Incontinência Fecal ou Incontinência Anal

A incontinência fecal, também chamada de incontinência anal, é um problema altamente prevalente, resultando na incapacidade de controlar a eliminação das fezes. Sua gravidade pode variar desde a passagem involuntária de gases até a evacuação involuntária de fezes formadas. Existem muitas etiologias que resultam em incontinência fecal, e muitas delas são tratáveis. A história clínica e exame proctológico apropriados e investigações direcionadas geralmente identificam as causas tratáveis da incontinência fecal. 

Objetivos:
  • Explicar a etiologia da incontinência fecal.
  • Explicar a utilidade do exame proctológico na avaliação da incontinência fecal.
  • Descrever o tratamento para incontinência fecal.
Visão geral e definição da incontinência fecal
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A incontinência fecal (IF) é a passagem involuntária de material fecal pelo ânus ou incapacidade de controlar a eliminação do conteúdo retal. Sua gravidade pode variar de uma passagem involuntária de gases até a evacuação completa de fezes. Dependendo da gravidade da doença, a incontinência fecal tem um impacto social e econômico significativo e prejudica significativamente a qualidade de vida.

Pacientes com incontinência fecal apresentam perda involuntária de fezes líquidas ou sólidas. Na verdadeira incontinência fecal, há perda de controle do esfíncter anal que leva à liberação prematura de fezes. Por outro lado, a incontinência fecal também pode resultar de grandes plicomas, falta de higiene, hemorroidas, prolapso retal e fístula anal. Outras causas comuns incluem o uso de laxantes, doença inflamatória intestinal e infecções parasitárias.
Epidemiologia da incontinência fecal
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A prevalência de incontinência fecal é difícil de estimar porque, muitas vezes, essa condição é subnotificada devido ao estigma social, já que muitos pacientes relutam em relatá-la. A prevalência geral relatada de incontinência fecal varia de 2% a 21%, com uma mediana de 7,7%. Há uma variação significativa dependendo da idade. 

A prevalência de incontinência fecal é relatada por 7% das mulheres com menos de 30 anos e sobe para 22% na sétima década. Em pacientes geriátricos, a prevalência relatada é de 25% a 35% em residentes de asilos e 10% a 25% em pacientes hospitalizados. Na verdade, a incontinência fecal é a segunda principal causa da internação em asilos na população geriátrica.

No geral, parece que as taxas de incontinência fecal estão aumentando. Após a cesariana, a incontinência fecal é muito comum. Outros fatores ligados à incontinência fecal incluem idade avançada, parto vaginal e depressão.

Finalmente, o custo do manejo da incontinência fecal é enorme. O público gasta centenas de milhões de reais em fraldas para adultos para controlar a incontinência fecal e urinária.
Fisiologia da defecação
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É vital entender a fisiologia da defecação para entender a fisiopatologia da incontinência. A continência depende de vários fatores, incluindo função cognitiva, volume e consistência das fezes, trânsito colônico, distensibilidade retal, função do esfíncter anal, sensação anorretal e reflexos anorretais. As barreiras anatômicas que ajudam a preservar a continência incluem o reto, o esfíncter anal interno, o esfíncter anal externo e o músculo puborretal.

