Ligadura Elástica das Hemorroidas
A ligadura elástica é uma ótima opção de tratamento em consultório para hemorroidas sintomáticas de grau I-II e alguns casos de grau III que não respondeu ao tratamento clínico. Leva a uma significativa melhora nos sintomas das hemorroidas e na qualidade de vida, atingindo muita satisfação entre pacientes.
Introdução da ligadura elástica das hemorroida
Técnica da ligadura elástica das hemorroida
Contraindicações da ligadura elástica da hemorroida
Sintomas após a ligadura elástica da hemorroida
Complicações da ligadura elástica da hemorroida
Comparação da ligadura elástica com hemorroidectomia cirúrgica tradicional
Técnica da ligadura elástica das hemorroida
Contraindicações da ligadura elástica da hemorroida
Sintomas após a ligadura elástica da hemorroida
Complicações da ligadura elástica da hemorroida
Comparação da ligadura elástica com hemorroidectomia cirúrgica tradicional
A ligadura elástica é indiscutivelmente a intervenção mais comum realizada em consultório para pacientes com hemorroidas internas. A ligadura elástica é um meio simples, rápido e eficaz de tratar as hemorroidas de grau I e II. Embora a ligadura elástica tenha resultados inferiores aos da cirurgia para o tratamento de hemorroidas prolapsadas de grau III, defende-se a ligadura elástica como tratamento de primeira linha para essas lesões devido à sua segurança, simplicidade e não requerer internação.
A ligadura elástica das hemorroidas é realizada com segurança e eficácia por meio de uma anuscopia e sem anestesia. Alguns coloproctologistas recomendam um enema antes da ligadura.
A ligadura elástica das hemorroidas é realizada com segurança e eficácia por meio de uma anuscopia e sem anestesia. Alguns coloproctologistas recomendam um enema antes da ligadura.
Na posição genupeitoral o anuscópio é retirado lentamente para identificar a maior hemorroida. Após identificar a linha pectínea o ligador de sucção é colocado 1-2 cm acima, geralmente no ápice da hemorroida. A hemorroida é aspirada para dentro do cilindro e se o paciente não sente dor o elástico é disparado. A ligadura elástica pode ser realizada em mais de um local em uma única sessão, mas os riscos de dor e sangramento pós-procedimento podem aumentar. É importante observar que, se o paciente reclamar de dor, o elástico deve ser removido imediatamente.
Esse elástico corta o suprimento de sangue causando a necrose e posterior eliminação em 1 a 2 semanas juntamente com elástico deixando uma úlcera. A cicatrização da úlcera causa fibrose que fixa o tecido ao músculo subjacente reduzindo ou eliminando o prolapso que possa estar presente. Novas sessões de ligaduras, quando necessárias, podem ser realizadas a cada 3-4 semanas até que as hemorroidas desapareçam.
Ensaios controlados randomizados comparando ligaduras simples e múltiplas mostraram que a ligadura múltipla é um procedimento igualmente seguro e eficaz para o tratamento da doença hemorroidária interna. Menos sessões de tratamento são necessárias, portanto, essa estratégia é mais econômica.
Esse elástico corta o suprimento de sangue causando a necrose e posterior eliminação em 1 a 2 semanas juntamente com elástico deixando uma úlcera. A cicatrização da úlcera causa fibrose que fixa o tecido ao músculo subjacente reduzindo ou eliminando o prolapso que possa estar presente. Novas sessões de ligaduras, quando necessárias, podem ser realizadas a cada 3-4 semanas até que as hemorroidas desapareçam.
Ensaios controlados randomizados comparando ligaduras simples e múltiplas mostraram que a ligadura múltipla é um procedimento igualmente seguro e eficaz para o tratamento da doença hemorroidária interna. Menos sessões de tratamento são necessárias, portanto, essa estratégia é mais econômica.
A resposta e tolerância ao procedimento são individuais, enquanto umas pessoas voltam a atividades regulares quase imediatamente outras podem necessitar de 1 a 2 dias de repouso domiciliar.
Reflexo vagal: alguns pacientes, imediatamente após as ligaduras, apresentam tontura com sudorese fria e palidez. Isso é causado por uma queda repentina e temporária da frequência cardíaca (síncope vasovagal). Efeito fugaz, melhorando em poucos minutos com o repouso.
Dor anal: geralmente descrito como um desconforto ou sensação de um “corpo estranho” ou vontade para evacuar e pode durar 24 a 36 horas, mas melhora com uso dos analgésicos prescritos. Dor severa é incomum e precisa ser comunicada por estar associado à infecção.
Sangramento anal: ocorre em 2 a 15 dias, geralmente discreto e junto às evacuações. São raros os sangramentos intensos que necessitam de hospitalização e cirurgia para a resolução.
