COMPLICAÇÕES DA COLONOSCOPIA

Quais são as complicações da colonoscopia? O que posso sentir após a colonoscopia?

A colonoscopia é um exame amplamente utilizado e considerado seguro, especialmente quando indicado para prevenção, diagnóstico e tratamento de doenças do intestino grosso. Milhões de pessoas realizam esse exame todos os anos no mundo inteiro, com taxas muito baixas de problemas. Ainda assim, como qualquer procedimento médico, a colonoscopia não é totalmente isenta de riscos, e é importante que o paciente conheça essas possibilidades para se sentir mais seguro e bem informado.

★ 0. Introdução
😴 1. Sonolência após a colonoscopia
🐡 2. Inchaço e dor abdominal (Distensão)
🚽 3. Constipação após a colonoscopia
🥤 4. Complicações do Preparo de Cólon
🎈5. Pseudo-obstrução Aguda do Cólon (Síndrome de Ogilvie)
💉 6. Complicações da Sedação (Cardiorrespiratórias)
🤢 7. Náuseas e vômitos na sedação para a colonoscopia
📉 8. Reação Vasovagal durante a colonoscopia
🩹 9. Flebite (Tromboflebite) pós-punção de veia periférica
🤧 10. Reação alérgica na pele
🩸 11. Sangramento (Hemorragia Colorretal)
💥 12 Perfuração da colonoscopia
🔥 13. Síndrome de Coagulação Pós-Polipectomia

★0. Introdução

​O câncer colorretal ocorrerá em 1 de 22 homens (4,5%) e 1 de 24 mulheres (4,2%) ao longo da vida. Para o Brasil, estimam-se, para cada ano do triênio de 2020-2022, 20.540 casos de câncer de cólon e reto em homens e 20.470 em mulheres. Esses valores correspondem a um risco estimado de 19,64 casos novos a cada 100 mil homens e 19,03 para cada 100 mil mulheres .

Falar sobre complicações não significa que elas vão acontecer, mas sim que o exame é realizado com transparência e responsabilidade. A grande maioria das pessoas não apresenta nenhuma intercorrência, ou apresenta apenas efeitos leves e temporários, como sonolência ou gases, que melhoram espontaneamente em poucas horas. As complicações mais sérias são raras e, quando ocorrem, geralmente são reconhecidas precocemente e tratadas de forma eficaz.

É importante entender que muitos dos possíveis efeitos estão relacionados ao preparo do intestino e à sedação, e não ao exame em si. Esses cuidados existem justamente para aumentar a segurança e o conforto durante a colonoscopia. Além disso, antes do procedimento, o médico avalia o estado de saúde, as doenças associadas e os medicamentos em uso, ajustando o exame para cada pessoa.
​
Quando se coloca tudo em perspectiva, o benefício da colonoscopia supera amplamente os riscos, principalmente porque o exame pode detectar doenças em fase inicial e até prevenir o câncer colorretal, ao permitir a retirada de pólipos antes que se tornem um problema maior. Por isso, conhecer as possíveis complicações ajuda o paciente a reconhecer o que é esperado, saber quando procurar assistência e realizar o exame com mais tranquilidade.

😴 1. Sonolência após a colonoscopia

A famosa "ressaca" da sedação. De todas as "complicações" ou efeitos colaterais da colonoscopia, este é o mais frequente, atingindo quase 100% dos pacientes. Embora seja chamada tecnicamente de "efeito adverso", a sonolência não é um erro médico, mas sim uma consequência esperada e natural dos medicamentos utilizados para garantir que você não sinta dor.

O que é: Não é apenas um cansaço comum de fim de dia. É uma alteração química da consciência.

• Sensação: O paciente sente o corpo "pesado", dificuldade de manter os olhos abertos, raciocínio lento e falta de coordenação motora fina (como dificuldade para digitar no celular ou colocar a chave na fechadura).
• Amnésia: É comum conversar com o médico logo após acordar e, horas depois, não se lembrar dessa conversa.
• Duração: O pico ocorre nos primeiros 30 a 60 minutos, mas uma sensação residual de lentidão pode durar de 12 a 24 horas.

💡 Justificativa: Por que eu continuo com sono se já acordei? A explicação está na Farmacocinética (o tempo que o remédio fica no corpo).

1. Ação no Cérebro: Os sedativos (como Propofol e Midazolam) agem "desligando" temporariamente partes do seu Sistema Nervoso Central.
2. O "Acordar" vs. "Limpar": Você acorda porque a concentração do remédio no cérebro baixou o suficiente para você abrir os olhos. Porém, a droga ainda está circulando no seu sangue.
3. Metabolismo Hepático: O seu fígado precisa filtrar todo esse sangue para destruir a medicação e eliminá-la pela urina. Esse processo de limpeza total demora horas. Enquanto houver resquícios da droga no sangue, seus reflexos estarão prejudicados, mesmo que você se sinta "bem".

​Recomendação (O que fazer e o que NÃO fazer): Para sua segurança jurídica e física, siga estas regras nas 24 horas após o exame:

• ⛔ Proibido Dirigir: Seus reflexos de frear em uma emergência estão lentos. Pela lei de trânsito, dirigir pós-sedação equivale a dirigir embriagado.
• ⛔ Não opere máquinas: Nem mesmo eletrodomésticos perigosos (cortadores de grama, serras, facas afiadas).
• ⛔ Decisões Importantes: Não assine contratos, cheques ou tome decisões financeiras. Seu julgamento crítico está afetado.
• ✅ Repouso: Vá para casa, coma algo leve e durma. Aproveite o efeito relaxante do remédio.
• ✅ Acompanhante: Só saia da clínica se tiver alguém responsável ao seu lado.

🐡 2. Inchaço e dor abdominal (Distensão)

A famosa cólica de gases.  Logo após acordar da sedação, é muito provável que você sinta que sua roupa está apertada na cintura ou tenha pontadas de dor na barriga que "caminham" de um lado para o outro. Embora desconfortável, essa sensação de distensão abdominal não é uma complicação grave, mas sim um efeito mecânico esperado do exame. É, basicamente, um acúmulo temporário de ar.

O que é: É a sensação de estar "cheio" ou "estufado" (meteorismo).

• Os Sintomas: A barriga fica visivelmente maior e endurecida. Você pode sentir cólicas agudas (dores que vêm e vão), semelhantes às dores de gases comuns, mas um pouco mais intensas.
• O Alívio: A característica principal dessa dor é que ela melhora quase instantaneamente quando você elimina gases (solta um "pum").

💡 Justificativa: Por que minha barriga fica cheia de ar? A explicação é puramente física: O intestino é um "balão murcho".

1. A Visão do Médico: Em seu estado natural, as paredes do intestino ficam coladas umas nas outras. Para que o médico consiga enxergar a mucosa e encontrar pólipos, ele precisa "abrir" esse caminho.
2. Insuflação: Através do colonoscópio, o médico injeta ar (ou gás carbônico) continuamente para inflar o intestino, transformando-o em um tubo aberto.
3. O Resíduo: Ao final do exame, o médico aspira (suga) o máximo de ar possível antes de retirar o aparelho. Porém, o intestino é cheio de curvas e dobras, e é impossível retirar 100% do gás. O ar que sobra fica preso nessas curvas, esticando a parede do intestino e causando a dor.

Nota Tecnológica (Ar vs. CO2): Clínicas modernas utilizam Gás Carbônico (CO2) em vez de ar ambiente. O CO2 é absorvido pela parede do intestino 150 vezes mais rápido que o ar comum, sendo eliminado pela respiração. Isso reduz drasticamente a dor pós-exame.

​Recomendação: O segredo para melhorar rápido é ajudar esse ar a sair.

• 💨 Não tenha vergonha: Eliminar gases na sala de recuperação é esperado e incentivado pela equipe médica. Não prenda!
• 🚶‍♂️ Caminhe: Assim que estiver autorizado a levantar, ande um pouco. O movimento das pernas estimula o intestino a "empurrar" o ar para fora.
• 🍵 Calor Local: Se a cólica estiver forte em casa, uma bolsa de água morna na barriga ou um chá quente ajudam a relaxar a musculatura.
• 🛌 Posição: Deitar-se de bruços ou de lado (posição fetal) pode ajudar o gás a se mover.
• ❌ Evite: Alimentos que fermentam (feijão, repolho, refrigerantes) nas primeiras 24h, para não somar mais gases aos que já estão lá.

🚽 3. Constipação após a colonoscopia

O intestino "preguiçoso" por alguns dias.  É muito comum que, após o exame, o paciente fique preocupado porque parou de ir ao banheiro. Muitos ligam para o consultório dizendo: "Doutor, meu intestino travou depois do exame!". Fique tranquilo. Na grande maioria dos casos, isso não é uma complicação médica, mas sim uma consequência fisiológica esperada do preparo e da dieta.

O que é: É a ausência de evacuação (fezes) por um período que varia, geralmente, de 2 a 3 dias após a realização da colonoscopia. O paciente sente que não tem vontade de ir ao banheiro, embora possa sentir gases.

💡 Justificativa: Por que o intestino para de funcionar? Existem dois motivos principais para esse "atraso":

1. O "Tanque Vazio" (Causa Principal): Para fazer o exame, você tomou laxantes potentes que realizaram uma limpeza completa. O seu intestino, que tem metros de comprimento, ficou totalmente vazio.
   • A Lógica: Como não há fezes "velhas" estocadas, você precisa comer o suficiente para formar um novo bolo fecal e encher o intestino novamente até que ele tenha volume para ser eliminado. Isso leva tempo (dias).
2. Efeito da Sedação (Causa Farmacológica): Muitas vezes, a sedação inclui analgésicos da família dos opioides (como o Fentanil).
   • O Efeito: Esses medicamentos são ótimos para tirar a dor, mas têm um efeito colateral conhecido: eles diminuem a motilidade (os movimentos naturais) do intestino. O intestino fica temporariamente "preguiçoso" e lento devido à medicação.

​Recomendação: O segredo é ter paciência e ajudar o corpo a pegar no tranco novamente.

• 💧 Hidratação: Beba muita água. O intestino precisa de água para formar fezes macias.
• 🥦 Fibras: Assim que puder voltar à dieta normal, abuse de folhas, mamão, ameixa, psyllium e cereais integrais para dar volume às fezes.
• ⛔ Cuidado com Laxantes: Não tome laxantes fortes por conta própria logo no dia seguinte. Como o intestino está vazio, o laxante pode causar cólicas dolorosas sem ter o que eliminar.
• 🚨 Sinal de Alerta: Se a constipação durar mais de 4 dias, ou se você tiver vômitos e a barriga ficar muito estufada e dolorida (sem conseguir soltar nem gases), procure o médico.

🥤 4. Complicações do Preparo de Cólon

Os riscos da "limpeza" intestinal.  Para a maioria dos pacientes, o preparo (tomar os laxantes) é considerado a parte mais difícil de toda a colonoscopia, pior até do que o exame em si. O objetivo do preparo é causar uma diarreia intensa para limpar o intestino. Embora seja seguro para a maioria, essa "agressão" controlada ao organismo pode gerar efeitos colaterais que variam de desconforto leve a desidratação.

O que é: São os sintomas físicos causados pela ingestão rápida de grandes volumes de líquido laxativo e pela perda acelerada de fluidos nas fezes.

• Náuseas e Vômitos: É a queixa mais comum (até 50% dos pacientes). A sensação de estômago muito cheio e o gosto do remédio podem provocar vômitos.
• Desidratação: Boca seca, sede intensa, tontura ao levantar e urina escura.
• Desequilíbrio de Sais Minerais (Eletrolítico): Junto com a água, você perde sódio, potássio e magnésio. Isso pode causar fraqueza muscular, cãibras e, em casos raros, arritmia cardíaca.

💡 Justificativa: Por que o remédio faz mal? A explicação está na Osmose e no Volume.

1. Ação Osmótica: Os laxantes modernos (como o Lactitol ou Lactulose) funcionam "roubando" a água do seu corpo e jogando-a para dentro do intestino. É essa água que lava as fezes. Se você não repuser essa água bebendo líquidos pela boca, seu corpo "seca" por dentro.
2. Volume Gástrico: O preparo exige beber até 1 litro de líquido em pouco tempo. O estômago distende rapidamente, enviando sinais de "enjoo" para o cérebro como proteção para evitar que você beba mais.

​Recomendação: O segredo para não passar mal é a Hidratação Cruzada e a calma.

• 🥤 Beba Líquidos Claros: Não beba apenas o remédio. Intercale com água de coco, isotônicos (Gatorade®) claros e sucos coados (limão/caju). Isso repõe a água e os sais que o laxante está tirando.
• 🧊 Gelado é Melhor: Líquidos gelados enjoam menos que os mornos. Deixe o laxante na geladeira.
• 🤢 Remédio para Enjoo: A maioria dos médicos prescreve um antiemético (como Ondansetrona ou Plasil) para ser tomado 30 minutos antes de começar o laxante. Não pule essa etapa.
• 🚶 Ritmo: Se sentir vontade de vomitar, pare por 30 minutos, respire fundo, caminhe um pouco e recomece a beber mais devagar.
• ⚠️ Atenção aos Rins: Se você tem insuficiência renal ou cardíaca, o preparo deve ser escolhido a dedo pelo médico, pois o excesso de sais (como fosfato) pode ser perigoso.

🎈4. Pseudo-obstrução Aguda do Cólon (Síndrome de Ogilvie)

Quando o intestino "trava" e dilata sem estar entupido.  Esta é uma complicação rara, que acontece quase exclusivamente em pacientes que já estão internados, são muito idosos ou têm doenças graves. No entanto, pode ser desencadeada pelo preparo da colonoscopia em pessoas suscetíveis. Diferente da constipação comum, esta é uma emergência onde a barriga fica imensamente distendida, parecendo um balão prestes a estourar.

O que é: O nome "Pseudo-obstrução" significa "Falso Entupimento".

• O Cenário: O paciente apresenta todos os sintomas de que o intestino está bloqueado por um tumor ou torção: a barriga incha muito (distensão massiva), há dor, vômitos e parada total de eliminação de gases e fezes.
• A Realidade: Ao fazer um Raio-X ou Tomografia, descobre-se que não há nada bloqueando o caminho. O intestino está aberto, mas parou de se mexer e dilatou devido a uma falha no funcionamento dos nervos e músculos.

💡 Justificativa: Por que isso acontece durante o preparo? A culpa geralmente é do Desequilíbrio Eletrolítico (Sais Minerais).

1. A Falha Elétrica: O intestino se move graças a impulsos elétricos e contrações musculares que dependem de Potássio, Magnésio e Cálcio.
2. O Gatilho do Preparo: O laxante potente faz você perder muito líquido e sais minerais rapidamente. Se o paciente já for frágil e esses níveis caírem demais (hipocalemia), o "sistema elétrico" do intestino sofre um curto-circuito.
3. A Paralisia: O intestino grosso perde a força (atonia) e para de empurrar o conteúdo. Como o paciente continua bebendo o líquido do preparo e engolindo ar, o cólon vai enchendo, enchendo e dilatando perigosamente, incapaz de esvaziar.

