Polipo colorretal

PÓLIPO COLORRETAL – PÓLIPO INTESTINAL
PÓLIPO NO CÓLON – PÓLIPO NO RETO

Pólipos colorretais são crescimentos, como pequenas saliências parecidos com verrugas, que se formam no revestimento interno do cólon e reto. Eles são um tipo de tumor benigno, um aglomerado ou massa de células anormais. Eles geralmente são inofensivos, mas alguns tipos podem se transformar em câncer colorretal depois de 7-10 anos. Os profissionais de saúde removem pólipos colorretais quando os encontram durante uma colonoscopia, porque, embora pólipos não sejam câncer, quase todo câncer colorretal começa a partir de um pólipo.

CONTEÚDO
Introdução e definição dos pólipos colorretais
Genética dos pólipos colorretais
História natural dos pólipos colorretais
Fatores de riscos para os pólipos colorretais
Sintomas dos pólipos colorretais
Diagnostico dos pólipos colorretais
     Colonoscopia convencional
       Retossigmoidoscopia flexível
       Retossigmoidoscopia rígida
       Colonoscopia virtual
       Pesquisa de sangue oculto nas fezes por meio imunohistoquímico (FIT)
Tamanho e números de pólipos colorretais
Localização dos pólipos colorretais
Risco absoluto e relativo de 10 anos para câncer colorretal
Caracterização dos pólipos (sistemas de classificação morfológica endoscópica)
     Características endoscópicas e classificação dos pólipos colorretais
       Classificação de Paris dos pólipos colorretais
       Lesão Polipoide
       Lesão Não Polipoide <10 mm
       Lesão de Crescimento Lateral (LST)
       Características endoscópicas sugestivas de tumor invasivo
Classificação endoscópica de padrões de superfície dos pólipos colorretais
       Cromoendoscopia tradicional com o corante índigo carmim
   Magnificação de imagem de lesões colônicas pela colonoscopia
       Classificação de Kudo - padrão Pit
Classificação histológica segundo o anatomopatológico
      Pólipo hiperplásico - Não Neoplásicos
      Pólipo de granulação inflamatória - Não Neoplásico
      Pseudopólipos Inflamatórios - Não Neoplásico
      Pólipo inflamatório do tipo prolapso - Não Neoplásico
      Pólipo hamartomatoso - Hamartomas - Não Neoplásico
      Pólipo serrilhado séssil (adenoma serrilhado séssil) – Neoplásico
      Adenoma Serrilhado Tradicional - Neoplásico
      Pólipo Serrilhado Misto - Pólipos com morfologia mista ou combinada - Neoplásico
      Síndrome da polipose serrilhada ou Síndrome da polipose hiperplásica
      Pólipos adenomatosos - Adenoma - Neoplásico
      Pólipo colorretal maligno
      Evidências da sequência adenoma-câncer ou serrilhado-câncer
Câncer colorretal de novo
Síndromes hereditárias associadas ao câncer colorretal
     Polipose Adenomatosa Familiar ou PAF
     Síndrome de Lynch (HNPCC - câncer colorretal hereditário não polipose)
     Síndrome de Peutz-Jeghers (SPJ)
     Síndrome de polipose juvenil
     Síndrome de Cronkite-Canadá
     Hiperplasia nodular linfoide no íleo terminal
     Síndrome de Cowden

Introdução e definição dos pólipos colorretais

Os pólipos do trato digestivo são definidos como: "toda estrutura com origem na parede dos segmentos que o compõe e que se projeta em direção à luz, de forma circunscrita". Como a parede do cólon e reto tem, habitualmente, quatro camadas - mucosa, submucosa, muscular própria e serosa (com exceção do reto) - um pólipo ou lesão polipoide pode se formar em qualquer uma delas.

Os pólipos resultam do crescimento excessivo dos elementos nativos da mucosa ou submucosa subjacente e são de natureza epitelial ou não epitelial. O crescimento epitelial excessivo é responsável pela maioria dos pólipos colorretais e, essencialmente, por todos os precursores de câncer no intestino grosso.

Um fator de extrema relevância relacionado com pólipos do cólon diz respeito ao fato de que alguns deles apresentam potencial maligno, logo, sua remoção, seja endoscópica ou cirúrgica, pode interromper e prevenir esta transformação ou mesmo remover um câncer inicial em alguns casos nos quais este fenômeno tenha ocorrido.

Os pólipos pré-cancerígenos são identificados em 20% a 53% dos exames de rastreamento em indivíduos de risco médio incluindo 3% a 10% com adenomas avançados, mas é claro que a maioria dos pólipos nunca progredirá para câncer, mesmo que não seja removido, porque o risco de vida do câncer colorretal é de aproximadamente 3,9%-4,3%. Quanto à sua localização, mais de 50% dos pólipos são encontrados no cólon sigmoide e no reto. Os pólipos são detectados com maior frequência nos homens do que nas mulheres, principalmente nos pacientes com mais 50 anos de idade.

Embora a maioria dos CaCRs decora de adenomas pré-existentes, é provável que cerca de 15% de todas as CaCRs decorram de pólipos serrilhados. As taxas de detecção de pólipo serrilhado variam de 1% a 12%, sendo a maioria não avançada.
Especificamente em ensaios observacionais ou randomizados de colonoscopia de rastreamento, a taxa de detecção de adenoma (TDA) no exame de linha de base é de 30%. Os adenomas são o achado mais significativo em até 29% do rastreio ou 32,6% dos exames de acompanhamento após um teste imunoquímico fecal positivo (FIT). Uma taxa de detecção de adenomas (TDA) >25% na primeira colonoscopia de rastreamento em risco médio para o câncer colorretal (≥45 anos sem fatores de risco) é o indicador de qualidade mais importante, uma vez que está relacionado com uma inspeção detalhada da mucosa. A taxa de detecção de adenoma é definida como a proporção de colonoscopias em que um ou mais adenoma ou adenocarcinoma colorretal é diagnosticado.

As taxas de incidência de câncer colorretal (CaCR) dobram para cada aumento de 5 anos de idade antes dos 50 anos e aumentam em 30% a cada 5 anos após os 50 anos. Existem diferenças baseadas no sexo. Após os 45 anos, os homens têm um risco de CaRC ajustado pela idade 30% maior em comparação com as mulheres. As mulheres têm início tardio da CaRC, provavelmente devido à proteção hormonal pré-menopausa. O risco de adenoma também é aumentado em homens em comparação com as mulheres, e quase dobra para ambos os sexos de 50 a 54 anos para 70-74 anos. Pode não haver diferenças apreciáveis nas taxas de prevalência de pólipo serrilhado por idade ou sexo.

A maioria dos pólipos (90%) é esporádica, e ocorre em indivíduos com mais de 50 anos de idade e é mais comum em homens. Menos de 10% dos pólipos ocorrem no contexto de mutações genéticas hereditárias ou adquiridas, afetam crianças ou jovens, estão associados com risco acentuadamente aumentado de desenvolver CaCR e/ou ocorrer em grande número.

Genética dos pólipos colorretais

O CaCR é decorrente da interação entre a predisposição genética e a exposição ambiental, e normalmente começa com mutações genéticas hereditárias ou adquiridas devido a exposições ambientais. Essas alterações mais frequentemente envolvem a proliferação celular no tecido normal do cólon, resultando em pólipos pré-cancerosos. A grande maioria desses pólipos permanece benigna, mas, ao longo do tempo, alguns acumulam alterações suficientes que impulsionam a progressão para o CaCR. Determinar quais pólipos progredirão para CaRC é uma lacuna de conhecimento fundamental. Essa incerteza resulta na estratégia de remover todos os pólipos detectados, independentemente do risco potencial.

Algumas mutações ocorrem devido a fatores ambientais e são eliminadas com a remoção dos pólipos. Uma vez removido, o indivíduo retorna ao risco basal desde que elimine a exposição aos fatores de risco ambientais. Outras mutações podem ser hereditárias, e assim algum risco é mantido apesar da ressecção dos pólipos. Embora até 5% dos CaCRs sejam devidos a mutações genéticas subjacentes associadas a síndromes hereditárias altamente penetrantes, como a polipose adenomatosa familiar ou a síndrome de Lynch, estima-se que uma grande parte do risco de CaRC esporádico também pode ser atribuída a fatores genéticos hereditários (embora, de baixa penetrância). Assim, combinações diferentes de fatores genéticos pré-existentes e ambientais estão associadas ao desenvolvimento dos adenomas e pólipos serrilhados.

Mesmo que um pólipo com características de “alto risco” seja removido, esses processos explicariam como o risco de pólipos e câncer futuros persiste no cólon “normal” endoscópico. Simplificando, porque a maioria dos pólipos não progride para o câncer, há uma forte possibilidade de que fatores de risco genéticos possam diferir substancialmente entre indivíduos que têm um risco aumentado de desenvolver pólipos que podem progredir para CaCR em comparação com aqueles que não o fazem.

História natural dos pólipos colorretais

A história natural dos pólipos colorretais permanece mal caracterizada, com conhecimento limitado sobre seu desenvolvimento e sua progressão para o câncer, porque é difícil de estudar, uma vez que são removidos assim que detectados. Sabemos que os pólipos têm uma história natural longa entre a surgimento e a transformação em câncer e a maioria nunca se transformará. Estudos sugerem que leva de 10 a 20 anos para que o pólipo que surge em um intestino normal, se transforme em câncer.

Portando, o ideal seria sabermos quais pólipos progrediriam para o câncer, mas somente algumas características presentes em alguns podem prever, com alguma precisão, a possível progressão para o câncer. O risco geral de um adenoma convencional ≤ 10 mm progredir para câncer é estimado em cerca de 5% após um tempo superior a 10 anos. Mas, uma vez que um adenoma se torna avançado, seja devido ao tamanho > 10 mm, presença de displasia de alto grau ou mais de 25% de vilosidades (adenoma túbulo-viloso ou viloso), a taxa estimada para a transição para o câncer aumenta substancialmente entre 1% e 5% ao ano, com alguma variação baseada na idade e no sexo. Os pólipos serrilhados progridem para o câncer a uma taxa substancialmente menor, com estimativas de transição anual para o câncer <1%.

Portanto, os adenomas avançados apresentam um risco significativamente maior de desenvolver câncer. Adenomas com padrão de crescimento lateral (LST - pólipos planos > 10 mm) apresentam um risco ainda maior de desenvolver câncer. Os estudos demonstram que o tamanho do pólipo neoplásico (>10 mm) é um importante marcador para a progressão para o câncer ao longo da vida de um indivíduo. Se um pólipo atingir o limiar de 10 mm, o risco cumulativo de câncer é de 1%, 2,5% e 8% nos anos 1, 5 e 10, respectivamente.

O tamanho do adenoma é preditor de histologia avançada subjacente (histologia vilosa, displasia de alto grau e câncer). Os pólipos >10 mm abrigam características histológicas avançadas entre 13% e 20%. As taxas de câncer são de 1% em pólipos entre 10 e 20 mm, 6% entre 20 e 30 mm e 38% para os maiores de 30 mm, por outro lado, pólipos diminutivos (1 a 5 mm) e pequenos (6 a 9 mm) raramente abrigam características avançadas com risco mínimo para os pacientes. No entanto, em termos absolutos, pequenos pólipos com características histológicas avançadas podem constituir uma porção significativa de "pólipos avançados" devido à alta prevalência geral de pólipos pequenos, portanto, não podem ser ignorados na colonoscopia.

