Diagnóstico diferencial da fissura anal
Hemorroidas
Hemorroidas não complicadas normalmente não causam dor. No entanto, uma hemorroida externa trombosada ou a rara ocorrência de uma hemorroida interna encarcerada/estrangulada pode causar dor anorretal intensa e/ou sangramento. Essas condições geralmente podem ser distinguidas da fissura anal pela sua aparência no exame. Hemorroidas externas trombosadas e prolapso de componentes hemorroidais internos têm aparências distintas que estabelecem esses diagnósticos. (Consulte "Como é o diagnóstico da doença hemorroidária”.)
Fístula anal
A fístula anal normalmente se apresenta como um ponto drenante na pele localizado em qualquer parte da circunferência da margem anal. A palpação do ponto cutâneo revela um trajeto que se estende da pele perianal em direção anorretal. A drenagem do trajeto da fístula pode ser purulenta e a drenagem inadequada pode resultar em abscesso associado, causando desconforto, eritema e endurecimento. Uma fissura anal não possui esse rastro. (Veja "Fístula anorretal: diagnóstico".)
Síndrome da úlcera retal solitária
A síndrome da úlcera retal solitária é um distúrbio retal incomum que pode se apresentar com sangramento, muco, esforço durante a defecação e sensação de evacuação incompleta. O nome da síndrome é enganoso, uma vez que os pacientes muitas vezes podem apresentar lesões que não são solitárias nem ulceradas. Os achados variam e podem incluir ulcerações da mucosa, lesões polipoides e de massa (imitando câncer retal) ou simplesmente eritema. Essas lesões estão localizadas na parede retal anterior, a 10 cm da borda anal na maioria dos pacientes. Os sintomas são variáveis (p. ex., sangramento retal, plenitude pélvica, esforço, tenesmo, dor) ou podem estar ausentes. (Veja "Síndrome da úlcera retal solitária".)
Fissura anal secundária
Embora a maioria das fissuras anais seja de natureza primária, os médicos devem estar cientes das características das fissuras anais atípicas ou secundárias. O primeiro passo é reconhecê-los, posteriormente é necessária uma maior exploração das doenças subjacentes.
Fissuras de aparência atípica requerem investigação mais intensiva. Cerca de 1% das fissuras anais são atípicas. As fissuras atípicas são caracterizadas por qualquer uma das seguintes características: localizadas em posições laterais/não na linha média, múltiplos locais simultâneos, ulceração não dolorosa, não linear/escavada/endurecida no canal anal, associada à descarga de pus ou líquido sanguinolento, ou associada a lesões cutâneas ulceradas e endurecidas.
As fissuras atípicas são geralmente de natureza secundária e, portanto, essas características atípicas requerem maior exploração para condições subjacentes, como doenças granulomatosas, incluindo doença de Crohn e tuberculose, malignidade, quimioterapia, causas traumáticas ou iatrogênicas, vírus da imunodeficiência humana (HIV) e outras infecções sexualmente transmissíveis. O tratamento é focado na condição subjacente. Como as fissuras secundárias geralmente mostram características ulcerativas, o termo úlcera/ulceração é frequentemente usado em vez de fissura.
Doença de Crohn (DC)
Fissuras anais em pacientes com DC podem ser assintomáticas. No entanto, desconforto anal, incluindo dor tipo faca que piora nas evacuações, sangramento, corrimento e prurido foram descritos em 44-70% dos casos. A dor nas fissuras anais relacionadas à DC deve sempre levantar suspeita de infecção. Nas úlceras escavadas, a dor costuma ser mais intensa e incessante, com consequente impacto significativo na qualidade de vida dos pacientes. O diagnóstico em geral é baseado em uma combinação de avaliação clínica, exame sob anestesia, exames de imagem (ressonância magnética) e avaliação da doença endoluminal.
As fissuras anais superficiais devem ser inicialmente tratadas de forma conservadora. Isso inclui o controle da doença endoluminal e a associação de suplementos de fibras, em caso de constipação. O tratamento tópico com nitroglicerina, nifedipina, diltiazem ou toxina botulínica pode ser considerado assim como nas fissuras típicas sem DC subjacente. É importante considerar que a fissura não cicatrizada pode evoluir para fístula ou abscesso em até 20% dos casos. Em conclusão, as fissuras anais associadas à doença de Crohn são bastante resistentes ao tratamento clínico, no entanto, com base em evidências limitadas, o infliximabe parece ser o medicamento preferido.
Tratamento cirúrgico. Historicamente, tem havido uma preocupação com a má cicatrização de feridas e aumento das taxas de complicações após o tratamento cirúrgico de fissuras anais e úlceras anais na doença de Crohn subjacente. Dados sobre eficácia e segurança de opções de tratamento cirúrgico, como esfincterotomia e fissurectomia, são limitados.
