FISSURA ANAL
A fissura anal é um corte (laceração) ou ferida superficial localizada no tecido da borda anal, a parte externa do canal do ânus. As causas mais comuns são excesso de força na hora de evacuar devido a fezes endurecidas ou volumosas ou diarreicas.
Sua localização predominante é na região posterior do canal anal, correspondendo a 85%. A fissura anterior ocorre em cerca de 10%. Simultaneamente, anterior e posterior, em 3% deles. A localização lateral rara, cerca de 1%.
Das doenças anais, poucas causam tanta dor e sofrimento, a despeito do seu pequeno tamanho. Mesmo na fase aguda, quando não passa de mera escoriação, pode causar dor intensa e espasmo anal. Predomina na região anterior e posterior devido a elasticidade reduzida nessas regiões fazendo com que se abrem menos na evacuação e a menor vascularização ocasionando isquemia e dificultando a cicatrização.
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A fissura anal pode acarretar um processo inflamatório local, cerca de 30%, e provocar alterações secundárias como edema e/ou infecção discreta, que levam à formação do plicoma sentinela na borda da pele (externo) e da papila anal hipertrófica na linha pectínea (interna). Quando simultâneas formam a tríade clássica da fissura. Se não curada, a fissura vai se aprofundando no pele, até alcançar o músculo esfíncter anal interno, que passa a ser seu assoalho. Isto agrava a dor devido ao espasmo esfincteriano reflexo contínuo, responsável pela dificuldade evacuatória.
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Nas crianças
Normalmente está associada à constipação intestinal (intestino preso), quando as fezes endurecidas machucam o ânus ou então pelo prurido anal.
Nos adultos
Trauma pelas fezes endurecidas
É o mais importante e se deve ao esforço evacuatório pela passagem de fezes endurecidas ou amolecidas que rasgam a pele do ânus. A fissura leva à contínua excitação reflexa do esfíncter anal interno acarretando espasmo e, em consequência, sua hipertonia.
O lembrar da evacuação dolorosa inicia um mecanismo reflexo, tanto voluntário quanto involuntário, de inibição da evacuação, provocando o ressecamento das fezes, que, quando eliminadas endurecidas, machucam ainda mais o ânus, agravando a fissura, dificultando sua cicatrização.
É o mais importante e se deve ao esforço evacuatório pela passagem de fezes endurecidas ou amolecidas que rasgam a pele do ânus. A fissura leva à contínua excitação reflexa do esfíncter anal interno acarretando espasmo e, em consequência, sua hipertonia.
O lembrar da evacuação dolorosa inicia um mecanismo reflexo, tanto voluntário quanto involuntário, de inibição da evacuação, provocando o ressecamento das fezes, que, quando eliminadas endurecidas, machucam ainda mais o ânus, agravando a fissura, dificultando sua cicatrização.
Anatomia do ânus
A parte posterior do ânus abre menos durante a passagem das fezes. As fezes endurecidas forçam este ponto aonde há menor distensibilidade, tornando-o mais vulnerável a rupturas.
A parte posterior do ânus abre menos durante a passagem das fezes. As fezes endurecidas forçam este ponto aonde há menor distensibilidade, tornando-o mais vulnerável a rupturas.
Vascularização do ânus
A parte posterior do ânus é menos vascularizada. Essa redução do fluxo sanguíneo pode levar a isquemia da região contribuindo para dificultar a cicatrização da fissura anal. A hipertonia do esfíncter anal, presente na fissura anal, reduz ainda mais o fluxo sanguíneo para a região posterior e anterior do ânus agravando o quadro.
A parte posterior do ânus é menos vascularizada. Essa redução do fluxo sanguíneo pode levar a isquemia da região contribuindo para dificultar a cicatrização da fissura anal. A hipertonia do esfíncter anal, presente na fissura anal, reduz ainda mais o fluxo sanguíneo para a região posterior e anterior do ânus agravando o quadro.
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A fissura anal aguda resulta de trauma direto: fezes endurecidas, diarreia (aumento da frequência), parto normal e introdução de corpos estranhos, seja para fins terapêuticos ou fins eróticos ou por acidente.
É superficial, na forma de fenda, estreita e sem endurecimento tecidual em torno da lesão. Apresenta processo inflamatório pronunciado ao seu redor e está associada a hipertonia esfincteriana apenas secundária à experiência dolorosa. Geralmente cicatriza rápida e espontaneamente com o tratamento clínico.
