Neoplasia Intraepitelial Anal (NIA) - Infecção pelo Papilomavírus Humano (HPV)
A neoplasia intraepitelial anal (NIA) é uma lesão precursora do câncer anal epidermoide (1 a 2% de todos os tumores colorretais) em 85% dos casos. A NIA é a evolução da doença causada pela infecção do HPV sintomática, subclínica ou latente. Entretanto, é desconhecido quais pacientes apresentarão essa evolução agressiva, uma vez que a real prevalência do HPV na população é desconhecida e pelo fato de que muitas destas lesões poderem regredir espontaneamente, além de sofrerem importante influência da imunossupressão, especialmente em pacientes HIV-positivos.
A incidência de câncer anal em homossexuais masculinos HIV-positivos vem aumentando, o risco atual seria 8 a 14 vezes maior do que em homens HIV-negativos, mas a associação entre condiloma acuminado, NIA e câncer anal permanece incerta. A evolução das NIAs para câncer anal ocorre em anos e ainda não se sabe se os modernos tratamentos da AIDS são capazes de alterar essa progressão.
➧ Classificação da neoplasia intraepitelial anal
➧ Fatores de risco para a neoplasia intraepitelial anal
➧ História natural da neoplasia intraepitelial anal
➧ Sinais e sintomas e diagnóstico da NIA
➧ Populações com risco aumentado para o câncer anal
➧ Abordagem proposta para a triagem da neoplasia intraepitelial anal de alto grau em grupos de alto risco
➧ Momento e frequência do rastreamento da neoplasia intraepitelial anal
➧ Citologia anal para pesquisa da NIA
➧ Anuscopia de alta resolução para pesquisa da NIA
➧ Tratamento recomendado para a neoplasia intraepitelial anal e condiloma no canal anal
➧ Modalidades de tratamento para a neoplasia intraepitelial anal e condiloma no canal anal
➧ Neoplasia perianal intraepitelial, doença de Bowen e câncer perianal in situ
➧NIA de baixo grau – Condilomas, NIA de significado indeterminado e NIA com displasia leve ou tipo I.
➧NIA de alto grau – NIA com displasia moderada, grau II ou com displasia acentuada (severa), grau III.
➧NIA de alto grau – NIA com displasia moderada, grau II ou com displasia acentuada (severa), grau III.
Os condilomas perianais externos geralmente não estão associados à atipia celular, uma vez que, na maioria, são causados pelos tipos de HPV de baixo risco. Mas, nos condilomas do canal anal as atipias são encontradas em até 1/3 dos pacientes, com maior incidência de NIA de alto grau.
História de múltiplos parceiros sexuais, homossexualismo, história de condilomas anais ou neoplasia e diagnóstico prévio de outras doenças sexualmente transmissíveis, incluindo o HIV.
1- A infecção pelo papilomavírus humano (HPV) pode apresentar-se como:
➧Infecção latente - Ocorre após a infecção pelo HPV, isto é, antes de qualquer evidência clínica da infecção (pode durar oito meses ou mais, mas alguns indivíduos nunca desenvolverão lesões clinicamente aparentes);
➧Infecção com lesões assintomáticas no canal anal - Geralmente lesões planas que podem ser difíceis de identificar na anuscopia convencional; e
➧Lesões sintomáticas condilomatosas típicas no canal anal - Verrugas ou placas isoladas ou confluentes.
Algumas pessoas, particularmente HIV-positivos, podem estar infectados por dois ou mais subtipos de HPV, o que está associado ao aumento do risco de desenvolver a NIA de baixo grau e posteriormente a de alto grau.
➧Infecção latente - Ocorre após a infecção pelo HPV, isto é, antes de qualquer evidência clínica da infecção (pode durar oito meses ou mais, mas alguns indivíduos nunca desenvolverão lesões clinicamente aparentes);
➧Infecção com lesões assintomáticas no canal anal - Geralmente lesões planas que podem ser difíceis de identificar na anuscopia convencional; e
➧Lesões sintomáticas condilomatosas típicas no canal anal - Verrugas ou placas isoladas ou confluentes.
Algumas pessoas, particularmente HIV-positivos, podem estar infectados por dois ou mais subtipos de HPV, o que está associado ao aumento do risco de desenvolver a NIA de baixo grau e posteriormente a de alto grau.
2- Homens que fazem sexo com homens com comportamento sexual de risco apresentam maior incidência de NIA. Quanto maior o número de relações sexuais anais receptivas sem preservativo e quanto maior o número de parceiros masculinos nos últimos 12 meses, maior o risco de desenvolver a NIA.
