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Colite Microscópica (colite linfocítica - colite colagenosa)

A colite microscópica é uma doença inflamatória crônica do cólon caracterizada por diarreia crônica aquosa não sanguinolenta. Geralmente ocorre em pacientes de meia-idade e tem preponderância feminina. Pacientes com colite microscópica têm um cólon tipicamente normal ou quase normal à colonoscopia. O diagnóstico é estabelecido por biópsia da mucosa do cólon demonstrando alterações histológicas características. A colite microscópica tem dois subtipos histológicos principais, colite linfocítica e colite colagenosa.

Incidência e prevalência da colite microscópica
Etiologia e fatores de risco da colite microscópica
Sinais e sintomas da colite microscópica
Abordagem diagnóstica da colite microscópica
Colonoscopia com biópsia no diagnóstico da colite microscópica
Diagnóstico diferencial da colite microscópica
Tratamento da colite microscópica
Recaída e terapia de manutenção da colite microscópica
História natural da colite microscópica
Resumo e recomendações para a colite microscópica


Incidência e prevalência da colite microscópica
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​A incidência estimada de colite colagenosa e colite linfocítica é de 2,0 a 10,8 e 2,3 a 16 por 100.000 por ano, respectivamente, com maior incidência no norte da Europa e partes do norte da América do Norte.
 
A idade média no diagnóstico de colite microscópica é de aproximadamente 65 ano. Aproximadamente 25% dos pacientes com colite microscópica são diagnosticados antes dos 45 anos. 
 
A colite microscópica tem uma incidência maior em mulheres, na faixa de 52 a 86 por cento. A preponderância feminina parece ser mais pronunciada no colágeno em comparação com a colite linfocítica.
 
Condições associadas à colite microscópica
 
A colite microscópica está associada a várias doenças autoimune (por exemplo, tireoidite autoimune, diabetes mellitus tipo 1 e artrite oligoarticular não erosiva). Não está claro se essas associações refletem uma patogênese autoimune da colite microscópica.
Etiologia e fatores de risco da colite microscópica
.
​Medicamentos 
 
Os anti-inflamatórios não esteroides (AINEs) têm sido apontados como causadores ou desencadeadores da colite microscópica. Vários outros medicamentos também estão implicados como causas potenciais da colite microscópica, incluindo inibidores da bomba de prótons (IBP), especificamente lansoprazol, estatinas, inibidores seletivos da recaptação da serotonina e outros medicamentos. O uso concomitante de IBPs e AINEs pode aumentar o risco ainda mais. 
 
No entanto, ainda faltam evidências fisiopatológicas convincentes e sabe-se que a maioria dos medicamentos associados à colite microscópica está associada ao desenvolvimento de diarreia crônica como efeito colateral.
 
Tabagismo 
 
O tabagismo pode desempenhar um papel no desenvolvimento de colite microscópica e no resultado clínico. Em um estudo de caso-controle que incluiu 340 pacientes com colite microscópica, o tabagismo (passado ou presente) foi associado a um risco significativamente aumentado de colite microscópica. Em média, os fumantes também desenvolvem colite microscópica mais de 10 anos antes do que os não fumantes.
 
Patogênese da colite microscópica
 
A patogênese da colite microscópica não é clara; no entanto, é provável que seja multifatorial, envolvendo respostas imunológicas da mucosa a fatores luminais em um indivíduo geneticamente predisposto. Embora a colite linfocítica e colagenosa tenham uma resposta celular inflamatória semelhante, é incerto se elas são colites relacionadas.
 
Mecanismo da diarreia da colite microscópica
 
A diarreia na colite microscópica é provavelmente causada por inflamação da mucosa. A gravidade da diarreia se correlaciona com as alterações inflamatórias na lâmina própria e não com o espessamento da faixa de colágeno. A observação de que o jejum pode reduzir o volume das fezes na colite microscópica sugere que a diarreia na colite microscópica também tem um componente osmótico. A má absorção simultânea de ácidos biliares frequentemente coexiste em pacientes com colite colagenosa. 
Sinais e sintomas da colite microscópica
.
​A colite microscópica é caracterizada por diarreia aquosa crônica não sanguinolenta. O início da diarreia é frequentemente insidioso, mas o início súbito ocorre em aproximadamente 40 por cento dos pacientes. Pacientes com colite microscópica geralmente têm entre quatro e nove evacuações líquidos por dia, mas em casos raros, podem exceder 15. 
 
