Tratamento clínico da fissura anal primária
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A fissura anal é uma ruptura longitudinal e linear na pele na metade distal do canal anal (ânus), geralmente se estendendo da linha dentada até a borda anal.
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Medidas comportamentais no tratamento da fissura anal
Fibras no tratamento da fissura anal
Banhos de assento em água morna no tratamento da fissura anal
Tratamento da dor na fissura anal
Vasodilatadores e anestésicos tópicos no tratamento da fissura anal
Consulta de seguimento após o tratamento inicial
Tratamento para fissuras anais típicas refratárias
Fibras no tratamento da fissura anal
Banhos de assento em água morna no tratamento da fissura anal
Tratamento da dor na fissura anal
Vasodilatadores e anestésicos tópicos no tratamento da fissura anal
Consulta de seguimento após o tratamento inicial
Tratamento para fissuras anais típicas refratárias
Para pacientes com fissura anal típica (ou seja, uma única fissura posterior ou anterior sem evidência de doença de Crohn), recomenda-se a prescrição de uma combinação de medidas de suporte (analgésico oral, medidas comportamentais, acréscimo de fibras e líquidos e banho de assento em água morna) e anestésico local associado à dos vasodilatadores tópicos (diltiazem ou dinitrato de isossorbida) durante 8 semanas. Além disso, os pacientes constipados devem ser tratados (https://www.drderival.com/constipacao.html). O objetivo do tratamento é relaxar o esfíncter anal interno, iniciar e manter a passagem não traumática das fezes e aliviar a dor.
Embora o tratamento clínico seja menos eficaz que a cirurgia, especialmente para fissuras anais crônicas, ele deve ser oferecido primeiro devido à sua ampla disponibilidade, melhor tolerância e falta de complicações graves (ou seja, incontinência fecal).
A duração ideal do tratamento com pomadas vasodilatadoras é de 40 dias (6 semanas), uma vez que a cicatrização de fissuras e a melhora da dor continuam até seis semanas de tratamento, mas são improváveis depois disso.
Embora o tratamento clínico seja menos eficaz que a cirurgia, especialmente para fissuras anais crônicas, ele deve ser oferecido primeiro devido à sua ampla disponibilidade, melhor tolerância e falta de complicações graves (ou seja, incontinência fecal).
A duração ideal do tratamento com pomadas vasodilatadoras é de 40 dias (6 semanas), uma vez que a cicatrização de fissuras e a melhora da dor continuam até seis semanas de tratamento, mas são improváveis depois disso.
- Evite usar o papel higiênico. O papel não limpa completamente e solta pedaços que podem irritar. Faça a higiene anal com ducha higiênica sob baixa pressão (pode usar sabão glicerinado neutro) e com os dedos limpe a borda do ânus (luva plástica transparente). É opção o lenço umedecido sem álcool ou papel higiênico molhado. Sempre seque com toalha ou com papel higiênico sem esfregar.
- Procure ir ao banheiro todos os dias sempre no mesmo horário, mesmo que não esteja com vontade de evacuar, de preferência após o café da manhã ou após alguma refeição, quando os movimentos intestinais são melhores (reflexo gastrocólico). Deve-se ir ao banheiro sempre que der vontade, uma vez que o organismo absorve a água das fezes paradas no reto tornando-as ressecadas.
- Não fique sentado no vaso sanitário além do tempo necessário, porque esse hábito aumenta a pressão na região anal e o esforço para evacuar, portanto não use celular ou leia no banheiro.
- Estilo de vida ativo e saudável é difícil, mas não impossível. Envolve disciplina na alimentação e atividade física regular. O primeiro passo é estabelecer pequenas metas. Separe um tempinho de alguns dias da semana para praticar atividades físicas e colocar o corpo em movimento.
- Suspenda os laxantes, uma vez que o uso abusivo e crônico torna o tratamento mais difícil. A fisiologia normal pode levar semanas para retornar ao normal.