➧A infecção pelo HPV no canal anal, número e tipo de HPV(s) presente(s) e comportamento sexual de risco são os fatores de risco que se associam significativamente à presença da NIA.
➧A prevalência da infecção anal pelo HPV em HSH é alta (50 e 60%), mas estável nas idades entre 18 e 50 anos. A estabilidade da prevalência é consistente com as observações de que a infecção pelo HPV é transitória e que os indivíduos permanecem em risco de desenvolver novas infecções pelo HPV se o comportamento de alto risco continuar.
➧A infecção pelo HPV no canal anal, número e tipo de HPV(s) presente(s) e comportamento sexual de risco são os fatores de risco que se associam significativamente à presença da NIA.
➧A prevalência da infecção anal pelo HPV em HSH é alta (50 e 60%), mas estável nas idades entre 18 e 50 anos. A estabilidade da prevalência é consistente com as observações de que a infecção pelo HPV é transitória e que os indivíduos permanecem em risco de desenvolver novas infecções pelo HPV se o comportamento de alto risco continuar.
3- Nas mulheres, os fatores de risco para NIA incluem uma história de relações sexuais anais receptivas desprotegidas e a presença de HPV anal.
➧Entre as mulheres HIV negativas, as taxas inicialmente altas de HPV nas faixas etárias mais jovens não se sustentam a longo prazo. Entre as mulheres que vivem com HIV, a infecção anal por HPV parece ser pelo menos tão comum quanto a infecção do colo de útero por HPV. A prevalência da infecção anal pelo HPV na mulher com neoplasia intraepitelial no colo do útero, chega a 90%. Apresentam portanto, um risco aumentado de neoplasia intraepitelial anal simultâneo. Toda paciente com HPV ou NIA no colo uterino devem ser examinadas pelo coloproctologista.
➧É importante reforçar que a relação anal receptiva não é o único fator de risco para a aquisição da infecção anal por HPV em mulheres; alguns dados sugerem que a limpeza de frente para trás após a evacuação está associada a taxas mais altas de infecção anal pelo HPV do que dar tapinhas ou limpar na outra direção.
➧Entre as mulheres HIV negativas, as taxas inicialmente altas de HPV nas faixas etárias mais jovens não se sustentam a longo prazo. Entre as mulheres que vivem com HIV, a infecção anal por HPV parece ser pelo menos tão comum quanto a infecção do colo de útero por HPV. A prevalência da infecção anal pelo HPV na mulher com neoplasia intraepitelial no colo do útero, chega a 90%. Apresentam portanto, um risco aumentado de neoplasia intraepitelial anal simultâneo. Toda paciente com HPV ou NIA no colo uterino devem ser examinadas pelo coloproctologista.
➧É importante reforçar que a relação anal receptiva não é o único fator de risco para a aquisição da infecção anal por HPV em mulheres; alguns dados sugerem que a limpeza de frente para trás após a evacuação está associada a taxas mais altas de infecção anal pelo HPV do que dar tapinhas ou limpar na outra direção.
4- A infecção pelo HIV, tanto em HSH quanto em mulheres, está associada ao aumento da prevalência geral da infecção pelo HPV, principalmente para os subtipos oncogênicos de HPV.
➧Os fatores de risco envolvidos no aumento da prevalência da infecção pelo HPV, neoplasia intraepitelial anal e câncer anal em HSH HIV positivos incluem: comportamento sexual de alto risco, infecção por vários subtipos de HPV e maior frequência do comprometimento do canal anal.
➧A terapia antirretroviral não parece alterar a prevalência da neoplasia intraepitelial anal, e ainda, pode estar associada ao aumento da incidência de progressão da neoplasia intraepitelial anal de alto grau para câncer anal devido ao aumento da expectativa de vida das pessoas infectadas pelo HIV.
➧Os fatores de risco envolvidos no aumento da prevalência da infecção pelo HPV, neoplasia intraepitelial anal e câncer anal em HSH HIV positivos incluem: comportamento sexual de alto risco, infecção por vários subtipos de HPV e maior frequência do comprometimento do canal anal.
➧A terapia antirretroviral não parece alterar a prevalência da neoplasia intraepitelial anal, e ainda, pode estar associada ao aumento da incidência de progressão da neoplasia intraepitelial anal de alto grau para câncer anal devido ao aumento da expectativa de vida das pessoas infectadas pelo HIV.
5- Outros fatores de risco incluem uso de drogas injetáveis e tabagismo.
Nas mulheres incluem história de câncer do colo do útero, câncer vulvar, neoplasia intraepitelial do colo do útero de alto grau ou neoplasia intraepitelial vulvar, infecção no colo do útero pelo HPV 16 em mulheres HIV negativas com idade superior a 45 anos e imunossupressão iatrogênica (como após o transplante de órgão sólido).