Os pacientes podem ter associado urgência fecal (70 por cento), incontinência (40 por cento) e episódios noturnos (50 por cento). A dor abdominal ocorre em até 50 por cento dos pacientes com colite microscópica ativa. Os pacientes podem ter perda de peso associada devido à perda de fluidos ou diminuição da ingestão oral. Podem ocorrer sintomas extra-intestinais, como artralgia, artrite ou uveíte.
 
A colite colagenosa parece ser um tipo mais grave de inflamação intestinal e a colite linfocítica tende a ocorrer mais cedo na vida.
Abordagem diagnóstica da colite microscópica
.
​Exames laboratoriais no diagnóstico da colite microscópica  
 
Os achados laboratoriais na colite microscópica são geralmente inespecíficos. Anemia leve, taxa de hemossedimentação (VHS) e PCR aumentados e autoanticorpos são encontrados em aproximadamente metade dos pacientes. Esses autoanticorpos incluem fator reumatoide, anticorpos antinucleares e antimitocondriais e anticorpos anti-Saccharomyces cerevisiae.
 
Os estudos que avaliaram o valor da calprotectina fecal como um marcador de colite microscópica ativa têm sido conflitantes. Estudos adicionais são necessários para validar esses achados e esclarecer o papel dos marcadores fecais no diagnóstico e tratamento da colite microscópica.
 
A colite microscópica deve ser suspeitada nos pacientes com diarreia crônica aquosa sem sangue, principalmente em adultos de meia-idade e idosos. O diagnóstico de colite microscópica é estabelecido pela biópsia da mucosa do cólon demonstrando alterações histológicas características. 
 
Exames laboratoriais no diagnóstico diferencial da colite microscópica 
 
Exames de fezes: toxina A e B para Clostridioides difficile, culturas de fezes de rotina (Salmonella, Shigella, Campylobacter, Yersinia). Microscopia para ovos e parasitas (três amostras) e pesquisa do antígeno fecal para Giardia, principalmente se o paciente apresentar fatores de risco, como viagens recentes a áreas endêmicas. 
 
Exames de sangue: sorologia para doença celíaca, hemograma completo, eletrólitos (sódio, potássio e cálcio) e albumina para avaliar se a diarreia está causando anemia, hipoproteinemia e distúrbios hidroeletrolíticos. 
 
A pesquisa da calprotectina fecal não é recomendada para excluir ou monitorar colite microscópica.
Colonoscopia com biópsia no diagnóstico diferencial da colite microscópica
.
​A avaliação endoscópica do cólon com biópsias da mucosa é necessária para estabelecer o diagnóstico de colite microscópica.
 
Recomenda-se a colonoscopia com biópsia do cólon direito e esquerdo em frascos separados, porque geralmente a gravidade das alterações histológicas da colite microscópica diminui do cólon proximal para o distal.
 
Aparência endoscópica do cólon na colite microscópica
 
A aparência endoscópica do cólon é geralmente normal, mas podem ser encontrado leve edema, enantema, friabilidade, lesões exsudativas e cicatrizes. 
 
Histologia do cólon na colite microscópica
 
A biópsia, mesmo da mucosa normal, mostra uma resposta celular inflamatória semelhante na colite linfocítica e colagenosa, consistindo principalmente de infiltrados mononucleares, com poucos neutrófilos e eosinófilos na lâmina própria. No entanto, existem certas características histológicas importantes que são usadas para diferenciar a colite colágena da linfocítica.
 
•Colite colagenosa - a colite colagenosa é caracterizada por uma faixa de colágeno subepitelial ≥10 micrômetros de diâmetro.
 
•Colite linfocítica - a colite linfocítica é caracterizada por ≥20 linfócitos intraepiteliais (IEL) por 100 células epiteliais de superfície. A arquitetura da cripta geralmente não é distorcida, mas pode haver criptite focal.
 
•Colite microscópica não especificada - é usada para descrever um subgrupo de pacientes com diarreia crônica na qual o aumento do infiltrado mononuclear na lâmina própria do cólon e a faixa de camada de colágeno não cumprem os critérios para o diagnóstico da colite colagenosa e colite linfocítica. No entanto, não está claro se isso representa um subtipo separado de colite microscópica, pois esses achados podem ser vistos em uma variedade de condições (por exemplo, adjacente a um adenoma, colite isquêmica, síndrome do intestino irritável e trauma crônico).
Diagnóstico diferencial da colite microscópica
.
As principais considerações no diagnóstico diferencial da colite microscópica incluem doença celíaca, doença inflamatória intestinal e síndrome do intestino irritável. Elas podem ser diferenciadas da colite microscópica pela história, avaliação laboratorial e endoscopia com biópsia.

