Diarreia Crônica
A diarreia é uma manifestação comum de doença gastrointestinal e é uma das principais causas de busca por cuidados de saúde. A seleção de exames específicos e a extensão em que os exames devem ser realizados dependem de uma avaliação da probabilidade de um diagnóstico específico, da disponibilidade de tratamento, da gravidade dos sintomas, da preferência do paciente e das comorbidades (doenças associadas). No entanto, um diagnóstico específico pode ser obtido em mais de 90 por cento dos pacientes.
Definição da diarreia crônica
Etiologia da diarreia crônica
Diarreia crônica causada por distúrbios funcionais
Doença inflamatória intestinal como causa de diarreia crônica
Síndromes de má absorção como causa da diarreia crônica
Diarreia da má absorção de ácido biliar ou diarreia de ácido biliar
Avaliação inicial do paciente com diarreia crônica
Medicamentos que podem causar diarreia crônica
Diagnóstico diferencial de diarreia crônica por características das fezes
Avaliação inicial da diarreia crônica – história clínica da diarreia crônica
Exames laboratoriais gerais no diagnóstico diferencial da diarreia crônica
Estabelecendo um diagnóstico para a diarreia crônica
Manejo e gestão dos pacientes com diarreia crônica
A diarreia crônica é definida como a presença de fezes amolecidas (consistência entre os tipos 5 e 7 da escala de fezes de Bristol) e aumento da frequência evacuatória (≥3 evacuações diarreicas por dia) com duração superior a três semanas.
Escala de fezes de Bristol
Interpretação da Escala
Os sete tipos de fezes são:
Tipo 1: pequenas bolinhas duras, separadas como coquinhos (difíceis para sair);
Tipo 2: formato de linguiça encaroçada, com pequenas bolinhas grudadas de salsicha, mas granuloso;
Tipo 3: formato de linguiça, com rachadura na superfície;
Tipo 4: alongada com formato de salsicha ou cobra, lisa e macia.
Tipo 5: pedaços macios e separados, com bordas bem definidas (fáceis de sair).
Tipo 6: massa pastosa e fofa, com bordas irregulares.
Tipo 7: totalmente líquida, sem pedaços sólidos.
Os sete tipos de fezes são:
Tipo 1: pequenas bolinhas duras, separadas como coquinhos (difíceis para sair);
Tipo 2: formato de linguiça encaroçada, com pequenas bolinhas grudadas de salsicha, mas granuloso;
Tipo 3: formato de linguiça, com rachadura na superfície;
Tipo 4: alongada com formato de salsicha ou cobra, lisa e macia.
Tipo 5: pedaços macios e separados, com bordas bem definidas (fáceis de sair).
Tipo 6: massa pastosa e fofa, com bordas irregulares.
Tipo 7: totalmente líquida, sem pedaços sólidos.
Epidemiologia da diarreia crônica
A prevalência de diarreia crônica na população em geral não é bem estabelecida. Com base na definição comumente usada (ou seja, o aumento da frequência evacuatória), uma aproximação razoável é que a diarreia crônica afeta aproximadamente 3 a 5 por cento da população. A diarreia crônica pode diminuir a qualidade de vida.
A prevalência de diarreia crônica na população em geral não é bem estabelecida. Com base na definição comumente usada (ou seja, o aumento da frequência evacuatória), uma aproximação razoável é que a diarreia crônica afeta aproximadamente 3 a 5 por cento da população. A diarreia crônica pode diminuir a qualidade de vida.
As principais causas da diarreia variam de acordo com a condição socioeconômica da população. As causas mais comuns em pacientes com melhor condição socioeconômica são a síndrome do intestino irritável (SII), doença inflamatória intestinal (colite ulcerativa, colite de Crohn), síndromes de má absorção (como intolerância à lactose e doença celíaca) e infecções crônicas (particularmente em pacientes imunocomprometidos).
Em ambientes com condições socioeconômicas menos favorecidas, a diarreia crônica é frequentemente causada por infecções bacterianas, micobacterianas e parasitárias crônicas, embora distúrbios funcionais, má absorção e doença inflamatória intestinal também sejam comuns.
Causas comuns
Causas infrequentes
Causas raras
As seções a seguir destacam características clínicas de alguns dos distúrbios mais prevalentes associados à diarreia crônica.
Em ambientes com condições socioeconômicas menos favorecidas, a diarreia crônica é frequentemente causada por infecções bacterianas, micobacterianas e parasitárias crônicas, embora distúrbios funcionais, má absorção e doença inflamatória intestinal também sejam comuns.
Causas comuns
- SII–diarreia
- Diarreia de ácido biliar
- Dietética: má absorção de carboidratos (lactose ou frutose), adoçantes artificiais (por exemplo, sorbitol), cafeína (por exemplo, café, coca e bebidas energéticas), excesso de álccol.
- Neoplasia colônica
- Doença inflamatória intestinal: colite ulcerativa, doença de Crohn e colite microscópica
- Drogas: antibióticos, em particular macrolídeos (por exemplo, eritromicina), anti-inflamatórios não esteroides, produtos contendo magnésio, agentes hipoglicêmicos (por exemplo, metformina e gliptinas), agentes antineoplásicos, outros (por exemplo, furosemida, olestra).
- Infecção recorrente por Clostridioides difficile
Causas infrequentes
- Supercrescimento bacteriano do intestino delgado
- Isquemia mesentérica
- Linfoma
- Causas cirúrgicas (por exemplo, ressecções do intestino delgado, incontinência fecal, fístula interna)
- Pancreatite crônica
- Enteropatia de radiação
- Carcinoma pancreático
- Hipertireoidismo
- Diabetes
- Giardíase (e outras infecções crônicas)
- Fibrose cística
Causas raras
- Outras enteropatias do intestino delgado (por exemplo, doença de Whipple, espru tropical, amiloide, linfangiectasia intestinal)
- Hipoparatireoidismo
- Doença de Addison
- Tumores secretores de hormônio (VIPoma, gastrinoma, carcinoide)
- Neuropatia autonômica
- Diarreia factícia
As seções a seguir destacam características clínicas de alguns dos distúrbios mais prevalentes associados à diarreia crônica.
Os pacientes com síndrome do intestino irritável (SII) queixam-se de cólica abdominal, geralmente no quadrante inferior, associada a hábitos intestinais alterados (diarreia, constipação, diarreia alternada com constipação).
A diarreia é geralmente caracterizada como fezes amolecidas frequentes de volume pequeno a moderado. As fezes geralmente ocorrem durante as horas de vigília, mais frequentemente pela manhã ou após as refeições. A maioria das evacuações é precedida por urgência e pode ser seguida de uma sensação de evacuação incompleta. A incontinência de fezes líquidas pode ocorrer durante os períodos de atividade da doença. Aproximadamente metade de todos os pacientes com SII queixa-se da presença de muco nas fezes.
Os sintomas da SII frequentemente estão relacionados a episódios de estresse psicológico. Assim, os pacientes frequentemente procuram ajuda médica para seus sintomas crônicos durante esses períodos. Os pacientes geralmente iniciam os sintomas precocemente quando adultos jovens, mas a prevalência é semelhante em adultos mais velhos. SII pós-infecciosa pode ocorrer após a recuperação da infecção por Clostridioides difficile e outras infecções bacterianas intestinais.
A diarreia funcional é caracterizada pela evacuação frequente e recorrente de fezes amolecidas ou aquosas. Pacientes com diarreia funcional não podem preencher os critérios para a SII. Pacientes com diarreia funcional podem ter dor abdominal e/ou distensão abdominal, mas, ao contrário da SII, esses sintomas não são predominantes.
A diarreia é geralmente caracterizada como fezes amolecidas frequentes de volume pequeno a moderado. As fezes geralmente ocorrem durante as horas de vigília, mais frequentemente pela manhã ou após as refeições. A maioria das evacuações é precedida por urgência e pode ser seguida de uma sensação de evacuação incompleta. A incontinência de fezes líquidas pode ocorrer durante os períodos de atividade da doença. Aproximadamente metade de todos os pacientes com SII queixa-se da presença de muco nas fezes.
Os sintomas da SII frequentemente estão relacionados a episódios de estresse psicológico. Assim, os pacientes frequentemente procuram ajuda médica para seus sintomas crônicos durante esses períodos. Os pacientes geralmente iniciam os sintomas precocemente quando adultos jovens, mas a prevalência é semelhante em adultos mais velhos. SII pós-infecciosa pode ocorrer após a recuperação da infecção por Clostridioides difficile e outras infecções bacterianas intestinais.
A diarreia funcional é caracterizada pela evacuação frequente e recorrente de fezes amolecidas ou aquosas. Pacientes com diarreia funcional não podem preencher os critérios para a SII. Pacientes com diarreia funcional podem ter dor abdominal e/ou distensão abdominal, mas, ao contrário da SII, esses sintomas não são predominantes.
A doença inflamatória intestinal (DII) refere-se principalmente à colite ulcerativa e doença de Crohn, embora outras doenças intestinais também estejam associadas à inflamação intestinal. A maioria dos casos de colite ulcerosa e doença de Crohn começa entre as idades de 15 e 40. Muitos estudos sugerem uma distribuição de idade bimodal para ambos os distúrbios com um segundo pico entre 50 e 80 anos. A DII tende a ocorrer em famílias.
