FODMAPs, antiespasmódicos e TCAs), recomenda-se um tratamento teste por duas semanas com rifaximina.
O painel fez uma recomendação condicional para o tratamento inicial com rifaximina em indivíduos com SII-D e para o retratamento em pacientes com IBS-D que tiveram resposta inicial, mas desenvolveu sintomas recorrentes. A eficácia do tratamento com rifaximina na melhora da dor abdominal, urgência e qualidade de vida foi maior do que o placebo, mas seu efeito sobre a consistência das fezes e inchaço não. As taxas de resposta com retratamento de rifaximina e placebo foram inferiores. VEJA DETALHES!
A pregabalina tem efeitos analgésicos e ansiolíticos conhecidos. A pregabalina tem efeitos benéficos nos sintomas gerais da SII, bem como na dor abdominal, diarreia e distensão abdominal relacionadas à SII. Para a maioria dos pacientes, 150 mg duas vezes ao dia é a dose ideal, podendo chegar a 300 mg duas vezes ao dia.
A colestiramina, sequestrador de ácidos biliares, pode ser usada em pacientes com diarreia persistente, apesar dos antidiarreicos, na dose inicial de 4 g três vezes por dia, com ajuste posterior da dose, se necessário. No entanto, seu uso é limitado pelos efeitos colaterais gastrointestinais associados, incluindo inchaço, flatulência, desconforto abdominal e constipação. A justificativa para o uso de sequestradores de ácidos biliares em pacientes com SII-D é que até 50% dos pacientes com diarreia funcional e SII-diarreia apresentam má absorção de ácido biliar. Os ácidos biliares causam diarreia, estimulando a secreção e a motilidade do cólon.
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