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Quando fissura persiste por algumas semanas com ou sem tratamento clínico. Geralmente não se consegue apontar uma causa que, isoladamente, seja responsável pela cronicidade da fissura anal. A maioria dos pacientes possuem um esfíncter interno mais hipertônico (apertado) do que a fissura anal aguda. Mais frequente nos homens entre os 20 e 40 anos.
Lesão ulcerada bem definida, bordas irregulares, base endurecida e fibrosa (em que se notam fibras circulares do esfíncter interno do ânus expostas). Podem estar associadas a alterações secundárias que são o plicoma sentinela (pele na borda anal) e a papila anal hipertrófica (lesão nodular com pedículo no canal anal).
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Crianças
As crianças geralmente choram ao evacuar devido a dor provocada pelo rompimento da pele do ânus pelas fezes endurecidas seguido de sangramento de intensidade variada.
Adultos
Dor anal é o principal sintoma, geralmente do tipo latejante ou um ardor, durante e após as evacuações. Sensação de que o ânus está rasgando durante a passagem das fezes. A dor apresenta intensidade máxima durante ou imediatamente após a evacuação, podendo manter-se por horas. Muitas vezes, essa dor se estende até a genitália, costas ou pernas.
A dor ao evacuar é seguido de sangramento anal vivo, podendo sair como gotas no vaso sanitário, visível no papel higiênico ou misturado às fezes. É mais frequente e intenso na fissura aguda, diminuindo quando fica crônica.
O receio da dor ao evacuar, faz o paciente segurar, adiando sempre que possível e com isso, as fezes paradas no reto ficam ainda mais duras piorando a dor.
A fissura pode eliminar secreção causando irritação perianal com ou sem prurido. A infecção da fissura pode causar abscesso anal seguido ou não de fístula.
O diagnóstico da fissura anal é, em geral, fácil e simples. Clinicamente pelos sinais e sintomas típicos seguido pelo exame da região anal afastando as nádegas permitindo ver a fissura, geralmente única, associada ou não ao plicoma sentinela. Quando múltiplas ou localizadas fora da linha média sugere causa secundária.
O toque retal geralmente é muito doloroso e às vezes, só é possível após analgesia local. Ao realizá-lo, deve-se observar se existe a papila hipertrófica e verificar a intensidade do aperto anal (hipertonia do esfíncter anal) característica da fissura anal idiopática.
A anuscopia (exame do interior do canal anal) e a retossigmoidoscopia rígida são importantes para avaliar a presença de doenças associadas, principalmente a doença hemorroidária. Em alguns casos é necessário a biópsia da lesão, quando atípica, seja por se localizar fora da região anterior e posterior, seja pela forma.
A colonoscopia deve ser realizada sempre que houver suspeita de doença inflamatória intestinal ou o paciente fazer parte do grupo de risco para o câncer colorretal.
As fissuras atípicas: múltiplas e/ou localizadas fora da região anterior ou posterior, sem hipertonia do esfíncter anal e/ou sem dor. Essas fissuras podem ser secundárias a outras doenças: doença de Crohn, tuberculose, HIV, ISTs (Clamídia, gonorreia e sífilis) e câncer do canal anal.
Tratamento da fissura anal aguda
Na presença de fissura anal aguda, quando a hipertonia do esfíncter anal interno (aperto) não é muito intensa, o tratamento clínico é quase sempre eficaz em 80%. O objetivo é tratar as causas da dor da fissura para relaxar o ânus e cicatrizar a fissura.
1- Dieta rica em fibras e líquidos para que as fezes fiquem macias e bem formadas. Associa-se laxantes formadores do bolo fecal e osmóticos (veja em constipação). Os outros tipos de laxantes devem ser evitados. No caso da causa ser a diarreia, esta é tratada.
3- Banhos de assento em água morna, 2 vezes ao dia, durante 10 a 15 minutos.
Promove a vasodilatação e acalma os tecidos, contribuindo para o alívio da dor e do desconforto. A água deve ser de morna para quente, mas tendo o cuidado para não se queimar. Além disso, não é preciso colocar uma grande quantidade de água, somente o suficiente para que a água quente cubra a região genital. Depois do banho de assento deve-se secar muito bem a região com uma toalha macia ou secador de cabelo. As bacias grandes e banheiras de bebês são indicadas porque não gastam água desnecessária e são confortáveis e fáceis de colocar em baixo do chuveiro.
Banho de assento com camomila
A camomila tem ação calmante e cicatrizante, e pode ser usada como banho de assento promovendo a vasodilatação e aliviando a dor e o desconforto em poucos minutos.
Ingredientes
»» Cerca de 3 litros de água quente
»» 3-5 envelopes de chá de camomila
Modo de preparo
Colocar o chá de camomila na água e sentar nu dentro da bacia, e permanecer por 20-30 minutos.