Nas mulheres incluem história de câncer do colo do útero, câncer vulvar, neoplasia intraepitelial do colo do útero de alto grau ou neoplasia intraepitelial vulvar, infecção no colo do útero pelo HPV 16 em mulheres HIV negativas com idade superior a 45 anos e imunossupressão iatrogênica (como após o transplante de órgão sólido).
Progressão da neoplasia intraepitelial anal de baixo para a NIA de alto grau
Os fatores de risco para a progressão incluem imunossupressão relacionada ao HIV, infecção anal pelo HPV e presença de vários subtipos de HPV, incluindo os tipos de alto risco.
A maioria das NIAs de baixo grau são provocadas pelos subtipos de HPV de baixo risco que não progridem diretamente para a NIA de alto grau. Embora, as NIAs de baixo grau estejam associadas ao risco aumentado da presença das NIAs de alto grau em um local diferente no ânus devido aos fatores de riscos compartilhados, como infecção pelo HPV (especificamente a presença simultânea de subtipos de HPV oncogênicos). Portanto, não está claro se as lesões de baixo grau progridem diretamente para o alto grau ou é apenas um marcador de risco aumentado para as NIAs de alto grau incidente em um local diferente.
Progressão neoplasia intraepitelial anal de alto grau para o câncer anal.
Existem apenas dados muito limitados sobre a progressão da neoplasia intraepitelial anal de alto grau interno ou externo para o câncer anal. No entanto, estudos retrospectivos demonstraram claramente que a neoplasia intraepitelial anal de alto grau pode progredir para câncer anal invasivo. No entanto, até o momento, não foram realizados estudos prospectivos randomizados para determinar se o tratamento da neoplasia intraepitelial anal é eficaz na redução da incidência de câncer anal.
A neoplasia intraepitelial anal é tipicamente assintomática, embora possa estar associado a sintomas locais como prurido, sangramento, secreção, irritação e tenesmo.
O diagnóstico da neoplasia intraepitelial anal requer, em última análise, exame histopatológico das amostras citológicas e da biópsia anal.
A avaliação de indivíduos assintomáticos com risco aumentado de neoplasia intraepitelial anal começa pela anamnese abrangente, exame físico e proctológico.
O diagnóstico da neoplasia intraepitelial anal requer, em última análise, exame histopatológico das amostras citológicas e da biópsia anal.
A avaliação de indivíduos assintomáticos com risco aumentado de neoplasia intraepitelial anal começa pela anamnese abrangente, exame físico e proctológico.
Anamnese, entrevista realizada pelo profissional de saúde ao seu doente.
• História de doenças provocadas pelo papilomavírus humano (HPV) e outras infecções sexualmente transmissíveis;
• História sexual, incluindo investigação específica sobre relações sexuais receptivas desprotegidas;
• Sorologia para HIV e marcadores de infecção (CD4 e carga viral);
• Sintomas anorretais (dor, coceira, sangramento, corrimento, irritação e tenesmo);
• História de tabagismo; e
• Uso de medicamentos associados à imunossupressão.
O exame físico e o exame proctológico incluem:
• Inspeção visual da pele perianal;
• Exame digital;
• Exame dos linfonodos inguinais e de alta resolução (anuscopia) do canal anal; e
• Se a citologia anal for planejada, ela deve ser realizada antes do exame digital e da anuscopia sem o uso de lubrificante.
• História de doenças provocadas pelo papilomavírus humano (HPV) e outras infecções sexualmente transmissíveis;
• História sexual, incluindo investigação específica sobre relações sexuais receptivas desprotegidas;
• Sorologia para HIV e marcadores de infecção (CD4 e carga viral);
• Sintomas anorretais (dor, coceira, sangramento, corrimento, irritação e tenesmo);
• História de tabagismo; e
• Uso de medicamentos associados à imunossupressão.
O exame físico e o exame proctológico incluem:
• Inspeção visual da pele perianal;
• Exame digital;
• Exame dos linfonodos inguinais e de alta resolução (anuscopia) do canal anal; e
• Se a citologia anal for planejada, ela deve ser realizada antes do exame digital e da anuscopia sem o uso de lubrificante.
• Homens que fazem sexo com homens com grande número de parceiros sexuais;
• Mulheres HIV negativas com mais de 45 anos com HPV cervical sorotipo 16;
• Homens e mulheres HIV positivos;
• Imunossupressão iatrogênica (por exemplo, receptores de transplante de órgão sólido, corticosteroides orais a longo prazo);
• Mulheres com histórico de displasia ou câncer cervical, vulvar ou vaginal de alto grau; e
• Pessoas com história de verrugas anais (condiloma anal).