- Evite consumir alimentos ultraprocessados que são nutricionalmente desbalanceados e contêm alto teor de açúcares, gorduras, sal e aditivos químicos para realçar o sabor e aumentar o prazo de validade e teores insuficientes de proteína, fibra, vitaminas e minerais.
- Evite condimentos (picantes, vinagre, pimenta, picles, ketchup, mostarda etc.), enlatados e conservas, cigarro, carne processada e embutidos (hambúrguer, bacon, toucinho, presunto, salame e salsicha).
- Use com moderação doces, chocolate, frutos do mar, carne vermelha, frituras, salgados, alimentos com farinha refinada, bebidas com cafeína, bebidas gasosas e alcoólicas.
●O tratamento com fibras e líquidos tem como objetivo evitar fezes ressecadas, o que pode causar nova lesão em uma fissura em cicatrização. Aumentar a ingestão de fibra alimentar e água é a melhor maneira de amolecer e aumentar o volume das fezes. A ingestão recomendada de fibra alimentar é entre 20 e 35 gramas por dia (tabela 1).
- Fibras insolúveis - 70% e fibras solúveis - 30%. Veja no verso os alimentos com maiores teores de fibras totais, insolúveis e solúveis. Veja no site https://www.drderival.com/fibras-alimentares e https://www.drderival.com/sementes-graos-cereais-beneficios-como-preparar benefícios e como preparar psyllium, farelo de trigo, semente de linhaça, semente de chia, semente de gergelim, semente de girassol, semente de abóbora, quinoa, aveia, centeio, amaranto, flocos de milho, granola e muesli (mix de cereais crus).
- Prefira a fruta inteira com casca e bagaço. Aumente o consumo de cereais e leguminosas. Escolha cereais integrais ou produtos com farinha ou farelo integrais. Aumente o consumo de vegetais cultivados em horta (raízes, caules, folhas, flores, frutos e sementes) no almoço e jantar. Varie os tipos no dia a dia. Limite o uso de alimentos com baixo teor de fibras, podem piorar a constipação.
- Para que o organismo se adapte, o aumento do consumo de fibras deve ser gradual, um pouco a cada dia, até chegar aos níveis ideais. Assim, consegue-se amenizar ou mesmo eliminar a distensão abdominal, gases e cólicas relacionados ao aumento do consumo de fibras.
- Aumente a quantidade de água e sucos naturais. Recomenda-se beber 35 ml por kg de peso corporal por dia (pessoa com 70 kg x 0,035 L= 2,45 L) distribuídas em 5 a 6 vezes e fora das refeições. Portanto, consumir o ideal de fibra sem o recomendado de líquidos pode piorar a constipação.
Banhos de assento em água morna 2 a 3 vezes ao dia durante 10 a 15 minutos são recomendados para pacientes com fissuras anais porque relaxam o esfíncter anal e melhorar o fluxo sanguíneo para a mucosa anal. Durante o banho de assento, o ânus é imerso em água morna por aproximadamente 10 a 15 minutos, duas a três vezes ao dia. Kits de banho de assento estão disponíveis na internet e na maioria das farmácias e bacias portáteis podem ser usadas no trabalho ou na escola. Em casa, também é possível usar uma banheira para banho de assento, enchendo-a com cinco a sete centímetros de água morna. Aditivos como sabonete e banho de espuma não são recomendados. Após o banho de assento, é importante secar bem a região anal com uma toalha ou secador de cabelo (com secador frio).
A camomila tem ação calmante e cicatrizante, e pode ser usada no banho de assento para promover a vasodilatação e aliviar a dor e o desconforto anal. Coloque 2 sachês de chá de camomila no banho de assento noturno.
Banhos de assento em água morna, 2 vezes ao dia, durante 10 a 15 minutos.
A camomila tem ação calmante e cicatrizante, e pode ser usada no banho de assento para promover a vasodilatação e aliviar a dor e o desconforto anal. Coloque 2 sachês de chá de camomila no banho de assento noturno.
