Síndrome de lynch (hnpcc - câncer colorretal hereditário não polipose) -
rastreamento e tratamento do câncer
Indivíduos com síndrome de Lynch têm um risco aumentado de câncer colorretal e endometrial. Outros locais de câncer incluem o ovário, estômago, intestino delgado, sistema pancreatobiliar, sistema geniturinário (câncer urotelial), próstata, cérebro e pele. Este tópico revisará as recomendações para triagem e vigilância de indivíduos com síndrome de Lynch e suas famílias.
Medidas gerais - Manutenção da saúde na síndrome de Lynch
Aconselhamento reprodutivo na síndrome de Lynch
Candidatos à triagem de cânceres associados a síndrome de Lynch
Rastreamento do câncer colorretal na síndrome de Lynch
Rastreamento do câncer gástrico na síndrome de Lynch
Rastreamento do câncer de intestino delgado na síndrome de Lynch
Rastreamento do câncer de endométrio e ovário na síndrome de Lynch
Rastreamento do câncer de pele na síndrome de Lynch
Rastreamento do câncer do trato urinário na síndrome de Lynch
Rastreamento do câncer de próstata na síndrome de Lynch
Rastreamento do câncer de pâncreas na síndrome de Lynch
Quimioprevenção para cânceres associados a síndrome de Lynch
Cirurgia para o câncer colorretal na síndrome de Lynch
Cirurgia no câncer de cólon na síndrome de Lynch
Cirurgia no câncer de reto na síndrome de Lynch
Quimioterapia no câncer colorretal na síndrome de Lynch
RESUMO E RECOMENDAÇÕES PARA A SÍNDROME DE LYNCH
Aconselhamento reprodutivo na síndrome de Lynch
Candidatos à triagem de cânceres associados a síndrome de Lynch
Rastreamento do câncer colorretal na síndrome de Lynch
Rastreamento do câncer gástrico na síndrome de Lynch
Rastreamento do câncer de intestino delgado na síndrome de Lynch
Rastreamento do câncer de endométrio e ovário na síndrome de Lynch
Rastreamento do câncer de pele na síndrome de Lynch
Rastreamento do câncer do trato urinário na síndrome de Lynch
Rastreamento do câncer de próstata na síndrome de Lynch
Rastreamento do câncer de pâncreas na síndrome de Lynch
Quimioprevenção para cânceres associados a síndrome de Lynch
Cirurgia para o câncer colorretal na síndrome de Lynch
Cirurgia no câncer de cólon na síndrome de Lynch
Cirurgia no câncer de reto na síndrome de Lynch
Quimioterapia no câncer colorretal na síndrome de Lynch
RESUMO E RECOMENDAÇÕES PARA A SÍNDROME DE LYNCH
Ações recomendas para todos os pacientes com síndrome de Lynch:
●Exame físico anual a partir dos 25 a 30 anos com médico familiarizado com as manifestações clínicas da síndrome de Lynch. A história familiar de câncer deve ser revisada e atualizada com novos diagnósticos de câncer e indivíduos recém-testados em visitas anuais.
●Combate aos fatores de risco de câncer: evitar o tabaco, manter atividade física regular, manter o peso saudável, dieta saudável (rica em vegetais e frutas e pobre em carnes vermelhas), limitar ou eliminar o álcool, proteger contra infecções sexualmente transmissíveis, evitar exposição ao sol e rastreamento adequado de câncer. Estas são recomendações gerais para a prevenção do câncer; os dados são limitados sobre como a modificação do estilo de vida pode modificar os riscos de câncer em pacientes com síndrome de Lynch.
●Mulheres com síndrome de Lynch, especialmente na pré-menopausa e/ou mulheres com mais de 40 anos que optaram por não realizar histerectomia total com salpingo-ooforectomia bilateral, o acompanhamento deve ser anual com ginecologista com conhecimento da síndrome de Lynch.
●Exame físico anual a partir dos 25 a 30 anos com médico familiarizado com as manifestações clínicas da síndrome de Lynch. A história familiar de câncer deve ser revisada e atualizada com novos diagnósticos de câncer e indivíduos recém-testados em visitas anuais.
●Combate aos fatores de risco de câncer: evitar o tabaco, manter atividade física regular, manter o peso saudável, dieta saudável (rica em vegetais e frutas e pobre em carnes vermelhas), limitar ou eliminar o álcool, proteger contra infecções sexualmente transmissíveis, evitar exposição ao sol e rastreamento adequado de câncer. Estas são recomendações gerais para a prevenção do câncer; os dados são limitados sobre como a modificação do estilo de vida pode modificar os riscos de câncer em pacientes com síndrome de Lynch.
