FISSURA ANAL
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A fissura anal é uma ruptura longitudinal e linear na pele na metade distal do canal anal (ânus), geralmente se estendendo da linha dentada até a borda anal.
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O que é fissura anal
Etiologia da fissura anal
Quadro clínico da fissura anal
Diagnóstico da fissura anal
Diagnóstico diferencial da fissura anal
Diagnóstico da fissura anal secundária
Tratamento clínico da fissura anal
Toxina Botulínica no tratamento da fissura anal
Tratamento cirúrgico da fissura anal
Cuidados pós-operatório da fissura anal
Etiologia da fissura anal
Quadro clínico da fissura anal
Diagnóstico da fissura anal
Diagnóstico diferencial da fissura anal
Diagnóstico da fissura anal secundária
Tratamento clínico da fissura anal
Toxina Botulínica no tratamento da fissura anal
Tratamento cirúrgico da fissura anal
Cuidados pós-operatório da fissura anal
A fissura anal acomete todas as faixas etárias, mas afetam mais frequentemente bebês e indivíduos de meia-idade. A maioria das fissuras (90%) ocorre na linha média anal posterior (90%). A incidência de fissuras na linha média anterior é maior em pacientes do sexo feminino (10–25%) do que em pacientes do sexo masculino (1–8%). A incidência de fissuras anteriores e posteriores concomitantes é de 3%. A predominância na região anterior e posterior é devido a elasticidade reduzida e a menor vascularização nessas regiões ocasionando isquemia e dificultando a cicatrização.
Fissuras atípicas, incluindo fissuras laterais, devem levantar preocupação com doença inflamatória intestinal, tuberculose, vírus da imunodeficiência humana (HIV) ou sífilis.
Acredita-se que as fissuras anais agudas sejam secundárias ao trauma anal devido às fezes duras em constipados ou à frequência defecatória aumentada na diarreia. A dor é descrita como mais intensa durante o ato de defecar, embora possa durar horas após uma evacuação.
A ruptura então desencadeia ciclos de dor anal recorrente e sangramento, que levam ao desenvolvimento de uma fissura anal crônica em até 40% dos pacientes. O músculo do esfíncter anal interno exposto dentro do leito da fissura frequentemente sofre espasmos, o que não só contribui para a dor intensa, mas também pode restringir o fluxo sanguíneo para a fissura, impedindo sua cicatrização.
Das doenças anais, poucas causam tanta dor e sofrimento, a despeito do seu pequeno tamanho. Mesmo na fase aguda, quando não passa de mera escoriação, pode causar dor intensa e espasmo anal.
Fissuras atípicas, incluindo fissuras laterais, devem levantar preocupação com doença inflamatória intestinal, tuberculose, vírus da imunodeficiência humana (HIV) ou sífilis.
Acredita-se que as fissuras anais agudas sejam secundárias ao trauma anal devido às fezes duras em constipados ou à frequência defecatória aumentada na diarreia. A dor é descrita como mais intensa durante o ato de defecar, embora possa durar horas após uma evacuação.
A ruptura então desencadeia ciclos de dor anal recorrente e sangramento, que levam ao desenvolvimento de uma fissura anal crônica em até 40% dos pacientes. O músculo do esfíncter anal interno exposto dentro do leito da fissura frequentemente sofre espasmos, o que não só contribui para a dor intensa, mas também pode restringir o fluxo sanguíneo para a fissura, impedindo sua cicatrização.
Das doenças anais, poucas causam tanta dor e sofrimento, a despeito do seu pequeno tamanho. Mesmo na fase aguda, quando não passa de mera escoriação, pode causar dor intensa e espasmo anal.
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A fissura anal pode acarretar um processo inflamatório local, cerca de 30%, e provocar alterações secundárias como edema e/ou infecção discreta, que levam à formação do plicoma sentinela na borda da pele (externo) e da papila anal hipertrófica na linha pectínea (interna). A inspeção classicamente revela uma fissura com bordas endurecidas, músculo do esfíncter anal interno visível na base, plicoma sentinela na borda da pele (externo) e papila anal hipertrófica na linha pectínea (interna).
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Fissura anal em crianças
Normalmente está associada à constipação intestinal (intestino preso), quando as fezes endurecidas machucam o ânus ou então pelo prurido anal.
Normalmente está associada à constipação intestinal (intestino preso), quando as fezes endurecidas machucam o ânus ou então pelo prurido anal.
Fissura anal primária em adultos
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Fissura Anal Aguda
É superficial, na forma de fenda, estreita e sem endurecimento tecidual em torno da lesão. Apresenta processo inflamatório pronunciado ao seu redor e está associada a hipertonia esfincteriana apenas secundária à experiência dolorosa. Geralmente cicatriza rápida e espontaneamente com o tratamento clínico. A etiologia exata da fissura anal aguda não é completamente compreendida, no entanto, é geralmente aceito que o fator desencadeante é o trauma no canal anal. Isto é muitas vezes devido à passagem de fezes grandes ou duras que rasga a mucosa anal. |
Os pacientes muitas vezes se lembram da hora exata em que a fissura se desenvolveu com base nos sintomas. Classicamente, isso quase sempre está associado a um episódio de constipação com esforço para defecar fezes ressecadas. A fissura anal também pode ser consequência de defecações frequentes na diarreia. Postula-se que a irritação preexistente do canal anal leve à fissura. Indivíduos com uma condição de longa duração de fezes amolecidas, geralmente resultantes do abuso crônico de laxantes, podem desenvolver uma estenose anal com cicatrizes, novamente predispondo à formação de fissuras.
Cirurgia anal prévia, especialmente hemorroidectomia, pode resultar em cicatriz anal, perda de pele e estenose. A cirurgia da fístula anal pode resultar em distorção do canal anal com cicatrização e fixação da pele anal. Essa diminuição da elasticidade do canal anal pode, então, predispor à formação de fissuras. A presença de hemorroidas não é provavelmente um fator predisponente; é mais provável que uma anormalidade do esfíncter interno predisponha o paciente à formação de hemorroidas e fissuras.
Cirurgia anal prévia, especialmente hemorroidectomia, pode resultar em cicatriz anal, perda de pele e estenose. A cirurgia da fístula anal pode resultar em distorção do canal anal com cicatrização e fixação da pele anal. Essa diminuição da elasticidade do canal anal pode, então, predispor à formação de fissuras. A presença de hemorroidas não é provavelmente um fator predisponente; é mais provável que uma anormalidade do esfíncter interno predisponha o paciente à formação de hemorroidas e fissuras.
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Fissura Anal Crônica
Lesão ulcerada bem definida, bordas irregulares, base endurecida e fibrosa (em que se notam fibras circulares do esfíncter interno do ânus expostas). Podem estar associadas a alterações secundárias que são o plicoma sentinela (pele na borda anal) e a papila anal hipertrófica (lesão nodular com pedículo no canal anal). A fissura anal crônica é aquela que normalmente persiste por mais de 6-8 semanas, embora o tempo seja irrelevante. Em particular, o tônus do esfíncter anal interno persistentemente elevado leva à cronicidade da fissura anal, podendo causar dor mesmo após a aplicação de anestésico local. |
A fissura anal crônica geralmente é identificada na inspeção do ânus, embora o exame e a visualização possam ser difíceis devido à dor e espasmo do esfíncter anal interno. A inspeção classicamente revela bordas endurecidas, músculo do esfíncter anal visível na base, papila hipertrófica associada proximalmente e plicoma sentinela distalmente.
Além disso, acredita-se que o aumento do tônus do esfíncter interno associado a fissura anal cause isquemia local, o que impede a cicatrização da fissura. A alta tonicidade do músculo esfíncter interno levará a uma menor perfusão do canal anal, sugerindo que a fissura representa uma úlcera isquêmica que não cicatriza.
Fissuras anais também podem ocorrer em mulheres durante o trabalho de parto por trauma local. De fato, 11% das fissuras crônicas estão associadas a partos difíceis ou instrumentados e são mais comuns na linha média anterior. Curiosamente, essas fissuras crônicas não estão associadas a tônus esfincteriano aumentado, mas pressões normais ou mesmo baixas. É importante distinguir a etiologia das fissuras crônicas, para que o tratamento seja adequadamente individualizado.
Além disso, acredita-se que o aumento do tônus do esfíncter interno associado a fissura anal cause isquemia local, o que impede a cicatrização da fissura. A alta tonicidade do músculo esfíncter interno levará a uma menor perfusão do canal anal, sugerindo que a fissura representa uma úlcera isquêmica que não cicatriza.
Fissuras anais também podem ocorrer em mulheres durante o trabalho de parto por trauma local. De fato, 11% das fissuras crônicas estão associadas a partos difíceis ou instrumentados e são mais comuns na linha média anterior. Curiosamente, essas fissuras crônicas não estão associadas a tônus esfincteriano aumentado, mas pressões normais ou mesmo baixas. É importante distinguir a etiologia das fissuras crônicas, para que o tratamento seja adequadamente individualizado.
Fissura anal secundária em adultos
Fissuras anais secundárias podem ser encontradas em pacientes com doença de Crohn, outras doenças granulomatosas (por exemplo, tuberculose extrapulmonar e sarcoidose), malignidades (por exemplo, câncer anal de células escamosas e leucemia) ou infecções sexualmente transmissíveis (por exemplo, infecção por HIV, sífilis, clamídia).
As condições sistêmicas mais comuns que estão associadas à fissura anal atípica/úlcera anal são a doença de Crohn e a síndrome da imunodeficiência adquirida. Ambas as condições levam a um paciente imunocomprometido. As características atípicas incluem fissuras fora da linha média verdadeira, grandes defeitos desgrenhados com bordas solapadas e tecido de granulação na base. A cavitação real do esfíncter interno é outro indício ameaçador da presença de doença sistêmica. No paciente imunocomprometido, uma fissura ou uma úlcera e uma massa concomitante devem levantar a questão da malignidade. Linfoma, úlcera leucêmica e tumores epiteliais do canal anal estão frequentemente associados a defeitos superficiais. Existem alterações sutis, que distinguem essas condições da fissura anal aguda ou crônica não complicada.
