Doença Pilonidal – Cisto Pilonidal
A doença pilonidal é uma condição infecciosa crônica da pele e do tecido subcutâneo, tipicamente localizada na região sacrococcígea (logo no início do sulco interglúteo). Pode se apresentar desde uma doença assintomática até uma infecção ativa e purulenta. O tratamento cirúrgico ideal para essa condição permanece um dilema, e as técnicas cirúrgicas clássicas ainda são frequentemente utilizadas para o tratamento, enquanto novas técnicas estão em desenvolvimento.
Introdução
Epidemiologia da doença pilonidal
Fatores de risco para a doença pilonidal
Etiologia da doença pilonidal
Patogênese da doença pilonidal
Diagnóstico da doença pilonidal
Diagnóstico diferencial da doença pilonidal
Tratamento da doença pilonidal
Tratamento da doença pilonidal assintomática
Tratamento da doença pilonidal com infecção aguda
Tratamento da doença pilonidal crônica ou recorrente
Tratamentos minimamente invasivos da doença pilonidal
Tratamento cirúrgico da doença pilonidal
Tratamento cirúrgico da doença pilonidal aberta com cicatrização por segunda intenção
Tratamento cirúrgico da doença pilonidal com fechamento primário
Tratamento cirúrgico da doença pilonidal com fechamento primário por retalho
RESUMO E RECOMENDAÇÕES NA DOENÇA PILONIDAL
Epidemiologia da doença pilonidal
Fatores de risco para a doença pilonidal
Etiologia da doença pilonidal
Patogênese da doença pilonidal
Diagnóstico da doença pilonidal
Diagnóstico diferencial da doença pilonidal
Tratamento da doença pilonidal
Tratamento da doença pilonidal assintomática
Tratamento da doença pilonidal com infecção aguda
Tratamento da doença pilonidal crônica ou recorrente
Tratamentos minimamente invasivos da doença pilonidal
Tratamento cirúrgico da doença pilonidal
Tratamento cirúrgico da doença pilonidal aberta com cicatrização por segunda intenção
Tratamento cirúrgico da doença pilonidal com fechamento primário
Tratamento cirúrgico da doença pilonidal com fechamento primário por retalho
RESUMO E RECOMENDAÇÕES NA DOENÇA PILONIDAL
A doença pilonidal é uma condição infecciosa crônica da pele e do tecido subcutâneo, tipicamente localizada na região sacrococcígea (logo no início do sulco interglúteo). A doença pilonidal também pode ocorrer em outros locais, como os espaços interdigitais de cabeleireiros ou tratadores de cães e até mesmo na cicatriz umbilical.
Pode se apresentar desde uma doença assintomática até uma infecção ativa e purulenta. O tratamento cirúrgico ideal para essa condição permanece um dilema, e as técnicas cirúrgicas clássicas ainda são frequentemente utilizadas para o tratamento, enquanto novas técnicas estão em desenvolvimento.
A doença pilonidal pode resultar em prejuízo significativo da qualidade de vida do paciente, mas os tratamentos para a doença podem ser igualmente frustrantes, não raramente resultando em feridas crônicas abertas que requerem cuidados extensos e com cicatrização prolongada.
Ao cuidar de pacientes com doença pilonidal, é importante lembrar que o tratamento da doença não deve ser mais debilitante do que a própria doença. Os termos "cisto pilonidal", "abscesso", "seio" e "doença" são frequentemente usados alternadamente.
Pode se apresentar desde uma doença assintomática até uma infecção ativa e purulenta. O tratamento cirúrgico ideal para essa condição permanece um dilema, e as técnicas cirúrgicas clássicas ainda são frequentemente utilizadas para o tratamento, enquanto novas técnicas estão em desenvolvimento.
A doença pilonidal pode resultar em prejuízo significativo da qualidade de vida do paciente, mas os tratamentos para a doença podem ser igualmente frustrantes, não raramente resultando em feridas crônicas abertas que requerem cuidados extensos e com cicatrização prolongada.
Ao cuidar de pacientes com doença pilonidal, é importante lembrar que o tratamento da doença não deve ser mais debilitante do que a própria doença. Os termos "cisto pilonidal", "abscesso", "seio" e "doença" são frequentemente usados alternadamente.
A verdadeira incidência da doença pilonidal é desconhecida, pois depende dos sintomas relatados pelo paciente e nem sempre os pacientes podem procurar tratamento, especialmente no caso de doença relativamente quiescente. Idade média de apresentação é de 19 anos para mulheres e 21 anos para homens, sendo os homens mais afetados do que as mulheres em uns trabalhos enquanto outros dados sugerem que esta doença afeta igualmente o sexo feminino.
Embora a doença pilonidal seja menos frequente em crianças e adultos com mais de 45 anos, ainda é encontrada nessas faixas etárias. As apresentações dos pacientes são divididas igualmente entre doenças agudas e crônicas; poucos pacientes apresentam doença assintomática.
Embora a doença pilonidal seja menos frequente em crianças e adultos com mais de 45 anos, ainda é encontrada nessas faixas etárias. As apresentações dos pacientes são divididas igualmente entre doenças agudas e crônicas; poucos pacientes apresentam doença assintomática.
- Sobrepeso e obesidade
- Hirsutismo (aumento da quantidade de cabelos no corpo da mulher em locais comuns ao homem).
- Aumento da densidade de cabelos na região sacrococcígea
- Trauma local ou irritação
- Estilo de vida sedentário
- Longos períodos sentado/dirigindo
- Sulco interglúteo profunda
- História de família
A etiologia da doença pilonidal permanece desconhecida, embora a verdadeira etiologia subjacente possa nunca ser elucidada, a principal controvérsia é se a doença pilonidal é congênita ou adquirida. Anteriormente, acreditava-se que a doença pilonidal fosse congênita, agora, a principal hipótese é que seja uma doença adquirida e que ocorra no ambiente natural do sulco interglúteo, que é de calor, atrito repetido e umidade. A teoria subjacente é que esse ambiente, combinado com trauma na pele e folículos pilosos circundantes, resulte em uma reação granulomatosa de corpo estranho, levando à formação de seios pilonidais inativos ou infecções ativas.
O mecanismo específico para o desenvolvimento da doença pilonidal não é claro, embora a presença de cabelo e inflamação no sulco interglúteo sejam fatores contribuintes. Os orifícios acumulam detritos e servem como um ambiente fértil para os cabelos que caem da cabeça, costas ou nádegas se alojarem e ficarem incrustados. Conforme a pele é esticada sobre o sulco interglúteo com o movimento, uma pressão negativa é criada no espaço subcutâneo, puxando os fios de cabelo para dentro dos orifícios.
As cavidades podem conter cabelo, detritos e tecido de granulação, mas os folículos capilares raramente são identificados no exame histopatológico. As cavidades pilonidais não são cistos verdadeiros e carecem de um revestimento totalmente epitelizado; no entanto, os tratos sinusais podem ser epitelizados. A reação de células gigantes de corpo estranho está tipicamente associada a infiltrado celular local.
Uma vez que o seio fica infectado secundariamente, um abscesso subcutâneo agudo se desenvolve, se espalha ao longo do trato e pode se romper espontaneamente, drenando seu conteúdo na porção superior ou lateral ao sulco interglúteo, ou pode exigir drenagem cirúrgica. Uma infecção recorrente ou crônica também pode se desenvolver na área afetada devido ao cabelo retido ou resíduo infectado.