As estruturas anatômicas que ajudam a manter a continência fecal são as seguintes:
  • O reto funciona como um reservatório de fezes e pode conter até 300 ml de volume sem qualquer aumento de pressão. Além desse limite, ocorre uma vontade de defecar. O reto está conectado com o canal anal, que é um tubo muscular oco de 3 a 4 cm que, em repouso, forma um ângulo de 90 graus com o reto. Durante a defecação, esse ângulo torna-se obtuso, cerca de 110 a 130 graus, permitindo a passagem das fezes.
  • O esfíncter anal interno, que é inervado por um sistema nervoso autônomo, é tonicamente contraído e responde por 80% a 85% do tônus ​​de repouso do canal anal. O esfíncter anal interno relaxa transitoriamente em resposta à distensão retal, um reflexo conhecido como reflexo inibitório anorretal. O papel do reflexo inibitório anorretal não é totalmente claro, embora possa permitir a amostragem do conteúdo retal por receptores sensoriais no canal anal, ajudando assim a distinguir fezes sólidas de fezes líquidas ou gasosas. Não parece ser essencial para a continência, uma vez que a continência é preservada mesmo com um reflexo inibitório anorretal ausente.
  • O esfíncter anal externo e o músculo puborretal representam os componentes voluntários da continência fecal, pois são compostos por músculo estriado com inervação somática (o esfíncter anal externo pelo nervo pudendo e o músculo puborretal pelos ramos pélvicos de S3 a S4). Apesar de sua inervação independente, o esfíncter anal externo e o músculo puborretal funcionam como uma unidade. A contração do esfíncter anal externo normalmente dobra a pressão no canal anal, embora essa pressão não possa ser sustentada por mais de alguns minutos. Um reflexo espinhal faz com que o esfíncter anal externo se contraia durante aumentos súbitos na pressão intra-abdominal, como tossir ou levantar, ajudando assim a manter a continência.
  • O músculo puborretal se origina do arco púbico, faz uma alça posteriormente atrás do reto e depois volta para o arco púbico, formando assim uma faixa ao redor do anorretal. Esse ângulo (normalmente entre 80 e 110 graus em repouso e menos de 80 graus durante a contração voluntária) ajuda a manter a continência formando uma barreira anatômica contra a descarga das fezes. A disfunção do músculo levantador do ânus parece ter uma forte associação com a gravidade da incontinência.

Para manter a continência fecal, há uma interação complexa de vários sistemas de órgãos e nervos. À medida que as fezes chegam no reto, isso causa a sua distensão. A sensação de distensão retal é transmitida pelos nervos parassimpáticos (S2-S4) junto com a percepção da consistência das fezes (sólida ou líquida), que induzem o relaxamento do esfíncter anal interno e a contração do esfíncter anal externo para manter a continência. Qualquer patologia que interfira nesses processos como trauma, acidente vascular cerebral, parto vaginal ou paralisia pode resultar em incontinência fecal.
Fatores de risco para incontinência fecal
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  • Idoso
  • Diarreia
  • Urgência fecal
  • Incontinência urinaria
  • Diabetes melito
  • Terapia hormonal

A terapia hormonal está associada a um risco aumentado de incontinência fecal entre as mulheres na pós-menopausa. O risco de desenvolver incontinência fecal aumentou em usuárias anteriores e atuais de terapia hormonal.
Etiologia da incontinência fecal
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A perda da continência anal pode resultar de disfunção dos esfíncteres anais, complacência retal anormal, sensação retal diminuída, consistência alterada das fezes ou uma combinação de qualquer uma dessas anormalidades. 

A incontinência geralmente é multifatorial, uma vez que essas anormalidades frequentemente coexistem. O comprometimento leve de qualquer mecanismo geralmente não causa incontinência, uma vez que os outros mecanismos para manter a continência geralmente podem compensar. 

Pacientes com incontinência fecal de urgência geralmente apresentam fraqueza do esfíncter anal externo, bem como diminuição da capacidade retal e hipersensibilidade retal, e pacientes com incontinência fecal passiva geralmente apresentam fraqueza do esfíncter anal interno. 

Fraqueza do esfíncter anal causando incontinência fecal

A fraqueza do esfíncter anal pode ser causada por causas traumáticas ou atraumáticas. Causas atraumáticas de fraqueza do esfíncter anal incluem distúrbios neurológicos, como diabetes ou lesão da medula espinhal, ou distúrbios infiltrativos (por exemplo, esclerose sistêmica). 

Pressões diminuídas do esfíncter anal podem resultar de trauma anal, como após o parto ou cirurgia no esfíncter anal ou estruturas circundantes (por exemplo, fístulas anais, hemorroidas ou, raramente, após injeção de toxina botulínica para fissuras anais).

Laceração do esfíncter anal ou trauma do nervo pudendo durante o parto vaginal pode resultar em incontinência fecal. A incontinência fecal pode ocorrer imediatamente ou muitos anos após o parto. Os fatores de risco para incontinência fecal após o parto vaginal incluem o uso de fórceps, recém-nascido com alto peso, segundo estágio longo do trabalho de parto e apresentação occipitoposterior do feto. No entanto, nem todas as rupturas do esfíncter anal resultam em incontinência fecal. 

