Tratamento da síndrome do intestino irritável com constipação
O estabelecimento de uma relação médico-paciente e a continuidade dos cuidados são fundamentais para o manejo de todos os pacientes com síndrome do intestino irritável (SII).
Em pacientes com sintomas leves e intermitentes que não comprometem a qualidade de vida, inicialmente recomendo modificações no estilo de vida e na dieta, em vez de agentes farmacológicos específicos.
Em pacientes com sintomas leves a moderados que não respondem ao tratamento inicial e em pacientes com sintomas moderados a graves que afetam a qualidade de vida, recomendo terapia farmacológica como tratamento adjuvante.
Em pacientes com sintomas leves e intermitentes que não comprometem a qualidade de vida, inicialmente recomendo modificações no estilo de vida e na dieta, em vez de agentes farmacológicos específicos.
Em pacientes com sintomas leves a moderados que não respondem ao tratamento inicial e em pacientes com sintomas moderados a graves que afetam a qualidade de vida, recomendo terapia farmacológica como tratamento adjuvante.
Em pacientes com SII com constipação (SII-C) que falham no tratamento inicial com fibra solúvel (por exemplo, psyllium), recomenda-se o polietilenoglicol (PEG 4.000). Nos pacientes com constipação persistente apesar do tratamento com PEG 4.000, recomenda-se a lubiprostona (Amitiza®) na dose de 8mcg (2X/dia), em ambos os sexos.
Dieta, estilo de vida e probióticos |
• Dieta saudável e equilibrada com um padrão regular de refeições • Atividade física aeróbica • Aumento da ingestão de fibras • Dieta para gases e se necessário com baixo teor de FODMAPs • Suplementação de fibra solúvel (por exemplo psyllium 20–30 g/dia) • Probióticos, Bifidobactérias (B. infantis, B. animalis. B. lactis e B. bifidum na dose de 109 ufc) |
Terapia farmacológica de primeira linha |
• Laxantes osmótico (por exemplo, polietilenoglicol, PEG 4.00, 8-13 g uma vez a dia e titulado) • Antiespasmódico geral (hioscina 10-20 mg três vezes a dia) para o caso de cólica • Antiespasmódico intestinal (otilônio 20-40 mg três vezes ao dia, pinavério 50 mg três vezes a dia, trimebutina 100 mg três vezes ao dia e mebeverina 200 mg 2 vezes ao dia) |
Terapia farmacológica de segunda linha |
• Lubiprostona 8 mCg duas vezes a dia (secretagogos intestinal) • Pregabalina (225 mg duas vezes a dia) • Terapias psicológicas Terapia comportamental cognitivo ou dirigido pelo intestino hipnoterapia |
Dieta saudável e equilibrada com um padrão regular de refeições (café da manhã, almoço e jantar com lanches conforme apropriado nos intervalos). Bom estilo de vida alimentar inclui separar um tempo para as refeições, sentar-se para comer, mastigar bem e não comer tarde da noite. VEJA DETALHES!
A atividade física aeróbica reduz a dor abdominal, ajuda a controlar o trânsito colônico, facilita a evacuação e alivia a ansiedade. Para pacientes com SII, são recomendadas atividades suaves, lentas e de baixa intensidade, como caminhada, ioga, ciclismo, natação e aeróbica. A OMS recomenda realizar exercícios aeróbicos de intensidade moderada (caminhar a passos rápidos) com duração mínima de 30 minutos por cinco dias na semana ou atividades aeróbicas mais intensas (corridas com respiração rápida), com duração de 20 minutos, três dias por semana e praticar atividades de fortalecimento muscular de intensidade moderada ou alta pelo menos duas vezes por semana. Combinações de atividade física com exercícios moderados e intensos podem ser realizadas para atingir as recomendações oficiais, que são caminhar rapidamente por 30 minutos duas vezes por semana e correr 20 minutos em outros dois dias. VEJA DETALHES!
O aumento da ingestão de fibras deve ser individualizado levando em conta se a ingestão atual é a ideal para este indivíduo e se o consumo de fibras está associado a geração de sintomas. Se for aplicável o aumento da ingestão de fibras, incentivar uma variedade de alimentos ricos em fibras (cereais, grãos, frutas, vegetais, nozes, sementes e leguminosas). Uma grande variedade é importante levando em conta quaisquer outras restrições alimentares. VEJA DETALHES!
