Defecação dissinérgica - Anismo
Na defecação dissinérgica, a coordenação entre os músculos abdominais e do assoalho pélvico durante a defecação é interrompida e os pacientes não conseguem evacuar de forma normal. A etiologia da defecação dissinérgica ainda é desconhecida. Cerca de um terço dos pacientes com constipação crônica apresentam algum distúrbio da evacuação, e a defecação dissinérgica é uma causa comum.
Embora uma história clínica detalhada e um toque retal cuidadoso (exame proctológico), sejam úteis para o diagnóstico da defecação dissinérgica, exames complementares, como manometria anorretal, defecografia por ressonância magnética e teste de expulsão de balão são necessários para a confirmação do diagnóstico. A terapia de biofeedback é um dos tratamentos mais eficazes e seguros. Aqui, forneço uma visão geral para o diagnóstico e tratamento da defecação dissinérgica.
Embora uma história clínica detalhada e um toque retal cuidadoso (exame proctológico), sejam úteis para o diagnóstico da defecação dissinérgica, exames complementares, como manometria anorretal, defecografia por ressonância magnética e teste de expulsão de balão são necessários para a confirmação do diagnóstico. A terapia de biofeedback é um dos tratamentos mais eficazes e seguros. Aqui, forneço uma visão geral para o diagnóstico e tratamento da defecação dissinérgica.
Introdução
Epidemiologia da defecação dissinérgica
Etiologia e fisiopatologia da defecação dissinérgica
Características clínicas da defecação dissinérgica
Diagnóstico da defecação dissinérgica
Doenças associadas e complicações da defecação dissinérgica
Algoritmo para diagnóstico e tratamento da defecação dissinérgica
Tratamento da defecação dissinérgica
Tratamento da constipação na defecação dissinérgica
Tratamento de Biofeedback para defecação dissinérgica
Epidemiologia da defecação dissinérgica
Etiologia e fisiopatologia da defecação dissinérgica
Características clínicas da defecação dissinérgica
Diagnóstico da defecação dissinérgica
Doenças associadas e complicações da defecação dissinérgica
Algoritmo para diagnóstico e tratamento da defecação dissinérgica
Tratamento da defecação dissinérgica
Tratamento da constipação na defecação dissinérgica
Tratamento de Biofeedback para defecação dissinérgica
A constipação crônica é uma das queixas gastrointestinais mais comuns na coloproctologia. A constipação pode ser dividida em dois subtipos: funcional e estrutural. A constipação funcional inclui constipação por trânsito lento (inércia colônica), distúrbio evacuatório e síndrome do intestino irritável com constipação (SII-C). A defecação dissinérgica (DD) é um tipo de distúrbio evacuatório. A defecação dissinérgica refere-se a qualquer distúrbio da coordenação entre o esforço para evacuar e o relaxamento do esfíncter anal.
A prevalência da constipação idiopática crônica, pelos critérios diagnósticos de Roma IV, gira em torno de 7% e cerca de um terço apresenta distúrbio de evacuação, sendo a defecação dissinérgica a causa mais comum de distúrbio de evacuação, com prevalência de 27% a 59%. Embora a constipação crônica seja mais comum em mulheres jovens, a defecação dissinérgica é mais frequente em homens mais velhos.
A etiologia da defecação dissinérgica não é totalmente compreendida. No entanto, acredita-se que a defecação dissinérgica seja um distúrbio da evacuação comportamental adquirido, e não uma doença orgânica ou neurogênica.
Cerca de 2/3 dos pacientes começam a apresentar os sintomas da defecação dissinérgica quando adultos e quase metade consegue identificar um evento específico desencadeante.
Vários mecanismos isolados ou sobrepostos podem existir na patogênese da defecação dissinérgica. A defecação dissinérgica geralmente é uma consequência das seguintes condições: gravidez e parto, trauma, maus hábitos no banheiro (ou seja, sentar-se no vaso sanitário por muito tempo), aprendizado inadequado da defecação durante a infância, tanto por problemas comportamentais ou conflitos entre pais e filhos, distúrbios neurogênicos do eixo cérebro-intestino, hipossensibilidade retal, constipação por trânsito lento, ansiedade e/ou estresse e história de abuso sexual.
O mecanismo de defecação normal depende da integridade anatômica, bem como da interação sincronizada entre os músculos associados e o sistema nervoso. A posição do corpo e as características das fezes podem influenciar a defecação normal.
A defecação dissinérgica é consequência da incapacidade dos músculos retais e anais contraírem e relaxarem de forma coordenada, o que leva à evacuação difícil, ineficaz e incompleta. Isso se deve principalmente a uma combinação de força reto-abdominal fraca para evacuar com falha no relaxamento dos músculos puborretal e do esfíncter anal externo ou contração inadequada ou paradoxal deles.
Com base na pressão retal e do canal anal, a defecação dissinérgica é classificada em subtipos específicos. Além disso, pelo menos metade dos indivíduos com defecação dissinérgica demonstra evidência de alteração da contratilidade da parede retal e/ou percepção sensorial anormal devido à retenção prolongada de fezes ou à desregulação do eixo cérebro-intestino.
Cerca de 2/3 dos pacientes começam a apresentar os sintomas da defecação dissinérgica quando adultos e quase metade consegue identificar um evento específico desencadeante.