Em um estudo usando colonografia por TC em um programa de triagem clínica demonstrou que o tamanho e a taxa de crescimento dos pólipos foram preditivos de histologia avançada, e os pólipos histologicamente avançados exibiram crescimento mais rápido e atingiram tamanhos gerais maiores do que os pólipos não avançados. Os pólipos avançados apresentaram crescimento médio de volume de +178% ao ano (752% ao ano para adenocarcinomas) em comparação com +33% ao ano para pólipos não avançados. O estudo encontrou aumentos de volume de mais de cinco vezes para pólipos avançados (até 30 vezes para cânceres), enquanto pólipos não avançados tiveram em média aumentos de volume menores que o dobro. Os resultados do estudo sugerem que o rápido crescimento volumétrico é suspeito de progressão para neoplasia avançada, incluindo câncer.

Em média, cânceres e adenomas tubulovilosos/vilosos mais que dobraram em volume anualmente (ou seja, mais de 100% por ano de aumento), enquanto pólipos não avançados (adenomas tubulares, pólipos serrilhados sésseis e pólipos hiperplásicos) experimentaram menos de 50% de aumento em volume. Além disso, 90% dos pólipos avançados atingiram a duplicação anual do volume e/ou atingiram um volume absoluto de 100 mm 3 ou mais, em comparação com menos de 25% dos pólipos não avançados e não ressecados ou resolvidos.

Em outro estudo, também usando a colonoscopia virtual por tomografia computadorizada no acompanhando de pólipos entre 6 e 9 mm por 2 a 3 anos, apenas 22% cresceram, enquanto 50% ficaram estáveis e 28% diminuíram. A maioria dos pólipos que cresceram abrigavam histologia avançada (viloso ou displasia de alto grau ou mesmo câncer). Embora a maioria desses pólipos provavelmente tenha desenvolvido histologia avançada ao longo do tempo, também é possível que parte desse subconjunto progressivo coincida com a ocorrência rara de características avançadas em pequenos pólipos. Taxas de crescimento lento também foram encontradas para pólipos serrilhados, já que apenas 22% dos pólipos serrilhados (tamanho inicial médio de 9,3 mm) alcançaram um aumento de crescimento de 20% durante cerca de 5 anos de acompanhamento.

Fatores de riscos para os pólipos colorretais

Introdução - fatores de risco para pólipo e câncer colorretal
Fatores de risco modificáveis para o pólipo e câncer colorretal
Fatores de risco não modificáveis para o pólipo e câncer colorretal

Recomendações para a prevenção primária do pólipo e câncer colorretal

Sintomas do pólipos colorretais

A maioria dos pólipos colorretais não causam nenhum sintoma. É por isso que o rastreio — examinar antes de você ter sintomas — é tão importante., mas quando grandes ou gigantes podem:

Causar sangramento anal vivo (hematoquezia) ou escuro (melena) ou sangrar lentamente sem ser visto e pode levar a anemia por deficiência de ferro, que causa efeitos colaterais como fraqueza e fadiga.
Produzir muco (catarro), saindo pelo ânus isoladamente ou misturado ao sangue e quando abundante pode causar desidratação com diminuição do potássio;
Obstruir parcialmente (causa dor e inchaço abdominal) ou totalmente (abdome agudo obstrutivo) o intestino e/ou causar alternância do hábito intestinal (ora diarreia ora constipação).

A descoberta e retirada dos pólipos evita o câncer colorretal, mas a presença não é para pânico:

Os pólipos são comuns, e estão presentes em cerca de 30% dos adultos com 45 anos ou mais;
Nem todos os tipos de pólipo têm a capacidade de evoluir para o câncer de intestino;
São necessários alguns anos (7-10 anos dependendo do tamanho e da classificação) para que o pólipo se transforme em câncer, já que ele é um tumor benigno;
A maioria dos pólipos pode ser retirada com segurança pela colonoscopia.

O acompanhamento médico das pessoas que apresentaram pólipos dependerá do número, tamanho, localização e tipo das lesões (classificação de risco).

Diagnostico dos pólipos colorretais

Os pólipos colorretais podem ser diagnosticados em pacientes que se submetem a exames de rastreamento ou prevenção do câncer colorretal de acordo com os grupos de riscos ou em exames diagnósticos em pacientes com sintomas de doenças colorretais.

Colonoscopia convencional (VEJA MAIS)

Os pólipos colorretais geralmente são diagnosticados com a colonoscopia. A colonoscopia é um tipo de endoscopia em que o médico observa o interior do reto, do cólon e do íleo terminal com um aparelho introduzido pelo ânus, o colonoscópio. O colonoscópio é um tubo longo (1,60 m) e flexível da largura de um dedo (1,3 cm) com uma pequena câmera de vídeo na ponta. A câmera transmite imagem de alta definição para um computador que grava todo o procedimento e permite selecionar imagens para impressão. A colonoscopia é o exame padrão ouro para detectar os pólipos colorretais.

Durante a colonoscopia, o médico pode remover os pólipos ou coletar amostras para biópsia. O pólipo retirado ou as amostras de biópsias são enviadas a um laboratório para análise pelo médico patologista, para identificar o tipo de pólipo e verificar se há células cancerígenas.

A colonoscopia é um meio seguro e fácil para a prevenção, diagnóstico e, eventualmente, tratamento das doenças do reto, do cólon e do íleo terminal. A colonoscopia é o melhor exame para a detecção de pólipos e câncer colorretal. A versatilidade e utilidade fazem da colonoscopia um procedimento vital para salvar vidas, tanto a curto como a longo prazo.

Retossigmoidoscopia flexível

Este teste usa o colonoscópio convencional de 1,60 m de comprimento ou um mais curto, cerca de 60 cm e examinar somente o reto, sigmoide e parte do descendente, portanto é uma colonoscopia parcial. Como uma retossigmoidoscopia flexível não examina todo o seu intestino grosso, ela não é a ferramenta de triagem mais completa para câncer colorretal.

O encontro de um pólipo na retossigmoidoscopia flexível torna a colonoscopia imprescindível para a procura de pólipos associados, sincrônicos, e para a retirada de pólipos com eletrocautério, uma vez que o seu uso em cólon não completamente limpo apresenta um risco de explosão devido a presença de metano.

A principal indicação da retossigmoidoscopia flexível é o controle de doenças ou lesões presentes nestes segmentos.

Você não terá necessariamente que fazer o tipo de preparação intestinal que faria para uma colonoscopia. A dieta na véspera é semelhante à usada para a colonoscopia para reduzir a quantidade de fezes formadas nos segmentos distais do cólon e reto. A limpeza dos segmentos para serem examinados é realizada com o uso de laxativos inseridos no reto entre 2 e 3 horas antes, minilax ou fhosfoenema,

A maioria das pessoas não precisa de sedação ou anestesia para uma retossigmoidoscopia flexível, embora você possa discutir isso com seu provedor se estiver ansioso sobre isso. O procedimento não é doloroso, embora você possa sentir alguma dor de gás ou cólica quando o retossigmoidoscópio estiver avançando em seu intestino. Isso passará após o teste.

Retossigmoidoscopia rígida (VEJA MAIS)

A retossigmoidoscopia rígida faz parte do exame proctológico, realizado com parte do exame físico pelo coloproctologista no próprio consultório. Todos os pacientes com queixas anorretais devem ser submetidos ao exame proctológico que tem como objetivo avaliar a região perianal, o ânus, o reto e o sigmoide distal.

A retossigmoidoscopia rígida é realizado no consultório médico sem sedação ou preparação intestinal mecânica, embora um enema realizado 2 a 3 horas antes aumente as taxas de diagnóstico do exame. O exame é, geralmente, bem tolerado pelos pacientes, mas o procedimento pode ser bastante embaraçoso e/ou desconfortável e às vezes doloroso para o paciente.

A retossigmoidoscopia rígida é realizada com um aparelho de acrílico ou metal na forma de tubo reto e oco. A iluminação é fornecida por uma fonte de luz embutida com imagem ampliada por uma lente anexada à abertura externa do tubo após a remoção do mandril.

A retossigmoidoscopia rígida permite a biópsia de lesões e a retirada de pólipos pequenos sem o uso de eletrocautério. O encontro de um pólipo torna a colonoscopia imprescindível para a procura de pólipos associados, sincrônicos, e para a retirada de pólipos com eletrocautério, uma vez que o seu uso em cólon não completamente limpo apresenta um risco de explosão devido a presença de metano.

Colonoscopia virtual

A colonoscopia virtual é um exame que usa a tomografia computadorizada para visualizar o cólon e reto. A colonoscopia virtual requer a mesma preparação intestinal que a colonoscopia convencional. Se um pólipo for encontrado durante o exame, a colonoscopia convencional, com o novo preparo intestinal, deverá ser realizada para que o pólipo seja examinado e removido.

Como funciona: um radiologista faz uma série de radiografias do abdômen; um computador cria imagens 2D e 3D dos dois pontos; o radiologista revisa as imagens para procurar pólipos, úlceras ou câncer.

Indicações principais: pacientes com problemas respiratórios ou que tomam anticoagulantes devido ao menor risco de complicações e quando a colonoscopia for incompleta devido a estenose ou obstrução do cólon ou por dificuldade técnica devido a alterações anatômicas como um cólon alongado e redundante e/ou dilatado.
Limitações: não é tão sensível quanto uma colonoscopia tradicional para encontrar pequenos pólipos; embora seja mais confortável do que uma colonoscopia tradicional e não requerer sedação ou anestesia não é possível remover amostras de tecido ou pólipos; alguns planos de saúde podem não cobrir.

Preparação: requer uma limpeza intestinal semelhante à de uma colonoscopia tradicional.

Pesquisa de sangue oculto nas fezes por meio imunohistoquímico (FIT) - (VEJA MAIS)

Teste imunoquímico fecal (FIT). O FIT usa anticorpos para detectar especificamente a hemoglobina. O FIT não requer modificação dietética e utiliza uma única amostra de fezes. Se o FIT for o único tipo de teste de triagem de câncer colorretal realizado, os especialistas geralmente recomendam o teste a cada um ou dois anos.

O teste é interpretado como positivo ou negativo com base no limite de corte do kit de teste estabelecido pelo fabricante. O FIT tem uma sensibilidade relatada de 79% (probabilidade do portador do câncer colorretal ter o seu teste positivo) e especificidade de 94% (probabilidade do indivíduo normal ter o seu teste negativo) para câncer colorretal.

Pacientes de risco médio assintomáticos ≥45 anos têm uma taxa de positividade de FIT agrupada de 5,4% e destes, cerca de 85% fazem a colonoscopia diagnóstica com uma taxa de detecção de adenoma agrupada nos homens de 58,3%, taxa de detecção de adenoma avançado de 27,5% e câncer colorretal de 6,6%. Os valores agrupados correspondentes em mulheres foram 41,9%, 16,5% e 5,4%, respectivamente. No entanto, pólipos serrilhados ≥ 1 cm são mal detectados, assim como todas as outras lesões relevantes para triagem no cólon proximal. É importante notar que a via do pólipo serrilhado é responsável por um terço do câncer colorretal.