As infecções também causam fissura anal. A tuberculose atualmente é uma causa incomum de fissura anal. Atualmente, infecções sexualmente transmissíveis e infecções associadas a condições imunocomprometidas podem ser a causa da fissura anal e incluem sífilis, cancroide, vírus herpes simples e citomegalovírus. A infecção por herpes simples manifesta-se como múltiplas úlceras superficiais e vesículas, enquanto as úlceras sifilíticas são purulentas e têm uma base granular. Os tratamentos para esses processos patológicos são diferentes e, portanto, é importante reconhecer as diferenças entre fissuras do canal anal e úlceras atípicas do canal anal.
Fissuras anais secundárias podem ser encontradas em pacientes com doença de Crohn, outras doenças granulomatosas (por exemplo, tuberculose extrapulmonar e sarcoidose), malignidades (por exemplo, câncer anal de células escamosas e leucemia) ou infecções sexualmente transmissíveis (por exemplo, infecção por HIV, sífilis, clamídia).
As condições sistêmicas mais comuns que estão associadas à fissura anal atípica/úlcera anal são a doença de Crohn e a síndrome da imunodeficiência adquirida. Ambas as condições levam a um paciente imunocomprometido. As características atípicas incluem fissuras fora da linha média verdadeira, grandes defeitos desgrenhados com bordas solapadas e tecido de granulação na base. A cavitação real do esfíncter interno é outro indício ameaçador da presença de doença sistêmica. No paciente imunocomprometido, uma fissura ou uma úlcera e uma massa concomitante devem levantar a questão da malignidade. Linfoma, úlcera leucêmica e tumores epiteliais do canal anal estão frequentemente associados a defeitos superficiais. Existem alterações sutis, que distinguem essas condições da fissura anal aguda ou crônica não complicada.
As infecções também causam fissura anal. A tuberculose atualmente é uma causa incomum de fissura anal. Atualmente, infecções sexualmente transmissíveis e infecções associadas a condições imunocomprometidas podem ser a causa da fissura anal e incluem sífilis, cancroide, vírus herpes simples e citomegalovírus. A infecção por herpes simples manifesta-se como múltiplas úlceras superficiais e vesículas, enquanto as úlceras sifilíticas são purulentas e têm uma base granular. Os tratamentos para esses processos patológicos são diferentes e, portanto, é importante reconhecer as diferenças entre fissuras do canal anal e úlceras atípicas do canal anal.
Fissura anal aguda
Pacientes com fissura anal aguda geralmente apresentam dor anal contínua do tipo latejante ou um ardor com piora importante durante a defecação, descrita como uma sensação de corte ou ruptura ou mesmo uma sensação de que o ânus está rasgando durante a passagem das fezes. A dor geralmente dura horas após a defecação e pode se estender até a genitália, costas ou pernas.
Embora a dor anal seja o principal sintoma da fissura anal, as fissuras anais também podem estar associadas ao sangramento anal, geralmente sangue vermelho vivo (hematoquezia) que usualmente é detectado no papel higiênico, mas pode avermelhar a água do vaso sanitário misturado ou não às fezes.
O paciente frequentemente relata que a evacuação de fezes ressecadas com esforço é o evento antecedente e precipitante, mas uma vez que a dor se desenvolve, o medo do ato de defecar e a recusa do chamado para evacuar podem exacerbar esse problema. Essa ansiedade leva à impactação fecal, principalmente em crianças e idosos.
Embora a dor anal seja o principal sintoma da fissura anal, as fissuras anais também podem estar associadas ao sangramento anal, geralmente sangue vermelho vivo (hematoquezia) que usualmente é detectado no papel higiênico, mas pode avermelhar a água do vaso sanitário misturado ou não às fezes.
O paciente frequentemente relata que a evacuação de fezes ressecadas com esforço é o evento antecedente e precipitante, mas uma vez que a dor se desenvolve, o medo do ato de defecar e a recusa do chamado para evacuar podem exacerbar esse problema. Essa ansiedade leva à impactação fecal, principalmente em crianças e idosos.
Fissura anal crônica
Pacientes com fissura anal crônica apresentam sintomas diferentes. Eles podem se queixar de um nódulo ou uma pele perianal devido ao plicoma sentinela, drenagem ou descarga de secreção pela ferida aberta, prurido ou uma combinação de vários sintomas. O sangramento pode estar ausente, e a dor geralmente é leve ou mesmo ausente.
O tempo de duração dos sintomas, ironicamente, é geralmente irrelevante para saber se uma fissura é aguda ou crônica. Esses nomes são, portanto, imprecisos e enganosos. Sugerimos uma mudança completa de nome para não perpetuar esse erro. Como tal, preferimos chamar de "fissuras agudas" as fissuras anais superficiais e "fissuras anais crônicas" as fissuras anais profundas.
O tempo de duração dos sintomas, ironicamente, é geralmente irrelevante para saber se uma fissura é aguda ou crônica. Esses nomes são, portanto, imprecisos e enganosos. Sugerimos uma mudança completa de nome para não perpetuar esse erro. Como tal, preferimos chamar de "fissuras agudas" as fissuras anais superficiais e "fissuras anais crônicas" as fissuras anais profundas.
O diagnóstico da fissura anal é, em geral, fácil e simples. Os sinais e sintomas da fissura anal, como dor e sangramento anal, sugerem fortemente o diagnóstico. A inspeção anal com o afastamento suave das nádegas, geralmente é o suficiente para a identificação da fissura anal.
O exame deve ser realizado com cuidado, a dor causada por um exame agressivo de uma fissura anal não é facilmente esquecida pelo paciente ou examinador. A visualização da fissura, entretanto, não é necessária para estabelecer o diagnóstico durante o exame inicial.
Nas fissuras agudas as bordas da ferida estão limpas. As fissuras crônicas são úlceras isquêmicas caracterizadas por bordas espessadas e tecido de granulação na base, onde estão expostas as fibras transversais do músculo esfíncter interno. Outras características das fissuras crônicas são o plicoma sentinela no ápice da fissura externamente e uma papila anal hipertrofiada no ápice interno. A maioria das fissuras anais típicas ocorre na linha média posterior, com o restante na linha média anterior. Se a fissura estiver em outra parte do canal anal, causas de fissura atípica devem ser consideradas.
Portanto, o diagnóstico é confirmado no exame físico pela visualização direta da fissura anal (geralmente em pacientes mais magros) ou pela reprodução das queixas apresentadas pelo paciente (ou seja, dor anal) por meio de palpação digital suave da borda anal da linha média posterior (ou anterior).
Devido a dor anal, o toque retal deve ser realizado na consulta subsequente, após a melhora dos sintomas com o tratamento clínico empírico. O toque retal, que muitas vezes é doloroso, mesmo na consulta subsequente, geralmente revelará uma hipertonia anal.
A anuscopia e a retossigmoidoscopia rígida devem ser adiadas devido à dor anal e espasmo do esfíncter anal, para quando a fissura estiver cicatrizada. É importante ressaltar que os anestésicos tópicos não aliviam a dor provocada pelos exames. Em alguns casos é necessário a biópsia da lesão, quando atípica, seja por se localizar fora da região anterior e posterior, seja pela forma.
Portanto, se a história é clássica sem características atípicas, mesmo sem a identificação da fissura, o tratamento clínico empírico pode ser empregado. Se houver qualquer dúvida com o diagnóstico ou causa, o exame sob anestesia e/ou endoscopia deve ser considerado. Embora o toque retal possa não ser confiável para diferenciar um ânus hipertônico de um normotônico, a manometria anal geralmente não é necessária antes do tratamento clínico da fissura anal.
A colonoscopia deve ser realizada sempre que houver suspeita de doença inflamatória intestinal ou o paciente fazer parte do grupo de risco para o câncer colorretal.
O exame deve ser realizado com cuidado, a dor causada por um exame agressivo de uma fissura anal não é facilmente esquecida pelo paciente ou examinador. A visualização da fissura, entretanto, não é necessária para estabelecer o diagnóstico durante o exame inicial.
Nas fissuras agudas as bordas da ferida estão limpas. As fissuras crônicas são úlceras isquêmicas caracterizadas por bordas espessadas e tecido de granulação na base, onde estão expostas as fibras transversais do músculo esfíncter interno. Outras características das fissuras crônicas são o plicoma sentinela no ápice da fissura externamente e uma papila anal hipertrofiada no ápice interno. A maioria das fissuras anais típicas ocorre na linha média posterior, com o restante na linha média anterior. Se a fissura estiver em outra parte do canal anal, causas de fissura atípica devem ser consideradas.
Portanto, o diagnóstico é confirmado no exame físico pela visualização direta da fissura anal (geralmente em pacientes mais magros) ou pela reprodução das queixas apresentadas pelo paciente (ou seja, dor anal) por meio de palpação digital suave da borda anal da linha média posterior (ou anterior).
Devido a dor anal, o toque retal deve ser realizado na consulta subsequente, após a melhora dos sintomas com o tratamento clínico empírico. O toque retal, que muitas vezes é doloroso, mesmo na consulta subsequente, geralmente revelará uma hipertonia anal.
A anuscopia e a retossigmoidoscopia rígida devem ser adiadas devido à dor anal e espasmo do esfíncter anal, para quando a fissura estiver cicatrizada. É importante ressaltar que os anestésicos tópicos não aliviam a dor provocada pelos exames. Em alguns casos é necessário a biópsia da lesão, quando atípica, seja por se localizar fora da região anterior e posterior, seja pela forma.
Portanto, se a história é clássica sem características atípicas, mesmo sem a identificação da fissura, o tratamento clínico empírico pode ser empregado. Se houver qualquer dúvida com o diagnóstico ou causa, o exame sob anestesia e/ou endoscopia deve ser considerado. Embora o toque retal possa não ser confiável para diferenciar um ânus hipertônico de um normotônico, a manometria anal geralmente não é necessária antes do tratamento clínico da fissura anal.
A colonoscopia deve ser realizada sempre que houver suspeita de doença inflamatória intestinal ou o paciente fazer parte do grupo de risco para o câncer colorretal.