Vários mecanismos isolados ou sobrepostos podem existir na patogênese da defecação dissinérgica. A defecação dissinérgica geralmente é uma consequência das seguintes condições: gravidez e parto, trauma, maus hábitos no banheiro (ou seja, sentar-se no vaso sanitário por muito tempo), aprendizado inadequado da defecação durante a infância, tanto por problemas comportamentais ou conflitos entre pais e filhos, distúrbios neurogênicos do eixo cérebro-intestino, hipossensibilidade retal, constipação por trânsito lento, ansiedade e/ou estresse e história de abuso sexual.
O mecanismo de defecação normal depende da integridade anatômica, bem como da interação sincronizada entre os músculos associados e o sistema nervoso. A posição do corpo e as características das fezes podem influenciar a defecação normal.
A defecação dissinérgica é consequência da incapacidade dos músculos retais e anais contraírem e relaxarem de forma coordenada, o que leva à evacuação difícil, ineficaz e incompleta. Isso se deve principalmente a uma combinação de força reto-abdominal fraca para evacuar com falha no relaxamento dos músculos puborretal e do esfíncter anal externo ou contração inadequada ou paradoxal deles.
Com base na pressão retal e do canal anal, a defecação dissinérgica é classificada em subtipos específicos. Além disso, pelo menos metade dos indivíduos com defecação dissinérgica demonstra evidência de alteração da contratilidade da parede retal e/ou percepção sensorial anormal devido à retenção prolongada de fezes ou à desregulação do eixo cérebro-intestino.
Pacientes com defecação dissinérgica apresentam sinais e sintomas de constipação crônica como: redução da frequência defecatória para menos de 3 evacuações por semana, aumento da consistência (fezes duras ou irregulares), esforço excessivo e prolongado para defecação, sensação de obstrução com defecação incompleta, auxílio digital para defecar e peso perianal.
A defecação dissinérgica também pode ser acompanhada por alguns sintomas irritantes, como dor anorretal, desconforto e inchaço abdominal. É importante alertar que esses sintomas por si só não diferenciam consistentemente a defecação dissinérgica dos demais diagnósticos possíveis. Além disso, falar sobre assuntos relacionados à defecação geralmente é complicado para os pacientes e eles podem deturpar suas experiências.
A defecação dissinérgica também pode ser acompanhada por alguns sintomas irritantes, como dor anorretal, desconforto e inchaço abdominal. É importante alertar que esses sintomas por si só não diferenciam consistentemente a defecação dissinérgica dos demais diagnósticos possíveis. Além disso, falar sobre assuntos relacionados à defecação geralmente é complicado para os pacientes e eles podem deturpar suas experiências.
O primeiro passo para fazer um diagnóstico da defecação dissinérgica é excluir outras causas de constipação. Deve-se sempre ter em mente que a constipação crônica pode decorrer do consumo inadequado de fibras e líquidos, sedentarismo, medicamentos e distúrbios metabólicos, neurológicos ou estruturais. Essas condições podem ser facilmente identificadas por meio de uma história clínica cuidadosa, exame físico, exame proctológico e exames complementares.
É importante esclarecer a duração e a natureza da constipação, bem como a presença de outros sintomas gastrointestinais (por exemplo, dor abdominal, distensão abdominal e vômitos) ou sinais de alarme (por exemplo, idade > 45 anos sem história prévia de rastreamento de câncer colorretal, perda de peso não intencional de ≥4,5 kg, sangramento anal, história familiar de câncer colorretal ou doença inflamatória intestinal, anemia por deficiência de ferro ou pesquisa de sangue oculto nas fezes positiva).
Exame proctológico (inspeção anal, toque retal e anuscopia)
A inspeção anal, o toque retal e a anuscopia podem revelar alterações estruturais e funcionais, incluindo estenose, espasmo anal, dor anal, fissura anal, hemorroida, lesão, sangue, fezes endurecidas no reto e se o paciente tem conhecimento de sua presença para avaliar a sensibilidade retal.
O toque retal cuidadoso, é uma ferramenta simples e confiável de triagem da defecação dissinérgica, pois pode levantar a suspeita da defecação dissinérgica e facilitar a seleção apropriada do paciente para exames fisiológicos e tratamento adicionais.
O toque retal é um teste bastante preciso para identificar a defecação dissinérgica, com sensibilidade de 75%, especificidade de 87% e valor preditivo positivo de 97% quando comparada à manometria anorretal, mas, mesmo assim, a suspeita deve ser confirmada por exames complementares.
O toque retal avalia inicialmente o tônus anal de repouso e na contração. Segue-se a avaliação do relaxamento anal e da descida do canal anal durante a simulação do esforço defecatório.
O paciente com defecação dissinérgica tem uma resistência aumentada à introdução do dedo (tônus anal alto em repouso), durante a contração anal o dedo é tracionado para dentro do reto (tônus anal de compressão negativo) e durante a evacuação simulada falha em relaxar ou paradoxalmente contrai o complexo esfincteriano e tem uma descida perineal reduzida.
Exames laboratoriais
Exames comumente solicitados para excluir possíveis causas secundárias de constipação incluem hemograma completo, glicose sérica, creatinina, cálcio e testes de função da tireoide. Mas, não há evidências adequadas para apoiar ou rejeitar a utilidade dos exames laboratoriais de triagem de rotina na avaliação de pacientes com constipação crônica.