Portanto, o exame de sangue oculto de nova geração por FIT detecta câncer em estágio inicial e alguns pré-cânceres relevantes para a triagem, incluindo adenomas avançados (pólipo adenomatoso ≥ 1 cm ou contendo > 25% de componente viloso ou displasia de alto grau). A detecção é significativamente maior após um FIT positivo em comparação a um grupo semelhante de pacientes submetidos apenas à colonoscopia de triagem.

Atualmente, nenhum acompanhamento diagnóstico é recomendado após FIT falso-positivo com base no baixo rendimento diagnóstico e alto custo, portanto é para evitar exames adicionais em pacientes com FIT positivo seguidos por colonoscopia diagnóstica de alta qualidade negativa.

Tamanho e números de pólipos colorretais

A mensuração adequada dos pólipos nos permite classificá-los, segundo seu tamanho, como:

Diminutos (até 5 mm);
Pequenos (5 a 10 mm);
Grandes (10 a 30 mm);
Gigantes (> 30 mm).

Para se obter a medida mais fidedigna, comparamos ao tamanho dos acessórios utilizados para removê-los. Assim sendo, por exemplo, uma pinça de biópsia tem, habitualmente, 3 mm quando fechada e 7 mm quando totalmente aberta, mesmo assim, o dimensionamento preciso dentro de 10% de margem de erro só é alcançado 25% das vezes.

Ressalta-se que apenas 20% dos pólipos são maiores do que 10 mm. Os pólipos grande, isto é, com mais de 20 mm, geralmente localizam-se no cólon direito e no reto. Os pólipos com menos de 5 mm localizados no reto são, quase sempre, não-neoplásicos (geralmente hiperplásicos), mas 60 a 70% daqueles que se localizam nos segmentos mais proximais são adenomas. Existe uma forte correlação positiva entre o tamanho do pólipo e a presença de histologia avançada (características vilosas ou displasia de alto grau), bem como adenocarcinoma.

Pólipos diminutos (<5 mm) e pequenos (6-9 mm) são responsáveis por mais de 80% dos pólipos encontrados durante a colonoscopia, e esses pólipos apresentam muito pouco risco geral em termos de histologia avançada (0,8% a 1,6%) e malignidade (0% a 0,1%). Por outro lado, lesões maiores que 10 mm tinham 22,9% de probabilidade de patologia avançada, enquanto aquelas lesões ≥30 mm tinham 60% de probabilidade. As taxas de câncer em pólipos maiores também são significativamente mais altas, representando 0,5% dos pólipos de 10 a 19 mm e 2,2% dos pólipos de 20 a 50 mm.

Pólipos diminutos (<5 mm) demonstraram não ter risco de transformação maligna. Pólipos pequenos (<10 mm) podem abrigar áreas de displasia de alto grau em menos de 1% dos casos, mas quase nunca carcinoma invasivo. Essencialmente, todos os carcinomas surgem em lesões maiores que 10 mm, e o risco aumenta com o aumento do tamanho do pólipo e é estimado em menos de 5%. Pólipos >20 mm também demonstraram ser um fator de risco para CaCR metacrônico.

Desde que um exame ideal seja realizado, o número de pólipos identificados em uma colonoscopia de triagem é uma medida indireta da carcinogênese de um determinado indivíduo. Diferenças estatisticamente significativas no risco de câncer metacrônico associado foram demonstradas em pacientes com 1 a 5, 6 a 9 e ≥10 pólipos na colonoscopia de triagem.

Localização dos pólipos colorretais

A descrição da localização do pólipo é fundamental. Lesões localizadas no cólon proximal estão associadas a um risco aumentado de complicações durante a ressecção endoscópica. A parede cecal colônica é a mais fina e apresenta maior risco de complicações pós-polipectomia, ou seja, sangramento ou perfuração. Enquanto isso, o cólon distal tem a parede colônica mais espessa; assim, as lesões no reto são mais fáceis e seguras de serem excisadas.

Em algumas situações, como lesões com envolvimento da válvula ileocecal, os pólipos tendem a ser mais difíceis de remover endoscopicamente e aumentam o risco de remoção incompleta. Os pólipos no reto distal que se estendem para baixo perto da linha dentada são muito desafiadores devido ao suprimento nervoso sensorial e à rede vascular que podem causar desconforto ao paciente e sangramento intraprocedimento. Embora raros, os pólipos peri-apendiculares podem se estender para o apêndice, dificultando a ressecção endoscópica devido ao alto risco de perfuração.

Assim, uma vez identificadas essas lesões complexas em locais que não são ideais para ressecção endoscópica, é necessário um relato sistêmico adequado da localização com encaminhamento a um centro especializado para tratamento ideal.
A distribuição de diferentes tipos de pólipos dentro doa adenomas/pólipos serrilhados sésseis (SSA/SSP), pólipos hiperplásicos e adenomas no intestino grosso é ilustrada na figura abaixo. Adenomas e pólipos hiperplásicos são mais frequentemente encontrados no cólon distal, e os pólipos serrilhados sésseis são mais comumente encontrados no cólon proximal, embora todos os tipos de pólipos possam ser encontrados em qualquer lugar do intestino grosso.

Análises transversais de bancos de dados de endoscopia e patologia estão mostrando consistentemente uma tendência de aumento com a idade da proporção de adenomas (e de adenomas avançados) localizados no cólon proximal. Essa tendência tem sido relatada tanto para homens quanto para mulheres, embora as mulheres tenham apresentado maior prevalência de lesões proximais isoladas em alguns estudos.

Embora existam fortes evidências que sustentem a hipótese de um aumento na proporção de lesões do lado direito nas faixas etárias mais avançadas, as variações relatadas na proporção de lesões neoplásicas proximais parecem, pelo menos parcialmente, atribuíveis a mudanças nas características da população examinada nos serviços de endoscopia e/ou à melhora do desempenho diagnóstico.

O reconhecimento da via serrilhada, como uma alternativa à sequência tradicional de adenoma-carcinoma, tem sido acompanhado por uma maior conscientização, tanto entre os endoscopistas quanto entre os patologistas, sobre o significado dessas lesões, de sua aparência endoscópica e de suas características morfológicas. Enquanto os SSA/SSP eram uma entidade subestimada até recentemente, o reconhecimento endoscópico e patológico aprimorado provavelmente contribuiu para o aumento relatado em sua prevalência.

A mudança observada na distribuição dos adenomas com a idade pode ter um impacto no impacto esperado das terapias de rastreamento, desde que tanto a endoscopia quanto a FIT mostrem um nível diferente de sensibilidade para lesões que surgem em diferentes tipos de cólon.

Resumo da literatura do risco absoluto e relativo de 10 anos para CaCR com base no resultado da primeira colonoscopias de rastreamento

Untitled Document

Resultados da primeira colonoscopia	Risco de incidência CaRC (se conhecido)*	Risco Relativo (HR)
Sem pólipos	0,3% a 0,8%	Referência 1.0 (0,4-0,5, quando comparado com a população geral ou não-rastreada)
Pólipos hiperplásticos de 10 mm no cólon distal e reto	Presumivelmente semelhante a aqueles sem pólipos (0,6% em 1 estudo publicado para pólipos serrilhados distais, independentemente do tamanho)	Presumivelmente semelhante àqueles sem pólipos (HR não significativa de 1,3 em 1 estudo publicado para pólipos serrilhados distais, independentemente do tamanho).
1–2 adenomas não-avançados (<10 mm)	0,2% a 1,3%	0,6 a 1,3
1–2 serrilhados sem displasia (<10 mm)	0,3% a 0,4 %	1,3 a 1,4 (não significativo)
3–4 adenomas não-avançados (<10 mm)	0,4% a 1,7%	2,5 a 4,3
3–4 serrilhados <10 mm	0,7%	2,6 (não significativo)
5 ou mais adenomas não-avançados (>10 mm)	0,2% a 0,8%	4,3
5 ou mais serrilhados >10 mm	Incerto	Incerto
Adenomas ≥10 mm	0,7% a 1,9%	3,4 a 5,2
Serrilhados ≥10 mm	0,9% a 1,1%	2,5 a 8,0
Serrilhados com displasia	Incerto	2,5 a 4,76
Adenoma viloso ou tubuloviloso (qualquer tamanho)	0,4% a 3,9%	3,2 a 8,5
Displasia de alto grau	1,0% a 3,1%	6,0 a 13,2

*Essas estimativas são aproximações, devido a populações heterogêneas e variações na duração do acompanhamento, intensidade de vigilância diferente ou cálculos (ou seja, incidência cumulativa vs incidência por pessoa-ano).

Caracterização dos pólipos (sistemas de classificação morfológica endoscópica)

Quando aplicada corretamente, a colonoscopia tem se mostrado uma ferramenta poderosa para rastrear e, finalmente, remover lesões neoplásicas do cólon, reduzindo assim o risco de câncer de intestino. Um componente essencial da avaliação da lesão do cólon é uma classificação precisa baseada em características como tamanho, localização, morfologia, padrão de superfície e resposta a intervenções, como elevação homogênea na injeção submucosa, que são sugestivas da profundidade do envolvimento do tecido e da probabilidade de benignidade. Dessa forma, a classificação intraprocedimento da lesão informa a decisão de quando e como aplicar a terapia endoscópica. Múltiplos esquemas de classificação foram estabelecidos e subsequentemente endossados nas diretrizes da Sociedade como forma de padronizar esse processo de avaliação e auxiliar na tomada de decisões intraprocessuais.

Características endoscópicas e classificação dos pólipos colorretais

A maioria dos adenomas (60 a 75 por cento) tem menos de 1 cm na endoscopia. Com base em sua aparência macroscópica, os pólipos colorretais podem ser pediculados, sésseis, planos, deprimidos ou escavados.

●Séssil – Na lesão polipoide séssil, a base e o topo da lesão têm o mesmo diâmetro. Pólipos grandes e de disseminação lateral podem ter uma aparência granular, o que é característico de ser benigno. Se a mucosa for lisa e não granular, com distorção da microvasculatura, como visto na endoscopia de alta definição, deve-se suspeitar de câncer.
●Pediculado – No pólipo pediculado a base é estreita. Um pedículo mucoso é interposto entre o pólipo e a parede do cólon.
●Plano – Lesões planas são definidas como aquelas com altura menor que metade do diâmetro da lesão. Até 27 a 36 por cento dos adenomas são relativamente planos. Lesões planas podem ser difíceis de detectar na colonoscopia. Alguns estudos descobriram que os adenomas planos tendem a ser relativamente avançados histologicamente para seu tamanho em comparação com lesões polipoides. No entanto, sua história natural é mal compreendida.
●Deprimido – Em lesões deprimidas, a espessura total da mucosa na lesão é frequentemente menor do que a da mucosa adjacente. Lesões deprimidas parecem ser particularmente propensas a abrigar displasia de alto grau ou serem malignas, mesmo que pequenas. Até 1 por cento dos adenomas são deprimidos.

Classificação de Paris dos pólipos colorretais

A classificação de Paris é um sistema de categorização de pólipos colorretais, baseado na sua morfologia. É um consenso entre especialistas multidisciplinares e é amplamente utilizado para descrever a forma dos pólipos. A classificação de Paris é importante para a decisão terapêutica e para o acompanhamento do paciente.