Doença de Crohn - a doença de Crohn pode envolver todo o trato gastrointestinal, da boca até a área perianal. Diarreia, dor abdominal, perda de peso e febre são as manifestações clínicas típicas para a maioria dos pacientes com ileíte, ileocolite ou colite de Crohn. Os pacientes podem apresentar sintomas por muitos anos antes do diagnóstico. Embora a perda de sangue gastrointestinal oculto seja comum na doença de Crohn, o sangramento grave é muito menos frequente do que na colite ulcerosa (exceto para alguns pacientes com colite de Crohn). (Consulte "Manifestações clínicas da doença de Crohn em adultos" .)
Colite ulcerosa - pacientes com colite ulcerosa podem se apresentar de maneira variável. A história é tipicamente de início gradual dos sintomas, às vezes precedido por um episódio autolimitado de sangramento retal ocorrido semanas ou meses antes. O episódio inicial é limitado ao reto ou cólon distal em um terço dos pacientes, ao cólon esquerdo até a flexura esplênica em um terço, e a maioria dos pacientes restantes tem pancolite. Menos de 10 por cento apresentam doença fulminante. (Consulte "Manifestações clínicas da colite ulcerativa em adultos" .)
Colite microscópica - a colite microscópica geralmente ocorre em adultos de meia-idade e mais velhos, mas também pode afetar crianças. A colite microscópica tem dois subtipos histológicos principais (colite linfocítica e colite colagenosa). Ambos os subtipos têm apresentação clínica semelhante. Pacientes com colite microscópica geralmente têm entre quatro e nove fezes aquosas por dia, mas em casos raros, os movimentos intestinais podem exceder 1,5 ou até 2 litros por dia. O curso clínico é principalmente intermitente. (Consulte "Colite microscópica (linfocítica e colagenosa): manifestações clínicas'.)
A colonoscopia geralmente revela mucosa colônica macroscopicamente normal, embora um leve edema, eritema e friabilidade possam ser observados. Embora as amostras obtidas por sigmoidoscopia flexível sejam frequentemente suficientes para estabelecer o diagnóstico, a gravidade das alterações histológicas diminui do cólon proximal para o distal; assim, as biópsias obtidas do cólon direito (ou seja, por colonoscopia) são ideais.
Doença de Crohn - a doença de Crohn pode envolver todo o trato gastrointestinal, da boca até a área perianal. Diarreia, dor abdominal, perda de peso e febre são as manifestações clínicas típicas para a maioria dos pacientes com ileíte, ileocolite ou colite de Crohn. Os pacientes podem apresentar sintomas por muitos anos antes do diagnóstico. Embora a perda de sangue gastrointestinal oculto seja comum na doença de Crohn, o sangramento grave é muito menos frequente do que na colite ulcerosa (exceto para alguns pacientes com colite de Crohn). (Consulte "Manifestações clínicas da doença de Crohn em adultos" .)
Colite ulcerosa - pacientes com colite ulcerosa podem se apresentar de maneira variável. A história é tipicamente de início gradual dos sintomas, às vezes precedido por um episódio autolimitado de sangramento retal ocorrido semanas ou meses antes. O episódio inicial é limitado ao reto ou cólon distal em um terço dos pacientes, ao cólon esquerdo até a flexura esplênica em um terço, e a maioria dos pacientes restantes tem pancolite. Menos de 10 por cento apresentam doença fulminante. (Consulte "Manifestações clínicas da colite ulcerativa em adultos" .)
Colite microscópica - a colite microscópica geralmente ocorre em adultos de meia-idade e mais velhos, mas também pode afetar crianças. A colite microscópica tem dois subtipos histológicos principais (colite linfocítica e colite colagenosa). Ambos os subtipos têm apresentação clínica semelhante. Pacientes com colite microscópica geralmente têm entre quatro e nove fezes aquosas por dia, mas em casos raros, os movimentos intestinais podem exceder 1,5 ou até 2 litros por dia. O curso clínico é principalmente intermitente. (Consulte "Colite microscópica (linfocítica e colagenosa): manifestações clínicas'.)
A colonoscopia geralmente revela mucosa colônica macroscopicamente normal, embora um leve edema, eritema e friabilidade possam ser observados. Embora as amostras obtidas por sigmoidoscopia flexível sejam frequentemente suficientes para estabelecer o diagnóstico, a gravidade das alterações histológicas diminui do cólon proximal para o distal; assim, as biópsias obtidas do cólon direito (ou seja, por colonoscopia) são ideais.
As manifestações clássicas de má absorção são fezes claras, gordurosas, volumosas e com odor fétido, e perda de peso apesar da ingestão adequada de alimentos. No entanto, esse espectro de achados é relativamente incomum, mesmo na doença generalizada da mucosa. A maioria dos pacientes com má absorção apresenta sintomas gastrointestinais relativamente leves, que muitas vezes mimetizam distúrbios mais comuns, como a SII. Em alguns casos, flatulência, distensão abdominal e borborismo podem ser as únicas queixas que sugerem má absorção; outros pacientes podem ser assintomáticos. (Consulte "Avaliação inicial do paciente com suspeita de má absorção intestinal".)
As características clínicas e laboratoriais da má absorção dependem da causa e da gravidade da doença. Por exemplo, as formas isoladas de má absorção podem apresentar apenas sintomas que são atribuíveis ao nutriente específico em questão. A anemia por deficiência de ferro pode ser a única pista para a presença de doença celíaca. (Consulte "Manifestações clínicas da doença celíaca em adultos".)
Má absorção de gordura: fezes pálidas, volumosas e com gotículas de gordura (esteatorreia). Diarreia sem flatulência é característica. Excreção fracionada de gordura (% de gordura dietética não absorvida) > 7%.
Má absorção de proteína; edema, atrofia muscular e amenorreia. Hipoalbuminemia e hipoproteinemia.
Má absorção de carboidratos: diarreia aquosa, flatulência, pH ácido das fezes e intolerância ao leite. Aumento do hidrogênio expirados nos testes respiratórios.
Distúrbios relativamente comuns associados à má absorção incluem:
As características clínicas e laboratoriais da má absorção dependem da causa e da gravidade da doença. Por exemplo, as formas isoladas de má absorção podem apresentar apenas sintomas que são atribuíveis ao nutriente específico em questão. A anemia por deficiência de ferro pode ser a única pista para a presença de doença celíaca. (Consulte "Manifestações clínicas da doença celíaca em adultos".)
Má absorção de gordura: fezes pálidas, volumosas e com gotículas de gordura (esteatorreia). Diarreia sem flatulência é característica. Excreção fracionada de gordura (% de gordura dietética não absorvida) > 7%.
Má absorção de proteína; edema, atrofia muscular e amenorreia. Hipoalbuminemia e hipoproteinemia.
Má absorção de carboidratos: diarreia aquosa, flatulência, pH ácido das fezes e intolerância ao leite. Aumento do hidrogênio expirados nos testes respiratórios.
Distúrbios relativamente comuns associados à má absorção incluem:
- Intolerância à lactose (consulte "Intolerância à lactose: manifestações clínicas, diagnóstico e tratamento" )
- Pancreatite crônica (consulte "Pancreatite crônica: manifestações clínicas e diagnóstico em adultos" )
- Doença celíaca (consulte "Epidemiologia, patogênese e manifestações clínicas da doença celíaca em adultos" )
- Supercrescimento bacteriano do intestino delgado (consulte "Supercrescimento bacteriano no intestino delgado: manifestações clínicas e diagnóstico" )
No entanto, uma causa comum, mas frequentemente subdiagnosticada, de diarreia crônica é a reciclagem desregulada do ácido biliar na circulação êntero-hepática: biossíntese/secreção excessiva de ácidos biliares ou má absorção de ácidos biliares pelo íleo.
Classificação de má absorção de ácido biliar ou diarreia de ácido biliar - DABs
Diarreia pós-colecistectomia (cirurgia da vesícula biliar)
Diarreia após colecistectomia é relatada em 5 a 12 por cento dos pacientes. Em muitos casos, a diarreia desaparece ou melhora significativamente ao longo de semanas a meses. A diarreia está relacionada ao excesso de ácidos biliares que entram no cólon. Na ausência de uma vesícula biliar, a bile drena direta e mais continuamente para o intestino delgado, o que pode superar a capacidade de reabsorção do íleo terminal. O aumento dos ácidos biliares no cólon leva à diarreia (diarreia colerética). Os pacientes costumam responder ao tratamento com resinas de ligação aos ácidos biliares, como colestiramina ou colestipol. (Consulte 'Terapia empírica em pacientes selecionados' abaixo.)
Infecções crônicas intestinais como causa da diarreia crônica
Algumas infecções persistentes (por exemplo, C. difficile, Campylobacter, Giardia, Amebíase e Cryptosporidium) podem estar associadas à diarreia crônica. Microsporidium deve ser considerado em pacientes imunocomprometidos com diarreia persistente.
Classificação de má absorção de ácido biliar ou diarreia de ácido biliar - DABs
- Tipo 1: pacientes com doença do íleo terminal (por exemplo, doença de Crohn ou ressecção ou lesão por radiação) resultando em reabsorção prejudicada dos ácidos biliares;
- Tipo 2: primário ou idiopático, na qual produz um quadro de diarreia aquosa com aumento da presença de ABs nas fezes e resposta a sequestrantes de ABs, na ausência de doença gastrointestinal;
- Tipo 3: outros distúrbios gastrointestinais que afetam a absorção, como a colecistecomia (retirada da vesícula biliar), supercrescimento de bactérias no intestino delgado (SBID), doença celíaca ou pancreatite crônica.
