Abordagem diagnóstica e diagnóstico diferencial
da síndrome do intestino irritável
A maioria dos clínicos é capaz de reconhecer os sintomas da SII e se sentir confortável para fazer o diagnóstico. Apesar da disponibilidade de diretrizes, exames são frequentemente solicitados, sugerindo que muitos médicos ainda acreditam que a SII é um diagnóstico de exclusão.
A prevalência de doença orgânica, com exceção da doença celíaca e intolerância à lactose, na população com sintomas de SII (particularmente naquelas sem sinais de alarme) é semelhante à da população geral.
O diagnóstico diferencial para os sintomas da SII (Quadro 2) é muito amplo. No entanto, o uso dos critérios de Roma IV baseada em sintomas e a avaliação de sinais ou sintomas de alarme, bem como a exclusão da doença celíaca em algumas populações, são suficientes para fazer o diagnóstico de SII.
A prevalência de doença orgânica, com exceção da doença celíaca e intolerância à lactose, na população com sintomas de SII (particularmente naquelas sem sinais de alarme) é semelhante à da população geral.
O diagnóstico diferencial para os sintomas da SII (Quadro 2) é muito amplo. No entanto, o uso dos critérios de Roma IV baseada em sintomas e a avaliação de sinais ou sintomas de alarme, bem como a exclusão da doença celíaca em algumas populações, são suficientes para fazer o diagnóstico de SII.
SII com constipação (IBS-C) Hipotiroidismo A constipação pode ser secundária a doença orgânica, anismo (contratura anal paradoxal) ou trânsito colônico lento (inércia colônica). |
SII com diarreia/sintomas mistos (IBS-D/M) Doença celíaca Má digestão de carboidratos Má absorção de ácidos biliares Pancreatite crônica Infecção gastrointestinal Doença inflamatória intestinal (DII) Colite microscópica Hipertiroidismo Tumor carcinoide Supercrescimento bacteriano do intestino delgado |
SII-múltiplos subtipos Intolerância alimentar Supercrescimento bacteriano do intestino delgado Neuropatia entérica ou miopatia Malignidade Efeitos colaterais dos medicamentos Condições ginecológicas (por exemplo, endometriose) Condições psicológicas (por exemplo, depressão, ansiedade) Outros distúrbios gastrointestinais funcionais (por exemplo, síndrome da dor abdominal funcional, dispepsia funcional) Doença do tecido conjuntivo |
Na prática clínica, pacientes que preenchem os critérios de Roma IV podem e devem ser diagnosticados com SII. Os critérios de Roma IV são atualmente os mais utilizados para o diagnóstico da SII e são aceitos por agências reguladoras e entidades de classes.
A história deve incluir o uso de medicamentos que podem causar sintomas semelhantes (tabela 1 e tabela 2). A avaliação do histórico familiar deve incluir a presença de doença inflamatória intestinal, câncer colorretal e doença celíaca.
O exame físico geralmente é normal em pacientes com SII. No entanto, os pacientes podem apresentar leve sensibilidade abdominal à palpação. Em pacientes com constipação, o toque retal pode ser útil para afastar a presença do anismo (contratura anal paradoxal).
Exames complementares no diagnóstico diferencial da síndrome do intestino irritável
O objetivo dos exames complementares laboratoriais e de imagem é excluir o diagnóstico de doença orgânica, uma vez que a SII não pode ser diagnosticada por exames complementares.
A combinação de critérios clínicos de Roma com hemograma completo e PCR normais é uma abordagem razoável para a avaliação da suspeita de SII. Essa abordagem diagnóstica limitada exclui doenças orgânicas em mais de 95% dos pacientes.
Pacientes refratários ao tratamento inicial com dieta e medicamentos, principalmente em jovens e mulheres, podem se beneficiar de exames para afastar as síndromes de intolerância/má absorção alimentar.
Avaliação adicional com base na presença de sinais de alarme “red flags”
Os sinais de alarme incluem:
Sintomas noturnos (40%) e início acima dos 50 anos (32%) são os sinais de alarme mais comuns. Os sinais de alarme mais úteis para o diagnóstico de doença orgânica são a idade de início >50 anos e relato de sangue no papel higiênico. Os sinais de alarme têm boa especificidade para excluir doença orgânica e, portanto, na sua ausência o diagnóstico da SII é tranquilizador.
