Dor Anal - Dor no Ânus

A dor anal, também descrita como dor no ânus ou dor no reto ou desconforto anal, é a dor que ocorre dentro ou ao redor do ânus e do reto. Os sintomas relacionados a região anorretal podem ser muito preocupantes, mas muitas pessoas relutam em discuti-los. É um sintoma que abrange um amplo espectro de diagnósticos, dos benignos e autolimitados aos neoplásicos e com risco de vida.
Introdução

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​Pode ser causada por várias condições clínicas associadas ou não a doenças anorretais. Embora frequente, a maioria é tratável e raramente grave, mesmo quando angustiante. É importante observar se outros sintomas acompanham a dor anal, o que pode ajudar na identificação da causa subjacente como: sangue, prurido, tumor, inchaço, corrimento, secreção ou pus, entre outras.
Um coloproctologista experiente pode, na maioria das vezes, supor o diagnóstico antes de fazer qualquer exame, apenas com o paciente descrevendo as características da dor anal.
As características da dor são importantes como: localização (intra-anal ou externa); início lento ou súbito; tipo da dor (ardor, contração, contínua, pulsátil ou latejante e esporádica); duração; e intensidade (leve, moderada e intensa). Procurar agentes causadores como: evacuação, diarreia, fezes duras, exercício, incontinência fecal, corrimento ou drenagem. Procurar sinais e sintomas associados como: febre, calafrios, perda de peso e mudança nos hábitos intestinais. Procurar itens que proporcionam algum alívio como: banho de água quente, evacuação, cremes, etc.
O histórico do paciente pode fornecer algumas informações importantes, como:

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- Diabetes pode sugerir um abscesso anal ou dermatite perianal.
- Portadores de doença inflamatória intestinal pode sugerir fissura, fístula ou abscesso anal.
- História familiar de câncer colorretal pode levar a considerações para descartar o câncer retal.
- A relação sexual anorreceptiva pode aumentar a preocupação com infecções sexualmente transmissíveis, displasia anal ou câncer anal.
Dor anal com sangramento anorretal

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Fissura anal  《➤VEJA MAIS》
Os pacientes geralmente descrevem uma dor cortante, “como rasgando”, durante e imediatamente após a evacuação e pode durar minutos ou horas. Manchas de sangue no papel higiênico ao limpar ou gotas pingando no vaso são comuns.
Aguda: superficial, na forma de fenda, estreita e sem endurecimento tecidual em torno da lesão.
​Crônica: bem definida, bordas irregulares, base endurecida e fibrosa.
Hemorroidas internas 《➤VEJA MAIS》
Hemorroidas internas estão localizadas dentro do canal anal superior. Geralmente não se pode vê-las ou senti-las, e elas raramente causam desconforto. Mas o esforço para evacuar fezes ressecadas pode causar irritação, sangramento e dor anal com ou sem prolapso hemorroidário (quando sai pelo ânus). O sangramento pode ser indolor, com ou sem prolapso, durante as evacuações com pequenas quantidades de sangue vermelho brilhante no papel higiênico ou no banheiro.
Retite ou Proctite
Consiste na inflamação da mucosa retal (tecido que reveste a parte interna do reto). Essa inflamação pode ter várias causas, como: infecções por herpes ou gonorreia (IST), doença inflamatória intestinal (retocolite ulcerativa ou doença de Crohn), isquemia (falta de circulação), alergias ou até por efeito colateral de uma radioterapia. Além da dor no ânus e/ou reto é comum o sangramento anal com ou sem muco ou pus e dificuldade para evacuar (tenesmo). A intensidade dos sintomas varia se a inflamação é leve ou grave, como no caso em que se forma úlceras.
​Dor anal com inchaço ou tumor perianal