Diarreia pós-colecistectomia (cirurgia da vesícula biliar)
Diarreia após colecistectomia é relatada em 5 a 12 por cento dos pacientes. Em muitos casos, a diarreia desaparece ou melhora significativamente ao longo de semanas a meses. A diarreia está relacionada ao excesso de ácidos biliares que entram no cólon. Na ausência de uma vesícula biliar, a bile drena direta e mais continuamente para o intestino delgado, o que pode superar a capacidade de reabsorção do íleo terminal. O aumento dos ácidos biliares no cólon leva à diarreia (diarreia colerética). Os pacientes costumam responder ao tratamento com resinas de ligação aos ácidos biliares, como colestiramina ou colestipol. (Consulte 'Terapia empírica em pacientes selecionados' abaixo.)
Infecções crônicas intestinais como causa da diarreia crônica
Algumas infecções persistentes (por exemplo, C. difficile, Campylobacter, Giardia, Amebíase e Cryptosporidium) podem estar associadas à diarreia crônica. Microsporidium deve ser considerado em pacientes imunocomprometidos com diarreia persistente.
Muitos medicamentos podem causar diarreia por meio de vários mecanismos. Pode ser um desafio identificar o agente que causa diarreia induzida por drogas, particularmente em pacientes que tomam vários medicamentos. O cenário clínico e o momento do início dos sintomas em relação ao início dos medicamentos podem ser úteis.
Cardiovascular
Antiarrítmicos: digoxina, procainamida e quinidina
Anti-hipertensivos: inibidores da ECA, bloqueadores do receptor da angiotensina II, beta bloqueadores, hidralazina, metildopa
Agentes redutores de colesterol: estatinas, clofibrato e genfibrozil
Diuréticos: acetazolamida, furosemida com ácido etacrínico
Sistema nervoso central
Medicamentos ansiolíticos: alprazolam e meprobamato
Drogas antiparkinsonianas: levodopa
Outros agentes: agentes colinérgicos (betanecol e pilocarpina), fluoxetina, lítio, tacrina
Endócrino
Agentes hipoglicemiantes orais: metformina
Terapia de reposição da tireoide: synthroid
Gastrointestinal
Antiácidos contendo magnésio, misoprostol, inibidores da bomba de prótons
Laxantes: sorbitol e lactulose
Musculoesquelético
Antiinflamatórios não esteróides: ibuprofeno, ácido mefenâmico, naproxeno, fenilbutazona e colchicina
Antibióticos: amoxicilina, ampicilina, cefalosporinas, clindamicina, neomicina e tetraciclina
Cardiovascular
Antiarrítmicos: digoxina, procainamida e quinidina
Anti-hipertensivos: inibidores da ECA, bloqueadores do receptor da angiotensina II, beta bloqueadores, hidralazina, metildopa
Agentes redutores de colesterol: estatinas, clofibrato e genfibrozil
Diuréticos: acetazolamida, furosemida com ácido etacrínico
Sistema nervoso central
Medicamentos ansiolíticos: alprazolam e meprobamato
Drogas antiparkinsonianas: levodopa
Outros agentes: agentes colinérgicos (betanecol e pilocarpina), fluoxetina, lítio, tacrina
Endócrino
Agentes hipoglicemiantes orais: metformina
Terapia de reposição da tireoide: synthroid
Gastrointestinal
Antiácidos contendo magnésio, misoprostol, inibidores da bomba de prótons
Laxantes: sorbitol e lactulose
Musculoesquelético
Antiinflamatórios não esteróides: ibuprofeno, ácido mefenâmico, naproxeno, fenilbutazona e colchicina
Antibióticos: amoxicilina, ampicilina, cefalosporinas, clindamicina, neomicina e tetraciclina
ALGORITMO - avaliação e diagnóstico da diarreia crônica
A avaliação inicial do paciente com diarreia crônica inclui história, exame físico e testes laboratoriais para determinar se o paciente tem algum achado de alarme que ajuda a distinguir diarreia orgânica da funcional e caracterizar a diarreia para direcionar a necessidade de avaliação adicional.
A presença de sinais de alarme em pacientes com diarreia crônica pode ser sugestiva de uma etiologia orgânica subjacente e incluem o seguinte:
•Idade de início após os 50 anos.
•Sangramento retal ou melena.
•Dor ou diarreia noturna.
•Dor abdominal progressiva.
•Perda de peso inexplicável, febre ou outros sintomas sistêmicos.
•Anormalidades laboratoriais (anemia por deficiência de ferro, pesquisa de sangue oculto nas fezes positiva, proteína C reativa elevada ou calprotectina fecal aumentada).
•História familiar de doença inflamatória intestinal (DII) ou câncer colorretal.
Caracterização do tipo de diarreia
Outras informações além das características de alarme obtidas na avaliação inicial ajudam a distinguir entre as etiologias orgânicas. Caracterizar a diarreia (infecciosa, inflamatória, osmótica e secretora) é uma maneira útil de orientar a avaliação e o diagnóstico pode então ser confirmado por testes específicos.
A distinção entre os tipos de diarreia pode frequentemente ser feita com base no histórico médico, mas em outros casos pode exigir avaliação laboratorial adicional. (Veja 'Avaliação do laboratório' abaixo.)
Diarreia aquosa
O conteúdo de água da diarreia crônica pode ser causado por processos secretores ou osmóticos, ou, mais frequentemente, uma combinação de ambas. No entanto, a utilidade clínica dessas categorias e seus marcadores diagnósticos é limitada, porque algumas doenças diarreicas envolvem uma combinação de ambos os processos. Se necessário, é possível distinguir entre esses processos por medição de eletrólitos fecais, pH, substâncias redutoras e cálculo do gap osmótico. (Veja 'Avaliação do laboratório' abaixo.)
•Secretora – a diarreia secretora geralmente está associada a fezes aquosas volumosas e persiste durante jejum. Consequentemente, é útil avaliar os efeitos do jejum no desencadeamento das evacuações líquidas. Diarreias secretórias puras são incomuns, mas podem ocorrer no contexto de certas infecções entéricas. A diarreia secretora ocorre em 80 por cento dos pacientes com síndrome carcinoide e costuma ser o componente mais debilitante da síndrome.
•Osmótica - diarreia osmótica (ou "induzida por substrato" ou "relacionada à dieta") geralmente é menos volumosa que a diarreia secretora (por exemplo, <200 mL por dia) e melhora ou desaparece após 12 a 24 horas de jejum. A presença de substâncias redutoras ou baixo pH fecal (isto é, pH <6) sugere má absorção de carboidratos. As diarreias osmóticas são caracterizadas por uma concentração de sódio relativamente baixa (<70 mEq/L).
Diarreia gordurosa
A má absorção de gordura costuma ser acompanhada por esteatorreia caracterizada pelas fezes pálidas, volumosas, explosivas e malcheirosas. As fezes flutuam na água e têm aparência oleosa, ou são acompanhadas de gordura que flutua no vaso sanitário. No entanto, as formas mais leves de má absorção de gordura podem não resultar em nenhuma alteração nas fezes. (Consulte "Abordagem do paciente adulto com suspeita de má absorção" .)
Diarreia inflamatória
As formas inflamatórias de diarreia tipicamente apresentam fezes líquidas e soltas com sangue. A elevação da calprotectina fecal (uma proteína encontrada nos granulócitos neutrófilos) indica diarreia inflamatória. A presença de sangue oculto também levanta essa possibilidade, mas é menos específica. (Consulte 'Testes laboratoriais gerais' abaixo.)
A presença de sinais de alarme em pacientes com diarreia crônica pode ser sugestiva de uma etiologia orgânica subjacente e incluem o seguinte:
•Idade de início após os 50 anos.
•Sangramento retal ou melena.
•Dor ou diarreia noturna.
•Dor abdominal progressiva.
•Perda de peso inexplicável, febre ou outros sintomas sistêmicos.
•Anormalidades laboratoriais (anemia por deficiência de ferro, pesquisa de sangue oculto nas fezes positiva, proteína C reativa elevada ou calprotectina fecal aumentada).
•História familiar de doença inflamatória intestinal (DII) ou câncer colorretal.
Caracterização do tipo de diarreia
Outras informações além das características de alarme obtidas na avaliação inicial ajudam a distinguir entre as etiologias orgânicas. Caracterizar a diarreia (infecciosa, inflamatória, osmótica e secretora) é uma maneira útil de orientar a avaliação e o diagnóstico pode então ser confirmado por testes específicos.
A distinção entre os tipos de diarreia pode frequentemente ser feita com base no histórico médico, mas em outros casos pode exigir avaliação laboratorial adicional. (Veja 'Avaliação do laboratório' abaixo.)
Diarreia aquosa
O conteúdo de água da diarreia crônica pode ser causado por processos secretores ou osmóticos, ou, mais frequentemente, uma combinação de ambas. No entanto, a utilidade clínica dessas categorias e seus marcadores diagnósticos é limitada, porque algumas doenças diarreicas envolvem uma combinação de ambos os processos. Se necessário, é possível distinguir entre esses processos por medição de eletrólitos fecais, pH, substâncias redutoras e cálculo do gap osmótico. (Veja 'Avaliação do laboratório' abaixo.)