É importante não confundir os termos neoplasia invasiva, com neoplasia avançada:

As lesões invasivas são aquelas que as células cancerosa começam a invadir a lâmina própria (T1a), muscular da mucosa e a submucosa (T1b).
As neoplasias avançadas são aquelas que invadem a camada muscular própria (T2).

Isso quer dizer que uma lesão pode ser invasiva e mesmo assim ser precoce (T1). O termo “tipo 0” foi adotado para diferenciar as lesões superficiais das lesões avançadas descritas por Bormann (tipo 1-4).

A classificação de Paris é o sistema mais amplamente validado e aceito usado para descrever a morfologia do pólipo colorretal. De acordo com esse sistema, as lesões são inicialmente divididas em subtipos polipoides (0-I) ou não polipoides (0-II e 0-III).

A utilidade clínica do sistema de classificação é principalmente por meio de seu impacto nas decisões de tratamento, pois a invasão da submucosa colônica está associada a taxas de metástase linfonodal de até 15%, representando assim uma contraindicação para a maioria das intervenções endoscópicas.

Lesão Polipoide

As lesões polipoides são elevadas 2,5 mm ou mais da mucosa circundante, uma altura convenientemente selecionada, pois é a largura de uma pinça de biópsia endoscópica fechada.

A distinção entre lesões 0-Ip e lesões 0-Is está na espessura da base da lesão, que é relativamente estreita em comparação com a porção superior da lesão na 0-Ip e uniforme na 0-Is. O consenso de Paris não proíbe, mas desencoraja o termo subpediculado (Isp), visto que essas lesões são normalmente tratadas como lesões sésseis.

ᴥ» Tipo 0-Ip - pólipo pediculado
ᴥ» Tipo 0-Is - pólipo séssil

Lesão Não Polipoide <10 mm

Nas lesões tipo II, a altura da lesão é menor do que a altura da pinça de biópsia fechada (2.5mm). Podem ser subdivididas em elevadas (IIa), completamente planas (IIb) e deprimidas (IIc). As lesões IIa e IIb são relativamente estáveis, com evolução lenta, mas podem progredir para lesões polipoides ou para LST. As lesões deprimidas têm comportamento distinto (veja a seguir).

Especialmente no cólon, a subdivisão das lesões não polipoides entre lesões planas (0-IIa e 0-IIb) vs lesões deprimidas (0-IIc) tem um significado clínico extremamente importante, com implicação na conduta, visto que as lesões deprimidas carregam um risco muito maior de invasão da submucosa do que as lesões planas.

Lesões deprimidas (0-IIc) são incomuns, representando 1–6% das lesões não polipoides, mas têm o maior risco de invasão submucosa, 27–36%, em comparação com 0.7–2.4% em lesões planas levemente elevadas (0-IIa). Praticamente todas as lesões grandes (>20 mm) e deprimidas (0-IIc) têm invasão submucosa. Lesões tipo 0-III praticamente não existem no cólon e reto.

ᴥ» Tipo 0-IIa - lesão levemente elevada com ou sem depressão;
ᴥ» Tipo 0-IIb - lesão completamente plana;
ᴥ» Tipo 0-IIc - lesão levemente deprimida sem ulceração;

Lesões deprimidas e tipos mistos. Conforme o crescimento em profundidades das lesões deprimidas, sua superfície começa a se elevar, bem como suas bordas, evoluindo para os tipos mistos (IIc + IIa e então IIa + IIc).

No cólon, lesões tipo IIc, mesmo que de pequeno diâmetro, estão geralmente em um estágio mais avançado de neoplasia, com invasões mais profundas do que todos os outros tipos. Geralmente, as lesões do tipo IIa + IIc têm pior prognóstico, com risco de grande invasão na submucosa do que todos os outros tipos de lesões

ᴥ» Tipo 0-llc + lIa - lesão levemente deprimida com elevação nas bordas ou na parte central (tipo misto). Lesão levemente elevada (IIa) e lesão séssil (Is) podem ser confundidas.
ᴥ» Tipo 0-lla + llc - lesão levemente elevada com componente deprimido (tipo misto).

ᴥ» Tipo 0-III - lesão escavada ou ulcerada. As lesões escavadas (ulceradas) são praticamente inexistentes no cólon.

Portanto, na prática, os pólipos frequentemente contêm uma mistura de características morfológicas. Consequentemente, ao documentar tais lesões, a característica dominante é listada primeiro, seguida pela próxima mais comum, e assim por diante (por exemplo, 0-Is + IIc).

Vale ressaltar que as lesões elevadas não polipoides com depressão central são classificadas como absolutamente deprimidas se essa depressão for menor que a mucosa ao redor da lesão, e relativamente deprimidas se a depressão central na lesão ainda for maior que a mucosa ao redor da própria lesão.

O estudo inicial de 3680 pólipos com câncer removidos mostrou que o comprometimento da submucosa tem relação direto com a classificação de Paris: 0-Ip de 5%, 0-Is de 34%, 0-IIa de 4%, 0-IIb de 0% e 0-IIc de 61%. Esse achado demonstrou claramente que as lesões 0-Is e especialmente 0-IIc são mais propensas a envolver a submucosa em relação às outras lesões avaliadas, como pode ser assumido para as lesões 0-III, que são definidas pelo envolvimento tecidual mais profundo.

Os dados também mostraram uma correlação positiva com o tamanho da lesão e a probabilidade de invasão submucosa, uma tendência mais pronunciada para lesões 0-I e 0-IIc do que para lesões 0-IIa e 0-IIb. Assim, tanto o diâmetro da lesão quanto a classificação morfológica devem ser considerados em conjunto na determinação da probabilidade de invasão submucosa. Deve-se notar que, embora aceitos em ambientes clínicos e de pesquisa, os critérios de Paris estão sujeitos a concordância interobservador variável, que foi considerada apenas moderada mesmo entre especialistas internacionais.

Lesão de crescimento lateral (LST)

O termo LST descreve um padrão de crescimento de tumores colorretais de diâmetro ≥10 mm, que tendem a se espalhar lateralmente com um menor eixo vertical. As LSTs podem ser classificadas em dois tipos:

LST tipo não granular (LST-NG), com superfície plana, lisa e sem depressão.
LST tipo não granular pseudodeprimida (LST-NG-PD), com superfície plana, lisa e com depressão no centro.
LST tipo granular homogênea (LST-G-H), com grânulos ou nódulos distribuídos de maneira uniforme.
LST tipo granular mista (LST-G-M), com nódulos grosseiros e de tamanhos diferentes.

Morfologia dos tumores de disseminação lateral. (A e B) O subtipo granular (LST-G), que tem uma superfície nodular. (C e D) O subtipo não granular (LST-NG), que tem uma superfície lisa.

Clique para definir HTML personalizado

Classificação de Paris - Classificação Macroscópica

Características endoscópicas sugestivas de tumor invasivo

A Diretriz Japonesa para Câncer Colorretal listou os seguintes achados endoscópicos como indicadores diagnósticos de câncer com invasão da submucosa: aparência expansiva, erosão/ulceração, área deprimida, mucosa áspera, rigidez endoscópica, convergência de pregas, mucosa rugosa com alteração avermelhada, sem deformação com ar inflado, sangramento fácil, ausência de elevação ou elevação irregular na injeção submucosa e deformação/rigidez.

As características sugestivas de invasão da submucosa profunda incluem a classificação Narrow Band Imaging International Colorectal Endoscopic (NICE) tipo 3 e a Classificação Kudo do tipo V ou VI.

As características sugestivas de invasão da submucosa superficial em um pólipo incluem uma morfologia de tumor de disseminação lateral não granular (NG-LST) com formato séssil ou depressão e morfologia de LST granular (G-LST) com um nódulo dominante.

A morfologia e a avaliação da superfície são menos úteis para diferenciar a profundidade de invasão <1000 μm, onde a ressecção endoscópica da mucosa (EMR) em bloco ou a dissecção endoscópica do SM podem ser abordagens apropriadas. As principais características em que se deve ter cuidado são ilustradas na Figura acima.

Classificação endoscópica de padrões de superfície dos pólipos colorretais

Nos últimos anos, houve muitos desenvolvimentos tecnológicos em imagens endoscópicas que permitiram a caracterização in vivo dos pólipos colônicos. É importante caracterizar os pólipos com base na classe histológica (hiperplásico vs adenoma ou serrilhado) e ser capaz de identificar características associadas à invasão submucosa profunda, pois determina a abordagem ideal do tratamento. A cromoendoscopia é realizada usando o corante índigo carmim ou com um sistema de imagem avançado que aplica métodos digitais ópticos como: NBI da Olympus, Fice da Fujinon e i-SCAN da PENTAX) capazes de produzir uma melhor caracterização da morfologia vascular e de superfície dos pólipos

Cromoendoscopia tradicional com o corante índigo carmim

A cromoendoscopia é um método simples que pode aumentar o rendimento diagnóstico da colonoscopia, em particular, no que diz respeito ao diagnóstico de displasia e detecção e tratamento de neoplasias planas no cólon.

A cromoendoscopia tradicional do cólon usa o corante de superfície azulado índigo carmim 0,2-0,5% para destacar as estruturas da superfície da mucosa normal ou dos pólipos. O índigo carmim não é absorvido pela mucosa e se acumula nas fendas entre as células epiteliais, destacando e facilitando a identificação de lesões pequenas ou planas e para avaliar a presença e profundidade de invasão da submucosa pelo padrão de abertura das criptas.

O índigo carmim 0,2-0,5% é aplicado pelo canal próprio do colonoscópio ou através de um cateter spray. O índigo carmim realça o padrão da mucosa do cólon e das lesões melhorando a avaliação da superfície, tamanho e limites das lesões, assim como pode facilitar o detecção de pequenas lesões e de lesões planas. É a forma mais comum de cromoendoscopia aplicada no cólon.

Como muitas outras colorações, o índigo carmim é usado para avaliar padrões de pit (figura 1 . Esses padrões podem ajudar a discriminar entre pólipos hiperplásicos (que têm um padrão típico de "pit") e pólipos adenomatosos (que têm um padrão de "sulco" ou "sulcos"). Os padrões de pit também podem auxiliar no diagnóstico de tumores colorretais minúsculos, planos ou deprimidos e aumentar a detecção de adenomas planos. O índigo carmim pode auxiliar na detecção de alterações displásicas em pacientes com colite ulcerativa submetidos à colonoscopia de vigilância, bem como auxiliar na detecção de adenomas em pacientes com câncer colorretal hereditário sem polipose.

A cromoscopia pode ser utilizada de modo rotineiro, principalmente no ceco e cólon direito, para aumentar a chance de encontrar pólipos e lesões. Portanto, o mérito da cromoscopia é a determinação dos limites exatos da lesão, a visualização de partes ocultas e a demonstração de áreas deprimidas ou elevadas por meio do acúmulo e da distribuição do corante.

Magnificação de imagem de lesões colônicas pela colonoscopia

Alguns colonoscópios mais recentes têm a capacidade de ampliar as imagens em tempo real (magnificação) permitindo uma caracterização mais detalhada das lesões. As visualização das imagens magnificadas podem ser aperfeiçoadas pelo uso de corantes (cromoscopia convencional com o índigo carmim) ou pelo próprio aparelho eletronicamente (cromoscopia eletrônica). Os colonoscópios de magnificação possuem um mecanismo de foco ajustável que permite imagens endoscópicas padrão e ampliar esta imagem em 1,5X a 200X.