Banhos de assento em água morna, 2 vezes ao dia, durante 10 a 15 minutos.
- A água deve ser de morna para quente (40 graus), cuidado para não se queimar.
- Coloque apenas a quantidade de água suficiente para cobrir a região perineal.
- Seque muito bem a região com uma toalha macia ou secador de cabelo.
- Você pode usar as banheiras de bebês ou os kits de banho de assento disponíveis online.
- Coloque 2 sachês de chá de camomila no banho de assento noturno.
Pacientes com fissuras anais geralmente apresentam dor. Isso pode ser sob a forma de dor aguda que pode ser tratada com anestésicos tópicos, como a lidocaína gel a 2%. Além disso, os pacientes também podem experimentar um desconforto perianal ardente e maçante que pode durar por várias horas após a defecação, podendo ser oferecidos analgésicos não opioides como dipirona 1 g associado ou não à escopolamina 10 mg 3 a 5 vezes ao dia.
O objetivo do tratamento tópico das fissuras anais é diminuir o tônus do esfíncter interno e permitir a cicatrização.
●Dinitrato de isossorbida creme 1% - Tem um efeito vasodilatador e leva a uma melhor perfusão. Esse relaxamento deve facilitar uma "esfincterotomia química reversível". A cefaleia ocorre frequentemente no curso do tratamento e geralmente melhora após alguns dias de uso. O tempo de tratamento varia entre 4 e 12 semanas. As taxas de cicatrização situam-se entre 67% e 100%, e a taxa de recidiva poderia atingir 14,6%.
●O diltiazem creme 2% - É um bloqueador dos canais de cálcio que leva ao relaxamento da musculatura lisa e dilatação vascular com diminuição significativa da pressão anal de repouso após aplicação local. Dor de cabeça, frequentemente observada após o emprego de dinitrato de isossorbida, não parece ocorrer com o uso de diltiazem. O tempo de tratamento varia entre 6 e 12 semanas. As taxas de cicatrização situam-se entre 41% e 94%, e a taxa de recidiva poderia atingir 12,5%.
Esses resultados diferentes provavelmente são decorrentes dos diferentes componentes básicos dos medicamentos tópicos, os diferentes locais de aplicação, número de aplicações diárias, duração do tratamento e sobre o desacordo sobre a definição de fissura anal crônica.
Portanto, deve-se considerar o creme de diltiazem 2% ou dinitrato de isossorbida 1% durante 8 semanas como tratamento de primeira linha para fissuras anais agudas refratárias e fissuras anais crônicas.
1- Dinitrato de isossorbida creme ---2% ou Diltiazem creme 2%
Lidocaína 2%
Creme base---45g
Aplique a quantidade referente a uma ervilha na borda anal fazendo movimentos circulares por 30 a 45 segundos, 3 a 5 vezes ao dia, durante 8 semanas. Use no mínimo 3 vezes ao dia porque o creme age por pouco tempo.
Os trabalhos não mostram claramente qual tratamento está associado a melhores taxas de cicatrização, mas há menor chance de cefaleia (85%) com diltiazem, o que pode significar que é mais bem tolerada pelos pacientes.
Tendo em vista a falta de dados que suportem uma eficácia clara do diltiazem sobre o dinitrato de isossorbida recomenda-se uma abordagem individualizada e, portanto, qualquer tratamento tópico pode ser usado de primeira linha, com a decisão sendo tomada caso a caso (por exemplo, em pacientes com uma história de dores de cabeça, pode ser melhor usar diltiazem em vez do dinitrato de isossorbida).
Se uma fissura crônica não cicatrizar completamente com o tratamento tópico, um curso adicional de tratamento tópico deve ser considerado seja com o mesmo medicamento ou com outro. É importante assegurar o bom funcionamento intestinal, adesão ao tratamento com o uso correto do creme (movimentos circulares por 30 a 45 segundos, 3 a 5 vezes ao dia, durante 8 semanas) e considerar diagnósticos alternativos como causas de insucesso terapêutico.