Hemorroidas
Hemorroidas não complicadas normalmente não causam dor. No entanto, uma hemorroida externa trombosada ou a rara ocorrência de uma hemorroida interna encarcerada/estrangulada pode causar dor anorretal intensa e/ou sangramento. Essas condições geralmente podem ser distinguidas da fissura anal pela sua aparência no exame. Hemorroidas externas trombosadas e prolapso de componentes hemorroidais internos têm aparências distintas que estabelecem esses diagnósticos. (Consulte "Como é o diagnóstico da doença hemorroidária”.)
Fístula anal
A fístula anal normalmente se apresenta como um ponto drenante na pele localizado em qualquer parte da circunferência da margem anal. A palpação do ponto cutâneo revela um trajeto que se estende da pele perianal em direção anorretal. A drenagem do trajeto da fístula pode ser purulenta e a drenagem inadequada pode resultar em abscesso associado, causando desconforto, eritema e endurecimento. Uma fissura anal não possui esse rastro. (Veja "Fístula anorretal: diagnóstico".)
Síndrome da úlcera retal solitária
A síndrome da úlcera retal solitária é um distúrbio retal incomum que pode se apresentar com sangramento, muco, esforço durante a defecação e sensação de evacuação incompleta. O nome da síndrome é enganoso, uma vez que os pacientes muitas vezes podem apresentar lesões que não são solitárias nem ulceradas. Os achados variam e podem incluir ulcerações da mucosa, lesões polipoides e de massa (imitando câncer retal) ou simplesmente eritema. Essas lesões estão localizadas na parede retal anterior, a 10 cm da borda anal na maioria dos pacientes. Os sintomas são variáveis (p. ex., sangramento retal, plenitude pélvica, esforço, tenesmo, dor) ou podem estar ausentes. (Veja "Síndrome da úlcera retal solitária".)
Hemorroidas não complicadas normalmente não causam dor. No entanto, uma hemorroida externa trombosada ou a rara ocorrência de uma hemorroida interna encarcerada/estrangulada pode causar dor anorretal intensa e/ou sangramento. Essas condições geralmente podem ser distinguidas da fissura anal pela sua aparência no exame. Hemorroidas externas trombosadas e prolapso de componentes hemorroidais internos têm aparências distintas que estabelecem esses diagnósticos. (Consulte "Como é o diagnóstico da doença hemorroidária”.)
Fístula anal
A fístula anal normalmente se apresenta como um ponto drenante na pele localizado em qualquer parte da circunferência da margem anal. A palpação do ponto cutâneo revela um trajeto que se estende da pele perianal em direção anorretal. A drenagem do trajeto da fístula pode ser purulenta e a drenagem inadequada pode resultar em abscesso associado, causando desconforto, eritema e endurecimento. Uma fissura anal não possui esse rastro. (Veja "Fístula anorretal: diagnóstico".)
Síndrome da úlcera retal solitária
A síndrome da úlcera retal solitária é um distúrbio retal incomum que pode se apresentar com sangramento, muco, esforço durante a defecação e sensação de evacuação incompleta. O nome da síndrome é enganoso, uma vez que os pacientes muitas vezes podem apresentar lesões que não são solitárias nem ulceradas. Os achados variam e podem incluir ulcerações da mucosa, lesões polipoides e de massa (imitando câncer retal) ou simplesmente eritema. Essas lesões estão localizadas na parede retal anterior, a 10 cm da borda anal na maioria dos pacientes. Os sintomas são variáveis (p. ex., sangramento retal, plenitude pélvica, esforço, tenesmo, dor) ou podem estar ausentes. (Veja "Síndrome da úlcera retal solitária".)
Embora a maioria das fissuras anais seja de natureza primária, os médicos devem estar cientes das características das fissuras anais atípicas ou secundárias. O primeiro passo é reconhecê-los, posteriormente é necessária uma maior exploração das doenças subjacentes.
Fissuras de aparência atípica requerem investigação mais intensiva. Cerca de 1% das fissuras anais são atípicas. As fissuras atípicas são caracterizadas por qualquer uma das seguintes características: localizadas em posições laterais/não na linha média, múltiplos locais simultâneos, ulceração não dolorosa, não linear/escavada/endurecida no canal anal, associada à descarga de pus ou líquido sanguinolento, ou associada a lesões cutâneas ulceradas e endurecidas.
As fissuras atípicas são geralmente de natureza secundária e, portanto, essas características atípicas requerem maior exploração para condições subjacentes, como doenças granulomatosas, incluindo doença de Crohn e tuberculose, malignidade, quimioterapia, causas traumáticas ou iatrogênicas, vírus da imunodeficiência humana (HIV) e outras infecções sexualmente transmissíveis. O tratamento é focado na condição subjacente. Como as fissuras secundárias geralmente mostram características ulcerativas, o termo úlcera/ulceração é frequentemente usado em vez de fissura.
Doença de Crohn (DC)
Fissuras anais em pacientes com DC podem ser assintomáticas. No entanto, desconforto anal, incluindo dor tipo faca que piora nas evacuações, sangramento, corrimento e prurido foram descritos em 44-70% dos casos. A dor nas fissuras anais relacionadas à DC deve sempre levantar suspeita de infecção. Nas úlceras escavadas, a dor costuma ser mais intensa e incessante, com consequente impacto significativo na qualidade de vida dos pacientes. O diagnóstico em geral é baseado em uma combinação de avaliação clínica, exame sob anestesia, exames de imagem (ressonância magnética) e avaliação da doença endoluminal.
As fissuras anais superficiais devem ser inicialmente tratadas de forma conservadora. Isso inclui o controle da doença endoluminal e a associação de suplementos de fibras, em caso de constipação. O tratamento tópico com nitroglicerina, nifedipina, diltiazem ou toxina botulínica pode ser considerado assim como nas fissuras típicas sem DC subjacente. É importante considerar que a fissura não cicatrizada pode evoluir para fístula ou abscesso em até 20% dos casos. Em conclusão, as fissuras anais associadas à doença de Crohn são bastante resistentes ao tratamento clínico, no entanto, com base em evidências limitadas, o infliximabe parece ser o medicamento preferido.
Tratamento cirúrgico. Historicamente, tem havido uma preocupação com a má cicatrização de feridas e aumento das taxas de complicações após o tratamento cirúrgico de fissuras anais e úlceras anais na doença de Crohn subjacente. Dados sobre eficácia e segurança de opções de tratamento cirúrgico, como esfincterotomia e fissurectomia, são limitados.
Infecções sexualmente transmissíveis
Ulcerações anais infecciosas e proctite podem ocorrer após contaminação da região perianal devido ao contato sexual genital ou da mucosa anal, mas às vezes também via contato digital e objetos estranhos. Neisseria gonorrhoeae, Chlamydia trachomatis, Treponema pallidum e herpes simplex virus (HSV) são os patógenos anorretais sexualmente transmissíveis mais comuns.
O diagnóstico muitas vezes pode ser suspeitado clinicamente, mas testes adicionais são necessários. O diagnóstico pode ser feito por meio da reação em cadeia da polimerase (PCR) (swab anal na ulceração ou pelo canal anal ou anuscópio) para infecção por clamídia, gonocócica, citomegalovírus (CMV), sífilis e monkeypox (varíola dos macacos), por cultura bacteriana para Neisseria e por sorologia para sífilis.
Veja mais em https://www.drderival.com/ist.html
Tuberculose anal
O envolvimento gastrointestinal na tuberculose é raro (1% de todos os casos), sendo a região ileocecal o sítio mais comum. A tuberculose perianal geralmente está associada à infecção pelo HIV. A tuberculose anal pode se apresentar como fissuras ulcerosas não cicatrizantes, mas o tipo mais comum de acometimento anal é a ulcerativa. Essas úlceras tipicamente aparecem como lesões anais recorrentes com limites bem definidos e exsudatos purulentos. Nódulos hemorroidários, abscessos com fístulas anoperineais complexas, recorrentes e refratárias e formas miliares também são possíveis.
A tuberculose gastrointestinal e anal é difícil de diferenciar da doença de Crohn clínica, endoscópica e histologicamente. Antecedentes demográficos e de saúde, imunodeficiência, sintomas respiratórios ou outros sintomas sistêmicos (febre, sudorese noturna, perda de peso), linfadenopatia inguinal, lesões que não cicatrizam podem levantar a suspeita de tuberculose.
Uma PCR positiva (swab da lesão), coloração de bactérias álcool-ácido resistentes de Ziehl-Neelsen na secreção ou na biópsia e cultura para mycobacterium tuberculosis podem ajudar a confirmar o diagnóstico. A histologia pode mostrar granulomas caseosos. A terapia envolve agentes antimicobacterianos convencionais por pelo menos 6 meses e até 2 anos na doença complicada, com tratamento cirúrgico se necessário.
Sexo anal/abuso sexual
Contatos sexuais anais são frequentes em homossexuais e heterossexuais. Atos sexuais consensuais com o uso de lubrificantes normalmente não causam lesões duradouras significativas. Em contrapartida, quando realizada de forma brutal, sem lubrificante ou consentimento, lesões traumáticas e dolorosas podem ocorrer. Irritação anal com eritema, prurido e secreção mucosa são mais frequentemente observadas do que lesões mucosas na região anal (fissuração) ou mucosa retal.
Um estudo belga encontrou abuso sexual como fator etiológico da fissura anal crônica em 19% de 80 pacientes adultos. Anismo é frequentemente associado nesta população, levando a menores taxas de cicatrização. Uma abordagem multidisciplinar é crucial, incluindo tratamentos conservadores, cirúrgicos, fisioterápicos, psicológicos e psiquiátricos. Devido às lesões mucosas na região anorretal, a transmissão das DST é facilitada e esta deve ser rastreada.
Vale ressaltar que a detecção de lesões anogenitais, incluindo fissuras anais, durante uma consulta pediátrica deve conscientizar os profissionais sobre a possibilidade de abuso sexual.
Câncer anal
Embora o câncer anal seja raro (1-2 casos por 100 000 pessoas por ano), a incidência está aumentando. O carcinoma espinocelular do ânus, relacionado à infecção pelo Papiloma Vírus Humano (HPV), é o tipo mais comum de câncer anal. Embora o câncer anal seja encontrado principalmente em mulheres com mais de 50 anos, os grupos de alto risco são pacientes com imunossupressão para transplante de órgãos sólidos, HIV, HSH (homem que faz sexo com homem) e mulheres com história de lesões pré-cancerosas ginecológicas relacionadas ao HPV ou câncer.