Ingredientes
»» Cerca de 3 litros de água quente
»» 3-5 envelopes de chá de camomila
Modo de preparo
Colocar o chá de camomila na água e sentar nu dentro da bacia, e permanecer por 20-30 minutos.
4- Evite condimentos (molhos picantes, vinagre, pimenta, pimentão, picles, catchup, mostarda, etc.), frutos do mar, cafés, enlatados e conservas, tomates e derivados, bebidas gasosas e alcoólicas fermentadas (champanhe e vinho do porto principalmente), leite e derivados, carne e gordura de porco. Tortas, biscoitos, bolos, doces, chocolate, castanhas em geral, amendoim, coco, avelãs e nozes.
5- Pomadas a base Policresuleno a 50% 0,1g e Cloridrato de Cinchocaína 0,01 ajuda a cicatrização, previne infecção e proporciona certa anestesia. O uso de pomadas contendo corticoides deve ser evitadoo porque podem dificultar a cicatrização.
6- Anti-inflamatórios não esteroides (AINEs) e antiespasmódico com analgésico (hioscina com dipirona ou paracetamol) para aliviar a dor da fissura e relaxar o ânus.
Tratamento da fissura anal crônica
Cerca de 20% das fissuras agudas não respondem ao tratamento clínico e evoluem para a fissura crônica.
A fissura anal crônica está associada a contração exagerada do esfíncter anal interno e a isquemia (diminuição do fluxo de sangue), portanto o tratamento clínico visa à redução dessa contração exagerada e/ou aumento do fluxo sanguíneo. Sempre associado às medidas higiênicas, dietéticas e medicamentosas descritas para o tratamento da fissura aguda.
O tratamento clínico é indicado, inicialmente, a todos os pacientes com fissura anal crônica e reforçado ou repetido com remédios diferentes ou não para aqueles pacientes em que o risco da incontinência fecal da cirurgia (corte parcial do esfíncter anal interno) é maior: mulheres multíparas, diabéticos, síndrome do intestino irritável, após cirurgia anterior no reto, cirurgia anal anterior e na recidiva da fissura após cirurgia.
Pomadas a base de nitratos e bloqueadores de canais de cálcio
Os mais usados são: dinitrato de isossorbida a 2% ou diltiazem a 2% na forma de cremes associado a anestésico.
1- Dinitrato de isossorbida creme ---2% ou Diltiazen creme 2%;
1- Lidocaína 2%
1- Creme base---45g
Aplique a quantidade referente a uma ervilha, um pouco dentro e o restante fora, massageando por 2 a 3 minutos, no mínimo cinco vezes ao dia, durante 04 semanas.
1- Dinitrato de isossorbida creme ---2% ou Diltiazen creme 2%;
1- Lidocaína 2%
1- Creme base---45g
Aplique a quantidade referente a uma ervilha, um pouco dentro e o restante fora, massageando por 2 a 3 minutos, no mínimo cinco vezes ao dia, durante 04 semanas.
A eficácia do tratamento situa-se entre 46% e 80%. Recidiva é observada em até 30%. A cefaléia é o principal efeito colateral do emprego da isossorbida, podendo ocorrer em até 50%.
Toxina Botulínica A
A toxina botulínica age bloqueando temporariamente (cerca de 3 meses) a terminação nervosa do esfíncter anal, melhorando o espasmo do esfíncter anal permitindo a cicatrização da fissura anal.
Pode ser a primeira opção ou ser usada após a falha do tratamento com os cremes na fissura anal crônica primária (ausência de neoplasia do canal anal, doença inflamatória intestinal, infecção - herpes, HIV, etc.), não complicada (ausência de abscesso e fístula).
Técnica de Aplicação
1- Dilui-se a toxina botulínica A em NaCl 0,9% numa concentração de 50 U/ml.
2- Com o doente em posição genupeitoral, palpa-se o esfíncter anal interno injetando-se 0.5 ml de solução contendo toxina botulínica A (total de 25U) ou 0,3U/kg com uma agulha 27-G na linha média anterior do esfíncter anal interno.
1- Dilui-se a toxina botulínica A em NaCl 0,9% numa concentração de 50 U/ml.
2- Com o doente em posição genupeitoral, palpa-se o esfíncter anal interno injetando-se 0.5 ml de solução contendo toxina botulínica A (total de 25U) ou 0,3U/kg com uma agulha 27-G na linha média anterior do esfíncter anal interno.
Vigilância com observações no 1º, 3º e 4º ou 6º meses após a injeção de toxina botulínica, antes de se considerar a falha no tratamento após a primeira aplicação.