•Secretora – a diarreia secretora geralmente está associada a fezes aquosas volumosas e persiste durante jejum. Consequentemente, é útil avaliar os efeitos do jejum no desencadeamento das evacuações líquidas. Diarreias secretórias puras são incomuns, mas podem ocorrer no contexto de certas infecções entéricas. A diarreia secretora ocorre em 80 por cento dos pacientes com síndrome carcinoide e costuma ser o componente mais debilitante da síndrome.
•Osmótica - diarreia osmótica (ou "induzida por substrato" ou "relacionada à dieta") geralmente é menos volumosa que a diarreia secretora (por exemplo, <200 mL por dia) e melhora ou desaparece após 12 a 24 horas de jejum. A presença de substâncias redutoras ou baixo pH fecal (isto é, pH <6) sugere má absorção de carboidratos. As diarreias osmóticas são caracterizadas por uma concentração de sódio relativamente baixa (<70 mEq/L).
Diarreia gordurosa
A má absorção de gordura costuma ser acompanhada por esteatorreia caracterizada pelas fezes pálidas, volumosas, explosivas e malcheirosas. As fezes flutuam na água e têm aparência oleosa, ou são acompanhadas de gordura que flutua no vaso sanitário. No entanto, as formas mais leves de má absorção de gordura podem não resultar em nenhuma alteração nas fezes. (Consulte "Abordagem do paciente adulto com suspeita de má absorção" .)
Diarreia inflamatória
As formas inflamatórias de diarreia tipicamente apresentam fezes líquidas e soltas com sangue. A elevação da calprotectina fecal (uma proteína encontrada nos granulócitos neutrófilos) indica diarreia inflamatória. A presença de sangue oculto também levanta essa possibilidade, mas é menos específica. (Consulte 'Testes laboratoriais gerais' abaixo.)
Diarreia aquosa
•Diarreia osmótica
−Má absorção de carboidratos
−Laxantes osmóticos (por exemplo, Mg ++ , PO 4 –3 , SO 4 –2 )
•Diarreia secretora
−Toxinas bacterianas
−Má absorção de ácido biliar
−DII (doença inflamatória intestinal) – alguns casos
−−Doença de Crohn
−−Colite microscópica
−−−Colite colagenosa
−−−Colite linfocítica
−Remédios e toxinas
−Motilidade desordenada
−−Neuropatia autonômica diabética
−−SII
−−Diarreia pós-simpatectomia
−−Diarreia pós-vagotomia
−Endocrinopatias
−−doença de Addison
−−Tumores neuroendócrinos
−−Hipertireoidismo
−−Carcinoma medular da tireóide
−Diarreia secretora idiopática (epidêmica e esporádica)
−Abuso de laxante estimulante
−Neoplasia
−−Carcinoma do cólon
−−Linfoma
−−Adenoma viloso
−Vasculite
Diarreia inflamatória
−Diverticulite
−Doenças infecciosas
−Infecções bacterianas invasivas (por exemplo, tuberculose, yersinose)
−Infecções parasitárias invasivas (por exemplo, amebíase, estrongiloidíase)
−Colite pseudomembranosa
−Infecções virais ulcerativas (por exemplo, citomegalovírus, vírus herpes simplex)
−DII (doença inflamatória intestinal) maioria dos casos
−−Doença de Crohn
−−Colite ulcerativa
−−Jejunoileite ulcerativa
−−Colite microscópica (alguns casos)
−Colite isquêmica
−Neoplasia
−−Câncer de colo
−−Linfoma
−Colite por radiação
Diarreia gordurosa
−Síndromes de má absorção
−−Isquemia mesentérica
−−Doenças da mucosa (por exemplo, doença de Crohn, doença de Whipple)
−−SBS (síndrome do intestino curto)
−−SIBO (supercrescimento bacteriano no intestino delgado)
−Má digestão
−−Concentração inadequada de ácido biliar luminal
−−Insuficiência pancreática exócrina
•Diarreia osmótica
−Má absorção de carboidratos
−Laxantes osmóticos (por exemplo, Mg ++ , PO 4 –3 , SO 4 –2 )
•Diarreia secretora
−Toxinas bacterianas
−Má absorção de ácido biliar
−DII (doença inflamatória intestinal) – alguns casos
−−Doença de Crohn
−−Colite microscópica
−−−Colite colagenosa
−−−Colite linfocítica
−Remédios e toxinas
−Motilidade desordenada
−−Neuropatia autonômica diabética
−−SII
−−Diarreia pós-simpatectomia
−−Diarreia pós-vagotomia
−Endocrinopatias
−−doença de Addison
−−Tumores neuroendócrinos
−−Hipertireoidismo
−−Carcinoma medular da tireóide
−Diarreia secretora idiopática (epidêmica e esporádica)
−Abuso de laxante estimulante
−Neoplasia
−−Carcinoma do cólon
−−Linfoma
−−Adenoma viloso
−Vasculite
Diarreia inflamatória
−Diverticulite
−Doenças infecciosas
−Infecções bacterianas invasivas (por exemplo, tuberculose, yersinose)
−Infecções parasitárias invasivas (por exemplo, amebíase, estrongiloidíase)
−Colite pseudomembranosa
−Infecções virais ulcerativas (por exemplo, citomegalovírus, vírus herpes simplex)
−DII (doença inflamatória intestinal) maioria dos casos
−−Doença de Crohn
−−Colite ulcerativa
−−Jejunoileite ulcerativa
−−Colite microscópica (alguns casos)
−Colite isquêmica
−Neoplasia
−−Câncer de colo
−−Linfoma
−Colite por radiação
Diarreia gordurosa
−Síndromes de má absorção
−−Isquemia mesentérica
−−Doenças da mucosa (por exemplo, doença de Crohn, doença de Whipple)
−−SBS (síndrome do intestino curto)
−−SIBO (supercrescimento bacteriano no intestino delgado)
−Má digestão
−−Concentração inadequada de ácido biliar luminal
−−Insuficiência pancreática exócrina
A avaliação inicial de pacientes que procuram atendimento médico com diarreia crônica deve incluir uma história cuidadosa para determinar a duração dos sintomas, a frequência e as características das fezes e a presença de sintomas associados. A incontinência fecal é frequentemente mal interpretada como diarreia.
Um histórico médico completo pode orientar uma avaliação apropriada. Componentes importantes da história incluem o seguinte:
Características clínicas da diarreia crônica
•O que levou o paciente a se queixar de diarreia (por exemplo, consistência ou frequência das fezes, presença de urgência ou incontinência fecal).
•Características das fezes: fezes gordurosas que flutuam e são malcheirosas podem sugerir má absorção de gordura; presença de sangue visível pode sugerir uma causa inflamatória; diarreia aquosa com cólica e distensão abdominal e excesso de flatos sugere má absorção de carboidratos (por exemplo, má absorção de lactose ou frutose). (Consulte 'Caracterização do tipo de diarreia' acima e 'Síndromes de má absorção' acima e "Abordagem ao paciente adulto com suspeita de má absorção" .)
•Duração dos sintomas, natureza do início (súbito ou gradual).
•A ocorrência de diarreia durante o jejum ou à noite sugere uma diarreia secretora ou inflamatória.
•O volume da diarreia (por exemplo, diarreia aquosa volumosa tem maior probabilidade de ser devido a um distúrbio no intestino delgado, enquanto a diarreia frequente de pequeno volume é mais provável de ser devido a distúrbios do cólon).
•A presença de diarreia com sangue favorece um distúrbio do cólon versus intestino delgado.
•A presença de perda de peso e outros sintomas sistêmicos podem indicar DII (por exemplo, febres, dores nas articulações, úlceras na boca, vermelhidão nos olhos).
•A associação de estresse e depressão com o início e a gravidade da diarreia sugere um distúrbio funcional, como a síndrome do intestino irritável. A síndrome do intestino irritável (SII) é caracterizada por dor abdominal crônica e alteração dos hábitos intestinais. Os sintomas da SII incluem diarreia, constipação, diarreia e constipação alternadas ou hábitos intestinais normais alternados com diarreia e/ou constipação. (Consulte "Manifestações clínicas e diagnóstico da síndrome do intestino irritável em adultos".)
Fatores de risco da diarreia crônica
•Viajar para um local com recursos limitados aumenta o risco de diarreia bacteriana e certas infecções parasitárias.
•História de infecção por Clostridium difficile e fatores de risco para C. difficile. (Consulte "Infecção por Clostridioides difficile em adultos: Epidemiologia, microbiologia e fisiopatologia", seção sobre 'Fatores de risco' .)
•Todos os medicamentos em uso (incluindo medicamentos e suplementos de venda livre).
•A história alimentar deve incluir o possível uso de produtos contendo sorbitol, aditivos alimentares, incluindo frutose e outros e associação de sintomas com ingestão alimentar específica (por exemplo, laticínios ou alérgenos alimentares em potencial).
•Histórico médico:
-Uma história ou fatores de risco para infecções sexualmente transmissíveis. Como exemplos, Neisseria gonorrhoeae (gonorreia) e o vírus herpes simplex estão associados à proctite. A infecção pelo HIV está associada à diarreia por agentes infecciosos, mas também pode ser decorrente de doenças infiltrativas, como linfoma ou sarcoma de Kaposi ou uso de medicamentos antirretrovirais. (Ver "Avaliação do paciente com HIV e diarreia" .)
-Uma história de doenças crônicas associadas à amiloidose pode sugerir o comprometimento gastrointestinal.