Colonoscopia
Pacientes sem características de alarme não se beneficiam claramente da colonoscopia. A colonoscopia é recomendada nas seguintes situações: idade > 45 anos sem história prévia de rastreamento de câncer colorretal, perda de peso não intencional de ≥4,5 kg, sangramento anal, história familiar de câncer colorretal ou doença inflamatória intestinal, anemia por deficiência de ferro ou pesquisa de sangue oculto nas fezes positiva.
Cerca de 80% dos pacientes com defecação dissinérgica apresentam colonoscopia normal. Os pacientes com defecação dissinérgica não necessitam de acompanhamento colonoscópico adicional, exceto para as indicações de triagem colonoscópicas já existentes.
Teste de expulsão de balão retal
O teste de expulsão de balão (TEB) pode ser realizado como triagem inicial em paciente com suspeita de distúrbios evacuatórios e, quando disponível, antes da manometria anorretal.
Técnica do teste do teste de expulsão de balão: com o paciente deitado em decúbito lateral esquerdo com quadris e joelhos flexionados, um cateter de plástico com um balão ou um cateter de Foley é inserido no reto e, em seguida, é inflado com 50-60 ml de água morna ou ar. Depois disso, sentado em um vaso sanitário o paciente tenta expelir o balão.
A capacidade/incapacidade de expelir o balão e o tempo gasto são registrados usando um cronômetro. O limite de tempo normal aceito para a evacuação saudável é entre 1 e 3 minutos. Uma falha pode sugerir uma defecação dissinérgica.
O TEB tem boa especificidade (80-90%), mas pouca sensibilidade (cerca de 50%) para a defecação dissinérgica. Assim, este exame deve ser realizado e interpretado juntamente com outros exames de função anorretal.
Manometria Anorretal
A manometria anorretal (MAR) é uma ferramenta diagnóstica valiosa. Permite a avaliação abrangente da fisiologia da região anorretal, incluindo pressão anal em repouso, pressão anal durante a contração dos esfíncteres e pressão anal durante esforço para evacuar, e avalia a sensibilidade e complacência retal e os reflexos anorretais.
Alterações na manometria anorretal que sugerem o diagnóstico da defecação dissinérgica compreendem:
A manometria anorretal classifica a defecação dissinérgica em 4 tipos:
A manometria anorretal é usada para avaliar a resposta ao tratamento de biofeedback.
Defecografia por Ressonância Magnética
A defecografia é um estudo dinâmico usado para avaliar as alterações anatômicas e funcionais do reto e do assoalho pélvico durante a tentativa de defecação. Geralmente é realizado em pacientes com suspeita clínica de distúrbios defecatórios com resultados duvidosos na manometria anorretal e teste de expulsão do balão, ou quando os pacientes têm manometria anorretal normal com tempo de expulsão do balão prolongado.
A defecografia por Ressonância Magnética pode fornecer informações úteis para o diagnóstico de alterações estruturais (retocele, enterocele, sigmoidocele, prolapso retal, megarreto e intussuscepção) e de distúrbios funcionais da evacuação pela avaliação dinâmica do ângulo anorretal em repouso e na contração, e durante o esforço para defecar avalia o grau da descida perineal, comprimento e diâmetro do canal anal e o esvaziamento retal.
A defecação dissinérgica é diagnosticada por uma alteração do ângulo anorretal inferior a 15 a 20 graus ou uma contração paradoxal dos músculos puborretal ou do esfíncter anal externo durante a defecação, juntamente com uma descida do assoalho pélvico inferior a 1 cm, resultando em retenção prolongada ou incapacidade de expelir o material de contraste.
Tempo de trânsito colônico
O tempo de trânsito colônico é a avaliação do tempo em que as fezes levam para passar pelo cólon e reflete a função motora colônica geral. O método mais simples e de fácil interpretação requer a ingestão de 24 marcadores radiopacos incluídos em uma cápsula de gelatina. A eventual estase de marcadores ao longo do cólon pode ser avaliada por meio da quantificação deles em radiografias simples de abdômen.
Sob o ponto de vista prático, a realização de duas radiografias, no terceiro e quintos dias após a ingestão dos marcadores, é suficiente para determinar se o tempo de trânsito colônico total está prolongado (> 20% de marcadores presentes no quinto dia de estudo) e se existe estase segmentar. Esse método é simples de ser realizado, não dispendioso, bem tolerado pelo paciente e de fácil interpretação.
A interpretação do tempo de trânsito colônico é baseada na identificação de marcadores retidos em 3 regiões.
Até dois terços dos pacientes com distúrbio de defecação também apresentam atraso no trânsito colônico e este atraso geralmente melhora com o tratamento de biofeedback para a defecação dissinérgica, sendo assim, o tempo de trânsito colônico deve ser realizado quando o biofeedback não for bem-sucedido. Portanto, o tratamento da defecação dissinérgica é recomendado como passo inicial em pacientes com constipação crônica por defecação dissinérgica.
Ultrassonografia Endoanal
A ultrassonografia endoanal raramente é usada para avaliação estrutural dos esfíncteres anais em pacientes com defecação obstruída.
Eletromiografia Anal
A eletromiografia de agulha (EMG) é um teste neurofisiológico que pode identificar os distúrbios na inervação motora e sensorial do canal anal e do assoalho pélvico, mas esse exame é raramente usado na prática clínica.
O diagnóstico dos distúrbios evacuatórios funcionais é um desafio porque nenhum dos sintomas e exames diagnósticos avaliados isoladamente é confiável na identificação da etiologia e fisiopatologia da constipação crônica. Assim, os critérios diagnósticos da defecação dissinérgica baseiam-se nas características clínicas de Roma IV e exames complementares.