Infecções sexualmente transmissíveis
Ulcerações anais infecciosas e proctite podem ocorrer após contaminação da região perianal devido ao contato sexual genital ou da mucosa anal, mas às vezes também via contato digital e objetos estranhos. Neisseria gonorrhoeae, Chlamydia trachomatis, Treponema pallidum e herpes simplex virus (HSV) são os patógenos anorretais sexualmente transmissíveis mais comuns.
O diagnóstico muitas vezes pode ser suspeitado clinicamente, mas testes adicionais são necessários. O diagnóstico pode ser feito por meio da reação em cadeia da polimerase (PCR) (swab anal na ulceração ou pelo canal anal ou anuscópio) para infecção por clamídia, gonocócica, citomegalovírus (CMV), sífilis e monkeypox (varíola dos macacos), por cultura bacteriana para Neisseria e por sorologia para sífilis.
Veja mais em https://www.drderival.com/ist.html
Tuberculose anal
O envolvimento gastrointestinal na tuberculose é raro (1% de todos os casos), sendo a região ileocecal o sítio mais comum. A tuberculose perianal geralmente está associada à infecção pelo HIV. A tuberculose anal pode se apresentar como fissuras ulcerosas não cicatrizantes, mas o tipo mais comum de acometimento anal é a ulcerativa. Essas úlceras tipicamente aparecem como lesões anais recorrentes com limites bem definidos e exsudatos purulentos. Nódulos hemorroidários, abscessos com fístulas anoperineais complexas, recorrentes e refratárias e formas miliares também são possíveis.
A tuberculose gastrointestinal e anal é difícil de diferenciar da doença de Crohn clínica, endoscópica e histologicamente. Antecedentes demográficos e de saúde, imunodeficiência, sintomas respiratórios ou outros sintomas sistêmicos (febre, sudorese noturna, perda de peso), linfadenopatia inguinal, lesões que não cicatrizam podem levantar a suspeita de tuberculose.
Uma PCR positiva (swab da lesão), coloração de bactérias álcool-ácido resistentes de Ziehl-Neelsen na secreção ou na biópsia e cultura para mycobacterium tuberculosis podem ajudar a confirmar o diagnóstico. A histologia pode mostrar granulomas caseosos. A terapia envolve agentes antimicobacterianos convencionais por pelo menos 6 meses e até 2 anos na doença complicada, com tratamento cirúrgico se necessário.
Sexo anal/abuso sexual
Contatos sexuais anais são frequentes em homossexuais e heterossexuais. Atos sexuais consensuais com o uso de lubrificantes normalmente não causam lesões duradouras significativas. Em contrapartida, quando realizada de forma brutal, sem lubrificante ou consentimento, lesões traumáticas e dolorosas podem ocorrer. Irritação anal com eritema, prurido e secreção mucosa são mais frequentemente observadas do que lesões mucosas na região anal (fissuração) ou mucosa retal.
Um estudo belga encontrou abuso sexual como fator etiológico da fissura anal crônica em 19% de 80 pacientes adultos. Anismo é frequentemente associado nesta população, levando a menores taxas de cicatrização. Uma abordagem multidisciplinar é crucial, incluindo tratamentos conservadores, cirúrgicos, fisioterápicos, psicológicos e psiquiátricos. Devido às lesões mucosas na região anorretal, a transmissão das DST é facilitada e esta deve ser rastreada.
Vale ressaltar que a detecção de lesões anogenitais, incluindo fissuras anais, durante uma consulta pediátrica deve conscientizar os profissionais sobre a possibilidade de abuso sexual.
Câncer anal
Embora o câncer anal seja raro (1-2 casos por 100 000 pessoas por ano), a incidência está aumentando. O carcinoma espinocelular do ânus, relacionado à infecção pelo Papiloma Vírus Humano (HPV), é o tipo mais comum de câncer anal. Embora o câncer anal seja encontrado principalmente em mulheres com mais de 50 anos, os grupos de alto risco são pacientes com imunossupressão para transplante de órgãos sólidos, HIV, HSH (homem que faz sexo com homem) e mulheres com história de lesões pré-cancerosas ginecológicas relacionadas ao HPV ou câncer.
Fatores de risco adicionais incluem tabagismo, verrugas genitais e história de relação sexual anal receptiva. Vários estudos relatam que condições anorretais benignas, como fissuras anais ou fístulas, também estão associadas a um risco aumentado de câncer anal. Espera-se que a vacinação contra o HPV seja a solução a longo prazo para a prevenção do câncer anal, mas o impacto não será visto por décadas.
O aspecto clínico do câncer anal pode ser variável. Os sintomas de sangramento ou corrimento anal persistente, dor, coceira, incontinência fecal ou sensação de massa podem revelar um câncer anal.