As cavidades podem conter cabelo, detritos e tecido de granulação, mas os folículos capilares raramente são identificados no exame histopatológico. As cavidades pilonidais não são cistos verdadeiros e carecem de um revestimento totalmente epitelizado; no entanto, os tratos sinusais podem ser epitelizados. A reação de células gigantes de corpo estranho está tipicamente associada a infiltrado celular local.
Uma vez que o seio fica infectado secundariamente, um abscesso subcutâneo agudo se desenvolve, se espalha ao longo do trato e pode se romper espontaneamente, drenando seu conteúdo na porção superior ou lateral ao sulco interglúteo, ou pode exigir drenagem cirúrgica. Uma infecção recorrente ou crônica também pode se desenvolver na área afetada devido ao cabelo retido ou resíduo infectado.
O diagnóstico da doença pilonidal é clínico; exames de imagem ou laboratoriais não são necessários. A apresentação do paciente é altamente variável, podendo ser assintomática, com infecção aguda ou inflamação crônica e drenagem associada a uma ferida aberta de tamanho variável. Os pacientes geralmente se tornam conscientes da presença da doença pilonidal após o desenvolvimento de uma infecção ativa, geralmente relatando inchaço, dor e drenagem.
Doença pilonidal com infecção aguda
Os sintomas de uma infecção aguda incluem dor súbita, leve a intensa, na região interglútea ao sentar-se ou realizar atividades que esticam a pele sobre o sulco interglúteo (por exemplo, flexão, abdominais). O paciente também pode relatar edema intermitente, bem como drenagem mucoide, purulenta e/ou sanguinolenta na área. Febre e mal-estar geralmente estão associados a um abscesso não drenado.
Doença pilonidal com infecção aguda
Os sintomas de uma infecção aguda incluem dor súbita, leve a intensa, na região interglútea ao sentar-se ou realizar atividades que esticam a pele sobre o sulco interglúteo (por exemplo, flexão, abdominais). O paciente também pode relatar edema intermitente, bem como drenagem mucoide, purulenta e/ou sanguinolenta na área. Febre e mal-estar geralmente estão associados a um abscesso não drenado.
Doença pilonidal com inflamação crônica
Pacientes com doença pilonidal crônica apresentam drenagem e dor recorrentes ou persistentes na região interglútea. Eles podem identificar uma ou mais áreas de drenagem (tratos sinusais). A doença pilonidal que se apresenta com uma aparência incomum ou agressiva deve ser avaliada com uma biópsia porque existe relatos de raros casos de carcinomas de células escamosas.
Pacientes com doença pilonidal crônica apresentam drenagem e dor recorrentes ou persistentes na região interglútea. Eles podem identificar uma ou mais áreas de drenagem (tratos sinusais). A doença pilonidal que se apresenta com uma aparência incomum ou agressiva deve ser avaliada com uma biópsia porque existe relatos de raros casos de carcinomas de células escamosas.
Exame físico na doença pilonidal
A doença pilonidal é identificada pela retração das nádegas o suficiente para visualizar os orifícios ou seios dentro do sulco interglúteo.
A doença pilonidal é identificada pela retração das nádegas o suficiente para visualizar os orifícios ou seios dentro do sulco interglúteo.
- Para pacientes assintomáticos, o exame físico revela um ou mais orifícios primários na linha média do sulco interglúteo e/ou uma abertura sinusal indolor superior e ligeiramente lateral à fenda.
- Para pacientes com infecção aguda, o exame físico frequentemente revela celulite no sulco interglúteo e uma massa sensível e flutuante na região superior, geralmente ligeiramente lateral a um lado, indicando a presença de um abscesso.
- Para pacientes com doença crônica, o exame físico revela um ou mais orifícios com drenagem de secreção mucoide, purulenta e/ou com sangue. Cabelos podem ocasionalmente ser vistos saindo por um orifício. Tratos secundários ou seios podem ser identificados lateralmente à linha média em pacientes com doença complexa.
Diferenciar a doença pilonidal de uma doença alternativa ou concomitante geralmente requer um exame anorretal completo.
●Abscesso perianal - um abscesso perianal geralmente se apresenta com dor intensa na área anal ou retal, e os sintomas constitucionais, como febre e mal-estar, são comuns. No exame físico, pode ser observada uma área de flutuação ou uma área de pele endurecida e eritematosa recobrindo a pele perianal. Os abscessos pilonidais estão localizados na porção superior do sulco interglúteo.
●Fístula anorretal - uma fístula anorretal é a manifestação crônica de um abscesso anorretal. Quando o abscesso se rompe ou é drenado, um trato epitelizado pode se formar conectando o canal anal ou reto à pele perianal. O diagnóstico de fístula é baseado principalmente nos achados característicos da história e do exame físico: dor, drenagem purulenta e lesão cutânea perianal. Enquanto as fístulas anorretais seguem em direção ao ânus, os seios pilonidais seguem em direção à cavidade na linha média do sulco interglúteo.
●Complicações perianais da doença de Crohn - As complicações perianais da doença de Crohn incluem fissuras anais, fístulas e abscessos. Em particular, as fissuras anais podem ser assintomáticas ou apresentar sangramento, ulceração profunda ou dor anal, que pode piorar durante a evacuação. Os sintomas podem variar de dor anal e secreção purulenta a sangramento e incontinência. A área envolvida com a doença de Crohn perianal é geralmente centrada ao redor do ânus, e não na área do sulco interglúteo.
●Abscesso cutâneo e furúnculo nas nádegas - os abcessos cutâneos são coleções de pus dentro da derme e nos tecidos mais profundos da pele. Um furúnculo é uma infecção do folículo piloso em que o material purulento se estende através da derme até o tecido subcutâneo, onde se forma um pequeno abscesso. Essas lesões geralmente estão distantes da linha média e não estão associadas a um trato sinusal.
●Foliculite - a foliculite é uma infecção bacteriana superficial dos folículos pilosos com material purulento na epiderme. A foliculite se manifesta como grupos de múltiplas lesões eritematosas pequenas, elevadas, pruriginosas, com menos de 5 mm de diâmetro. Pústulas podem estar presentes no centro das lesões.
●Hidradenite supurativa – a hidradenite supurativa é uma doença oclusiva folicular crônica que envolve a pele intertriginosa das regiões axilar, virilha, perianal, perineal e inframamária. A hidradenite supurativa pode ocorrer na área perianal e apresentar drenagem purulenta. A hidradenite supurativa tem algumas características em comum com a doença pilonidal (por exemplo, trato sinusal e feridas), e alguns postularam uma relação / etiologia comum entre hidradenite supurativa e doença pilonidal. No entanto, a hidradenite geralmente é facilmente distinguida por sua localização típica na região perineal ou inguinal, ao invés da área do sulco interglúteo.
●Abscesso perianal - um abscesso perianal geralmente se apresenta com dor intensa na área anal ou retal, e os sintomas constitucionais, como febre e mal-estar, são comuns. No exame físico, pode ser observada uma área de flutuação ou uma área de pele endurecida e eritematosa recobrindo a pele perianal. Os abscessos pilonidais estão localizados na porção superior do sulco interglúteo.
●Fístula anorretal - uma fístula anorretal é a manifestação crônica de um abscesso anorretal. Quando o abscesso se rompe ou é drenado, um trato epitelizado pode se formar conectando o canal anal ou reto à pele perianal. O diagnóstico de fístula é baseado principalmente nos achados característicos da história e do exame físico: dor, drenagem purulenta e lesão cutânea perianal. Enquanto as fístulas anorretais seguem em direção ao ânus, os seios pilonidais seguem em direção à cavidade na linha média do sulco interglúteo.