Recomendação: Esta condição exige atendimento médico imediato.

• 🛑 Pare o Preparo: Se durante a ingestão do laxante sua barriga começar a crescer desproporcionalmente, ficar dura e muito dolorida, pare de beber o líquido imediatamente.
• 🏥 Vá ao Pronto-Socorro: Não espere "passar". O tratamento é feito no hospital, com jejum, soro na veia para repor os sais minerais e, às vezes, a passagem de uma sonda pelo ânus para retirar o ar (descompressão).
• 💊 Prevenção: Se você é idoso ou toma diuréticos (remédios para pressão que fazem urinar), o médico pode pedir exames de sangue antes do preparo para checar seus níveis de potássio.

💉 5. Complicações da Sedação (Cardiorrespiratórias)

Quando o corpo relaxa "demais". A sedação é o que torna a colonoscopia indolor e tolerável. No entanto, os medicamentos usados para fazer você dormir (anestésicos e analgésicos) não atuam apenas no cérebro. Eles circulam pelo corpo todo, afetando também o coração, os vasos sanguíneos e o ritmo da respiração. As complicações da sedação são os eventos adversos mais monitorados durante o exame, sendo geralmente revertidos rapidamente pela equipe médica na própria sala.

O que é: São alterações nos sinais vitais que ocorrem enquanto o paciente dorme. As três principais são:

1. Hipóxia / Depressão Respiratória: A respiração fica muito lenta, superficial ou para momentaneamente (apneia), fazendo o nível de oxigênio no sangue cair.
2. Hipotensão: A pressão arterial baixa significativamente.
3. Bradicardia: O coração bate mais devagar do que o normal.
4. Broncoaspiração (Raro): Quando o paciente vomita enquanto dorme e esse conteúdo vai para o pulmão (por isso a grande importância do jejum).

💡 Justificativa: Por que isso acontece? Os sedativos (como o Propofol) e opioides (como o Fentanil) são depressores do Sistema Nervoso Central.

• O Efeito Relaxante: Da mesma forma que eles "desligam" a consciência e relaxam os músculos para você não se mexer, eles também relaxam a musculatura dos vasos sanguíneos (causando queda de pressão) e diminuem o "drive" do cérebro que comanda a respiração (o corpo "esquece" de respirar fundo).
• Grupos de Risco: Esse efeito é mais forte em idosos, obesos, pessoas com Apneia do Sono (que roncam muito) ou pacientes com problemas cardíacos prévios.

​Recomendação: A segurança da sedação depende de Informação e Monitoramento.

• 🗣️ Fale a Verdade: Na entrevista antes do exame, avise se você ronca, se tem asma, se usa remédios para dormir ou se já teve problemas com anestesia. Isso permite ao anestesista ajustar a dose.
• 🚫 Respeite o Jejum: A regra de não beber nem água nas horas antes do exame serve para garantir que seu estômago esteja vazio, evitando que você vomite e aspire o conteúdo para o pulmão enquanto estiver sedado.
• 🫀 Confie no Monitor: Você estará ligado a aparelhos que medem oxigenação e pressão minuto a minuto. Se a máquina apitar, não entre em pânico: é o aviso precoce para o médico intervir (dar oxigênio ou soro) antes que algo grave aconteça.

🤢 6. Náuseas e vômitos na sedação para a colonoscopia

O mal-estar na hora de acordar. Sentir enjoo após acordar é a segunda queixa mais comum na sala de recuperação (perdendo apenas para a sonolência). Embora o medicamento principal da sedação (o Propofol) tenha propriedades que ajudam a evitar o vômito, outros fatores do exame podem desencadear essa sensação desagradável, conhecida tecnicamente como NVPO (Náuseas e Vômitos Pós-Operatórios).

O que é: É uma sensação de "estômago revirado", tontura forte e vontade iminente de vomitar que pode ocorrer logo após acordar ou no trajeto para casa.

• Intensidade: Geralmente é leve e passageira.
• O Perigo: O maior risco é se o paciente vomitar ainda meio adormecido e aspirar o líquido para o pulmão (por isso a alta só é dada quando o paciente está bem acordado).

💡 Justificativa: Por que o estômago reclama se o exame foi no intestino? A culpa é uma mistura de "Química" e "Física":

1. O Gatilho Químico (Opioides): Para que você não sinta dor nas curvas do intestino, o médico usa analgésicos potentes (como o Fentanil). Esse medicamento ativa uma área específica no seu cérebro chamada "Zona de Gatilho Quimiorreceptora", que envia a ordem de vomitar. Algumas pessoas são geneticamente mais sensíveis a isso.
2. O Gatilho Físico (Ar na Barriga): O intestino cheio de ar (distensão) empurra o estômago para cima, comprimindo-o.
3. Jejum Prolongado: O estômago vazio por muitas horas acumula ácido gástrico, o que pode causar irritação e náusea ao acordar.
4. Labirinto "Bêbado": A sedação afeta seu equilíbrio. Se você levantar a cabeça muito rápido ou entrar em um carro em movimento logo em seguida, pode ter uma espécie de "enjoo de mar" (cinetose).

Risco: Moderado. O maior perigo é se o paciente vomitar enquanto ainda estiver muito sonolento (meio dormindo). Existe o risco de o vômito ir para o "lugar errado" (pulmão), causando pneumonia aspirativa. Por isso, a clínica só libera o paciente quando ele está bem acordado. Em casa, se os vômitos forem contínuos, existe o risco de desidratação.

Recomendação: Existem formas de prevenir e tratar:

• 💡 Aviso Prévio: Se você sempre enjoa em viagens ou já vomitou em anestesias passadas, avise antes. O médico fará uma medicação preventiva na veia (como Ondansetrona) antes de você acordar.
• 🧊 Líquidos Frios e Claros: Ao chegar em casa, comece com pequenos goles de água gelada, água de coco ou picolé de limão. O gelado acalma o estômago. Evite comidas gordurosas na primeira refeição.
• 🛌 Deite-se: Se sentir que o mundo está "girando", deite-se e feche os olhos. Evite andar de um lado para o outro.
• 🤐 Boca Fechada: Evite falar muito ou mexer a cabeça bruscamente na recuperação.
• 🚫 Evite: Não force comer alimentos sólidos ou quentes enquanto estiver enjoado.
  
• 💊 Medicação: Se a náusea for forte, use a medicação para enjoo (como Ondansetrona) recomendada pelo médico.
  

📉 7. Reação Vasovagal durante a colonoscopia

O "apagão" súbito ou queda de pressão. A reação vasovagal é uma resposta reflexa do sistema nervoso que pode acontecer em situações de estresse físico ou emocional. Na colonoscopia, ela pode ocorrer antes (medo da agulha), durante (estiramento do intestino) ou logo após o exame (ao levantar-se para ir ao banheiro). Embora a sensação de desmaio seja assustadora para o paciente e para a família, é uma condição benigna e de rápida recuperação.

O que é: É um "curto-circuito" temporário no sistema nervoso autônomo (o piloto automático do corpo).

• Os Sintomas: O paciente sente um mal-estar súbito, suor frio, palidez, visão turva ("teto preto") e náusea.
• Os Sinais Médicos: Ocorre uma queda brusca da frequência cardíaca (bradicardia, o coração bate muito devagar) somada a uma queda da pressão arterial (hipotensão). Isso diminui o fluxo de sangue para o cérebro, causando a quase perda de consciência.

💡 Justificativa: Por que meu corpo reage assim? O culpado é o Nervo Vago.

1. A Conexão Cérebro-Intestino: O nervo vago é uma "superestrada" que conecta o cérebro ao coração e ao intestino. Ele serve para acalmar o corpo (diminuir batimentos).
2. O Gatilho (Distensão): Quando o médico injeta ar para inflar o intestino, a parede do órgão estica. Esse estiramento estimula intensamente o nervo vago.
3. A Resposta Exagerada: Em algumas pessoas, o nervo vago reage de forma exagerada ao estímulo do intestino ou à dor/ansiedade. Ele pisa no "freio" do coração com muita força, fazendo a pressão despencar repentinamente.

​Recomendação: A prevenção e o tratamento são simples:

• 🛌 Não se levante rápido: Após o exame, fique sentado na cama por alguns minutos antes de ficar em pé. A mudança brusca de posição é o gatilho mais comum na recuperação.
• 🚽 Cuidado no Banheiro: Se sentir vontade de evacuar ou soltar gases e começar a suar frio, não tranque a porta e chame a enfermeira imediatamente. O esforço para evacuar estimula ainda mais o nervo vago.
• 💉 Tratamento Médico: Se acontecer durante o exame, o médico administra um medicamento chamado Atropina, que "desliga" o freio do nervo vago e faz o coração bater forte novamente em segundos.
• 💧 Hidratação: Estar bem hidratado ajuda a manter a pressão estável.

🩹 8. Flebite (Tromboflebite) pós-punção de veia periférica

Quando a veia do braço inflama após o soro. Muitas vezes, a colonoscopia ocorre perfeitamente bem, o paciente não sente nada na barriga, mas, dois ou três dias depois, o braço onde foi colocado o acesso (a agulha/cateter do soro) começa a doer. Isso se chama Flebite. Embora o nome "Tromboflebite" assuste por lembrar "Trombose", esta é uma condição superficial e benigna, muito diferente da trombose profunda que acontece nas pernas. É um evento chato e doloroso, mas raramente perigoso.

O que é: É a inflamação da parede da veia onde os medicamentos foram injetados.

• Os Sintomas: O trajeto da veia fica vermelho, quente e dolorido.
• O "Cordão": Ao passar a mão, você pode sentir que a veia ficou dura, parecendo um cordão ou um fio de arame sob a pele. Às vezes, surgem pequenos carocinhos.
• Duração: Pode incomodar por uma semana ou mais, mesmo após o tratamento.

💡 Justificativa: Por que a veia inflama? A culpa geralmente é da "Química" e do "Atrito".

1. Irritação Química (O principal culpado): Os sedativos usados na colonoscopia são irritantes. O Propofol, por exemplo, é uma emulsão lipídica (parece leite) que pode causar ardência na hora de entrar. O Diazepam também é conhecido por "queimar" a veia. Essa agressão química inflama a camada interna do vaso sanguíneo (endotélio).
2. Irritação Mecânica: A própria presença do cateter plástico (o tubinho do soro) dentro da veia pode raspar na parede do vaso, especialmente se o paciente movimentou muito o braço ou se a veia era muito fina.
3. Coágulo Superficial: Como reação à inflamação, o sangue dentro daquele pedacinho da veia pode coagular, formando o tal "cordão duro". Isso é o corpo tentando fechar a veia machucada.

​Recomendação: O tratamento é simples e feito em casa, focado em aliviar a inflamação:

• 🔥 Calor Local: É o tratamento mais importante. Faça compressas mornas (pano úmido morno) sobre o local por 15 a 20 minutos, 3 ou 4 vezes ao dia. O calor abre os vasos, melhora a circulação e ajuda o corpo a reabsorver o coágulo.
• 🧴 Pomadas: O uso de géis heparinoide (como Hirudoid® ou Trombofob®) ou anti-inflamatórios locais ajuda a reduzir a dor e o inchaço.
• ⏳ Paciência: A mancha roxa ou o endurecimento podem demorar semanas para sumir totalmente, mas deixam de doer em poucos dias.
• 🚨 Sinal de Alerta: Se o braço inteiro inchar muito, se sair pus pelo furinho da agulha ou se você tiver febre, procure o médico, pois pode ter virado uma infecção bacteriana.

9. Reação alérgica na pele

Após a colonoscopia, algumas pessoas podem apresentar manchas vermelhas, coceira ou placas na pele, geralmente relacionadas a medicamentos usados na sedação, produtos de limpeza da pele ou adesivos.

O que é esta reação?

É o aparecimento repentino de manchas vermelhas, coceira intensa ou "calombos" (parecidos com picadas de inseto) na pele.

• Quando acontece: Pode surgir logo após o exame, ainda na sala de recuperação, ou algumas horas depois, quando você já estiver em casa.
• Onde aparece: Pode ser apenas no local onde foram colocados adesivos ou acessos venosos, ou espalhado pelo tronco e braços.

💡 Justificativa: O seu sistema de defesa (imunológico) identificou alguma substância usada no exame como "estranha" e disparou um "alerta", liberando substâncias que causam a vermelhidão e a coceira.

As causas mais comuns são:

• 🩹 Dermatite de Contato (A mais comum): Muitas vezes, a irritação não é pelos remédios, mas sim pela cola dos adesivos usados no peito para monitorar o coração (eletrodos) ou pelo esparadrapo usado no braço. Isso causa uma marca vermelha exatamente no formato do adesivo.
• 💊 Reação aos Medicamentos: Os sedativos e analgésicos usados para você dormir e não sentir dor são muito seguros, mas, em pessoas sensíveis, o corpo pode tentar eliminar vestígios dessas medicações através da pele e do suor, provocando a coceira difusa (pelo corpo todo).
• 🧤 Látex ou Materiais: Embora a maioria das clínicas modernas não utilize mais látex (Latex-Free), algumas pessoas ultra-sensíveis podem reagir ao mínimo contato com luvas ou materiais hospitalares.

🤧🩹 Tratamento das reações alérgicas na pele após a colonoscopia

Após a colonoscopia, algumas pessoas podem apresentar manchas vermelhas, coceira ou placas na pele, geralmente relacionadas a medicamentos usados na sedação, produtos de limpeza da pele ou adesivos. A maioria das reações alérgicas na pele após a colonoscopia é leve e melhora com cremes. Casos moderados podem precisar de antialérgico oral, e reações graves exigem avaliação médica e, às vezes, corticoide injetável. Sempre avise a equipe médica se surgir qualquer reação.
O tratamento depende da intensidade da reação. Resumo

1. Leve: Só creme (corticoide + antialérgico).
2. Moderada: Creme + Comprimido antialérgico.
3. Grave: Creme + Comprimido + Injeção de Corticoide (procure atendimento médico para aplicação).

1. Reações Leves
O que o paciente sente: Coceira (prurido) localizada, leve vermelhidão em áreas pequenas ou poucas "bolinhas" na pele. Não há inchaço nos olhos ou boca.

• Tratamento Tópico (Cremes/Pomadas): O foco é aliviar a coceira e reduzir a inflamação local.
  • Creme de Corticoide (Anti-inflamatório):
    • Exemplos: Hidrocortisona 1% (Berlison, Cortisonal) ou Desonida 0,05% (Desonol).
    • Como usar: Aplicar uma fina camada sobre a área afetada 2 a 3 vezes ao dia, por 3 a 5 dias.
  • Creme Antialérgico (Anti-histamínico):
    • Exemplos: Prometazina (Fenergan creme) ou Dexclorfeniramina (Polaramine creme).
    • Como usar: Aplicar sobre a coceira 2 a 3 vezes ao dia.
    • Nota: Evitar exposição ao sol ao usar esses cremes para não manchar a pele.

2. Reações Moderadas
O que o paciente sente: A coceira é intensa e incomoda muito; as manchas vermelhas ou placas (urticária) estão espalhadas por uma área maior do corpo (ex: tronco e braços).