O consenso entre observadores da análise da superfície das lesões é alto, mas não deve ser usada para decidir quais lesões colorretais devem ser retiradas ou não, uma vez que não se consegue diferenciar com precisão e segurança necessária as lesões neoplásicas (adenoma e serrilhado) das não-neoplásicas. Além disso, é baixa a capacidade em diferenciar as lesões neoplásicas não invasivas (câncer precoce) das neoplásicas invasivas (câncer avançado). Os especialistas concordam que a colonoscopia com magnificação é útil, mas não substitui a avaliação histológica (biópsia) das lesões removidas.

Classificação de Kudo - padrão Pit

A combinação da colonoscopia de magnificação com a coloração da superfície convencional ou digital permite a diferenciação da superfície da mucosa comparável à obtida com o uso de um microscópio. Esta técnica forma a base da Classificação de Kudo - padrão Pit - das estruturas superficiais dos pólipos colorretais. A classificação de Kudo – padrão Pit - é útil para distinguir ainda mais entre lesões não neoplásicas (hiperplásicas ou inflamatórias) e neoplásicas (adenomatosas ou malignas).

Os colonoscópios modernos de alta resolução são geralmente suficientes para a classificação do padrão de pit, mesmo sem o uso de técnicas especiais de ampliação. A classificação do padrão de Pit divide os pequenos pontos na superfície dos pólipos por tamanho e forma em cinco grupos (padrões de pits I-V). Com um pouco de prática, a classificação correta é direta e reproduzível.

Os achados do tipo I e do tipo II correspondem a lesões não neoplásicas, os tipos III-V são quase sempre lesões neoplásicas, sendo que as lesões do tipo V são altamente suspeitas da presença de malignidade. Estudos sistemáticos mostraram que a classificação do padrão de pits tem uma sensibilidade de 92 a 98% e uma especificidade de 61 a 95% para distinguir entre lesões neoplásicas e não neoplásicas. Assim, vale a pena seu uso clínico rotineiro.

A classificação de Kudo é muito importante na avaliação dos pólipos colorretais pois apresenta ótima correlação com a histologia da lesão. É especialmente para definição de conduta nas lesões em que há dúvida entre a ressecção endoscópica x ressecção cirúrgica.
Importante frisar que para utilizarmos corretamente esta classificação, há a necessidade de utilizarmos corantes (exemplo: índigo-carmim) e magnificação.

Tipo I (normal ou arredondado): criptas regulares em tamanho e arranjo. Observados na mucosa normal.
Tipo II (estrelado): abertura das criptas em forma de estrela e com arranjo uniforme. Observados em pólipos hiperplásicos (e lesões serrilhadas).
Tipo IIIS (tubular pequeno): as criptas têm diâmetro menor de sua abertura e com arranjo compactado. Mais frequentemente observado em lesões deprimidas. A maioria destas lesões são adenomas tubulares com baixo grau de displasia.
Tipo IIIL (tubular grande): exibe criptas cuja abertura luminal tem forma tubular e alongada com arranjo regular. Padrão de criptas mais frequentemente associado a lesões polipoides (protrusas) ou plano-elevadas de histologia adenomatosa e com baixo grau de displasia.
Tipo IV (ramificado): reflete presença de criptas tortuosas, exuberantes e ramificadas. Trata-se de padrão de criptas associado a lesões protrusas, sendo a maioria adenomas com componente viloso.
Tipo V (desestruturado): subdivide-se em dois grupos, Vi e Vn. Trata-se de padrão de criptas associado a carcinoma.
- Vi (i, do inglês irregular) – são mais frequentemente observados nos adenomas com displasia de alto grau e para os carcinomas com mínima invasão da submucosa. Observa-se um padrão mais estruturado de criptas irregulares ou encobertas.
- Vn (n, do inglês non-structural) – são geralmente carcinomas não precoces, onde a superfície da lesão está mais frequentemente rugosa e exibe ulcerações. Há apagamento das criptas.

Classificação histológica segundo o anatomopatológico

Quanto à origem histológica, os pólipos são classificados em epiteliais e não epiteliais. Em adição, os pólipos epiteliais ainda se subdividem em neoplásicos e não neoplásicos.

Neoplásicos		Não Neoplásicos
Serrilhado	Serrilhado séssil Serrilhado séssil tradicional Misto	Hiperplásicos Inflamatórios Pseudopólipos inflamatórios Inflamatório do tipo prolapso Hamartomas
Adenoma	Adenoma tubular Adenoma tubulo-viloso Adenoma viloso

Pólipos Hiperplásicos - Não Neoplásicos

Os pólipos hiperplásicos são achados incidentais e não estão associados a nenhum sintoma clínico. Os pólipos hiperplásicos no cólon são tipicamente inofensivos, e em geral, os pólipos hiperplásicos não são considerados como tendo potencial maligno e são formados pela hiperproliferação das células normais da mucosa. No entanto, os médicos geralmente optam por removê-los sem dor durante uma colonoscopia.

Os pólipos hiperplásicos são comuns e geralmente aumentam em prevalência com a idade. Eles são identificados em 10% a 20% das colonoscopias de rastreamento, mas muitos pólipos hiperplásicos diminutos e distais não são ressecados e, como tal, os números relatados na literatura são provavelmente subestimados.

Eles são os mais comuns, 30% a 40 % de todos os pólipos colorretais e são geralmente pequenos (menores que 5 mm), pálidos ou brilhantes, localizados geralmente no sigmoide e reto e podem se achatar e desaparecer quando o ar é insuflado.

Pequenos pólipos hiperplásicos no retossigmoide não parecem aumentar o risco de câncer colorretal. Também não está claro se pequenos pólipos hiperplásicos distais estão associados a um risco aumentado de neoplasia proximal, mas, se presentes, a magnitude do risco parece ser pequena.

Os pólipos hiperplásticos não crescem novamente depois de removidos completamente. No entanto, é muito comum o desenvolvimento de novos pólipos hiperplásicos. Embora os pólipos hiperplásicos geralmente não representem risco à sua saúde, eles podem ser muito semelhantes a outros tipos de pólipos colônicos, alguns dos quais estão associados ao câncer. Por essa razão, todos os pólipos, incluindo os pólipos hiperplásicos, devem ser removidos e enviados a um patologista para exame ao microscópio.

Do ponto de vista clínico, o maior significado do pólipo hiperplásico está em sua distinção da lesão serrilhada séssil (SSL) e sua contribuição para o diagnóstico da síndrome da polipose serrilhada. Os pólipos hiperplásicos geralmente não são considerados como portadores de potencial maligno e, como tal, são de significado clínico limitado. O tratamento pode ser por polipectomia, mas muitos colonoscopistas optam por não remover pólipos hiperplásicos pequenos e distais típicos.

Seguimento por colonoscopia após a remoção de pólipos hiperplásicos

Em pacientes com <20 pólipos hiperplásicos que são <10 mm, a colonoscopia de vigilância é recomendada em 5-10 anos.
Em pacientes com pólipos hiperplásicos ≥10 mm, uma colonoscopia repetida é sugerida em 3-5 anos, uma vez têm um comportamento semelhante aos pólipos serrilhados com risco de virar câncer.

Pólipo de granulação inflamatória - Não Neoplásico

São lesões resultantes do tecido de granulação em regeneração e histologicamente a lesão é composta de tecido de granulação inflamado coberto por epitélio regenerativo. São pseudopólipos que se formam nas fases regenerativa e de cura da inflamação. Esses pólipos podem ser encontrados em 10–20% dos pacientes com colite ulcerativa e doença de Crohn, mas também podem ser encontrados após outras causas de colite grave, incluindo colite isquêmica, pós-diverticulite, colite amebiana e disenteria bacteriana. Outro grupo de pólipos inflamatórios parece se desenvolver como resultado do prolapso do reto ou da junção retossigmoide.

Geralmente únicos e podem atingir tamanhos consideráveis e tornarem-se pediculados quando existe risco de sangramento e obstrução intestinal. Pode ter uma aparência endoscópica sinistra, irregular, avermelhado e ulcerado ou apenas regular e brancacento.

Não apresentam risco de transformação maligna e não necessitam de seguimento pós-polipectomia. Quando maiores de 10 mm devem ser removidos por serem semelhantes e endoscopicamente indistinguíveis dos pólipos neoplásicos.

Pseudopólipos inflamatórios - Não Neoplásico

Pseudopólipos inflamatórios são ilhas de formato irregular de mucosa colônica residual intacta que são o resultado da ulceração e regeneração da mucosa que ocorre em resposta à inflamação localizada ou difusa (por exemplo, colite ulcerativa ou doença de Crohn).

Os pólipos inflamatórios podem ser pediculados ou sésseis e geralmente são menores que 2 cm. Pseudopólipos inflamatórios em pacientes com doença inflamatória intestinal são tipicamente múltiplos, frequentemente filiformes e espalhados por todas as áreas envolvidas do cólon, mas podem ser únicos em áreas de inflamação recente e ter muco aderente aos seus ápice. Pseudopólipos inflamatórios são compostos de uma mistura de lâmina própria inflamada e epitélio colônico distorcido; erosões superficiais podem ou não estar presentes.

A Polipose Hiperplásica foi descrita em 1980 (Williams GT. Histopathology 1980; 4: 155–70). Deve-se pensar na possibilidade dessa polipose quando múltiplos, grandes e/ou proximais ao retossigmóide. Diferem dos pólipos hiperplásicos isolados, pois podem atingir até 3 cm. Apesar de afetar preferencialmente pacientes entre a sexta e sétima décadas, existem casos descritos em jovens. A polipose hiperplásica é considerada uma condição pré-maligna e, portanto pode evoluir para o câncer colorretal.

Os pseudopólipos inflamatórios não sofrem transformação neoplásica. No entanto, eles podem estar associados à displasia circundante em pacientes com doença inflamatória intestinal. Atenção cuidadosa à região que está sendo biopsiada é particularmente importante quando os pseudopólipos estão presentes em grupos.

Os pseudopólipos inflamatórios não requerem excisão, a menos que causem sintomas (por exemplo, sangramento, obstrução). O tratamento é direcionado à causa subjacente da inflamação.

Pólipo inflamatório do tipo prolapso - Não Neoplásico

Pólipos inflamatórios do tipo prolapso resultam de tração, distorção e torção da mucosa causada por trauma induzido por peristaltismo. Isso resulta em isquemia localizada e fibrose da lâmina própria. As características histológicas clássicas dos pólipos inflamatórios induzidos por prolapso incluem vários graus de hiperplasia fibromuscular da lâmina própria e muscular da mucosa, alongamento da cripta, hiperplasia, distorção arquitetônica e serrilha.

Pólipos mucosos prolapsados do cólon são um achado incomum durante a colonoscopia. No entanto, quando presentes, essas lesões, que são uma forma de pólipos colônicos, são frequentemente não reconhecidas e diagnosticadas erroneamente como lesões neoplásicas, às vezes levando à ressecção endoscópica ou cirúrgica desnecessária.