-Em pacientes com história de transplante alogênico de células hematopoéticas (medula óssea), doença enxerto contra hospedeiro e entre receptores de sangue do cordão umbilical é causa de diarreia. A enterite por radiação também pode causar diarreia crônica e, em alguns casos, pode ocorrer vários anos após o tratamento.
-Cirurgias gastrointestinais anteriores podem causar diarreia devido a vagotomia intencional ou inadvertida e crescimento excessivo de bactérias no intestino delgado. A extensão e local de ressecção do intestino delgado pode ser causa de má absorção de ácido biliar ou síndrome do intestino curto.
-Pacientes com diabetes podem ter diarreia causada pela neuropatia autonômica visceral, insuficiência pancreática exócrina, crescimento excessivo de bactérias ou incontinência fecal (que pode ser confundida com diarreia). (Consulte "Neuropatia autonômica diabética do trato gastrointestinal" .)
•A história familiar de câncer colorretal, doença celíaca e doença inflamatória intestinal (DII) estão associadas a um risco aumentado dessas doenças.
Exame físico no diagnóstico diferencial da diarreia crônica
Um exame físico abrangente deve ser realizado, incluindo um exame dermatológico e um exame retal (consulte ("Exame proctológico"). O exame físico raramente fornece um diagnóstico específico, mas pode fornecer pistas.
Um histórico médico completo pode orientar uma avaliação apropriada. Componentes importantes da história incluem o seguinte:
Características clínicas da diarreia crônica
•O que levou o paciente a se queixar de diarreia (por exemplo, consistência ou frequência das fezes, presença de urgência ou incontinência fecal).
•Características das fezes: fezes gordurosas que flutuam e são malcheirosas podem sugerir má absorção de gordura; presença de sangue visível pode sugerir uma causa inflamatória; diarreia aquosa com cólica e distensão abdominal e excesso de flatos sugere má absorção de carboidratos (por exemplo, má absorção de lactose ou frutose). (Consulte 'Caracterização do tipo de diarreia' acima e 'Síndromes de má absorção' acima e "Abordagem ao paciente adulto com suspeita de má absorção" .)
•Duração dos sintomas, natureza do início (súbito ou gradual).
•A ocorrência de diarreia durante o jejum ou à noite sugere uma diarreia secretora ou inflamatória.
•O volume da diarreia (por exemplo, diarreia aquosa volumosa tem maior probabilidade de ser devido a um distúrbio no intestino delgado, enquanto a diarreia frequente de pequeno volume é mais provável de ser devido a distúrbios do cólon).
•A presença de diarreia com sangue favorece um distúrbio do cólon versus intestino delgado.
•A presença de perda de peso e outros sintomas sistêmicos podem indicar DII (por exemplo, febres, dores nas articulações, úlceras na boca, vermelhidão nos olhos).
•A associação de estresse e depressão com o início e a gravidade da diarreia sugere um distúrbio funcional, como a síndrome do intestino irritável. A síndrome do intestino irritável (SII) é caracterizada por dor abdominal crônica e alteração dos hábitos intestinais. Os sintomas da SII incluem diarreia, constipação, diarreia e constipação alternadas ou hábitos intestinais normais alternados com diarreia e/ou constipação. (Consulte "Manifestações clínicas e diagnóstico da síndrome do intestino irritável em adultos".)
Fatores de risco da diarreia crônica
•Viajar para um local com recursos limitados aumenta o risco de diarreia bacteriana e certas infecções parasitárias.
•História de infecção por Clostridium difficile e fatores de risco para C. difficile. (Consulte "Infecção por Clostridioides difficile em adultos: Epidemiologia, microbiologia e fisiopatologia", seção sobre 'Fatores de risco' .)
•Todos os medicamentos em uso (incluindo medicamentos e suplementos de venda livre).
•A história alimentar deve incluir o possível uso de produtos contendo sorbitol, aditivos alimentares, incluindo frutose e outros e associação de sintomas com ingestão alimentar específica (por exemplo, laticínios ou alérgenos alimentares em potencial).
•Histórico médico:
-Uma história ou fatores de risco para infecções sexualmente transmissíveis. Como exemplos, Neisseria gonorrhoeae (gonorreia) e o vírus herpes simplex estão associados à proctite. A infecção pelo HIV está associada à diarreia por agentes infecciosos, mas também pode ser decorrente de doenças infiltrativas, como linfoma ou sarcoma de Kaposi ou uso de medicamentos antirretrovirais. (Ver "Avaliação do paciente com HIV e diarreia" .)
-Uma história de doenças crônicas associadas à amiloidose pode sugerir o comprometimento gastrointestinal.
-Em pacientes com história de transplante alogênico de células hematopoéticas (medula óssea), doença enxerto contra hospedeiro e entre receptores de sangue do cordão umbilical é causa de diarreia. A enterite por radiação também pode causar diarreia crônica e, em alguns casos, pode ocorrer vários anos após o tratamento.
-Cirurgias gastrointestinais anteriores podem causar diarreia devido a vagotomia intencional ou inadvertida e crescimento excessivo de bactérias no intestino delgado. A extensão e local de ressecção do intestino delgado pode ser causa de má absorção de ácido biliar ou síndrome do intestino curto.
-Pacientes com diabetes podem ter diarreia causada pela neuropatia autonômica visceral, insuficiência pancreática exócrina, crescimento excessivo de bactérias ou incontinência fecal (que pode ser confundida com diarreia). (Consulte "Neuropatia autonômica diabética do trato gastrointestinal" .)
•A história familiar de câncer colorretal, doença celíaca e doença inflamatória intestinal (DII) estão associadas a um risco aumentado dessas doenças.
Exame físico no diagnóstico diferencial da diarreia crônica
Um exame físico abrangente deve ser realizado, incluindo um exame dermatológico e um exame retal (consulte ("Exame proctológico"). O exame físico raramente fornece um diagnóstico específico, mas pode fornecer pistas.
• Hemograma completo e diferencial.
• Hormônio estimulador da tireoide (TSH) e tiroxina livre (T4) para identificar pacientes com hipertireoidismo.
• Sorologias celíacas (anticorpos anti-Gliadina IgA e anti-endomísio IgA). Um resultado negativo para qualquer um dos testes em indivíduos com baixo risco de doença celíaca tem um alto valor preditivo negativo e elimina a necessidade de biópsia do intestino delgado. (consulte "Diagnóstico da doença celíaca em adultos").
• Eletrólitos séricos (sódio, potássio e cálcio) em pacientes com diarreia grave ou preocupação com desidratação ou anormalidades eletrolíticas.
• Sangue oculto nas fezes - sangramento gastrointestinal grosseiro ou oculto é sugestivo de doença orgânica (por exemplo, infecção crônica ou DII).
• Corpos redutores ou substâncias redutoras nas fezes (Consulte 'intolerância a carboidratos').
• Teste de fezes para giárdia - os testes de detecção de antígeno fecal e ácido nucleico de Giardia são mais sensíveis para o diagnóstico de giardíase em comparação com a microscopia de fezes. (Consulte "Giardíase: Epidemiologia, manifestações clínicas e diagnóstico", seção sobre 'Diagnóstico' .)
• Calprotectina fecal - Os níveis de calprotectina fecal estão aumentados na inflamação intestinal e podem ser úteis para distinguir as causas inflamatórias das não inflamatórias da diarreia crônica. Se a calprotectina fecal for normal, o diagnóstico de DII é improvável. Se os níveis de calprotectina fecal estiverem acima da faixa de referência, procedemos com colonoscopia e biópsia para confirmar o diagnóstico de DII.
• Proteína C reativa - os níveis de proteína C reativa têm utilidade limitada na diferenciação de DII e SII e devem ser realizados na avaliação de pacientes com diarreia crônica se a calprotectina fecal não puderem ser realizadas.
Avaliação laboratorial adicional pode ser necessária se houver suspeita de doenças específicas:
•Pacientes com antibioticoterapia recente ou suspeita de infecção por Clostridioides difficile devem ser submetidos a pesquisa de toxina A e B nas fezes. (Consulte "Infecção por Clostridioides difficile em adultos: manifestações clínicas e diagnóstico", seção sobre 'Visão geral da abordagem diagnóstica' .)
• Exame parasitológico das fezes.
• Cultura das fezes (coprocultura) na suspeita de infecção bacteriana crônica.
•A avaliação dos leucócitos fecais não é um teste preciso para diarreia inflamatória. A especificidade dos leucócitos fecais é de apenas 50 por cento.