●Mulheres com síndrome de Lynch, especialmente na pré-menopausa e/ou mulheres com mais de 40 anos que optaram por não realizar histerectomia total com salpingo-ooforectomia bilateral, o acompanhamento deve ser anual com ginecologista com conhecimento da síndrome de Lynch.
A síndrome de Lynch é uma doença autossômica dominante e pode ser transmitida por qualquer um dos pais para aproximadamente 50% de seus filhos. Além disso, os casais devem ser alertados sobre a possibilidade e os riscos associados se ambos os parceiros forem portadores de variantes patogênicas no mesmo gene de reparo de incompatibilidade (MMR), levando a uma chance de 25% de ter um filho com síndrome de deficiência constitucional de MMR ou deficiência constitucional de MMR (mutações bialélicas dos genes MMR do DNA).
O teste de portador pode ser oferecido ao parceiro para determinar se ele é portador de variantes patogênicas no mesmo gene MMR. Isso é particularmente relevante porque as mutações MSH6 e PMS2, que podem estar associadas a um fenótipo de penetrância mais moderada, são comuns na população e podem não estar associadas a um forte histórico familiar de câncer.
O teste de portador pode ser oferecido ao parceiro para determinar se ele é portador de variantes patogênicas no mesmo gene MMR. Isso é particularmente relevante porque as mutações MSH6 e PMS2, que podem estar associadas a um fenótipo de penetrância mais moderada, são comuns na população e podem não estar associadas a um forte histórico familiar de câncer.
Rastreamento de cânceres associados a síndrome de Lynch
A abordagem para rastreamento de câncer é baseada no histórico de câncer pessoal e familiar, o gene afetado e o modo de verificação da mutação familiar.
A triagem de cânceres associados ao Lynch deve ser realizada nos seguintes indivíduos:
●Indivíduos com uma mutação patogênica na linha germinativa nos genes MMR do DNA ou deleções EPCAM que podem inativar o MSH2.
●Indivíduos em risco para a síndrome de Lynch que não foram submetidos a avaliação genética.
•Indivíduos em famílias que atendem aos critérios Amsterdam I ou II (tabela) e indivíduos que atendem às diretrizes revisadas da Bethesda (tabela).
•Indivíduos com uma chance elevada de uma mutação do gene MMR por modelos de previsão.
Indivíduos em risco de síndrome de Lynch devem ser instados a realizar testes genéticos para confirmar se têm a síndrome de Lynch.
Se a síndrome de Lynch estiver presente, ela permite que os profissionais de saúde façam recomendações médicas precisas relacionadas ao rastreamento do câncer, profilaxia cirúrgica e quimio-prevenção.
Se a síndrome de Lynch não for identificada as recomendações médicas são concentradas no risco de CCR e não nos riscos de câncer extra-colônico da síndrome de Lynch.
Finalmente, uma vez que uma mutação de risco hereditário é identificada em uma família, torna-se mais fácil determinar o risco em membros próximos da família. Em indivíduos com resultados de testes genéticos indeterminados, as recomendações médicas devem ser adaptadas à sua história pessoal e familiar e à possível síndrome de câncer hereditário subjacente.
●Indivíduos com uma mutação patogênica na linha germinativa nos genes MMR do DNA ou deleções EPCAM que podem inativar o MSH2.
●Indivíduos em risco para a síndrome de Lynch que não foram submetidos a avaliação genética.
•Indivíduos em famílias que atendem aos critérios Amsterdam I ou II (tabela) e indivíduos que atendem às diretrizes revisadas da Bethesda (tabela).
•Indivíduos com uma chance elevada de uma mutação do gene MMR por modelos de previsão.
Indivíduos em risco de síndrome de Lynch devem ser instados a realizar testes genéticos para confirmar se têm a síndrome de Lynch.
Se a síndrome de Lynch estiver presente, ela permite que os profissionais de saúde façam recomendações médicas precisas relacionadas ao rastreamento do câncer, profilaxia cirúrgica e quimio-prevenção.
Se a síndrome de Lynch não for identificada as recomendações médicas são concentradas no risco de CCR e não nos riscos de câncer extra-colônico da síndrome de Lynch.