Veja mais em https://www.drderival.com/cancer-anal.html
Hemorroidas não complicadas normalmente não causam dor. No entanto, uma hemorroida externa trombosada ou a rara ocorrência de uma hemorroida interna encarcerada/estrangulada pode causar dor anorretal intensa e/ou sangramento. Essas condições geralmente podem ser distinguidas da fissura anal pela sua aparência no exame. Hemorroidas externas trombosadas e prolapso de componentes hemorroidais internos têm aparências distintas que estabelecem esses diagnósticos. (Consulte "Como é o diagnóstico da doença hemorroidária”.)
Fístula anal
A fístula anal normalmente se apresenta como um ponto drenante na pele localizado em qualquer parte da circunferência da margem anal. A palpação do ponto cutâneo revela um trajeto que se estende da pele perianal em direção anorretal. A drenagem do trajeto da fístula pode ser purulenta e a drenagem inadequada pode resultar em abscesso associado, causando desconforto, eritema e endurecimento. Uma fissura anal não possui esse rastro. (Veja "Fístula anorretal: diagnóstico".)
Síndrome da úlcera retal solitária
A síndrome da úlcera retal solitária é um distúrbio retal incomum que pode se apresentar com sangramento, muco, esforço durante a defecação e sensação de evacuação incompleta. O nome da síndrome é enganoso, uma vez que os pacientes muitas vezes podem apresentar lesões que não são solitárias nem ulceradas. Os achados variam e podem incluir ulcerações da mucosa, lesões polipoides e de massa (imitando câncer retal) ou simplesmente eritema. Essas lesões estão localizadas na parede retal anterior, a 10 cm da borda anal na maioria dos pacientes. Os sintomas são variáveis (p. ex., sangramento retal, plenitude pélvica, esforço, tenesmo, dor) ou podem estar ausentes. (Veja "Síndrome da úlcera retal solitária".)
Fissura anal secundária
Embora a maioria das fissuras anais seja de natureza primária, os médicos devem estar cientes das características das fissuras anais atípicas ou secundárias. O primeiro passo é reconhecê-los, posteriormente é necessária uma maior exploração das doenças subjacentes.
Fissuras de aparência atípica requerem investigação mais intensiva. Cerca de 1% das fissuras anais são atípicas. As fissuras atípicas são caracterizadas por qualquer uma das seguintes características: localizadas em posições laterais/não na linha média, múltiplos locais simultâneos, ulceração não dolorosa, não linear/escavada/endurecida no canal anal, associada à descarga de pus ou líquido sanguinolento, ou associada a lesões cutâneas ulceradas e endurecidas.
As fissuras atípicas são geralmente de natureza secundária e, portanto, essas características atípicas requerem maior exploração para condições subjacentes, como doenças granulomatosas, incluindo doença de Crohn e tuberculose, malignidade, quimioterapia, causas traumáticas ou iatrogênicas, vírus da imunodeficiência humana (HIV) e outras infecções sexualmente transmissíveis. O tratamento é focado na condição subjacente. Como as fissuras secundárias geralmente mostram características ulcerativas, o termo úlcera/ulceração é frequentemente usado em vez de fissura.
Doença de Crohn (DC)
Fissuras anais em pacientes com DC podem ser assintomáticas. No entanto, desconforto anal, incluindo dor tipo faca que piora nas evacuações, sangramento, corrimento e prurido foram descritos em 44-70% dos casos. A dor nas fissuras anais relacionadas à DC deve sempre levantar suspeita de infecção. Nas úlceras escavadas, a dor costuma ser mais intensa e incessante, com consequente impacto significativo na qualidade de vida dos pacientes. O diagnóstico em geral é baseado em uma combinação de avaliação clínica, exame sob anestesia, exames de imagem (ressonância magnética) e avaliação da doença endoluminal.
As fissuras anais superficiais devem ser inicialmente tratadas de forma conservadora. Isso inclui o controle da doença endoluminal e a associação de suplementos de fibras, em caso de constipação. O tratamento tópico com nitroglicerina, nifedipina, diltiazem ou toxina botulínica pode ser considerado assim como nas fissuras típicas sem DC subjacente. É importante considerar que a fissura não cicatrizada pode evoluir para fístula ou abscesso em até 20% dos casos. Em conclusão, as fissuras anais associadas à doença de Crohn são bastante resistentes ao tratamento clínico, no entanto, com base em evidências limitadas, o infliximabe parece ser o medicamento preferido.
Tratamento cirúrgico. Historicamente, tem havido uma preocupação com a má cicatrização de feridas e aumento das taxas de complicações após o tratamento cirúrgico de fissuras anais e úlceras anais na doença de Crohn subjacente. Dados sobre eficácia e segurança de opções de tratamento cirúrgico, como esfincterotomia e fissurectomia, são limitados.