Imagens sequenciais da aparência endoscópica de um pólipo mucoso prolapsante. A) Massa lobulada, brilhante e hiperêmica. B) Obliteração do lúmen e espasmo de longa duração estão presentes, mostrando um pólipo mucoso prolapsante com um pedúnculo largo. C) Retração do pólipo mucoso prolapsante que continua com dobras mucosas redundantes. Observe a transição da mucosa hiperêmica congestiva para a mucosa circundante de aparência normal. D) Aspecto lateral da lesão mostrando as dobras mucosas redundantes com petéquias (setas).

Pólipos mucosos prolapsantes são o resultado de prolapso crônico da mucosa intestinal. Descritos como grandes dobras mucosas hiperêmicas redundantes que imitam a aparência de uma massa polipoide projetando-se na luz do cólon sigmoide.
Os pólipos mucosos prolapsantes fazem parte do espectro de lesões chamado de “síndrome do prolapso mucoso”. As condições propostas que fazem parte da chamada síndrome do prolapso mucoso incluem síndrome da úlcera retal solitária, pólipos cloacogênicos inflamatórios anal e em associação com a doença diverticular.

O mecanismo exato que leva à formação de um pólipo mucoso prolapsante é incerto. No entanto, em pacientes com um longo histórico de esforço para defecar, uma combinação de congestão venosa e redundância da mucosa secundária a contrações espásticas colônicas repetidas é o mecanismo mais provável.

Sangramento gastrointestinal oculto, hematoquezia, cólicas abdominais e hábitos intestinais alterados foram os sintomas de apresentação mais frequentes. As principais características endoscópicas foram a presença de pólipos hiperêmicos e dobras redundantes proeminentes com petéquias, todas envolvendo o cólon sigmoide. Diagnósticos diferenciais comuns em pacientes com pólipos mucosos prolapsantes são pólipos adenomatosos, malignidade, colite ulcerativa e hemangiomas. Não há relatos de transformação maligna de pólipos mucosos prolapsantes.

Atualmente, não há consenso sobre o tratamento padrão de pólipos mucosos prolapsantes. Alguns relatos mostraram que o tratamento conservador baseado em uma dieta rica em fibras resulta em uma regressão significativa dessas lesões polipoides hiperêmicas. Sua significância clínica reside no fato de que podem ser responsáveis por sangramento recorrente/persistente, manifesto ou oculto e/ou sintomas obstrutivos, cenários nos quais a ressecção cirúrgica é uma opção razoável.

Pólipos hamartomatosos - Hamartomas - Não Neoplásico

Pólipos hamartomatosos são compostos de elementos de tecido normalmente encontrados naquele local, mas que crescem em uma massa desorganizada.

Pólipos juvenis hamartomatosos

Pólipos juvenis são lesões hamartomatosas que consistem em uma lâmina própria e glândulas císticas dilatadas em vez de um número aumentado de células epiteliais. Pólipos juvenis podem ser diagnosticados em qualquer idade, embora sejam relativamente mais comuns na infância. Pólipos juvenis esporádicos do cólon ocorrem em até 2% das crianças menores de 10 anos, geralmente são solitários e não estão associados a um risco aumentado de câncer colorretal. Pólipos juvenis isolados são mais comuns no cólon retossigmoide, mas podem ocorrer no cólon proximal. Pólipos juvenis que resultam em sangramento gastrointestinal inferior ou prolapso pelo reto requerem polipectomia. Pacientes assintomáticos não requerem tratamento.

A síndrome da polipose juvenil (SPJ) é uma condição autossômica dominante caracterizada por múltiplos pólipos hamartomatosos por todo o trato gastrointestinal. Indivíduos com SPJ apresentam risco aumentado de câncer colorretal. As características clínicas, o diagnóstico e o tratamento da JPS são discutidos em detalhes separadamente abaixo.

Pólipos de Peutz-Jeghers

O pólipo de Peutz-Jeghers é uma lesão hamartomatosa do epitélio glandular sustentado por células musculares lisas que é contígua à muscular da mucosa. O pólipo de Peutz-Jeghers é geralmente, mas nem sempre, associado à síndrome de Peutz-Jeghers (SPJ). Os pólipos de Peutz-Jeghers devem ser ressecados.

Os pólipos são geralmente benignos, mas podem crescer progressivamente e produzir sintomas ou sofrer transformação maligna. Pacientes com SPJ apresentam risco aumentado de câncer gastrointestinal (gástrico, intestino delgado, cólon, biliar, pâncreas) e não gastrointestinal, incluindo câncer de mama. As manifestações clínicas, diagnóstico e tratamento da PJS são discutidos separadamente. (Consulte "Síndrome de Peutz-Jeghers: manifestações clínicas, diagnóstico e tratamento".)

Síndrome de Cronkhite-Canadá

A síndrome de Cronkhite-Canadá é uma doença rara, não familiar, associada à alopecia, hiperpigmentação cutânea, polipose gastrointestinal, onicodistrofia, diarreia, perda de peso e dor abdominal. Os pólipos são hamartomas e não parecem neoplásicos patologicamente.

A síndrome de Cronkhite-Canadá pode ser imunomediada, pois pode responder à terapia imunossupressora. Taxas de mortalidade em cinco anos de até 55 por cento foram relatadas, com a maioria das mortes devido a sangramento gastrointestinal, sepse e insuficiência cardíaca congestiva. O tratamento incluiu suporte nutricional, glicocorticoides, azatioprina, supressão ácida e antibióticos, mas nenhum tratamento específico provou ser consistentemente eficaz.

Pólipo Serrilhado Séssil (Adenoma Serrilhado Séssil) Neoplásicos

O pólipo serrilhado séssil - SSPs (sinônimo de adenoma serrilhado séssil [SSA] e lesão serrilhada séssil [SSL]) é lesão pré-cancerígena envolvida na via do câncer serrilhado, sequência serrilhado-carcinoma. Aproximadamente 20% a 30% dos cânceres colorretais surge por essa via, com a contribuição relativa aumentando com o avanço da idade.

Características clínicas do pólipo serrilhado séssil / lesão serrilhada séssil

Semelhante à maioria dos outros pólipos colorretais, os pólipos serrilhados sésseis são assintomáticos. Como o pólipo serrilhado séssil não tem uma vasculatura marcadamente anormal, a perda de sangue oculto é incomum nesses pólipos. Como tal, eles são identificados apenas como pólipos incidentais durante a endoscopia para investigação de sintomas não relacionados ou durante a colonoscopia de rastreamento ou vigilância.

A prevalência do pólipo serrilhado séssil é altamente variável na literatura, e isso provavelmente se deve a vários fatores, incluindo fatores do paciente, fatores endoscópicos (taxas de detecção de pólipo serrilhado séssil) e fatores patológicos (critérios histológicos para fazer o diagnóstico do pólipo serrilhado séssil. No entanto, a literatura mais recente sugere que os pólipos serrilhados sésseis são comuns e, com colonoscopia e patologia especializadas, a prevalência pode chegar a 20% em uma população de rastreamento.

Os fatores de risco para o desenvolvimento dos pólipos serrilhados sésseis são relativamente mal definidos, mas incluem tabagismo, diabetes e obesidade. É importante notar que os níveis de metilação são baixos em pacientes mais jovens (<50 anos de idade) e mostram um aumento súbito na sexta década, o que pode ser importante na condução da progressão maligna.

Características endoscópicas e histológicas dos pólipos serrilhados sésseis

Na colonoscopia, eles se apresentam como pólipos NICE 1, geralmente com uma borda mal definida. Variam de lesões diminutas a grandes, frequentemente planos ou sésseis com uma superfície lisa e podem ser cobertos com muco aderente. Às vezes, uma borda de bolhas ou detritos fecais se acumula ao redor da borda do pólipo. São mais prevalentes no cólon proximal e é identificada em pacientes mais velhos. No entanto, alguns estudos demonstraram que a prevalência pode ser notavelmente consistente em todas as faixas etárias.

Os pólipos serrilhados sésseis são mais bem definidos por suas anormalidades arquitetônicas da cripta. Isso inclui espaçamento irregular da cripta, dilatação da cripta basal, crescimento horizontal ao longo da muscular da mucosa, ramificação da cripta, serrilha profunda, centros de proliferação irregulares e nenhuma (ou muito mínima) atipia citológica.

História natural e tratamento dos pólipos serrilhados sésseis

Os pólipos serrilhados sésseis são pólipos pré-malignos. Embora o risco de qualquer pólipo progredir para câncer seja relativamente baixo, a remoção endoscópica completa é a opção de tratamento preferida. Os pólipos serrilhados sésseis podem apresentar desafios para o endoscopista, tanto na detecção quanto na remoção completa. Por essas razões, os cânceres da via da neoplasia serrilhada tendem a ser super-representados em séries no câncer colorretal de intervalo.

Pólipo serrilhado séssil com displasia (DPSS) / lesão serrilhada séssil com displasia (SSLD)

O pólipo serrilhado séssil com displasia (DPSS) é a forma displásica do pólipo serrilhado. Seu tamanho e distribuição são semelhantes aos SSP, mas tendem a ocorrer cerca de 10 anos depois dos SSPs. Como esses pólipos desenvolveram displasia evidente, eles desenvolvem vasculatura anormal e são potencialmente mais passíveis de detecção por meio de exames de sangue oculto nas fezes do que os SSPs comuns. A transição para displasia evidente geralmente coincide com o desenvolvimento de alterações genéticas avançadas. Esses pólipos são, portanto, o principal precursor do CaRC esporádico.

Achados endoscópicos, como nódulos grandes ou pequenos na superfície e protrusão parcial dos SSLs, são indicadores úteis de displasia dentro dos SSLs, com uma precisão de 93,9%. Morfologia pediculada, elevação dupla e depressão central estão associadas à presença de displasia em SSLs. Como a displasia dentro dos SSLs frequentemente exibe uma aparência semelhante aos adenomas convencionais, os endoscopistas precisam ter cuidado para não reconhecer e ressecar apenas a área displásica, considerando-a um adenoma convencional. A frequência de ocorrência de displasia dentro de SSLs aumenta significativamente com o tamanho da lesão (≤ 5 mm, 0%; 6–9 mm, 6,0%; ≥ 10 mm, 13,6%).

Caso de suspeita de progressão rápida de uma lesão serrilhada séssil com displasia (SSLD) para câncer avançado. a Uma lesão do tipo séssil de 5 mm de tamanho com aderência de fezes e muco, localizada no cólon transverso. Uma área de 3 mm de tamanho sem visibilidade do vaso (seta branca) acompanhando a lesão sugere a presença de uma lesão serrilhada plana. A lesão foi diagnosticada retrospectivamente como uma SSLD de 8 mm de diâmetro. b O paciente recebeu terapia anticoagulante e não deu consentimento para tratamento endoscópico imediato. Após 8 meses, a endoscopia de acompanhamento mostrou câncer de cólon avançado Tipo 1 (tipo polipoide) de 20 mm de tamanho com perda da estrutura glandular da superfície. O diagnóstico pós-operatório foi câncer de cólon avançado (pT2N1M0 e pStage IIIA, UICC).