Finalmente, uma vez que uma mutação de risco hereditário é identificada em uma família, torna-se mais fácil determinar o risco em membros próximos da família. Em indivíduos com resultados de testes genéticos indeterminados, as recomendações médicas devem ser adaptadas à sua história pessoal e familiar e à possível síndrome de câncer hereditário subjacente.
Sugere-se que os indivíduos com síndrome de Lynch sejam submetidos à triagem de CCR com colonoscopia a cada um ou dois anos, começando na idade de 20 a 25 anos, ou dois a cinco anos antes da idade mais precoce do diagnóstico de CCR na família (o que ocorrer primeiro).
Em portadores de MSH6 e portadores de PMS2, a triagem de CCR pode ser adiada até os 30 a 35 anos e realizada a cada um ou dois anos, se não houver história familiar de CCR de início precoce ou outros cânceres da síndrome de Lynch, que de outra forma sugeririam que a mutação familiar possa ser exibindo maior penetrância do que o habitual.
A triagem colonoscópica do CCR demonstrou diminuir a mortalidade em indivíduos com síndrome de Lynch. Estima-se que a vigilância colonoscópica em membros da família com síndrome de Lynch estaria associada a um ganho de aproximadamente 14 anos de vida em comparação com nenhum rastreamento.
Um estudo da Europa comparou intervalos de triagem de colonoscopia de um ano, um a dois anos e três anos em pacientes com síndrome de Lynch e não encontrou diferença na incidência de CCR quando os três grupos foram comparados. Os fatores associados ao risco aumentado de CCR incluíram história de CCR anterior, sexo masculino, mutação MLH1/MSH2, idade > 40 anos e um adenoma identificado na primeira colonoscopia.
A colectomia profilática para portadores de síndrome de Lynch com o cólon normal à colonoscopia não é recomendada na rotina, mas é uma opção para pacientes que não podem ou não desejam se submeter à vigilância de rotina do CCR.
Em portadores de MSH6 e portadores de PMS2, a triagem de CCR pode ser adiada até os 30 a 35 anos e realizada a cada um ou dois anos, se não houver história familiar de CCR de início precoce ou outros cânceres da síndrome de Lynch, que de outra forma sugeririam que a mutação familiar possa ser exibindo maior penetrância do que o habitual.
A triagem colonoscópica do CCR demonstrou diminuir a mortalidade em indivíduos com síndrome de Lynch. Estima-se que a vigilância colonoscópica em membros da família com síndrome de Lynch estaria associada a um ganho de aproximadamente 14 anos de vida em comparação com nenhum rastreamento.
Um estudo da Europa comparou intervalos de triagem de colonoscopia de um ano, um a dois anos e três anos em pacientes com síndrome de Lynch e não encontrou diferença na incidência de CCR quando os três grupos foram comparados. Os fatores associados ao risco aumentado de CCR incluíram história de CCR anterior, sexo masculino, mutação MLH1/MSH2, idade > 40 anos e um adenoma identificado na primeira colonoscopia.
A colectomia profilática para portadores de síndrome de Lynch com o cólon normal à colonoscopia não é recomendada na rotina, mas é uma opção para pacientes que não podem ou não desejam se submeter à vigilância de rotina do CCR.
Existem dados limitados sobre a eficácia do rastreamento do câncer gástrico em indivíduos com síndrome de Lynch. Mas, recomenda-se o rastreamento para câncer gástrico por endoscopia digestiva alta e biópsia a cada dois a quatro anos a partir dos 30 a 35 anos de idade com tratamento da infecção por Helicobacter pylori, se detectada.
A endoscopia digestiva alta pode ser realizada junto com a colonoscopia ou realizada com mais frequência se o paciente/família demonstrar características sugestivas de alto risco (por exemplo, gastrite atrófica avançada, gastrite autoimune, metaplasia intestinal extensa ou incompleta, história familiar de câncer gástrico, especialmente de início precoce [<50 anos] ou múltiplos cânceres gástricos, ou descendência do Leste Asiático).
A endoscopia digestiva alta pode ser realizada junto com a colonoscopia ou realizada com mais frequência se o paciente/família demonstrar características sugestivas de alto risco (por exemplo, gastrite atrófica avançada, gastrite autoimune, metaplasia intestinal extensa ou incompleta, história familiar de câncer gástrico, especialmente de início precoce [<50 anos] ou múltiplos cânceres gástricos, ou descendência do Leste Asiático).