●Complicações perianais da doença de Crohn - As complicações perianais da doença de Crohn incluem fissuras anais, fístulas e abscessos. Em particular, as fissuras anais podem ser assintomáticas ou apresentar sangramento, ulceração profunda ou dor anal, que pode piorar durante a evacuação. Os sintomas podem variar de dor anal e secreção purulenta a sangramento e incontinência. A área envolvida com a doença de Crohn perianal é geralmente centrada ao redor do ânus, e não na área do sulco interglúteo.
●Abscesso cutâneo e furúnculo nas nádegas - os abcessos cutâneos são coleções de pus dentro da derme e nos tecidos mais profundos da pele. Um furúnculo é uma infecção do folículo piloso em que o material purulento se estende através da derme até o tecido subcutâneo, onde se forma um pequeno abscesso. Essas lesões geralmente estão distantes da linha média e não estão associadas a um trato sinusal.
●Foliculite - a foliculite é uma infecção bacteriana superficial dos folículos pilosos com material purulento na epiderme. A foliculite se manifesta como grupos de múltiplas lesões eritematosas pequenas, elevadas, pruriginosas, com menos de 5 mm de diâmetro. Pústulas podem estar presentes no centro das lesões.
●Hidradenite supurativa – a hidradenite supurativa é uma doença oclusiva folicular crônica que envolve a pele intertriginosa das regiões axilar, virilha, perianal, perineal e inframamária. A hidradenite supurativa pode ocorrer na área perianal e apresentar drenagem purulenta. A hidradenite supurativa tem algumas características em comum com a doença pilonidal (por exemplo, trato sinusal e feridas), e alguns postularam uma relação / etiologia comum entre hidradenite supurativa e doença pilonidal. No entanto, a hidradenite geralmente é facilmente distinguida por sua localização típica na região perineal ou inguinal, ao invés da área do sulco interglúteo.
Na apresentação inicial, a maioria dos pacientes pode ser tratada de forma não cirúrgica, e é importante que os pacientes entendam o potencial de recorrência dos sintomas após o tratamento cirúrgico que podem exigir intervenção futura. Além disso, as taxas de complicações pós-operatórias são relativamente altas, independentemente da estratégia cirúrgica escolhida. É importante que o paciente tenha uma compreensão clara do potencial dessas complicações pós-operatórias, que consistem, em grande parte, em infecção aguda da ferida operatória e complicação crônica da ferida que requere troca de curativos e retardo na cicatrização. Além disso, embora haja uma variedade de opções cirúrgicas, o melhor tratamento permanece controverso.
O tratamento cirúrgico da doença pilonidal assintomática que nunca apresentou um surto agudo não é recomendada pela maioria dos especialistas, e se deve à morbidade associada à maioria dos procedimentos realizados para tratar a doença pilonidal, portanto, a cirurgia deve ser desencorajada em pacientes assintomáticos.
No entanto, recomenda-se adotar medidas que modifiquem os fatores de risco, incluindo melhorar a higiene perianal, perda de peso e evitar ficar sentado por muito tempo. Limpar o sulco interglúteo com escova de esfoliação evita que cabelos fiquem presos dentro dos orifícios dos pacientes assintomáticos. A depilação da área em torno da doença pilonidal é importante para evitar que cabelos fiquem presos nos orifícios e na ferida pós operatória. As opções de depilação incluem barbear, cremes depilatórios ou depilação a laser.
Os dados disponíveis para apoiar a depilação a laser são limitados e heterogêneos. Foram relatadas taxas de recorrência de 0% a 28%, que foram menores do que as observadas nos grupos de depilação por outro método. No entanto, cremes depilatórios e depilação a laser não são recomendados no contexto de uma infecção ativa ou ulceração. Nesses casos, os pacientes devem ser orientados sobre como raspar a área e podem até precisar de visitas semanais para que a área seja raspada na clínica. Quando o tratamento cirúrgico é escolhido, a depilação pós-operatória tem demonstrado diminuir a recorrência.
No entanto, recomenda-se adotar medidas que modifiquem os fatores de risco, incluindo melhorar a higiene perianal, perda de peso e evitar ficar sentado por muito tempo. Limpar o sulco interglúteo com escova de esfoliação evita que cabelos fiquem presos dentro dos orifícios dos pacientes assintomáticos. A depilação da área em torno da doença pilonidal é importante para evitar que cabelos fiquem presos nos orifícios e na ferida pós operatória. As opções de depilação incluem barbear, cremes depilatórios ou depilação a laser.
Os dados disponíveis para apoiar a depilação a laser são limitados e heterogêneos. Foram relatadas taxas de recorrência de 0% a 28%, que foram menores do que as observadas nos grupos de depilação por outro método. No entanto, cremes depilatórios e depilação a laser não são recomendados no contexto de uma infecção ativa ou ulceração. Nesses casos, os pacientes devem ser orientados sobre como raspar a área e podem até precisar de visitas semanais para que a área seja raspada na clínica. Quando o tratamento cirúrgico é escolhido, a depilação pós-operatória tem demonstrado diminuir a recorrência.
O abscesso pilonidal agudo deve ser tratado com drenagem imediata. Os antibióticos isoladamente não tratam a doença pilonidal com abscesso, mas podem ser usados como adjuvante em casos com eritema/celulite circundante extenso e sinais sistêmicos de sepse (febre, calafrios, mal-estar) ou em certas populações de pacientes (diabetes, imunossuprimidos, válvulas cardíacas artificiais ou outras próteses implantadas).
O uso isolado de antibióticos deve ser reservado para aqueles com celulite na ausência de abscesso. Se antibióticos forem indicados, uma cefalosporina de primeira geração (cefazolina) e metronidazol devem ser prescritos.
O uso isolado de antibióticos deve ser reservado para aqueles com celulite na ausência de abscesso. Se antibióticos forem indicados, uma cefalosporina de primeira geração (cefazolina) e metronidazol devem ser prescritos.
Drenagem cirúrgica da doença pilonidal com abscesso
A incisão geralmente é realizada sobre a área de flutuação máxima, e todos os resíduos inflamatórios e cabelos visíveis dentro da cavidade do abscesso devem ser desbridados. A remoção do teto e a curetagem da cavidade do abscesso resultaram em cura superior (96 contra 79 por cento) e menos recorrências (10 contra 54 por cento) em comparação com a drenagem isolada. As feridas são cobertas por gaze e a cicatrização ocorre por segunda intenção no quadro agudo.
Papel dos antibióticos no tratamento da doença pilonidal
O uso de antibióticos na doença pilonidal deve ser reservado para aqueles pacientes com celulite na ausência de abscesso e para aqueles com celulite significativa após a drenagem cirúrgica.
No entanto, pacientes com imunossupressão subjacente, alto risco de endocardite, Staphylococcus aureus resistente à meticilina (MRSA) ou doença sistêmica concomitante devem ser considerados para profilaxia antimicrobiana auxiliar em conjunto com tratamento cirúrgico.
Os organismos mais comuns isolados na doença pilonidal crônica são os aeróbios, enquanto os anaeróbios, como os bacteroides, predominam nos abscessos. Uma escolha razoável de antibiótico seria uma cefalosporina de primeira geração (como a cefazolina) associada ao metronidazol.
Cuidados de acompanhamento após a drenagem do abscesso na doença pilonidal
A drenagem cirúrgica de um abscesso pilonidal pode não ser o tratamento definitivo para a doença pilonidal. Após simples incisão e drenagem para abscessos pilonidais agudos no primeiro episódio, a cura geral bem-sucedida ocorre em aproximadamente 60 por cento dos pacientes; os pacientes restantes necessitarão de um segundo procedimento definitivo para tratar o excesso de granulação antes da cicatrização da ferida.