Fatores de risco adicionais incluem tabagismo, verrugas genitais e história de relação sexual anal receptiva. Vários estudos relatam que condições anorretais benignas, como fissuras anais ou fístulas, também estão associadas a um risco aumentado de câncer anal. Espera-se que a vacinação contra o HPV seja a solução a longo prazo para a prevenção do câncer anal, mas o impacto não será visto por décadas.
O aspecto clínico do câncer anal pode ser variável. Os sintomas de sangramento ou corrimento anal persistente, dor, coceira, incontinência fecal ou sensação de massa podem revelar um câncer anal.
Veja mais em https://www.drderival.com/cancer-anal.html
Fissuras de aparência atípica requerem investigação mais intensiva. Cerca de 1% das fissuras anais são atípicas. As fissuras atípicas são caracterizadas por qualquer uma das seguintes características: localizadas em posições laterais/não na linha média, múltiplos locais simultâneos, ulceração não dolorosa, não linear/escavada/endurecida no canal anal, associada à descarga de pus ou líquido sanguinolento, ou associada a lesões cutâneas ulceradas e endurecidas.
As fissuras atípicas são geralmente de natureza secundária e, portanto, essas características atípicas requerem maior exploração para condições subjacentes, como doenças granulomatosas, incluindo doença de Crohn e tuberculose, malignidade, quimioterapia, causas traumáticas ou iatrogênicas, vírus da imunodeficiência humana (HIV) e outras infecções sexualmente transmissíveis. O tratamento é focado na condição subjacente. Como as fissuras secundárias geralmente mostram características ulcerativas, o termo úlcera/ulceração é frequentemente usado em vez de fissura.
Doença de Crohn (DC)
Fissuras anais em pacientes com DC podem ser assintomáticas. No entanto, desconforto anal, incluindo dor tipo faca que piora nas evacuações, sangramento, corrimento e prurido foram descritos em 44-70% dos casos. A dor nas fissuras anais relacionadas à DC deve sempre levantar suspeita de infecção. Nas úlceras escavadas, a dor costuma ser mais intensa e incessante, com consequente impacto significativo na qualidade de vida dos pacientes. O diagnóstico em geral é baseado em uma combinação de avaliação clínica, exame sob anestesia, exames de imagem (ressonância magnética) e avaliação da doença endoluminal.
As fissuras anais superficiais devem ser inicialmente tratadas de forma conservadora. Isso inclui o controle da doença endoluminal e a associação de suplementos de fibras, em caso de constipação. O tratamento tópico com nitroglicerina, nifedipina, diltiazem ou toxina botulínica pode ser considerado assim como nas fissuras típicas sem DC subjacente. É importante considerar que a fissura não cicatrizada pode evoluir para fístula ou abscesso em até 20% dos casos. Em conclusão, as fissuras anais associadas à doença de Crohn são bastante resistentes ao tratamento clínico, no entanto, com base em evidências limitadas, o infliximabe parece ser o medicamento preferido.
Tratamento cirúrgico. Historicamente, tem havido uma preocupação com a má cicatrização de feridas e aumento das taxas de complicações após o tratamento cirúrgico de fissuras anais e úlceras anais na doença de Crohn subjacente. Dados sobre eficácia e segurança de opções de tratamento cirúrgico, como esfincterotomia e fissurectomia, são limitados.
Infecções sexualmente transmissíveis
Ulcerações anais infecciosas e proctite podem ocorrer após contaminação da região perianal devido ao contato sexual genital ou da mucosa anal, mas às vezes também via contato digital e objetos estranhos. Neisseria gonorrhoeae, Chlamydia trachomatis, Treponema pallidum e herpes simplex virus (HSV) são os patógenos anorretais sexualmente transmissíveis mais comuns.
O diagnóstico muitas vezes pode ser suspeitado clinicamente, mas testes adicionais são necessários. O diagnóstico pode ser feito por meio da reação em cadeia da polimerase (PCR) (swab anal na ulceração ou pelo canal anal ou anuscópio) para infecção por clamídia, gonocócica, citomegalovírus (CMV), sífilis e monkeypox (varíola dos macacos), por cultura bacteriana para Neisseria e por sorologia para sífilis.
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Tuberculose anal
O envolvimento gastrointestinal na tuberculose é raro (1% de todos os casos), sendo a região ileocecal o sítio mais comum. A tuberculose perianal geralmente está associada à infecção pelo HIV. A tuberculose anal pode se apresentar como fissuras ulcerosas não cicatrizantes, mas o tipo mais comum de acometimento anal é a ulcerativa. Essas úlceras tipicamente aparecem como lesões anais recorrentes com limites bem definidos e exsudatos purulentos. Nódulos hemorroidários, abscessos com fístulas anoperineais complexas, recorrentes e refratárias e formas miliares também são possíveis.
A tuberculose gastrointestinal e anal é difícil de diferenciar da doença de Crohn clínica, endoscópica e histologicamente. Antecedentes demográficos e de saúde, imunodeficiência, sintomas respiratórios ou outros sintomas sistêmicos (febre, sudorese noturna, perda de peso), linfadenopatia inguinal, lesões que não cicatrizam podem levantar a suspeita de tuberculose.
Uma PCR positiva (swab da lesão), coloração de bactérias álcool-ácido resistentes de Ziehl-Neelsen na secreção ou na biópsia e cultura para mycobacterium tuberculosis podem ajudar a confirmar o diagnóstico. A histologia pode mostrar granulomas caseosos. A terapia envolve agentes antimicobacterianos convencionais por pelo menos 6 meses e até 2 anos na doença complicada, com tratamento cirúrgico se necessário.
Sexo anal/abuso sexual
Contatos sexuais anais são frequentes em homossexuais e heterossexuais. Atos sexuais consensuais com o uso de lubrificantes normalmente não causam lesões duradouras significativas. Em contrapartida, quando realizada de forma brutal, sem lubrificante ou consentimento, lesões traumáticas e dolorosas podem ocorrer. Irritação anal com eritema, prurido e secreção mucosa são mais frequentemente observadas do que lesões mucosas na região anal (fissuração) ou mucosa retal.
Um estudo belga encontrou abuso sexual como fator etiológico da fissura anal crônica em 19% de 80 pacientes adultos. Anismo é frequentemente associado nesta população, levando a menores taxas de cicatrização. Uma abordagem multidisciplinar é crucial, incluindo tratamentos conservadores, cirúrgicos, fisioterápicos, psicológicos e psiquiátricos. Devido às lesões mucosas na região anorretal, a transmissão das DST é facilitada e esta deve ser rastreada.
Vale ressaltar que a detecção de lesões anogenitais, incluindo fissuras anais, durante uma consulta pediátrica deve conscientizar os profissionais sobre a possibilidade de abuso sexual.
Câncer anal
Embora o câncer anal seja raro (1-2 casos por 100 000 pessoas por ano), a incidência está aumentando. O carcinoma espinocelular do ânus, relacionado à infecção pelo Papiloma Vírus Humano (HPV), é o tipo mais comum de câncer anal. Embora o câncer anal seja encontrado principalmente em mulheres com mais de 50 anos, os grupos de alto risco são pacientes com imunossupressão para transplante de órgãos sólidos, HIV, HSH (homem que faz sexo com homem) e mulheres com história de lesões pré-cancerosas ginecológicas relacionadas ao HPV ou câncer.
Fatores de risco adicionais incluem tabagismo, verrugas genitais e história de relação sexual anal receptiva. Vários estudos relatam que condições anorretais benignas, como fissuras anais ou fístulas, também estão associadas a um risco aumentado de câncer anal. Espera-se que a vacinação contra o HPV seja a solução a longo prazo para a prevenção do câncer anal, mas o impacto não será visto por décadas.
O aspecto clínico do câncer anal pode ser variável. Os sintomas de sangramento ou corrimento anal persistente, dor, coceira, incontinência fecal ou sensação de massa podem revelar um câncer anal.
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Para pacientes com fissura anal típica (ou seja, uma única fissura posterior ou anterior sem evidência de doença de Crohn), recomenda-se a prescrição de uma combinação de medidas de suporte (analgésico oral, medidas comportamentais, acréscimo de fibras e líquidos e banho de assento em água morna) e anestésico local associado a vasodilatadores tópicos (diltiazem ou dinitrato de isossorbida) durante 8 semanas. Além disso, os pacientes constipados devem ser tratados (https://www.drderival.com/constipacao.html). O objetivo do tratamento é relaxar o esfíncter anal interno, iniciar e manter a passagem não traumática das fezes e aliviar a dor.
Embora o tratamento clínico seja menos eficaz que a cirurgia, especialmente para fissuras anais crônicas, ele deve ser oferecido primeiro devido à sua ampla disponibilidade, melhor tolerância e falta de complicações graves (ou seja, incontinência fecal).
A duração ideal do tratamento com pomadas vasodilatadoras é de 40 dias (6 semanas), uma vez que a cicatrização de fissuras e a melhora da dor continuam até seis semanas de tratamento, mas são improváveis depois disso.
Medidas comportamentais no tratamento da fissura anal
Fibras no tratamento da fissura anal
●O tratamento com fibras e líquidos tem como objetivo evitar fezes ressecadas, o que pode causar nova lesão em uma fissura em cicatrização. Aumentar a ingestão de fibra alimentar e água é a melhor maneira de amolecer e aumentar o volume das fezes. A ingestão recomendada de fibra alimentar é entre 20 e 35 gramas por dia (tabela 1).
Banhos de assento em água morna no tratamento da fissura anal
Banhos de assento em água morna 2 a 3 vezes ao dia durante 10 a 15 minutos são recomendados para pacientes com fissuras anais porque relaxam o esfíncter anal e melhorar o fluxo sanguíneo para a mucosa anal. Durante o banho de assento, o ânus é imerso em água morna por aproximadamente 10 a 15 minutos, duas a três vezes ao dia. Kits de banho de assento estão disponíveis na internet e na maioria das farmácias e bacias portáteis podem ser usadas no trabalho ou na escola. Em casa, também é possível usar uma banheira para banho de assento, enchendo-a com cinco a sete centímetros de água morna. Aditivos como sabonete e banho de espuma não são recomendados. Após o banho de assento, é importante secar bem a região anal com uma toalha ou secador de cabelo (com secador frio).
