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Prurido anal primário ou idiopático

​O prurido anal é classificado como primário ou idiopático quando não se descobre uma causa aparente. Representa 50-90% dos casos. O prurido anal é definido como uma condição dermatológica caracterizada por persistente e desagradável coceira ou sensação de queimação na região perianal.
✓ Estima-se que a incidência varie de 1% a 5% na população em geral.
• Homens são mais acometidos que mulheres na proporção de 4:1;
• Mais comumente diagnosticada entre a quarta a sexta décadas de vida.
✓ A maioria dos pacientes têm sintomas durante muitos anos, bem como uma longa lista de pomadas e cremes usados entre outros tratamentos.
✓ O ato de coçar é realizado com o intuito de obter uma resposta para inibir mais coceira.
• Coçar persistentemente traumatiza e machuca a pele, que é um estímulo adicional para mais prurido e ferimento adicional; portanto, isso pode levar a um ciclo vicioso crônico.
• Substituir o prurido por outros estímulos, como calor, frio, dor ou picada, aplicando álcool ou extrato de pimenta pode causar uma resposta inibitória e, em seguida, diminuir o desejo de coçar.

Etiologia e fatores contribuintes para o prurido anal primário ou idiopático
As etiologias propostas para o prurido primário ou idiopático incluem uma variedade de fatores associados, incluindo substâncias irritantes, dietéticas, higiênicas, psicogênicas s e medicamentos locais.
​Fatores anatômicos
Obesidade, sulco interglúteo profundo, hirsutismo (excesso de pelo) e roupas apertadas.
Dieta
Café (incluindo descafeinado), chocolate, condimentados, alimentos condimentados, frutas cítricas, tomate, cerveja, laticínios, deficiências de vitamina A e D e substitutos de gordura.
Higiene pessoal
Maus hábitos de higienização anal e mesmo a higiene perianal excessiva traumatizando e machucando.
Irritantes locais
Contaminação fecal, umidade, sabões, perfumes, medicamentos tópicos, papel higiênico, banheiros úmidos e álcool.
Medicamentos
Quinidina, colchicina, e corticoides intravenosos.
Psicogênica
Ansiedade, neurose, psicose, neurodermatite, neuropatia e "síndromes de coceira”.
✓ Na ausência de uma causa secundária, acredita-se que o prurido anal idiopático tenha duas prováveis causas:
1. Irritação por muco, material fecal ou outra umidade perineal (como urina em um paciente idoso com incontinência urinária). O escape anal oculto é frequentemente associado ao prurido anal, e isso tem sido correlacionado ao reflexo inibitório anal exacerbado em pacientes com prurido anal.
2. Impacto nos nervos na região sacral que causa coceira neuropática ou notalgia parestésica.
✓ Ansiedade, estresse e fadiga, assim como alterações na capacidade de enfrentamento e distúrbios obsessivo-compulsivos, provavelmente desempenham um papel na exacerbação do prurido anal. ​​
✓ As enzimas responsáveis ​​pela irritação da pele perianal por contaminação fecal incluem lipase, elastase e quimotripsina.
✓ A irritação adicional da pele é frequentemente exacerbada por várias e diversas tentativas de tratamento e medidas de higiene excessivas, sensibilizando ainda mais da região perianal, que pode ser seguida de dermatite alérgica de contato ou eczema perianal.
✓ Existem seis alimentos comuns que frequentemente estão associados a irritação e prurido perianais: café, chá, cola (refrigerante), cerveja, chocolate e tomate (ketchup).
• Em alguns casos, a eliminação total resultará na remissão do prurido em duas semanas.
• Após um período de eliminação de duas semanas, os alimentos podem ser reintroduzidos para determinar a associação e potencialmente a exposição do limiar com o aparecimento dos sintomas.
O prurido anal pode se induzido ou exacerbado pelo uso crônico de corticoide tópico, mas geralmente ocorre como um fenômeno de rebote após a retirada do corticoide. Para evitar esse efeito rebota, a potência e a dosagem do corticoide devem ser reduzidas de maneira planejada, com o objetivo de eliminar completamente os corticoides.