Implicações de alguns aspectos da história médica e avaliação inicial em pacientes com diarreia crônica. História e características clínicas ou laboratoriais:
•Características do sintoma
−Escape de fezes da incontinência fecal
−Início:
Súbito - Infecções e diarreia secretora idiopática
Gradual - Todo o resto
Diarreia noturna - Diarreia secretora ou inflamatória
−Características das fezes:
Sangue - Malignidade, doença inflamatória intestinal
Gotículas de óleo - Má absorção, má digestão
Branco / castanho - Doença celíaca, ausência de bile
−Volume das fezes:
Volume pequeno e frequente - Etiologia colônica
Grande volume - Etiologia do intestino delgado
•Sintomas associados
−Perda de peso - Má absorção, insuficiência pancreática exócrina, neoplasia
−Dor abdominal - Insuficiência vascular mesentérica, obstrução, síndrome do intestino irritável
−Inchaço abdominal e gases - Má absorção de carboidratos
−Sintomas sistêmicos - Hipertireoidismo, diabetes, neoplasia, tuberculose, insuficiência adrenal, vasculite, doença de Whipple
−Dor nas articulações / artrite - Doença inflamatória intestinal, yersiniose
•Fatores de risco
−Remédios - Diarreia associada a medicamentos (por exemplo, metformina), infecção (por exemplo, Clostridioides difficile), enteropatia (por exemplo, olmesartana)
−Radiação - Enterite por radiação, crescimento excessivo de bactérias no intestino delgado, fístula enteroentérica
−Cirurgia abdominal - Motilidade alterada, diarreia pós-colecistectomia, crescimento excessivo de bactérias no intestino delgado, má absorção de ácido biliar, síndrome do intestino curto
−Transplante de células hematopoéticas - Doença do enxerto contra hospedeiro, síndrome da colite do cordão umbilical (receptor de transplante de sangue do cordão umbilical apenas)
−Diabetes mellitus - Motilidade alterada, crescimento excessivo de bactérias no intestino delgado, medicamentos associados a diarreia, insuficiência pancreática exócrina ou doença celíaca associada
−Hospedeiro imunocomprometido - Diarreia infecciosa (por exemplo, Microsporidium , Cryptosporidium , infecção por citomegalovírus), linfoma
−Infecções bacterianas recorrentes - HIV / AIDS, deficiências de imunoglobulina
•Dieta:
−Alimentos sem açúcar - Sorbitol, ingestão de manitol
−Aditivos alimentares (por exemplo, frutose) - Intolerância à frutose
−FODMAPs - Síndrome do intestino irritável
−Laticínio - Deficiência de lactase
−Exposição a alimentos contaminados ou fonte de água - Infecções crônicas (por exemplo, Aeromonas, Giardia, Cryptosporidium, E. histolytica), diarreia de Brainerd
−Exposição a antibióticos ou cuidados de saúde - Infecção por Clostridioides difficile , impactação fecal com diarreia por transbordamento, colite isquêmica
−História de família - Defeitos de absorção congênitos, doença inflamatória intestinal, doença celíaca, neoplasia endócrina múltipla
•Exame físico
−Emagrecimento muscular, edema periférico - Desnutrição
−Urticária pigmentosa, dermatografismo - Doença de mastócitos (mastocitose)
−Hiperpigmentação, hipotensão postural - Insuficiência adrenal primária (doença de Addison)
−Eritema necrosante migratório - Glucagonoma
−Dermatite herpetiforme - Doença celíaca
−Eritema nodoso, pioderma gangrenoso - Doença inflamatória intestinal
−Rubor, sopro no coração, respiração ofegante - Síndrome carcinoide
−Nódulo da tireoide, tremor, lacrimejamento - Hipertireoidismo
−Linfadenopatia - HIV, linfoma, câncer
−Hepatomegalia - Tumor endócrino, amiloidose
−Esplenomegalia - Mastocitose, doença de Whipple, linfoma de zona marginal extranodal de tecido linfóide associado à mucosa (linfoma MALT)
−Sopro abdominal - Isquemia mesentérica crônica
−Fraqueza do esfíncter anal - Incontinência fecal
•Exames laboratoriais
−Anemia - Doença celíaca, doença inflamatória intestinal, má absorção
−Anticorpo anti-transglutaminase tecidual elevado - Doença celíaca
−PCR elevado - Processo inflamatório ativo (não específico)
−Calprotectina fecal elevada - Diarreia inflamatória
−Teste de fezes positivo para sangue oculto - Doença orgânica (por exemplo, infecção crônica ou doença inflamatória intestinal)
• Hormônio estimulador da tireoide (TSH) e tiroxina livre (T4) para identificar pacientes com hipertireoidismo.
• Sorologias celíacas (anticorpos anti-Gliadina IgA e anti-endomísio IgA). Um resultado negativo para qualquer um dos testes em indivíduos com baixo risco de doença celíaca tem um alto valor preditivo negativo e elimina a necessidade de biópsia do intestino delgado. (consulte "Diagnóstico da doença celíaca em adultos").
• Eletrólitos séricos (sódio, potássio e cálcio) em pacientes com diarreia grave ou preocupação com desidratação ou anormalidades eletrolíticas.
• Sangue oculto nas fezes - sangramento gastrointestinal grosseiro ou oculto é sugestivo de doença orgânica (por exemplo, infecção crônica ou DII).
• Corpos redutores ou substâncias redutoras nas fezes (Consulte 'intolerância a carboidratos').
• Teste de fezes para giárdia - os testes de detecção de antígeno fecal e ácido nucleico de Giardia são mais sensíveis para o diagnóstico de giardíase em comparação com a microscopia de fezes. (Consulte "Giardíase: Epidemiologia, manifestações clínicas e diagnóstico", seção sobre 'Diagnóstico' .)
• Calprotectina fecal - Os níveis de calprotectina fecal estão aumentados na inflamação intestinal e podem ser úteis para distinguir as causas inflamatórias das não inflamatórias da diarreia crônica. Se a calprotectina fecal for normal, o diagnóstico de DII é improvável. Se os níveis de calprotectina fecal estiverem acima da faixa de referência, procedemos com colonoscopia e biópsia para confirmar o diagnóstico de DII.
• Proteína C reativa - os níveis de proteína C reativa têm utilidade limitada na diferenciação de DII e SII e devem ser realizados na avaliação de pacientes com diarreia crônica se a calprotectina fecal não puderem ser realizadas.
Avaliação laboratorial adicional pode ser necessária se houver suspeita de doenças específicas:
•Pacientes com antibioticoterapia recente ou suspeita de infecção por Clostridioides difficile devem ser submetidos a pesquisa de toxina A e B nas fezes. (Consulte "Infecção por Clostridioides difficile em adultos: manifestações clínicas e diagnóstico", seção sobre 'Visão geral da abordagem diagnóstica' .)
• Exame parasitológico das fezes.
• Cultura das fezes (coprocultura) na suspeita de infecção bacteriana crônica.
•A avaliação dos leucócitos fecais não é um teste preciso para diarreia inflamatória. A especificidade dos leucócitos fecais é de apenas 50 por cento.
Implicações de alguns aspectos da história médica e avaliação inicial em pacientes com diarreia crônica. História e características clínicas ou laboratoriais:
•Características do sintoma
−Escape de fezes da incontinência fecal
−Início:
Súbito - Infecções e diarreia secretora idiopática
Gradual - Todo o resto
Diarreia noturna - Diarreia secretora ou inflamatória
−Características das fezes:
Sangue - Malignidade, doença inflamatória intestinal
Gotículas de óleo - Má absorção, má digestão
Branco / castanho - Doença celíaca, ausência de bile
−Volume das fezes:
Volume pequeno e frequente - Etiologia colônica
Grande volume - Etiologia do intestino delgado
•Sintomas associados
−Perda de peso - Má absorção, insuficiência pancreática exócrina, neoplasia
−Dor abdominal - Insuficiência vascular mesentérica, obstrução, síndrome do intestino irritável
−Inchaço abdominal e gases - Má absorção de carboidratos
−Sintomas sistêmicos - Hipertireoidismo, diabetes, neoplasia, tuberculose, insuficiência adrenal, vasculite, doença de Whipple
−Dor nas articulações / artrite - Doença inflamatória intestinal, yersiniose
•Fatores de risco
−Remédios - Diarreia associada a medicamentos (por exemplo, metformina), infecção (por exemplo, Clostridioides difficile), enteropatia (por exemplo, olmesartana)
−Radiação - Enterite por radiação, crescimento excessivo de bactérias no intestino delgado, fístula enteroentérica
−Cirurgia abdominal - Motilidade alterada, diarreia pós-colecistectomia, crescimento excessivo de bactérias no intestino delgado, má absorção de ácido biliar, síndrome do intestino curto
−Transplante de células hematopoéticas - Doença do enxerto contra hospedeiro, síndrome da colite do cordão umbilical (receptor de transplante de sangue do cordão umbilical apenas)
−Diabetes mellitus - Motilidade alterada, crescimento excessivo de bactérias no intestino delgado, medicamentos associados a diarreia, insuficiência pancreática exócrina ou doença celíaca associada
−Hospedeiro imunocomprometido - Diarreia infecciosa (por exemplo, Microsporidium , Cryptosporidium , infecção por citomegalovírus), linfoma
−Infecções bacterianas recorrentes - HIV / AIDS, deficiências de imunoglobulina
•Dieta:
−Alimentos sem açúcar - Sorbitol, ingestão de manitol
−Aditivos alimentares (por exemplo, frutose) - Intolerância à frutose
−FODMAPs - Síndrome do intestino irritável
−Laticínio - Deficiência de lactase
−Exposição a alimentos contaminados ou fonte de água - Infecções crônicas (por exemplo, Aeromonas, Giardia, Cryptosporidium, E. histolytica), diarreia de Brainerd
−Exposição a antibióticos ou cuidados de saúde - Infecção por Clostridioides difficile , impactação fecal com diarreia por transbordamento, colite isquêmica
−História de família - Defeitos de absorção congênitos, doença inflamatória intestinal, doença celíaca, neoplasia endócrina múltipla
•Exame físico
−Emagrecimento muscular, edema periférico - Desnutrição
−Urticária pigmentosa, dermatografismo - Doença de mastócitos (mastocitose)
−Hiperpigmentação, hipotensão postural - Insuficiência adrenal primária (doença de Addison)
−Eritema necrosante migratório - Glucagonoma
−Dermatite herpetiforme - Doença celíaca
−Eritema nodoso, pioderma gangrenoso - Doença inflamatória intestinal
−Rubor, sopro no coração, respiração ofegante - Síndrome carcinoide
−Nódulo da tireoide, tremor, lacrimejamento - Hipertireoidismo
−Linfadenopatia - HIV, linfoma, câncer
−Hepatomegalia - Tumor endócrino, amiloidose
−Esplenomegalia - Mastocitose, doença de Whipple, linfoma de zona marginal extranodal de tecido linfóide associado à mucosa (linfoma MALT)
−Sopro abdominal - Isquemia mesentérica crônica
−Fraqueza do esfíncter anal - Incontinência fecal
•Exames laboratoriais
−Anemia - Doença celíaca, doença inflamatória intestinal, má absorção
−Anticorpo anti-transglutaminase tecidual elevado - Doença celíaca
−PCR elevado - Processo inflamatório ativo (não específico)
−Calprotectina fecal elevada - Diarreia inflamatória
−Teste de fezes positivo para sangue oculto - Doença orgânica (por exemplo, infecção crônica ou doença inflamatória intestinal)
Pacientes com sinais e sintomas de alarme na diarreia crônica
Pacientes com sinais e sintomas de alarme requerem avaliação endoscópica para doenças orgânicos. Pacientes com dor abdominal como sintoma principal, além de diarreia crônica, muitas vezes requerem exames de imagens abdominais (tomografia ou ressonância).