Uma segunda dose pode ser aplicada no 4º ou 6º meses após a primeira injeção de toxina botulínica, caso a fissura não cicatrize.
Uma segunda dose pode ser aplicada no 4º ou 6º meses após a primeira injeção de toxina botulínica, caso a fissura não cicatrize.
Eficácia na cura da fissura anal
Quando comparada ao placebo
Taxas de cura com placebo são alcançadas em até 40% dos pacientes enquanto atinge em torno de 70% de sucesso com a toxina botulínica A com uma injeção e de 86% com uma segunda aplicação 4 a 6 meses após.
Taxas de cura com placebo são alcançadas em até 40% dos pacientes enquanto atinge em torno de 70% de sucesso com a toxina botulínica A com uma injeção e de 86% com uma segunda aplicação 4 a 6 meses após.
Quando comparada com a esfincterotomia química (pomada de diltiazem ou dinitrato de isossorbida)
Cinco estudos compararam a toxina botulínica com os nitratos em um total de 303 pacientes. A dosagem variou de 20 UI e 30 UI de toxina botulínica A com injeção na linha média anterior. Os resultados foram: dois ensaios mostraram a toxina botulínica A mais eficaz e em um o nitrado; em dois outros estudos nenhuma diferença foi encontrada.
Contra o uso dos nitratos na prática diária está falta de produtos industrializados, necessitando a manipulação e o uso da dose correta, no mínimo 5 vezes ao dia, durante 4 semanas diminui a continuidade do tratamento.
Cinco estudos compararam a toxina botulínica com os nitratos em um total de 303 pacientes. A dosagem variou de 20 UI e 30 UI de toxina botulínica A com injeção na linha média anterior. Os resultados foram: dois ensaios mostraram a toxina botulínica A mais eficaz e em um o nitrado; em dois outros estudos nenhuma diferença foi encontrada.
Contra o uso dos nitratos na prática diária está falta de produtos industrializados, necessitando a manipulação e o uso da dose correta, no mínimo 5 vezes ao dia, durante 4 semanas diminui a continuidade do tratamento.
Quando comparada com a esfincterotomia cirúrgica
Os estudos demonstram eficácia superior da esfincterotomia lateral interna parcial na cicatrização de fissuras anais. No entanto, os resultados devem ser interpretados com cautela. Alguns pacientes desenvolveram incontinência fecal após a cirurgia. Assim, sobre a falha do tratamento, nenhuma diferença foi detectada entre os grupos 12 meses após o tratamento quando o paciente aceita uma segunda aplicação da toxina botulínica A.
Os estudos demonstram eficácia superior da esfincterotomia lateral interna parcial na cicatrização de fissuras anais. No entanto, os resultados devem ser interpretados com cautela. Alguns pacientes desenvolveram incontinência fecal após a cirurgia. Assim, sobre a falha do tratamento, nenhuma diferença foi detectada entre os grupos 12 meses após o tratamento quando o paciente aceita uma segunda aplicação da toxina botulínica A.
Recorrência após a cura da fissura com a toxina botulínica
Após 6 meses de acompanhamento, 8% recidivaram. Nenhuma recorrência foi observada quando a cura da fissura durava mais de 2 meses.
Efeitos Colaterais
1- Incontinência temporária para gases em aproximadamente 10% dos pacientes e para líquidos e fezes em cerca de 5%.
2- Hematoma ou trombose perianal em até 10% com injeções de toxina botulínica no esfíncter anal externo.
3- Outros eventos adversos possíveis incluem prolapso das hemorroidas internas e abscesso perianal.
1- Incontinência temporária para gases em aproximadamente 10% dos pacientes e para líquidos e fezes em cerca de 5%.
2- Hematoma ou trombose perianal em até 10% com injeções de toxina botulínica no esfíncter anal externo.
3- Outros eventos adversos possíveis incluem prolapso das hemorroidas internas e abscesso perianal.
Contraindicação
É contraindicada em caso de hipersensibilidade à substância, na gravidez e em caso de doença neurológica incluindo miastenia, síndrome de Eaton Lambert e esclerose lateral amiotrófica. Administração concomitante com aminoglicosídeos.
É contraindicada em caso de hipersensibilidade à substância, na gravidez e em caso de doença neurológica incluindo miastenia, síndrome de Eaton Lambert e esclerose lateral amiotrófica. Administração concomitante com aminoglicosídeos.
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Tratamento Cirúrgico
O tratamento cirúrgico pode ser oferecido a pacientes cuja fissura não cicatriza com o tratamento clínico após 4 a 8 semanas.