Diagnóstico do prurido anal primário
O diagnóstico exato pode ser difícil, geralmente resultando em pacientes insatisfeitos que podem ser atendidos várias vezes e por vários médicos em diferentes especialidades. Consequentemente, os pacientes podem apresentar sintomas por muitos anos, além de uma longa lista de medicamentos prescritos por médicos e adquiridos por conta própria.
✓ Para afastar possível causa de prurido anal secundário recomenda-se que os pacientes sejam questionados sobre:
•  Dieta atual;
•  Medicamentos atuais e anteriores;
•  Histórico pessoal de atopia e alergia;
•  Informações sobre hábitos intestinais;
•  Como faz a higiene perianal, incluindo como limpam rotineiramente a área anal após uma evacuação.
✓ Uma revisão do histórico médico do paciente, incluindo qualquer histórico de condições ou operações anorretais.
✓ Outra história pertinente inclui infecções cutâneas anteriores, especialmente infecções micóticas dos órgãos genitais, IST, infiltração anal e sintomas de incontinência fecal e urinária.
✓ O algoritmo para o diagnóstico correto do prurido anal inclui: histórico completo e exame físico, testes bioquímicos e microbiológicos, anuscopia, retossigmoidoscopia e testes alérgico (incluindo os próprios produtos do paciente).
Exame físico
O exame físico também deve incluir a avaliação de outros locais relacionados às manifestações cutâneas, incluindo virilhas, axilas, sulco interglúteo e outras áreas ou dobras cutâneas.
A resposta ao tratamento nessas áreas também deve ser documentada nos exames de acompanhamento.
O prurido e a alteração na pele podem ser classificados com base nos achados do exame físico:
1- Estágio 0: pele normal;
2- Estágio 1: pele vermelha e inflamada;
3- Estágio 2: pele liquenificada (espessa, rígida e muitas vezes acastanhada);
4- Estágio 3: pele liquenificada, sulcos grossos e ulcerações.
Causas de prurido anal secundário que devem ser afastadas
Infecciosa
√ Bacteriano;
√ Fungos;
√ Viral;
√ Parasitas.

Dermatológica
√ Psoríase;
√ Líquen plano, líquen simples crônico;
√ Líquen escleroso;
√ Dermatite de contato;
√ Dermatite atópica;
√ Malignidade local (carcinoma espinocelular, Doença de Paget e Bowen).

Doença sistêmica
√ Diabetes mellitus;
√ Leucemia, linfoma, policitemia vera;
√ Doença hepática (icterícia);
√ Insuficiência renal crônica;
√ Distúrbios da tireoide.

Causas colorretal e anal
√ Hemorroidas (internas e externas);
√ Prolapso retal (mucosa e espessura total);
√ Fissura;
√ Fístula anal;
√ Diarreia (infecciosa, doença inflamatória intestinal e síndrome do intestino irritável);
√ Secreção de tumores vilosos.
​

Outras
√ Dermatite de radiação;
√ Incontinência fecal e vazamento anal;
√ Condições ginecológicas (prurido vulvar, vaginose, corrimento vaginal).
Testes bioquímicos
Após falha do gerenciamento tópico e se houver suspeita de doença sistêmica, testes bioquímicos são necessários. Testes laboratoriais comuns para descartar causas sistêmicas e infecciosas incluem testes de função hepática e renal, nível de glicose no sangue, contagem de glóbulos brancos com diferencial e proteína C reativa.
Testes de microbiologia
✓ Culturas de exsudatos da pele perianal e material infeccioso são simples e diretas, mas podem ser enganosas se não forem realizadas adequadamente.
✓ O material infectado deve ser aspirado com uma seringa e colocado em recipiente estéril.
✓ Como alternativa, o swab pode ser usado para coletar a amostra, mas é menos efetiva.
✓ As amostras de cultura devem ser colocadas em mídias apropriadas (anaeróbias, bacterianas, fúngicas e virais) e refrigeradas sem demora.
✓ Descamações de pele podem ser submetidas à cultura para fungos.
✓ Em pacientes com diarreia, culturas bacterianas de fezes (coprocultura), bem como o parasitológico podem ser úteis.
✓ Em pacientes com suspeita ou confirmação de infecções perianais por estreptococos ou estafilococos, os esfregaços nasais ou na garganta raramente detectam as bactérias agressoras e, portanto, são desnecessários.
✓ Se houver suspeita de vermes, o teste da fita adesiva no início da manhã identifica vermes adultos e seus ovos, confirmando o diagnóstico.
Teste de Patch ou teste de contato, verifica componentes que causam alergia de contato
✓ Pacientes com uma extensa lista de alergias, tanto dietéticas quanto relacionadas a medicamentos, são bons candidatos ao teste alérgico cutâneo.
✓ Isso geralmente envolve a consulta dermatológica.
✓ É importante também testar os produtos do próprio paciente, pois estes demonstraram ser uma etiologia significativa no prurido anal.
Anuscopia e retossigmoidoscopia rígida
✓ Todos os pacientes com prurido anal devem ser submetidos a anuscopia e retossigmoidoscopia rígida.
✓ A colonoscopia completa é indicada para pacientes com idade apropriada para o rastreamento do câncer colorretal e pacientes com hematoquezia, anemia por deficiência de ferro e histórico familiar positivo de câncer colorretal.
Biópsia
✓ Lesões na pele que não respondem ao tratamento ou são suspeitas de malignidade requerem biópsia.
✓ Este é o teste mais valioso em pacientes com prurido primário e deve incluir uma área da lesão e da pele normal adjacente.