Infecção local: complicação rara e caracterizada pela febre, dor anal intensa, latejante e contínua; geralmente acompanhada da dificuldade para urinar, mas na sua maioria, responde rapidamente ao uso de antibióticos e raramente evolui.
Retorno dos sintomas das hemorroidas: deve-se ao aparecimento de novas hemorroidas, as quais são, na sua maioria, facilmente religadas.
Reflexo vagal: alguns pacientes, imediatamente após as ligaduras, apresentam tontura com sudorese fria e palidez. Isso é causado por uma queda repentina e temporária da frequência cardíaca (síncope vasovagal). Efeito fugaz, melhorando em poucos minutos com o repouso.
Dor anal: geralmente descrito como um desconforto ou sensação de um “corpo estranho” ou vontade para evacuar e pode durar 24 a 36 horas, mas melhora com uso dos analgésicos prescritos. Dor severa é incomum e precisa ser comunicada por estar associado à infecção.
Sangramento anal: ocorre em 2 a 15 dias, geralmente discreto e junto às evacuações. São raros os sangramentos intensos que necessitam de hospitalização e cirurgia para a resolução.
Infecção local: complicação rara e caracterizada pela febre, dor anal intensa, latejante e contínua; geralmente acompanhada da dificuldade para urinar, mas na sua maioria, responde rapidamente ao uso de antibióticos e raramente evolui.
Retorno dos sintomas das hemorroidas: deve-se ao aparecimento de novas hemorroidas, as quais são, na sua maioria, facilmente religadas.
- Pacientes com pouca probabilidade de acompanhamento.
- Hipertonia do esfíncter interno.
- Processo infeccioso anorretal concomitante: dermatite, fissura, fístula e abscessos anorretais.
- Infecções Sexualmente Transmissíveis: Condiloma acuminado (HPV), Herpes etc.
- A imunodepressão e Doença de Crohn não contraindicam os procedimentos, mas limitam o tratamento a apenas um mamilo por sessão.
- Pacientes com distúrbios na coagulação.
- Uso de Aspirina, AAS e qualquer anticoagulante. Necessário suspender 7 dias antes e ficar sem usar por mais 2 semanas.
Existem várias complicações associadas a esta técnica, que podem ser classificadas como leves ou graves. Sangramento leve, dor leve a moderada, sintomas vasovagais, soltura do elástico, priapismo, dificuldade para urinar, fissura anal e úlceras longitudinais crônicas são mais comuns e normalmente consideradas complicações leves. Sangramento maciço, hemorroidas trombosadas, dor intensa, retenção urinária com necessidade de cateterismo, sepse pélvica e fístula são complicações graves, mas raramente ocorrem.
As complicações mais comuns são dor e sangramento. Uma revisão de 39 estudos incluindo 8.060 pacientes submetidos à ligadura elástica revelou complicações pós-ligadura em 14% dos pacientes, na forma de dor intensa em 5,8%, hemorragia em 1,7%, infecção em 0,05%, fissura anal e fístula em 0,4%.
Dor anal pós-ligadura elástica das hemorroidas
A dor anal é uma das complicações mais comuns da ligadura elástica da hemorroida. Alguns estudos relataram dor anal leve em pelo menos 25%-50% dos pacientes nas primeiras 48 horas após a ligadura, com ápice de intensidade na quarta hora, algumas vezes associada a náuseas, tremores, tontura e retenção urinária.
O tratamento inicial da dor anal pós-ligadura elástica das hemorroidas é com analgésico e banhos de assento em água morna. O ressecamento das fezes é tratado com dieta rica em fibras e líquidos e quando necessário com suplementos de fibras ou laxante osmóticos leves. Deve-se evitar o uso de anti-inflamatórios porque podem aumentar o risco de sangramento.
Reflexo vagal pós-ligadura elástica das hemorroidas
Alguns pacientes, imediatamente após as ligaduras, apresentam tontura com sudorese fria e palidez. Isso é causado por uma queda repentina e temporária da frequência cardíaca (síncope vasovagal). Efeito fugaz, melhorando em poucos minutos com o repouso.
Sangramento anal pós-ligadura elástica das hemorroidas
Sangramento após ligadura elástica das hemorroidas normalmente ocorre após 10-14 dias, provavelmente devido à descamação das hemorroidas ligadas.
Os pacientes que tomam medicamentos antiplaquetários e/ou anticoagulantes têm maior risco de sangramento secundário. Há casos de hemorragia maciça com risco de vida em pacientes em uso de ácido acetilsalicílico (AAS) e clopidrogel.
Recomenda-se rotineiramente que os pacientes interrompam estes medicamentos por pelo menos 1 semana antes e 2 semanas após a ligadura elástica. O risco de sangramento hemorroidário contra o risco de eventos trombóticos deve ser ponderado.