• Mulheres HIV negativas com mais de 45 anos com HPV cervical sorotipo 16;
• Homens e mulheres HIV positivos;
• Imunossupressão iatrogênica (por exemplo, receptores de transplante de órgão sólido, corticosteroides orais a longo prazo);
• Mulheres com histórico de displasia ou câncer cervical, vulvar ou vaginal de alto grau; e
• Pessoas com história de verrugas anais (condiloma anal).
É inadequado rastrear a população de risco com citologia anal sem saber interpretar os resultados e sem disponibilidade de uma estrutura de referência para anuscopia de alta resolução com biópsia que também inclua acesso a tratamentos ablativos e acompanhamento.
A relação risco-benefício da triagem para neoplasia intraepitelial anal de alto grau ainda não foi estabelecida para nenhum dos grupos de risco.
No mínimo, homens e mulheres com risco aumentado para o câncer anal devem ser informados sobre os tipos de sintomas (por exemplo, sangramento anorretal, dor ou tumores) que justificam a avaliação pelo médico e devem discutir os riscos e benefícios em potencial da triagem para a neoplasia intraepitelial anal de alto grau anal.
• Homens HIV positivos que fazem sexo com homens (HSH). O risco de progressão do NIA de alto grau para o câncer anal nos pacientes HIV positivos é estimado em 1 em 377 por ano. É provável que os outros grupos de riscos apresentem menor risco do câncer anal.
• Estes grupos também pode se beneficiar da triagem com a citologia anal: homens HIV positivos que fazem sexo com mulheres, mesmo sem histórico de relações sexuais anal; mulheres HIV positivas; e mulheres HIV negativa com mais de 45 anos de idade que têm HPV cervical 16.
• Outros grupos de risco também podem ser considerados para a triagem da neoplasia intraepitelial anal de alto grau, caso a caso.
• Estes grupos também pode se beneficiar da triagem com a citologia anal: homens HIV positivos que fazem sexo com mulheres, mesmo sem histórico de relações sexuais anal; mulheres HIV positivas; e mulheres HIV negativa com mais de 45 anos de idade que têm HPV cervical 16.
• Outros grupos de risco também podem ser considerados para a triagem da neoplasia intraepitelial anal de alto grau, caso a caso.
O rastreamento somente está indicado na forma subclínica ou latente da infeção pelo HPV, isto é, na ausência de lesões clínicas (verrugas) à anuscopia simples. Indicado nas pessoas HIV positivas ou com outras formas de imunossupressão depois dos 25 anos de idade e nos imunocompetentes em risco após os 40 anos de idade. Não se justifica o rastreamento em pessoas mais jovens que as descritas acima devido a incidência do câncer anal ser muito baixa.
Com base no custo-benefício, os pacientes HIV negativos dos grupos de riscos devem ser rastreados a cada dois a três anos, enquanto os pacientes HIV positivos devem ser rastreados anualmente.
A idade em que o rastreamento deve ser interrompido também não está bem definida e pode variar de acordo com a exposição aos fatores de risco seja continuado ou não.
O programa de rastreamento anal baseia-se na citologia como teste inicial nas populações de alto risco. O objetivo do rastreamento é identificar pessoas com citologia anormal (células escamosas atípicas) e como consequência serem submetidos à anuscopia de alta resolução para avaliar as áreas do canal anal e mapear as possíveis áreas suspeitas de neoplasia intraepitelial anal de alto grau para biópsia.
A- A citologia esfoliativa anal é realizada com uma zaragatoa de fibra de poliéster umedecida em água (não de algodão) para coletar células, antes da anuscopia e do exame digital. Os pacientes devem ser instruídos a evitar sexo anal, ducha e uso de enemas antes da coleta do material para a citologia, porque podem atrapalhar o resultado.
B- Com o paciente na posição genupeitoral ou em decúbito lateral esquerdo, a zaragatoa é gentilmente inserida no ânus até ultrapassar o canal anal. Para então ser retirado com pressão lateral em espiral para pegar amostras de toda a circunferência do canal anal. Deste modo são coletadas amostradas celulares do reto inferior, zona de transição escamo-colunar e canal anal.
C- Após a remoção, a amostra pode ser espalhada na lâmina e fixada convencionalmente em etanol ou usar a técnica em citologia líquida. O último método é preferível, quando disponível, pois parece produzir melhores resultados.