O diagnóstico geralmente é direto, mas 2 cenários podem causar diagnósticos incorretos:

A primeira instância é com SSLD, onde o componente SSL não foi ressecado e, como tal, o patologista é apresentado apenas com o componente displásico ou o componente displásico superou completamente o componente SSL do pólipo. Nesses casos, é possível fazer um diagnóstico de adenoma convencional e isso pode levar à subvigilância do paciente.
O segundo e mais comum cenário é confundir o adenoma serrilhado tradicional (TSA) decorrente de um precursor SSL como um SSLD com displasia serrilhada. Esta é uma ocorrência bastante comum. Alguns autores argumentam que ambos representam uma forma avançada de SSL e, portanto, essa distinção não é importante. No entanto, sabe-se que o SSLD tem mais anormalidades moleculares do que um TSA e, como tal, é provável que seja uma lesão de maior risco.

Do ponto de vista clínico, esses pólipos são raros, mas se reconhecidos endoscopicamente, devem ser completamente removidos com uma margem clara de mucosa normal. Como a transição de SSLD para carcinoma invasivo pode ser rápida, recomenda-se uma vigilância rigorosa pós-polipectomia. Alguns autores se referiram à "tripla ameaça" apresentada pelo SSL/SSLD. Os autores acrescentariam uma quarta ameaça, a do subdiagnóstico patológico.

Diferenças nas indicações terapêuticas entre SSLs e SSLDs

A remoção endoscópica é usada para o tratamento da maioria dos SSLs e SSLDs. A polipectomia com alça fria (CSP) tornou-se o método padrão para pólipos colorretais não pediculados < 10 mm de tamanho devido ao baixo risco de sangramento e perfuração tardios pós-polipectomia, tempos curtos de procedimento e baixos custos. Além disso, a CSP fragmentada para SSLs grandes (≥ 10 mm) foi relatada como segura e eficaz. As taxas residuais de SSLs de ≥ 10 mm ressecados por CSP foram menores do que as de adenomas.

No entanto, vários estudos relataram que 3,7%–9,6% das lesões ressecadas por CSP são SSLDs. CSP tem uma profundidade de ressecção rasa; portanto, este método não é adequado para SSLDs e carcinomas. Como SSLDs tendem a ter ressecção incompleta devido às suas bordas obscuras e rápida progressão para carcinoma, a remoção em bloco com ressecção endoscópica da mucosa (EMR) ou ressecção endoscópica da submucosa (ESD), que permite ressecção mais profunda, melhor avaliação patológica e uma menor taxa de recorrência em comparação com CSP, deve ser considerada para tratar SSLDs endoscopicamente suspeitos.
Dada a dificuldade em detectar com precisão alterações neoplásicas em SSLDs antes da ressecção, especialmente alterações displásicas sutis, a aplicação de CSP para SSLs deve ser cuidadosamente avaliada no futuro.

Intervalo de vigilância apropriado após a ressecção de TSAs, SSLs grandes (≥ 10 mm) e SSLDs produzem riscos de neoplasia avançada metacrônica ou CRC semelhantes aos adenomas avançados, essas diretrizes recomendam intervalos de 3 anos após a polipectomia desses pólipos. No entanto, considerando que os SSLDs têm altas taxas de lesões incompletamente excisadas e rápido crescimento para carcinoma invasivo, o intervalo de vigilância após a remoção dos SSLDs pode precisar ser menor.

Adenoma Serrilhado Tradicional

O adenoma serrilhado tradicional (TSA) é um dos tipos mais raros de pólipo colorretal epitelial, representando menos de 1% de todos os pólipos na maioria das séries e por menos de 5% de todos os pólipos serrilhados. Os adenomas serrilhados tradicionais geralmente são assintomáticos, mas têm uma propensão a surgir no reto distal, onde podem prolapsar e causar sangramento. Eles ocorrem principalmente no intestino grosso distal (descendente e sigmoide) e geralmente são grandes no momento do diagnóstico. A idade média na polipectomia está na sétima década.

Embora a idade avançada tenha sido associada a TSAs e adenomas convencionais, ela não está associada a SSPs em comparação com indivíduos sem pólipos, assim, a idade avançada é o único fator de risco que distingue SSPs de TSAs. Embora os indivíduos mais jovens possam estar igualmente em risco de SSPs em comparação com adultos mais velhos, eles são menos propensos a abrigar TSAs.

Características endoscópicas e histológicas do adenoma serrilhado tradicional

Macroscopicamente, eles são frequentemente pediculados ou protuberantes e geralmente têm uma aparência de "pinha" ou "framboesa". podendo ser confundido com adenoma viloso.

A maioria dos TSAs exibe uma arquitetura vilosa, embora essa característica seja mais comum em pólipos distais em comparação com pólipos proximais. Casos ocasionais (geralmente grandes e distais) mostrarão um padrão "filiforme" caracterizado por uma arquitetura vilosa exagerada com vilosidades bulbosas e edematosas. A maioria dos autores considera a TSA como inerentemente uma lesão displásica de baixo grau. Casos ocasionais mostram progressão para displasia abertamente de alto grau.

História natural e tratamento do adenoma serrilhado tradicional

O TSA é considerado um pólipo colorretal "avançado" com um risco relativamente alto de progressão para câncer de cólon. O tratamento geralmente é realizado por polipectomia endoscópica, mas alguns pólipos grandes e distais podem exigir dissecção endoscópica da submucosa ou cirurgia microscópica transanal. Casos raros requerem colectomia.

Um pólipo serrilhado <10 mm diagnosticado como um TSA, na ausência de displasia de alto grau, é considerado como um adenoma de baixo risco, com um acompanhamento recomendado de 5 anos.

Os TSAs ≥10 mm se comportam como adenomas convencionais avançados, incluindo adenomas grandes, aqueles com elementos vilosos e adenomas com displasia de alto grau e as recomendações atuais para vigilância de TSAs ≥10 mm são de 3 anos, semelhantes às de adenomas avançados.

Dados recentes sugerem que TSAs e SSPs que são síncronos com adenomas convencionais de alto risco podem ter um risco metacrônico para futuros adenomas de alto risco que é significativamente maior do que para pacientes com apenas adenomas de alto risco na linha de base. Um estudo mostrou que esses indivíduos com ambos os tipos de pólipos podem ter um perfil de risco único. Especificamente, aqueles com pólipos serrilhados e adenomas convencionais têm uma associação com tabagismo que é mais forte do que aqueles com apenas um dos tipos de pólipo.

Pólipo Serrilhado Misto - Pólipos com morfologia mista ou combinada

Os pólipos com morfologia mista ou combinada não são encontrados com frequência na prática diagnóstica. O debate continua sobre se elas representam lesões de colisão, ou seja, a coalescência de duas lesões situadas próximas, mas surgindo independentemente, ou o resultado de diferentes padrões de diferenciação ocorrendo em uma única lesão.

A mistura mais comumente encontrada é uma combinação de um pólipo hiperplásico ou uma lesão serrilhada séssil com um adenoma convencional. Agora que se sabe que a displasia convencional se desenvolve em SSLs, é provável que a maioria dessas lesões represente SSLs nas quais a displasia convencional surgiu.

História natural e tratamento pólipo serrilhado misto

O tratamento pólipos com morfologia mista ou combinada é pela polipectomia de acordo com o tamanho e forma, semelhante aos pólipos convencionais. A vigilância também é igual a recomendada para os demais pólipos de acordo com o grau de risco.

Vigilância pela colonoscopia. Pólipos serrilhados sésseis e serrilhados tradicionais.

O intervalo de vigilância é baseado no tamanho do pólipo e na histologia.

Em indivíduos com um a dois pólipos serrilhados sésseis <10 mm de tamanho sem displasia, realizamos colonoscopia de vigilância em 3-5 anos.
Em indivíduos com três ou mais pólipos serrilhados sésseis <10 mm, a colonoscopia de vigilância é repetida em 3 anos.
Em indivíduos com um pólipo serrilhado séssil ≥10 mm ou com displasia ou adenomas serrilhados tradicionais são tratados como adenomas avançados com uma primeira colonoscopia de vigilância em 2-3 anos.
Em indivíduos com dois ou mais pólipos serrilhados sésseis maiores que 10 mm e naqueles com qualquer pólipo serrilhado séssil com displasia citológica, recomendam um acompanhamento colonoscópico mais precoce (intervalo entre 1-3 anos).

Síndrome da polipose serrilhada ou Síndrome da polipose hiperplásica

A síndrome da polipose serrilhada (SPS) ou síndrome da polipose hiperplásica (SPH) é uma condição rara caracterizada por pólipos serrilhados/hiperplásicos múltiplos, grandes e/ou proximais. Os pólipos na SPS/SPH podem ser grandes e planos e são frequentemente encontrados ao longo das cristas das dobras haustrais. Muco e resíduos frequentemente aderem aos pólipos, uma característica que pode dificultar a discriminação do pólipo da mucosa colônica normal circundante.

Potencial maligno síndrome da polipose serrilhada (SPS) ou síndrome da polipose hiperplásica (SPH)

Pacientes com a síndrome têm um risco aumentado de câncer colorretal. Em uma meta-análise de 36 estudos que incluíram 2788 pacientes com a síndrome, o risco geral de CaCR foi de 20 por cento. O risco de CCR no momento do diagnóstico e durante a vigilância foi de 15 por cento e 3 por cento, respectivamente. Pacientes com SPS também tiveram uma alta incidência de histórico de CaCR antes do diagnóstico de SPS. Este risco de CaCR é atribuível à presença de pólipos serrilhados com displasia, adenomas avançados e à presença de pólipos colônicos proximais grandes ou múltiplos.

Diagnóstico da síndrome da polipose serrilhada (SPS) ou síndrome da polipose hiperplásica (SPH)

Deve-se pensar na possibilidade dessa polipose quando múltiplos, grandes e/ou proximais ao retossigmóide. Diferem dos pólipos hiperplásicos isolados, pois podem atingir até 3 cm. Apesar de afetar preferencialmente pacientes entre a sexta e sétima décadas, existem casos descritos em jovens.

O diagnóstico clínico de SPS/SPH requer a presença de um dos seguintes critérios da Organização Mundial da Saúde:

>20 lesões/pólipos serrilhados/hiperplássico de qualquer tamanho, distribuídos por todo o cólon, sendo ≥5 proximais ao reto.
Pelo menos cinco lesões serrilhadas/hiperplásicas proximais ao reto, todos ≥ 5 mm, com pelo menos dois ≥ 10 mm de tamanho.

Gestão da síndrome da polipose serrilhada (SPS) ou síndrome da polipose hiperplásica (SPH)

As estratégias de gestão para pacientes com SPS/SPH e suas famílias não foram bem definidas. Pólipos ≥1 cm devem ser ressecados completamente. Os intervalos subsequentes de colonoscopia são baseados no número e tamanho dos pólipos, bem como no número de adenomas concomitantes, mas geralmente devem ser realizados a cada um a três anos.

Recomendações para vigilância na síndrome da polipose serrilhada

As estratégias de gestão para pacientes com síndrome da polipose serrilhada e suas famílias não foram bem definidas, mas os autores recomendam:

Pólipos ≥1 cm devem ser ressecados completamente.
Os intervalos subsequentes de colonoscopia são baseados no número e tamanho dos pólipos, bem como no número de adenomas concomitantes, mas geralmente devem ser realizados a cada 1-3 anos.
O rastreamento de parentes de primeiro grau de indivíduos com síndrome da polipose serrilhada deve ser aos 40 anos ou 10 anos antes do diagnóstico do parente de primeiro grau, o que ocorrer primeiro. A vigilância subsequente é a cada cinco anos se nenhum pólipo for achado.