• Tratamento Combinado: Mantém-se o uso dos cremes citados acima + Comprimido Antialérgico.
• Antialérgico Oral (Exemplos comuns):
  • Opção 1 (Não dá sono - preferível para o dia):
    • Nome: Loratadina 10mg (Claritin, Loratamed) ou Desloratadina 5mg (Desalex).
    • Posologia: Tomar 1 comprimido (uma vez) ao dia, por 3 a 5 dias.
  • Opção 2 (Pode dar sono - preferível à noite):
    • Nome: Dexclorfeniramina 2mg (Polaramine).
    • Posologia: Tomar 1 comprimido a cada 8 ou 12 horas, por 3 a 5 dias.
  • Opção 3 (Potente/Mais moderno):
    • Nome: Fexofenadina 120mg ou 180mg (Allegra).
    • Posologia: Tomar 1 comprimido ao dia.

3. Reações Graves
O que o paciente sente: Muitas placas vermelhas pelo corpo todo, coceira insuportável, inchaço visível nos olhos, lábios ou orelhas (angioedema).

• Atenção: Se houver falta de ar, chiado no peito ou sensação de garganta fechando, o paciente deve ir imediatamente ao Pronto Socorro.
• Tratamento Intensivo: Cremes + Comprimido Antialérgico (citados acima) + Corticoide Injetável.
• Corticoide Intramuscular (IM):
  • A injeção serve para "cortar" a reação inflamatória sistêmica de forma rápida e potente.
  • Exemplo 1 (Ação Rápida e Prolongada): Betametasona (BetaTrinta, Diprospan, Celestone Soluspan).
    • Dose: Geralmente 1 ampola aplicada no glúteo (dose única).
  • Exemplo 2 (Ação Potente): Dexametasona (Decadron).
    • Dose: Geralmente 1 ampola de 4mg ou 10mg (conforme peso/gravidade), dose única.

🩸 10. Sangramento (Hemorragia Colorretal)

O sangramento é a complicação mais frequente da colonoscopia, ocorrendo quase sempre como consequência da retirada de pólipos (pequenas cirurgias internas). Embora a visão do sangue assuste, na imensa maioria dos casos o quadro é leve, para sozinho e não representa risco imediato à vida.

O que é: É a saída de sangue pelo ânus após a realização do exame. É importante diferenciar o "normal" do "alerta":

• Normal (Esperado): Pequenas raias de sangue no papel higiênico ou na parte de fora das fezes na primeira evacuação. Isso pode ocorrer devido ao atrito do aparelho ou retirada de biópsias minúsculas.
• Hemorragia (Complicação): Saída de sangue em volume moderado a grande (o vaso sanitário fica vermelho), saída de coágulos (parecem pedaços de fígado) ou evacuação de fezes pretas com cheiro muito forte (melena).

💡 Justificativa: Por que sangra? Na colonoscopia diagnóstica (só olhar), o sangramento é raríssimo. O risco existe na Colonoscopia Terapêutica, quando o médico precisa retirar um pólipo (verruga). Basicamente, o médico faz uma "pequena cirurgia" por dentro do aparelho, cortando o tecido da parede do intestino. Isso deixa uma ferida aberta (úlcera) no local. O sangramento se divide em dois tipos:

1. Imediato (Intra-procedimento): Acontece no exato momento em que o médico corta o pólipo.
   • O que acontece: O médico vê o sangue jorrando na tela e age imediatamente. Ele usa clipes metálicos (parecem grampos de papel), injeta adrenalina ou queima o vasinho para parar o sangue na hora. O paciente nem fica sabendo, pois já sai resolvido.
2. Tardio (O "Susto" em Casa): Acontece entre 7 e 14 dias após o exame.
   • O que acontece: O local onde o pólipo foi queimado cria uma "casquinha" (escara), igual a um machucado na pele. Dias depois, essa casca cai para dar lugar à pele nova. Se, ao cair, ela levar junto um pedacinho de um vaso sanguíneo que ainda não estava 100% fechado, o sangramento começa de repente, mesmo dias depois de você estar se sentindo bem.

Risco (Quem sangra mais?): Nem todo mundo tem o mesmo risco. A chance aumenta se:

• Pólipos Grandes: Quanto maior o corte, maior o risco (pólipos > 2cm).
• Uso de Anticoagulantes: Pacientes que tomam remédios para "afinar o sangue" (como Aspirina, Clopidogrel, Xarelto, Marevan). O sangue fino tem dificuldade de coagular e fechar a ferida.
• Localização: Pólipos no lado direito do intestino tendem a sangrar mais.

​Recomendação:

• 🛑 Pare o Sangramento: Se notar sangue vivo no vaso, deite-se e aplique gelo na barriga (ajuda a contrair os vasos).
• 🏥 Vá ao Hospital: Se o sangramento não parar, se encher um copo de sangue, ou se você sentir tontura, suor frio e desmaio (sinais de choque), vá ao Pronto-Socorro imediatamente. Pode ser necessária uma nova colonoscopia para fechar o vaso.
• 💊 Respeite a Suspensão: Se o médico mandou parar a Aspirina 5 dias antes, obedeça. Se ele mandou não voltar a tomar logo no dia seguinte, obedeça também.

💥 11. Perfuração da colonoscopia

É a complicação mais temida pelos médicos e pacientes, porém é extremamente rara, ocorrendo em estatisticamente menos de 1 a cada 1.000 a 3.000 exames. Trata-se de uma emergência médica que exige reconhecimento rápido para garantir a segurança e a recuperação do paciente.

O que é: É o rompimento da integridade da parede do intestino grosso. Basicamente, cria-se um furo, rasgo ou fissura no "tubo" intestinal. Isso é perigoso porque permite que o ar injetado durante o exame e o conteúdo fecal (bactérias) vazem para dentro da cavidade abdominal (peritônio), causando uma infecção grave e generalizada.

💡 Justificativa: Como um tubo flexível pode furar o intestino? Existem dois mecanismos principais, divididos pelo tempo de aparecimento:

1. Imediato (Causa Mecânica ou de Corte): Ocorre durante a realização do exame.
   • Trauma pela Ponta (Perfuração Direta): A ponta do aparelho, onde está a câmera, força uma curva muito fechada ou tenta passar por uma área estreita e rígida (frequentemente em locais com cicatrizes de cirurgias antigas ou divertículos), rompendo a parede frontalmente.
   • Trauma pelo Corpo do Aparelho (Formação de Alça): Este é um tipo de lesão "invisível" na câmera.
     • O que acontece: O intestino é longo e solto. Às vezes, ao empurrar o aparelho para avançar, o tubo flexível não vai para frente, mas sim se dobra, formando um laço ou uma "barriga" (como uma mangueira dobrada).
     • O Perigo: Enquanto o médico empurra, essa alça se expande lateralmente com muita força contra a parede do intestino. O corpo do aparelho age como um macaco hidráulico, esticando a parede lateral até ela rasgar (ruptura por estiramento), muitas vezes longe de onde a câmera está apontando.
   • Corte Profundo (Polipectomia): Ao retirar um pólipo “verruga” (polipectomia), o médico usa uma alça de metal que corta o tecido. Se o pólipo for muito plano ou a parede do intestino for muito fina, o corte pode atravessar todas as camadas.
   • Diagnóstico: Geralmente o médico vê o furo na hora e, se for pequeno, consegue fechá-lo imediatamente com clipes metálicos, sem precisar de cirurgia.
2. Tardio (Causa Térmica): Ocorre entre 1 e 5 dias após o exame.
   • Queimadura: Para retirar pólipos e evitar sangramento, usa-se calor (cauterização). Às vezes, o calor viaja profundamente na parede do intestino sem furar na hora.
   • Necrose: Esse tecido queimado morre (necrosa) dias depois e se desprende, abrindo o buraco tardiamente.

Risco (Quem tem mais chance?): O risco não é igual para todos. Fatores que aumentam a chance:

• Idosos: A parede do intestino fica mais fina e frágil com a idade.
• Diverticulose: A presença de divertículos e doenças inflamatórias enfraquece a parede.
• Pólipos Grandes: Retirar lesões maiores e planas exige cortes mais profundos e mais calor.
• Aderências: Quem já fez muitas cirurgias na barriga (cesáreas, apêndice, histerectomia) tem o intestino "grudado" e com pouca mobilidade, facilitando o rasgo por tração.

Recomendação: O segredo do sucesso no tratamento é o tempo.

• 🚨 Sinal Vermelho: Se você sentir uma dor abdominal súbita, contínua e muito forte (diferente de cólica), a barriga ficar dura como uma pedra e você tiver febre, vá para o hospital imediatamente.

​🏥 Não espere em casa: Uma perfuração tratada nas primeiras horas pode ser resolvida apenas com antibióticos e jejum. Se demorar, pode evoluir para uma infecção generalizada (sepse) e exigir cirurgia de emergência.

​🔥 12. Síndrome de Coagulação Pós-Polipectomia

(Síndrome Pós-Polipectomia ou Queimadura Transmural).  Esta é uma complicação que "engana". Ela surge após a retirada de um pólipo e apresenta sintomas muito parecidos com os de uma perfuração intestinal (dor forte e febre). A boa notícia é que, ao contrário da perfuração (que tem um buraco real), aqui a parede do intestino está intacta. Trata-se de uma inflamação grave que, na grande maioria das vezes, não precisa de cirurgia e se cura apenas com medicamentos.

O que é: É uma inflamação do peritônio (a membrana que envolve os órgãos da barriga) causada por uma queimadura térmica profunda, sem que haja vazamento de fezes ou ar.

• Os Sintomas: Surgem geralmente entre 6 horas e 5 dias após o exame. O paciente desenvolve dor abdominal localizada, febre, aceleração do coração e exames de sangue mostram sinais de infecção (aumento de leucócitos).
• A Diferença Chave: Na tomografia, não se vê ar solto na barriga (o que indicaria um furo). Vê-se apenas a parede do intestino inchada.

💡 Justificativa: Como acontece a queimadura? Para retirar um pólipo, o médico passa um laço de metal ao redor dele e aplica corrente elétrica (diatermia). Essa eletricidade gera calor para cortar o pólipo e cauterizar o vaso sanguíneo (evitando sangramento).

• O Efeito Transmural: Às vezes, o calor não fica apenas na base do pólipo; ele viaja através de toda a espessura da parede do intestino ("Trans" = atravessar, "Mural" = parede).
• A Reação: O calor chega até o lado de fora do intestino e "cozinha" a serosa (a pele externa do órgão). Isso irrita o peritônio vizinho, causando dor intensa e inflamação, mas a parede não chega a rasgar.

Risco (Quem tem mais chance?):

• Pólipos Grandes e Sésseis: Pólipos que têm a base larga e grudada na parede (como um domo, não como um cogumelo) exigem mais tempo de corrente elétrica para serem cortados.
• Lado Direito do Cólon (Ceco): A parede do intestino no lado direito é muito mais fina (parece uma folha de papel) do que no lado esquerdo. O calor atravessa essa parede fina com muita facilidade.
• Técnica: Ocorre exclusivamente em procedimentos que usam eletricidade (polipectomia a quente).

💊 Como é o Tratamento da Síndrome Pós-Polipectomia?
A boa notícia sobre esta complicação é que, diferentemente da perfuração, geralmente não é necessária cirurgia. O tratamento é clínico, baseado em antibióticos e descanso para o intestino. Dependendo da gravidade dos sintomas e dos resultados da Tomografia, o médico decidirá se você pode se tratar em casa ou se precisa ficar internado.

🏠 1. Tratamento em Casa (Ambulatorial)
Para casos leves e selecionados. Você só poderá ir para casa com remédios se cumprir todos os critérios de segurança abaixo:

• ✅ Dor Leve: O desconforto na barriga é suportável.
• ✅ Sinais Vitais Normais: Você não tem febre, sua pressão está boa e o coração bate no ritmo certo.
• ✅ Tomografia "Limpa": O exame de imagem confirmou que é apenas uma inflamação e não há furos (perfuração) ou vazamento de fezes.

Como funciona o tratamento em casa:

1. Antibióticos Orais (7 dias): O objetivo é evitar que as bactérias do intestino aproveitem a "queimadura" para causar infecção. O médico prescreverá combinações potentes.
   • Exemplos comuns: Ciprofloxacino + Metronidazol; Levofloxacino + Metronidazol; ou Amoxicilina com Clavulanato.
2. Dieta Leve (Sem Resíduos): Você deve comer alimentos de fácil digestão (gelatina, sopas coadas, purês, frango grelhado) para que o intestino trabalhe pouco. Nada de fibras, sementes ou cascas.
3. Reavaliação: Em 2 ou 3 dias, você deve conversar com o médico novamente.
   • Melhorou? Ótimo! A dieta é liberada aos poucos.
   • Não melhorou? A internação será necessária.

🏥 2. Tratamento no Hospital (Internação)
Para casos moderados ou se o tratamento em casa não funcionar. Se você tiver dor forte, febre ou se o médico achar que seu caso exige monitoramento, você ficará no hospital.
Como funciona a internação:

1. Repouso Intestinal (Jejum): Dependendo da dor, você pode precisar ficar totalmente sem comer por 1 ou 2 dias, ou seguir uma dieta líquida restrita. O intestino precisa de "férias" para desinflamar.
2. Antibióticos na Veia (IV): A medicação é administrada diretamente no sangue para agir mais rápido.
   • O esquema: Geralmente usa-se antibióticos como Metronidazol combinado com Ceftriaxona ou Ciprofloxacina.
3. Duração: O remédio na veia continua até a dor sumir (geralmente 2 a 3 dias). Depois, troca-se para comprimidos para completar o ciclo total de 7 dias.

Quando recebo alta? Você volta para casa quando:

• A febre sumiu e os sinais vitais estão normais.
• A dor abdominal desapareceu.
• Você voltou a comer e se sentiu bem.

​🚨 3. Quando o tratamento não funciona (Sinal de Alerta)
Se, mesmo com antibióticos, a dor aumentar, a febre subir ou os exames de sangue mostrarem piora da infecção, o médico agirá rápido:

1. Nova Tomografia: Para checar se a queimadura evoluiu para um furo real.
2. Avaliação do Cirurgião: Se houver suspeita de que a parede do intestino rompeu (perfuração com vazamento de ar ou fezes), o tratamento muda imediatamente para cirurgia.

​📚 Referências Bibliográficas

1. ASGE (American Society for Gastrointestinal Endoscopy): Complications of Colonoscopy. (A diretriz padrão-ouro que detalha estatísticas: perfuração ~0.05%, sangramento ~0.2-1% em polipectomias).
2. ESGE (European Society of Gastrointestinal Endoscopy): Safety guidelines. (Discute a segurança da sedação e a importância do manejo de fluidos no preparo para evitar desidratação).
3. UpToDate: Post-polypectomy coagulation syndrome. (Explica a fisiopatologia da lesão térmica transmural, diferenciando-a da perfuração franca).
4. Kim et al (World Journal of Gastroenterology): Risk factors for post-polypectomy bleeding. (Estudos sobre sangramento tardio e o impacto de anticoagulantes).