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Hemorroida externa 《➤VEJA MAIS》
A hemorroida externa localiza-se debaixo da pele ao redor do ânus. São visíveis e palpáveis e se desenvolvem em decorrência do esforço repetitivo para evacuar aumentando a pressão na veia hemorroidária externa. Além da dor e/ou desconforto anal podem apresentar irritação, prurido e sangramento anal.
Trombose hemorroidária externa 《➤VEJA MAIS》
Os pacientes descrevem dor aguda e constante após esforço para evacuar fezes ressecadas ou amolecidas ou levantar algo pesado. A dor coincidirá com o aparecimento de um nódulo "protuberância" perto do ânus. A dor dura o dia todo, geralmente aumentando gradualmente e depois diminuindo ao longo da semana. Consiste na formação de um coágulo no interior de uma hemorroida externa.
Prolapso retal
Condição que ocorre quando uma parte do intestino grosso (reto e sigmóide) desliza para fora do ânus. A mucosa intestinal fica exposta e tem um aspecto semelhante à hemorroida, como uma massa avermelhada e firme no ânus, com tamanho variável. Se ficar exposta por muito tempo, pode tornar-se escurecida devido à necrose da mucosa. Sangramento retal e a eliminação sem controle de fezes (incontinência fecal) são sintomas frequentes.
A evolução de um prolapso retal começa com uma intussuscepção (interna) seguida apenas por prolapso externo da mucosa (a) e, eventualmente, um prolapso retal de espessura total (b). Seta: Anéis concêntricos da mucosa retal exposta característica de prolapso retal completo.
Abscesso anal 《➤VEJA MAIS》ou fístula anal 《➤VEJA MAIS》
Pressão ou dor anal com piora progressiva. A dor é constante e aumenta de intensidade antes e durante a evacuação. Febre e calafrios são frequentes, mas ausentes na trombose hemorroidária externa. Geralmente se recusam a sentar devido à dor. Dificuldade em urinar é uma queixa raramente associada, observada mais comumente nos grandes abscessos.
IST - Infecção sexualmente transmissível 《➤VEJA MAIS》
As infecções sexualmente transmissíveis podem se espalhar dos órgãos genitais para o reto ou a infecção pode ser transmitida durante o sexo anal.
As infecções sexualmente transmissíveis que podem causar dor anal e ou retal incluem: gonorreia; clamídia; herpes; sífilis e papilomavírus humano (HPV). Além da dor anal e/ou retal, as IST anais podem causar: sangramento; coceira e secreção.
Câncer anal ou retal
A maioria dos pacientes que se apresentam com dor anal possuem doenças benignas; no entanto, um médico alerta sempre considerará o câncer como diagnóstico diferencial. Os cânceres anal e retal podem apresentar dor, geralmente com sangramento simultâneo e/ou alteração no hábito intestinal. O câncer anal pode se apresentar de maneira mais sutil, com sintomas que se sobrepõem aos da fissura anal como com dor durante e após a evacuação associado a manchas de sangue no papel higiênico. O paciente pode sentir ou não a lesão ou massa anal.
Endometriose retal
A endometriose retal (tecido endometrial fora do útero) é rara e as características das lesões são semelhantes às do câncer retal. A endometriose retal deve sempre ser considerada como um dos diagnósticos diferenciais em mulheres com lesões no reto. Às vezes, amostras pequenas são insuficientes para fazer um diagnóstico correto. É menos frequente em mulheres que usam contraceptivos orais ou com múltiplas gestações. Na maioria das mulheres coexiste endometriose intra-abdominal.
Endometriose anal (endometrioma)
A endometriose anal ou perineal é uma doença caracterizada pela presença de tecido endometrial na região perineal. Em muitos casos, é confundido com granuloma, abscesso, lipoma ou adenopatia. A endometriose perineal é considerada rara, mesmo na presença da endometriose pélvica. Geralmente o endometrioma é encontrado na cicatriz de episiotomia e decorre do implante de tecido endometrial durante o parto, especialmente quando se faz a exploração uterina manual e curetagem pós-parto. 
As pacientes se queixam de dor perineal progressiva e cíclica (ciclo menstrual). Massas escuras ou azuladas na região perineal e perianal, que pode ser dura e não flutuante, frequentemente próximo a uma cicatriz de episiotomia. Às vezes pode ser sentida apenas na palpação profunda e muitas vezes pode ser perdida no exame superficial. ​
​Dor anal apenas ao apalpar

