Sangue nas Fezes

​A presença de sangue nas fezes, seja vivo ou digerido (geralmente sob a forma de fezes escuras ou negras), sempre causa grande apreensão ao paciente e a seus familiares.
O sangramento anal pode ter várias causas, desde lesões simples e benignas, como as hemorroidas ou fissura anal, até hemorragias digestivas mais graves, como aquelas provocadas por úlceras do estômago ou tumores do intestino.

Classificação de acordo com a origem

O sangramento digestivo (sangue vivo ou escuro nas fezes) de acordo com o origem pode ser:
​- Hemorragia digestiva alta: sangramento que ocorre no trato gastrointestinal superior, ou seja, duodeno, estômago ou esôfago.
- Hemorragia digestiva baixa: sangramento que ocorre no trato gastrointestinal inferior, isto é, intestino delgado, intestino grosso, reto ou ânus.

Classificação de acordo com a característica do sangramento

O sangue nas fezes pode ser caracterizado como: hematoquezia, enterorragia, melena e oculto.
Hematoquezia
É o nome dado à presença de sangue vivo em pequena ou moderada quantidade, que fica envolto às fezes, pinga no vaso sanitário ou no papel higiênico e só aparece quando o paciente evacua. A hematoquezia é um sinal típico dos sangramentos digestivos mais baixos, sigmoide, reto e ânus.
Enterorragia
É o nome dado à presença de sangue vivo em grande volume e habitualmente silencioso ou seja sem dor abdominal. Neste caso, o paciente pode evacuar somente sangue, sem a presença de fezes. É um sinal de hemorragia digestiva grave, que pode ter origem em qualquer ponto do trato gastrointestinal, sendo mais comum a origem no cólon.
Melena
É o nome dado às fezes negras, habitualmente pastosas e muito mal cheirosas, e se devem a grandes quantidades de sangue retidas por algum tempo no trato digestivo. Na maioria das vezes, está relacionada a uma hemorragia digestiva alta, no esôfago, no estômago e duodeno. Mas podem se originar também no cólon direito. Essa aparência da melena ocorre porque o sangue é digerido pelo trato gastrointestinal antes de ser eliminado nas fezes.
Oculto
Sangramentos de pequena quantidade do trato digestivo alto e principalmente no cólon, geralmente se misturam às fezes e passam despercebidos pelos pacientes, sendo detectados apenas pelo exame de sangue oculto nas fezes. Em alguns casos, o sangramento pode ser pequeno, porém constante, provocando anemia por perda crônica de sangue. Anemia por carência de ferro, às vezes, é a única pista para um sangramento digestivo oculto.
​Fezes com sangue são frequentemente sinais de lesão ou doença presentes no trato digestivo. Cerca de 50 a 75% têm origem anal e colorretal, 10 a 25% tem origem no esôfago, estômago e intestino delgado e, em 10 a 25% dos casos, não se consegue identificar o local exato de sangramento. (MOREIRA; MOREIRA, 2009).

Sangramento anorretal (hematoquezia) em pequena quantidade

Pequenas quantidades de sangue nas fezes ou sangramentos detectáveis somente após a limpeza do ânus com papel higiênico são as formas de sangramento retal mais comuns. Em 90% dos casos, a etiologia é benigna.
As principais causas de sangramento retal de pequeno volume são:
Doença hemorroidária (hemorroidas)
Fissura anal
Pólipo colorretal
Proctite (retite)
Úlceras no reto
Câncer colorretal (reto principalmente)
Câncer anal
Endometriose intestinal
As duas causas mais comuns de sangramento anorretal de pequena quantidade são as hemorroidas e as fissuras anais. Estas duas respondem por quase 90% dos casos de sangramentos de pequeno volume nas fezes.
A hemorroida se manifestam tipicamente como sangramentos ao evacuar associado às vezes a dor e ao prolapso das hemorroidas. É de pequena quantidade, geralmente envolve no final das fezes, pingos de sangue que surgem após a evacuação ou manchas de sangue no papel higiênico após a limpeza do ânus. As hemorroidas quando grande pode ser facilmente vista pelo próprio paciente.
A fissura anal geralmente causa dor à evacuação (geralmente intensa, tipo rasgando) e o sangramento geralmente é em pequena quantidade, ao redor das fezes ou no papel após a limpeza do ânus. A distinção entre fissura anal e hemorroidas é feita através do exame visual do ânus e da anuscopia.
Apesar do pequeno volume, esses pequenos sangramentos anorretais, quando ocorrem de forma crônica, podem causar anemia.

Sangramento anal em volume moderado a grande (enterorragia)

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A saída de sangue vermelho vivo sem fezes através do ânus (enterorragia) tem sua origem no cólon, reto ou ânus em 85% a 90% dos casos.

