Toque retal na coloproctologia
O exame de toque retal na coloproctologia é um componente essencial do exame físico e faz parte do exame proctológico. O toque retal pode fornecer informações diagnósticas valiosas para o coloproctologista em vários cenários clínicos, incluindo sangramento e secreção anal e particularmente nos distúrbios da evacuação, como constipação e incontinência fecal.
O toque retal é uma parte do exame físico frequentemente negligenciada por outras especialidades médicas. Para quem sabe interpretá-lo corretamente muitas informações podem ser obtidas a partir deste exame simples. Embora na era do exame físico focado o toque retal não seja mais realizado em todos os pacientes, ele ainda tem muitas utilidades e é definitivamente subutilizado. É um processo diagnóstico valioso em casos que incluem, mas não se limitam, ao sangramento anal, secreção anal, dor anal, constipação, evacuação incompleta, incontinência fecal, trauma e distúrbios neurológicos.
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O toque retal produz uma riqueza de informações além da avaliação do tônus do esfíncter anal e do conteúdo da ampola retal. A inspeção perianal e o toque retal têm o potencial de fazer diagnósticos de do câncer anal e retal, anormalidades estruturais como hemorroidas, fissuras ou fístulas, infecções incluindo condiloma acuminado (“verrugas anais”) ou abscessos perianais, detectar a presença de sangue e até mesmo fornecem pistas diagnósticas sobre as condições neuromusculares. No entanto, o valor desse teste depende do treinamento e da experiência do médico.
O reto é o segmento terminal do intestino grosso. Tem aproximadamente 12 cm de comprimento e corre ao longo da concavidade do sacro.
- Os 2/3 superiores do reto anterior são cobertos pelo peritônio.
- Nos homens, o peritônio anterior do reto se reflete na superfície da base da bexiga.
- Nas mulheres, o peritônio anterior do reto forma a bolsa de Douglas (bolsa retouterina), que é preenchida com alças intestinais.
- O 1/3 anterior inferior do reto.
- Nos homens, anteriormente ao reto situa-se a base da bexiga, a próstata e as vesículas seminais.
- Nas mulheres, anteriormente ao reto fica a vagina e, na ponta do dedo, o colo do útero e o útero.
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- O canal anal varia de 3 a 5 cm de comprimento, começa na junção anorretal e termina na margem anal.
- O canal anal é sustentado por músculos voluntários do esfíncter externo e músculos involuntários do esfíncter anal interno que são essenciais para a evacuação e manutenção da continência.
- O canal anal é separado em partes superior e inferior pela linha dentada. Acima da linha dentada, o canal anal é revestido por células epiteliais colunares de origem endodérmica, continuação da mucosa retal. Esta parte do canal anal é inervada por fibras nervosas autonômicas difusas. Abaixo da linha denteada, o canal anal é revestido por células epiteliais escamosas estratificadas de origem ectodérmica (mesma da pele perianal). Esta parte do canal anal é ricamente inervada por fibras nervosas somáticas, fato que explica por que a maioria das condições anorretais associadas à dor anal surgem na parte inferior do canal anal.
- A camada muscular interna do canal anal forma o esfíncter anal interno. Este músculo fornece contração anal contínua, que é responsável pela continência anal entre as evacuações. A camada muscular externa do canal anal forma o esfíncter anal externo. Este músculo está sob controle voluntário e geralmente fornece continência adicional uma vez que o desejo de evacuar é percebido.
A anuscopia é um procedimento desconfortável para o paciente, mas sempre deve ser realizado na suspeita de doença anorretal e quando no consultório do coloproctologista sempre deve ser seguido pelo exame proctológico completo. Também está indicado como parte do exame proctológico na prevenção e rastreamento do câncer colorretal.
O médico examinador deve explicar as razões do toque retal e do exame proctológico e obter o consentimento verbal.
As principais indicações para realizar o toque retal incluem:
O toque retal é indispensável em pacientes com sangramento anal, constipação com dificuldade em evacuar (sensação de evacuação obstruída) e incontinência fecal para avaliar a sensibilidade anal, o tônus do esfíncter anal e a coordenação da contração e quando no consultório do coloproctologista sempre deve ser seguido pelo exame proctológico completo.
O médico examinador deve explicar as razões do toque retal e do exame proctológico e obter o consentimento verbal.
As principais indicações para realizar o toque retal incluem:
- Sangue vivo nas fezes ao evacuar, hematoquezia.
- Sangue escuro ou preto nas fezes, melena.
- Sangue vivo ou escuro (melena) anal sem fezes, enterorragia.
- Pesquisa de sangue oculto nas fezes positiva.
- Anemia ferropriva
- Alteração do hábito intestinal: diarreia e/ou constipação.
- Alteração na forma das fezes (fita ou em “bolinhas”).
- Secreção e/ou muco nas fezes
- Sensação de evacuação incompleta;
- Sensação de necessidade de evacuar apesar do reto estar vazio, tenesmo;
- Dor abdominal constante ou recidivante associado ou não a alteração do hábito intestinal;
- Excesso de gases abdominal associado a dor e distensão abdominal;
- Dor anorretal associado não à evacuação;
- Emagrecimento
- Inchaço, nódulo ou lesão perianal ou anal;
- Avaliação da próstata
- Uma abordagem secundária ao exame vaginal e cervical
O toque retal é indispensável em pacientes com sangramento anal, constipação com dificuldade em evacuar (sensação de evacuação obstruída) e incontinência fecal para avaliar a sensibilidade anal, o tônus do esfíncter anal e a coordenação da contração e quando no consultório do coloproctologista sempre deve ser seguido pelo exame proctológico completo.