A camomila tem ação calmante e cicatrizante, e pode ser usada no banho de assento para promover a vasodilatação e aliviar a dor e o desconforto anal. Coloque 2 sachês de chá de camomila no banho de assento noturno.
Banhos de assento em água morna, 2 vezes ao dia, durante 10 a 15 minutos.
Tratamento da dor na fissura anal
Pacientes com fissuras anais geralmente apresentam dor. Isso pode ser sob a forma de dor aguda que pode ser tratada com anestésicos tópicos, como a lidocaína gel a 2%. Além disso, os pacientes também podem experimentar um desconforto perianal ardente e maçante que pode durar por várias horas após a defecação, podendo ser oferecidos analgésicos não opioides como dipirona 1 g associado ou não à escopolamina 10 mg 3 a 5 vezes ao dia.
Vasodilatadores e anestésicos tópicos no tratamento da fissura anal
O objetivo do tratamento tópico das fissuras anais é diminuir o tônus do esfíncter interno e permitir a cicatrização.
●Dinitrato de isossorbida creme 1% - Tem um efeito vasodilatador e leva a uma melhor perfusão. Esse relaxamento deve facilitar uma "esfincterotomia química reversível". A cefaleia ocorre frequentemente no curso do tratamento e geralmente melhora após alguns dias de uso. O tempo de tratamento varia entre 4 e 12 semanas. As taxas de cicatrização situam-se entre 67% e 100%, e a taxa de recidiva poderia atingir 14,6%.
●O diltiazem creme 2% - É um bloqueador dos canais de cálcio que leva ao relaxamento da musculatura lisa e dilatação vascular com diminuição significativa da pressão anal de repouso após aplicação local. Dor de cabeça, frequentemente observada após o emprego de dinitrato de isossorbida, não parece ocorrer com o uso de diltiazem. O tempo de tratamento varia entre 6 e 12 semanas. As taxas de cicatrização situam-se entre 41% e 94%, e a taxa de recidiva poderia atingir 12,5%.
Esses resultados diferentes provavelmente são decorrentes dos diferentes componentes básicos dos medicamentos tópicos, os diferentes locais de aplicação, número de aplicações diárias, duração do tratamento e sobre o desacordo sobre a definição de fissura anal crônica.
Portanto, deve-se considerar o creme de diltiazem 2% ou dinitrato de isossorbida 1% durante 8 semanas como tratamento de primeira linha para fissuras anais agudas refratárias e fissuras anais crônicas.
1- Dinitrato de isossorbida creme ---2% ou Diltiazem creme 2%
Lidocaína 2%
Creme base---45g
Aplique a quantidade referente a uma ervilha na borda anal fazendo movimentos circulares por 30 a 45 segundos, 3 a 5 vezes ao dia, durante 8 semanas. Use no mínimo 3 vezes ao dia porque o creme age por pouco tempo.
Os trabalhos não mostram claramente qual tratamento está associado a melhores taxas de cicatrização, mas há menor chance de cefaleia (85%) com diltiazem, o que pode significar que é mais bem tolerada pelos pacientes.
Tendo em vista a falta de dados que suportem uma eficácia clara do diltiazem sobre o dinitrato de isossorbida recomenda-se uma abordagem individualizada e, portanto, qualquer tratamento tópico pode ser usado de primeira linha, com a decisão sendo tomada caso a caso (por exemplo, em pacientes com uma história de dores de cabeça, pode ser melhor usar diltiazem em vez do dinitrato de isossorbida).
Se uma fissura crônica não cicatrizar completamente com o tratamento tópico, um curso adicional de tratamento tópico deve ser considerado seja com o mesmo medicamento ou com outro. É importante assegurar o bom funcionamento intestinal, adesão ao tratamento com o uso correto do creme (movimentos circulares por 30 a 45 segundos, 3 a 5 vezes ao dia, durante 8 semanas) e considerar diagnósticos alternativos como causas de insucesso terapêutico.
Consulta de seguimento após o tratamento inicial
Após um mês de tratamento inicial com medidas de suporte e vasodilatador tópico, os pacientes são reavaliados e aqueles com sintomas persistentes recebem mais um mês do mesmo tratamento conservador.
Ao final de dois meses, os pacientes que ainda apresentam sintomas persistentes atribuíveis às fissuras anais são encaminhados para colonoscopia para descartar doença de Crohn oculta.
Se os pacientes forem diagnosticados com doença de Crohn por colonoscopia, eles serão encaminhados a um gastroenterologista para cuidados adicionais. Se os pacientes não forem diagnosticados com doença de Crohn, eles serão encaminhados a um cirurgião colorretal para tratamento adicional da fissura anal refratária.
Tratamento para fissuras anais típicas refratárias
Para pacientes com fissura anal que falham no tratamento médico, sugerimos a realização de uma injeção de toxina botulínica A ou de uma esfincterotomia lateral.
Para pacientes que não desejam ou não são candidatos a procedimentos invasivos, sugerimos o tratamento médico continuado de sua doença fissural com o vasodilatador tópico alternativo (pomada de dinitrato de isossorbida para os que foram tratados com pomada de diltiazem e vice-versa) ou um dos agentes de segunda linha.
Tratamento conservador de segunda linha para fissura anal refratária
Embora o tratamento cirúrgico de fissuras anais seja geralmente mais eficaz, alguns pacientes podem optar por não se submeter a procedimentos invasivos devido ao medo da incontinência fecal, ou podem não ser candidatos adequados para cirurgia devido a comorbidades.
Os medicamentos de segunda linha são normalmente prescritos por seis a oito semanas, embora a maioria dos pacientes pare de tomá-los quando se sente melhor. Geralmente recomendamos que o paciente termine pelo menos um curso de quatro semanas de qualquer tratamento.
As taxas de cura com medicamentos de segunda linha para fissuras anais variam de 38 a 75 por cento (normalmente em torno de 60 por cento). Os efeitos colaterais variam dependendo da medicação. A dose usual, intervalo e duração desses medicamentos estão listados abaixo.
Nifedipina oral – A nifedipina oral, 20 mg de liberação prolongada, duas vezes ao dia, é normalmente administrada em forma de liberação prolongada por oito semanas na maioria dos estudos. Os efeitos colaterais incluem rubor, dores de cabeça e edema no tornozelo.
Diltiazem oral – O diltiazem oral, 60 mg duas vezes ao dia, é administrado durante oito semanas. Os efeitos colaterais incluem dores de cabeça, náuseas, erupções cutâneas e redução do olfato e paladar.
Embora o tratamento clínico seja menos eficaz que a cirurgia, especialmente para fissuras anais crônicas, ele deve ser oferecido primeiro devido à sua ampla disponibilidade, melhor tolerância e falta de complicações graves (ou seja, incontinência fecal).
A duração ideal do tratamento com pomadas vasodilatadoras é de 40 dias (6 semanas), uma vez que a cicatrização de fissuras e a melhora da dor continuam até seis semanas de tratamento, mas são improváveis depois disso.
Medidas comportamentais no tratamento da fissura anal
- Evite usar o papel higiênico. O papel não limpa completamente e solta pedaços que podem irritar. Faça a higiene anal com ducha higiênica sob baixa pressão (pode usar sabão glicerinado neutro) e com os dedos limpe a borda do ânus (luva plástica transparente). É opção o lenço umedecido sem álcool ou papel higiênico molhado. Sempre seque com toalha ou com papel higiênico sem esfregar.
- Procure ir ao banheiro todos os dias sempre no mesmo horário, mesmo que não esteja com vontade de evacuar, de preferência após o café da manhã ou após alguma refeição, quando os movimentos intestinais são melhores (reflexo gastrocólico). Deve-se ir ao banheiro sempre que der vontade, uma vez que o organismo absorve a água das fezes paradas no reto tornando-as ressecadas.
- Não fique sentado no vaso sanitário além do tempo necessário, porque esse hábito aumenta a pressão na região anal e o esforço para evacuar, portanto não use celular ou leia no banheiro.
- Estilo de vida ativo e saudável é difícil, mas não impossível. Envolve disciplina na alimentação e atividade física regular. O primeiro passo é estabelecer pequenas metas. Separe um tempinho de alguns dias da semana para praticar atividades físicas e colocar o corpo em movimento.
- Suspenda os laxantes, uma vez que o uso abusivo e crônico torna o tratamento mais difícil. A fisiologia normal pode levar semanas para retornar ao normal.
- Evite consumir alimentos ultraprocessados que são nutricionalmente desbalanceados e contêm alto teor de açúcares, gorduras, sal e aditivos químicos para realçar o sabor e aumentar o prazo de validade e teores insuficientes de proteína, fibra, vitaminas e minerais.
- Evite condimentos (picantes, vinagre, pimenta, picles, ketchup, mostarda etc.), enlatados e conservas, cigarro, carne processada e embutidos (hambúrguer, bacon, toucinho, presunto, salame e salsicha).
- Use com moderação doces, chocolate, frutos do mar, carne vermelha, frituras, salgados, alimentos com farinha refinada, bebidas com cafeína, bebidas gasosas e alcoólicas.
Fibras no tratamento da fissura anal
●O tratamento com fibras e líquidos tem como objetivo evitar fezes ressecadas, o que pode causar nova lesão em uma fissura em cicatrização. Aumentar a ingestão de fibra alimentar e água é a melhor maneira de amolecer e aumentar o volume das fezes. A ingestão recomendada de fibra alimentar é entre 20 e 35 gramas por dia (tabela 1).
- Fibras insolúveis - 70% e fibras solúveis - 30%. Veja no verso os alimentos com maiores teores de fibras totais, insolúveis e solúveis. Veja no site https://www.drderival.com/fibras-alimentares e https://www.drderival.com/sementes-graos-cereais-beneficios-como-preparar benefícios e como preparar psyllium, farelo de trigo, semente de linhaça, semente de chia, semente de gergelim, semente de girassol, semente de abóbora, quinoa, aveia, centeio, amaranto, flocos de milho, granola e muesli (mix de cereais crus).