É importante esclarecer a duração e a natureza da constipação, bem como a presença de outros sintomas gastrointestinais (por exemplo, dor abdominal, distensão abdominal e vômitos) ou sinais de alarme (por exemplo, idade > 45 anos sem história prévia de rastreamento de câncer colorretal, perda de peso não intencional de ≥4,5 kg, sangramento anal, história familiar de câncer colorretal ou doença inflamatória intestinal, anemia por deficiência de ferro ou pesquisa de sangue oculto nas fezes positiva).
Exame proctológico (inspeção anal, toque retal e anuscopia)
A inspeção anal, o toque retal e a anuscopia podem revelar alterações estruturais e funcionais, incluindo estenose, espasmo anal, dor anal, fissura anal, hemorroida, lesão, sangue, fezes endurecidas no reto e se o paciente tem conhecimento de sua presença para avaliar a sensibilidade retal.
O toque retal cuidadoso, é uma ferramenta simples e confiável de triagem da defecação dissinérgica, pois pode levantar a suspeita da defecação dissinérgica e facilitar a seleção apropriada do paciente para exames fisiológicos e tratamento adicionais.
O toque retal é um teste bastante preciso para identificar a defecação dissinérgica, com sensibilidade de 75%, especificidade de 87% e valor preditivo positivo de 97% quando comparada à manometria anorretal, mas, mesmo assim, a suspeita deve ser confirmada por exames complementares.
O toque retal avalia inicialmente o tônus anal de repouso e na contração. Segue-se a avaliação do relaxamento anal e da descida do canal anal durante a simulação do esforço defecatório.
O paciente com defecação dissinérgica tem uma resistência aumentada à introdução do dedo (tônus anal alto em repouso), durante a contração anal o dedo é tracionado para dentro do reto (tônus anal de compressão negativo) e durante a evacuação simulada falha em relaxar ou paradoxalmente contrai o complexo esfincteriano e tem uma descida perineal reduzida.
Exames laboratoriais
Exames comumente solicitados para excluir possíveis causas secundárias de constipação incluem hemograma completo, glicose sérica, creatinina, cálcio e testes de função da tireoide. Mas, não há evidências adequadas para apoiar ou rejeitar a utilidade dos exames laboratoriais de triagem de rotina na avaliação de pacientes com constipação crônica.
Colonoscopia
Pacientes sem características de alarme não se beneficiam claramente da colonoscopia. A colonoscopia é recomendada nas seguintes situações: idade > 45 anos sem história prévia de rastreamento de câncer colorretal, perda de peso não intencional de ≥4,5 kg, sangramento anal, história familiar de câncer colorretal ou doença inflamatória intestinal, anemia por deficiência de ferro ou pesquisa de sangue oculto nas fezes positiva.
Cerca de 80% dos pacientes com defecação dissinérgica apresentam colonoscopia normal. Os pacientes com defecação dissinérgica não necessitam de acompanhamento colonoscópico adicional, exceto para as indicações de triagem colonoscópicas já existentes.
Teste de expulsão de balão retal
O teste de expulsão de balão (TEB) pode ser realizado como triagem inicial em paciente com suspeita de distúrbios evacuatórios e, quando disponível, antes da manometria anorretal.
Técnica do teste do teste de expulsão de balão: com o paciente deitado em decúbito lateral esquerdo com quadris e joelhos flexionados, um cateter de plástico com um balão ou um cateter de Foley é inserido no reto e, em seguida, é inflado com 50-60 ml de água morna ou ar. Depois disso, sentado em um vaso sanitário o paciente tenta expelir o balão.
A capacidade/incapacidade de expelir o balão e o tempo gasto são registrados usando um cronômetro. O limite de tempo normal aceito para a evacuação saudável é entre 1 e 3 minutos. Uma falha pode sugerir uma defecação dissinérgica.
O TEB tem boa especificidade (80-90%), mas pouca sensibilidade (cerca de 50%) para a defecação dissinérgica. Assim, este exame deve ser realizado e interpretado juntamente com outros exames de função anorretal.
Manometria Anorretal
A manometria anorretal (MAR) é uma ferramenta diagnóstica valiosa. Permite a avaliação abrangente da fisiologia da região anorretal, incluindo pressão anal em repouso, pressão anal durante a contração dos esfíncteres e pressão anal durante esforço para evacuar, e avalia a sensibilidade e complacência retal e os reflexos anorretais.
Alterações na manometria anorretal que sugerem o diagnóstico da defecação dissinérgica compreendem:
- Redução da contração retal.
- Movimentos incoordenados do reto e esfíncteres anais.
- Pressão propulsiva insuficiente (≤40-45 mmHg) durante a tentativa de defecação.
- Relaxamento anal alterado (redução <20% na pressão anal).
- Contração anal paradoxal.
A manometria anorretal classifica a defecação dissinérgica em 4 tipos:
- Tipo 1: pressão propulsiva adequada (≥40 mmHg) e aumento paradoxal da pressão anal.
- Tipo 2: pressão propulsiva inadequada (<40 mmHg) e aumento paradoxal da pressão anal.
- Tipo 3: pressão propulsiva adequada (≥40 mmHg) e relaxamento anal prejudicado (≤20 mmHg).