Hemorragia digestiva baixa (cólon, reto e ânus)

1- Doença diverticular do cólon
Divertículo é uma protusão da parede do intestino. São pequenos sacos, semelhantes a dedos de luvas, que ocorrem principalmente na parede do cólon por enfraquecimento da musculatura do mesmo. É muito comum após os 60 anos e normalmente são lesões múltiplas ao longo do intestino grosso.
Os divertículos são alterações benignas, não têm nada a ver com câncer, mas podem sangrar ou inflamar. A doença diverticular é uma das principais causas de sangramento vultuoso em pacientes idosos.
2- Ectasia Vascular
As ectasias vasculares são coleções de vasos sanguíneos dilatados que surgem sob o revestimento interno do cólon. Embora as ectasias vasculares possam ocorrer em qualquer parte do cólon, elas são mais comuns no cólon ascendente (cólon direito) e ceco. As ectasias vasculares são vasos mais expostos e mais frágeis, que se rompem com mais facilidade.
O sangramento das ectasias vasculares é mais comum após os 60 anos, sendo habitualmente indolor e com sangue vivo ao redor das fezes. Todavia, a ectasia vascular pode causar desde sangramentos volumosos até um quadro assintomático, onde o paciente apresenta apenas perda oculta de sangue.
3- Câncer colorretal
Aproximadamente 10% das hemorragias digestivas em pessoas acima dos 50 anos são secundárias a tumores do intestino. Os sangramentos tumorais costumam ser de pequena quantidade e podem passar despercebidos.
Além da perda de sangue pelas fezes, perceptível a olho nu ou não, os pacientes com tumores malignos do cólon também costumam apresentar outros sinais, como fezes em fita (fezes finas), constipação intestinal de início recente ou agravamento de um quadro de constipação crônica, dor abdominal, emagrecimento e/ou anemia.
4- Infecção intestinal
Infecções pelas bactérias Salmonella, Campylobacter, Shigella ou E.coli podem provocar quadros de infecção intestinal grave, com febre, prostração e diarreia sanguinolenta. Infecções por amebas e vermes também podem causar quadro semelhante.
5- Doença inflamatória intestinal. Doença de Crohn e Recolite Ulcerativa.
A doença de Crohn e a retocolite ulcerativa são doenças inflamatórias intestinais de origem desconhecida que também se manifestam com sangramentos nas fezes. O quadro costuma ser de cólicas e diarreia sanguinolenta com muco que surge subitamente e pode ser contínua ou periódica.

Hemorragia digestiva alta (esôfago, estômago e duodeno)

1- Úlcera gástrica ou úlcera duodenal
As úlceras gástricas ou duodenais são erosões da mucosa destes órgãos, que podem progredir até atingir vasos sanguíneos, provocando sangramento digestivo. O sangramento por uma úlcera gástrica ou duodenal pode ser pequeno o suficiente para passar despercebido, mas também pode ser volumoso, provocando enterorragia ou melena. Se a perda de sangue for muito grande, o paciente costuma apresentar vômitos sanguinolentos como principal manifestação do sangramento.
As principais causas de úlceras do estômago e duodeno são o uso crônico de anti-inflamatórios e/ou infecção pela bactéria H. pylori. Pacientes sob grande estresse físico, como nos casos de grandes queimados, cirurgias de grande porte, hospitalizações prolongadas, etc., também podem desenvolver úlceras.
2- Lesões do esôfago
Problemas no esôfago, como nos casos de esofagite grave ou varizes de esôfago podem também provocar sangramentos. A apresentação mais comum é a de vômitos com sangue, mas em alguns casos, a presença de sangue nas fezes pode ser a única manifestação do sangramento. Assim como no sangramento do estômago, sangue nas fezes com origem no esôfago costuma ser apresentar como melena.

Diagnóstico diferencial da presença de sangue nas fezes

É importante ficar atento aos seguintes sinais que podem indicar problemas no intestino:
➤ Cor avermelhada da água do vaso sanitário após evacuar;
➤ Presença de sangue no papel higiênico;
➤ Manchas avermelhadas nas fezes;
➤ Fezes muito escuras, pastosas e com mal cheiro.
O que fazer em caso de sangue nas fezes!
Ao notar a presença de sangue nas fezes, o indivíduo deve ir ao médico coloproctologista o mais rápido possível, para que sejam realizados a investigação.
A abordagem propedêutica para sangramento digestivo baixo visa responder três importantes questões: volume de sangue perdido, local do sangramento e a causa (QUILICI et al., 2006). 
O diagnóstico diferencial é extenso, porém, através da anamnese, colhendo-se a história completa do paciente, assim como relacionando-se os sintomas com a idade do mesmo, pode-se ajudar na definição diagnóstica. O exame físico, por sua vez, permite avaliar a gravidade do sangramento através da avaliação cardiovascular do paciente, incluindo frequência cardíaca e pressão arterial (RODRIGUES, 2008).
A confirmação diagnóstica é realizada, principalmente, através dos exames proctológico, hematológico e pela colonoscopia. 
O exame proctológico compreende a inspeção e a palpação do canal anal, bem como a realização do toque retal, da anuscopia e retossigmoidoscopia. O toque retal pode identificar pontos dolorosos, endurecimentos ou irregularidades que poderão ser a sede do sangramento. O exame hematológico, por sua vez, visa quantificar o sangue perdido pelo paciente através do coagulograma. ​
Por fim, a colonoscopia é o principal exame no diagnóstico de sangramento digestivo baixo, podendo, na sua maioria, identificar o local e a causa da enterorragia.
Isenção de responsabilidade

As informações contidas neste artigo são apenas para fins educacionais e não devem ser usadas para diagnóstico ou para orientar o tratamento sem o parecer de um profissional de saúde. Qualquer leitor que está preocupado com sua saúde deve entrar em contato com um médico para aconselhamento.