Se uma etiologia for estabelecida, os pacientes devem ser tratados com base na causa subjacente. Se uma etiologia não for identificada, a avaliação adicional deve ser orientada pela avaliação inicial semelhante a pacientes sem recursos de alarme.
Pacientes sem sinais e sintomas de alarme na diarreia crônica
Diarreia crônica com suspeita de diagnóstico específico
Se a avaliação inicial apontar para um diagnóstico específico ou tipo de diarreia, exames adicionais devem ser realizados para a confirmação do diagnóstico.
• Endoscopia digestiva alta com biópsias duodenais pode estabelecer o diagnóstico de doença celíaca em um paciente com sorologias celíacas positivas;
• Teste respiratório para supercrescimento bacteriano em um paciente com fatores de risco;
• Na suspeita de doença inflamatória intestinal (DII) devido a uma história familiar de DII, o diagnóstico geralmente pode ser estabelecido pela colonoscopia.
Exames adicionais em pacientes com diarreia osmótica podem ser desnecessários se o agente osmótico puder ser identificado com base na história. Um exemplo é a ingestão inadvertida de sorbitol (como em substitutos do açúcar) ou lactose em pacientes com intolerância à lactose. Evitar temporariamente alimentos que contenham lactose pode ajudar a estabelecer o diagnóstico de intolerância à lactose em pacientes que desconheciam o diagnóstico.
Em outros casos, a terapia empírica pode ser indicada (por exemplo, colestiramina para má absorção de ácido biliar em um paciente com história de ressecção ileal).
Diarreia crônica com suspeita de doença intestinal funcional
Um diagnóstico clínico de síndrome do intestino irritável (SII) ou diarreia funcional requer o cumprimento de critérios diagnósticos baseados em sintomas e uma avaliação inicial limitada para excluir doença orgânica subjacente.
O diagnóstico da SII inclui a presença de dor abdominal recorrente por pelo menos três dias ao mês nos últimos três meses, associada a uma mudança na frequência ou forma das fezes e melhora com a evacuação. A diarreia funcional é definida como alterações fecais semelhantes sem dor proeminente.
No entanto, a presença de sintomas persistentes apesar do tratamento, sintomas atípicos (por exemplo, idade avançada de início) ou sintomas progressivos requerem avaliação adicional para etiologias alternativas.
Exames adicionais para o diagnóstico da diarreia crônica
Para pacientes com diarreia persistente sem etiologia clara após avaliação inicial ou diarreia que não responde ao tratamento inicial, deve-se fazer exames adicionais para determinar a etiologia subjacente. A ordem e a extensão dos exames devem ser individualizadas com base na apresentação clínica e nos resultados da avaliação inicial.
Avaliação laboratorial
Exames de sangue para má absorção - Uma triagem inicial para déficits nutricionais pode fornecer evidências indiretas de má absorção. Isso inclui hemograma completo, ferro sérico, vitamina B12, cálcio, magnésio, albumina, caroteno e 25-hidroxivitamina D.
Exames de fezes - a investigação para pacientes com diarreia persistente deve incluir exames para C. difficile e infecções parasitárias (por exemplo, Giardia, Cryptosporidium, Cyclospora, E. histolytica), se ainda não tiver sido realizada. Microsporidium deve ser considerado em pacientes imunocomprometidos com diarreia persistente.
Avaliação endoscópica
Geralmente é necessário a colonoscopia com biópsias de mucosa em pacientes com diarreia crônica, se não realizada anteriormente. A colonoscopia tem a vantagem de permitir a avaliação do íleo terminal, do cólon direito e esquerdo. Deve ser realizada no início quando da presença de sinais e sintomas de alarme e naqueles com suspeita de colite microscópica. (Ver"Colite microscópica (linfocítica e colagenosa): manifestações clínicas, diagnóstico e tratamento", seção sobre 'Endoscopia e biópsia' .)
Em pacientes com teste sorológico positivo para doença celíaca e em pacientes com risco aumentado para doença celíaca (independentemente dos resultados da sorologia celíaca específica), uma endoscopia alta com biópsia do intestino delgado deve ser realizada. (Consulte "Diagnóstico de doença celíaca em adultos", seção 'Visão geral' .)
Exames de imagem abdominal em pacientes selecionados com diarreia crônica
Em pacientes com dor abdominal como sintoma principal, sintomas sistêmicos (febre, perda de peso) ou suspeita de doença de Crohn ou pancreática com base na história, é indicado exames de imagem abdominal adicional (tomografia computadorizada ou ressonância magnética.
Em pacientes com suspeita de pancreatite crônica, está indicado a colangiopancreatografia por ressonância magnética.
A enterografia por RM (ressonância magnética) pode ser usada para identificar doença do intestino delgado em pacientes com suspeita de doença de Crohn. (Consulte "Manifestações clínicas, diagnóstico e prognóstico da doença de Crohn em adultos", seção sobre 'Imagens' .)
Exames para avaliar causas incomuns de diarreia crônica
Exames adicionais para distúrbios incomuns podem ser apropriados nos pacientes com sintomas persistentes nos quais o diagnóstico permanece obscuro.
• Endoscopia digestiva alta com biópsia de mucosa, se não realizada anteriormente, para descartar enteropatias do intestino delgado.
• Exames laboratoriais para tumores secretores de hormônio (por exemplo, gastrina sérica em jejum, calcitonina, somatostatina, polipeptídeo intestinal vasoativo, 5-HIAA em urina de 24 horas) em pacientes onde nenhuma outra etiologia foi encontrada.
(Consulte "Síndrome de Zollinger-Ellison (gastrinoma): manifestações clínicas e diagnóstico" e "VIPoma: manifestações clínicas, diagnóstico e manejo" .)
• O exame para laxantes pode ocasionalmente ser necessário se houver suspeita de abuso de laxantes com base na história ou avaliação endoscópica (presença de melanose coli). Uma triagem para abuso de laxantes deve incluir a detecção de antraquinonas, bisacodil e fenolftaleína na urina e magnésio e fosfato nas fezes. (Consulte "Diarreia factícia: manifestações clínicas, diagnóstico e tratamento", seção sobre 'Diagnóstico' .)
Pacientes com sinais e sintomas de alarme requerem avaliação endoscópica para doenças orgânicos. Pacientes com dor abdominal como sintoma principal, além de diarreia crônica, muitas vezes requerem exames de imagens abdominais (tomografia ou ressonância).
Se uma etiologia for estabelecida, os pacientes devem ser tratados com base na causa subjacente. Se uma etiologia não for identificada, a avaliação adicional deve ser orientada pela avaliação inicial semelhante a pacientes sem recursos de alarme.
Pacientes sem sinais e sintomas de alarme na diarreia crônica
Diarreia crônica com suspeita de diagnóstico específico
Se a avaliação inicial apontar para um diagnóstico específico ou tipo de diarreia, exames adicionais devem ser realizados para a confirmação do diagnóstico.
• Endoscopia digestiva alta com biópsias duodenais pode estabelecer o diagnóstico de doença celíaca em um paciente com sorologias celíacas positivas;
• Teste respiratório para supercrescimento bacteriano em um paciente com fatores de risco;
• Na suspeita de doença inflamatória intestinal (DII) devido a uma história familiar de DII, o diagnóstico geralmente pode ser estabelecido pela colonoscopia.
Exames adicionais em pacientes com diarreia osmótica podem ser desnecessários se o agente osmótico puder ser identificado com base na história. Um exemplo é a ingestão inadvertida de sorbitol (como em substitutos do açúcar) ou lactose em pacientes com intolerância à lactose. Evitar temporariamente alimentos que contenham lactose pode ajudar a estabelecer o diagnóstico de intolerância à lactose em pacientes que desconheciam o diagnóstico.
Em outros casos, a terapia empírica pode ser indicada (por exemplo, colestiramina para má absorção de ácido biliar em um paciente com história de ressecção ileal).