- Prefira a fruta inteira com casca e bagaço. Aumente o consumo de cereais e leguminosas. Escolha cereais integrais ou produtos com farinha ou farelo integrais. Aumente o consumo de vegetais cultivados em horta (raízes, caules, folhas, flores, frutos e sementes) no almoço e jantar. Varie os tipos no dia a dia. Limite o uso de alimentos com baixo teor de fibras, podem piorar a constipação.
- Para que o organismo se adapte, o aumento do consumo de fibras deve ser gradual, um pouco a cada dia, até chegar aos níveis ideais. Assim, consegue-se amenizar ou mesmo eliminar a distensão abdominal, gases e cólicas relacionados ao aumento do consumo de fibras.
- Aumente a quantidade de água e sucos naturais. Recomenda-se beber 35 ml por kg de peso corporal por dia (pessoa com 70 kg x 0,035 L= 2,45 L) distribuídas em 5 a 6 vezes e fora das refeições. Portanto, consumir o ideal de fibra sem o recomendado de líquidos pode piorar a constipação.
Banhos de assento em água morna no tratamento da fissura anal
Banhos de assento em água morna 2 a 3 vezes ao dia durante 10 a 15 minutos são recomendados para pacientes com fissuras anais porque relaxam o esfíncter anal e melhorar o fluxo sanguíneo para a mucosa anal. Durante o banho de assento, o ânus é imerso em água morna por aproximadamente 10 a 15 minutos, duas a três vezes ao dia. Kits de banho de assento estão disponíveis na internet e na maioria das farmácias e bacias portáteis podem ser usadas no trabalho ou na escola. Em casa, também é possível usar uma banheira para banho de assento, enchendo-a com cinco a sete centímetros de água morna. Aditivos como sabonete e banho de espuma não são recomendados. Após o banho de assento, é importante secar bem a região anal com uma toalha ou secador de cabelo (com secador frio).
A camomila tem ação calmante e cicatrizante, e pode ser usada no banho de assento para promover a vasodilatação e aliviar a dor e o desconforto anal. Coloque 2 sachês de chá de camomila no banho de assento noturno.
Banhos de assento em água morna, 2 vezes ao dia, durante 10 a 15 minutos.
- A água deve ser de morna para quente (40 graus), cuidado para não se queimar.
- Coloque apenas a quantidade de água suficiente para cobrir a região perineal.
- Seque muito bem a região com uma toalha macia ou secador de cabelo.
- Você pode usar as banheiras de bebês ou os kits de banho de assento disponíveis online.
- Coloque 2 sachês de chá de camomila no banho de assento noturno.
Tratamento da dor na fissura anal
Pacientes com fissuras anais geralmente apresentam dor. Isso pode ser sob a forma de dor aguda que pode ser tratada com anestésicos tópicos, como a lidocaína gel a 2%. Além disso, os pacientes também podem experimentar um desconforto perianal ardente e maçante que pode durar por várias horas após a defecação, podendo ser oferecidos analgésicos não opioides como dipirona 1 g associado ou não à escopolamina 10 mg 3 a 5 vezes ao dia.
Vasodilatadores e anestésicos tópicos no tratamento da fissura anal
O objetivo do tratamento tópico das fissuras anais é diminuir o tônus do esfíncter interno e permitir a cicatrização.
●Dinitrato de isossorbida creme 1% - Tem um efeito vasodilatador e leva a uma melhor perfusão. Esse relaxamento deve facilitar uma "esfincterotomia química reversível". A cefaleia ocorre frequentemente no curso do tratamento e geralmente melhora após alguns dias de uso. O tempo de tratamento varia entre 4 e 12 semanas. As taxas de cicatrização situam-se entre 67% e 100%, e a taxa de recidiva poderia atingir 14,6%.
●O diltiazem creme 2% - É um bloqueador dos canais de cálcio que leva ao relaxamento da musculatura lisa e dilatação vascular com diminuição significativa da pressão anal de repouso após aplicação local. Dor de cabeça, frequentemente observada após o emprego de dinitrato de isossorbida, não parece ocorrer com o uso de diltiazem. O tempo de tratamento varia entre 6 e 12 semanas. As taxas de cicatrização situam-se entre 41% e 94%, e a taxa de recidiva poderia atingir 12,5%.
Esses resultados diferentes provavelmente são decorrentes dos diferentes componentes básicos dos medicamentos tópicos, os diferentes locais de aplicação, número de aplicações diárias, duração do tratamento e sobre o desacordo sobre a definição de fissura anal crônica.
Portanto, deve-se considerar o creme de diltiazem 2% ou dinitrato de isossorbida 1% durante 8 semanas como tratamento de primeira linha para fissuras anais agudas refratárias e fissuras anais crônicas.
1- Dinitrato de isossorbida creme ---2% ou Diltiazem creme 2%
Lidocaína 2%
Creme base---45g
Aplique a quantidade referente a uma ervilha na borda anal fazendo movimentos circulares por 30 a 45 segundos, 3 a 5 vezes ao dia, durante 8 semanas. Use no mínimo 3 vezes ao dia porque o creme age por pouco tempo.
Os trabalhos não mostram claramente qual tratamento está associado a melhores taxas de cicatrização, mas há menor chance de cefaleia (85%) com diltiazem, o que pode significar que é mais bem tolerada pelos pacientes.
Tendo em vista a falta de dados que suportem uma eficácia clara do diltiazem sobre o dinitrato de isossorbida recomenda-se uma abordagem individualizada e, portanto, qualquer tratamento tópico pode ser usado de primeira linha, com a decisão sendo tomada caso a caso (por exemplo, em pacientes com uma história de dores de cabeça, pode ser melhor usar diltiazem em vez do dinitrato de isossorbida).
Se uma fissura crônica não cicatrizar completamente com o tratamento tópico, um curso adicional de tratamento tópico deve ser considerado seja com o mesmo medicamento ou com outro. É importante assegurar o bom funcionamento intestinal, adesão ao tratamento com o uso correto do creme (movimentos circulares por 30 a 45 segundos, 3 a 5 vezes ao dia, durante 8 semanas) e considerar diagnósticos alternativos como causas de insucesso terapêutico.
Consulta de seguimento após o tratamento inicial
Após um mês de tratamento inicial com medidas de suporte e vasodilatador tópico, os pacientes são reavaliados e aqueles com sintomas persistentes recebem mais um mês do mesmo tratamento conservador.
Ao final de dois meses, os pacientes que ainda apresentam sintomas persistentes atribuíveis às fissuras anais são encaminhados para colonoscopia para descartar doença de Crohn oculta.
Se os pacientes forem diagnosticados com doença de Crohn por colonoscopia, eles serão encaminhados a um gastroenterologista para cuidados adicionais. Se os pacientes não forem diagnosticados com doença de Crohn, eles serão encaminhados a um cirurgião colorretal para tratamento adicional da fissura anal refratária.
Tratamento para fissuras anais típicas refratárias
Para pacientes com fissura anal que falham no tratamento médico, sugerimos a realização de uma injeção de toxina botulínica A ou de uma esfincterotomia lateral.
Para pacientes que não desejam ou não são candidatos a procedimentos invasivos, sugerimos o tratamento médico continuado de sua doença fissural com o vasodilatador tópico alternativo (pomada de dinitrato de isossorbida para os que foram tratados com pomada de diltiazem e vice-versa) ou um dos agentes de segunda linha.
Tratamento conservador de segunda linha para fissura anal refratária
Embora o tratamento cirúrgico de fissuras anais seja geralmente mais eficaz, alguns pacientes podem optar por não se submeter a procedimentos invasivos devido ao medo da incontinência fecal, ou podem não ser candidatos adequados para cirurgia devido a comorbidades.
Os medicamentos de segunda linha são normalmente prescritos por seis a oito semanas, embora a maioria dos pacientes pare de tomá-los quando se sente melhor. Geralmente recomendamos que o paciente termine pelo menos um curso de quatro semanas de qualquer tratamento.
As taxas de cura com medicamentos de segunda linha para fissuras anais variam de 38 a 75 por cento (normalmente em torno de 60 por cento). Os efeitos colaterais variam dependendo da medicação. A dose usual, intervalo e duração desses medicamentos estão listados abaixo.
Nifedipina oral – A nifedipina oral, 20 mg de liberação prolongada, duas vezes ao dia, é normalmente administrada em forma de liberação prolongada por oito semanas na maioria dos estudos. Os efeitos colaterais incluem rubor, dores de cabeça e edema no tornozelo.
Diltiazem oral – O diltiazem oral, 60 mg duas vezes ao dia, é administrado durante oito semanas. Os efeitos colaterais incluem dores de cabeça, náuseas, erupções cutâneas e redução do olfato e paladar.
A toxina botulínica age bloqueando temporariamente (cerca de 3 meses) a terminação nervosa do esfíncter anal. A injeção de toxina botulínica no esfíncter anal pode ajudar a relaxar o músculo hipertônico do esfíncter anal e, por sua vez, levar a cicatrização de fissuras anais crônicas. A toxina botulínica pode ser realizada ambulatorialmente sob anestesia local ou hospitalar com sedação e anestesia local ou sob anestesia regional.
Pode ser a primeira opção ou ser usada após a falha do tratamento com os cremes vasodilatadores na fissura anal crônica primária (ausência de neoplasia do canal anal, doença inflamatória intestinal, infecção - herpes, HIV etc.), não complicada (ausência de abscesso e fístula).
Uma forma comercialmente preparada de toxina botulínica tipo A (por exemplo, Botox e Dysport) é normalmente administrada como injeções ao redor do canal anal. As doses (variando de 10 a 100 unidades) variam dependendo da marca específica e da preparação da toxina botulínica utilizada.
Pode ser a primeira opção ou ser usada após a falha do tratamento com os cremes vasodilatadores na fissura anal crônica primária (ausência de neoplasia do canal anal, doença inflamatória intestinal, infecção - herpes, HIV etc.), não complicada (ausência de abscesso e fístula).
