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Ligadura Elástica das Hemorroidas

A ligadura elástica é uma ótima opção de tratamento em consultório para hemorroidas sintomáticas de grau I-II e alguns casos de grau III que não respondeu ao tratamento clínico.  Leva a uma significativa melhora nos sintomas das hemorroidas e na qualidade de vida, atingindo muita satisfação entre pacientes.

Introdução da ligadura elástica das hemorroida
Técnica da ligadura elástica das hemorroida
Contraindicações da ligadura elástica da hemorroida
Sintomas após a ligadura elástica da hemorroida
Complicações da ligadura elástica da hemorroida
Comparação da ligadura elástica com hemorroidectomia cirúrgica tradicional

Introdução da ligadura elástica da hemorroida

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A ligadura elástica é indiscutivelmente a intervenção mais comum realizada em consultório para pacientes com hemorroidas internas. A ligadura elástica é um meio simples, rápido e eficaz de tratar as hemorroidas de grau I e II. Embora a ligadura elástica tenha resultados inferiores aos da cirurgia para o tratamento de hemorroidas prolapsadas de grau III, defende-se a ligadura elástica como tratamento de primeira linha para essas lesões devido à sua segurança, simplicidade e não requerer internação.

A ligadura elástica das hemorroidas é realizada com segurança e eficácia por meio de uma anuscopia e sem anestesia. Alguns coloproctologistas recomendam um enema antes da ligadura.

Técnica da ligadura elástica das hemorroidas

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Na posição genupeitoral o anuscópio é retirado lentamente para identificar a maior hemorroida. Após identificar a linha pectínea o ligador de sucção é colocado 1-2 cm acima, geralmente no ápice da hemorroida.  A hemorroida é aspirada para dentro do cilindro e se o paciente não sente dor o elástico é disparado. A ligadura elástica pode ser realizada em mais de um local em uma única sessão, mas os riscos de dor e sangramento pós-procedimento podem aumentar. É importante observar que, se o paciente reclamar de dor, o elástico deve ser removido imediatamente.

Esse elástico corta o suprimento de sangue causando a necrose e posterior eliminação em 1 a 2 semanas juntamente com elástico deixando uma úlcera. A cicatrização da úlcera causa fibrose que fixa o tecido ao músculo subjacente reduzindo ou eliminando o prolapso que possa estar presente.  Novas sessões de ligaduras, quando necessárias, podem ser realizadas a cada 3-4 semanas até que as hemorroidas desapareçam.

Ensaios controlados randomizados comparando ligaduras simples e múltiplas mostraram que a ligadura múltipla é um procedimento igualmente seguro e eficaz para o tratamento da doença hemorroidária interna. Menos sessões de tratamento são necessárias, portanto, essa estratégia é mais econômica. 
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Sintomas após a ligadura elástica da hemorroida

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A resposta e tolerância ao procedimento são individuais, enquanto umas pessoas voltam a atividades regulares quase imediatamente outras podem necessitar de 1 a 2 dias de repouso domiciliar.
Reflexo vagal: alguns pacientes, imediatamente após as ligaduras, apresentam tontura com sudorese fria e palidez. Isso é causado por uma queda repentina e temporária da frequência cardíaca (síncope vasovagal). Efeito fugaz, melhorando em poucos minutos com o repouso.
Dor anal: geralmente descrito como um desconforto ou sensação de um “corpo estranho” ou vontade para evacuar e pode durar 24 a 36 horas, mas melhora com uso dos analgésicos prescritos. Dor severa é incomum e precisa ser comunicada por estar associado à infecção.
Sangramento anal: ocorre em 2 a 15 dias, geralmente discreto e junto às evacuações. São raros os sangramentos intensos que necessitam de hospitalização e cirurgia para a resolução.
Infecção local: complicação rara e caracterizada pela febre, dor anal intensa, latejante e contínua; geralmente acompanhada da dificuldade para urinar, mas na sua maioria, responde rapidamente ao uso de antibióticos e raramente evolui.
Retorno dos sintomas das hemorroidas: deve-se ao aparecimento de novas hemorroidas, as quais são, na sua maioria, facilmente religadas.

Contraindicações da ligadura elástica da hemorroida

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  • Pacientes com pouca probabilidade de acompanhamento.
  • Hipertonia do esfíncter interno.
  • Processo infeccioso anorretal concomitante: dermatite, fissura, fístula e abscessos anorretais.
  • Infecções Sexualmente Transmissíveis: Condiloma acuminado (HPV), Herpes etc.
  • A imunodepressão e Doença de Crohn não contraindicam os procedimentos, mas limitam o tratamento a apenas um mamilo por sessão.
  • Pacientes com distúrbios na coagulação.
  • Uso de Aspirina, AAS e qualquer anticoagulante. Necessário suspender 7 dias antes e ficar sem usar por mais 2 semanas.