D- A sensibilidade da citologia anal para detectar neoplasia intraepitelial anal comprovado por biópsia em HSH HIV positivos e negativos é de 81 e 50%, respectivamente. Semelhante à citologia cervical para a detecção de doença do colo uterino.
B- Com o paciente na posição genupeitoral ou em decúbito lateral esquerdo, a zaragatoa é gentilmente inserida no ânus até ultrapassar o canal anal. Para então ser retirado com pressão lateral em espiral para pegar amostras de toda a circunferência do canal anal. Deste modo são coletadas amostradas celulares do reto inferior, zona de transição escamo-colunar e canal anal.
C- Após a remoção, a amostra pode ser espalhada na lâmina e fixada convencionalmente em etanol ou usar a técnica em citologia líquida. O último método é preferível, quando disponível, pois parece produzir melhores resultados.
D- A sensibilidade da citologia anal para detectar neoplasia intraepitelial anal comprovado por biópsia em HSH HIV positivos e negativos é de 81 e 50%, respectivamente. Semelhante à citologia cervical para a detecção de doença do colo uterino.
Quando a neoplasia intraepitelial anal de alto grau é encontrado na citologia anal, há uma alta probabilidade da biópsia guiada por anuscopia de alta resolução confirmar.
No caso da citologia anal anormal segue-se a anuscopia de alta resolução para avaliação diagnóstica. Este procedimento permite ao médico identificar as lesões fonte das células anormais e fazer biópsia dirigidas para avaliação histopatológica. O objetivo da biópsia é identificar neoplasia intraepitelial anal de alto grau ou câncer anal, para a prevenção ou tratamento do câncer anal, respectivamente.
(A) Uma gaze amarrada em uma haste embebida em solução de ácido acético a 3% é aplicada e (B-C) deixada em contato com a pele perianal e mucosa anal por 2 a 3 minutos. (D) Imediatamente após a retirada da gaze realiza-se a anuscopia de alta resolução com um colposcópio (aparelho de magnificação usado para examinar o colo do útero) é usado para ampliar a visualização. As lesões da neoplasia intraepitelial anal (NIA) geralmente ficam esbranquiçadas(A1 e A2) ou apresentam alguma alteração do padrão vascular como pontilhado ou em mosaico (A3); estas alterações quando identificadas devem ser biopsiadas. Deve-se ter em mente, no entanto, que a anuscopia de alta resolução depende do examinador e requer conhecimentos substanciais.
Foi descrita uma abordagem para anuscopia de alta resolução que utiliza a cromoendoscopia anal com videoendoscópio para diagnosticar a NIA. Este método é seguro e eficaz no diagnóstico da NIA.
É importante desmistificar o tratamento das NIAS, uma vez que ainda existem muitas dúvidas sobre a sua real necessidade. Muitos estudos não têm demonstrado a diminuição da incidência do câncer anal com o tratamento das NIAs. O rastreamento das NIAs, mesmo nos pacientes de alto risco, não é obrigatório, e, portanto, os médicos e pacientes sem acesso à citologia e/ou anuscopia de alta resolução e posterior tratamento das NIAS não precisam ficar desesperados. Hoje em dia já está comprovado que as NIAS de alto grau precedem o câncer anal, mas o que não foi demonstrado é se o tratamento dessas NIAs (qualquer método) seria eficaz, uma vez que o recidiva ocorre em todos os pacientes de alto risco no curso de 2 anos.
Quando a NIA está associada a verrugas, ambos são tratamentos ao mesmo tempo, uma vez que as modalidades de tratamento existente para as duas são as mesmas, exceto quando o tamanho ou extensão dos condilomas impedirem a realização da colposcopia.
Neoplasia intraepitelial anal de baixo grau (NIA de baixo grau)
• O tratamento das lesões diagnosticadas como NIA de baixo grau, incluindo os condilomas ou verrugas no canal anal (intra-anal), desde que a biópsia tenha excluída a NIA de alto grau, é opcional, já que essas lesões não progridem diretamente para o câncer invasivo.
• No entanto, os pacientes com NIA de baixo grau podem optar por fazer algum tratamento por vários motivos, incluindo sintomas (queimação, coceira e sangramento) ou sofrimento psicológico. Pacientes com NIA de baixo grau que não são tratados devem ser acompanhados a cada seis meses devido à alta taxa de progressão para NIA de alto grau.
• Resumindo: NIA de baixo grau – seguimento, mas o tratamento é recomendado quando sintomática (geralmente quando comprometem mais de 1/3 da circunferência do canal anal) e/ou na presença de verrugas ou pelo desejo do paciente.