- Tipo 4: pressão propulsiva inadequada (<40 mmHg) e relaxamento anal prejudicado (≤20 mmHg).
A manometria anorretal é usada para avaliar a resposta ao tratamento de biofeedback.
Defecografia por Ressonância Magnética
A defecografia é um estudo dinâmico usado para avaliar as alterações anatômicas e funcionais do reto e do assoalho pélvico durante a tentativa de defecação. Geralmente é realizado em pacientes com suspeita clínica de distúrbios defecatórios com resultados duvidosos na manometria anorretal e teste de expulsão do balão, ou quando os pacientes têm manometria anorretal normal com tempo de expulsão do balão prolongado.
A defecografia por Ressonância Magnética pode fornecer informações úteis para o diagnóstico de alterações estruturais (retocele, enterocele, sigmoidocele, prolapso retal, megarreto e intussuscepção) e de distúrbios funcionais da evacuação pela avaliação dinâmica do ângulo anorretal em repouso e na contração, e durante o esforço para defecar avalia o grau da descida perineal, comprimento e diâmetro do canal anal e o esvaziamento retal.
A defecação dissinérgica é diagnosticada por uma alteração do ângulo anorretal inferior a 15 a 20 graus ou uma contração paradoxal dos músculos puborretal ou do esfíncter anal externo durante a defecação, juntamente com uma descida do assoalho pélvico inferior a 1 cm, resultando em retenção prolongada ou incapacidade de expelir o material de contraste.
Tempo de trânsito colônico
O tempo de trânsito colônico é a avaliação do tempo em que as fezes levam para passar pelo cólon e reflete a função motora colônica geral. O método mais simples e de fácil interpretação requer a ingestão de 24 marcadores radiopacos incluídos em uma cápsula de gelatina. A eventual estase de marcadores ao longo do cólon pode ser avaliada por meio da quantificação deles em radiografias simples de abdômen.
Sob o ponto de vista prático, a realização de duas radiografias, no terceiro e quintos dias após a ingestão dos marcadores, é suficiente para determinar se o tempo de trânsito colônico total está prolongado (> 20% de marcadores presentes no quinto dia de estudo) e se existe estase segmentar. Esse método é simples de ser realizado, não dispendioso, bem tolerado pelo paciente e de fácil interpretação.
A interpretação do tempo de trânsito colônico é baseada na identificação de marcadores retidos em 3 regiões.
- Inércia colônica, distúrbio difuso de motilidade, caracterizado por uma estase de marcadores ao longo do cólon;
- Obstrução funcional ou orgânica no sigmóide, acúmulo de marcadores no cólon descendente e no sigmóide;
- Obstrução funcional terminal, quando, após trânsito normal nos cólons direito e esquerdo, ocorre acúmulo de marcadores no retossigmóide, devido a distúrbio isolado de motilidade anorretal.
Até dois terços dos pacientes com distúrbio de defecação também apresentam atraso no trânsito colônico e este atraso geralmente melhora com o tratamento de biofeedback para a defecação dissinérgica, sendo assim, o tempo de trânsito colônico deve ser realizado quando o biofeedback não for bem-sucedido. Portanto, o tratamento da defecação dissinérgica é recomendado como passo inicial em pacientes com constipação crônica por defecação dissinérgica.
Ultrassonografia Endoanal
A ultrassonografia endoanal raramente é usada para avaliação estrutural dos esfíncteres anais em pacientes com defecação obstruída.
Eletromiografia Anal
A eletromiografia de agulha (EMG) é um teste neurofisiológico que pode identificar os distúrbios na inervação motora e sensorial do canal anal e do assoalho pélvico, mas esse exame é raramente usado na prática clínica.
O diagnóstico dos distúrbios evacuatórios funcionais é um desafio porque nenhum dos sintomas e exames diagnósticos avaliados isoladamente é confiável na identificação da etiologia e fisiopatologia da constipação crônica. Assim, os critérios diagnósticos da defecação dissinérgica baseiam-se nas características clínicas de Roma IV e exames complementares.
Em alguns pacientes, a defecação dissinérgica pode ir além de um distúrbio locorregional e ser paralela ou causalmente associada a outras doenças físicas ou mentais. A compreensão dessas condições é essencial para o sucesso do tratamento e pode prevenir a morbidade adicional dessas complicações.
Como em outras causas de constipação crônica, pacientes com defecação dissinérgica não tratados podem desenvolver incontinência fecal por transbordamento como resultado da disfunção dos nervos e músculos do assoalho pélvico e fezes impactadas. Deve-se ressaltar que o tratamento da defecação dissinérgica isoladamente pode não ser suficiente quando a encoprese já está presente e, portanto, ambos devem ser tratados.
Além disso, a constipação prolongada não tratada pode acarretar complicações como: megarreto, retocele, úlcera estercoral, síndrome da úlcera retal solitária, fissura anal, diverticulose e hemorroidas, que também podem levar à retenção voluntária secundária de fezes e, portanto, a um ciclo vicioso.
Cerca de 10% dos pacientes com defecação dissinérgica têm hemorroidas, 3,1% fissura anal, 2% síndrome da úlcera retal solitária, embora a colonoscopia seja normal em cerca de 80%. Além disso, até 80% dos pacientes com síndrome de úlcera retal solitária apresentam defecação dissinérgica.
