Estratégias para melhorar a qualidade da colonoscopia de rastreamento e de seguimento
A colonoscopia é uma modalidade de rastreamento eficaz e amplamente utilizada para reduzir a incidência e a mortalidade do câncer de intestino. No entanto, a eficácia da colonoscopia varia amplamente entre os colonoscopistas, e colonoscopias de qualidade inferior estão associadas a maior incidência e mortalidade de câncer de intestino de intervalo.
Os principais componentes da colonoscopia de alta qualidade incluem garantir a eficácia (detecção do câncer de intestino e sua precursores), segurança (minimizando eventos adversos) e valor (evitando custos desnecessários).
1. A preparação intestinal adequada deve ser alcançada em ≥ 90% (desejado ≥ 95%) das colonoscopias de triagem e vigilância. Uma preparação intestinal de alta qualidade é essencial para a detecção de pólipos colorretais; a limpeza abaixo do ideal pode levar à falha na detecção de pólipos planos ou sutis, particularmente no cólon proximal.
2. As taxas de intubação cecal (exame completo) devem ser ≥ 90% (desejado ≥ 95%). Os marcos cecais (orifício apendicular e válvula ileocecal) devem ser foto documentados nossa laudos de colonoscopia. Examinar todo o comprimento do cólon é de importância crítica para colonoscopia de rastreamento e requer intubação e inspeção minuciosa do ceco.
3. O tempo médio de retirada do colonoscópico nas colonoscopias normais (ou seja, sem biópsias ou polipectomia) deve ser de ≥ 6 minutos (desejado ≥ 9 minutos). A inspeção do cólon para pólipos e câncer, essencial para uma colonoscopia de alta qualidade, ocorre principalmente durante a fase de retirada. Este tempo diferencia endoscopistas com maior detecção de adenomas e neoplasia avançada, e tem sido associado a um menor risco de câncer de intestino pós-colonoscopia.
4. Os colonoscopistas devem realizar um segundo exame do cólon direito, seja em visão retroflexa ou frontal, para melhorar a detecção de pólipos. O cólon direito é o local mais frequente para cânceres de intestino e pólipos perdidos. Isso se deve em grande parte à prevalência de pólipos planos e serrilhados no cólon proximal que são difíceis de visualizar mesmo quando o preparo intestinal é adequado. Uma segunda olhada no cólon direito pode aumentar o rendimento diagnóstico em 5% a 20%.
5. A meta de taxa de detecção de adenoma para um colonoscopista deve ser de 30% (desejado 35%) e deve ser avaliada a cada 250 exames de rastreamento, excluindo as colonoscopias de acompanhamento, diagnósticas e com pólipos serrilhados. Os colonoscopistas que não atingirem essa meta devem considerar aumentar o tempo de retirada, reforçar a técnica de inspeção da mucosa e identificação de pólipos (olhar atrás das pregas, limpar o cólon e como reconhecer lesões sutis), feedback dos colegas e outras intervenções educacionais.
6. A meta de taxa de detecção de lesões serrilhadas para um colonoscopista deve ser de 7% (desejável 10%). Se as taxas forem baixas, os esforços de melhoria devem ser direcionados tanto para colonoscopistas quanto para patologistas. É preferível calcular com um denominador de pelo menos 500 colonoscopias de triagem ou anualmente.
7. A remoção eficaz e segura do pólipo requer a seleção apropriada do dispositivo, bem como técnica adequada e habilidade do colonoscopista. Pólipos ≤ 2 mm de tamanho e pólipos entre 2 e 5 mm que estão em locais difíceis que impedem o uso de uma alça podem ser removidos com a pinça de biópsia. Pólipos sésseis de 3–9 mm de tamanho devem ser removidos com alça a frio, visando uma pequena borda de tecido normal ao redor do pólipo. Em comparação com a polipectomia com alça usando cautério, a polipectomia com alça a frio é igualmente eficaz, reduz substancialmente o risco de sangramento pós-polipectomia tardio, evita o risco de lesão térmica e provavelmente reduz o risco de sangramento e perfuração associados à polipectomia.
8. Pacientes com pólipos complexos sem características endoscópicas malignas evidentes ou patologia consistente com adenocarcinoma invasivo devem ser avaliados por um especialista em polipectomia para tentar a ressecção endoscópica. Para lesões não malignas, a remoção parcial do pólipo, a injeção de tatuagem sob o pólipo e múltiplas biópsias devem ser evitadas devido ao potencial de indução de fibrose que torna a ressecção endoscópica futura tecnicamente desafiadora.
9. Os endoscopistas devem documentar a colonoscopia com um relatório detalhado, incluindo indicação do procedimento, extensão do exame, qualidade do preparo intestinal, achados e intervenções e plano de acompanhamento com justificativa.
10. As unidades de endoscopia devem informar os pacientes submetidos à colonoscopia sobre o potencial de eventos adversos, sintomas de alerta e informações de contato de emergência. As unidades podem considerar o monitoramento sistemático de eventos adversos tardios, incluindo sangramento pós-procedimento, perfuração, readmissão hospitalar, mortalidade em 30 dias e/ou casos de câncer colorretal de intervalo, e relatar essas taxas de eventos adversos no nível da unidade.
11. Os endoscopistas devem seguir as diretrizes atuais para atribuir intervalos de rastreamento e vigilância apropriados. Todos os pacientes com adenomas avançados devem repetir a colonoscopia em 3 anos. Pacientes de risco médio com colonoscopias de rastreamento normais ou aqueles com apenas pequenos pólipos hiperplásicos distais não devem ser submetidos a exames repetidos antes de 7 a 10 anos.