O psyllium e/ou semente de linhaça deve ser considerado em pacientes com SII cujo sintoma predominante é a constipação. Como alguns pacientes podem apresentar aumento de inchaço e gases, sugere-se uma dose inicial de psyllium de metade a uma colher de sopa por dia. A dose do psyllium deve ser titulada lentamente com base na resposta ao tratamento até 20–30 g/dia. VEJA DETALHES DE COMO CONSUMIR O PSYLLIUM (VEJA DETALHES) E A SEMENTE DE LINHAÇA (VEJA DETALHES).
Os pacientes com inchaço/distensão abdominal e excesso de gases se beneficiam da exclusão de alimentos que aumentam a produção de gases. VEJA DETALHES! E caso não melhorem recomenda-se a adoção de uma dieta com baixo teor de FODMAPs (oligo, di e monossacarídeos e polióis fermentáveis) que envolve a eliminação de um número maior de alimentos. VEJA DETALHES!
Os probióticos, Bifidobactérias (B. infantis, B. animalis. B. lactis e B. bifidum na dose de 109 ufc), são condicionalmente recomendados para sintomas gerais, distensão/inchaço abdominal e flatulência na SII com a maioria dos pacientes apresentando melhora após 4-8 semanas de uso. VEJA DETALHES!
O PEG 4.000 (laxante osmótico) é barato, amplamente disponível e tem menos efeitos colaterais (inchaço e desconforto abdominal) em comparação com outros laxantes osmóticos (por exemplo, lactulose e leite de magnésia). Inicialmente, recomenda-se a dose de 17 g de pó dissolvido em 250 mL de água uma vez ao dia (de preferência pela manhã) e titulamos para cima ou para baixo (até um máximo de 34 g por dia) de acordo com a resposta. Os trabalhos evidenciaram que o uso regular do PEG 4.000 melhora a constipação, mas não a dor abdominal. VEJA DETALHES!
Os antiespasmódicos devem ser administrados conforme a necessidade e/ou em resposta a fatores desencadeantes e/ou exacerbadores sabidamente conhecidos. Os antiespasmódicos promovem alívio da dor abdominal a curto prazo nos pacientes com SII, mas sua eficácia a longo prazo não foi estabelecida.
Agentes antiespasmódicos anticolinérgicos / antimuscarínico e relaxante de músculo liso para o caso de cólica por fatores desencadeantes e/ou exacerbadores sabidamente conhecidos (escopolamina - 1 comprimido ou 20 a 40 gotas (10-20 mg), 3 a 5 vezes ao dia ou Tropinal® [dipirona 300mg + escopolamina 6,5mcg + hiosciamina 104mcg + homatropina 1.0mg] - 1 a 2 comprimidos, 3 vezes ao dia).
Agentes antiespasmódicos que agem diretamente no relaxamento do músculo liso intestinal. A inibição seletiva do músculo liso gastrointestinal reduz a atividade motora colônica e pode ser benéfica em pacientes com dor abdominal pós-prandial, inchaço abdominal, gases, flatulência e urgência fecal. Devem ser usados durante 1 a 3 meses de acordo com a resposta clínica.
Brometo de Otilônio. Em 3 estudos o otilônio 40 mg 3xs/dia diminuiu a frequência da dor e inchaço abdominal em comparação com o placebo durante as semanas 3-4 e na semana 15; no entanto, não foram observadas diferenças entre o otilônio e placebo após o tratamento.
Brometo de Pinavério. Pacientes com SII-D recebendo pinavério 50 mg 3xs/dia experimentaram melhoras significativas na dor abdominal e da consistência das fezes nas semanas 2 e 4. A combinação de pinavério 100 mg mais simeticona 300 mg duas vezes por dia melhorou significativamente a intensidade da dor e inchaço abdominal.
Maleato de Trimebutina. Em 4 pequenos estudos de trimebutina 100 ou 200 mg 3 xs/dia administrados por 2 semanas a 6 meses, a melhora da dor abdominal foi observada de forma inconsistente.
Cloridrato de Mebeverina. Um estudo revelou que a mebeverina 200 mg 2 vezes/dia é tão eficaz quanto o otilônio na melhora dos sintomas da SII, incluindo dor abdominal, flatulência e distensão abdominal.