●Doença celíaca - pacientes com doença celíaca podem ter sintomas semelhantes de diarreia crônica, mas podem ser diferenciados da colite microscópica por testes sorológicos e biópsia do intestino delgado. (Consulte "Diagnóstico de doença celíaca em adultos", seção sobre 'Abordagem diagnóstica' .)

●Doença de Crohn – as alterações irregulares nos pacientes com colite microscópica podem mimetizar a doença de Crohn. As características da doença de Crohn, como a presença de doença perianal (fissuras, fístulas), inflamação transmural crônica e granulomas na biópsia, estão ausentes na colite microscópica.

É importante notar que áreas focais de achados histológicos normalmente associados à colite microscópica também foram descritas em pacientes com doença inflamatória intestinal (DII) estabelecida. Elas também podem preceder o desenvolvimento de evidências clínicas e histopatológicas evidentes de DII, particularmente a doença de Crohn. No entanto, as características endoscópicas da DII estão frequentemente presentes, fornecendo uma pista para o diagnóstico. (Consulte "Manifestações clínicas, diagnóstico e prognóstico da doença de Crohn em adultos", seção sobre 'Endoscopia' .)

●Síndrome do intestino irritável - pacientes com síndrome do intestino irritável com predominância de diarreia (SII) podem apresentar diarreia crônica semelhante a pacientes com colite microscópica. No entanto, a SII é predominantemente caracterizada por dor abdominal crônica recorrente. A dor abdominal na SII está frequentemente relacionada à evacuação e está associada a uma mudança na frequência ou consistência (forma) das fezes. 
(Consulte "Manifestações clínicas e diagnóstico da síndrome do intestino irritável em adultos", seção sobre 'Manifestações clínicas'.)
Tratamento da colite microscópica
.
Avaliação da atividade da doença antes do tratamento
 
O objetivo principal do manejo dos pacientes com colite microscópica é atingir a remissão clínica (<3 fezes por dia e ausência de fezes aquosas durante o período de uma semana) e melhorar a qualidade de vida do paciente. Não está claro se a remissão histológica é necessária. A doença ativa é definida como ≥3 fezes por dia ou ≥1 fezes aquosas por dia.  
 
Medidas gerais em todos os pacientes
 
Evite os medicamentos potencialmente causadores e pare com o tabagismo
 
Os pacientes devem ser aconselhados a evitar medicamentos anti-inflamatórios não esteroides e, se possível, descontinuar os medicamentos associados à colite microscópica.
 
Alta probabilidade
Acarbose (hipoglicemiante)
Aspirina e AINEs (anti-inflamatórios não esteroides)
Clozapina (antipsicótico)
Entocapone (doença de Parkinson)
Flavonoide (drogas venotônicas contendo flavonoides (diosmina, rutina ou hesperidina).
Inibidores da bomba de prótons (omeprazol, pantoprazol etc.)
Sertralina (antidepressivo)
Ticlopidina (antiagregante plaquetário)
 
Probabilidade intermediária
Carbamazepina
Celecoxib
Duloxetina
Fluvastatina
Flutamida
Oxetorona
Madopar
Paroxetina
Sinvastatina
 
 
Antidiarreicos no tratamento sintomático da diarreia crônica da colite microscópica
 
Para tratamento sintomático da diarreia, recomenda-se o agente antidiarreico loperamida, particularmente à noite para diminuir a frequência dos episódios noturnos. Os antidiarreicos podem ser usados ​​isoladamente em pacientes com diarreia leve (<3 fezes por dia e nenhuma fezes aquosas por dia) ou em conjunto com outras terapias, com base na gravidade dos sintomas, mas faltam estudos baseados em evidências.
 
Corticoides no tratamento da colite microscópica ativa
 
Budesonida no tratamento da colite microscópica ativa
 
Em pacientes com doença ativa (≥3 fezes por dia ou ≥1 fezes aquosas por dia) ou diarreia que persiste apesar do uso de antidiarreicos, recomenda-se a adição de budesonida (9 mg por dia durante seis a oito semanas). A budesonida é um corticosteroide localmente ativo com extenso metabolismo na primeira passagem pelo fígado e baixa exposição sistêmica.
 
A melhora sintomática pode ser observada em alguns dias. No entanto, a resolução completa geralmente requer seis a oito semanas ou mais. Continua-se com a budesonida por pelo menos oito semanas e, em seguida, reduz gradualmente a budesonida em pacientes em remissão clínica (<3 fezes por dia e sem fezes aquosas). Diminuí a budesonida para 6 mg por duas semanas, seguida de 3 mg por mais duas semanas e, em seguida, descontinua-se a terapia.
 