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Sangramento colorretal complicando a colonoscopia
Manejo e prevenção de sangramento após colonoscopia com polipectomia

Um achado importante das revisões sistemáticas recentes é a diminuição nos últimos 15 anos das taxas de “sangramento” pós-colonoscopia clinicamente significativo. Isso contrasta com o aumento substancial da taxa geral de polipectomia, especialmente ressecção endoscópica de pólipos maiores não pediculados (previamente encaminhados para cirurgia). Intuitivamente, o aumento da quantidade e a dificuldade técnica das polipectomias levariam a um maior índice de complicações hemorrágicas.
 
Apesar dos procedimentos mais frequentes e desafiadores, existe uma tendência estabilizadora para “perfurações” e “mortalidade” e uma taxa decrescente de “sangramento” pós-colonoscopia. Esses resultados são provavelmente devido ao avanço tecnológico dos equipamentos para colonoscopia, melhora da técnica de realização da colonoscopia e retirada de pólipos e especialmente na evolução da formação e treinamento do colonoscopista.
 
A incidência geral do sangramento varia de 1 a 6 por 1.000 colonoscopias com retirada de pólipos.  O tamanho do pólipo é relatado como o fator de risco mais relevante para o sangramento pós-polipectomia. Fatores de risco adicionais incluem o número de pólipos removidos, terapia recente com varfarina, pólipos retirados do lado direito do cólon e histologia de pólipos (adenoma viloso). O risco de sangramento pós-polipectomia é maior em pacientes com trombocitopenia ou coagulopatias.
 
As sociedades de coloproctologia e endoscopia recomendam diretrizes práticas para otimizar a eficácia e a segurança da polipectomia de rotina. Quando a colonoscopia é realizada por um não especialista (coloproctologista ou endoscopista) as complicações comuns são mais frequentes e a perda de lesões e pólipos são maiores impactando no aumento do diagnóstico dos carcinomas de intervalo, aquele câncer de intestino que surgem entre os intervalos recomendados das colonoscopias.
 
Estudos relataram que um volume de procedimentos >300 colonoscopias por ano está significativamente associado à diminuição dos riscos de complicações. Colonoscopistas com alto volume de exames têm um papel significativo no treinamento de novos profissionais.
 
Quase todos os sangramentos são complicações da retirada de pólipos (polipectomia ou mucosectomia). Sangramento após uma colonoscopia diagnóstica é muito raro e se ocorrer, geralmente está associado à biópsia. Isso pode ocorrer quando a estrutura do vaso sanguíneo é biopsiada diretamente, especialmente em pacientes com alteração na coagulação do sangue. Também raramente é visto em casos de fricção mecânica severa pelo colonoscópio.

Fatores de risco para sangramento pós-polipectomia

Os fatores relacionados ao pólipo incluem: tamanho do pólipo, morfologia do pólipo e localização do pólipo no cólon.
Um dos principais fatores de risco relacionados ao pólipo é o seu tamanho. Em um estudo que investigou a retirada de pólipos pediculados, a taxa de sangramento pós-polipectomia imediato e/ou tardio foi de 3,1% para pólipos de 1 a 1,9 cm, enquanto para pólipos com 2 cm ou mais foi de 15,1%. O aumento do risco de sangramento pós-polipectomia também está associado à morfologia do pólipo, sendo mais frequentes nos pólipos pediculados e lesões de crescimento lateral (LST) com mais de 2 cm. Pólipos localizados no lado direito do cólon também apresentam um risco maior de sangramento. Atenção aos grandes pólipos localizados no cólon direito!!!
 
Fatores relacionados ao paciente incluem idade acima de 65 anos, história de doença cardiovascular e o uso de agentes antiplaquetários e anticoagulantes.
Um estudo retrospectivo focado especificamente no uso de anticoagulação durante a colonoscopia constatou que o sangramento pós-polipectomia tardio ocorreu em 2,6% dos indivíduos com varfarina interrompida somente para a polipectomia e retornando no dia seguinte em comparação com 0,2% dos indivíduos que não usavam nenhum medicamento anticoagulante. Uma metanálise mostrou que a polipectomia em pacientes usando clopidogrel aumenta significativamente o risco de sangramento pós-polipectomia tardio. Embora tienopiridinas e varfarina aumentam o risco de sangramento pós-polipectomia, é importante lembrar que o risco de sangramento pós-polipectomia não altera em pacientes usando apenas aspirina ou anti-inflamatórios não esteroidais (AINEs) isoladamente.
 
Fatores relacionados ao médico incluem as técnicas escolhidas para a remoção dos pólipos.
Acredita-se que o uso de alça com eletrocautério (alça quente) em oposição a alça sem cauterização (alça a frio) tenha um risco maior de sangramento pós-polipectomia tardio. Embora isso não tenha sido bem estudado para a remoção de pólipos grandes, várias séries de casos relataram taxas muito baixas de sangramento tardio após a remoção com alça fria. Outra técnica, o uso profilático dos clipes, ganhou popularidade nos últimos anos com o pensamento que a colocação rotineira de clipes após polipectomia, especialmente para pólipos grandes, pode reduzir o risco de sangramento tardio. No entanto, além de um estudo retrospectivo que se mostrou promissor, essa prática ainda não foi confirmada como benéfica em ensaios randomizados.

Estratificação do risco de sangramento pós-polipectomia

O risco de sangramento após a retirada de pólipos é estratificado e classificado em duas categorias.

1. Procedimentos de baixo risco que inclui a colonoscopia diagnóstica com ou sem biópsia de mucosa.
2. Procedimentos de alto risco que incluem a colonoscopia com polipectomia e dilatação de estenoses colônicas benignas ou malignas. 
   

Técnicas endoscópicas  para prevenir o sangramento pós-polipectomia

Algumas técnicas endoscópicas foram desenvolvidas para prevenir o sangramento pós-polipectomia como a injeção submucosa de solução de adrenalina diluída (1:10.000) na base de qualquer pólipo e dispositivos mecânicos com clipe endoscópico ou endoloop (alça de náilon destacável).

Está amplamente demonstrado o efeito hemostático da adrenalina na prevenção do sangramento pós-polipectomia e o aumento das taxas da ressecção completa de pólipos sésseis, especialmente os grandes pólipos sésseis. O mecanismo do efeito hemostático das injeções submucosas de adrenalina está na redução do fluxo sanguíneo para o pedículo do pólipo devido à vasoconstrição e compressão dos vasos do pólipo. A injeção local de adrenalina reduz significativamente a ocorrência de sangramento global (3,4% vs. 9,0%) e precoce (2,8% vs. 7,7%) pós-polipectomia em comparação com a injeção ou não de solução salina sem adrenalina.

A eficácia dos dispositivos mecânicos (endoloop ou clipe endoscópico) para prevenir o sangramento pós-polipectomia por meio de sua fixação no pedículo do pólipo ou fechamento do defeito da mucosa foi bem estabelecida. No entanto, estudos randomizados controlados não conseguiram demonstrar a eficácia dos clipes na prevenção do sangramento pós-polipectomia tardio. Ambos são usados isoladamente ou em combinação com injeção de adrenalina na base do pedículo.

O endoloop é colocado no pedículo do pólipo da mesma maneira que uma alça de polipectomia, mas depois de apertado é solto ao redor do pedículo. No entanto, existem problemas com os endoloops, como, por ser flexíveis, ter dificuldade em laçar o pólipo ou estrangular adequadamente, quando o sangramento imediato pode ocorrer. Sendo assim, o corte do pólipo com o eletrocautério deve ser realizado alguns minutos após o endolop ser apertado, tempo necessário para que o endoscopista perceba a alteração da cor da cabeça do pólipo de vermelho vivo para violáceo, demostrando diminuição significativa do fluxo de sangue.

Um ou mais clipes endoscópicos são colocados na base do pedículo imediatamente antes da polipectomia. A principal vantagem dessa abordagem é que os clipes endoscópicos geralmente são fáceis de colocar. As desvantagens incluem a frequente necessidade de usar vários clipes nos pedículos muito grandes e, de fato, pode ser inviável quando os clipes endoscópicos podem não ter tamanho suficiente para pegar todo o pedículo, mesmo quando vários clipes são aplicados. Outra desvantagem é o processo inflamatório que pode surgir em torno dos clipes que não caem dificultando a diferenciação com pólipo residual nas colonoscopias de controle.

Sangramento pós-polipectomia imediato e tardio

O sangramento imediato é definido como aquele que ocorre nas primeiras 24 horas após a colonoscopia e o sangramento tardio como aquele que ocorre de 24 horas a 14 dias após a colonoscopia. 
 
O sangramento pós-polipectomia imediato é aquele reconhecido durante o procedimento, quando normalmente pode ser tratado imediatamente usando técnicas de hemostasia endoscópica como: injeção de adrenalina, clipes, ligaduras e cautério ou dentro das primeiras 24 horas pós procedimento, quando pode ser controlado por nova colonoscopia sem preparo, já que o sangue é laxante. Geralmente o local do sangramento é facilmente identificado nesta nova colonoscopia, porque foi descrito anatomicamente no exame anterior, quando então, pode ser tratada endoscopicamente.
 
O mecanismo de sangramento pós-polipectomia imediato varia de acordo com a morfologia do pólipo. No caso de pólipos pediculados um grande vaso de alimentação passa pelo pedículo e uma eletrocoagulação insuficiente durante o corte do pedículo com alça pode causar sangramento arterial em jato. No caso de pólipos sésseis um corte profundo e amplo pode resultar em eletrocoagulação insuficiente e resultar em sangramento no leito da lesão. 
 
O sangramento pós-polipectomia tardio é tipicamente observado cinco a sete dias após o procedimento, mas pode ocorrer no período de até quatro semanas. Existem duas causas principais para sangramento pós-polipectomia tardio:
1- Devido à descamação da escara ou crosta que cobria um vaso sanguíneo. A descamação da crosta é uma parte normal do processo de cicatrização e pode ser espontânea ou relacionada à passagem de fezes pela sua superfície;
2- Devido ao aumento da área de necrose causada pela cauterização utilizada para ressecar o pólipo e cauterizar o local da polipectomia. Durante os primeiros dias após o procedimento, a área de necrose aumenta até o nível do tecido não lesado, e geralmente é mais profunda em comparação com o que é visualizado no momento da polipectomia. A necrose geralmente envolve algum grau da submucosa, o que pode levar à hemorragia caso se estenda para um vaso sanguíneo. ou devido à extensão da área de necrose térmica. 
 
Os pacientes podem apresentar enterorragia ou hematoquezia (sangue vivo ou marrom) ou melena (sangue escuro), dependendo da localização e intensidade do sangramento (o sangramento do cólon direito pode se apresentar como melena). Alguns pacientes apresentam sinais de hipovolemia, como taquicardia ou hipotensão, embora muitos pacientes permaneçam hemodinamicamente estáveis. A hemoglobina inicial em pacientes com sangramento agudo pós-polipectomia normalmente estará na linha de base do paciente. Em 24 horas ou mais após a apresentação, a hemoglobina refletirá a quantidade de perda de sangue. O sangramento tardio pós-polipectomia é considerado clinicamente importante se resultar em hospitalização ou transfusão de sangue, ou se uma colonoscopia ou cirurgia seja realizada para tratar o local do sangramento.
 
A grande maioria dos sangramentos imediatos ou tardios podem ser controlados com segurança pela colonoscopia com várias técnicas hemostáticas, incluindo a colocação de clipes. Assim, o tratamento cirúrgico raramente é necessário.

Tratamento do sangramento imediato após a retirada de pólipo
Tratamento do sangramento imediato pós-polipectomia
Como eu faço para tratar o sangramento imediato pós-polipectomia?

O sangramento imediato pode ser controlado com várias técnicas endoscópicas. A técnica depende da gravidade do sangramento, do tipo de pólipo e da preferência individual. Além disso, pode ser necessária uma combinação de técnicas (por exemplo, injeção de adrenalina diluída e colocação de clipe endoscópico). 
 
Pacientes cujas polipectomias foram realizadas ambulatorialmente podem ser encaminhados para casa após a hemostasia, desde que o paciente tenha permanecido hemodinamicamente estável durante todo o episódio de sangramento e durante o período de observação pós-procedimento.

Sangramento após a remoção de pólipo pediculado - Sangramento pós-polipectomia imediato de pólipo pediculado

Para pólipos pediculados, o sangramento imediato pós-polipectomia geralmente é controlado ao laçar o pedículo residual com a alça de polipectomia, mantendo a compressão máxima durante 5 minutos. Isso interrompe o fluxo sanguíneo e geralmente resultará em hemostasia. Se o sangramento voltar ao afrouxar a alça, reaplicar a pressão por mais cinco minutos geralmente resultará na cessação definitiva do sangramento.  O corte com cautério do pedículo residual não é uma abordagem recomendada, pois pode não existir pedículo remanescente suficiente para capturar, além de um risco aumentado de perfuração. Uma vez que o sangramento ativo é controlado geralmente não há mais sangramento. 
 
Quando pólipos pediculados são ressecados, mesmo que exista um pedículo longo, o pedículo residual pode retrair rapidamente deixando uma área plano no sítio da polipectomia. O fenômeno do desaparecimento do pedículo pode resultar em uma situação em que não há pedículo remanescente na parede do cólon para ser capturado com uma alça.
 
Para pacientes com pedículos remanescentes nos quais o sangramento não pôde ser controlado com a manobra de colocação da alça e aqueles em que o pedúnculo residual não pôde ser capturado, medidas adicionais, como colocação de clipe endoscópico, injeção submucosa de adrenalina diluída e coagulação térmica, são usadas para conseguir a hemostasia. Esses métodos adicionais, que também são usados ​​para tratar o sangramento após a remoção de um pólipo séssil, são discutidos abaixo. (Consulte 'Sangramento após a remoção de pólipos sésseis' abaixo.)

Sangramento após a remoção de pólipo séssil - Sangramento pós-polipectomia imediato de pólipo séssil

Para pacientes com sangramento após a remoção de um pólipo séssil, o tratamento inicial geralmente é pela colocação de clipe endoscópico ou coagulação térmica. Qualquer uma dessas modalidades pode ser usada como monoterapia ou pode ser combinada com terapia de injeção com adrenalina diluída.
 
●Adrenalina – A terapia de injeção é normalmente usada em conjunto com outras formas de tratamento, como colocação de clipe endoscópico ou coagulação térmica, embora a terapia de injeção possa ser usada isoladamente em pacientes com sangramento discreto. A adrenalina diluída em solução salina de 1:10.000 a 1:20.000 é injetada na submucosa em volume de 0,5 a 2,0 mL nos quatro quadrantes dentro de 3 mm em torno do local do sangramento. Em pacientes com risco aumentado de ter um evento adverso com injeção de adrenalina, como aqueles com doença cardiovascular, uma diluição de 1:100.000 pode ser usada. O efeito terapêutico das injeções é o tamponamento local no sítio do sangramento e o espasmo do vaso sangrante induzido pela adrenalina.