O rastreamento para câncer de intestino delgado não é rotineiramente recomendada em pacientes com síndrome de Lynch, uma vez que o risco ao longo da vida de câncer de intestino delgado na síndrome de Lynch é pequeno (0,4 a 12%) e a triagem provavelmente não é custo-efetiva. No entanto, sugere-se examinar cuidadosamente o duodeno distal e o íleo terminal para câncer de intestino delgado durante a endoscopia alta e a colonoscopia, respectivamente.
Se um paciente tiver um histórico familiar que inclua claramente um câncer de intestino delgado, pode-se realizar a vigilância por cápsula endoscópica sem fio a cada três a cinco anos. Recomenda-se o uso da cápsula endoscópica sem fio na avaliação do intestino delgado em portadores de mutação com dor abdominal inexplicável ou anemia ferropriva.
Se um paciente tiver um histórico familiar que inclua claramente um câncer de intestino delgado, pode-se realizar a vigilância por cápsula endoscópica sem fio a cada três a cinco anos. Recomenda-se o uso da cápsula endoscópica sem fio na avaliação do intestino delgado em portadores de mutação com dor abdominal inexplicável ou anemia ferropriva.
Não existe uma estratégia de rastreamento comprovadamente eficaz para a detecção precoce de câncer de endométrio ou de ovário. É importante que as mulheres sejam educadas sobre o risco de câncer e aconselhadas sobre os primeiros sintomas inespecíficos do câncer de ovário. As mulheres com síndrome de Lynch também devem ser aconselhadas a procurar atendimento médico imediatamente para sangramento uterino anormal, que é a apresentação típica do câncer de endométrio em pacientes pré-menopáusicas e pós-menopáusicas.
Para a triagem do câncer endometrial, pode ser realizada amostragem endometrial anual a partir dos 30 a 35 anos ou 5 a 10 anos antes da idade mais precoce do câncer associado a Lynch na família.
Para o rastreamento do câncer de ovário, pode ser realizado um exame pélvico anual e um exame de ultrassonografia transvaginal (USTV), com ou sem antígeno de câncer 125 (CA 125), a cada 6 a 12 meses a partir dos 30 a 35 anos ou 5 a 10 anos antes da idade mais precoce do câncer associado a Lynch na família. No entanto, a não triagem também é razoável, uma vez que nenhuma estratégia de triagem (CA 125, TVUS ou teste multimodal) demonstrou reduzir a mortalidade e todas as estratégias de vigilância estão associadas a uma alta taxa de testes falso-positivos e risco de dano por testes invasivos.
Para pacientes com síndrome de Lynch que completaram a gravidez é melhor seguir com a histerectomia total com salpingo-ooforectomia bilateral (TH-BSO) em vez de vigilância e/ou quimioprevenção.
Para a triagem do câncer endometrial, pode ser realizada amostragem endometrial anual a partir dos 30 a 35 anos ou 5 a 10 anos antes da idade mais precoce do câncer associado a Lynch na família.
Para o rastreamento do câncer de ovário, pode ser realizado um exame pélvico anual e um exame de ultrassonografia transvaginal (USTV), com ou sem antígeno de câncer 125 (CA 125), a cada 6 a 12 meses a partir dos 30 a 35 anos ou 5 a 10 anos antes da idade mais precoce do câncer associado a Lynch na família. No entanto, a não triagem também é razoável, uma vez que nenhuma estratégia de triagem (CA 125, TVUS ou teste multimodal) demonstrou reduzir a mortalidade e todas as estratégias de vigilância estão associadas a uma alta taxa de testes falso-positivos e risco de dano por testes invasivos.
Para pacientes com síndrome de Lynch que completaram a gravidez é melhor seguir com a histerectomia total com salpingo-ooforectomia bilateral (TH-BSO) em vez de vigilância e/ou quimioprevenção.
Todos os pacientes e/ou famílias recém-identificadas como portadoras da síndrome de Lynch devem ser submetidos a pelo menos um exame de base para lesões cutâneas associadas a Lynch.
A frequência de exames cutâneos de acompanhamento em pacientes sem achados na linha de base deve ser determinada conforme a necessidade por um dermatologista, mas sugerimos um mínimo de um a três anos.
Naqueles indivíduos com achados cutâneos comprovados associados a Lynch, exames de pele pelo menos anualmente devem ser realizados para detectar tumores sebáceos (benignos e malignos) e ceratoacantomas cutâneos, mas podem ser realizados ainda mais frequentemente se as manifestações cutâneas forem numerosas.