Percepção diminuída da sensação retal causando incontinência fecal

A hipossensibilidade retal pode ser detectada em pacientes com incontinência fecal ou constipação. Várias condições estão associadas à sensação retal prejudicada, incluindo diabetes mellitus, doença de Parkinson e lesões na medula espinhal. Pacientes com diabetes mellitus podem ter pressão de repouso do esfíncter anal interno reduzida, o que pode resultar em incontinência. A diarreia secundária à neuropatia autonômica também pode contribuir para a incontinência fecal nesses pacientes.

Diminuição da complacência retal causando incontinência fecal

A diminuição da complacência retal leva ao aumento da frequência e urgência das evacuações porque a capacidade do reto de armazenar fezes é reduzida. Isso pode levar à incontinência fecal, mesmo se a função do esfíncter estiver normal. Os distúrbios associados à diminuição da complacência retal incluem proctite ulcerativa, proctite por radiação e proctectomia. 
 
Transbordamento de fezes pela impactação fecal causando incontinência fecal

A retenção fecal e a impactação fecal são causas comuns de incontinência fecal em idosos. Fezes duras resultam em impactação fecal que produz inibição constante do tônus ​​do esfíncter anal interno, permitindo o vazamento de fezes líquidas ao redor da impactação. Vários fatores podem contribuir para o desenvolvimento de impactação fecal em idosos, incluindo função cognitiva prejudicada, imobilidade, hipossensibilidade retal e ingestão inadequada de líquidos.
 
Incontinência fecal idiopática  

A incontinência fecal idiopática ocorre mais comumente em mulheres de meia-idade ou idosas. Embora, por definição, a causa não possa ser identificada, é provavelmente devido à desnervação dos músculos do assoalho pélvico resultante de lesão por estiramento dos nervos pudendo e sacral, como pode ocorrer após um parto vaginal prolongado ou esforço defecatório e está frequentemente associado a distúrbios dos esfíncteres anais /puborretal, capacidade retal ou sensação.
Avaliação dos pacientes com suspeita de incontinência fecal
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A avaliação de pacientes com incontinência fecal começa com uma história clínica detalhada, exame físico, exame proctológico e colonoscopia. Em pacientes que não respondem ao tratamento inicial, são necessários exames adicionais para detectar anormalidades funcionais e estruturais dos esfíncteres anais, da parede retal e do músculo puborretal para uma melhor compreensão da fisiopatologia subjacente necessária para orientar o tratamento. 

História clínica da incontinência fecal

A história deve inicialmente se concentrar em determinar se a incontinência fecal está realmente presente e sua gravidade. A verdadeira incontinência fecal deve ser diferenciada da urgência fecal sem perda de fezes. 

A história clínica para avaliar a causa da incontinência fecal deve incluir:
  • Início, duração e frequência
  • Quantidade de fezes (de uma pequena mancha a uma evacuação completa)
  • Tipo de vazamento (sólido, líquido ou gasoso)
  • Presença de urgência fecal
  • Presença de episódios noturnos
  • Efeito da incontinência fecal na qualidade de vida
  • Constipação ou diarreia
  • Medicamentos que podem causar constipação ou diarreia
  • Histórico médico (doença inflamatória intestinal, diabetes mellitus e problemas de tireoide)
  • A história obstétrica deve incluir o número de partos vaginais, trabalho de parto prolongado, uso de fórceps e laceração perineal.
  • A presença de dor lombar ou perineal e sintomas motores ou sensoriais nas extremidades inferiores e incontinência urinária são sugestivos de uma causa neurológica de incontinência (por exemplo, lesão da medula espinhal). 
  • Uma história de cirurgia anorretal anterior, irradiação pélvica e doença neurológica deve ser investigada. 