●Clipes endoscópicos – O clipe endoscópico é uma importante opção na hemostasia e tratamento do sangramento imediato pós-polipectomia. Para sangramento no local de remoção de um pólipo séssil (ou seja, local plano), o clipe endoscópico é aplicado primeiro diretamente no ponto do sangramento. Após o controle da hemorragia, clipes adicionais podem ser colocados em ambos os lados do clipe inicial para ocluir o vaso de alimentação ou ser usados ​​para fechar o defeito da mucosa, se for grande ou continuar o sangramento em lençol. Para pólipos pediculados os clipes endoscópicos são aplicados diretamente no pedículo residual.

●Coagulação térmica – A aplicação de coagulação térmica no local do sangramento resulta em hemostasia, e normalmente é realizada com uma sonda de contato, como a sonda de eletrocoagulação bipolar (BICAP) ou a ponta de uma alça de polipectomia. Quando uma sonda bipolar é usada, a corrente fornecida deve ser reduzida em aproximadamente 50% (cerca de 10 watts) em relação àquela usada para úlceras hemorrágicas no trato gastrointestinal superior, porque a parede do cólon é muito fina e mais suscetível à perfuração. Quando a ponta da alça de polipectomia é usada, a corrente deve ser ajustada para o modo de coagulação. Para qualquer modalidade térmica recomenda-se que a duração de cada aplicação seja de um a dois segundos. Jato de água através da sonda é extremamente útil para limpar o sangue do local e permitir a localização precisa para usar a sonda.

Outra técnica de coagulação térmica é o uso de pinças de coagulação que agarram diretamente o vaso e aplicam uma corrente de coagulação suave. Essa técnica, que utiliza corrente monopolar, é comumente usada para controlar o sangramento na dissecção endoscópica da submucosa (ESD). O vaso sangrante é agarrado com a pinça, "puxado" em direção ao aparelho e uma leve coagulação é aplicada em rajadas curtas de um a dois segundos.

●Outros métodos – Outros métodos para a hemostasia do local do sangramento pós-polipectomia imediato incluem coagulação com plasma de argônio (APC) e ligadura elástica. O sangramento em lençol no local da polipectomia após a remoção de um pólipo séssil grande (≥2 cm) pode ser controlada com coagulação com plasma de argônio.

Tratamento do sangramento tardio após a retirada de pólipo
Tratamento do sangramento tardio pós-polipectomia
Como eu faço para tratar o sangramento tardio pós-polipectomia?

Pacientes sem sangramento contínuo pós-polipectomia  
 
Para pacientes com pequeno volume de sangue nas fezes (ou seja, < 50mL) ou param de evacuar sangue após a apresentação inicial, geralmente é seguro adiar a colonoscopia enquanto continua o monitoramento clínico (por exemplo, frequência cardíaca, pressão arterial, níveis seriados de hemoglobina, evacuações).
 
Se o sangramento parou sem intervenção endoscópica, é incomum que volte. Como resultado, não há necessidade de repetir a colonoscopia para avaliar o local presumido de sangramento em um paciente cujo sangramento parou.
 
Se ocorrerem evacuações sanguinolentas durante este período de observação, o paciente deve fazer a colonoscopia após o preparo intestinal.

Pacientes com sangramento tardio contínuo pós-polipectomia

A avaliação inicial e o manejo de um paciente com suspeita de sangramento pós-polipectomia tardio são semelhantes à abordagem para pacientes com sangramento gastrointestinal inferior (GI) de outras fontes. Os pacientes devem ser avaliados imediatamente.
 
Sinais de hipovolemia (taquicardia – FC > 100 bpm, hipotensão postural, sudorese e desmaio) são sugestivos de instabilidade hemodinâmica, e os exames laboratoriais iniciais incluem hemograma completo, bioquímica sérica (função renal – ureia e creatinina, função hepática – gamaGT, TGO e TGP, eletrólitos – K, Ca e Na) e estudos de coagulação. A avaliação do coloproctologista ou endoscopista deve ser obtida no momento da admissão do paciente. A avaliação e o manejo de pacientes com sangramento do trato gastrointestinal inferior, incluindo avaliação clínica, ressuscitação volêmica, transfusão de sangue e tratamento de coagulopatias, são discutidos separadamente. 
 
Para pacientes com sangramento grave pós-polipectomia resultando em instabilidade hemodinâmica (ou seja, taquicardia e/ou hipotensão que não responde à ressuscitação com fluidos ou sangue), a avaliação do cirurgião deve ser solicitada prontamente para uma abordagem multidisciplinar e intervenções adicionais.

Colonoscopia nos pacientes com sangramento tardio contínuo pós-polipectomia

Os pacientes com sangramento contínuo devem ser submetidos à colonoscopia após a ressuscitação e preparo intestinal (normalmente dentro de 24 horas após a admissão), enquanto os pacientes que param de sangrar não precisam da colonoscopia.
 
Com base na experiência clínica, a frequência com que os pacientes evacuam com sangue é um bom indicador da continuidade do sangramento. As evacuações sanguinolentas que são frequentes (ou seja, ocorrem a cada duas horas) sugerem sangramento ativo, enquanto a cessação do sangramento no local da polipectomia é marcada pela redução progressiva das evacuações sanguinolentas até a parada completa.
 
Para pacientes hospitalizados com sangramento pós-polipectomia em curso, a preparo intestinal é o mesmo usado para a colonoscopia eletiva iniciando 6 horas antes do exame, embora o sangue dentro da luz do cólon tenha um efeito laxante e possa ajudar no preparo do intestino para o exame. 
 
O cenário ideal para uma colonoscopia de urgência é quando a equipe regular de endoscopia está presente, e isso geralmente ocorre durante o horário habitual de funcionamento da unidade de endoscopia. Por exemplo, se um paciente apresenta sangramento pós-polipectomia à noite ou nas primeiras horas da manhã, primeiro o paciente é estabilizado para depois realizar o preparo intestinal e quando completo a colonoscopia é realizada. O paciente é monitorado durante todo o tempo.
 
Tratamento endoscópico do tratamento do sangramento pós-polipectomia tardio
 
A maioria dos pacientes com sangramento pós-polipectomia tardio ativo pode ser tratada com terapia endoscópica e raramente requer intervenção adicional, como cirurgia ou métodos angiográficos (por exemplo, embolização seletiva).
 
A terapia endoscópica é realizada com a colocação de clipes endoscópicos ou uma modalidade térmica (por exemplo, eletrocautério bipolar), às vezes em combinação com injeção submucosa de adrenalina, conforme discutido anteriormente. Para minimizar potenciais novas lesões da mucosa pela eletrocauterização, normalmente usa-se clipes endoscópicos para controlar o sangramento no local da polipectomia quando a colocação do clipe é tecnicamente viável como descrito acima em sangramento após a remoção do pólipo séssil acima.
 
A injeção submucosa de adrenalina diluída (1:10.000) é menos eficaz em pacientes com sangramento tardio, em contraste com a injeção no sangramento pós-polipectomia imediato. Porque a resposta inflamatória causa um grau leve a moderado de edema e endurecimento no local da polipectomia dentro de um a dois dias. Isso pode impedir a distensão da submucosa e resultar na incapacidade da solução de adrenalina se infiltrar nos espaços teciduais, fazendo com que a solução líquida injetada escorra pelo orifício da agulha no local da injeção. Por outro lado, o endurecimento e o consequente aumento da espessura da parede do cólon podem tornar o uso de modalidades térmicas mais seguras, de modo que aplicações repetidas da sonda bipolar ou pinça coagulante podem ser usadas para a hemostasia com menos risco de perfuração.
 
Tratamento do sangramento pós-polipectomia que não responde às medidas endoscópicas  
 
Outras opções incluem terapia angiográfica (por exemplo, embolização seletiva) e cirurgia para remover a porção do cólon que contém o local da polipectomia. 
 
A terapia angiográfica é preferível à cirurgia para pacientes com hemorragia não controlada porque é eficaz, e menos invasiva. A embolização arterial transcateter superseletiva com micromolas tem sido eficaz no controle do sangramento refratário à terapia endoscópica em relatos de casos.
 
A cirurgia pode ser necessária em pacientes com sangramento persistente após a tentativa do tratamento endoscópico e outras intervenções falham ou não estejam disponíveis. Se apenas um pólipo foi removido, o local do sangramento é identificado pela tatuagem com nanquim realizada na colonoscopia de urgência nos casos em que não se consegue controlar o sangramento por métodos endoscópicos.
 
Uma colectomia subtotal pode ser necessária se vários pólipos forem removidos em várias áreas do cólon e um exame colonoscópico não puder identificar o local do sangramento da polipectomia.
 
Resultados do tratamento de pacientes com sangramento pós-polipectomia tardio
              
Felizmente, para os pacientes que apresentam sangramento pós-polipectomia, essa complicação geralmente não está associada a nenhuma sequela importante a longo prazo. Em um estudo de 1.657 indivíduos submetidos à polipectomia, houve 5 com sangramento pós-polipectomia tardio, todos os quais receberam transfusão de sangue. Todos foram tratados com sucesso por nova colonoscopia. Nenhum desses indivíduos necessitou de cirurgia e nenhum morreu.
 
Considerações ao encaminhar pacientes com doenças cardiovasculares para colonoscopia
 
Ao encaminhar pacientes para colonoscopia, é muito importante avaliar cuidadosamente o uso de agentes antiplaquetários ou anticoagulantes e o momento da colonoscopia. O uso de agentes antiplaquetários e anticoagulantes está aumentando devido às altas taxas de doença arterial coronariana e doença cerebrovascular. Ao considerar uma colonoscopia, os riscos de suspender esses medicamentos e, portanto, precipitar eventos trombóticos, devem ser cuidadosamente ponderados em relação aos riscos de continuar esses agentes durante procedimentos endoscópicos que pode ser complicado por sangramento, particularmente procedimentos com intervenções de alto risco de sangramento, como polipectomia.
 
Além disso, quando o tratamento com agentes que aumentam o risco de sangramento é de curta duração, os procedimentos eletivos devem ser adiados até que a terapia seja concluída. Também deve-se ter em mente que, embora a polipectomia apresente risco de hemorragia, muitos dos pacientes que estão sendo submetidos à colonoscopia para rastreamento ou vigilância do câncer de cólon não precisarão de polipectomia durante a colonoscopia; no entanto, isso não é conhecido até que o procedimento seja concluído. Ao considerar a endoscopia para pacientes em uso de anticoagulantes, várias questões importantes devem ser ponderadas.
 
Questões a serem consideradas ao avaliar um paciente em uso de agentes anticoagulantes ou antiplaquetários para colonoscopia.

• Qual é a urgência do procedimento?
• A colonoscopia realmente precisa ser realizada imediatamente ou o paciente pode esperar com segurança alguns meses até que os anticoagulantes sejam retirados e/ou o risco de eventos trombóticos seja menor?
• Qual é o risco de sangramento (relacionado ao medicamento e ao procedimento planejado)?
• É provável que o procedimento seja apenas diagnóstico ou inclua uma intervenção com alto risco de sangramento?
• Qual é o risco de interrupção do medicamento (ou seja, evento tromboembólico)?
• O risco de um evento tromboembólico é maior do que o de uma complicação hemorrágica do procedimento endoscópico?
• Se o medicamento for retirado temporariamente, qual é o momento ideal de retirada e retorno do medicamento, e o medicamento precisa ser readministrado?

O medicamento deve ser retirado para todos os pacientes submetidos à endoscopia quando houver potencial para uma intervenção de alto risco, ou o agente deve ser continuado com um plano para realizar outra colonoscopia sem medicamento apenas se for encontrada uma lesão que exija uma intervenção de alto risco?
 
Gerenciamento da ASPIRINA durante a colonoscopia
 
A aspirina inativa irreversivelmente as plaquetas durante sua vida útil, de 7 a 10 dias. No entanto, com base em vários estudos retrospectivos, as diretrizes concordam que a aspirina pode ser continuada com segurança durante a colonoscopia com polipectomia sem preocupação com um aumento significativo do sangramento. Além disso, os riscos cardiovasculares associados à retirada da aspirina podem ser altos, especialmente em pacientes com história de doença arterial coronariana.
 
Gerenciamento das TIENOPIRIDINAS (clopidogrel) durante a colonoscopia
 
As tienopiridinas inibem a função plaquetária. Em pacientes com doença arterial coronariana, especialmente no contexto de stents coronários. As tienopiridinas são mais frequentemente administradas em combinação com aspirina, que é denominada terapia antiplaquetária dupla (DAPT).
 
Pacientes usando tienopiridinas durante a polipectomia apresentam uma taxa de sangramento pós-polipectomia significativamente maior (2,4%) quando comparados aos demais pacientes (0,3 a 1,2%).  O risco é ainda maior quando as tienopiridina estão associadas à aspirina.
 
Embora o sangramento pós-polipectomia seja uma complicação que possa ser evitada com a suspenção das tienopiridinas, é importante notar que essa complicação tem baixa mortalidade associada, porque geralmente é tratada sem cirurgia e não tem consequências a longo prazo. Portanto, deve-se considerar sempre o risco de eventos tromboembólicos relacionados à retirada de agentes antiplaquetários, incluindo trombose de stent.
 
As diretrizes de 2016 da American Society for Gastrointestinal Endoscopy (ASGE) recomendam, em geral, a interrupção das tienopiridinas e a manutenção da aspirina para os procedimentos colonoscópicos planejados com alto risco de sangramento, como a polipectomia. No entanto, para pessoas com alto risco de tromboembolismo, deve-se considerar adiar o procedimento colonoscópico até que o risco de descontinuação das tienopiridinas seja menor (por exemplo, esperar até 12 meses após a colocação de um stent coronário farmacológico). Além disso, a urgência do procedimento deve ser ponderada. Por exemplo, adiar a colonoscopia de triagem ou vigilância por no mínimo 12 meses, mas reduzir para 6 meses para um paciente assintomático com anemia por deficiência ferro.
 
Também deve ser considerada a realização da colonoscopia sem suspender as tienopiridinas após uma cuidadosa ponderação de riscos e benefícios se houver alta urgência para o procedimento. Além disso, para procedimentos endoscópicos considerados de baixo risco de sangramento (por exemplo, colonoscopia diagnóstica para avaliar anemia ferropriva sem plano de polipectomia), a recomendação da ASGE é continuar os agentes durante o procedimento.
 
Se o adiamento da colonoscopia for considerado desaconselhável, o risco de tromboembolismo não for alto e o procedimento planejado for de alto risco de sangramento, a tienopiridina deve ser descontinuada 5 a 7 dias antes do procedimento. Mas se o risco de tromboembolismo for aumentado recomenda-se o uso de heparina de baixo peso molecular subcutânea como ponte durante os dias de suspensão das tienopiridinas, interrompendo 24 horas antes do exame.
 
Gerenciamento da Varfarina durante a colonoscopia
 
A varfarina é um agente anticoagulante comumente usado para o tratamento de uma variedade de distúrbios, incluindo trombose venosa profunda (TVP); embolia pulmonar; acidente vascular cerebral isquêmico; e profilaxia de tromboembolismo arterial de fibrilação atrial, flutter e distúrbios valvulares cardíacos.
 