Os pacientes com defecação dissinérgica apresentam uma queda importante na qualidade de vida mental e social, bem como no bem-estar geral, comparável ao de algumas condições orgânicas crônicas. Por outro lado, a qualidade de vida melhora significativamente com o tratamento eficaz.
Os pacientes com defecação dissinérgica apresentam maior prevalência de distúrbios psicológicos, como ansiedade, depressão, transtorno obsessivo-compulsivo, somatização e história de abuso físico ou sexual. Como algumas dessas características melhoram após o tratamento de biofeedback bem-sucedido, elas podem ser consideradas consequências da defecação obstruída, e não uma simples coincidência concomitante.
Como em outras causas de constipação crônica, pacientes com defecação dissinérgica não tratados podem desenvolver incontinência fecal por transbordamento como resultado da disfunção dos nervos e músculos do assoalho pélvico e fezes impactadas. Deve-se ressaltar que o tratamento da defecação dissinérgica isoladamente pode não ser suficiente quando a encoprese já está presente e, portanto, ambos devem ser tratados.
Além disso, a constipação prolongada não tratada pode acarretar complicações como: megarreto, retocele, úlcera estercoral, síndrome da úlcera retal solitária, fissura anal, diverticulose e hemorroidas, que também podem levar à retenção voluntária secundária de fezes e, portanto, a um ciclo vicioso.
Cerca de 10% dos pacientes com defecação dissinérgica têm hemorroidas, 3,1% fissura anal, 2% síndrome da úlcera retal solitária, embora a colonoscopia seja normal em cerca de 80%. Além disso, até 80% dos pacientes com síndrome de úlcera retal solitária apresentam defecação dissinérgica.
Os pacientes com defecação dissinérgica apresentam uma queda importante na qualidade de vida mental e social, bem como no bem-estar geral, comparável ao de algumas condições orgânicas crônicas. Por outro lado, a qualidade de vida melhora significativamente com o tratamento eficaz.
Os pacientes com defecação dissinérgica apresentam maior prevalência de distúrbios psicológicos, como ansiedade, depressão, transtorno obsessivo-compulsivo, somatização e história de abuso físico ou sexual. Como algumas dessas características melhoram após o tratamento de biofeedback bem-sucedido, elas podem ser consideradas consequências da defecação obstruída, e não uma simples coincidência concomitante.
Com base em nossa experiência e na literatura, é proposto um caminho clínico para a identificação e manejo de pacientes com defecação dissinérgica, que é brevemente ilustrado no algoritmo abaixo.
Algoritmo clínico proposto. R/O, exclua; BET, teste de expulsão do balão; MAR, manometria anorretal; Defecografia por RM, defecografia por ressonância magnética; DD, defecação dissinérgica; TTC, tempo de trânsito do cólon.
O manejo da defecação dissinérgica é composto pelo tratamento padrão da constipação, biofeedback e outras terapias invasivas, como injeção de toxina botulínica e miectomia anorretal, e deve ser individualizado com base nos sintomas, idade e comorbidades dos pacientes.
Evite medicamentos constipantes:
Os seguintes medicamentos podem induzir constipação e devem ser evitados em pacientes com constipação crônica: antiácidos contendo alumínio, suplementos de ferro ou cálcio, anti-inflamatórios não esteroides (AINEs, por exemplo, ibuprofeno), antidepressivos (por exemplo, antidepressivos tricíclicos), antipsicóticos (por exemplo, clozapina), anti-histamínicos (por exemplo, cetirizina), antiepilépticos (por exemplo, carbamazepina), antiespasmódicos (por exemplo, hioscina).
Tome uma quantidade adequada de líquidos:
Foi demonstrado que o consumo diário de 2 litros de água pelos pacientes com constipação crônica, em comparação com 1, aumenta a frequência de defecação por dia.
Aumente a quantidade de água e sucos naturais. Recomenda-se beber 35 ml por kg de peso corporal por dia (pessoa com 70 kg x 0,035 L= 2,45 L) distribuídas em 5 a 6 vezes e fora das refeições. Somente assim as fibras exercem a sua função que é aumentar e amolecer o bolo fecal pela hidratação e assim acelerar o trânsito intestinal. Evita também a impactação fecal no reto (fezes endurecidas que obstruem o canal anal) e consequente agravamento da constipação. Portanto, consumir o ideal de fibra sem o recomendado de líquidos pode piorar a constipação.
Coma uma quantidade adequada de fibras:
Uma dieta rica em fibras (natural ou suplementar) pode ser benéfica em pacientes com constipação crônica ao aumentar o volume das fezes, absorver água e manter a composição saudável da microbiota intestinal.
O consumo diário de cerca de 25 g de fibra aumenta a frequência de defecação, melhora a consistência das fezes e reduz o uso de laxantes. Desvantajosamente, alguns dos pacientes apresentam inchaço abdominal decorrente do aumento dos gases, especialmente quando o aumento na ingestão de fibras é rápido.
Lembre-se que, para evitar fezes volumosas e ressecadas, o aumento do consumo de fibras deve ser acompanhado da ingestão recomendada de líquidos.
Faça exercícios físicos de forma regular:
De modo geral, as análises clínicas revelaram que a falta ou baixa atividade física está associada à constipação. A atividade física regular é uma estratégia eficaz no tratamento dos pacientes com constipação crônica. Em comparação com o repouso, a prática de atividade física regular está associada a movimentos propulsivos de massa no cólon melhorando os sintomas da constipação.