Em pacientes que não alcançam remissão clínica em oito semanas, ou se os sintomas recorrem durante a redução gradual, a dose de budesonida de 9 mg pode ser continuada por 12 semanas ou mais antes de redução gradual da dose.
 
Prednisona no tratamento da colite microscópica ativa
 
Reserva-se o uso de prednisona para o tratamento da colite microscópica em pacientes nos quais a terapia com budesonida não é viável. Embora os glicocorticoides sistêmicos apresentem maior risco de eventos adversos. 
 
Prednisona 40 mg por pelo menos 8 semanas. Diminua para 1 comprimido pela manhã por mais 2 semanas, depois para ½ comprimido por mais 2 semanas dias e por fim tome este ½ comprimido em dias alternando por mais 2 semanas dias e então suspenda.
​
Sintomas persistentes leves, apesar dos glicocorticoides
 
Colestiramina - Em pacientes com diarreia leve e persistente, apesar da budesonida ou prednisona, usa-se tratamento concomitante com loperamida e colestiramina (4 g quatro vezes por dia). Em pacientes com melhora da diarreia, continua-se com a colestiramina até a resolução da diarreia. A colestiramina é uma resina de ligação aos ácidos biliares usada para tratar diarreia causada por má absorção concomitante de ácidos biliares em pacientes com colite microscópica.
 
Subsalicilato de bismuto - Em pacientes que não respondem ao tratamento de duas semanas com colestiramina, pode-se tentar o subsalicilato de bismuto (três comprimidos de 120 mg três vezes ao dia). No entanto, existem dados limitados para apoiar o subsalicilato de bismuto e seu uso é controverso. 
 
Não respondem ou intolerância aos glicocorticoides - Aproximadamente 10 a 20 por cento dos pacientes tratados com budesonida não respondem. Outras abordagens de tratamento também podem ser necessárias para pacientes cujos sintomas não respondem à budesonida e para pacientes que não toleram budesonida ou terapia com corticosteroides em geral.
 
Excluir outras etiologias em não respondedores à budesonida - Pacientes com resposta inadequada à budesonida, colestiramina, antidiarreicos e/ou bismuto devem ser reavaliados para outras causas de diarreia (por exemplo, doença celíaca, hipertireoidismo, síndrome carcinoide, VIPoma, persistente uso de AINE).
 
Agentes biológicos e imunomoduladores - Em pacientes com colite microscópica refratária, usa-se tratamento com agentes antifator de necrose tumoral (TNF) (por exemplo, infliximabe ou adalimumabe) ou imunomoduladores (por exemplo, 6-mercaptopurina ou azatioprina). Evidências limitadas de pequenas séries de casos e estudos retrospectivos sugerem que os agentes anti-TNF e imunomoduladores podem induzir a remissão em pacientes com colite microscópica refratária.
 
Cirurgia para doença resistente ao tratamento - A cirurgia (ileostomia, sigmoidostomia, colectomia) deve ser reservada para o manejo da colite microscópica que é refratária à terapia medicamentosa. A ileostomia pode ser o procedimento de escolha em pacientes idosos com doença refratária.
 
Terapias sem eficácia no tratamento da colite microscópica
 
●Aminossalicilatos - os aminossalicilatos, incluindo a mesalamina, parecem ser ineficazes no tratamento da colite colagenosa e colite linfocítica. 
●Probióticos da subespécies de Lactobacillus acidophilus e Bifidobacterium tem sido usado ​​para tratar pacientes com colite microscópica, mas não têm sido consistentemente eficazes.
Recaída e terapia de manutenção da colite microscópica
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​A recidiva sintomática ocorre em até 80 por cento dos pacientes após a interrupção do tratamento inicial com budesonida. No entanto, o tratamento de manutenção de rotina com budesonida em todos os pacientes com colite microscópica é controverso, pois o tratamento de longo prazo pode aumentar o risco de efeitos colaterais relacionados aos esteroides. 
 
Em pacientes com recidiva após a remissão, usa-se terapia de manutenção contínua na dose mais baixa que mantém a remissão clínica (não mais do que 6 mg por dia, então reduzida para a dose efetiva mais baixa e continuada por 6 a 12 meses). Alternativamente, os pacientes podem ser tratados novamente com cursos intermitentes (seis a oito semanas) de budesonida.
 
Ao contrário dos pacientes com doença inflamatória intestinal, o risco de osteoporose não aumenta em pacientes com colite microscópica na ausência do uso de glicocorticoides. No entanto, os pacientes com doença ativa que requerem tratamento de longo prazo com glicocorticoides podem exigir suplementação de cálcio e vitamina D.
História natural da colite microscópica
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​A colite microscópica tem um curso crônico e intermitente na maioria dos pacientes. A diarreia pode desaparecer dentro de semanas com ou sem tratamento, mas as recidivas são comuns (aproximadamente 30 a 60 por cento). O tratamento está associado à cessação em longo prazo da diarreia em aproximadamente 70 por cento dos pacientes, enquanto 25 a 30 por cento recaíram.
 