É importante lembrar que, embora o objetivo de interromper os anticoagulantes periprocedimento seja reduzir o risco de sangramento, os pacientes que estão em terapia com varfarina ainda apresentam risco aumentado de sangramento pós-procedimento, apesar da retirada do medicamento antes do exame como recomendado.
 
Um estudo retrospectivo comparou o sangramento pós-polipectomia tardio em indivíduos que interromperam a varfarina com indivíduos que não estavam em uso de varfarina e encontrou taxas significativamente mais altas de sangramento naqueles que usaram varfarina apesar de ter sido retirada para os exames.
 
Semelhante às recomendações da ASGE para agentes antiplaquetários, a decisão de retirar ou continuar a varfarina durante a colonoscopia baseia-se na avaliação do risco de sangramento do procedimento planejado, o risco de tromboembolismo se a droga for suspensa e a urgência do procedimento. Se o procedimento for de baixo risco de sangramento (p. colonoscopia diagnóstica sem plano de polipectomia), a varfarina pode ser continuada durante o procedimento. Especificamente, a biópsia da mucosa é segura para ser realizada durante a colonoscopia para pacientes em uso de varfarina cuja razão normalizada internacional está na faixa terapêutica (RNI-alvo de 2,0 e 3,0).
 
No entanto, as diretrizes atuais recomendam que, para procedimentos de alto risco como a polipectomia, a varfarina deve ser interrompida 5 dias antes do exame. Quando é tomada a decisão de descontinuar a varfarina, o risco de tromboembolismo deve ser ponderado na decisão de fazer ou não ponte da varfarina com um anticoagulante de ação curta, como a heparina de baixo peso molecular. Para condições de alto risco de tromboembólico, deve-se considerar adiar o procedimento, principalmente se a duração do tratamento do anticoagulante pode ser alcançada em breve (por exemplo, 6 meses de varfarina para um TVP). Se o adiamento for considerado desaconselhável e o risco de tromboembolismo for alto, a varfarina deve ser descontinuada e iniciada a ponte com heparina de baixo peso molecular e retirada no dia anterior ao procedimento (ou seja, última dose 24 horas antes do procedimento).
 
Gerenciamento de anticoagulantes orais de ação direta durante a colonoscopia
 
Os anticoagulantes orais diretos (DOACs) são uma nova classe de anticoagulantes que inibem diretamente a trombina. Dabigatrana - (Pradaxa®) ou o fator Xa Rivaroxabana (Xarelto®), Apixabana (Eliquis®) e Edoxabana (Lixiana®) na cascata da coagulação.
 
As principais vantagens dos DOACs em relação à varfarina é que não necessitam de monitoramento com exames de sangue, menos interações com a dieta e outros medicamentos e início e eliminação mais rápidos da ação (com função renal normal).
 
Por outro lado, esses agentes são mais caros que a varfarina e, com a exceção da dabigatrana, não há meios disponíveis para reverter o efeito anticoagulante em caso de sangramento. Semelhante à varfarina, os DOACs aumentam o risco de sangramento de todas as causas. Não relacionado à polipectomia, a taxa de sangramento gastrointestinal (GI) foi maior para indivíduos tratados com dabigatrana (3% vs 2%), rivaroxabana (3,2% vs 2,2%) ou edoxabana (1,5% vs 1,2%) em comparação com indivíduos que tomam varfarina.
 
A razão para o risco aumento de sangramento GI com os DOACs não é claro. Nenhum estudo explorou especificamente taxas de sangramento com procedimentos endoscópicos de alto risco, como polipectomia; no entanto, um pequeno estudo japonês descobriu que a biópsia endoscópica da mucosa parece ser segura para pacientes em uso de dabigatrana.
 
As diretrizes mais recentes da ASGE (2016) incluíram recomendações sobre a gestão dos DOACs nos exames endoscópicos. Tal como acontece com outros agentes antiplaquetários e anticoagulantes, para procedimentos com baixo risco de sangramento, os DOACs provavelmente podem ser mantidos com segurança. Para procedimentos com alto risco de sangramento, como a polipectomia, os DOACs devem ser retirados antes do exame. Dado o rápido início e eliminação (com função renal normal) desses agentes, não há necessidade de ponte periprocedimento. As diretrizes recomendam manter esses agentes por 2 a 3 meias-vidas antes do procedimento (1 a 2 dias). Para pacientes com doença renal leve a moderada (clearance de creatinina <50 mL/min), o medicamento deve ser retirado 3 a 5 dias antes do procedimento. Geralmente, após o procedimento, o agente pode ser readministrado imediatamente ou dentro de vários dias, dependendo do risco de sangramento para a intervenção que foi realizada.
 
Quando readministrar as drogas anticoagulantes após o procedimento
 
Após tomar a decisão de descontinuar um antiplaquetário ou anticoagulante em preparação para um procedimento endoscópico, a próxima decisão importante é quando readministrar o medicamento após o procedimento. Infelizmente, as diretrizes não fornecem um consenso claro porque há muitos poucos estudos para basear as recomendações.
 
Para tienopiridinas, o ACC/ACG (diretrizes conjuntas do American College of Cardiology e American College of Gastroenterology) recomendam a readministração “assim que possível”, a ASGE recomenda o tempo com base na ponderação dos riscos de doença tromboembólica com a suspensão da medicação e os riscos de sangramento com base no procedimento realizado com readministração imediata, e a Sociedade Britânica de Gastroenterologia recomenda a readministração no dia seguinte ao procedimento. Todas essas recomendações são baseadas em opinião porque não há dados definitivos para orientar essas decisões.
 
Ao readministrar uma tienopiridina, outra questão controversa é se existe a necessidade de uma dose de ataque da droga (para obter níveis terapêuticos mais rápidos). Ao readministrar o clopidogrel em sua dose oral usual (75 mg ao dia), leva de 5 a 10 dias para atingir inibição plaquetária máxima, em comparação com 12 a 15 horas se o paciente receber 300 a 600 mg. A diretriz do JACC/ACG recomenda que a decisão quanto à necessidade da dose de ataque baseia-se no risco de doença tromboembólicos.
 
Para pacientes que estavam em uso de varfarina sem ponte, as diretrizes da ASGE recomendam a readministração da varfarina em 24 horas. Para os pacientes que estavam em varfarina que foi ponteada, a varfarina deve ser readministrada na noite do procedimento, enquanto a heparina deve ser retomada o mais rápido possível após o procedimento e retirada assim que o RNI se tornar terapêutico. No entanto, o ajuste dessas diretrizes deve ser caso a caso no cenário de procedimentos de alto risco de sangramento, como grandes polipectomias, porque mesmo a reintrodução da varfarina após 7 dias da polipectomia é fator de risco para sangramento pós-polipectomia tardio.
 
Para pacientes em uso de DOACs, a ASGE recomenda que esses agentes também sejam readministrados o mais rápido possível. Nos casos em que não podem ser readministrados dentro de 24 horas devido à preocupação com alto risco de sangramento, deve-se considerar a ponte com heparina para aqueles com alto risco tromboembólico.

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Perfuração colorretal complicando a colonoscopia
Perfuração da colonoscopia
Como eu faço para tratar a perfuração pós-polipectomia?

Inegavelmente, a perfuração, embora rara, é a complicação mais preocupante e grave da colonoscopia diagnóstica ou terapêutica.
 
As perfurações geralmente ocorrem devido a um dos três mecanismos: (1) trauma mecânico causado pela pressão exercida pelo colonoscópio na parede do cólon (geralmente no segmento retossigmóide ou no reto durante a manobra de retroflexão do endoscópio em um reto pequeno) ou no local de uma estenose; (2) barotrauma por distensão excessiva do intestino (tipicamente o ceco); ou (3) de resultado direto de procedimentos terapêuticos como a mucosectomia. 
 
Como esperado, a incidência de perfuração após colonoscopia terapêutica é nitidamente maior do que após colonoscopia diagnóstica, e o risco varia de acordo com o procedimento (Tabela 1). Após a polipectomia padrão com alça, uma perfuração se desenvolve com mais frequência quando os pólipos são >1 cm no cólon direito ou >2 cm no cólon esquerdo. A taxa de mortalidade associada à perfuração iatrogênica varia de 0 a 0,65%. Tem sido sugerido que uma incidência de perfuração superior a 1 em 500 colonoscopias ou superior a 1 em 1000 em colonoscopias de triagem deve levar a uma auditoria para revisão dos procedimentos.

Devido ao mecanismo de lesão, trauma mecânico, as perfurações de uma colonoscopia diagnóstica são tipicamente grandes (> 2 cm) e localizadas no sigmoide. A lesão geralmente é produzida por trauma direto devido a uma introdução imprecisa do colonoscópio, movimentos do colonoscópio em direção à superfície da mucosa, manobras de retroflexão ou torção excessiva. Lesões indiretas também podem ocorrer como consequência do encurvamento ou alongamento da parte distal do cólon. A presença de divertículos em um cólon redundante ou aderências de cirurgias anteriores aumentam o risco de trauma mecânico durante a colonoscopia. 
 
O barotrauma é produzido pela distensão excessiva do intestino devido à super insuflação, que produz lacerações lineares na parede do cólon que podem evoluir para defeitos de espessura total. Esse tipo de perfuração localiza-se mais frequentemente na região cecal, onde a camada muscular mais fina e o maior diâmetro do lúmen tornam essa região mais vulnerável a lesões por pressão. 
 
Nas colonoscopias terapêuticas o mecanismo de perfuração pode ser o mesmo que ocorre durante a colonoscopia diagnóstica, ou pode ser devido à lesão térmica/elétrica da parede do cólon vista no momento ou manifestando-se como uma isquemia da parede, quando geralmente são menores. Neste último caso, a perfuração pode ocorrer com atraso de 24 a 72 h. O dano da parede pode ser incompleto e a perfuração oculta, pois é confinada pelos tecidos circundantes. Durante os dias ou semanas seguintes, pode desenvolver-se um abcesso que pode atrasar o diagnóstico.
 
A presença de aderências, doença diverticular grave, inflamação da mucosa, estenose, comorbidades, idade avançada, uso incorreto de corrente de corte ou coagulação, ressecção de pólipos com mais de 1 cm de tamanho localizados no cólon direito e experiência limitada do operador estão associados a um maior risco de perfuração em colonoscopias diagnósticas. A sedação profunda pode aumentar o risco de perfuração em comparação com sedação consciente, uma vez que se perde a resposta do paciente à dor, quando profundamente sedado. 
 
Notavelmente, o emprego de técnicas avançadas de ressecção de mucosa (mucosectomia e dissecção de submucosa) aumentaram o risco de perfuração; no entanto, em nível populacional, o número desses procedimentos avançados como porcentagem de todas as polipectomias é pequeno. 
 
Certas populações enfrentam maiores riscos de perfuração durante a colonoscopia, incluindo pacientes com diverticulose e doença inflamatória intestinal (DII). Pacientes com DII submetidos à colonoscopia pode ter um risco até 8 vezes maior de perfurações em comparação com pacientes sem DII. O uso de corticosteroides está associado a um risco 13 vezes maior de perfuração associada à colonoscopia. 
 
Fatores de risco adicionais para perfuração incluem:
(1) A mobilidade reduzida do cólon que pode ser devido a aderências, divertículos, radioterapia, malignidade ou infecção.
(2) Anormalidades na mucosa podem ocorrer como resultado de doença inflamatória intestinal, malignidade, infecção, radioterapia, necrose ou ruptura parcial. Essas anormalidades podem causar fraqueza na parede do cólon e predispor à perfuração.
(3) Endoscopistas com baixo volume de exames apresentam taxas maiores de perfuração.

Principais etiologias da perfuração colonoscopia iatrogênica

Tipo de lesão
 • Trauma mecânico direto
 • Barotrauma
 • Lesão térmica/elétrica
Procedimentos terapêuticos endoscópicos com risco de perfuração colonoscopia iatrogênica
 • Stent colorretal
 • Polipectomia
 • Dilatação do cólon
 • Coagulação por plasma de argônio (APC)
 • Ressecção endoscópica da mucosa (EMR)
 • Dissecção endoscópica da submucosa (ESD)

Prevenção da perfuração cólica durante a colonoscopia
 
Na colonoscopia diagnóstica ou de prevenção, a progressão do colonoscópio deve ser realizada de forma suave e cautelosa, e a formação de alça deve ser evitada ou minimizada. Quando ocorrer dor abdominal durante o exame, manobras alternativas (manobra auxiliar, compressão do abdome e mudança de decúbito) devem ser utilizadas e, quando se observa dificuldade objetiva de progressão, desistir é melhor do que infligir dano (grau de recomendação 1C).
 
Dificuldade incomum em atravessar o cólon sigmóide, exame difícil em paciente do sexo feminino ou idoso, ou a presença de doença diverticular ou obstrução colônica devem ser considerados condições alarmantes (grau de recomendação 1C).
 
O uso criterioso da insuflação de ar pode reduzir o risco de perfuração devido a um barotrauma, especialmente na presença de estenose visceral e em procedimentos mais demorados (grau de recomendação 1B).
 
Na retirada de pólipos (polipectomia), a alça de coagulação deve ser posicionada com precisão, promovendo o levantamento da mucosa do músculo subjacente da parede intestinal. Também é importante limitar a quantidade de tecido incluída na alça a um máximo de 2 cm, quando o pólipo for maior, recomenda-se fazer a técnica de fatiamento ou fragmentada (piecemeal) (grau de recomendação 1C).
 
Para a retirada de pólipos planos ou pouco elevados de qualquer tamanho, recomenda-se a retirada a frio (sem eletrocautério) em um fragmento ou em 2 ou mais fragmentos com ou sem a injeção na submucosa de solução salina para criar uma almofada de líquido que separa as camadas mucosa-submucosa quando risco de perfurações se aproxima de zero (grau de recomendação 1C).
 
Para a retirada de pólipos sésseis maiores do que 10 mm, recomenda-se a injeção na submucosa de solução salina para criar uma almofada de líquido que separa as camadas mucosa-submucosa reduzindo o risco de dano da eletrocoagulação na parede muscular (grau de recomendação 1C).
 
Atenção especial deve ser dada durante a remoção de pólipos no ceco, onde a parede fina pode predispor à perfuração, portanto, deve ser evitada o uso do eletrocautério (grau de recomendação 1C).
 
O uso do modo de corrente mista pode levar a danos nos tecidos muito menos profundos do que o modo de coagulação pura. Alguns estudos relataram um risco aumentado de perfuração durante a remoção de pequenos pólipos com uma pinça de biópsia quente (eletrocautério), enquanto um baixo risco está associado à polipectomia com alça fria (grau de recomendação 1C).
 
A dissecção endoscópica da submucosa (ESD) deve ser limitada a casos selecionados devido à alta taxa de complicações associadas (grau de recomendação 1C).
 