A incontinência fecal pode ser de três subtipos diferentes:
  • Incontinência passiva: saída passiva de material fecal sem qualquer consciência podendo ocorrer ao eliminar gases ou durante à atividade física/esforços da vida diária ou são vistas nas roupas íntimas; indica doença neurológica, reflexos anorretais alterados ou disfunção esfincteriana.
  • Incontinência de urgência: incapacidade de segurar a evacuação apesar das tentativas ativas com sensibilidade preservada; indica disfunção do esfíncter anal externo ou incapacidade do reto de relaxar e acomodar as fezes.
  • Escape fecal: vazamento indesejável de fezes que ocorrem geralmente após uma evacuação com continência normal.

Exame anorretal na da incontinência fecal

Um exame neurológico detalhado deve ser realizado para avaliar a presença de doença neurológica. Um exame proctológico detalhado é fundamental na avaliação da incontinência fecal; pode ser mais bem dividido nas seguintes etapas, mas a precisão do exame proctológico depende em grande parte da experiência do examinador:
  • Inspeção: existe hemorroidas, material fecal, cicatrizes e escoriações na pele. Além disso, avaliar a presença de prolapso retal e excesso de descida perineal (mais de 3 cm).
  • Reflexo da piscada anal: o contato suave de um cotonete na pele perianal causa a contração rápida do esfíncter anal externo. A ausência desse reflexo indica uma perda do arco espinhal e possivelmente uma doença neurológica subjacente.
  • Toque retal: deve ser realizado para detectar patologia anal (como uma massa ou impactação fecal) e fornecer uma avaliação básica do tônus ​​anal em repouso que reflete a integridade e função do esfíncter anal interno. Depois solicita-se ao paciente para fazer um esforço como se fosse evacuar para avaliar a função do músculo puborretal (retificação do ângulo anorretal) e dos músculos do assoalho pélvico. O passo final é pedir ao paciente para apertar o dedo durante o qual é sentido o aumento da pressão devido à contração do esfíncter anal externo.

Avaliação
Os exames diagnósticos devem ser guiados pela consistência das fezes perdidas na incontinência.

Se a incontinência fecal estiver associada a diarreia:
  • Exames de fezes para infecção, teor de gordura e insuficiência pancreática.
  • Avaliação de diabetes e distúrbios da tireoide.
  • Pesquisa do supercrescimento bacteriano ou intolerância à lactose/frutose.
  • Colonoscopia para avaliar doença da mucosa (Crohn ou colite), tumor, úlcera e estenose.

Se a incontinência fecal for sem diarreia e não tiver resposta ao tratamento inicial, realizamos manometria anorretal e ultrassonografia endorretal ou ressonância magnética (RM), exames mais valiosos para a avaliação da incontinência fecal. A defecografia por ressonância magnética geralmente é reservada para pacientes com sintomas refratários, especialmente se a cirurgia estiver sendo considerada. 

Manometria anorretal na incontinência fecal

A manometria anorretal avalia parâmetros como pressão anal máxima em repouso do esfíncter anal, amplitude e duração da pressão de contração do esfíncter anal, reflexo inibitório retoanal, limiar de sensação retal consciente, complacência retal e pressões retal e anal durante o esforço. 

A diminuição da pressão de repouso sugere disfunção isolada do esfíncter anal interno, enquanto a diminuição da pressão de contração sugere disfunção isolada do esfíncter anal externo. Pacientes com fraqueza severa do esfíncter anal externo podem ter prolapso retal. 

A manometria anorretal fornece informações importantes e preditoras de resposta ao treinamento de biofeedback ao avaliar e detectar uma fraqueza funcional do esfíncter anal e uma sensação retal anormal.

A manometria anorretal de alta resolução e a manometria anorretal de alta definição tridimensional (HDAM) fornecem maiores detalhes anatômicos do que a manometria com perfusão de água. 

A sensação retal pode ser avaliada inflando um balão retal para detectar o limiar (menor volume de distensão retal) para três sensações comuns: a primeira sensação detectável (limiar sensorial retal), a sensação de urgência para defecar e a sensação de dor (máximo volume tolerável).