As evidências de ensaios clínicos apoiam o uso de exercícios estruturados - particularmente exercícios aeróbicos - como um meio de reduzir os sintomas de constipação, especialmente adultos de meia-idade e idosos.
Siga as recomendações para defecar:
Adote horários para defecar explorando o reflexo gastrocólico criando assim, o hábito de “estar na hora de evacuar” no lugar de “estar com vontade” e caso tenha vontade tente atendê-la. O ideal é 20 minutos após o café da manhã com frutas e líquidos ou após as atividades físicas aeróbicas.
Sempre que possível tente não adiar a vontade de defecar, uma vez que o organismo absorve a água das fezes paradas no reto tornando-as ressecadas.
Não fique sentado no vaso sanitário além do tempo necessário, porque esse hábito aumenta a pressão na região anal e o esforço para evacuar, portanto não use celular ou leia no banheiro.
Tratamento farmacológico da constipação
Três classes de laxantes são comumente usadas no tratamento da constipação: (a) laxantes a granel, como psyllium, (b) laxantes osmóticos, como lactulose, polietilenoglicol e hidróxido de magnésio, (c) laxantes estimulantes, como bisacodil e laxantes à base de plantas, como sene, agonistas de serotonina (tegaserod, prucalopride e velusetrag), secretagogos (lubiprostona e plecanatida).
Quase todos os medicamentos listados acima demonstraram ser superiores ao placebo em pacientes com constipação crônica. Embora os laxantes possam não ser promissores em pacientes com defecação dissinérgica, eles podem ser eficazes se usados em combinação com terapia de biofeedback.
Os seguintes medicamentos podem induzir constipação e devem ser evitados em pacientes com constipação crônica: antiácidos contendo alumínio, suplementos de ferro ou cálcio, anti-inflamatórios não esteroides (AINEs, por exemplo, ibuprofeno), antidepressivos (por exemplo, antidepressivos tricíclicos), antipsicóticos (por exemplo, clozapina), anti-histamínicos (por exemplo, cetirizina), antiepilépticos (por exemplo, carbamazepina), antiespasmódicos (por exemplo, hioscina).
Tome uma quantidade adequada de líquidos:
Foi demonstrado que o consumo diário de 2 litros de água pelos pacientes com constipação crônica, em comparação com 1, aumenta a frequência de defecação por dia.
Aumente a quantidade de água e sucos naturais. Recomenda-se beber 35 ml por kg de peso corporal por dia (pessoa com 70 kg x 0,035 L= 2,45 L) distribuídas em 5 a 6 vezes e fora das refeições. Somente assim as fibras exercem a sua função que é aumentar e amolecer o bolo fecal pela hidratação e assim acelerar o trânsito intestinal. Evita também a impactação fecal no reto (fezes endurecidas que obstruem o canal anal) e consequente agravamento da constipação. Portanto, consumir o ideal de fibra sem o recomendado de líquidos pode piorar a constipação.
Coma uma quantidade adequada de fibras:
Uma dieta rica em fibras (natural ou suplementar) pode ser benéfica em pacientes com constipação crônica ao aumentar o volume das fezes, absorver água e manter a composição saudável da microbiota intestinal.
O consumo diário de cerca de 25 g de fibra aumenta a frequência de defecação, melhora a consistência das fezes e reduz o uso de laxantes. Desvantajosamente, alguns dos pacientes apresentam inchaço abdominal decorrente do aumento dos gases, especialmente quando o aumento na ingestão de fibras é rápido.
Lembre-se que, para evitar fezes volumosas e ressecadas, o aumento do consumo de fibras deve ser acompanhado da ingestão recomendada de líquidos.
Faça exercícios físicos de forma regular:
De modo geral, as análises clínicas revelaram que a falta ou baixa atividade física está associada à constipação. A atividade física regular é uma estratégia eficaz no tratamento dos pacientes com constipação crônica. Em comparação com o repouso, a prática de atividade física regular está associada a movimentos propulsivos de massa no cólon melhorando os sintomas da constipação.
As evidências de ensaios clínicos apoiam o uso de exercícios estruturados - particularmente exercícios aeróbicos - como um meio de reduzir os sintomas de constipação, especialmente adultos de meia-idade e idosos.
Siga as recomendações para defecar:
Adote horários para defecar explorando o reflexo gastrocólico criando assim, o hábito de “estar na hora de evacuar” no lugar de “estar com vontade” e caso tenha vontade tente atendê-la. O ideal é 20 minutos após o café da manhã com frutas e líquidos ou após as atividades físicas aeróbicas.
Sempre que possível tente não adiar a vontade de defecar, uma vez que o organismo absorve a água das fezes paradas no reto tornando-as ressecadas.
Não fique sentado no vaso sanitário além do tempo necessário, porque esse hábito aumenta a pressão na região anal e o esforço para evacuar, portanto não use celular ou leia no banheiro.
Tratamento farmacológico da constipação
Três classes de laxantes são comumente usadas no tratamento da constipação: (a) laxantes a granel, como psyllium, (b) laxantes osmóticos, como lactulose, polietilenoglicol e hidróxido de magnésio, (c) laxantes estimulantes, como bisacodil e laxantes à base de plantas, como sene, agonistas de serotonina (tegaserod, prucalopride e velusetrag), secretagogos (lubiprostona e plecanatida).
Quase todos os medicamentos listados acima demonstraram ser superiores ao placebo em pacientes com constipação crônica. Embora os laxantes possam não ser promissores em pacientes com defecação dissinérgica, eles podem ser eficazes se usados em combinação com terapia de biofeedback.