A síndrome de Lynch também pode predispor a outros cânceres de pele, mas devido à sua alta prevalência na população em geral, aconselhamos os pacientes a se protegerem da exposição ultravioleta.
A frequência de exames cutâneos de acompanhamento em pacientes sem achados na linha de base deve ser determinada conforme a necessidade por um dermatologista, mas sugerimos um mínimo de um a três anos.
Naqueles indivíduos com achados cutâneos comprovados associados a Lynch, exames de pele pelo menos anualmente devem ser realizados para detectar tumores sebáceos (benignos e malignos) e ceratoacantomas cutâneos, mas podem ser realizados ainda mais frequentemente se as manifestações cutâneas forem numerosas.
A síndrome de Lynch também pode predispor a outros cânceres de pele, mas devido à sua alta prevalência na população em geral, aconselhamos os pacientes a se protegerem da exposição ultravioleta.
O rastreamento do câncer do trato urinário deve ser realizado em todos os indivíduos com síndrome de Lynch pelo exame de urina rotina. Esforço extra na presença de fatores de risco adicionais para câncer do trato urinário (sexo masculino, histórico de tabagismo ou histórico familiar de malignidades do trato urinário após os 30 anos de idade).
No entanto, o rastreamento do câncer do trato urinário é controverso devido à baixa sensibilidade do rastreamento e ao risco relativamente baixo de câncer do trato urinário na síndrome de Lynch.
No entanto, o rastreamento do câncer do trato urinário é controverso devido à baixa sensibilidade do rastreamento e ao risco relativamente baixo de câncer do trato urinário na síndrome de Lynch.
Em portadores da síndrome de Lynch o início do rastreamento do câncer de próstata pelo exame de antígeno prostático específico (PSA) anualmente iniciando aos 40 anos.
Os dados sugerem que a triagem da próstata em homens com síndrome de Lynch tem potencial para detectar tumores com alta probabilidade de precisar de tratamento.
Os dados sugerem que a triagem da próstata em homens com síndrome de Lynch tem potencial para detectar tumores com alta probabilidade de precisar de tratamento.
O rastreamento de rotina para câncer de pâncreas não é recomendado em todos os indivíduos com síndrome de Lynch, apenas para portadores da mutação da síndrome de Lynch com um ou mais parentes de primeiro grau afetados com câncer de pâncreas. A triagem para câncer de pâncreas em pacientes com síndrome de Lynch é discutida em detalhes separadamente.
●Aspirina ‒ A literatura sugere o uso de aspirina em pacientes com síndrome de Lynch, pois pode reduzir a incidência de CCR. Inicia com 325 mg de aspirina por dia e aumenta a dose para 650 mg por dia, após vários meses de tratamento se a aspirina for tolerada sem efeitos colaterais.
Uma análise por protocolo em indivíduos tratados com 600 mg de aspirina por dia por mais de dois anos mostrou uma redução na incidência de todos os cânceres associados a Lynch (taxa de incidência [IRR] 0,65, IC 95% 0,44-0,94). Mais estudos são necessários para esclarecer os benefícios líquidos na prevenção do CCR e encontrar a dose ideal para quimioprevenção para indivíduos com síndrome de Lynch.
●Contraceptivos orais ‒ O papel dos contraceptivos orais na quimioprevenção de cânceres ginecológicos em mulheres com síndrome de Lynch é controverso e é discutido em detalhes separadamente e foi revisado em outros contextos.
Uma análise por protocolo em indivíduos tratados com 600 mg de aspirina por dia por mais de dois anos mostrou uma redução na incidência de todos os cânceres associados a Lynch (taxa de incidência [IRR] 0,65, IC 95% 0,44-0,94). Mais estudos são necessários para esclarecer os benefícios líquidos na prevenção do CCR e encontrar a dose ideal para quimioprevenção para indivíduos com síndrome de Lynch.
●Contraceptivos orais ‒ O papel dos contraceptivos orais na quimioprevenção de cânceres ginecológicos em mulheres com síndrome de Lynch é controverso e é discutido em detalhes separadamente e foi revisado em outros contextos.
A síndrome de Lynch tem implicações importantes para o manejo de lesões neoplásicas colorretais devido ao aumento do risco de câncer colorretal metacrônico (CCR). As mulheres submetidas à colectomia devem consultar com um cirurgião ou ginecologista oncológico familiarizado com a síndrome de Lynch para discutir a opção da histerectomia e salpingo-ooforectomia bilateral profilática para prevenir câncer de endométrio e ovário, levando em consideração a idade e a condição reprodutiva.