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A limpeza excessivamente zelosa após uma evacuação pode fazer mais mal do que bem. A pele ao redor da área anal é macia e muito sensível. A limpeza intensa com papel higiênico seco ou com ducha com alta pressão pode lesar a pele perianal. Além disso, alguns papéis higiênicos são ásperos e outros são facilmente desintegrados. Pequenos pedaços de papel presos na pele anal podem ser irritantes. Pior ainda são os papéis coloridos decorativos cujos corantes podem causar dermatite de contato local (alergia).
Alguns sabonetes também são alergênicos, especialmente as variedades perfumadas. O sabão em si é um irritante alcalino e pode remover os lubrificantes naturais que protegem a área.
O suor também pode irritar. Se houver transpiração excessiva na área ao redor do ânus, antitranspirante não perfumado pode ser útil, mas aplique de maneira suave e leve.
Prurido anal

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Qualquer doença anorretal que apresente secreção e/ou sangramento anal pode cursar clinicamente com o prurido anal em graus variáveis.
O prurido anal também pode ser primário, isto é, sem associar a doença anorretal. Neste caso é descrita muitas vezes como queimação ou ardor anal, sendo a dor um sintoma menor ou secundário. A irritação é quase universalmente de natureza crônica, alternando períodos de melhora e piora.
O pó de talco ou o amido de milho não medicinais podem ajudar algumas pessoas. Aplique apenas após discuti-los com seu médico. Pode ser necessário creme de corticoide por um curto período para quebrar o ciclo vicioso de coçar, melhora e coçar de novo.
Dor anal com outros sinais e sintomas

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Impactação fecal
A constipação crônica pode levar a fezes muito ressecadas no reto formando verdadeiras massas de fezes endurecidas obstruindo a evacuação. Embora a impactação fecal seja mais comum em idosos, ela pode ocorrer em qualquer idade.
Além da dor retal, a impactação fecal pode causar: dor abdominal; distensão ou inchaço no abdome; náusea e vômito.
Proctalgia Fugaz
Doença funcional benigna anorretal de causa desconhecida, cujo principal sintoma é uma dor anorretal que pode ser bastante intensa, mas fugaz (rápida), sem relação com as evacuações, que dura geralmente alguns minutos. A dor pode surgir em qualquer momento do dia e, quando à noite, pode acorda-lo(a) durante a madrugada como se fosse uma câimbra ou espasmo anal.
Síndrome do elevador
Geralmente, a dor é crônica e constante, incomodativa ou ardente piorando no final do dia; mas pode ser aguda e intermitente; pode melhorar com banhos de assento em água morna; e pode piorar ou melhorar com a evacuação. Alguns se queixam de uma evacuação difícil e trabalhosa. Portanto, a falta de um padrão típico da dor torna o diagnóstico desafiador. A dor é secundária ao espasmo ou câimbra do músculo elevador do ânus.
Coccigodinia
Coccigodinia é a dor na região do cóccix. A idade média no início da dor é de aproximadamente 40 anos. As mulheres têm cinco vezes mais chances de desenvolver coccigodinia. A dor geralmente é desencadeada ao se sentar e levantar-se ao estar sentada. A dor piora quando se permanece sentada por tempo prolongado e/ou ao levantar-se ao estar sentado. Os indivíduos podem ter um histórico de trauma recente ou parto e/ou podem até mesmo sentir a dor apenas durante a relação sexual ou evacuação ou pode ocorrer sem qualquer etiologia conhecida.
Prostatite
Devido ao processo inflamatório a próstata incha e comprime a uretra causando ardor intenso ao urinar e incapacidade de esvaziar completamente a bexiga; febre e calafrios podem estar presentes. Pode também sentir uma sensação de queimação ou notar a presença de algo parecido com pus na urina. Quando a prostatite é crônica, os sintomas são similares, porém sem febre. 
Assim, além da sensação de ardor ao urinar, pode sentir dor na região abaixo da bolsa escrotal (perineal), dor nos testículos, no pênis ou na região da bexiga (abdome inferior) e ejaculação dolorosa. Os sintomas de prostatite crônica podem aparecer e desaparecer, o que dificulta o diagnóstico. O exame da próstata no toque retal pode produzir momentaneamente dor ou desconforto. Se a prostatite é suspeitada o exame de urina deve ser realizado.
Exame físico na dor anal