Tratamento do prurido anal primário ou idiopático
A- Como o prurido primário ou idiopático é o mais comum, recomenda-se o tratamento genérico e empírico para o manejo inicial dos pacientes.
✓ Isso será eficaz em mais de 90% dos pacientes.
✓ Essa estratégia de gerenciamento se concentra no restabelecimento da higiene anal ideal e em transmitir segurança ao paciente de que não existe uma condição subjacente que cause os sintomas.
1- O tratamento começa orientado o paciente a evitar substâncias irritantes conhecidas, como: sabonetes, loções, cremes, pós perfumados, lenços umedecidos para bebês e qualquer produto com avelã.
2- O paciente também deve ser orientado a evitar mais traumas na pele perianal, que podem ser causados ​​pelo coçar, papel higiênico seco e lavagem rigorosa e intensa. Devem ser evitadas as escoriações ou macerações da pele causadas pelo coçar ou esforços de limpeza excessivamente vigorosos.
3- Seque cuidadosamente a pele com um papel higiênico úmido, uma bola de algodão ou um pano macio, sem perfume e sem medicamentos.
a- Limpadores não irritantes são altamente recomendados durante o tratamento inicial.
✓ O vinagre branco diluído (uma colher de sopa em um copo de 30 ml de água) em uma bola de algodão é um limpador barato e eficaz.
✓ O óleo da árvore do chá, um óleo volátil com propriedades antibacterianas e antifúngicas, funciona bem para pacientes com pele perianal úmida e prurido.
b- Uma parte importante é evitar a umidade anal e manter a área perianal sempre seca. O uso breve de um secador de cabelo com ar fresco é uma excelente maneira de manter a pele perianal seca após a limpeza.
c- Os pacientes devem evitar roupas íntimas sintéticas bem ajustadas e podem usar um pequeno pedaço de algodão ou almofada de remoção de maquiagem para ajudar a absorver o excesso de umidade.
d- Sabonete neutro sem perfume, sem fragrância e isento de sabão convencional é o recomendado (Dove Hidratação Sensível Sem Perfume).
4- Também é importante que o paciente mantenha o hábito intestinal regular com fezes de consistência normal. Isso é especialmente útil para evitar infiltração e contaminação fecal da pele perianal. Recomenda-se uma dieta rica em fibras, sem ingestão excessiva de líquidos e o uso criterioso de loperamida ou colestiramina conforme necessário para controlar a diarreia quando presente.
5- Como mencionado anteriormente, uma dieta excluindo componentes alimentares de "alto risco", como café, chá, chocolate, refrigerante e álcool por 2 semanas, deve ser fortemente considerada na maioria dos pacientes com prurido primário.  ​
BAIXE AS ORIENTAÇÕES E DIETA PARA O PRURIDO ANAL
Corticoide tópico de alta potência
Dipropionato de betametasona em creme a 0,05%;
Valerato de betametasona em creme a 0,1%.
Corticoide tópico de média potência
Triancinolona acetonida em creme a 0,1%;
Furoato de mometasona em creme a 0,1%;
Aceponato de metilprednisolona em creme a 0,1%;
Acetonido de fluocinolona creme a 0,1%.
Corticoide tópico de baixa potência
Fosfato de dexametasona sódica, creme a 0,1%;
Hidrocortisona em creme a 1%.
​B- Nos pacientes em que essa estratégia inicial de tratamento não é eficaz após 4 a 6 semanas, a atenção é direcionada para excluir as múltiplas causas potenciais do prurido anal secundário.
1- Se nenhuma causa secundária for encontrada, a terapia tópica é recomendada.
2- Os corticoides tópicos são uma opção de tratamento eficaz e segura.
a- O tratamento tópico de primeira linha inclui preparações com um corticoide tópico de baixa potência, como hidrocortisona a 1%, que não deve ser administrado por mais de 8 semanas.
b- O uso de corticoides tópicos potentes ou de forma prolongada de deve ser evitado, pois podem levar a atrofia da pele, infecções e piorar o prurido anal.
A maioria dos pacientes com sintomas moderados e alterações mínimas da pele responderá bem ao corticoide tópico em baixa potência. Essas preparações devem ser aplicadas à noite e pela manhã após o banho.
3- Se forem usados corticoides tópicos, um regime de redução gradual deve ser estabelecido, terminando com a substituição por um agente de barreira para evitar a umidade excessiva da região perianal, minimizar as perdas transepidérmicas de água e diminuir a permeabilidade da pele, prevenindo assim o contato das fezes com a pele.
a- Palmitato de Retinol + Colecalciferol + Óxido de Zinco pomada. Tubos com 45 g, 90 g e 135 g.
b- Dexpantenol creme. Tubo com 20 g.
Antes de aplicar, lavar bem as mãos e limpar cuidadosamente a região perianal apenas com algodão úmido. Aplicar a pomada ou creme e massagear suavemente para espalhá-la. Lavar as mãos imediatamente após a aplicação da pomada. Aplicar em camada fina, duas a três vezes ao dia, ou conforme indicação médica.
C- Pacientes com alterações cutâneas perianais crônicas devem ser tratados com um corticoide de média potência (aceponato de metilprednisolona em creme a 0,1%) ou alta potência (dipropionato de betametasona em creme a 0,05%). É importante enfatizar aos pacientes que um corticoide de média e alta potência devem ser usados por um período limitado, geralmente de 4 a 8 semanas.
Este talco é manipulado nas farmácias e pode ser usado em pruridos primários e secundários. 
Talco-120 g + Óxido de Zinco-60g + Ácido Bórico-10g + Alcanfor (Cânfora)-2g. 
Usar 3 vezes ao dia após a higiene anal conforme o orientado na dieta;
​