As taxas de recorrência relatadas na literatura variaram de 10 a 55 por cento, mas a presença de múltiplos orifícios e tratos sinusais laterais aumentam as taxas de recorrência.
Após a cura de um abscesso pilonidal drenado, os pacientes devem fazer a depilação regular do sulco interglúteo barbear ou laser ou creme depilatório), pois cabelos estão implicados na patogênese da doença pilonidal. Estratégias não operatórias, incluindo higiene perineal e observação de sinais de infecção, como dor aguda e drenagem, devem ser adotadas.
A incisão geralmente é realizada sobre a área de flutuação máxima, e todos os resíduos inflamatórios e cabelos visíveis dentro da cavidade do abscesso devem ser desbridados. A remoção do teto e a curetagem da cavidade do abscesso resultaram em cura superior (96 contra 79 por cento) e menos recorrências (10 contra 54 por cento) em comparação com a drenagem isolada. As feridas são cobertas por gaze e a cicatrização ocorre por segunda intenção no quadro agudo.
Papel dos antibióticos no tratamento da doença pilonidal
O uso de antibióticos na doença pilonidal deve ser reservado para aqueles pacientes com celulite na ausência de abscesso e para aqueles com celulite significativa após a drenagem cirúrgica.
No entanto, pacientes com imunossupressão subjacente, alto risco de endocardite, Staphylococcus aureus resistente à meticilina (MRSA) ou doença sistêmica concomitante devem ser considerados para profilaxia antimicrobiana auxiliar em conjunto com tratamento cirúrgico.
Os organismos mais comuns isolados na doença pilonidal crônica são os aeróbios, enquanto os anaeróbios, como os bacteroides, predominam nos abscessos. Uma escolha razoável de antibiótico seria uma cefalosporina de primeira geração (como a cefazolina) associada ao metronidazol.
Cuidados de acompanhamento após a drenagem do abscesso na doença pilonidal
A drenagem cirúrgica de um abscesso pilonidal pode não ser o tratamento definitivo para a doença pilonidal. Após simples incisão e drenagem para abscessos pilonidais agudos no primeiro episódio, a cura geral bem-sucedida ocorre em aproximadamente 60 por cento dos pacientes; os pacientes restantes necessitarão de um segundo procedimento definitivo para tratar o excesso de granulação antes da cicatrização da ferida.
As taxas de recorrência relatadas na literatura variaram de 10 a 55 por cento, mas a presença de múltiplos orifícios e tratos sinusais laterais aumentam as taxas de recorrência.
Após a cura de um abscesso pilonidal drenado, os pacientes devem fazer a depilação regular do sulco interglúteo barbear ou laser ou creme depilatório), pois cabelos estão implicados na patogênese da doença pilonidal. Estratégias não operatórias, incluindo higiene perineal e observação de sinais de infecção, como dor aguda e drenagem, devem ser adotadas.
A doença pilonidal crônica se apresenta com abscessos recorrentes intercalando com períodos de cicatrização ou um ou mais orifícios com drenagem persistente que podem estar associados a uma ferida que não cicatriza. Em ambos os casos, o tratamento definitivo é cirúrgico. No entanto, a decisão pela cirurgia deve ser baseada na gravidade dos sintomas conforme percebida pelo paciente, ao invés de qualquer critério arbitrário, como o número de abscessos.
Tratamentos minimamente invasivos para a doença pilonidal são desejáveis, dada a grande morbidade que pode ocorrer com outras opções operatórias.
●A ablação endoscópica/vídeo-assistida (VAAPS) da doença é um novo tratamento minimamente invasivo baseado na remoção completa da cavidade da doença pilonidal através de uma ferida cirúrgica mínimo.
Neste procedimento, um histeroscópio de 4 mm é inserido na abertura da cavidade pilonidal após uma abertura ser feita com eletrocautério. O seio e seus trajetos laterais são identificados com o aparelho, sob infusão contínua de soro fisiológico, e é realizada o desbridamento. Qualquer pelo que é visualizado é removido com pinça de preensão. A cauterização da cavidade é realizada com um cautério bipolar. O trato sinusal principal e quaisquer tratos acessórios são identificados. Finalmente, após a cavidade residual ser desbridada uma solução de iodo é injetada na cavidade. Esse procedimento tem demonstrado altas taxas de cicatrização e escores de satisfação dos pacientes.
●A ablação endoscópica/vídeo-assistida (VAAPS) da doença é um novo tratamento minimamente invasivo baseado na remoção completa da cavidade da doença pilonidal através de uma ferida cirúrgica mínimo.
Neste procedimento, um histeroscópio de 4 mm é inserido na abertura da cavidade pilonidal após uma abertura ser feita com eletrocautério. O seio e seus trajetos laterais são identificados com o aparelho, sob infusão contínua de soro fisiológico, e é realizada o desbridamento. Qualquer pelo que é visualizado é removido com pinça de preensão. A cauterização da cavidade é realizada com um cautério bipolar. O trato sinusal principal e quaisquer tratos acessórios são identificados. Finalmente, após a cavidade residual ser desbridada uma solução de iodo é injetada na cavidade. Esse procedimento tem demonstrado altas taxas de cicatrização e escores de satisfação dos pacientes.
Um estudo prospectivo com seguimento mediano de 52 semanas demonstrou taxa de sucesso de 67% com cicatrização tardia de 77%. As taxas de recorrência têm sido relatadas como sendo menores do que as cirurgias tradicionais. Modificações incluem a injeção de fenol após o desbridamento. Quando comparado ao retalho tradicional, o tratamento endoscópico da doença pilonidal pode ter maiores taxas de recorrência, mas está associado a menos complicações pós-operatórias. Mais pesquisas são necessárias para determinar seu valor no tratamento da doença pilonidal.
●A injeção de fenol tem sido usada no lugar da excisão cirúrgica em pacientes selecionados com doença pilonidal crônica. A solução de fenol cristalizado pode ser injetada no trato sinusal após a remoção de cabelos e detritos em procedimento ambulatorial sob anestesia local. O fenol causa uma queimadura cáustica sem causar dor, dados os efeitos anestésicos e analgésicos da solução de fenol. A solução de fenol também desnatura os cabelos que estão na patogênese da doença pilonidal. O procedimento envolve debridar, ampliar ligeiramente a cavidade e, em seguida, instilar 1-3 ml de solução de fenol cristalizado na cavidade pilonidal enquanto protege a pele circundante com pomada. Tipicamente, são necessárias de uma a quatro sessões para se obter bons resultados.
Taxas de sucesso global de 62% a 95% e baixas taxas de complicações de 0% a 2%. As taxas de sucesso são maiores quando combinadas com depilação a laser ou cremes depilatórios. O procedimento também pode ser utilizado com sucesso naqueles com doença pilonidal recorrente.
●A cola de fibrina tem sido usada como monoterapia para preencher o trato sinusal na ausência de infecção ou como um complemento à cirurgia para selar o leito de excisão.
Este procedimento é realizado raspando primeiro o cabelo circundante e preparando o campo operatório de forma estéril. Depois que o cabelo e os detritos são removidos da cavidade usando uma cureta, a cola de fibrina é instilada. A cola de fibrina atua como um selante que permite a formação de um coágulo.