• No entanto, os pacientes com NIA de baixo grau podem optar por fazer algum tratamento por vários motivos, incluindo sintomas (queimação, coceira e sangramento) ou sofrimento psicológico. Pacientes com NIA de baixo grau que não são tratados devem ser acompanhados a cada seis meses devido à alta taxa de progressão para NIA de alto grau.
• Resumindo: NIA de baixo grau – seguimento, mas o tratamento é recomendado quando sintomática (geralmente quando comprometem mais de 1/3 da circunferência do canal anal) e/ou na presença de verrugas ou pelo desejo do paciente.
Neoplasia intraepitelial anal de alto grau (NIA de alto grau)
• Para pequenas lesões isoladas ou lesões que comprometem menos de 1/3 da circunferência do canal anal, é sugerido o tratamento local com o ácido tricloroacético (TCA) a 90% ou a eletrocauterização.
• Para lesões comprometem mais de 1/3 da circunferência do canal anal, o tratamento pode ser a eletrocauterização, mas para evitar estenose, recomenda-se escalonar o tratamento, cauterizando no máximo 1/3 da circunferência do canal anal por sessão. Alternativamente, pode-se usar o imiquimode a 5% creme dentro do canal anal, uma vez que pode resultar na resolução completa das lesões ou na redução do tamanho permitindo assim, o uso da eletrocauterização. Com a vantagem de que o imiquimode pode ser aplicado pelo próprio paciente.
• Resumindo: NIA de alto grau – tratamento combinado (infecção de campo) tópico (imiquimode) com a cirúrgica (excisão e eletrocauterização sob anestesia local e sedação).
• Para lesões comprometem mais de 1/3 da circunferência do canal anal, o tratamento pode ser a eletrocauterização, mas para evitar estenose, recomenda-se escalonar o tratamento, cauterizando no máximo 1/3 da circunferência do canal anal por sessão. Alternativamente, pode-se usar o imiquimode a 5% creme dentro do canal anal, uma vez que pode resultar na resolução completa das lesões ou na redução do tamanho permitindo assim, o uso da eletrocauterização. Com a vantagem de que o imiquimode pode ser aplicado pelo próprio paciente.
• Resumindo: NIA de alto grau – tratamento combinado (infecção de campo) tópico (imiquimode) com a cirúrgica (excisão e eletrocauterização sob anestesia local e sedação).
Neoplasia intraepitelial anal perianal de alto grau
• Os tratamentos iniciais envolvem medidas mais conservadoras que, novamente, dependem da extensão e tamanho da(s) lesão(s).
• Lesões discretas e pequenas podem ser tratadas com destruição local ou cirúrgica (excisão ou eletrocauterização), enquanto lesões mais extensas podem ser abordadas inicialmente com aplicação do imiquimode a 5% creme, além de observação atenta e contínua, antes de considerar a intervenção cirúrgica.
• Os tratamentos iniciais envolvem medidas mais conservadoras que, novamente, dependem da extensão e tamanho da(s) lesão(s).
• Lesões discretas e pequenas podem ser tratadas com destruição local ou cirúrgica (excisão ou eletrocauterização), enquanto lesões mais extensas podem ser abordadas inicialmente com aplicação do imiquimode a 5% creme, além de observação atenta e contínua, antes de considerar a intervenção cirúrgica.
• Os tratamentos iniciais envolvem medidas mais conservadoras que, novamente, dependem da extensão e tamanho da(s) lesão(s).
• A escolha do tratamento para a neoplasia intraepitelial anal e condiloma no canal anal varia de acordo com a localização, extensão e preferência do médico e paciente.
• Não há estudos randomizados comparando diferentes modalidades, e a seleção da modalidade é amplamente empírica.
• Não há estudos randomizados comparando diferentes modalidades, e a seleção da modalidade é amplamente empírica.
Ácido tricloroacético (TCA) solução a 90%
• Aplicado no canal anal pelo médico.
• Opção para lesões pequenas (base <1 cm2).
• A aplicação local do ácido tricloroacético (TCA) a 90% é geralmente bem tolerada, mas pode ocasionalmente ser dolorosa.
• Em estudos, 60 a 80% das lesões evoluíram para epitélio normal ou NIA de baixo grau após uma única sessão de tratamento, e apenas duas lesões (2%) necessitaram de mais de duas sessões de tratamentos.
• Aplicado no canal anal pelo médico.
• Opção para lesões pequenas (base <1 cm2).
• A aplicação local do ácido tricloroacético (TCA) a 90% é geralmente bem tolerada, mas pode ocasionalmente ser dolorosa.