Antidepressivos inibidores seletivos de recaptação de serotonina (ISRSs). Os ISRSs são aprovados para o tratamento de transtornos de humor, como ansiedade e depressão, mas também são usados na prática clínica para tratar condições de dor crônica. Fluoxetina 20 mg por dia, paroxetina 10 mg por dia que poderia ser aumentada e citalopram numa dose inicial de 20 mg que pode ser aumentada para 40 mg por dia após 3, ou 4 semanas. Os ISRSs não melhoraram significativamente os sintomas globais ou a dor abdominal na SII, embora a certeza geral na evidência seja baixa. Em alguns pacientes, os ISRSs podem melhorar a percepção dos sintomas gerais da SII e do bem-estar, melhorando os sintomas gastrointestinais, as alterações coexistentes no humor e os sintomas extra-intestinais. VEJA DETALHES!
A lubiprostona (Amitiza®) é usado no tratamento da SII-constipação em mulheres com 18 anos ou mais. A dose aprovada é de 8 microgramas duas vezes ao dia. A lubiprostona não foi diretamente comparada com outras opções de tratamento para a SII-constipação e a sua segurança a longo prazo ainda deve ser estabelecida. Embora tenha havido um efeito significativamente benéfico da lubiprostona nos resultados globais e na resposta à dor abdominal em comparação com o placebo, essas diferenças não atingiram o limiar para ser clinicamente significativo.
A atividade física aeróbica reduz a dor abdominal, ajuda a controlar o trânsito colônico, facilita a evacuação e alivia a ansiedade. Para pacientes com SII, são recomendadas atividades suaves, lentas e de baixa intensidade, como caminhada, ioga, ciclismo, natação e aeróbica. A OMS recomenda realizar exercícios aeróbicos de intensidade moderada (caminhar a passos rápidos) com duração mínima de 30 minutos por cinco dias na semana ou atividades aeróbicas mais intensas (corridas com respiração rápida), com duração de 20 minutos, três dias por semana e praticar atividades de fortalecimento muscular de intensidade moderada ou alta pelo menos duas vezes por semana. Combinações de atividade física com exercícios moderados e intensos podem ser realizadas para atingir as recomendações oficiais, que são caminhar rapidamente por 30 minutos duas vezes por semana e correr 20 minutos em outros dois dias. VEJA DETALHES!
O aumento da ingestão de fibras deve ser individualizado levando em conta se a ingestão atual é a ideal para este indivíduo e se o consumo de fibras está associado a geração de sintomas. Se for aplicável o aumento da ingestão de fibras, incentivar uma variedade de alimentos ricos em fibras (cereais, grãos, frutas, vegetais, nozes, sementes e leguminosas). Uma grande variedade é importante levando em conta quaisquer outras restrições alimentares. VEJA DETALHES!
O psyllium e/ou semente de linhaça deve ser considerado em pacientes com SII cujo sintoma predominante é a constipação. Como alguns pacientes podem apresentar aumento de inchaço e gases, sugere-se uma dose inicial de psyllium de metade a uma colher de sopa por dia. A dose do psyllium deve ser titulada lentamente com base na resposta ao tratamento até 20–30 g/dia. VEJA DETALHES DE COMO CONSUMIR O PSYLLIUM (VEJA DETALHES) E A SEMENTE DE LINHAÇA (VEJA DETALHES).
Os pacientes com inchaço/distensão abdominal e excesso de gases se beneficiam da exclusão de alimentos que aumentam a produção de gases. VEJA DETALHES! E caso não melhorem recomenda-se a adoção de uma dieta com baixo teor de FODMAPs (oligo, di e monossacarídeos e polióis fermentáveis) que envolve a eliminação de um número maior de alimentos. VEJA DETALHES!
Os probióticos, Bifidobactérias (B. infantis, B. animalis. B. lactis e B. bifidum na dose de 109 ufc), são condicionalmente recomendados para sintomas gerais, distensão/inchaço abdominal e flatulência na SII com a maioria dos pacientes apresentando melhora após 4-8 semanas de uso. VEJA DETALHES!