Ultrassonografia endorretal e ressonância magnética na incontinência fecal

Anormalidades estruturais dos esfíncteres anais, da parede retal e do músculo puborretal podem ser detectadas com ultrassonografia endorretal ou ressonância magnética (RM). O esfíncter interno é visualizado mais claramente pelo ultrassom endoanal, enquanto a ressonância magnética é superior para discriminar entre uma ruptura do esfíncter anal externo e uma cicatriz e para identificar atrofia do esfíncter externo.

Um defeito no esfíncter anal interno é acompanhado por pressões de repouso mais baixas, enquanto os defeitos do esfíncter anal externo estão associados a uma pressão de contração anal mais baixa. Além disso, o tamanho do defeito do esfíncter anal externo se correlaciona inversamente com a pressão máxima de contração. 

Defecografia por ressonância magnética na incontinência fecal

A defecografia por ressonância magnética deve ser realizada em pacientes com incontinência fecal refratária, especialmente se a cirurgia estiver sendo considerada. A defecografia pode detectar enteroceles, retoceles e prolapso retal, além de avaliar o comprimento do esfíncter anal, o ângulo anorretal e a descida pélvica.

Teste de expulsão de balão na incontinência fecal

Realizamos o teste de expulsão de balão em pacientes com impactação fecal e incontinência fecal por transbordamento para identificar defecação dissinérgica. 

Latência do nervo pudendo na incontinência fecal

A medição da latência do nervo pudendo não tem papel na avaliação da incontinência fecal.

Colonoscopia na incontinência fecal

Em pacientes com ≤ 40 anos e com risco médio de câncer de cólon, realizamos uma sigmoidoscopia flexível para excluir inflamação ou massas da mucosa. 

Em pacientes com mais de 40 anos e em pacientes com diarreia crônica persistente ou inexplicável ou fatores de risco para câncer colorretal ou doença inflamatória intestinal, realizamos uma colonoscopia. 
Tratamento e gestão da incontinência fecal
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Medidas de suporte no tratamento da incontinência fecal
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  • Medidas de suporte para melhorar o bem-estar generalizado e o estado nutricional do paciente.
  • A região perianal deve ser mantida limpa e seca, mas sem limpeza excessiva ou uso de produtos de limpeza adstringentes. Alternativamente, uma almofada ou lenço umedecido pode ser usado para limpar. Sugerimos a aplicação de um creme de barreira (por exemplo, óxido de zinco) na pele perianal. Os absorventes para incontinência podem ser usados ​​para proteger a pele e a roupa da sujeira fecal. 
  • Evite alimentos que possam provocar diarreia como açucares mel digeridos (lactose/frutose) e cafeína.
  • Pacientes com comprometimento cognitivo leve podem se beneficiar de um programa de defecação regular.
Tratamento clínico da incontinência fecal
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A terapia médica deve ter como objetivo reduzir a frequência das evacuações e melhorar a consistência das fezes. Nenhuma medicação específica provou ser benéfica para a incontinência fecal, exceto medicamentos antidiarreicos em pacientes com fezes líquidas.
  • Começamos complementando a dieta com um agente de volume como o psyllium (1 a 2 colheres de sopa por dia) para melhorar a consistência das fezes, especialmente em pacientes que apresentam fezes moles e de baixo volume. No entanto, a fibra pode exacerbar a incontinência em pacientes com diminuição da complacência retal por aumentar o volume das fezes (por exemplo, proctite por radiação e estenose retal).
  • Em pacientes com diarreia, é importante tratar a etiologia subjacente. Além disso, usamos o agente antidiarreico loperamida 2 mg três vezes ao dia para reduzir a frequência das evacuações, melhorar a urgência, aumentar o tempo de trânsito colônico e aumentar o tônus ​​de repouso do esfíncter anal.
  • Tratamento de outros distúrbios subjacentes, se houver suspeita, como má absorção de sais biliares (por exemplo, colestiramina, particularmente para pacientes com história de colecistectomia ou ressecção ileocólica), síndrome do intestino irritável e doença inflamatória intestinal.
  • Pacientes com impactação fecal devem ser desimpactados e a constipação concomitante deve ser tratada para evitar episódios recorrentes.
  • A evacuação do reto usando supositórios ou enemas pode reduzir os episódios de incontinência. Isso pode ser particularmente útil para pacientes com disfunção intestinal neurogênica devido a lesão da medula espinhal. 
  • Em mulheres na pós-menopausa, a terapia de reposição de estrogênio pode ser benéfica.
  • Em casos de incontinência urinária e fecal combinada, a amitriptilina pode ser útil.
Tratamento complementar da incontinência fecal
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Se o tratamento inicial falhar, avaliação adicional com manometria anorretal e ultrassonografia ou ressonância magnética endorretal deve ser realizada para detectar anormalidades funcionais e estruturais que causam incontinência fecal. Reservamos a defecografia para pacientes com sintomas refratários, especialmente se a cirurgia estiver sendo considerada. 
Terapia de Biofeedback da incontinência fecal
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A terapia de biofeedback está indicados nos pacientes com incontinência fecal se a manometria anorretal demonstrar fraqueza do esfíncter anal externo ou diminuição da capacidade de perceber a distensão retal devido a lesão do nervo. O biofeedback é um meio indolor e não invasivo de retreinar cognitivamente o assoalho pélvico e a musculatura da parede abdominal e é particularmente útil em indivíduos com esfíncteres anais intactos e incontinência de urgência ou sensação retal diminuída.