●Dinitrato de isossorbida creme 1% - Tem um efeito vasodilatador e leva a uma melhor perfusão. Esse relaxamento deve facilitar uma "esfincterotomia química reversível". A cefaleia ocorre frequentemente no curso do tratamento e geralmente melhora após alguns dias de uso. O tempo de tratamento varia entre 4 e 12 semanas. As taxas de cicatrização situam-se entre 67% e 100%, e a taxa de recidiva poderia atingir 14,6%.
●O diltiazem creme 2% - É um bloqueador dos canais de cálcio que leva ao relaxamento da musculatura lisa e dilatação vascular com diminuição significativa da pressão anal de repouso após aplicação local. Dor de cabeça, frequentemente observada após o emprego de dinitrato de isossorbida, não parece ocorrer com o uso de diltiazem. O tempo de tratamento varia entre 6 e 12 semanas. As taxas de cicatrização situam-se entre 41% e 94%, e a taxa de recidiva poderia atingir 12,5%.
Esses resultados diferentes provavelmente são decorrentes dos diferentes componentes básicos dos medicamentos tópicos, os diferentes locais de aplicação, número de aplicações diárias, duração do tratamento e sobre o desacordo sobre a definição de fissura anal crônica.
Portanto, deve-se considerar o creme de diltiazem 2% ou dinitrato de isossorbida 1% durante 8 semanas como tratamento de primeira linha para fissuras anais agudas refratárias e fissuras anais crônicas.
1- Dinitrato de isossorbida creme ---2% ou Diltiazem creme 2%
Lidocaína 2%
Creme base---45g
Aplique a quantidade referente a uma ervilha na borda anal fazendo movimentos circulares por 30 a 45 segundos, 3 a 5 vezes ao dia, durante 8 semanas. Use no mínimo 3 vezes ao dia porque o creme age por pouco tempo.
Os trabalhos não mostram claramente qual tratamento está associado a melhores taxas de cicatrização, mas há menor chance de cefaleia (85%) com diltiazem, o que pode significar que é mais bem tolerada pelos pacientes.
Tendo em vista a falta de dados que suportem uma eficácia clara do diltiazem sobre o dinitrato de isossorbida recomenda-se uma abordagem individualizada e, portanto, qualquer tratamento tópico pode ser usado de primeira linha, com a decisão sendo tomada caso a caso (por exemplo, em pacientes com uma história de dores de cabeça, pode ser melhor usar diltiazem em vez do dinitrato de isossorbida).
Se uma fissura crônica não cicatrizar completamente com o tratamento tópico, um curso adicional de tratamento tópico deve ser considerado seja com o mesmo medicamento ou com outro. É importante assegurar o bom funcionamento intestinal, adesão ao tratamento com o uso correto do creme (movimentos circulares por 30 a 45 segundos, 3 a 5 vezes ao dia, durante 8 semanas) e considerar diagnósticos alternativos como causas de insucesso terapêutico.
Após um mês de tratamento inicial com medidas de suporte e vasodilatador tópico, os pacientes são reavaliados e aqueles com sintomas persistentes recebem mais um mês do mesmo tratamento conservador.
Ao final de dois meses, os pacientes que ainda apresentam sintomas persistentes atribuíveis às fissuras anais são encaminhados para colonoscopia para descartar doença de Crohn oculta.
Se os pacientes forem diagnosticados com doença de Crohn por colonoscopia, eles serão encaminhados a um gastroenterologista para cuidados adicionais. Se os pacientes não forem diagnosticados com doença de Crohn, eles serão encaminhados a um cirurgião colorretal para tratamento adicional da fissura anal refratária.
Ao final de dois meses, os pacientes que ainda apresentam sintomas persistentes atribuíveis às fissuras anais são encaminhados para colonoscopia para descartar doença de Crohn oculta.