Diarreia crônica com suspeita de doença intestinal funcional
Um diagnóstico clínico de síndrome do intestino irritável (SII) ou diarreia funcional requer o cumprimento de critérios diagnósticos baseados em sintomas e uma avaliação inicial limitada para excluir doença orgânica subjacente.
O diagnóstico da SII inclui a presença de dor abdominal recorrente por pelo menos três dias ao mês nos últimos três meses, associada a uma mudança na frequência ou forma das fezes e melhora com a evacuação. A diarreia funcional é definida como alterações fecais semelhantes sem dor proeminente.
No entanto, a presença de sintomas persistentes apesar do tratamento, sintomas atípicos (por exemplo, idade avançada de início) ou sintomas progressivos requerem avaliação adicional para etiologias alternativas.
Exames adicionais para o diagnóstico da diarreia crônica
Para pacientes com diarreia persistente sem etiologia clara após avaliação inicial ou diarreia que não responde ao tratamento inicial, deve-se fazer exames adicionais para determinar a etiologia subjacente. A ordem e a extensão dos exames devem ser individualizadas com base na apresentação clínica e nos resultados da avaliação inicial.
Avaliação laboratorial
Exames de sangue para má absorção - Uma triagem inicial para déficits nutricionais pode fornecer evidências indiretas de má absorção. Isso inclui hemograma completo, ferro sérico, vitamina B12, cálcio, magnésio, albumina, caroteno e 25-hidroxivitamina D.
Exames de fezes - a investigação para pacientes com diarreia persistente deve incluir exames para C. difficile e infecções parasitárias (por exemplo, Giardia, Cryptosporidium, Cyclospora, E. histolytica), se ainda não tiver sido realizada. Microsporidium deve ser considerado em pacientes imunocomprometidos com diarreia persistente.
Avaliação endoscópica
Geralmente é necessário a colonoscopia com biópsias de mucosa em pacientes com diarreia crônica, se não realizada anteriormente. A colonoscopia tem a vantagem de permitir a avaliação do íleo terminal, do cólon direito e esquerdo. Deve ser realizada no início quando da presença de sinais e sintomas de alarme e naqueles com suspeita de colite microscópica. (Ver"Colite microscópica (linfocítica e colagenosa): manifestações clínicas, diagnóstico e tratamento", seção sobre 'Endoscopia e biópsia' .)
Em pacientes com teste sorológico positivo para doença celíaca e em pacientes com risco aumentado para doença celíaca (independentemente dos resultados da sorologia celíaca específica), uma endoscopia alta com biópsia do intestino delgado deve ser realizada. (Consulte "Diagnóstico de doença celíaca em adultos", seção 'Visão geral' .)
Exames de imagem abdominal em pacientes selecionados com diarreia crônica
Em pacientes com dor abdominal como sintoma principal, sintomas sistêmicos (febre, perda de peso) ou suspeita de doença de Crohn ou pancreática com base na história, é indicado exames de imagem abdominal adicional (tomografia computadorizada ou ressonância magnética.
Em pacientes com suspeita de pancreatite crônica, está indicado a colangiopancreatografia por ressonância magnética.
A enterografia por RM (ressonância magnética) pode ser usada para identificar doença do intestino delgado em pacientes com suspeita de doença de Crohn. (Consulte "Manifestações clínicas, diagnóstico e prognóstico da doença de Crohn em adultos", seção sobre 'Imagens' .)
Exames para avaliar causas incomuns de diarreia crônica
Exames adicionais para distúrbios incomuns podem ser apropriados nos pacientes com sintomas persistentes nos quais o diagnóstico permanece obscuro.
• Endoscopia digestiva alta com biópsia de mucosa, se não realizada anteriormente, para descartar enteropatias do intestino delgado.
• Exames laboratoriais para tumores secretores de hormônio (por exemplo, gastrina sérica em jejum, calcitonina, somatostatina, polipeptídeo intestinal vasoativo, 5-HIAA em urina de 24 horas) em pacientes onde nenhuma outra etiologia foi encontrada.
(Consulte "Síndrome de Zollinger-Ellison (gastrinoma): manifestações clínicas e diagnóstico" e "VIPoma: manifestações clínicas, diagnóstico e manejo" .)
• O exame para laxantes pode ocasionalmente ser necessário se houver suspeita de abuso de laxantes com base na história ou avaliação endoscópica (presença de melanose coli). Uma triagem para abuso de laxantes deve incluir a detecção de antraquinonas, bisacodil e fenolftaleína na urina e magnésio e fosfato nas fezes. (Consulte "Diarreia factícia: manifestações clínicas, diagnóstico e tratamento", seção sobre 'Diagnóstico' .)
Tratamento da etiologia subjacente da diarreia crônica
A terapia específica deve ser direcionada à etiologia subjacente em pacientes nos quais o diagnóstico foi estabelecido. O manejo de distúrbios específicos associados à diarreia crônica é apresentado em detalhes separadamente.
Terapia empírica da diarreia crônica em pacientes selecionados
A terapia empírica pode ser apropriada quando as comorbidades limitam a avaliação diagnóstica ou quando um diagnóstico é fortemente suspeito. Exemplos incluem:
•Antibióticos empíricos para supercrescimento bacteriano do intestino delgado (SIBO) em pacientes com SIBO recorrente e fatores de risco predisponentes. (Consulte "Supercrescimento bacteriano no intestino delgado: Manejo", seção sobre 'Resposta inadequada à terapia inicial ou recorrência' .)
•Restrição à lactose em um paciente com suspeita de intolerância à lactose, no qual o alívio dos sintomas é observado após um teste temporário de uma dieta sem lactose.
(Consulte "Intolerância à lactose: manifestações clínicas, diagnóstico e manejo", seção sobre 'Restrição à lactose na dieta' .)
•Colestiramina para diarreia por ácido biliar em um paciente que desenvolve diarreia após ressecção ileal limitada (<100 cm), radioterapia abdominal ou diarreia pós-colecistectomia ou na presença de uma vesícula biliar atrófica. É razoável iniciar os pacientes com uma dose baixa (por exemplo, 2 g uma ou duas vezes ao dia) e ajustar para uma dose mais alta conforme necessário. (Consulte "Visão geral do tratamento da má absorção em adultos", seção sobre 'Terapia direcionada com base na etiologia subjacente' .)
Terapia sintomática dos pacientes com diarreia crônica
A terapia sintomática é indicada após o diagnóstico ser realizado , mas o tratamento definitivo não está disponível, quando o diagnóstico escapou à avaliação diagnóstica e como medida temporária durante a avaliação.
Uma variedade de medicamentos pode ajudar a aliviar os sintomas, incluindo loperamida, agentes anticolinérgicos e adsorventes intraluminais (como argilas, carvão ativado, bismuto, fibras e resinas de ligação aos ácidos biliares).
A terapia sintomática também pode ser usada para controlar a diarreia em distúrbios específicos e é discutida separadamente.
A terapia específica deve ser direcionada à etiologia subjacente em pacientes nos quais o diagnóstico foi estabelecido. O manejo de distúrbios específicos associados à diarreia crônica é apresentado em detalhes separadamente.
Terapia empírica da diarreia crônica em pacientes selecionados
A terapia empírica pode ser apropriada quando as comorbidades limitam a avaliação diagnóstica ou quando um diagnóstico é fortemente suspeito. Exemplos incluem:
•Antibióticos empíricos para supercrescimento bacteriano do intestino delgado (SIBO) em pacientes com SIBO recorrente e fatores de risco predisponentes. (Consulte "Supercrescimento bacteriano no intestino delgado: Manejo", seção sobre 'Resposta inadequada à terapia inicial ou recorrência' .)
•Restrição à lactose em um paciente com suspeita de intolerância à lactose, no qual o alívio dos sintomas é observado após um teste temporário de uma dieta sem lactose.
(Consulte "Intolerância à lactose: manifestações clínicas, diagnóstico e manejo", seção sobre 'Restrição à lactose na dieta' .)
•Colestiramina para diarreia por ácido biliar em um paciente que desenvolve diarreia após ressecção ileal limitada (<100 cm), radioterapia abdominal ou diarreia pós-colecistectomia ou na presença de uma vesícula biliar atrófica. É razoável iniciar os pacientes com uma dose baixa (por exemplo, 2 g uma ou duas vezes ao dia) e ajustar para uma dose mais alta conforme necessário. (Consulte "Visão geral do tratamento da má absorção em adultos", seção sobre 'Terapia direcionada com base na etiologia subjacente' .)
Terapia sintomática dos pacientes com diarreia crônica
A terapia sintomática é indicada após o diagnóstico ser realizado , mas o tratamento definitivo não está disponível, quando o diagnóstico escapou à avaliação diagnóstica e como medida temporária durante a avaliação.
Uma variedade de medicamentos pode ajudar a aliviar os sintomas, incluindo loperamida, agentes anticolinérgicos e adsorventes intraluminais (como argilas, carvão ativado, bismuto, fibras e resinas de ligação aos ácidos biliares).
A terapia sintomática também pode ser usada para controlar a diarreia em distúrbios específicos e é discutida separadamente.
Isenção de responsabilidade
As informações contidas neste artigo são apenas para fins educacionais e não devem ser usadas para diagnóstico ou para orientar o tratamento sem o parecer de um profissional de saúde. Qualquer leitor que está preocupado com sua saúde deve entrar em contato com um médico para aconselhamento.
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