Uma forma comercialmente preparada de toxina botulínica tipo A (por exemplo, Botox e Dysport) é normalmente administrada como injeções ao redor do canal anal. As doses (variando de 10 a 100 unidades) variam dependendo da marca específica e da preparação da toxina botulínica utilizada.
Técnica de aplicação da toxina botulínica
Com o paciente na posição Jackknife (canivete) identifica-se a fissura anal e palpa-se o esfíncter anal e infeta-se 10 unidades de toxina botulínica A no esfíncter anal interno em cada lado da fissura anal com uma agulha de calibre 27, total de 20 unidades.
Com o paciente na posição Jackknife (canivete) identifica-se a fissura anal e palpa-se o esfíncter anal e infeta-se 10 unidades de toxina botulínica A no esfíncter anal interno em cada lado da fissura anal com uma agulha de calibre 27, total de 20 unidades.
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Vigilância com observações no 1º, 3º e 4º ou 6º meses após a injeção de toxina botulínica, antes de se considerar a falha no tratamento após a primeira aplicação.
Uma segunda dose pode ser aplicada no 4º ou 6º meses após a primeira injeção de toxina botulínica, caso a fissura não cicatrize.
Em um estudo com 30 pacientes com fissuras anais crônicas, a injeção de toxina botulínica usando este protocolo resultou em cicatrização de 50% das fissuras em um mês e de 80% em dois meses. Os pacientes restantes (20%) que apresentavam fissuras persistentes dois meses após a injeção de toxina botulínica foram retratados e todos cicatrizaram dois meses depois. Um paciente desenvolveu incontinência temporária de flatos após injeção de Botox. Nenhuma recaída ocorreu durante um acompanhamento médio de 16 meses.
Na literatura a recorrência pode ocorrer em até 8% dos pacientes após 6 meses de acompanhamento. Nenhuma recorrência foi observada quando a cura da fissura durava mais de 2 meses.
Uma segunda dose pode ser aplicada no 4º ou 6º meses após a primeira injeção de toxina botulínica, caso a fissura não cicatrize.
Em um estudo com 30 pacientes com fissuras anais crônicas, a injeção de toxina botulínica usando este protocolo resultou em cicatrização de 50% das fissuras em um mês e de 80% em dois meses. Os pacientes restantes (20%) que apresentavam fissuras persistentes dois meses após a injeção de toxina botulínica foram retratados e todos cicatrizaram dois meses depois. Um paciente desenvolveu incontinência temporária de flatos após injeção de Botox. Nenhuma recaída ocorreu durante um acompanhamento médio de 16 meses.
Na literatura a recorrência pode ocorrer em até 8% dos pacientes após 6 meses de acompanhamento. Nenhuma recorrência foi observada quando a cura da fissura durava mais de 2 meses.
Efeitos colaterais da aplicação da toxina botulínica
1- Incontinência temporária para gases em aproximadamente 10% dos pacientes e para líquidos e fezes em cerca de 5%.
2- Hematoma ou trombose perianal em até 10% com injeções de toxina botulínica no esfíncter anal externo.
3- Outros eventos adversos possíveis incluem prolapso das hemorroidas internas e abscesso perianal.
1- Incontinência temporária para gases em aproximadamente 10% dos pacientes e para líquidos e fezes em cerca de 5%.
2- Hematoma ou trombose perianal em até 10% com injeções de toxina botulínica no esfíncter anal externo.
3- Outros eventos adversos possíveis incluem prolapso das hemorroidas internas e abscesso perianal.
Contraindicação da aplicação da toxina botulínica
É contraindicada em caso de hipersensibilidade à substância, na gravidez e em caso de doença neurológica incluindo miastenia, síndrome de Eaton Lambert e esclerose lateral amiotrófica. Administração concomitante com aminoglicosídeos.
É contraindicada em caso de hipersensibilidade à substância, na gravidez e em caso de doença neurológica incluindo miastenia, síndrome de Eaton Lambert e esclerose lateral amiotrófica. Administração concomitante com aminoglicosídeos.
O tratamento cirúrgico da fissura anal pode ser oferecido aos pacientes com fissura anal que não cicatriza com o tratamento clínico após 8 semanas.
Os pacientes que estão dispostos a realizar o tratamento cirúrgico devem ser submetidos a uma avaliação rigorosa do risco de incontinência fecal.
Os pacientes que estão dispostos a realizar o tratamento cirúrgico devem ser submetidos a uma avaliação rigorosa do risco de incontinência fecal.
- Para pacientes do sexo masculino com fissura crônica persistente após a correção do hábito intestinal e terapia tópica com vasodilatadores, uma esfincterotomia interna lateral deve ser considerada, porque é menos provável de levar à incontinência para gases em homens em comparação com mulheres.
- Pacientes do sexo feminino com fissura crônica persistente após a correção do hábito intestinal e terapia tópica com vasodilatadores pode ser considerada para esfincterotomia interna lateral, mas com cautela. Dados sugerem que uma esfincterotomia interna parcial pode ser considerada para uma mulher com uma fissura anal crônica, esfíncteres hipertônicos e continência perfeita. No entanto, deve haver um discussão cuidadosa sobre os riscos e os benefícios.
- Pacientes idosos e mulheres com múltiplos partos vaginais podem ter um complexo esfincteriano fraco e, portanto, com alto risco de desenvolver incontinência fecal após o tratamento cirúrgico da fissura anal. Esses pacientes devem ser submetidos a um dos procedimentos que não exigem o corte do músculo esfincteriano (por exemplo, injeção de toxina botulínica, fissurectomia ou avanço de retalho).
- Não é incomum presença de outra doença anal associado a fissura anal, como hemorroidas e fístula anal. Nestes casos ambas as doenças são tratadas cirurgicamente.
Pacientes com baixo risco de incontinência
São considerados de baixo risco de incontinência os pacientes do sexo masculino e mulheres com poucos partos normais e abaixo dos 60-65 anos com esfíncteres hipertônicos e continência perfeita.
Uma esfincterotomia interna lateral proporciona alívio sintomático imediato e cura fissuras anais em mais de 95 por cento dos pacientes dentro de três semanas. Em pacientes com baixo risco de desenvolver incontinência fecal, a esfincterotomia lateral interna é o padrão ouro para o tratamento operatório de uma fissura anal secundária à hipertonicidade ou hipertrofia do esfíncter anal interno.
Uma esfincterotomia interna lateral proporciona alívio sintomático imediato e cura fissuras anais em mais de 95 por cento dos pacientes dentro de três semanas. Em pacientes com baixo risco de desenvolver incontinência fecal, a esfincterotomia lateral interna é o padrão ouro para o tratamento operatório de uma fissura anal secundária à hipertonicidade ou hipertrofia do esfíncter anal interno.
- Antibióticos intravenosos geralmente não são necessários para pacientes submetidos a esfincterotomia.
- Pode ser realizada no consultório da coloproctologia usando um anestésico local, ou na sala de cirurgia sob anestesia local, regional ou geral. A escolha da anestesia é determinada pela preferência do paciente e do cirurgião.
- Posicionamento de escolha do paciente para a cirurgia é a Jackknife (canivete).
Esfincterotomia interna lateral - técnicas cirúrgicas
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Técnica aberta
O coloproctologista corta a pele para expor o esfíncter interno permitindo a sua secção completa sob visão direta, pois quando incompletamente seccionado está associado a um aumento acentuado na recorrência da fissura. |
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Técnica fechada
O coloproctologista insere a tesoura ou lâmina diretamente sob a pele ou no sulco entre os esfíncteres e corta o esfíncter interno sem cortar amplamente a mucosa anal. |
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Independentemente do método escolhido, a maioria realiza a esfincterotomia interna lateral do lado direito entre os mamilos hemorroidários anterior e posterior para evitar confusão, caso seja necessário repetir o procedimento.
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●A esfincterotomia convencional mais longa secciona o músculo do esfíncter anal interno ao nível ou imediatamente proximal à linha dentada. Taxa significativamente maior de cura da fissura sem aumentar as taxas de incontinência.
●A esfincterotomia personalizada ou parcial divide o esfíncter anal interno apenas até o nível do ápice da fissura. Comparada com a esfincterotomia mais longa, esta abordagem preserva mais fibras musculares esfincterianas.
●A esfincterotomia personalizada ou parcial divide o esfíncter anal interno apenas até o nível do ápice da fissura. Comparada com a esfincterotomia mais longa, esta abordagem preserva mais fibras musculares esfincterianas.
A fissura real pode ou não ser excisada no momento de uma esfincterotomia lateral, a critério do cirurgião, mas uma biópsia deve ser realizada se a fissura tiver aparência atípica.
O processo de cicatrização da cirurgia da fissura pode deixar plicomas residuais. Usualmente não há indicação de remoção cirúrgica, uma vez que são benignos e de existir o risco de aparecer novos plicomas ou de ficar uma fissura pós-operatória no leito cirúrgico.
O processo de cicatrização da cirurgia da fissura pode deixar plicomas residuais. Usualmente não há indicação de remoção cirúrgica, uma vez que são benignos e de existir o risco de aparecer novos plicomas ou de ficar uma fissura pós-operatória no leito cirúrgico.
Risco de incontinência fecal
Uma grande preocupação com a cirurgia de fissuras anais é o risco de incontinência fecal. A incontinência fecal pode ser caracterizada como menor (definida como escape inadvertido de flatos ou sujidade parcial de roupas íntimas com fezes líquidas) ou maior (excreção involuntária de fezes).
A esfincterotomia interna lateral pode causar incontinência a longo prazo (≥2 anos) para gases e fezes. Taxa global de alteração na continência é de 14%, que incluiu incontinência para gases em 9%, roupas íntimas sujas ou molhadas em 6%, evacuação acidental em 1%, incontinência para fezes líquidas em 0,5% e incontinência para fezes sólidas em 0,8% por cento dos pacientes.
Por outro lado, cerca de 2% da população geral sofre de incontinência fecal. O risco aumenta nas mulheres, particularmente naquelas que tiveram partos vaginais.