1. A preparação intestinal adequada deve ser alcançada em ≥ 90% (desejado ≥ 95%) das colonoscopias de triagem e vigilância. Uma preparação intestinal de alta qualidade é essencial para a detecção de pólipos colorretais; a limpeza abaixo do ideal pode levar à falha na detecção de pólipos planos ou sutis, particularmente no cólon proximal.
2. As taxas de intubação cecal (exame completo) devem ser ≥ 90% (desejado ≥ 95%). Os marcos cecais (orifício apendicular e válvula ileocecal) devem ser foto documentados nossa laudos de colonoscopia. Examinar todo o comprimento do cólon é de importância crítica para colonoscopia de rastreamento e requer intubação e inspeção minuciosa do ceco.
3. O tempo médio de retirada do colonoscópico nas colonoscopias normais (ou seja, sem biópsias ou polipectomia) deve ser de ≥ 6 minutos (desejado ≥ 9 minutos). A inspeção do cólon para pólipos e câncer, essencial para uma colonoscopia de alta qualidade, ocorre principalmente durante a fase de retirada. Este tempo diferencia endoscopistas com maior detecção de adenomas e neoplasia avançada, e tem sido associado a um menor risco de câncer de intestino pós-colonoscopia.
4. Os colonoscopistas devem realizar um segundo exame do cólon direito, seja em visão retroflexa ou frontal, para melhorar a detecção de pólipos. O cólon direito é o local mais frequente para cânceres de intestino e pólipos perdidos. Isso se deve em grande parte à prevalência de pólipos planos e serrilhados no cólon proximal que são difíceis de visualizar mesmo quando o preparo intestinal é adequado. Uma segunda olhada no cólon direito pode aumentar o rendimento diagnóstico em 5% a 20%.
5. A meta de taxa de detecção de adenoma para um colonoscopista deve ser de 30% (desejado 35%) e deve ser avaliada a cada 250 exames de rastreamento, excluindo as colonoscopias de acompanhamento, diagnósticas e com pólipos serrilhados. Os colonoscopistas que não atingirem essa meta devem considerar aumentar o tempo de retirada, reforçar a técnica de inspeção da mucosa e identificação de pólipos (olhar atrás das pregas, limpar o cólon e como reconhecer lesões sutis), feedback dos colegas e outras intervenções educacionais.
6. A meta de taxa de detecção de lesões serrilhadas para um colonoscopista deve ser de 7% (desejável 10%). Se as taxas forem baixas, os esforços de melhoria devem ser direcionados tanto para colonoscopistas quanto para patologistas. É preferível calcular com um denominador de pelo menos 500 colonoscopias de triagem ou anualmente.
7. A remoção eficaz e segura do pólipo requer a seleção apropriada do dispositivo, bem como técnica adequada e habilidade do colonoscopista. Pólipos ≤ 2 mm de tamanho e pólipos entre 2 e 5 mm que estão em locais difíceis que impedem o uso de uma alça podem ser removidos com a pinça de biópsia. Pólipos sésseis de 3–9 mm de tamanho devem ser removidos com alça a frio, visando uma pequena borda de tecido normal ao redor do pólipo. Em comparação com a polipectomia com alça usando cautério, a polipectomia com alça a frio é igualmente eficaz, reduz substancialmente o risco de sangramento pós-polipectomia tardio, evita o risco de lesão térmica e provavelmente reduz o risco de sangramento e perfuração associados à polipectomia.
8. Pacientes com pólipos complexos sem características endoscópicas malignas evidentes ou patologia consistente com adenocarcinoma invasivo devem ser avaliados por um especialista em polipectomia para tentar a ressecção endoscópica. Para lesões não malignas, a remoção parcial do pólipo, a injeção de tatuagem sob o pólipo e múltiplas biópsias devem ser evitadas devido ao potencial de indução de fibrose que torna a ressecção endoscópica futura tecnicamente desafiadora.
9. Os endoscopistas devem documentar a colonoscopia com um relatório detalhado, incluindo indicação do procedimento, extensão do exame, qualidade do preparo intestinal, achados e intervenções e plano de acompanhamento com justificativa.
10. As unidades de endoscopia devem informar os pacientes submetidos à colonoscopia sobre o potencial de eventos adversos, sintomas de alerta e informações de contato de emergência. As unidades podem considerar o monitoramento sistemático de eventos adversos tardios, incluindo sangramento pós-procedimento, perfuração, readmissão hospitalar, mortalidade em 30 dias e/ou casos de câncer colorretal de intervalo, e relatar essas taxas de eventos adversos no nível da unidade.
11. Os endoscopistas devem seguir as diretrizes atuais para atribuir intervalos de rastreamento e vigilância apropriados. Todos os pacientes com adenomas avançados devem repetir a colonoscopia em 3 anos. Pacientes de risco médio com colonoscopias de rastreamento normais ou aqueles com apenas pequenos pólipos hiperplásicos distais não devem ser submetidos a exames repetidos antes de 7 a 10 anos.
UTILIZAÇÃO ADEQUADA DA COLONOSCOPIA DE SEGUIMENTO COM BASE NOS ACHADOS DO PRIMEIRO EXAME
Figura 1. Postos-chaves para utilização adequada da vigilância por colonoscopia com base nos achados do primeiro exame. Evitar a vigilância tardia em pacientes de alto risco (como aqueles com lesões avançadas ou muitos adenomas) pode ajudar a prevenir o desenvolvimento de intervalo de lesões metacrônicas avançadas ou câncer. Por outro lado, evitar o uso excessivo de vigilância em pacientes de baixo risco (como aqueles com exames negativos, apenas pólipos hiperplásicos ou 1 a 2 pequenos adenomas ou pólipos serrilhados) pode ajudar a evitar custos e riscos desnecessários associados a colonoscopias de baixo rendimento.