O biofeedback não é indicado em pacientes com:
  • Fraqueza isolada do esfíncter anal interno.
  • Incontinência por transbordamento associada a distúrbios comportamentais ou psiquiátricos.
  • Distúrbios neurológicos associados à perda substancial da sensação retal e/ou incapacidade de contrair o esfíncter anal externo.
  • Capacidade de armazenamento retal diminuída por ressecção, inflamação ou fibrose.
  • Danos estruturais graves suspeitos ou comprovados aos mecanismos de continência.

Os pacientes são orientados a melhorar o controle desses músculos por eletrodos eletromiográficos de superfície em um plug anal e um eletrodo de superfície da parede abdominal. O biofeedback pode melhorar a incontinência fecal pelo aumento da capacidade de perceber a distensão retal e melhorar a coordenação dos componentes sensoriais e de força necessários para a continência. 

No entanto, existem dados limitados para apoiar o biofeedback no tratamento da incontinência fecal. Embora alguns estudos tenham relatado taxas de sucesso entre 38 e 100 por cento, esses estudos foram pequenos, não tiveram um grupo de controle, definiram os desfechos de maneira diferente ou tiveram outras limitações metodológicas significativas.
Agentes de volume anal injetáveis na incontinência fecal
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O agente de volume anal injetável, dextranômero estabilizado em ácido hialurônico, pode ser usado em pacientes com incontinência fecal passiva. Supõe-se que a injeção de agentes de volume anal pode aumentar as pressões anais em repouso e, assim, melhorar a continência fecal, especialmente em pacientes com incontinência fecal passiva. Estudos têm sugerido eficácia limitada no tratamento da incontinência fecal, enquanto outros estudos são aguardados.

A técnica consiste em quatro injeções de 1 ml na submucosa profunda do canal anal, aproximadamente 5 mm acima da linha dentada. Se a resposta for inadequada após um período mínimo de quatro semanas, o tratamento pode ser repetido.

Recentemente, a injeção de silicone demonstrou aumentar a função do esfíncter anal interno. Outros se mostraram promissores com microesferas revestidas de carbono. 
Cirurgia da incontinência fecal
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Em pacientes com sintomas refratários que não respondem às medidas acima. As abordagens cirúrgicas podem ser divididas em três categorias:
  • Para pacientes com anormalidade estrutural simples dos esfíncteres, como devido a trauma obstétrico, o reparo do esfíncter sobreposto pode ser suficiente. A taxa de sucesso é de 70% a 80%.
  • Para pacientes com o esfíncter anatomicamente intacto, mas fraco, uma abordagem pós-anal para aumento do ângulo anorretal é realizada. A taxa de sucesso é de 20% a 58%.
  • Para pacientes com dano estrutural grave do esfíncter anal, a construção do neoesfíncter é realizada usando músculo esquelético autólogo (grácil ou glúteo) ou esfíncter anal artificial. A taxa de sucesso é de 38% a 90%.
Estimulação do nervo sacral no tratamento da incontinência fecal
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Reserva-se a estimulação do nervo sacral para pacientes que não são candidatos a biofeedback ou esfincteroplastia, ou nos quais falharam. A estimulação elétrica das raízes nervosas sacrais pode melhorar a continência fecal em pacientes com defeitos do esfíncter anal e naqueles com esfíncteres anais estruturalmente intactos. O mecanismo exato de ação da estimulação do nervo sacral não é conhecido. A estimulação do nervo sacral parece ser particularmente eficaz em pacientes com distúrbios neurológicos e naqueles com incontinência fecal após ressecção anterior inferior. 