Complicações da ligadura elástica da hemorroida

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Existem várias complicações associadas a esta técnica, que podem ser classificadas como leves ou graves. Sangramento leve, dor leve a moderada, sintomas vasovagais, soltura do elástico, priapismo, dificuldade para urinar, fissura anal e úlceras longitudinais crônicas são mais comuns e normalmente consideradas complicações leves. Sangramento maciço, hemorroidas trombosadas, dor intensa, retenção urinária com necessidade de cateterismo, sepse pélvica e fístula são complicações graves, mas raramente ocorrem.

As complicações mais comuns são dor e sangramento. Uma revisão de 39 estudos incluindo 8.060 pacientes submetidos à ligadura elástica revelou complicações pós-ligadura em 14% dos pacientes, na forma de dor intensa em 5,8%, hemorragia em 1,7%, infecção em 0,05%, fissura anal e fístula em 0,4%.

Dor anal pós-ligadura elástica das hemorroidas

A dor anal é uma das complicações mais comuns da ligadura elástica da hemorroida. Alguns estudos relataram dor anal leve em pelo menos 25%-50% dos pacientes nas primeiras 48 horas após a ligadura, com ápice de intensidade na quarta hora, algumas vezes associada a náuseas, tremores, tontura e retenção urinária.

O tratamento inicial da dor anal pós-ligadura elástica das hemorroidas é com analgésico e banhos de assento em água morna. O ressecamento das fezes é tratado com dieta rica em fibras e líquidos e quando necessário com suplementos de fibras ou laxante osmóticos leves. Deve-se evitar o uso de anti-inflamatórios porque podem aumentar o risco de sangramento.

Reflexo vagal pós-ligadura elástica das hemorroidas

Alguns pacientes, imediatamente após as ligaduras, apresentam tontura com sudorese fria e palidez. Isso é causado por uma queda repentina e temporária da frequência cardíaca (síncope vasovagal). Efeito fugaz, melhorando em poucos minutos com o repouso.

Sangramento anal pós-ligadura elástica das hemorroidas

Sangramento após ligadura elástica das hemorroidas normalmente ocorre após 10-14 dias, provavelmente devido à descamação das hemorroidas ligadas.

Os pacientes que tomam medicamentos antiplaquetários e/ou anticoagulantes têm maior risco de sangramento secundário. Há casos de hemorragia maciça com risco de vida em pacientes em uso de ácido acetilsalicílico (AAS) e clopidrogel.

Recomenda-se rotineiramente que os pacientes interrompam estes medicamentos por pelo menos 1 semana antes e 2 semanas após a ligadura elástica. O risco de sangramento hemorroidário contra o risco de eventos trombóticos deve ser ponderado.

Complicações infecciosas pós-ligadura elástica das hemorroidas

A sepse pélvica após ligadura elástica é rara. No entanto, é uma complicação grave.  É vital que a suspeita clínica permaneça alta, pois a intervenção precoce é crítica. Os pacientes devem ser instruídos a procurar atendimento médico se apresentarem aumento da dor, febre ou retenção urinária, pois isso pode ser um indicador precoce de sepse pélvica. 

O tratamento da sepse pélvica inclui ressuscitação com fluidos intravenosos e antibióticos, bem como a remoção do elástico e possível desbridamento do tecido necrótico na sala de cirurgia. É imperativo que a sepse seja tratada precocemente, pois a infecção pode evoluir para uma infecção necrosante dos tecidos moles ou gangrena de Fournier.

Comparação da ligadura elástica com hemorroidectomia cirúrgica tradicional

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A revisão realizada por Shanmugam et al. em 2005, comparando a ligadura elástica através do anuscópio com a cirurgia tradicional, confirmou a eficácia a longo prazo da hemorroidectomia tradicional para hemorroidas de 3º ou 4º graus, mas a custas de maiores taxas de complicações, maior tempo de recuperação e afastamento do trabalho, dor mais intensa, necessidade da presença do anestesista e de hospitalização. Apesar destas desvantagens o grau de satisfação e de aceitação dos pacientes foi semelhante.

Concluíram que a ligadura elástica estaria indicada para as hemorroidas de I e II graus, quando apresentam resultados semelhantes aos da cirurgia, mas sem os seus efeitos colaterais enquanto a cirurgia tradicional ficaria reservada para as hemorroidas de III e IV graus e para as hemorroidas refratárias à ligadura elástica.
 
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