Falta de conforto e confiança do médico na realização do toque retal
Várias outras razões para não realizar o toque retal são citadas, incluindo preocupação com a equilíbrio do paciente (43,8%), a percepção de invasão da avaliação (39,6%) e um adiamento do exame durante a visita clínica devido a uma futura colonoscopia planejada (35,6%). Isso indica que o toque retal frequentemente não é realizado ou, no mínimo, é subutilizado por exame de imagem, manometria e/ou colonoscopia.
Várias outras razões para não realizar o toque retal são citadas, incluindo preocupação com a equilíbrio do paciente (43,8%), a percepção de invasão da avaliação (39,6%) e um adiamento do exame durante a visita clínica devido a uma futura colonoscopia planejada (35,6%). Isso indica que o toque retal frequentemente não é realizado ou, no mínimo, é subutilizado por exame de imagem, manometria e/ou colonoscopia.
A principal contraindicação ao exame de toque retal é a imunossupressão importante (neutropenia grave), devido ao risco de provocar infecção que é potencialmente fatal. Se houver suspeita de infecção da próstata, prostatite, o toque retal deve ser adiado devido ao risco de disseminação bacteriana na corrente sanguínea (toque retal e risco de bacteremia).
Contraindicação absolutas:
Contraindicações relativas:
Nas doenças anais associadas a dor anal o toque retal e o exame proctológico completo (anuscopia e retossigmoidoscopia), quando indicado, deve ser realizado sob sedação e/ou anestesia espinhal (raquianestesia).
Contraindicação absolutas:
- Imunossupressão grave (neutropenia grave)
- Hemorroidas internas prolapsadas trombosadas (pseudoestrangulamento hemorroidário)
- Recusa do paciente
Contraindicações relativas:
- Dor anal intensa
- Cirurgia anal recente
- Estenose anal
- Coagulopatia grave
Nas doenças anais associadas a dor anal o toque retal e o exame proctológico completo (anuscopia e retossigmoidoscopia), quando indicado, deve ser realizado sob sedação e/ou anestesia espinhal (raquianestesia).
- Posição genupeitoral: decúbito ventral, com tórax e coxas flexionadas levantando as nádegas e quadril apoiando-se nos joelhos e cotovelos. É opção o decúbito lateral esquerdo com a perna contralateral flexionada no joelho e quadril (posição de Sims), posição adotada em paciente com impedimento clínico ou ortopédico que impeça a posição genupeitoral.
- Antes de iniciar o exame, coloque duas luvas na mão dominante e uma luva na mão não dominante.
- Separe suavemente as nádegas para expor a margem anal e sulco interglúteo e inspecione a região anal, perianal e perineal.
- Lubrifique o dedo indicador examinador com um gel solúvel em água ou lidocaína gel a 2% e pressione o dedo examinador contra a margem anal anterior (6 horas). Instrua o paciente a fazer força para baixo, o que relaxará o esfíncter anal e aumentará o conforto do paciente enquanto seu dedo indicador é inserido no canal anal.
- Introduza o dedo indicador lentamente no canal anal direcionando a ponta do dedo anteriormente na direção do umbigo. Você sentirá a junção anorretal como o último anel muscular antes de sentir uma diminuição na pressão quando seu dedo entrar no reto.
- Quando a ponta do dedo estiver dentro do reto, gire a mão ao redor da circunferência do reto para sentir todas as paredes retais. Pequenas lesões na parede retal podem não ser detectadas a menos que você gire o dedo lenta e cuidadosamente durante a palpação.
- Em seguida, puxe o dedo de volta para o canal anal e peça ao paciente para apertar e pressionar. Esta ação permitirá que você determine o tônus do esfíncter e sinta nódulos ou irregularidades dentro do canal anal e revelará áreas de sensibilidade.
- Ao examinar o canal anal em pacientes do sexo masculino, gire o dedo anteriormente para palpar a próstata. Observe o tamanho, a forma e a consistência da próstata e identifique quaisquer nódulos ou sensibilidade.
- Exame da próstata (palpado anteriormente):
- O tamanho normal é de 3,5 cm de largura e deve se projetar cerca de 1 cm na luz do reto.
- A próstata é normalmente emborrachada e firme com uma superfície lisa e um sulco palpável entre os lobos esquerdo e direito.
- Não deve ser macia e não deve haver nodularidade.
- A massagem da próstata pode revelar líquido prostático no meato uretral.
- Ao retirar o dedo, verifique a ponta da luva quanto à cor das fezes e presença de sangue.
- Nas mulheres, o colo do útero e o útero retrovertido podem ser sentidos com a ponta do dedo.
- Antes de remover o dedo, peça ao paciente para pressionar novamente. Assim que o paciente relaxar o esfíncter anal, retire o dedo do ânus. Observe a presença de qualquer sangue visível e a qualidade de qualquer matéria fecal em seu dedo enluvado. Remova a luva externa de sua mão dominante e prossiga para a anuscopia. VEJA DETALHES!
As complicações associadas ao toque retal e à anuscopia são raras e relativamente pequenas. Desconforto e escoriações perianais podem ocorrer, mas esses problemas podem ser amplamente evitados com o uso generoso de lubrificante. Se o paciente tiver desconforto grave, um anestésico local pode ser aplicado. Se um anestésico local não for suficiente, será necessário encaminhar o paciente para exame enquanto o paciente estiver sob anestesia geral.
- Desconforto e dor anal.
- Laceração da pele perianal.
- Abrasão do tecido hemorroidário.
- Infecção e bacteremia.