Pacientes com alto risco de incontinência
Para pacientes com alto risco de desenvolver incontinência fecal (por exemplo, mulheres multíparas ou pacientes idosos), as opções para tratamento cirúrgico da fissura anal incluem injeção de toxina botulínica A (veja acima), fissurectomia subcutânea e retalho de avanço VY. Estas alternativas à esfincterotomia lateral não requerem a divisão do músculo do esfíncter interno e, assim, reduzem o risco de incontinência fecal.
Para pacientes com alto risco de desenvolver incontinência fecal (por exemplo, mulheres multíparas ou pacientes idosos), as opções para tratamento cirúrgico da fissura anal incluem injeção de toxina botulínica A (veja acima), fissurectomia subcutânea e retalho de avanço VY. Estas alternativas à esfincterotomia lateral não requerem a divisão do músculo do esfíncter interno e, assim, reduzem o risco de incontinência fecal.
Fissurectomia subcutânea
A fissurectomia, ou excisão da fissura anal, também é um tratamento eficaz da fissura anal crônica que apresenta baixa taxa de recorrência e baixo risco de incontinência fecal. Em um estudo com 53 pacientes cujas fissuras anais crônicas foram tratadas com sucesso com fissurectomia, apenas cinco pacientes (11 por cento) recorreram com um acompanhamento de cinco anos. A fissurectomia não afetou a taxa de incontinência fecal.
A fissurectomia também foi realizada em conjunto com injeção de toxina botulínica para tratar fissuras anais. Em dois estudos, esse tratamento combinado resultou em taxas de cicatrização de fissuras de 67 a 83 por cento, taxas de incontinência menor de 3 a 7 por cento e taxas de recorrência de fissuras de 0 a 17 por cento.
A fissurectomia também foi realizada em conjunto com injeção de toxina botulínica para tratar fissuras anais. Em dois estudos, esse tratamento combinado resultou em taxas de cicatrização de fissuras de 67 a 83 por cento, taxas de incontinência menor de 3 a 7 por cento e taxas de recorrência de fissuras de 0 a 17 por cento.
Avanço de retalho endoanal "VY" no tratamento da fissura anal
O avanço de retalho endoanal "VY", não corta o esfíncter anal interno, portanto não está associado a nenhum risco aumentado de incontinência fecal. É uma alternativa à esfincterotomia interna lateral em pacientes com risco de desenvolver incontinência fecal (por exemplo, idosos, multíparas, fissuras recorrentes), especialmente naquelas fissuras anais que não estão relacionadas à hipertonicidade (espasmo) do esfíncter anal.
Uma revisão sistemática de 2018 com 300 pacientes descobriu que o retalho de avanço anal estava associado a uma taxa significativamente menor de incontinência anal em comparação com a esfincterotomia interna lateral. Não houve diferenças estatisticamente significativas em fissuras não cicatrizadas ou taxas de complicações de feridas entre os dois tratamentos.
Uma revisão sistemática de 2018 com 300 pacientes descobriu que o retalho de avanço anal estava associado a uma taxa significativamente menor de incontinência anal em comparação com a esfincterotomia interna lateral. Não houve diferenças estatisticamente significativas em fissuras não cicatrizadas ou taxas de complicações de feridas entre os dois tratamentos.
Fissura anal persistente ou recorrente após cirurgia
Fissuras que não cicatrizam ou que recorrem após esfincterotomia interna lateral foram associadas a uma esfincterotomia incompleta, hipertonia esfincteriana ou alterações morfológicas crônicas dentro da fissura, incluindo fibrose, plicoma sentinela ou bordas calosas.
Pacientes que apresentam fissuras anais persistentes ou recorrentes apesar da cirurgia geralmente são tratados de forma conservadora com uma dieta rica em fibras e ampla ingestão de líquidos. Essas medidas conservadoras podem curar aproximadamente dois terços das fissuras persistentes ou recorrentes que não estão relacionadas a infecção, inflamação ou malignidade. O restante dos pacientes recebe tratamento adicional com base em seus sintomas.
Fissura anal recorrente sem dor. Quando uma fissura anal persistente sangra com as evacuações, mas não é dolorosa, não requer intervenção cirúrgica.
Fissura anal recorrente com dor mínima. Quando uma fissura não cicatriza e é minimamente dolorosa, uma fissurectomia subcutânea pode ser realizada, especialmente se a fissura apresentar uma das seguintes alterações morfológicas crônicas: ●Fibrose; ●Plicoma sentinela; ●Bordas calosas.
Fissura anal recorrente com dor intensa. Quando uma fissura persistente ou recorrente causa dor retal intensa, a ultrassonografia anal é indicada para avaliar a extensão da esfincterotomia interna lateral anterior. O manejo adicional depende da integridade da esfincterotomia inicial.
Esfincterotomia incompleta – Se a esfincterotomia interna lateral não for completa, um procedimento repetido é realizado para completar a esfincterotomia até o nível da linha dentada. A repetição da esfincterotomia pode ser realizada do mesmo lado ou, mais comumente, do lado contralateral para evitar tecidos cicatriciais do primeiro procedimento. Uma fissurectomia subcutânea também pode ser adicionada a critério do cirurgião, com base na presença ou ausência das mesmas alterações morfológicas crônicas listadas acima.
Esfincterotomia completa – Se o músculo do esfíncter anal interno lateral estiver claramente dividido em um ponto proximal à linha dentada, uma fissurectomia cirúrgica pode ser realizada e um retalho de avanço VY endoanal é usado para cobrir o defeito.
Fissuras que não cicatrizam ou que recorrem após esfincterotomia interna lateral foram associadas a uma esfincterotomia incompleta, hipertonia esfincteriana ou alterações morfológicas crônicas dentro da fissura, incluindo fibrose, plicoma sentinela ou bordas calosas.
Pacientes que apresentam fissuras anais persistentes ou recorrentes apesar da cirurgia geralmente são tratados de forma conservadora com uma dieta rica em fibras e ampla ingestão de líquidos. Essas medidas conservadoras podem curar aproximadamente dois terços das fissuras persistentes ou recorrentes que não estão relacionadas a infecção, inflamação ou malignidade. O restante dos pacientes recebe tratamento adicional com base em seus sintomas.
Fissura anal recorrente sem dor. Quando uma fissura anal persistente sangra com as evacuações, mas não é dolorosa, não requer intervenção cirúrgica.
Fissura anal recorrente com dor mínima. Quando uma fissura não cicatriza e é minimamente dolorosa, uma fissurectomia subcutânea pode ser realizada, especialmente se a fissura apresentar uma das seguintes alterações morfológicas crônicas: ●Fibrose; ●Plicoma sentinela; ●Bordas calosas.
Fissura anal recorrente com dor intensa. Quando uma fissura persistente ou recorrente causa dor retal intensa, a ultrassonografia anal é indicada para avaliar a extensão da esfincterotomia interna lateral anterior. O manejo adicional depende da integridade da esfincterotomia inicial.
Esfincterotomia incompleta – Se a esfincterotomia interna lateral não for completa, um procedimento repetido é realizado para completar a esfincterotomia até o nível da linha dentada. A repetição da esfincterotomia pode ser realizada do mesmo lado ou, mais comumente, do lado contralateral para evitar tecidos cicatriciais do primeiro procedimento. Uma fissurectomia subcutânea também pode ser adicionada a critério do cirurgião, com base na presença ou ausência das mesmas alterações morfológicas crônicas listadas acima.
Esfincterotomia completa – Se o músculo do esfíncter anal interno lateral estiver claramente dividido em um ponto proximal à linha dentada, uma fissurectomia cirúrgica pode ser realizada e um retalho de avanço VY endoanal é usado para cobrir o defeito.
1- A saída precoce do leito após o término da anestesia pode ser desconfortável, mas se realizado com cuidado não causará nenhum problema e pode ajudar no processo de recuperação.
2- Após a alta hospitalar poderá deambular em casa livremente, mas não realize exercícios árduos ou carregue peso acentuado até que ocorra a cicatrização completa da ferida. Subir escadas, caminhar e conduzir veículos devem ser realizados com moderação nos primeiros dias.
3- Você pode (e deve) eliminar flatos (gases) e evacuar assim que sentir necessidade após a cirurgia. As evacuações sempre provocam algum desconforto ou mesmo dor, mas diminuirá à medida que a cicatrização acontece.
4- O retorno ao trabalho, geralmente em poucos dias, dependerá da atividade exercida e será imposta pela dor ou desconforto que ela proporcionar.
5- Seguir com todo o rigor as orientações dietéticas, os cuidados locais e a prescrição médica. Não colocar pomadas ou outro produto que não tenha sido prescrito.
6- Retornar ao consultório na data marcada para controle clínico pós-operatório.
7- Os pacientes imunodeprimidos (diabéticos, HIV positivo, em uso de corticoides etc.) devem ser submetidos a antibioticoterapia profilática para evitar uma infecção mais grave.
2- Após a alta hospitalar poderá deambular em casa livremente, mas não realize exercícios árduos ou carregue peso acentuado até que ocorra a cicatrização completa da ferida. Subir escadas, caminhar e conduzir veículos devem ser realizados com moderação nos primeiros dias.
3- Você pode (e deve) eliminar flatos (gases) e evacuar assim que sentir necessidade após a cirurgia. As evacuações sempre provocam algum desconforto ou mesmo dor, mas diminuirá à medida que a cicatrização acontece.
4- O retorno ao trabalho, geralmente em poucos dias, dependerá da atividade exercida e será imposta pela dor ou desconforto que ela proporcionar.
5- Seguir com todo o rigor as orientações dietéticas, os cuidados locais e a prescrição médica. Não colocar pomadas ou outro produto que não tenha sido prescrito.
6- Retornar ao consultório na data marcada para controle clínico pós-operatório.
7- Os pacientes imunodeprimidos (diabéticos, HIV positivo, em uso de corticoides etc.) devem ser submetidos a antibioticoterapia profilática para evitar uma infecção mais grave.
Isenção de responsabilidade
As informações contidas neste artigo são apenas para fins educacionais e não devem ser usadas para diagnóstico ou para orientar o tratamento sem o parecer de um profissional de saúde. Qualquer leitor que está preocupado com sua saúde deve entrar em contato com um médico para aconselhamento.