Definição e Objetivo:
No tratamento de biofeedback (TBF), dados de processos fisiológicos como contração/relaxamento muscular são convertidos em sinais visuais ou auditivos, e o paciente pode corrigir sua função por meio de técnicas de condicionamento. O objetivo do TBF em pacientes com defecação dissinérgica é restaurar o padrão normal de defecação, que é alcançado pela: (a) coordenação da atividade abdominal com os músculos retal, puborretal e do esfíncter anal, aumentando a pressão abdominal enquanto relaxa os músculos do assoalho pélvico e os esfíncteres anais, (b) defecação simulada e (c) treinamento sensorial do reto.
Tipos de Dispositivos:
Sistemas manométricos (medição de pressão com sonda de estado sólido ou perfundida com água) e sistemas eletromiográficos (EMG) são usados para TBF.
Protocolo de tratamento:
Primeiramente, os pacientes recebem uma aula básica sobre a anatomia dos músculos do assoalho pélvico, a fisiologia da defecação, a importância da técnica de respiração diafragmática e a postura correta durante a defecação.
Para o treinamento de respiração diafragmática, o paciente é solicitado a deitar em decúbito dorsal com o joelho flexionado e colocar uma mão no peito e a outra no abdômen (no músculo reto abdominal), e não mover a parte superior do tórax durante a respiração. Portanto, a ênfase está em mover o abdômen para fora durante a inspiração e movê-lo para dentro durante a expiração.
No TBF, o paciente é instruído a aumentar a pressão intra-abdominal e diminuir a pressão do canal anal evitando a contração paradoxal dos músculos do assoalho pélvico e do esfíncter anal. Finalmente, o paciente é treinado no processo de defecação simulada usando um balão inflado. Além disso, se necessário, o treinamento sensorial do reto deve ser feito.
Duração e frequências do protocolo de tratamento:
Em média são recomendadas para TBF entre 4 e 6 sessões uma ou duas vezes por semana com cada sessão durando entre 30 e 60 minutos. Além disso, os pacientes devem realizar exercícios de compressão e relaxamento acompanhados de respiração diafragmática em casa 2 a 3 vezes ao dia e cada vez por 15 a 20 minutos.
Medidas de eficácia e resultado:
Estudos demonstraram claramente que o TBF é mais eficaz do que modificação dietética, laxantes, ansiolíticos, relaxantes musculares e placebo e sem efeitos adversos. A terapia de biofeedback pode melhorar a frequência defecatória, a consistência das fezes, o esforço para evacuar, a sensação de defecação incompleta e a qualidade de vida.
No tratamento de biofeedback (TBF), dados de processos fisiológicos como contração/relaxamento muscular são convertidos em sinais visuais ou auditivos, e o paciente pode corrigir sua função por meio de técnicas de condicionamento. O objetivo do TBF em pacientes com defecação dissinérgica é restaurar o padrão normal de defecação, que é alcançado pela: (a) coordenação da atividade abdominal com os músculos retal, puborretal e do esfíncter anal, aumentando a pressão abdominal enquanto relaxa os músculos do assoalho pélvico e os esfíncteres anais, (b) defecação simulada e (c) treinamento sensorial do reto.
Tipos de Dispositivos:
Sistemas manométricos (medição de pressão com sonda de estado sólido ou perfundida com água) e sistemas eletromiográficos (EMG) são usados para TBF.
Protocolo de tratamento:
Primeiramente, os pacientes recebem uma aula básica sobre a anatomia dos músculos do assoalho pélvico, a fisiologia da defecação, a importância da técnica de respiração diafragmática e a postura correta durante a defecação.
Para o treinamento de respiração diafragmática, o paciente é solicitado a deitar em decúbito dorsal com o joelho flexionado e colocar uma mão no peito e a outra no abdômen (no músculo reto abdominal), e não mover a parte superior do tórax durante a respiração. Portanto, a ênfase está em mover o abdômen para fora durante a inspiração e movê-lo para dentro durante a expiração.
No TBF, o paciente é instruído a aumentar a pressão intra-abdominal e diminuir a pressão do canal anal evitando a contração paradoxal dos músculos do assoalho pélvico e do esfíncter anal. Finalmente, o paciente é treinado no processo de defecação simulada usando um balão inflado. Além disso, se necessário, o treinamento sensorial do reto deve ser feito.
Duração e frequências do protocolo de tratamento:
Em média são recomendadas para TBF entre 4 e 6 sessões uma ou duas vezes por semana com cada sessão durando entre 30 e 60 minutos. Além disso, os pacientes devem realizar exercícios de compressão e relaxamento acompanhados de respiração diafragmática em casa 2 a 3 vezes ao dia e cada vez por 15 a 20 minutos.
Medidas de eficácia e resultado:
Estudos demonstraram claramente que o TBF é mais eficaz do que modificação dietética, laxantes, ansiolíticos, relaxantes musculares e placebo e sem efeitos adversos. A terapia de biofeedback pode melhorar a frequência defecatória, a consistência das fezes, o esforço para evacuar, a sensação de defecação incompleta e a qualidade de vida.
defecação dissinérgica, anismo, contração paradoxal anal, contração paradoxal do ânus, defecação obstruída, evacuação obstruída, defecação incompleta, evacuação incompleta, constipação, manometria anorretal