Pacientes que estão dispostos a se submeter a tratamento cirúrgico são submetidos a triagem com base no risco de incontinência fecal. Mulheres que tiveram múltiplos partos vaginais e pacientes mais velhos podem ter um complexo esfincteriano fraco, o que as coloca em um alto risco de desenvolver incontinência fecal após o tratamento cirúrgico da fissura anal. Esses pacientes devem ser submetidos a um dos procedimentos que não exigem o corte do músculo esfincteriano (por exemplo a fissurectomia ou avanço de retalho).
Pacientes que apresentam baixo risco de desenvolver incontinência fecal podem ser submetidos à esfincterotomia lateral interna, considerada o tratamento mais efetivo para fissura anal. Indicado também quando existe outra doença anal associada de tratamento cirúrgico (fístula anal ou hemorroidas).
Esfincterotomia interna parcial lateral subcutânea
O tratamento ideal, padrão-ouro, para fissura anal crônica permanece incerto, mas a esfincterotomia lateral interna parcial continua sendo o tratamento cirúrgico de escolha. Proporciona alívio sintomático imediato e cura a fissura anal em mais de 95% dos pacientes dentro de três semanas.
Pode ser realizada no consultório da coloproctologia usando um anestésico local, ou na sala de cirurgia sob anestesia local, regional ou geral. Posicionamento de escolha do paciente para a cirurgia é a Jackknife (canivete).
Técnicas operatórias - opções cirúrgicas
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Técnica aberta
O coloproctologista corta a pele para expor o esfíncter interno e divide-o sob visão direta completamente, pois quando incompletamente dividido tem sido associado a um aumento acentuado na recorrência da fissura. |
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Técnica fechada
O coloproctologista insere a tesoura diretamente sob a pele ou no sulco entre os esfíncteres e corta o esfíncter interno. |
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Independentemente do método escolhido, a maioria realiza a esfincterotomia interna lateral do lado direito entre as colunas hemorroidais anterior e posterior para evitar confusão, caso seja necessário repetir o procedimento.
Recomendo realizar uma esfincterotomia anal lateral interna mais longa, na qual divide o músculo do esfíncter anal interno logo abaixo da linha dentada com taxa significativamente maior de cura da fissura sem aumentar as taxas de incontinência.
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O processo de cicatrização da cirurgia da fissura pode deixar plicomas residuais. Usualmente não há indicação de remoção cirúrgica, uma vez que são benignos e de existir o risco de aparecer novos plicomas ou de ficar uma fissura pós-operatória no leito cirúrgico.
O processo de cicatrização da cirurgia da fissura pode deixar plicomas residuais. Usualmente não há indicação de remoção cirúrgica, uma vez que são benignos e de existir o risco de aparecer novos plicomas ou de ficar uma fissura pós-operatória no leito cirúrgico.
Risco de incontinência fecal
Uma grande preocupação com a cirurgia de fissuras anais é o risco de incontinência fecal. A incontinência fecal pode ser caracterizada como menor (definida como escape inadvertido de flatos ou sujidade parcial de roupas íntimas com fezes líquidas) ou maior (excreção involuntária de fezes).
A esfincterotomia interna lateral pode causar incontinência a longo prazo (≥2 anos) para gases e fezes. Taxa global de alteração na continência é de 14%, que incluiu incontinência para gases em 9%, roupas íntimas sujas ou molhadas em 6%, evacuação acidental em 1%, incontinência para fezes líquidas em 0,5% e incontinência para fezes sólidas em 0,8% por cento dos pacientes.
Por outro lado, cerca de 2% da população geral sofre de incontinência fecal. O risco aumenta nas mulheres, particularmente naquelas que tiveram partos vaginais.
Fissurectomia
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A fissurectomia está indicada apenas na fissura infectada, em que é necessário a sua remoção junto com o tecido infectado circundante.
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Avanço de Retalho
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O avanço de retalho endoanal "VY", não corta o esfíncter anal interno, portanto não está associado a nenhum risco aumentado de incontinência fecal. É uma alternativa à esfincterotomia interna lateral em pacientes com risco de desenvolver incontinência fecal (por exemplo, idosos, multíparas, fissuras recorrentes), principalmente naqueles cujas fissuras não estão relacionadas à hipertonicidade (espasmo) do esfíncter anal.
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Isenção de responsabilidade
As informações contidas neste artigo são apenas para fins educacionais e não devem ser usadas para diagnóstico ou para orientar o tratamento sem o parecer de um profissional de saúde. Qualquer leitor que está preocupado com sua saúde deve entrar em contato com um médico para aconselhamento.