Em indivíduos com síndrome de Lynch com câncer de cólon ou adenoma endoscopicamente irressecável, a colectomia abdominal total com anastomose ileorretal é o procedimento de escolha para redução de risco, com vigilância endoscópica anual contínua do reto. A colectomia segmentar com vigilância colonoscópica pós-operatória anual é reservada para indivíduos que não são candidatos à colectomia total ou não querem ser submetidos à colectomia total. No entanto, se um segundo câncer de cólon se desenvolver, apesar da adesão ao rastreamento intensivo, a colectomia total deve ser realizada.
Indivíduos com síndrome de Lynch que se submetem a colectomia segmentar para o primeiro diagnóstico de câncer de cólon têm um risco aumentado de adenoma ou CCR subsequente em comparação com indivíduos que se submetem a colectomia subtotal com anastomose ileorretal. O risco cumulativo de CCR metacrônico para portadores com colectomia segmentar em 10, 20 e 30 anos foi estimado em 16, 41 e 62 por cento, respectivamente. O risco de CCR metacrônico é reduzido em 31% para cada 10 cm de intestino removido.
Indivíduos com síndrome de Lynch que se submetem a colectomia segmentar para o primeiro diagnóstico de câncer de cólon têm um risco aumentado de adenoma ou CCR subsequente em comparação com indivíduos que se submetem a colectomia subtotal com anastomose ileorretal. O risco cumulativo de CCR metacrônico para portadores com colectomia segmentar em 10, 20 e 30 anos foi estimado em 16, 41 e 62 por cento, respectivamente. O risco de CCR metacrônico é reduzido em 31% para cada 10 cm de intestino removido.
Em indivíduos com síndrome de Lynch com câncer retal, a proctocolectomia total com anastomose anal da bolsa ileal é a operação de redução de risco mais definitiva, dado o alto risco de câncer de cólon metacrônico naqueles com proctectomia. No entanto, esta cirurgia também pode estar associada a mais complicações pós-operatórias e problemas de continência a longo prazo em comparação com uma ileostomia permanente ou uma ressecção anterior baixa seguida de anastomose ileorretal ao coto retal.
Uma equipe multidisciplinar, incluindo coloproctologia, oncologia de radiação, oncologia clínica e genética clínica do câncer, deve estar envolvida na decisão sobre a extensão da cirurgia, que deve ser guiada pela idade ao diagnóstico, fatores que podem aumentar a probabilidade de um resultado funcional ruim e preferências do paciente. Se um remanescente retal for preservado para continência, é importante garantir pelo menos uma vigilância colonoscópica anual do cólon.
Indivíduos com síndrome de Lynch que se submetem à proctectomia para o primeiro câncer retal apresentam um risco aumentado de câncer de cólon metacrônico em comparação com aqueles que se submetem à proctocolectomia total com ileostomia permanente ou anastomose anal com bolsa ileal. O risco cumulativo de câncer de cólon metacrônico em 10, 20 e 30 anos após a proctectomia para câncer retal é estimado em 19, 47 e 69 por cento, respectivamente. Esses riscos eram evidentes apesar do intervalo de vigilância colonoscópica de um a dois anos após a cirurgia retal.
Uma equipe multidisciplinar, incluindo coloproctologia, oncologia de radiação, oncologia clínica e genética clínica do câncer, deve estar envolvida na decisão sobre a extensão da cirurgia, que deve ser guiada pela idade ao diagnóstico, fatores que podem aumentar a probabilidade de um resultado funcional ruim e preferências do paciente. Se um remanescente retal for preservado para continência, é importante garantir pelo menos uma vigilância colonoscópica anual do cólon.
Indivíduos com síndrome de Lynch que se submetem à proctectomia para o primeiro câncer retal apresentam um risco aumentado de câncer de cólon metacrônico em comparação com aqueles que se submetem à proctocolectomia total com ileostomia permanente ou anastomose anal com bolsa ileal. O risco cumulativo de câncer de cólon metacrônico em 10, 20 e 30 anos após a proctectomia para câncer retal é estimado em 19, 47 e 69 por cento, respectivamente. Esses riscos eram evidentes apesar do intervalo de vigilância colonoscópica de um a dois anos após a cirurgia retal.