Em pacientes com sinais de alarme é recomendado avaliações adicionais para excluir outras doenças com quadro clínico semelhante. A avaliação diagnóstica é baseada na apresentação clínica e geralmente inclui a colonoscopia em todos os pacientes e exames de imagens (tomografia computadorizada ou ressonância magnética) em casos selecionados. Em pacientes com diarreia, é necessário a colonoscopia para avaliar a presença de DII e biópsias para excluir colite microscópica.
A história deve incluir o uso de medicamentos que podem causar sintomas semelhantes (tabela 1 e tabela 2). A avaliação do histórico familiar deve incluir a presença de doença inflamatória intestinal, câncer colorretal e doença celíaca.
O exame físico geralmente é normal em pacientes com SII. No entanto, os pacientes podem apresentar leve sensibilidade abdominal à palpação. Em pacientes com constipação, o toque retal pode ser útil para afastar a presença do anismo (contratura anal paradoxal).
Exames complementares no diagnóstico diferencial da síndrome do intestino irritável
O objetivo dos exames complementares laboratoriais e de imagem é excluir o diagnóstico de doença orgânica, uma vez que a SII não pode ser diagnosticada por exames complementares.
- Hemograma completo deve ser solicitado em todos os pacientes com suspeita de SII.
- Em pacientes com diarreia, deve-se solicitar o seguinte:
- Calprotectina fecal: calprotectina fecal acima de 50 mcg/g apresentou sensibilidade e especificidade combinadas para DII (doença inflamatória intestinal) de 81 e 87%, respectivamente);
- Exames de fezes para giárdia e outras parasitoses;
- Exames sorológico para doença celíaca;
- Proteína C reativa (PCR), somente se calprotectina fecal não puder ser realizada, porque o exame de PCR não é eficaz na triagem da DII.
- Glicemia de jejum, exames tireoidianos (T4 livre, TSH), e provas de função hepática (fosfatase alcalina, gamaGT, bilirrubinas, amilase, TGO e TGP) raramente são anormais em pacientes que apresentam sintomas de SII, e raramente levam a diagnósticos alternativos.
- Colonoscopia para rastreamento do câncer colorretal para pacientes com ≥45 anos.
- Manometria anorretal em pacientes com constipação grave refratária para descartar anismo (contratura anal paradoxal).
A combinação de critérios clínicos de Roma com hemograma completo e PCR normais é uma abordagem razoável para a avaliação da suspeita de SII. Essa abordagem diagnóstica limitada exclui doenças orgânicas em mais de 95% dos pacientes.
Pacientes refratários ao tratamento inicial com dieta e medicamentos, principalmente em jovens e mulheres, podem se beneficiar de exames para afastar as síndromes de intolerância/má absorção alimentar.
- Doença celíaca (DC) - pesquisa de anticorpos transglutaminase tecidual IgA.Má absorção de frutose (MF) - teste respiratório H2.
- Intolerância à lactose (ITL) - teste respiratório H2.
- Intolerância à histamina (IHT) - medição sérica da atividade sérica da diamina oxidase.
- Infecção pelo H. Pylori (IHP) - pesquisa de anticorpos IgA.
Avaliação adicional com base na presença de sinais de alarme “red flags”
Os sinais de alarme incluem:
- Idade de início após os 45 anos;
- Sangramento anorretal ou melena;
- Sintomas noturnos;
- Dor abdominal progressiva;
- Perda de peso inexplicável;
- Alterações laboratoriais (anemia por deficiência de ferro, proteína C reativa elevada e calprotectina fecal elevada);
- História familiar de DII, doença celíaca e câncer colorretal.
Sintomas noturnos (40%) e início acima dos 50 anos (32%) são os sinais de alarme mais comuns. Os sinais de alarme mais úteis para o diagnóstico de doença orgânica são a idade de início >50 anos e relato de sangue no papel higiênico. Os sinais de alarme têm boa especificidade para excluir doença orgânica e, portanto, na sua ausência o diagnóstico da SII é tranquilizador.
Em pacientes com sinais de alarme é recomendado avaliações adicionais para excluir outras doenças com quadro clínico semelhante. A avaliação diagnóstica é baseada na apresentação clínica e geralmente inclui a colonoscopia em todos os pacientes e exames de imagens (tomografia computadorizada ou ressonância magnética) em casos selecionados. Em pacientes com diarreia, é necessário a colonoscopia para avaliar a presença de DII e biópsias para excluir colite microscópica.
diagnóstico síndrome do intestino irritável, diagnóstico diferencial síndrome do intestino irritável, exames síndrome do intestino irritável, exames complementares síndrome do intestino irritável, alarme síndrome do intestino irritável, sinais alarme síndrome do intestino irritável, colonoscopia síndrome do intestino irritável