Infecções sexualmente transmissíveis
Ulcerações anais infecciosas e proctite podem ocorrer após contaminação da região perianal devido ao contato sexual genital ou da mucosa anal, mas às vezes também via contato digital e objetos estranhos. Neisseria gonorrhoeae, Chlamydia trachomatis, Treponema pallidum e herpes simplex virus (HSV) são os patógenos anorretais sexualmente transmissíveis mais comuns.
O diagnóstico muitas vezes pode ser suspeitado clinicamente, mas testes adicionais são necessários. O diagnóstico pode ser feito por meio da reação em cadeia da polimerase (PCR) (swab anal na ulceração ou pelo canal anal ou anuscópio) para infecção por clamídia, gonocócica, citomegalovírus (CMV), sífilis e monkeypox (varíola dos macacos), por cultura bacteriana para Neisseria e por sorologia para sífilis.
Veja mais em https://www.drderival.com/ist.html
Tuberculose anal
O envolvimento gastrointestinal na tuberculose é raro (1% de todos os casos), sendo a região ileocecal o sítio mais comum. A tuberculose perianal geralmente está associada à infecção pelo HIV. A tuberculose anal pode se apresentar como fissuras ulcerosas não cicatrizantes, mas o tipo mais comum de acometimento anal é a ulcerativa. Essas úlceras tipicamente aparecem como lesões anais recorrentes com limites bem definidos e exsudatos purulentos. Nódulos hemorroidários, abscessos com fístulas anoperineais complexas, recorrentes e refratárias e formas miliares também são possíveis.
A tuberculose gastrointestinal e anal é difícil de diferenciar da doença de Crohn clínica, endoscópica e histologicamente. Antecedentes demográficos e de saúde, imunodeficiência, sintomas respiratórios ou outros sintomas sistêmicos (febre, sudorese noturna, perda de peso), linfadenopatia inguinal, lesões que não cicatrizam podem levantar a suspeita de tuberculose.
Uma PCR positiva (swab da lesão), coloração de bactérias álcool-ácido resistentes de Ziehl-Neelsen na secreção ou na biópsia e cultura para mycobacterium tuberculosis podem ajudar a confirmar o diagnóstico. A histologia pode mostrar granulomas caseosos. A terapia envolve agentes antimicobacterianos convencionais por pelo menos 6 meses e até 2 anos na doença complicada, com tratamento cirúrgico se necessário.
Sexo anal/abuso sexual
Contatos sexuais anais são frequentes em homossexuais e heterossexuais. Atos sexuais consensuais com o uso de lubrificantes normalmente não causam lesões duradouras significativas. Em contrapartida, quando realizada de forma brutal, sem lubrificante ou consentimento, lesões traumáticas e dolorosas podem ocorrer. Irritação anal com eritema, prurido e secreção mucosa são mais frequentemente observadas do que lesões mucosas na região anal (fissuração) ou mucosa retal.
Um estudo belga encontrou abuso sexual como fator etiológico da fissura anal crônica em 19% de 80 pacientes adultos. Anismo é frequentemente associado nesta população, levando a menores taxas de cicatrização. Uma abordagem multidisciplinar é crucial, incluindo tratamentos conservadores, cirúrgicos, fisioterápicos, psicológicos e psiquiátricos. Devido às lesões mucosas na região anorretal, a transmissão das DST é facilitada e esta deve ser rastreada.
Vale ressaltar que a detecção de lesões anogenitais, incluindo fissuras anais, durante uma consulta pediátrica deve conscientizar os profissionais sobre a possibilidade de abuso sexual.
Câncer anal
Embora o câncer anal seja raro (1-2 casos por 100 000 pessoas por ano), a incidência está aumentando. O carcinoma espinocelular do ânus, relacionado à infecção pelo Papiloma Vírus Humano (HPV), é o tipo mais comum de câncer anal. Embora o câncer anal seja encontrado principalmente em mulheres com mais de 50 anos, os grupos de alto risco são pacientes com imunossupressão para transplante de órgãos sólidos, HIV, HSH (homem que faz sexo com homem) e mulheres com história de lesões pré-cancerosas ginecológicas relacionadas ao HPV ou câncer.
Fatores de risco adicionais incluem tabagismo, verrugas genitais e história de relação sexual anal receptiva. Vários estudos relatam que condições anorretais benignas, como fissuras anais ou fístulas, também estão associadas a um risco aumentado de câncer anal. Espera-se que a vacinação contra o HPV seja a solução a longo prazo para a prevenção do câncer anal, mas o impacto não será visto por décadas.
O aspecto clínico do câncer anal pode ser variável. Os sintomas de sangramento ou corrimento anal persistente, dor, coceira, incontinência fecal ou sensação de massa podem revelar um câncer anal.
Veja mais em https://www.drderival.com/cancer-anal.html
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