Usado apenas sob orientação médica, pois só pose ser utilizado nos casos primários. 
Fluocinolona-0,1% + Vitamina A-2% + Extrato de Própolis-5% + Creme iônico POLOWAX-20g. 
​À noite, faça a higiene da região anal com bastante água para retirar o talco e nas primeiras 10 noites use uma fina camada deste creme.
​D- Antipruriginosos podem ajudar nos casos em que a coceira é muito intensa.
✓ Cetirizina 10 mg ou loratadina 10 mg ou fexofenadina 180 mg são anti-histamínicos de segunda geração (causa pouca sedação, com mínimos efeitos na atividade psicomotora) via oral a cada 24 horas. Recomenda-se tomar 2 a 3 horas antes de deitar-se à noite devido à sonolência e coceira noturna que pode ser um fator contribuinte sério em muitos casos de prurido primário anal.
✓ Cloridrato de hidroxizina 25 mg, via oral, 3 a 4 vezes ao dia, ou seja, de 8 em 8 horas ou de 6 em 6 horas, respectivamente. Tratamento restrito a 10 dias. Tendo em vista a possibilidade de ocorrência de sonolência durante o uso de os pacientes devem ser alertados quanto à condução de veículos, ao manuseio de máquinas perigosas e outros equipamentos que requeiram atenção.
Depois da melhora clínica observada pela normalização da pele, o corticoide de alta potência é trocado por um corticoide de baixa potência por mais duas a três semanas, quando podem ser reduzidos progressivamente para uma vez dia, depois para dias alternados e por fim semanalmente, substituindo progressivamente a aplicação do corticoide pelos cremes ou pomadas de barreiras, hidratantes e emolientes. ​
E- A corticoterapia sistêmica (corticoide oral) é um recurso de exceção utilizado no tratamento de pacientes com prurido anal refratário. Não há estudos que avaliem o impacto deste tratamento na melhora a longo prazo.
F- Para casos intratáveis ​​de prurido anal primário, a injeção intradérmica de azul de metileno foi descrita com alguma eficácia. O mecanismo presumido de melhora sintomática é pela destruição das terminações nervosas.
✓ Injeção intracutânea e subcutânea de 30 ml de bupivacaína a 0,25% com epinefrina 1: 200.000 misturada com volumes iguais de lidocaína a 0,5% no anoderma e região perianal no bloco cirúrgico. Depois disso, 20 a 30 ml de azul de metileno a 0,5% são injetados nos mesmos locais, utilizando uma agulha espinhal de calibre 25. Risco de necrose da pele com espessura total.
✓ ​Mentes et al. usou uma técnica ligeiramente diferente. Injeção intradérmica e subcutânea de uma mistura de 7 a 8 ml de azul de metileno a 2% com volumes iguais de lidocaína a 0,5% sem anestesia local ou sedação prévia. Não foram relatadas complicações graves ou casos de necrose da pele, provavelmente devido a um menor volume injetado. ​

Isenção de responsabilidade

As informações contidas neste artigo são apenas para fins educacionais e não devem ser usadas para diagnóstico ou para orientar o tratamento sem o parecer de um profissional de saúde. Qualquer leitor que está preocupado com sua saúde deve entrar em contato com um médico para aconselhamento.
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