O procedimento em duas etapas envolve inicialmente a colocação de eletrodos externos temporários no forame sacral. A estimulação diminui os sintomas de incontinência fecal, aumentando a contração e as pressões anais em repouso e a motilidade colônica. Os pacientes que respondem são submetidos à colocação permanente de um neuroestimulador embutido. 

A estimulação do nervo sacral pode melhorar a continência fecal, melhorando as pressões de repouso e compressão do esfíncter anal, sensação retal e aumentando as sequências de propagação colônica retrógrada. 

Embora bons resultados tenham sido relatados em vários estudos, a cirurgia pode estar associada a hematoma, seroma e infecção. Além disso, migração de eletrodos e parestesias não são incomuns.
Tratamento da incontinência fecal refratária
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Colostomia no tratamento da incontinência fecal. O desvio fecal com uma colostomia ou ileostomia é uma terapia definitiva para pacientes com sintomas intratáveis ​​que falharam no tratamento não cirúrgico e que falharam ou não são candidatos a intervenções cirúrgicas minimamente invasivas.

Graciloplastia dinâmica no tratamento da incontinência fecal. A graciloplastia dinâmica pode melhorar a incontinência fecal, mas o procedimento é complicado por uma morbidade considerável. A graciloplastia dinâmica envolve a estimulação elétrica contínua do músculo grácil que é transposta cirurgicamente ao redor do canal anal para aumentar o tônus ​​de repouso. 

Esfíncter anal artificial no tratamento da incontinência fecal. Embora a implantação de um dispositivo de esfíncter artificial tenha sido associada a uma melhora clinicamente significativa na continência fecal, seu uso é limitado por complicações, incluindo explante em até um terço dos pacientes.
RESUMO E RECOMENDAÇÕES
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●A incontinência fecal é definida como a perda involuntária de fezes sólidas ou líquidas. A incontinência anal é definida como a perda involuntária de fezes sólidas ou líquidas ou gases. A incontinência de urgência fecal é caracterizada pelo desejo de defecar, mas a incontinência ocorre apesar dos esforços para reter as fezes. A incontinência fecal passiva é caracterizada pela falta de consciência da necessidade de defecar antes do episódio de incontinência.

●A continência depende de vários fatores, incluindo função cognitiva, volume e consistência das fezes, trânsito colônico, distensibilidade retal, função do esfíncter anal, sensação anorretal e reflexos anorretais. Dentro do anorreto, as barreiras anatômicas que ajudam a preservar a continência incluem o reto, o esfíncter anal interno, o esfíncter anal externo e o músculo puborretal. 

●A perda da continência pode resultar de disfunção dos esfíncteres anais, complacência retal anormal, sensação retal diminuída ou uma combinação de qualquer uma dessas anormalidades. A incontinência costuma ser multifatorial, já que esses transtornos costumam coexistir. O comprometimento leve de qualquer mecanismo geralmente não causa incontinência, uma vez que os outros mecanismos para manter a continência geralmente podem compensar.

●A avaliação inicial em um paciente com incontinência fecal consiste em uma história focada, exame físico e avaliação endoscópica para descartar inflamação colônica ou neoplasia. Em pacientes com diarreia, realizamos estudos laboratoriais para determinar a etiologia subjacente. 

●Nos pacientes que não respondem às medidas conservadoras, realizamos manometria anorretal e ultrassonografia endorretal ou ressonância magnética. Reservamos a defecografia para pacientes com sintomas refratários, especialmente se a cirurgia estiver sendo considerada.
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