O curso de longo prazo dos pacientes com colite linfocítica pode ser mais favorável do que com colite colagenosa. A resolução ou melhora significativa ocorre com muito mais frequência em pacientes com colite linfocítica, em comparação com a colite colagenosa (84 contra 74 por cento).
 
A colite microscópica não foi associada a um risco aumentado de câncer colorretal, e a transformação entre colite colágena e linfocítica é rara.
Resumo e recomendações para a colite microscópica
.
●A colite microscópica é uma doença inflamatória crônica do cólon caracterizada por diarreia crônica aquosa e não sanguinolenta. Com base nas características histológicas, a colite microscópica é dividida em colite colagenosa, colite linfocítica e colite microscópica incompleta. 
 
●A patogênese da colite microscópica não é clara, mas é provável que seja multifatorial, envolvendo respostas imunológicas da mucosa a fatores luminais em um indivíduo geneticamente predisposto. Medicamentos e tabagismo foram implicados como causadores ou desencadeadores de crises de colite microscópica. A diarreia na colite microscópica é provavelmente causada pela inflamação da mucosa. No entanto, a má absorção concomitante de ácidos biliares frequentemente coexiste em pacientes com colite colagenosa.
 
●A colite microscópica tem preponderância feminina, com idade média ao diagnóstico de 65 anos. Os pacientes geralmente apresentam início insidioso de diarreia aquosa não sanguinolenta. Os sintomas associados incluem urgência fecal (70 por cento), dor abdominal (50 por cento), incontinência fecal (40 por cento) e episódios noturnos (50 por cento). 
 
●Deve-se suspeitar de colite microscópica em um paciente com diarreia crônica, principalmente em adultos de meia-idade e idosos. A avaliação de um paciente com suspeita de colite microscópica deve incluir culturas de fezes e uma colonoscopia com biópsia da mucosa para estabelecer o diagnóstico de colite microscópica e excluir outras doenças inflamatórias. A colite colágena é classicamente caracterizada por uma faixa de colágeno subepitelial do cólon >10 micrômetros de espessura. A colite linfocítica é caracterizada por um infiltrado linfocítico intraepitelial (> 20 por campo de grande aumento).
 
●Os pacientes devem ser aconselhados a evitar anti-inflamatórios não esteroides e, se possível, descontinuar os medicamentos associados à colite microscópica. Os antidiarreicos podem ser usados ​​isoladamente em pacientes com diarreia leve ou em conjunto com outras terapias, com base na gravidade dos sintomas. Para pacientes com colite microscópica com doença ativa (≥3 evacuações por dia ou ≥1 fezes aquosas por dia), recomendamos budesonida (Grau 1B).
 
●Geralmente inicia-se com 9 mg por dia durante seis a oito semanas. Se o paciente estiver em remissão clínica (<3 fezes por dia e sem fezes aquosas), reduz para 6 mg por duas semanas, para 3 mg por mais duas semanas e, em seguida, descontinua-se a terapia. Se os sintomas não forem controlados ou se os sintomas reaparecerem com a redução gradual, a dose de 9 mg pode ser continuada por 12 semanas ou mais antes da redução gradual da budesonida. 
 
●Em pacientes que não respondem à budesonida, sugere-se terapia concomitante com colestiramina (Grau 2C). Se a combinação de budesonida e colestiramina não for eficaz, sugere-se iniciar subsalicilato de bismuto (Grau 2C). 
 
Reserva-se o uso de agentes anti-fator de necrose tumoral ou imunossupressores para a colite microscópica refratária a combinação de budesonida, antidiarreicos, colestiramina e/ou subsalicilato de bismuto, uma vez que outras causas de diarreia tenham sido excluídas. Reserva-se a cirurgia para pacientes com colite microscópica refratária à terapia medicamentosa. 
 
●Pacientes com sintomas recorrentes após uma resposta inicial à budesonida podem ser tratados novamente com budesonida como terapia de manutenção na dose mais baixa que mantém a remissão clínica.
Isenção de responsabilidade
​

As informações contidas neste artigo são apenas para fins educacionais e não devem ser usadas para diagnóstico ou para orientar o tratamento sem o parecer de um profissional de saúde. Qualquer leitor que está preocupado com sua saúde deve entrar em contato com um médico para aconselhamento.
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