A eficácia para este procedimento demonstra taxas de sucesso de 96% com alta satisfação do paciente (79%). Estudo semelhante encontrou taxa de recidiva de 27% após mediana de 4 meses, e após segunda aplicação de cola de fibrina, as taxas de sucesso foram de 96,6%. Dada a falta de evidências de alta qualidade e resultados a longo prazo, a verdadeira utilidade da cola de fibrina permanece obscura no momento.
●A injeção de fenol tem sido usada no lugar da excisão cirúrgica em pacientes selecionados com doença pilonidal crônica. A solução de fenol cristalizado pode ser injetada no trato sinusal após a remoção de cabelos e detritos em procedimento ambulatorial sob anestesia local. O fenol causa uma queimadura cáustica sem causar dor, dados os efeitos anestésicos e analgésicos da solução de fenol. A solução de fenol também desnatura os cabelos que estão na patogênese da doença pilonidal. O procedimento envolve debridar, ampliar ligeiramente a cavidade e, em seguida, instilar 1-3 ml de solução de fenol cristalizado na cavidade pilonidal enquanto protege a pele circundante com pomada. Tipicamente, são necessárias de uma a quatro sessões para se obter bons resultados.
Taxas de sucesso global de 62% a 95% e baixas taxas de complicações de 0% a 2%. As taxas de sucesso são maiores quando combinadas com depilação a laser ou cremes depilatórios. O procedimento também pode ser utilizado com sucesso naqueles com doença pilonidal recorrente.
●A cola de fibrina tem sido usada como monoterapia para preencher o trato sinusal na ausência de infecção ou como um complemento à cirurgia para selar o leito de excisão.
Este procedimento é realizado raspando primeiro o cabelo circundante e preparando o campo operatório de forma estéril. Depois que o cabelo e os detritos são removidos da cavidade usando uma cureta, a cola de fibrina é instilada. A cola de fibrina atua como um selante que permite a formação de um coágulo.
A eficácia para este procedimento demonstra taxas de sucesso de 96% com alta satisfação do paciente (79%). Estudo semelhante encontrou taxa de recidiva de 27% após mediana de 4 meses, e após segunda aplicação de cola de fibrina, as taxas de sucesso foram de 96,6%. Dada a falta de evidências de alta qualidade e resultados a longo prazo, a verdadeira utilidade da cola de fibrina permanece obscura no momento.
A base do tratamento cirúrgico para a doença pilonidal crônica é a remoção de todos os tratos sinusais e orifícios da pele (fossetas). Há um consenso de que o tecido normal deve ser preservado tanto quanto possível para facilitar o tratamento da ferida. Volumes maiores de tecido excisado estão associados a complicações e taxas de recorrência aumentadas.
Os pacientes são operados sob raquianestesia ou anestesia geral de acordo com a decisão do paciente e do anestesista. Na sala cirúrgica, a área cirúrgica é raspada e 1g de cefazolina é administrada profilaticamente a todos os pacientes durante a indução anestésica. O paciente é colocado em posição Jack-knife e lateralizado com auxílio de fitas adesivas em ambos os lados para tornar o campo cirúrgico mais visível. As regiões glútea e sacral são preparadas com auxílio de solução de iodo.
Os pacientes são operados sob raquianestesia ou anestesia geral de acordo com a decisão do paciente e do anestesista. Na sala cirúrgica, a área cirúrgica é raspada e 1g de cefazolina é administrada profilaticamente a todos os pacientes durante a indução anestésica. O paciente é colocado em posição Jack-knife e lateralizado com auxílio de fitas adesivas em ambos os lados para tornar o campo cirúrgico mais visível. As regiões glútea e sacral são preparadas com auxílio de solução de iodo.
Os pacientes recebem alta no primeiro dia de pós-operatório com antibióticos e analgésicos. Para evitar sudorese, umidade e maceração no sulco interglúteo, os pacientes são orientados a fazer curativos todos os dias durante uma semana e a colocar uma gaze enrolada na área interglútea recém-criada durante o curativo. Os pacientes retornam para controles ambulatoriais no 2º, 7º e 12º dias de pós-operatório para avaliação da ferida e retirada dos pontos.
Após o primeiro mês após a cirurgia, os pacientes devem fazer uma depilação a laser cobrindo as áreas das costas, cintura e quadril, se possível, ou uma depilação mensal com cremes depilatórios, caso contrário.
Após o primeiro mês após a cirurgia, os pacientes devem fazer uma depilação a laser cobrindo as áreas das costas, cintura e quadril, se possível, ou uma depilação mensal com cremes depilatórios, caso contrário.
Figura: O desenho B mostra a inflamação localizada profundamente sob a pele, acima do cóccix. A linha tracejada indica a área a ser aberta ou removida. A linha tracejada no desenho C mostra todo o tecido inflamado que será removido.
A técnica aberta é aquela em que uma incisão é feita sobre o trato sinusal da doença pilonidal e deixada cicatrizar por segunda intenção. Uma sonda é usada para identificar a extensão do trajeto. A incisão é feita sobre a sonda usando eletrocautério e a pele sobrejacente é removida para criar uma ferida superficial e impedir que a ferida cicatrize prematuramente ao nível da superfície da pele. A cavidade exposta é desbridada usando curetas ou cautério. As bordas da pele podem ser marsupializadas na fáscia sacrococcígea usando fio absorvível de forma contínua, tornando o defeito menor e mais raso. As feridas são tratadas com trocas de curativos duas vezes ao dia até que estejam cicatrizadas por segunda intenção.
As taxas de sucesso da operação inicial são relatadas como sendo tão altas quanto 97% com taxas de recorrência de cerca de 8,8%. As taxas de infecção pós-operatória são semelhantes entre as técnicas abertas e fechamento primário, mas a recorrência é significativamente menor com a técnica aberta. A técnica aberta requer cuidados mais intensos com a ferida, como a troca de curativos realizada duas vezes ao dia, necessitando, muitas vezes, da assistência de um familiar. Às vezes, as feridas podem cicatrizar com tecido de granulação hipertrófico, o que pode resultar em drenagem e exigir cauterização adicional no ambiente de consultório para alcançar a cicatrização completa.
Tipicamente, toda a doença pilonidal é removida até a fáscia sacral. A ferida é então lavada e fechada. Os tecidos podem ser fechados em camadas usando fio absorvível no subcutâneo e a pele com fio de nylon ou em plano único com pontos Donatti usando fio de nylon (figura 1). Um curativo compressivo é colocado para prevenir o desenvolvimento de seroma e pode permanecer no local por vários dias no pós-operatório. Demonstrou-se que o fechamento primário resulta em cicatrização mais rápida e diminuição do tempo de afastamento do trabalho.
O benefício mais atraente do fechamento primário é que evita cuidados prolongados e inconvenientes com a ferida operatória, mas os pacientes devem ser avisados quanto ao risco potencial de infecção pós-operatória que exija a abertura da ferida operatória. Uma revisão identificou tempos de cicatrização mais rápidos com fechamento primário, mas nenhuma diferença nas taxas de infecção do sítio cirúrgico. Ao comparar o fechamento na linha média versus o fechamento fora da linha média, houve diminuição das taxas de infecção do sítio cirúrgico com tempos de cicatrização mais rápidos com fechamento fora da linha média. Não há benefícios óbvios para a excisão aberta versus fechada; mas se as decisões são tomadas para realizar o fechamento primário, então a técnica preferida é manter o fechamento fora da linha média.
O fechamento primário fora da linha média exige mais planejamento. A incisão inicial normalmente é feita em um local lateral à linha média, o que depende da técnica planejada. Após a excisão da doença pilonidal, um retalho de pele e tecido subcutâneo é usado para cobrir o defeito da linha média e ferida é então fechada fora da linha média.