No que diz respeito ao tratamento com stent de estenose maligna, uma maior taxa de perfuração foi relatada em pacientes que receberam quimioterapia com bevacizumab. Portanto, a colocação de stent nesses pacientes deve ser desencorajada. Além disso, a dilatação de uma área estenótica antes ou após a colocação do stent não é aconselhável. Da mesma forma, a dilatação de massas tumorais ou segmentos inflamados ativamente em pacientes com doença de Crohn deve ser evitada.
 
Finalmente, a experiência limitada do médico colonoscopista, ou seja, durante a curva de aprendizado, está associada a um risco aumentado de perfuração durante os exames diagnósticos e terapêuticos.
 
Se a perfuração cólica for detectada durante o procedimento pelo endoscopista, uma descrição detalhada deve ser fornecida incluindo as seguintes informações:

• Indicação de colonoscopia (ou seja, diagnóstica ou terapêutica).
• Patologia colônica associada (por exemplo, estenoses, pólipos, tumores).
• Administração de sedação, analgesia ou anestesia para a colonoscopia.
  
• Estado geral do paciente e presença de comorbidades.
• Tipo de gás usado para insuflação.
• Qualidade da preparação do cólon.
• Hora da ocorrência da perfuração.
• Causa mais provável para a perfuração (por exemplo, lesão térmica, lesão mecânica).
• Localização e tamanho da lesão.
• Se um tratamento endoscópico foi tentado ou concluído.
• Como foi realizado o reparo endoscópico.
• Presença de distensão abdominal aumentando a probabilidade de síndrome compartimental abdominal.

Essa recomendação foi obtida por consenso após discussão com os especialistas do painel (Recomendação Grau 2C).

Diagnóstico da perfuração cólica durante a colonoscopia
 
O local mais comum de perfuração é o cólon sigmóide (53-65 %), seguido pelo ceco, cólon ascendente, cólon transverso, cólon descendente e reto. 

Aproximadamente 45-60% das perfurações são detectadas pelo endoscopista durante a realização da colonoscopia, embora um número considerável não seja reconhecido imediatamente, mas sim suspeitada com base nos sinais e sintomas clínicos ocorridos após o procedimento endoscópico. 
 
Geralmente, a perfuração ocorre durante o exame ou nas primeiras 24 horas após o procedimento devido a progressão da lesão térmica ou isquêmica. O diagnóstico precoce é fundamental para o tratamento e prognóstico. Durante a colonoscopia, o diagnóstico geralmente é realizado pela visão direta do defeito da parede ou pela visualização dos tecidos intra-abdominais através da parede do cólon ou, após a ressecção, pelo chamado sinal do alvo, ou seja, evidência de secção da camada muscular sobre a lesão ressecada.
 
Um atraso no diagnóstico da perfuração é uma questão crítica para os resultados do tratamento; quando o diagnóstico demora mais de 24 h, aumenta a chance de que tratamentos mais invasivos (por exemplo, cirurgia) sejam necessários. Para uma perfuração intestinal não vista durante a colonoscopia, o diagnóstico é baseado em achados clínicos, laboratoriais e radiológicos. 
 
A apresentação clínica de uma perfuração pode variar amplamente, dependendo do tamanho da perfuração, do tipo de agente etiológico, da localização no cólon, do grau de contaminação intraperitoneal e do estado geral do paciente. Na maioria dos pacientes (91-92%), os sintomas se desenvolvem nas primeiras 48 horas após a conclusão da colonoscopia. O sintoma mais comum é a dor abdominal associada à distensão, embora tenham sido descritos casos indolores ou casos com dor tipo cãibra intensa. 
 
Outros sintomas encontrados com frequência incluem a sensibilidade abdominal descompressiva em defesa/rebote (82,5) com peritonite difusa, taquicardia (62,5%), leucocitose (40%), febre (38%), sangramento retal (15%) e distensão abdominal isolada (6,6%). Apenas um pequeno número de pacientes com perfuração (5%) permaneceu assintomático. 
 
Cenários clínicos semelhantes a peritonite também podem ocorrer na ausência de perfuração. Por exemplo, uma lesão térmica transmural após polipectomia com irritação serosa sem qualquer perfuração óbvia produz peritonite localizada que é passível de tratamento não cirúrgico. Assim, exames bioquímicos e de imagem estão sempre indicados quando há suspeita de perfuração na colonoscopia.
 
Exames laboratoriais devem ser realizados para marcadores inflamatórios que podem revelar infecções bacterianas graves associadas à perfuração, como contagem de glóbulos brancos (WBC) e proteína C reativa (PCR). Em caso de apresentação tardia (> 12 h), o nível de pró-calcitonina (PCT) pode ser útil para o diagnóstico.
 
A perfuração intraperitoneal leva ao extravasamento de ar e conteúdo cólico para a cavidade abdominal. Em caso de suspeita, radiografias simples de tórax e abdome podem demonstrar ar livre, embora a TC (tomografia computadorizada) seja superior a uma radiografia de tórax em posição vertical (posição de pé). Se a suspeita clínica persistir após uma radiografia simples normal, uma tomografia computadorizada (TC) de abdome com realce de contraste deve ser solicitada, pois essa ferramenta de imagem pode detectar facilmente pequenas quantidades de ar e líquidos intraperitoneais livres, em alguns casos com os focos do gás reunidos perto do local da perfuração. 
 
Deve-se suspeitar de perfuração tardia quando ocorrer dor abdominal, distensão abdominal, sinais de peritonite localizada ou difusa, febre e/ou leucocitose após o procedimento. O aparecimento de peritonite generalizada, sepse e instabilidade hemodinâmica representam fatores prognósticos negativos, exigindo cirurgia de urgência. O tratamento cirúrgico convencional de complicações perfurantes está associado a uma morbidade relativamente alta (entre 5 e 30%) e mortalidade.
 
Raramente, a perfuração cólica é extraperitoneal, levando à passagem de ar para o espaço retroperitoneal, que pode então se difundir ao longo dos planos fasciais e grandes vasos, causando pneumoretroperitônio, pneumomediastino, pneumopericárdio, pneumotórax e enfisema subcutâneo. Esses pacientes podem ter uma apresentação atípica, incluindo crepitação subcutânea, edema no pescoço, dor torácica e falta de ar após a colonoscopia.
 
As recomendações a seguir foram desenvolvidas usando uma grande série clínica e opiniões de especialistas, uma vez que faltam estudos randomizados sobre esse tema.

• Após colonoscopias diagnósticas ou terapêuticas, todos os pacientes que apresentarem dor e/ou sensibilidade abdominal e/ou distensão abdominal e/ou febre e/ou sangramento retal devem ser investigados para perfuração por exames laboratoriais e de imagem (Recomendação Grau 1B).
• Os marcadores bioquímicos mínimos que devem ser solicitados em caso de suspeita de perfuração são hemograma/leucograma e proteína C reativa (grau de recomendação 1C).
• A perfuração deve ser confirmada com a demonstração de ar livre intra ou extraperitoneal (Recomendação 1B). A tomografia computadorizada é mais sensível do que as radiografias abdominais padrão para detectar ar livre (grau de recomendação 1C).
• No caso de sinais peritoneais localizados, a tomografia computadorizada com contraste venoso e retal pode ser uma ferramenta auxiliar útil para confirmar a viabilidade do manejo não cirúrgico da perfuração (grau de recomendação 1C).

Representação das relações peritoneal e mesentérica em vários níveis do cólon e do reto

O cólon transverso e sigmóide estão localizados intraperitonealmente; nesses níveis, o peritônio visceral forma uma cobertura completa sobre o exterior do intestino (a serosa), que é contínuo com o mesentério (mesocólon transverso e sigmóide). Em contraste, o cólon ascendente e descendente se encontra dentro da cavidade peritoneal lateral, com sua superfície posterior e lateral estrão no retroperitônio. Nesses níveis, o peritônio visceral está presente apenas anteriormente e medialmente; não há verdadeiro mesentério, já que o mesentério em desenvolvimento se fundiu ao peritônio parietal posterior. A porção superior do reto está acima da reflexão peritoneal e a superfície anterior é coberta por peritônio que forma a bolsa retovesical em homens e a bolsa retouterina em mulheres, mas não existe serosa na sua superfície posterior.

Tratamento da perfuração colônica durante a colonoscopia

Uma vez que o diagnóstico de perfuração seja confirmado durante o exame ou tardiamente por exames clínicos e radiológicos, a decisão entre os tratamentos cirúrgico e não cirúrgico dependerá do tipo de lesão, da qualidade do preparo intestinal, da patologia colônica subjacente e da estabilidade clínica do paciente. No entanto, uma consulta com a cirurgia deve ser obtida em todos os casos de perfuração.
 
Sempre que houver suspeita de grande perfuração com o paciente apresentando sinais e sintomas de peritonite, a abordagem cirúrgica de emergência é razoável, recomendada e segura. O manejo cirúrgico também é recomendado em pacientes com doenças colônicas concomitantes que requerem cirurgia, pacientes transplantados e pacientes imunossuprimidos. Em pacientes selecionados com dor localizada, ar livre sem líquido livre difuso os exames de imagem, estabilidade hemodinâmica e ausência de febre, o manejo não cirúrgico (conservador) pode ser apropriado e está associada a baixa morbidade, baixa mortalidade e curta permanência hospitalar. O manejo conservador geralmente é adequado para pequenas perfurações bloqueadas que ocorreram durante uma colonoscopia terapêutica (polipectomia) em pacientes com uma preparação intestinal ideal.
 
O tratamento conservador consiste em monitoramento clínico e de imagem a cada 3-6 h, repouso intestinal absoluto (jejum), líquidos intravenosos para hidratação, administração intravenosa de antibióticos de amplo espectro e acompanhamento de equipe multidisciplinar para detectar prontamente o desenvolvimento de sepse e sinais de peritonite. A drenagem do ar peritoneal através de uma punção com agulha de Veress pode ser útil para aliviar a dor abdominal, melhorar a função respiratória e facilitar o fechamento do local da perfuração. A taxa geral de sucesso dos tratamentos conservadores para perfuração colônica varia de 33 a 90%.
 
Um sucesso inicial e precoce com o tratamento não cirúrgico não exclui a necessidade posterior de cirurgia. Se o tratamento conservador for bem-sucedido, a melhora clínica ocorrerá gradativamente em 24 horas, mas recomenda-se um acompanhamento clínico e bioquímico contínuo e rigoroso. Em casos de deterioração clínica ou progressão para quadro séptico ou peritonite, o tratamento cirúrgico não deve ser adiado. Apenas a presença de ar livre abaixo do diafragma não constitui indicação absoluta de cirurgia de urgência. 
 
É importante notar que as taxas de complicações e o tempo de internação hospitalar são significativamente maiores em pacientes que foram submetidos à cirurgia após tratamento conservador do que em pacientes que foram inicialmente tratados com cirurgia. De fato, quando o tratamento cirúrgico é retardado, a peritonite e a inflamação da parede do cólon podem piorar, exigindo uma cirurgia mais invasiva que está associada a um pior prognóstico. Idealmente, a decisão de prosseguir com a cirurgia deve ser tomada o mais cedo possível após a colonoscopia.
 
O tratamento endoscópico é possível quando o local da perfuração é reconhecido durante o exame ou dentro de 4 horas após o procedimento e o preparo intestinal ainda é adequado. A terapia endoscópica urgente com colocação de endoclipe é valiosa, com altas taxas de sucesso e pode evitar a necessidade de cirurgia. A decisão de realizar o fechamento endoscópico da perfuração colônica depende do tamanho e da causa da lesão colônica, bem como da experiência do endoscopista e da disponibilidade de dispositivos endoscópicos apropriado.

O fechamento da perfuração com clipe endoscópico é recomendado para pequenas perfurações (menos de 1 cm) originadas de colonoscopias diagnósticas ou terapêuticas, com uma taxa de sucesso de 59-100%.  Há poucos relatos na literatura sobre fechamento com clipes convencionais para perfurações maiores que 1 cm. Uma limitação do fechamento endoscópico é a dificuldade de avaliar a completude do fechamento colônico após a aplicação do clipe. Isso pode resultar em complicações tardias, como abscessos intra-abdominais devido a um vazamento intermitente.

Quando o endoscopista não consegue fechar a perfuração com os endoclipes por motivos diversos ou não está seguro do seu fechamento completo, a cirurgia deve ser realizada o mais rapidamente possível.
 
Após um fechamento endoscópico bem-sucedido, é aconselhável que a cirurgia acompanhe o paciente juntamente com o endoscopista. O tratamento endoscópico é continuado com o jejum, antibioticoterapia de amplo espectro e hidratação intravenosa. A observação cuidadosa dos sinais de irritação peritoneal e o monitoramento dos parâmetros inflamatórios bioquímicos (PCR e leucograma) são cruciais. Quando a dor desaparece e os parâmetros inflamatórios e a função intestinal normalizam, a dieta oral pode ser retomada. A duração da observação é subjetiva, mas obviamente relacionada ao estado do paciente e à resposta ao tratamento conservador (não cirúrgico) ou endoscópico. A duração média da permanência hospitalar após o manejo não cirúrgico da perfuração varia de 9 a 13 dias.
 
Uma dieta líquida pode começar dentro de 1 a 2 dias após o início do manejo conservador da perfuração, de acordo com o estado clínico do paciente (Grau de Recomendação 1C).
Uma dieta líquida pode ser iniciada imediatamente após o reparo endoscópico da perfuração, de acordo com o estado clínico do paciente (Grau de recomendação 1C).
 
O paciente tratado para perfuração deve ser monitorado clinicamente, por exames laboratoriais e exames de imagem. Clinicamente, sinais peritoneais, como dor abdominal, sensibilidade rebote e proteção muscular, bem como sinais de infecção, como febre, náusea, vômito, distensão abdominal e diarreia, devem ser registrados. A avaliação frequente do estado físico e dos sinais vitais deve ser completada por exames laboratoriais para leucócitos, PCR, Hb, ureia e eletrólitos. A tomografia computadorizada continua sendo a ferramenta mais precisa a ser realizada em caso de deterioração clínica, principalmente quando a necessidade de cirurgia está em questão e pode ser realizada antes da alta hospitalar para confirmar a resolução com o tratamento não cirúrgico ou cirúrgico.

Qual é o tipo e a duração recomendados da antibioticoterapia em pacientes submetidos a fechamento endoscópico bem-sucedido ou tratamento conservador da perfuração?

Em pacientes submetidos ao reparo endoscópico da perfuração, o controle da infecção geralmente é obtido com um curso de antibioticoterapia venosa de curto prazo (3 a 5 dias). Os antibióticos devem ser interrompidos se não houver sinais de inflamação sistêmica e/ou peritonite. 
 
Considerando a composição da microbiota intestinal no intestino grosso, pacientes com perfuração colônica necessitam de cobertura antimicrobiana para bactérias gram-negativas e anaeróbias. Os organismos potencialmente infectantes em procedimentos colorretais são derivados do lúmen intestinal, Bacteroides fragilis e outros anaeróbios, bem como Enterobacteriaceae, como Escherichia coli, são as bactérias mais comuns. 
 
Se houver qualquer sinal de um processo infeccioso em andamento, os antibióticos devem ser continuados. Uma TC abdominal é recomendada após 5 a 7 dias para excluir sinais residuais de peritonite ou formação de abscesso e para excluir a possível necessidade de intervenção cirúrgica.