A presença de alto nível de instabilidade de microssatélites (MSI-H), característica dos CCRs associados à síndrome de Lynch, tem implicações para quimioterapia e imunoterapia adjuvantes.
●A síndrome de Lynch é um distúrbio autossômico dominante causado por uma mutação germinativa em um dos genes de reparo de incompatibilidade de DNA (MLH1, MSH2, MSH6 e PMS2) ou deleção no gene EPCAM. A síndrome de Lynch é caracterizada por um risco aumentado de câncer colorretal (CCR). Indivíduos com síndrome de Lynch também têm um risco aumentado de malignidades extracolônicas, sendo a mais comum o câncer de endométrio. Outros locais de câncer incluem o ovário, estômago, intestino delgado, sistema pancreatobiliar, sistema geniturinário (câncer urotelial), próstata, cérebro e pele. Também pode haver um risco aumentado de câncer de mama em indivíduos com síndrome de Lynch. As diretrizes de triagem por grupos de especialistas são valiosas, mas devem ser adaptadas à história de câncer observada na família.
●Em indivíduos com síndrome de Lynch, sugerimos a seguinte abordagem:
•Para o câncer colorretal, a colonoscopia anual a bienal (cada um a dois anos) começando entre as idades de 20 e 25 anos, ou dois a cinco anos antes da idade mais precoce do diagnóstico de CCR na família (o que ocorrer primeiro). Para portadores de mutações MSH6 e PMS2, a triagem pode começar mais tarde (entre 30 e 35 anos ou dois a cinco anos antes do primeiro CCR na família), a menos que um CCR de início precoce tenha sido diagnosticado em uma determinada família. As decisões relacionadas à idade de início do rastreamento do CCR e ao intervalo de tempo entre os rastreamentos devem ser tomadas após uma revisão cuidadosa da história familiar e discussão dos prós e contras do rastreamento intensivo com o paciente.
•Para o câncer endometrial, a biópsia do endométrio anual a partir dos 30 a 35 anos ou 5 a 10 anos antes da idade mais precoce do câncer associado a Lynch na família.
•Para o câncer de ovário, o exame pélvico anual e exame de ultrassonografia transvaginal (USTV), com ou sem antígeno de câncer 125 (CA 125), a cada 6 a 12 meses a partir dos 30 a 35 anos ou 5 a 10 anos antes do primeiro idade de câncer associado a Lynch de qualquer tipo na família. No entanto, a não triagem também é razoável, uma vez que nenhuma estratégia de triagem (CA 125, TVUS ou teste multimodal) demonstrou reduzir a mortalidade e todas as estratégias de vigilância estão associadas a uma alta taxa de testes falso-positivos e risco de dano por testes invasivos.
Para pacientes com síndrome de Lynch que completaram a gravidez, recomenda-se a histerectomia total com salpingo-ooforectomia bilateral em vez de vigilância e/ou quimioprevenção.
• Para o câncer de estômaago, a endoscopia digestiva alta com biópsia do estômago a partir dos 30 a 35 anos e tratamento da infecção por Helicobacter pylori quando encontrada na biópsia. A endoscopia alta é realizada junto com a colonoscopia a cada dois a quatro anos. O duodeno distal e o íleo terminal são examinados para câncer de intestino delgado durante a endoscopia e colonoscopia, respectivamente.
• Para o câncer de do trato urinário, o exame de urina rotina anual começando na idade de 30 a 35 anos para todos os pacientes com síndrome de Lynch após uma revisão completa das limitações e falta de dados que sustentem essa triagem.
• Para o câncer de pele, o exame de pele completo realizado por um dermatologista para ter certeza de que o paciente não apresenta nenhuma manifestação cutânea da síndrome de Lynch. A frequência dos exames de acompanhamento deve ser determinada conforme a necessidade por um dermatologista, mas no mínimo a cada um a três anos.
•Para aqueles com câncer de cólon ou adenoma irressecável, a colectomia total com anastomose ileorretal é o procedimento de escolha. Em indivíduos com síndrome de Lynch com câncer retal, a proctocolectomia total com anastomose anal da bolsa ileal é a operação de escolha, dado o alto risco de câncer de cólon metacrônico. No entanto, a extensão da cirurgia deve ser guiada pela idade ao diagnóstico, fatores que podem aumentar a probabilidade de um mau resultado funcional e preferência do paciente. Após a cirurgia para CCR, os pacientes devem continuar a ser submetidos à vigilância endoscópica anual do cólon ou reto remanescente, devido ao alto risco de câncer metacrônico.