Se os pacientes forem diagnosticados com doença de Crohn por colonoscopia, eles serão encaminhados a um gastroenterologista para cuidados adicionais. Se os pacientes não forem diagnosticados com doença de Crohn, eles serão encaminhados a um cirurgião colorretal para tratamento adicional da fissura anal refratária.
Para pacientes com fissura anal que falham no tratamento médico, sugerimos a realização de uma injeção de toxina botulínica A ou de uma esfincterotomia lateral.
Para pacientes que não desejam ou não são candidatos a procedimentos invasivos, sugerimos o tratamento médico continuado de sua doença fissural com o vasodilatador tópico alternativo (pomada de dinitrato de isossorbida para os que foram tratados com pomada de diltiazem e vice-versa) ou um dos agentes de segunda linha.
Tratamento conservador de segunda linha para fissura anal refratária
Embora o tratamento cirúrgico de fissuras anais seja geralmente mais eficaz, alguns pacientes podem optar por não se submeter a procedimentos invasivos devido ao medo da incontinência fecal, ou podem não ser candidatos adequados para cirurgia devido a comorbidades.
Os medicamentos de segunda linha são normalmente prescritos por seis a oito semanas, embora a maioria dos pacientes pare de tomá-los quando se sente melhor. Geralmente recomendamos que o paciente termine pelo menos um curso de quatro semanas de qualquer tratamento.
As taxas de cura com medicamentos de segunda linha para fissuras anais variam de 38 a 75 por cento (normalmente em torno de 60 por cento). Os efeitos colaterais variam dependendo da medicação. A dose usual, intervalo e duração desses medicamentos estão listados abaixo.
Nifedipina oral – A nifedipina oral, 20 mg de liberação prolongada, duas vezes ao dia, é normalmente administrada em forma de liberação prolongada por oito semanas na maioria dos estudos. Os efeitos colaterais incluem rubor, dores de cabeça e edema no tornozelo.
Diltiazem oral – O diltiazem oral, 60 mg duas vezes ao dia, é administrado durante oito semanas. Os efeitos colaterais incluem dores de cabeça, náuseas, erupções cutâneas e redução do olfato e paladar.
Para pacientes que não desejam ou não são candidatos a procedimentos invasivos, sugerimos o tratamento médico continuado de sua doença fissural com o vasodilatador tópico alternativo (pomada de dinitrato de isossorbida para os que foram tratados com pomada de diltiazem e vice-versa) ou um dos agentes de segunda linha.
Tratamento conservador de segunda linha para fissura anal refratária
Embora o tratamento cirúrgico de fissuras anais seja geralmente mais eficaz, alguns pacientes podem optar por não se submeter a procedimentos invasivos devido ao medo da incontinência fecal, ou podem não ser candidatos adequados para cirurgia devido a comorbidades.
Os medicamentos de segunda linha são normalmente prescritos por seis a oito semanas, embora a maioria dos pacientes pare de tomá-los quando se sente melhor. Geralmente recomendamos que o paciente termine pelo menos um curso de quatro semanas de qualquer tratamento.
As taxas de cura com medicamentos de segunda linha para fissuras anais variam de 38 a 75 por cento (normalmente em torno de 60 por cento). Os efeitos colaterais variam dependendo da medicação. A dose usual, intervalo e duração desses medicamentos estão listados abaixo.
Nifedipina oral – A nifedipina oral, 20 mg de liberação prolongada, duas vezes ao dia, é normalmente administrada em forma de liberação prolongada por oito semanas na maioria dos estudos. Os efeitos colaterais incluem rubor, dores de cabeça e edema no tornozelo.
Diltiazem oral – O diltiazem oral, 60 mg duas vezes ao dia, é administrado durante oito semanas. Os efeitos colaterais incluem dores de cabeça, náuseas, erupções cutâneas e redução do olfato e paladar.
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