As opções reconstrutivas baseadas em retalhos permitem a excisão de maiores quantidades de tecido envolvido pela doença pilonidal e estão associadas a uma diminuição da tensão na ferida em cicatrização. Além disso, essas técnicas facilitam o fechamento da ferida lateral ao sulco interglúteo. As reconstruções com retalho são normalmente reservadas para pacientes com doença extensa ou aqueles que falharam em operações mais simples (por exemplo, excisão e fechamento da linha média). O retalho de Karydakis pode ser usado para tratamento cirúrgico inicial ou para doença recorrente com anatomia favorável a esses procedimentos.
Rotação elíptica de retalho glúteo lateral no tratamento cirúrgico da doença pilonidal
O procedimento cirúrgico consiste na remoção elíptica vertical de toda a doença pilonidal até a fáscia sacral. A manipulação dos tecidos deve ser muito cuidadosa e suave evitando traumas desnecessários seguida de hemostasia (cauterização do sangramento) rigorosa.
Um retalho elíptico de tamanho e forma semelhante ao tecido retirado é desenhado na região glútea (nádega) esquerda e posteriormente cortado até a fáscia glútea, podendo incluir ou não a fáscia glútea, deixando um pedículo na região inferior de no mínimo 10 mm, por onde o retalho é nutrido (Fig. 2). Este retalho é girado pelo pedículo inferior e colocado sobre a ferida e fechado por planos, o subcutâneo, incluindo a fáscia sacral com fio absorvível, começando de sua extremidade inferior. A pele é fechada com pontos Donatti utilizando nylon ou prolene. A área doadora do retalho é fechada por planos à semelhança do retalho. Não é necessário a drenagem.
Rotação elíptica de retalho glúteo lateral no tratamento cirúrgico da doença pilonidal
O procedimento cirúrgico consiste na remoção elíptica vertical de toda a doença pilonidal até a fáscia sacral. A manipulação dos tecidos deve ser muito cuidadosa e suave evitando traumas desnecessários seguida de hemostasia (cauterização do sangramento) rigorosa.
Um retalho elíptico de tamanho e forma semelhante ao tecido retirado é desenhado na região glútea (nádega) esquerda e posteriormente cortado até a fáscia glútea, podendo incluir ou não a fáscia glútea, deixando um pedículo na região inferior de no mínimo 10 mm, por onde o retalho é nutrido (Fig. 2). Este retalho é girado pelo pedículo inferior e colocado sobre a ferida e fechado por planos, o subcutâneo, incluindo a fáscia sacral com fio absorvível, começando de sua extremidade inferior. A pele é fechada com pontos Donatti utilizando nylon ou prolene. A área doadora do retalho é fechada por planos à semelhança do retalho. Não é necessário a drenagem.
O tempo de cicatrização completa dos pacientes foi de 13 ± 3 dias. Tempo médio de seguimento foi de 19 (6-37) meses. Não houve necrose ou isquemia do retalho, mas em um paciente encontramos isquemia dérmica no canto onde o retalho foi removido e o retalho foi reconstruído. Em dois pacientes (1%) que desenvolveram infecções pós-operatórias, a ferida foi tratada com remoção de vários pontos de pele e uso de antibióticos. Seroma se desenvolveu em 7 (3,8%) pacientes. Deiscência parcial da ferida ocorreu em 5 (3,2%) pacientes, dos quais 4 desenvolveram seroma e 1 desenvolveu isquemia dérmica no canto do retalho. Nenhum dos casos apresentou hematoma ou deiscência completa. Nenhuma recorrência foi observada no acompanhamento pós-operatório. Published online 2020 Sep 28. doi: 10.47717/turkjsurg.2020.4917. Fasciocutaneous Elliptical Rotation Flap for Pilonidal Sinus Disease and Its Outcomes
Retalho romboide (Limberg) no tratamento cirúrgico da doença pilonidal
O retalho romboide ou Limberg é um retalho fasciocutâneo rotacional que permite o fechamento primário fora da linha média da ferida e o achatamento da fenda glútea.
Faz o mapeamento do local da excisão identificando a extensão dos orifícios, incisão anterior e cicatrizes de drenagem na forma de um diamante com os ápices superior e inferior do diamante apenas à esquerda da linha média. A marcação do retalho inicia-se a partir do ápice lateral do diamante, tipicamente do lado direito. Uma linha horizontal é traçada a partir do ápice lateral que tem aproximadamente 5-6 cm de comprimento. Outra linha é marcada a partir da extremidade lateral da linha horizontal inferiomedialmente em um ângulo agudo.
As incisões são feitas primeiramente para ressecar a doença pilonidal em forma de diamante até a fáscia sacral. Em seguida, o retalho lipocutâneo é elevado. Deve-se tomar cuidado para garantir que o retalho seja irrigado adequadamente para permitir um fechamento livre de tensão sem criar isquemia. O retalho é fixado no local com suturas absorvíveis. A camada final da pele pode ser fechada com suturas Donatti. O uso de dreno é de preferência do cirurgião.
O retalho romboide ou Limberg é um retalho fasciocutâneo rotacional que permite o fechamento primário fora da linha média da ferida e o achatamento da fenda glútea.
Faz o mapeamento do local da excisão identificando a extensão dos orifícios, incisão anterior e cicatrizes de drenagem na forma de um diamante com os ápices superior e inferior do diamante apenas à esquerda da linha média. A marcação do retalho inicia-se a partir do ápice lateral do diamante, tipicamente do lado direito. Uma linha horizontal é traçada a partir do ápice lateral que tem aproximadamente 5-6 cm de comprimento. Outra linha é marcada a partir da extremidade lateral da linha horizontal inferiomedialmente em um ângulo agudo.
As incisões são feitas primeiramente para ressecar a doença pilonidal em forma de diamante até a fáscia sacral. Em seguida, o retalho lipocutâneo é elevado. Deve-se tomar cuidado para garantir que o retalho seja irrigado adequadamente para permitir um fechamento livre de tensão sem criar isquemia. O retalho é fixado no local com suturas absorvíveis. A camada final da pele pode ser fechada com suturas Donatti. O uso de dreno é de preferência do cirurgião.
A doença pilonidal intergluteral é completamente excisada e fechada com retalho romboide (Limberg). (1) mostra as incisões e (2) mostra a rotação do retalho.
Os resultados do retalho de Limberg são conflitantes. As taxas de infecção de feridas variam de 1,5% a 4%. Taxas de recorrência têm sido relatadas entre 0% e 4,9%. Por outro lado, as complicações têm sido relatadas como sendo tão altas quanto 49%, incluindo uma taxa de deiscência da ferida operatória de 45%, taxa de infecção de 4% e taxa de recorrência de 13%. Outro estudo demonstrou taxa de morbidade global de 19,7% e taxa de recidiva de 1,6%. Uma desvantagem do retalho de Limberg é a cicatriz pós-operatória, pois não é tão cosmeticamente atraente quanto outros retalhos.
Os resultados do retalho de Limberg são conflitantes. As taxas de infecção de feridas variam de 1,5% a 4%. Taxas de recorrência têm sido relatadas entre 0% e 4,9%. Por outro lado, as complicações têm sido relatadas como sendo tão altas quanto 49%, incluindo uma taxa de deiscência da ferida operatória de 45%, taxa de infecção de 4% e taxa de recorrência de 13%. Outro estudo demonstrou taxa de morbidade global de 19,7% e taxa de recidiva de 1,6%. Uma desvantagem do retalho de Limberg é a cicatriz pós-operatória, pois não é tão cosmeticamente atraente quanto outros retalhos.