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Exame abdominal
• A dor e/ou distensão abdominal e/ou alteração dos sons intestinais (peristaltismo) podem estar presentes no câncer anal ou retal obstrutivo.
• Aumento do fígado (hepatomegalia) devido as metástases do câncer colorretal.
• A doença anal nos pacientes com doença de Crohn pode ser isolada ou associada a doença intestinal. Quadros graves geralmente desnutrem o paciente que adquire aspecto muito emagrecido ou mesmo caquético.
Exame Inguinal
• O exame inguinal pode identificar adenopatia (íngua) nas IST ou no câncer anal ou retal (metástase).
Exame proctológico - inspeção anal e genital 《➤VEJA MAIS》
• O exame visual da pele perianal inclui a coloração, feridas, marcas, aspecto das pregas anais (espessadas ou lisas e atrofiadas), massas, aberturas externas de fístula anal, abscesso anal (inchaço e/ou vermelhidão e aumento de hemorroida externa;
• A fissura anal pode ser diagnosticada visualizando a região perianal pela retração suave das nádegas;
• No sulco interglúteo, procurar por seios e/ou abscesso do cisto pilonidal;
• A estenose anal pode ser vista em alguns pacientes após a cirurgia anal;
• Uma massa subcutânea pode ser benigna ou maligna; uma avaliação do tamanho, fixação à pele e/ou planos profundos, consistência (dura, mole, flutuante) e sensibilidade é útil para a suspeita diagnóstica.
Exame proctológico - toque retal《➤VEJA MAIS》
• Deve-se procurar por massas no ânus, canal anal e reto distal;
• Avaliar o tônus do canal ​​anal.
–– Se o tônus muscular de repouso for baixo o escape de fezes despercebida ou não pode causar irritação e prurido anal.
–– Se o tônus muscular de repouso for alto ou mesmo existir espasmos do esfíncter anal, mesmo se não houver fissura visível, é provável que exista, mas não seja visível.
• Avaliar o tônus de repouso do músculo elevador do ânus bilateralmente a partir do cóccix, quando tensos ou contraídos, a pressão digital pode causar a dor provocada pela síndrome dos elevadores do ânus.
• O osso sacral deve ser palpado e examinado quanto a massas ou cistos pré-sacrais.
• O cóccix deve ser palpado para avaliar a presença da coccigodinia.
• A próstata deve ser palpada, pois a prostatite pode ser a causa da dor retal.
Obs.: Se a dor for muito intensa a ponto de o paciente não suportar o exame digital (toque retal) e a causa não puder ser diagnosticada, um exame sob anestesia deve ser agendado nas circunstâncias clínicas adequadas. Se for o caso, um exame de imagem rápido, como a ressonância magnética, pode substituir o toque retal sob anestesia.
Anuscopia 《➤VEJA MAIS》e retossigmoidoscopia rígida 《➤VEJA MAIS》
• A anuscopia deve ser realizada para identificar lesões no canal anal.
• A retossigmoidoscopia rígida deve ser realizado para identificar lesões retais.
Hemorroidas, pólipos, massas, inflamação da mucosa, câncer, entre outros, podem ser diagnosticadas.
Exames complementares

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Após a história clínica e o exame local pode ser necessário estudos adicionais para o diagnóstico.
–– Tomografia Computadorizada ou Ressonância Magnética da pelve e região anorretal (massa, dor ou abscesso);
–– Defecografia por ressonância magnética dinâmica da pelve;
–– Ultrassom anal e perianal;
–– Manometria anorretal e expulsão de balão (obstrução da saída, constipação);
–– Radiografia pélvica (corpos estranhos).
Conclusão

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Sendo assim, a abordagem sistemática da dor anal garantirá um diagnóstico eficiente para que se faça tratamentos precoces e eficazes.
Isenção de responsabilidade
As informações contidas neste artigo são apenas para fins educacionais e não devem ser usadas para diagnóstico ou para orientar o tratamento sem o parecer de um profissional de saúde. Qualquer leitor que está preocupado com sua saúde deve entrar em contato com um médico para aconselhamento.