●Para pacientes com síndrome de Lynch, sugerimos o uso de aspirina, pois pode reduzir a incidência de CCR (Grau 2C). Mais estudos são necessários nessa população para esclarecer o impacto da aspirina na redução do risco de CCR e identificar sua dose ideal e duração de uso.
●Em indivíduos com síndrome de Lynch, sugerimos a seguinte abordagem:
•Para o câncer colorretal, a colonoscopia anual a bienal (cada um a dois anos) começando entre as idades de 20 e 25 anos, ou dois a cinco anos antes da idade mais precoce do diagnóstico de CCR na família (o que ocorrer primeiro). Para portadores de mutações MSH6 e PMS2, a triagem pode começar mais tarde (entre 30 e 35 anos ou dois a cinco anos antes do primeiro CCR na família), a menos que um CCR de início precoce tenha sido diagnosticado em uma determinada família. As decisões relacionadas à idade de início do rastreamento do CCR e ao intervalo de tempo entre os rastreamentos devem ser tomadas após uma revisão cuidadosa da história familiar e discussão dos prós e contras do rastreamento intensivo com o paciente.
•Para o câncer endometrial, a biópsia do endométrio anual a partir dos 30 a 35 anos ou 5 a 10 anos antes da idade mais precoce do câncer associado a Lynch na família.
•Para o câncer de ovário, o exame pélvico anual e exame de ultrassonografia transvaginal (USTV), com ou sem antígeno de câncer 125 (CA 125), a cada 6 a 12 meses a partir dos 30 a 35 anos ou 5 a 10 anos antes do primeiro idade de câncer associado a Lynch de qualquer tipo na família. No entanto, a não triagem também é razoável, uma vez que nenhuma estratégia de triagem (CA 125, TVUS ou teste multimodal) demonstrou reduzir a mortalidade e todas as estratégias de vigilância estão associadas a uma alta taxa de testes falso-positivos e risco de dano por testes invasivos.
Para pacientes com síndrome de Lynch que completaram a gravidez, recomenda-se a histerectomia total com salpingo-ooforectomia bilateral em vez de vigilância e/ou quimioprevenção.
• Para o câncer de estômaago, a endoscopia digestiva alta com biópsia do estômago a partir dos 30 a 35 anos e tratamento da infecção por Helicobacter pylori quando encontrada na biópsia. A endoscopia alta é realizada junto com a colonoscopia a cada dois a quatro anos. O duodeno distal e o íleo terminal são examinados para câncer de intestino delgado durante a endoscopia e colonoscopia, respectivamente.
• Para o câncer de do trato urinário, o exame de urina rotina anual começando na idade de 30 a 35 anos para todos os pacientes com síndrome de Lynch após uma revisão completa das limitações e falta de dados que sustentem essa triagem.
• Para o câncer de pele, o exame de pele completo realizado por um dermatologista para ter certeza de que o paciente não apresenta nenhuma manifestação cutânea da síndrome de Lynch. A frequência dos exames de acompanhamento deve ser determinada conforme a necessidade por um dermatologista, mas no mínimo a cada um a três anos.
•Para aqueles com câncer de cólon ou adenoma irressecável, a colectomia total com anastomose ileorretal é o procedimento de escolha. Em indivíduos com síndrome de Lynch com câncer retal, a proctocolectomia total com anastomose anal da bolsa ileal é a operação de escolha, dado o alto risco de câncer de cólon metacrônico. No entanto, a extensão da cirurgia deve ser guiada pela idade ao diagnóstico, fatores que podem aumentar a probabilidade de um mau resultado funcional e preferência do paciente. Após a cirurgia para CCR, os pacientes devem continuar a ser submetidos à vigilância endoscópica anual do cólon ou reto remanescente, devido ao alto risco de câncer metacrônico.
●Para pacientes com síndrome de Lynch, sugerimos o uso de aspirina, pois pode reduzir a incidência de CCR (Grau 2C). Mais estudos são necessários nessa população para esclarecer o impacto da aspirina na redução do risco de CCR e identificar sua dose ideal e duração de uso.
Isenção de responsabilidade
As informações contidas neste artigo são apenas para fins educacionais e não devem ser usadas para diagnóstico ou para orientar o tratamento sem o parecer de um profissional de saúde. Qualquer leitor que está preocupado com sua saúde deve entrar em contato com um médico para aconselhamento.
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