Retalho de Karydakis no tratamento cirúrgico da doença pilonidal
O retalho de Karydakis envolve a excisão da doença pilonidal de forma elíptica, com as extremidades inferior e superior da elipse a cerca de 2 cm da linha média. A pele, subcutâneo e toda a doença pilonidal são removidos até a fáscia sacrococcígea, e a pele e o tecido subcutâneo são mobilizados no lado oposto da linha média. Este é então avançado sobre o leito de ressecção. A ferida é fechada em planos com a camada mais profunda de suturas absorvíveis, incluindo a fáscia sacral. Camadas adicionais de suturas absorvíveis são colocadas para aproximar o retalho. A pele é finalmente fechada com sutura inabsorvível (polipropileno ou nylon) em forma de colchão vertical. Um curativo compressivo é aplicado e pode ser fixado no local com suturas que são tipicamente deixadas no local por 10 a 12 dias.
O retalho de Karydakis envolve a excisão da doença pilonidal de forma elíptica, com as extremidades inferior e superior da elipse a cerca de 2 cm da linha média. A pele, subcutâneo e toda a doença pilonidal são removidos até a fáscia sacrococcígea, e a pele e o tecido subcutâneo são mobilizados no lado oposto da linha média. Este é então avançado sobre o leito de ressecção. A ferida é fechada em planos com a camada mais profunda de suturas absorvíveis, incluindo a fáscia sacral. Camadas adicionais de suturas absorvíveis são colocadas para aproximar o retalho. A pele é finalmente fechada com sutura inabsorvível (polipropileno ou nylon) em forma de colchão vertical. Um curativo compressivo é aplicado e pode ser fixado no local com suturas que são tipicamente deixadas no local por 10 a 12 dias.
Em estudos mais recentes, o retalho de Karydakis apresenta morbidade de até 21%. Estudo comparando retalho de Kardyakis à excisão com cicatrização por intenção secundária mostrou taxas de recorrência de 1,2% e 18,7% de complicações da ferida operatória. Outro estudo demonstrou taxa de recidiva de 1 ano de 3% e deiscência de ferida operatória de 10% quando realizada para doença recorrente. Outro estudo demonstrou taxa de complicações de ferida operatória de 8,1% e taxa de recidiva de 2,7%.
Retalho de avanço “VY” no tratamento cirúrgico da doença pilonidal
Um retalho de avanço VY é outra técnica de excisão da doença pilonidal e fechamento da ferida. Taxas de cura de mais de 90 por cento e baixas taxas de recorrência foram relatadas em séries de casos.
Um retalho de avanço VY é outra técnica de excisão da doença pilonidal e fechamento da ferida. Taxas de cura de mais de 90 por cento e baixas taxas de recorrência foram relatadas em séries de casos.
O retalho de avanço em VY é realizado fazendo uma incisão em forma de V na pele, após a qual a pele de cada lado do V é avançada e a incisão é fechada em Y.
Z-plastia no tratamento cirúrgico da doença pilonidal
A doença pilonidal pode ser removida e ferida tratada usando uma Z-plastia padrão. Aqui está uma foto de doença pilonidal tratada com sucesso com Z-plastia.
A doença pilonidal pode ser removida e ferida tratada usando uma Z-plastia padrão. Aqui está uma foto de doença pilonidal tratada com sucesso com Z-plastia.
A Z-plastia clássica consiste em três cortes de comprimento igual. (1) descreve uma excisão elíptica da doença pilonidal até o nível da fáscia sacrococcígea. As extensões dos ângulos superior e inferior são feitas em um ângulo lateral de 30 graus. (B) descreve a rotação da aba de espessura total para cobrir o defeito. (C) descreve a incisão final fechada.
●A doença pilonidal é uma doença que envolve a pele e o tecido subcutâneo próximo à parte superior do sulco interglúteo entre as nádegas. É mais comumente observada em pacientes no final da adolescência e início dos 20 anos, com predominância do sexo masculino. É visto com menos frequência em crianças e naqueles com mais de 45 anos.
●A doença pilonidal é uma condição adquirida provavelmente relacionada às forças mecânicas na pele que recobrem o sulco interglúteo, danificando ou rompendo os folículos capilares e abrindo orifícios que acumulam cabelos soltos e detritos. A infecção subsequente dos orifícios leva à formação de abscesso e/ou drenagem e sintomas. Os fatores de risco incluem obesidade, sulco interglúteo profundo, ficar sentado por muito tempo, trauma local e história familiar.
●A apresentação clínica é altamente variável, variando de um orifício pilonidal assintomático a uma infecção aguda ou exacerbação crônica com inflamação e drenagem. Os achados físicos incluem um ou mais orifícios primários na linha média do sulco interglúteo com ou sem uma(s) abertura(s) indolores cefálica e ligeiramente lateral a um dos lados. Para pacientes com doença aguda ou crônica, uma massa sensível ou orifício que drena líquido mucoide, purulento e/ou sanguinolento pode ser identificada. O diagnóstico é clínico, sem a necessidade de exames laboratoriais ou de imagem.
●Pacientes com doença pilonidal, mas nunca apresentaram um surto agudo, não precisam de cirurgia.
●Um abscesso pilonidal agudo é tratado com incisão e drenagem imediatas no momento da apresentação. A ferida deve ser desbridada com a retirada de todos os cabelos visíveis e detritos inflamatórios. Os antibióticos devem ser reservados para pacientes com celulite na ausência de abscesso e para aqueles com celulite significativa após drenagem cirúrgica. Além disso, os pacientes com imunossupressão subjacente, alto risco de endocardite, Staphylococcus aureus resistente à meticilina (MRSA) ou doença sistêmica concomitante podem exigir antibióticos em conjunto com drenagem cirúrgica.
●Após a cura de um abscesso pilonidal drenado, os pacientes devem começar a depilação regular do sulco interglúteo (barbear, laser ou creme depilatório), pois os cabelos do sulco interglúteo estão implicados na patogênese da doença pilonidal. Por outro lado, há evidências de que a depilação com navalha pode aumentar o risco de recorrência após a cirurgia definitiva para doença pilonidal, e não se sabe se a remoção dos pelos do sulco interglúteo é benéfica para pacientes completamente assintomáticos.
●A doença pilonidal crônica pode exigir excisão cirúrgica. A decisão pela cirurgia deve ser baseada na gravidade dos sintomas conforme percebida pelo paciente, ao invés de qualquer critério arbitrário, como o número de abscessos.
●A base do tratamento cirúrgico para doença pilonidal crônica é a destruição de todos os tratos sinusais e orifícios da pele (fossetas). Alguns cirurgiões preferem remover a doença pilonidal até o nível da fáscia sacrococcígea, enquanto outros apenas abrem e debridam os tratos sem removê-los. É consenso que o tecido normal deve ser preservado tanto quanto possível para facilitar o tratamento da ferida.
●Estão disponíveis vários procedimentos cirúrgicos que diferem principalmente no tratamento subsequente da ferida após a remoção; as opções incluem fechamento tardio da ferida (deixando a ferida aberta ou marsupialização) e fechamento primário da ferida (fechamento da linha média ou fechamento fora da linha média). Embora uma técnica não tenha se mostrado conclusivamente superior a outras, a preponderância de evidências sugere:
•Um fechamento primário está associado à cicatrização mais rápida da ferida (epitelização completa) e um retorno mais rápido ao trabalho, mas um fechamento tardio (aberto) está associado a uma menor probabilidade de recorrência da doença pilonidal. A escolha deve ser individualizada com base na extensão da ressecção, presença/ausência de infecção e experiência/preferência do cirurgião.