O PEG 4.000 (laxante osmótico) é barato, amplamente disponível e tem menos efeitos colaterais (inchaço e desconforto abdominal) em comparação com outros laxantes osmóticos (por exemplo, lactulose e leite de magnésia). Inicialmente, recomenda-se a dose de 17 g de pó dissolvido em 250 mL de água uma vez ao dia (de preferência pela manhã) e titulamos para cima ou para baixo (até um máximo de 34 g por dia) de acordo com a resposta. Os trabalhos evidenciaram que o uso regular do PEG 4.000 melhora a constipação, mas não a dor abdominal. VEJA DETALHES!
Os antiespasmódicos devem ser administrados conforme a necessidade e/ou em resposta a fatores desencadeantes e/ou exacerbadores sabidamente conhecidos. Os antiespasmódicos promovem alívio da dor abdominal a curto prazo nos pacientes com SII, mas sua eficácia a longo prazo não foi estabelecida.
Agentes antiespasmódicos anticolinérgicos / antimuscarínico e relaxante de músculo liso para o caso de cólica por fatores desencadeantes e/ou exacerbadores sabidamente conhecidos (escopolamina - 1 comprimido ou 20 a 40 gotas (10-20 mg), 3 a 5 vezes ao dia ou Tropinal® [dipirona 300mg + escopolamina 6,5mcg + hiosciamina 104mcg + homatropina 1.0mg] - 1 a 2 comprimidos, 3 vezes ao dia).
Agentes antiespasmódicos que agem diretamente no relaxamento do músculo liso intestinal. A inibição seletiva do músculo liso gastrointestinal reduz a atividade motora colônica e pode ser benéfica em pacientes com dor abdominal pós-prandial, inchaço abdominal, gases, flatulência e urgência fecal. Devem ser usados durante 1 a 3 meses de acordo com a resposta clínica.
Brometo de Otilônio. Em 3 estudos o otilônio 40 mg 3xs/dia diminuiu a frequência da dor e inchaço abdominal em comparação com o placebo durante as semanas 3-4 e na semana 15; no entanto, não foram observadas diferenças entre o otilônio e placebo após o tratamento.
Brometo de Pinavério. Pacientes com SII-D recebendo pinavério 50 mg 3xs/dia experimentaram melhoras significativas na dor abdominal e da consistência das fezes nas semanas 2 e 4. A combinação de pinavério 100 mg mais simeticona 300 mg duas vezes por dia melhorou significativamente a intensidade da dor e inchaço abdominal.
Maleato de Trimebutina. Em 4 pequenos estudos de trimebutina 100 ou 200 mg 3 xs/dia administrados por 2 semanas a 6 meses, a melhora da dor abdominal foi observada de forma inconsistente.
Cloridrato de Mebeverina. Um estudo revelou que a mebeverina 200 mg 2 vezes/dia é tão eficaz quanto o otilônio na melhora dos sintomas da SII, incluindo dor abdominal, flatulência e distensão abdominal.
Antidepressivos inibidores seletivos de recaptação de serotonina (ISRSs). Os ISRSs são aprovados para o tratamento de transtornos de humor, como ansiedade e depressão, mas também são usados na prática clínica para tratar condições de dor crônica. Fluoxetina 20 mg por dia, paroxetina 10 mg por dia que poderia ser aumentada e citalopram numa dose inicial de 20 mg que pode ser aumentada para 40 mg por dia após 3, ou 4 semanas. Os ISRSs não melhoraram significativamente os sintomas globais ou a dor abdominal na SII, embora a certeza geral na evidência seja baixa. Em alguns pacientes, os ISRSs podem melhorar a percepção dos sintomas gerais da SII e do bem-estar, melhorando os sintomas gastrointestinais, as alterações coexistentes no humor e os sintomas extra-intestinais. VEJA DETALHES!
A lubiprostona (Amitiza®) é usado no tratamento da SII-constipação em mulheres com 18 anos ou mais. A dose aprovada é de 8 microgramas duas vezes ao dia. A lubiprostona não foi diretamente comparada com outras opções de tratamento para a SII-constipação e a sua segurança a longo prazo ainda deve ser estabelecida. Embora tenha havido um efeito significativamente benéfico da lubiprostona nos resultados globais e na resposta à dor abdominal em comparação com o placebo, essas diferenças não atingiram o limiar para ser clinicamente significativo.
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