• Em estudos, 60 a 80% das lesões evoluíram para epitélio normal ou NIA de baixo grau após uma única sessão de tratamento, e apenas duas lesões (2%) necessitaram de mais de duas sessões de tratamentos.
Imiquimode creme a 5%
• Aplicado no canal anal pelo próprio paciente, de acordo com o preconizado (ver acima).
• Pode resultar na resolução patológica da NIA de alto grau anal em homens HIV-positivos que fazem sexo com homens (HSH), quando combinado com a terapia antirretroviral (TARV). Essa abordagem parece ser ainda melhor nos pacientes com doença multifocal disseminada.
• Em uma série relatada, 28 homens com NIA de alto grau foram tratados com imiquimode aplicado no canal anal três vezes por semana durante quatro meses. Dos 28 pacientes que receberam imiquimod, quatro tiveram resolução completa e oito tiveram o NIA de alto grau rebaixado para NIA de baixo grau. Apenas 1 dos 25 pacientes que receberam placebo tiveram resolução do NIA de alto grau. Em um acompanhamento médio de três anos, 61% dos pacientes mantiveram a ausência sustentada da NIA de alto grau.
• Aplicado no canal anal pelo próprio paciente, de acordo com o preconizado (ver acima).
• Pode resultar na resolução patológica da NIA de alto grau anal em homens HIV-positivos que fazem sexo com homens (HSH), quando combinado com a terapia antirretroviral (TARV). Essa abordagem parece ser ainda melhor nos pacientes com doença multifocal disseminada.
• Em uma série relatada, 28 homens com NIA de alto grau foram tratados com imiquimode aplicado no canal anal três vezes por semana durante quatro meses. Dos 28 pacientes que receberam imiquimod, quatro tiveram resolução completa e oito tiveram o NIA de alto grau rebaixado para NIA de baixo grau. Apenas 1 dos 25 pacientes que receberam placebo tiveram resolução do NIA de alto grau. Em um acompanhamento médio de três anos, 61% dos pacientes mantiveram a ausência sustentada da NIA de alto grau.
Efeitos colaterais potenciais dos tratamentos locais
Existem muitos, incluindo: eritema, ulceração e sangramento com sintomas associados de irritação, queimação e dor, e ocasionais sintomas sistêmicos semelhantes aos da gripe com imiquimode. No entanto, a maioria das terapias locais é muito bem tolerada, com apenas sintomas mínimos experimentados pelo paciente
Existem muitos, incluindo: eritema, ulceração e sangramento com sintomas associados de irritação, queimação e dor, e ocasionais sintomas sistêmicos semelhantes aos da gripe com imiquimode. No entanto, a maioria das terapias locais é muito bem tolerada, com apenas sintomas mínimos experimentados pelo paciente
Eletrocauterização
• A ablação por eletrocautério também é frequentemente usada para tratar a NIA de alto grau, baixo grau e verrugas da região perianal e do canal anal.
• A eficácia foi abordada em uma análise retrospectiva de 330 pacientes com NIA de alto grau que foram seguidos com vigilância pós-tratamento com a anuscopia de alta resolução e biópsia das lesões suspeitas. Em uma média de 12 meses após a ablação, aproximadamente 45% dos participantes desenvolveram recorrência local, enquanto 60% desenvolveram recorrência geral. Nenhum paciente desenvolveu carcinoma espinocelular invasivo (CEC).
• Resultados semelhantes foram observados em uma série de 232 homens tratados com eletrocautério. A probabilidade de controle da doença das lesões iniciais após um único tratamento foi de aproximadamente 80%. A doença recorrente ocorreu em homens HIV negativos e HIV positivos (53 e 6%, respectivamente).
• Pacientes com lesões muito grandes e/ou extensas, a combinação do tratamento cirúrgico (eletrocauterização ou excisão cirúrgica) para as lesões maiores, deixando as menores para o tratamento tópico pelo médico ou pelo próprio paciente, parece ser uma opção viável.
• A alta taxa de recorrência local, mesmo em pacientes inicialmente considerados completamente tratados com um único procedimento, exige vigilância cuidadosa após o tratamento. No entanto, a maioria dessas recorrências pode ser gerenciada com sucesso com tratamento local.
• A ablação por eletrocautério também é frequentemente usada para tratar a NIA de alto grau, baixo grau e verrugas da região perianal e do canal anal.
• A eficácia foi abordada em uma análise retrospectiva de 330 pacientes com NIA de alto grau que foram seguidos com vigilância pós-tratamento com a anuscopia de alta resolução e biópsia das lesões suspeitas. Em uma média de 12 meses após a ablação, aproximadamente 45% dos participantes desenvolveram recorrência local, enquanto 60% desenvolveram recorrência geral. Nenhum paciente desenvolveu carcinoma espinocelular invasivo (CEC).