•Os fechamentos fora da linha média reduzem a taxa de complicações, o tempo de cura e a taxa de recorrência em comparação com o fechamento da linha média. Assim, para feridas submetidas a um fechamento primário, recomendamos um fechamento fora da linha média (lateral) em vez de um fechamento na linha média.
●As opções reconstrutivas baseadas em retalhos permitem a remoção de maiores quantidades de tecido envolvido e estão associadas a uma diminuição da tensão na ferida em cicatrização. Além disso, essas técnicas facilitam o fechamento da ferida lateral ao sulco interglúteo, uma área caracteristicamente úmida, hipóxica e carregada de bactérias. As reconstruções com retalho elíptico glúteo lateral, romboide, VY e outras reconstruções rotacionais são normalmente reservadas para pacientes com doença extensa ou aqueles que falharam em operações mais simples (por exemplo, excisão e fechamento da linha média). O retalho de Karydakis pode ser usado para tratamento cirúrgico inicial ou para doença recorrente com anatomia favorável a esses procedimentos.
●A doença pilonidal é uma condição adquirida provavelmente relacionada às forças mecânicas na pele que recobrem o sulco interglúteo, danificando ou rompendo os folículos capilares e abrindo orifícios que acumulam cabelos soltos e detritos. A infecção subsequente dos orifícios leva à formação de abscesso e/ou drenagem e sintomas. Os fatores de risco incluem obesidade, sulco interglúteo profundo, ficar sentado por muito tempo, trauma local e história familiar.
●A apresentação clínica é altamente variável, variando de um orifício pilonidal assintomático a uma infecção aguda ou exacerbação crônica com inflamação e drenagem. Os achados físicos incluem um ou mais orifícios primários na linha média do sulco interglúteo com ou sem uma(s) abertura(s) indolores cefálica e ligeiramente lateral a um dos lados. Para pacientes com doença aguda ou crônica, uma massa sensível ou orifício que drena líquido mucoide, purulento e/ou sanguinolento pode ser identificada. O diagnóstico é clínico, sem a necessidade de exames laboratoriais ou de imagem.
●Pacientes com doença pilonidal, mas nunca apresentaram um surto agudo, não precisam de cirurgia.
●Um abscesso pilonidal agudo é tratado com incisão e drenagem imediatas no momento da apresentação. A ferida deve ser desbridada com a retirada de todos os cabelos visíveis e detritos inflamatórios. Os antibióticos devem ser reservados para pacientes com celulite na ausência de abscesso e para aqueles com celulite significativa após drenagem cirúrgica. Além disso, os pacientes com imunossupressão subjacente, alto risco de endocardite, Staphylococcus aureus resistente à meticilina (MRSA) ou doença sistêmica concomitante podem exigir antibióticos em conjunto com drenagem cirúrgica.
●Após a cura de um abscesso pilonidal drenado, os pacientes devem começar a depilação regular do sulco interglúteo (barbear, laser ou creme depilatório), pois os cabelos do sulco interglúteo estão implicados na patogênese da doença pilonidal. Por outro lado, há evidências de que a depilação com navalha pode aumentar o risco de recorrência após a cirurgia definitiva para doença pilonidal, e não se sabe se a remoção dos pelos do sulco interglúteo é benéfica para pacientes completamente assintomáticos.
●A doença pilonidal crônica pode exigir excisão cirúrgica. A decisão pela cirurgia deve ser baseada na gravidade dos sintomas conforme percebida pelo paciente, ao invés de qualquer critério arbitrário, como o número de abscessos.
●A base do tratamento cirúrgico para doença pilonidal crônica é a destruição de todos os tratos sinusais e orifícios da pele (fossetas). Alguns cirurgiões preferem remover a doença pilonidal até o nível da fáscia sacrococcígea, enquanto outros apenas abrem e debridam os tratos sem removê-los. É consenso que o tecido normal deve ser preservado tanto quanto possível para facilitar o tratamento da ferida.
●Estão disponíveis vários procedimentos cirúrgicos que diferem principalmente no tratamento subsequente da ferida após a remoção; as opções incluem fechamento tardio da ferida (deixando a ferida aberta ou marsupialização) e fechamento primário da ferida (fechamento da linha média ou fechamento fora da linha média). Embora uma técnica não tenha se mostrado conclusivamente superior a outras, a preponderância de evidências sugere:
•Um fechamento primário está associado à cicatrização mais rápida da ferida (epitelização completa) e um retorno mais rápido ao trabalho, mas um fechamento tardio (aberto) está associado a uma menor probabilidade de recorrência da doença pilonidal. A escolha deve ser individualizada com base na extensão da ressecção, presença/ausência de infecção e experiência/preferência do cirurgião.
•Os fechamentos fora da linha média reduzem a taxa de complicações, o tempo de cura e a taxa de recorrência em comparação com o fechamento da linha média. Assim, para feridas submetidas a um fechamento primário, recomendamos um fechamento fora da linha média (lateral) em vez de um fechamento na linha média.
●As opções reconstrutivas baseadas em retalhos permitem a remoção de maiores quantidades de tecido envolvido e estão associadas a uma diminuição da tensão na ferida em cicatrização. Além disso, essas técnicas facilitam o fechamento da ferida lateral ao sulco interglúteo, uma área caracteristicamente úmida, hipóxica e carregada de bactérias. As reconstruções com retalho elíptico glúteo lateral, romboide, VY e outras reconstruções rotacionais são normalmente reservadas para pacientes com doença extensa ou aqueles que falharam em operações mais simples (por exemplo, excisão e fechamento da linha média). O retalho de Karydakis pode ser usado para tratamento cirúrgico inicial ou para doença recorrente com anatomia favorável a esses procedimentos.
Epidemiologia da doença pilonidal
Fatores de risco para a doença pilonidal
Etiologia da doença pilonidal
Patogênese da doença pilonidal
Diagnóstico da doença pilonidal
Diagnóstico diferencial da doença pilonidal
Tratamento da doença pilonidal
Tratamento da doença pilonidal assintomática
Tratamento da doença pilonidal com infecção aguda
Tratamento da doença pilonidal crônica ou recorrente
Tratamentos minimamente invasivos da doença pilonidal
Tratamento cirúrgico da doença pilonidal
Tratamento cirúrgico da doença pilonidal aberta com fechamento por segunda intenção
Tratamento cirúrgico da doença pilonidal com fechamento primário
Tratamento cirúrgico da doença pilonidal com fechamento primário com retalho
RESUMO E RECOMENDAÇÕES NA DOENÇA PILONIDAL
Fatores de risco para a doença pilonidal
Etiologia da doença pilonidal
Patogênese da doença pilonidal
Diagnóstico da doença pilonidal
Diagnóstico diferencial da doença pilonidal
Tratamento da doença pilonidal
Tratamento da doença pilonidal assintomática
Tratamento da doença pilonidal com infecção aguda
Tratamento da doença pilonidal crônica ou recorrente
Tratamentos minimamente invasivos da doença pilonidal
Tratamento cirúrgico da doença pilonidal
Tratamento cirúrgico da doença pilonidal aberta com fechamento por segunda intenção
Tratamento cirúrgico da doença pilonidal com fechamento primário
Tratamento cirúrgico da doença pilonidal com fechamento primário com retalho
RESUMO E RECOMENDAÇÕES NA DOENÇA PILONIDAL
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