Qual é o tipo e a duração recomendados da profilaxia antitrombótica em pacientes submetidos a fechamento endoscópico bem-sucedido ou tratamento conservador da perfuração?

A sepse está associada à ativação da coagulação sanguínea (hipercoagulabilidade) contribuindo para o tromboembolismo venoso (TEV). Pacientes com sepse abdominal podem apresentar risco aumentado de TEV devido às suas condições pré-mórbidas, intervenção cirúrgica, admissão de diagnóstico de sepse e eventos e exposições como cateterismo venoso central, exames e procedimentos invasivos e drogas que potencializam a imobilidade. 
 
Em pacientes com PIC submetidos a procedimento cirúrgico, a tromboprofilaxia geralmente é recomendada durante a internação e posteriormente de acordo com a doença de base e comorbidades (Grau de Recomendação 1B).

Tratamento cirúrgico da perfuração colônica durante a colonoscopia

A cirurgia laparoscópica (laparoscopia exploradora) é mandatória no tratamento de pacientes com sinais de peritonite difusa e sepse, grandes perfurações, falha do tratamento conservador e na presença de algumas patologias concomitantes, como câncer colorretal ou pólipos não ressecados com alta suspeita de carcinoma.
 
A morbimortalidade perioperatória relacionada à cirurgia para perfuração colônica é considerável, com taxas de 21–44% e 7–25%, respectivamente. Pacientes particularmente frágeis, como idosos e com baixa pressão arterial pré-operatória (choque), têm maiores riscos de mortalidade. Assim, a seleção adequada de pacientes e procedimentos cirúrgicos são cruciais para limitar a morbimortalidade relacionada à cirurgia para perfuração colônica durante a colonoscopia.
 
Em geral, os achados intraoperatórios determinam a melhor técnica a ser aplicada de acordo com os diferentes cenários. Os procedimentos cirúrgicos incluem sutura da perfuração, ressecção em cunha, colostomia por exteriorização da perfuração e ressecção colônica com ou sem anastomose primária ou colostomia. A decisão quanto ao tipo de procedimento cirúrgico depende (a) do tamanho, localização e etiologia da perfuração; (b) a viabilidade do cólon e mesocólon circundantes; (c) o grau e o tempo de desenvolvimento da peritonite; (d) estado geral do paciente e presença de comorbidades; (e) a qualidade da preparação colônica; e (f) a presença de lesões residuais não ressecadas durante o procedimento de colonoscopia.
 
A decisão de qual procedimento realizar, portanto, depende de muitas variáveis, e deve ser feita após uma inspeção cuidadosa de todo o cólon e da cavidade abdominal. A laparoscopia permite visualizar o defeito na parede do cólon, seu tamanho e localização, principais fatores que influenciam a escolha do tratamento. 
 
Se nenhuma lesão que exigiria ressecção cirúrgica for observada durante a colonoscopia, o tamanho da perfuração for pequeno e o cólon estiver saudável e bem perfundido, então um reparo primário laparoscópico pode ser realizado com segurança. Além disso, a exploração laparoscópica permite a aspiração e irrigação da cavidade peritoneal incluindo a coleta de material para cultura.
 
Para resumir, a laparoscopia exploratória é indicada para fins diagnósticos e terapêuticos, e dependendo da habilidade do cirurgião, existe potencial para procedimentos cirúrgicos definitivos, incluindo sutura do defeito, ressecção em cunha e ressecção segmentar com ou sem anastomose e/ou ostomia.
 
A laparoscopia exploratória tem uma morbidade e mortalidade significativamente menor em comparação com a laparotomia exploradora no cenário de emergência. A conversão de laparoscopia para laparotomia deve ser considerada sempre que necessário em relação à capacidade do operador de proceder laparoscopicamente, à viabilidade do tecido e ao estado do paciente (grau de recomendação 1C).
 
Recomendações:

• A melhor técnica cirúrgica para o manejo da PIC deve ser decidida após uma inspeção cuidadosa da cavidade abdominal e considerando a patologia colônica subjacente (grau de recomendação 2C).
• O reparo primário pode ser usado se os tecidos colônicos parecerem saudáveis ​​e bem vascularizados, e uma aproximação das bordas da perfuração poder ser feita sem tensão (Grau de Recomendação 2C).
• A ressecção em cunha é viável se não implicar um estreitamento excessivo da luz do cólon (por exemplo, perfuração do ceco ou cólon sigmóide) (grau de recomendação 2C).
• A ressecção colônica está indicada se a perfuração for muito grande, as bordas parecerem desvitalizadas ou se houver avulsão do mesocólon adjacente (grau de recomendação 2C).
• Reparo com colostomia em estágios podem ser necessárias em casos de cirurgia tardia (> 24 h da colonoscopia), contaminação peritoneal extensa, comorbidades importantes ou deterioração do estado geral do paciente (ou seja, hemodinamicamente instável ou sepse) (Grau de recomendação 2C).

 
No caso de câncer de cólon perfurado, a cirurgia deve seguir os princípios oncológicos da ressecção do câncer.
 
O controle de danos é uma técnica cirúrgica originalmente utilizada na cirurgia do trauma que consiste em três etapas: (1) uma laparotomia inicial abreviada com o objetivo de controlar a hemorragia e a contaminação com fechamento abdominal temporário (TAC); (2) ressuscitação até a melhora da fisiologia; e (3) retornar à sala de cirurgia após 24–72 h para reparo definitivo da lesão e fechamento da parede abdominal.
 
A perfuração não tratada ou mal diagnosticada quase sempre progride para peritonite e sepse, resultando em morbidade grave e prognóstico muito ruim. Notavelmente, taxas de morbidade de até 43% e taxas de mortalidade de até 25% foram relatadas. Quase um quarto dos pacientes receberá um diagnóstico tardio, com incidência de 45% de peritonite fecal. O processo inflamatório resultante associado à peritonite limita claramente as opções operatórias, impossibilitando um procedimento de estágio único e resultando em desvio fecal (colostomia) em 38% dos pacientes com peritonite fecal. Vários estudos relataram que idade > 67 anos, escore ASA, lesões contusas, mau preparo intestinal e esteroides são fatores de risco para aumento da morbidade pós-operatória.

Acompanhamento após o tratamento com sucesso da perfuração cólica durante a colonoscopia

Existe alguma recomendação para realizar uma endoscopia de vigilância após o sucesso do tratamento da perfuração? Se houver, qual o tempo recomendado para isso?
 
Atualmente, não há estudos na literatura com foco nas indicações e no momento da endoscopia de vigilância após o tratamento bem-sucedido da perfuração. No entanto, com base nas evidências disponíveis e na experiência clínica, uma colonoscopia de vigilância pode ser realizada com base na indicação inicial (p. e considerando a relação risco-benefício da realização de um exame endoscópico.
 
Assim, em casos de perfuração durante uma colonoscopia cirúrgica (por exemplo, polipectomia, ressecção endoscópica da mucosa ou dissecção endoscópica da submucosa), uma colonoscopia de vigilância deve ser realizada de acordo com as diretrizes atuais para determinar se a ressecção durante a endoscopia primária foi completa.
 
A colonoscopia é especificamente contraindicada em casos de perfuração conhecida ou suspeita. Consequentemente, qualquer colonoscopia após o tratamento da perfuração deve ser realizada uma vez que a parede do cólon esteja completamente curada. Supondo que o tempo de cicatrização após o tratamento da perfuração seja comparável ao após suturas cirúrgicas ou anastomose, uma colonoscopia de vigilância pode ser indicada após aproximadamente 3 a 6 meses do tratamento bem-sucedido da perfuração, dependendo do tamanho da perfuração e do tipo de reparo.
 
Em geral, antes de qualquer colonoscopia de vigilância, é necessário reavaliar cuidadosamente a presença de condições específicas que favorecem a perfuração, incluindo aumento da idade, sexo feminino, baixo IMC, internação em unidade de terapia intensiva, internação, doença diverticular, doença de Crohn doença, obstrução como indicação para a colonoscopia primária e colonoscopia intervencionista invasiva. De fato, a colonoscopia é contraindicada sempre que os riscos para a saúde ou a vida do paciente superam os benefícios mais favoráveis ​​do procedimento.

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Síndrome de coagulação pós-polipectomia

A síndrome pós-polipectomia (também conhecida como síndrome de coagulação pós-polipectomia, síndrome de eletrocoagulação pós-polipectomia e síndrome de queimadura transmural) refere-se ao desenvolvimento de dor abdominal localizada, febre e leucocitose (aumento dos leucócitos no sangue) na ausência de perfuração intestinal após a retirada de pólipos com eletrocautério. ​
 
O reconhecimento da síndrome pós-polipectomia é importante para evitar cirurgia desnecessária, uma vez que o tratamento clínico é eficaz em quase todos os pacientes. ​ Ocorre em menos de 0,5% das colonoscopias com retirada de pólipos com eletrocautério.
 
Fatores associados ao risco aumentado da síndrome pós-polipectomia :
ᴥ» Tamanho do pólipo - Quanto maior o pólipo (≥ 10 mm), maior o risco da síndrome;
ᴥ» Forma do pólipo – Lesão não polipóide, maior risco da síndrome;
ᴥ» Localização da lesão - Lesões no cólon ascendente e no ceco parecem ter taxas mais altas de complicações, incluindo a síndrome pós-polipectomia, e isso se deve a espessura da parede intestinal ser mais finar;
ᴥ» Pacientes com hipertensão arterial - O risco é maior nos pacientes hipertensos.
 
Algumas técnicas endoscópicas podem reduzir o risco da síndrome pós-polipectomia:
ᴥ» Tracionar o pólipo em direção ao centro da luz, imediatamente antes da aplicação do eletrocautério, para que a mucosa seja afastada do restante da parede intestinal;
ᴥ» Injetar solução na submucosa para pólipos ≥ 10 mm;
ᴥ» Usar com mais frequência a polipectomia com alça a frio, isto é, sem usar o eletrocautério. Dados disponíveis sugerem ser uma opção segura e eficaz, mesmo para pólipos > 10 mm, localizadas no cólon direito e ceco.
 
Apresentação clínica da síndrome pós-polipectomia
 
Tipicamente apresentam sintomas nas próximas 12 horas após a colonoscopia, mas podem ocorrer até sete dias depois. A maioria dos pacientes apresenta dor abdominal generalizada ou localizada na região do local da polipectomia. Febre e/ou taquicardia também podem estar presentes. O exame abdominal pode revelar sensibilidade abdominal localizada no local da polipectomia, mas alguns podem apresentar sinais e sintomas semelhantes a perfuração intestinal. ​
 
Diagnóstico da​ síndrome pós-polipectomia
 
Deve-se suspeitar da síndrome pós-polipectomia nos pacientes que apresentam dor e sensibilidade abdominal após a polipectomia com eletrocautério, particularmente após a remoção de pólipo grande (ou seja, ≥ 10 mm). Pode ser acompanhada por febre, taquicardia e leucocitose. ​
 
A tomografia computadorizada do abdome e da pelve (com contraste oral solúvel em água e contraste intravenoso) exclui a perfuração do cólon (ausência de ar livre no abdome). Podem ter espessamento focal da parede do cólon e/ou alteração da densidade da gordura em torno do cólon. ​
 
Para pacientes selecionados (por exemplo, aqueles com dor abdominal localizada leve, sem febre e sem taquicardia), pode ser razoável fazer o diagnóstico com base na apresentação clínica e sem exames complementares.
 
Tratamento ambulatorial ​da síndrome pós-polipectomia
 
Pacientes selecionados podem ser tratados em regime ambulatorial desde que todas as condições a seguir forem atendidas:
ᴥ» Dor abdominal leve.
ᴥ» Pressão arterial, frequência cardíaca e respiratória normais e afebril.
ᴥ» Tomografia computadorizada abdominal e pélvica não mostra sinais de perfuração ou outras complicações graves.
 
Consiste no antibiótico oral por sete dias e uma dieta sem resíduos. Os pacientes são reavaliados clinicamente em dois a três dias. Se os sintomas melhorarem (por exemplo, sem dor abdominal ou febre), a dieta livre é liberada. Se a condição do paciente não melhorar ou piorar, a internação é necessária. 

Antibiótico Oral. A queimadura da parede intestinal pode causar ruptura na barreira de defesa. Devem cobrir a flora gastrointestinal usual, bastonetes gram-negativos e anaeróbios.
ᴥ» Ciprofloxacino (500 mg de 12/12 horas) com metronidazol (500 mg de 8/8 horas).
ᴥ» Levofloxacino (750 mg ao dia) com metronidazol (500 mg de 8/8 horas).
ᴥ» Amoxicillina-clavulanato (875 mg amoxicillina e 125 mg clavulanato) de 8/8 horas.

Dieta. Dieta sem resíduos até que possam ser reavaliados em dois ou três dias. A dieta pode então ser liberada para uma dieta regular se melhorar clinicamente (sem dor ou sensibilidade abdominal). 
 
O tratamento hospitalar da síndrome pós-polipectomia é necessário para os demais pacientes.

A dieta depende da gravidade dos sintomas, jejum (repouso intestinal completo) ou dieta sem resíduos. Caso a dor abdominal desapareça em dois a três dias a dieta é progredida.

Antibióticos venosos. ​A escolha depende da gravidade da doença. 

Metronidazol 500 mg IV cada 8 horas + Ceftriaxona 2g IV uma vez ao dia ou Cefotaxima 2g IV a cada 8 horas ou Ciprofloxacina 400 mg IV a cada 12 horas ou Levofloxacina 750 mg IV uma vez ao dia. 

Os antibióticos intravenosos devem ser continuados até que a dor abdominal desapareça, geralmente de dois a três dias, quando troca para antibióticos orais (por exemplo, ciprofloxacina com metronidazol ou monoterapia com amoxicilina-clavulanato), para completar um curso de sete.
 
Pacientes com melhora clínica podem receber alta com antibióticos orais para completar um curso de sete dias. Critérios para a alta hospitalar:
ᴥ» Normalização dos sinais vitais (isto é, resolução da febre, taquicardia e normalização da pressão arterial).
ᴥ» Resolução de dor abdominal.
ᴥ» Tolerância a dieta oral.
 
Pacientes com síndrome pós-polipectomia que não melhoram ou pioram (por exemplo, aumento da dor abdominal ou leucocitose, ou desenvolvimento de peritonite difusa), é urgente a avaliação da cirurgia e nova tomografia computadorizada do abdome e da pelve é feita. 
 
Se houver suspeita de perfuração do cólon com base no exame clínico (por exemplo, defesa abdominal e rigidez) e/ou exames de imagem mostrando ar extraluminal, o tratamento é direcionado para a perfuração do cólon.

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Isenção de responsabilidade

As informações contidas neste artigo são apenas para fins educacionais e não devem ser usadas para diagnóstico ou para orientar o tratamento sem o parecer de um profissional de saúde. Qualquer leitor que está preocupado com sua saúde deve entrar em contato com um médico para aconselhamento.

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