Complicações infecciosas pós-ligadura elástica das hemorroidas
A sepse pélvica após ligadura elástica é rara. No entanto, é uma complicação grave. É vital que a suspeita clínica permaneça alta, pois a intervenção precoce é crítica. Os pacientes devem ser instruídos a procurar atendimento médico se apresentarem aumento da dor, febre ou retenção urinária, pois isso pode ser um indicador precoce de sepse pélvica.
O tratamento da sepse pélvica inclui ressuscitação com fluidos intravenosos e antibióticos, bem como a remoção do elástico e possível desbridamento do tecido necrótico na sala de cirurgia. É imperativo que a sepse seja tratada precocemente, pois a infecção pode evoluir para uma infecção necrosante dos tecidos moles ou gangrena de Fournier.
As complicações mais comuns são dor e sangramento. Uma revisão de 39 estudos incluindo 8.060 pacientes submetidos à ligadura elástica revelou complicações pós-ligadura em 14% dos pacientes, na forma de dor intensa em 5,8%, hemorragia em 1,7%, infecção em 0,05%, fissura anal e fístula em 0,4%.
Dor anal pós-ligadura elástica das hemorroidas
A dor anal é uma das complicações mais comuns da ligadura elástica da hemorroida. Alguns estudos relataram dor anal leve em pelo menos 25%-50% dos pacientes nas primeiras 48 horas após a ligadura, com ápice de intensidade na quarta hora, algumas vezes associada a náuseas, tremores, tontura e retenção urinária.
O tratamento inicial da dor anal pós-ligadura elástica das hemorroidas é com analgésico e banhos de assento em água morna. O ressecamento das fezes é tratado com dieta rica em fibras e líquidos e quando necessário com suplementos de fibras ou laxante osmóticos leves. Deve-se evitar o uso de anti-inflamatórios porque podem aumentar o risco de sangramento.
Reflexo vagal pós-ligadura elástica das hemorroidas
Alguns pacientes, imediatamente após as ligaduras, apresentam tontura com sudorese fria e palidez. Isso é causado por uma queda repentina e temporária da frequência cardíaca (síncope vasovagal). Efeito fugaz, melhorando em poucos minutos com o repouso.
Sangramento anal pós-ligadura elástica das hemorroidas
Sangramento após ligadura elástica das hemorroidas normalmente ocorre após 10-14 dias, provavelmente devido à descamação das hemorroidas ligadas.
Os pacientes que tomam medicamentos antiplaquetários e/ou anticoagulantes têm maior risco de sangramento secundário. Há casos de hemorragia maciça com risco de vida em pacientes em uso de ácido acetilsalicílico (AAS) e clopidrogel.
Recomenda-se rotineiramente que os pacientes interrompam estes medicamentos por pelo menos 1 semana antes e 2 semanas após a ligadura elástica. O risco de sangramento hemorroidário contra o risco de eventos trombóticos deve ser ponderado.
Complicações infecciosas pós-ligadura elástica das hemorroidas
A sepse pélvica após ligadura elástica é rara. No entanto, é uma complicação grave. É vital que a suspeita clínica permaneça alta, pois a intervenção precoce é crítica. Os pacientes devem ser instruídos a procurar atendimento médico se apresentarem aumento da dor, febre ou retenção urinária, pois isso pode ser um indicador precoce de sepse pélvica.
O tratamento da sepse pélvica inclui ressuscitação com fluidos intravenosos e antibióticos, bem como a remoção do elástico e possível desbridamento do tecido necrótico na sala de cirurgia. É imperativo que a sepse seja tratada precocemente, pois a infecção pode evoluir para uma infecção necrosante dos tecidos moles ou gangrena de Fournier.
A revisão realizada por Shanmugam et al. em 2005, comparando a ligadura elástica através do anuscópio com a cirurgia tradicional, confirmou a eficácia a longo prazo da hemorroidectomia tradicional para hemorroidas de 3º ou 4º graus, mas a custas de maiores taxas de complicações, maior tempo de recuperação e afastamento do trabalho, dor mais intensa, necessidade da presença do anestesista e de hospitalização. Apesar destas desvantagens o grau de satisfação e de aceitação dos pacientes foi semelhante.
Concluíram que a ligadura elástica estaria indicada para as hemorroidas de I e II graus, quando apresentam resultados semelhantes aos da cirurgia, mas sem os seus efeitos colaterais enquanto a cirurgia tradicional ficaria reservada para as hemorroidas de III e IV graus e para as hemorroidas refratárias à ligadura elástica.
Concluíram que a ligadura elástica estaria indicada para as hemorroidas de I e II graus, quando apresentam resultados semelhantes aos da cirurgia, mas sem os seus efeitos colaterais enquanto a cirurgia tradicional ficaria reservada para as hemorroidas de III e IV graus e para as hemorroidas refratárias à ligadura elástica.
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