• Resultados semelhantes foram observados em uma série de 232 homens tratados com eletrocautério. A probabilidade de controle da doença das lesões iniciais após um único tratamento foi de aproximadamente 80%. A doença recorrente ocorreu em homens HIV negativos e HIV positivos (53 e 6%, respectivamente).
• Pacientes com lesões muito grandes e/ou extensas, a combinação do tratamento cirúrgico (eletrocauterização ou excisão cirúrgica) para as lesões maiores, deixando as menores para o tratamento tópico pelo médico ou pelo próprio paciente, parece ser uma opção viável.
• A alta taxa de recorrência local, mesmo em pacientes inicialmente considerados completamente tratados com um único procedimento, exige vigilância cuidadosa após o tratamento. No entanto, a maioria dessas recorrências pode ser gerenciada com sucesso com tratamento local.
Excisão cirúrgica da NIA de alto grau
A abordagem cirúrgica pode envolver ressecção local ampliada das lesões com fechamento primário da pele, retalhos de avanço (V-Y, S, C), enxerto cutâneo ou anoplastia.
• É importante ressaltar que o maior problema deste tratamento é a alta morbidade e apresenta taxas de recorrência (ou persistência) das NAI de alto grau entre 10 e 25%, mesmo quando se utiliza minucioso mapeamento pré-operatório. Assim, as terapias ablativas locais como a eletrocauterização constituem alternativas com menor morbidade que vêm ganhando muitos adeptos como alternativa às excisões ampliadas.
A abordagem cirúrgica pode envolver ressecção local ampliada das lesões com fechamento primário da pele, retalhos de avanço (V-Y, S, C), enxerto cutâneo ou anoplastia.
• É importante ressaltar que o maior problema deste tratamento é a alta morbidade e apresenta taxas de recorrência (ou persistência) das NAI de alto grau entre 10 e 25%, mesmo quando se utiliza minucioso mapeamento pré-operatório. Assim, as terapias ablativas locais como a eletrocauterização constituem alternativas com menor morbidade que vêm ganhando muitos adeptos como alternativa às excisões ampliadas.
Na NIA de alto grau considerada completamente erradicada com uma das modalidades de tratamento, é necessária a vigilância. Embora o cronograma ideal não tenha sido estabelecido, a abordagem sugerida é o acompanhamento a cada quatro a seis meses com anuscopia de alta resolução incluindo a biópsia do local tratado. A citologia anal também pode ser útil como teste adjuvante para confirmar a ausência de lesão.
Para os pacientes em que a erradicação da NIA de alto grau não foi completa, o monitoramento deve ser cuidadoso (recomenda-se anuscopia de alta resolução a cada três a quatro meses), pois podem evoluir para o câncer anal invasivo de forma relativamente rápida. Este acompanhamento de rotina aumenta a probabilidade de que, se o câncer anal se desenvolver, ele será diagnosticado em um estágio muito inicial, aumentando a probabilidade de que o tratamento curativo e menos agressivo possa ser aplicado.
Para alguns pacientes com NIA de alto grau extensa, nenhuma das opções terapêuticas atualmente disponíveis provavelmente resultará em limpeza completa, mesmo quando o tratamento é realizado em sessões ou escalonado. Talvez um tratamento menos agressivo, com exames de controle frequentes (anuscopia de alta resolução a cada três a quatro meses) possa ser uma opção. Se esta for a abordagem escolhida, os pacientes devem ser orientados a procurar o médico, mesmo fora das datas programadas de controle, caso apresente novo sintoma anal que possa sugerir progressão para o câncer anal invasivo (por exemplo, sangramento anal, dor anal contínua ou aparecimento de massa anal).
A NIA perianal (incluindo doença de Bowen e câncer perianal in situ) é bem menos descrita e reconhecida. A doença de Bowen consiste em placas escamosas crônicas, vermelhas ou escuras bem definidas. O exame histológico mostra neoplasia perianal intraepitelial de alto grau sem invasão dérmica. Aproximadamente 5% dessas lesões progridem para câncer invasivo de células escamosas.
As modalidades de tratamento para a doença de Bowen incluem eletrocauterização e excisão cirúrgica. O tratamento local com imiquimode também pode ser aplicado.
Isenção de responsabilidade
As informações contidas neste artigo são apenas para fins educacionais e não devem ser usadas para diagnóstico ou para orientar o tratamento sem o parecer de um profissional de saúde. Qualquer leitor que está preocupado com sua saúde deve entrar em contato com um médico para aconselhamento.
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