Indicações para colectomia (ressecção do cólon)

Câncer colorretal documentado ou suspeito.
Pólipos com displasia de alto grau ou múltiplos serrilhados maiores que 6 mm.
Aumentos no número de pólipos em exames consecutivos.
Incapacidade de examinar adequadamente o cólon por causa de múltiplos pólipos muito pequenos.
Preferência do paciente para evitar a vigilância por colonoscopia. A decisão de se submeter à colectomia em tais casos requer uma discussão informada dos riscos relativos versus benefícios da vigilância regular e polipectomias versus risco cirúrgico da colectomia. Pacientes com pólipos serrilhados sésseis podem ter risco aumentado de lesões perdidas, ressecção incompleta e complicações de polipectomia, dado que os pólipos são planos e têm cor e margens indistintas.

Pólipos adenomatosos – Adenoma – Pólipo Neoplásicos

Os adenomas convencionais são o tipo mais comum de pólipo neoplásico do epitélio colônico e são precursores de aproximadamente 70% de todos os adenocarcinomas colorretais. Três tipos de adenomas convencionais são reconhecidos com base no padrão arquitetônico predominante da lesão: adenoma tubular (AT), adenoma túbulo-viloso (ATV) e adenoma viloso (AV), sendo o adenoma tubular o mais comum, representando mais de 50% (veja mais adiante). Os adenomas convencionais sempre apresentam displasia epitelial que é graduada com base no grau dessas alterações em baixo grau e alto grau (veja mais adiante). A prevalência de adenomas convencionais na colonoscopia é de pelo menos 30% a 50%, mas aumenta com a idade e mais rapidamente além dos 50 anos de idade e está associada a um risco de cerca de 4% de CaCR ao longo da vida. A maioria dos adenomas convencionais se desenvolve no cólon esquerdo, em oposição aos pólipos serrilhados que se desenvolvem com mais frequência no cólon direito.

A maioria dos adenomas convencionais se desenvolve a partir de mutações de DNA adquiridas esporadicamente, mas também se desenvolvem em síndromes hereditárias de câncer colorretal. A síndrome de Lynch é a síndrome hereditária mais comum do câncer colorretal, mas os adenomas convencionais geralmente não são numerosos e são mais propensos a estar no cólon direito e abrigar displasia de alto grau e um componente viloso, mesmo quando pequeno.

Fatores de risco para pólipo adenomatoso e câncer colorretal

São fatores de risco modificáveis para o câncer de intestino: tabagismo pesado, consumo frequente de álcool, obesidade, sedentarismo, consumo frequente de carne vermelha e processada, consumo frequente de gordura animal e frituras, consumo frequente de ultraprocessados, baixo consumo de frutas e vegetais, baixo consumo de fibras, baixo consumo de aves e peixes, baixo consumo Vitamina D e cálcio, baixo consumo de antioxidantes, estresse psicológico crônico e disbiose. Pessoas com três ou mais destes fatores de risco encontram-se em risco aumentado para o câncer de intestino.

Fatores de risco não modificáveis para pólipos neoplásicos (adenomas e serrilhados) e câncer colorretais incluem idade, sexo, raça-etnia, história familiar de pólipo colorretal, história familiar de câncer colorretal, história pessoal de pólipo e câncer colorretal, portador de Doença Inflamatória Intestinal, diabetes e síndromes genéticas. Embora essas características sejam geralmente imutáveis, a identificação de indivíduos de risco intermediário e alto risco otimiza o rastreamento e vigilância de lesões pré-cancerosas.

Características endoscópicas e microscópicas dos adenomas

O adenoma convencional pode ser polipoide e não polipoide (ver acima). O adenoma polipoide pode ser pediculado quando está ligado à mucosa por um pedículo ou caule ou séssil que se liga diretamente à mucosa. As lesões não polipoides podem ser planas ou deprimidas e aquelas que se estendem por mais de 10 mm são denominadas "lesões de crescimento lateral".

Os adenomas convencionais são categorizados com base na quantidade de alterações vilosas que exibem à microscopia: adenoma tubular (AT), túbulo-viloso (ATV) e viloso (AV). Os ATs têm menos de 25% de arquitetura vilosa e são o tipo mais comum; a maioria tem menos de 1 cm e tem uma superfície lisa. À medida que as lesões aumentam de tamanho, quando > 1 cm, as projeções semelhantes a vilos tornam-se aparentes ou predominantes e as lesões são classificadas como ATV se o componente viloso for maior que 25% e menor que 75% ou AV quando maior que 75%. Está bem estabelecido que a arquitetura das vilosidades é mais provável de ser encontrada em adenomas maiores. Pelo menos um terço dos adenomas ≥10 mm de tamanho têm um componente viloso.

Adenomas - Microscopicamente (histologia) são classificados em:

Adenoma tubular - Têm menos de 25% de arquitetura vilosa

Adenoma túbulo-viloso - Padrão misto, cada padrão representa mais de 20% de sua composição.

Adenoma viloso - Componente viloso for maior que 75%

A displasia é classificada no grau de anormalidade nuclear e glandular em baixo grau e alto grau. Em lesões maiores, os focos de atipia citológica podem aumentar e são consideradas evidências de progressão para "displasia de alto grau". Apenas uma minoria dos adenomas, menos de 5% no total, apresenta displasia de alto grau, o que é preditivo de maior risco de desenvolver câncer invasivo. O achado de displasia de alto grau é mais comum em adenomas de ≥10 mm de tamanho. No intestino grosso, a displasia de alto grau inclui carcinoma in situ e carcinoma intramucoso. Se glândulas com displasia de alto grau invadirem a mucosa muscular, a lesão é classificada como adenocarcinoma invasivo.

Os adenomas avançados são pólipos adenomatosos associados a um risco aumentado de recorrência e progressão local quando ressecados aos poucos ou incompletamente excisados e são definidos como qualquer pólipo maior que 10mm e/ou com um componente viloso e/ou com displasia de alto grau. Esses pólipos também são considerados marcadores de risco aumentado de CaCR metacrônico ou CaCR familiar.

Diagnóstico dos adenomas

O diagnóstico histológico do adenoma convencional geralmente é direto, mas as alterações secundárias podem causar alguma dificuldade. Essas alterações incluem ulceração, fibrose e hemorragia.

História natural e previsão de risco dos adenomas

O risco geral de um adenoma convencional progredir para câncer colorretal (CaCR) é estimado em cerca de 5% com um tempo de atraso superior a 10 anos. No entanto, pacientes com adenomas convencionais com pelo menos 25% de componente viloso e/ou displasia de alto grau e/ou tamanho >10 mm (chamados de "adenomas avançados") apresentam risco aumentado de desenvolver câncer colorretal. Adenomas com padrão de crescimento lateral (LST) também apresentam maior risco de desenvolver câncer. Por outro lado, um pequeno adenoma tubular tem um risco insignificante de progressão para CaCR e pequenos adenomas raramente contêm adenocarcinoma invasivo.

Tratamento dos adenomas

O tratamento padrão dos adenomas convencionais é a ressecção, que é realizada endoscopicamente na maioria dos casos (veja https://www.drderival.com/colonoscopia-no-tratamento-das-doencas-colorretais.html#Tratamento“). O acompanhamento após a ressecção depende da natureza e do número de adenomas ressecados (veja em https://www.drderival.com/colonoscopia-na-prevencao-do-cancer-colorretal.html#rastreamento-com-a-colonoscopia-em-quem-ja-teve-polipo-intestino“). As diretrizes nacionais variam, mas, em geral, pacientes com menos de 3 adenomas sem características avançadas (<25% componente viloso, displasia de alto grau, tamanho <10mm) devem fazer uma endoscopia de acompanhamento entre 5-10 anos. Pacientes com 3 ou mais adenomas ou com adenoma avançado devem ser submetidos a vigilância endoscópica de acompanhamento em um intervalo mais curto, geralmente 2-3 anos ou menos.

Pólipo adenomatoso (adenoma de intestino). Vigilância pela colonoscopia.

ADENOMAS DE BAIXO RISCO VS ADENOMAS DE BAIXO RISCO

Aproximadamente 66% de todos os pólipos intestinais neoplásicos são adenomas. Cerca de 35% dos intestinos com um adenoma conterão pelo menos um outro adenoma sincrônico.

O aumento da idade é um fator de risco para o desenvolvimento de adenomas intestinais e está associado ao desenvolvimento de displasia de alto grau dentro de um adenoma, independentemente do tamanho e da histologia. A prevalência de adenomas é de aproximadamente 25 a 30% aos 50 anos e de até 50% aos 70 anos.

A maioria dos adenomas são assintomáticos e detectados por exames de triagem de câncer de intestino. As taxas de crescimento de pólipos adenomatosos são variáveis e não seguem uma tendência linear consistente, mas a maioria dos pequenos pólipos exibe crescimento mínimo (média de 0,5 mm/ano). Apenas uma pequena minoria de adenomas progride para câncer (cerca de 5%) ao longo de 7 a 10 anos. O risco de progressão é maior para adenomas avançados (adenoma com displasia de alto grau, >10 mm de tamanho ou um componente viloso).

Aproximadamente 5 a 7% dos pacientes com adenomas têm displasia de alto grau, e 3 a 5% têm carcinoma invasivo no momento do diagnóstico. A proporção de adenomas que mostram características histológicas avançadas aumenta com o tamanho do pólipo de aproximadamente 1 a 2% em adenomas pequenos (<5 mm) para 7 a 12% para adenomas de tamanho médio (5 a 10 mm) e 20 a 30% para adenomas grandes (>1 cm).

O risco de alguém com adenoma de intestino desenvolver um novo adenoma ou mesmo um câncer de intestino varia de acordo com a histologia (biópsia), número e tamanho do adenoma removido (adenoma ou câncer de intestino metacrônico é aquele diagnosticado seis meses após a remoção de um adenoma ou câncer).

São fatores de risco para o desenvolvimento de um novo pólipo ou câncer de intestino:

Adenoma viloso, com displasia de alto grau e câncer “in situ”.
Presença de 3 ou mais adenomas de qualquer tamanho. O risco é tanto maior quanto maior o número de adenomas encontrados.
Presença de adenoma ≥ 10 mm. Em comparação com pacientes com adenomas <5 mm, aqueles com adenomas de base de 10 a 19 mm e ≥ 20 mm têm um risco significativamente maior de câncer no futuro (8, 16 e 19%, respectivamente).

Recomendações para colonoscopia de vigilância em adenomas de baixo e alto risco

Adenomas de baixo risco. Vigilância pela colonoscopia.

Adenomas de baixo risco: um a dois adenomas tubulares <10 mm detectados na primeira colonoscopia de vigilância.

A primeira colonoscopia de vigilância deve ser realizada em 3 anos para os pacientes de risco intermediário e em 5 anos para os pacientes de risco médio para o câncer de intestino.
Se nenhum adenoma for encontrado na primeira colonoscopia de vigilância, a próxima colonoscopia de vigilância deve ser realizada em 3 anos para pacientes com história familiar de adenoma avançado ou câncer de intestino e em 5 anos para os pacientes de risco médio para o câncer de intestino.
Se um ou dois pequenos adenomas <10 mm forem detectados em qualquer colonoscopia de vigilância, a colonoscopia de vigilância subsequente deve ser realizadas no mesmo intervalo da primeira, ou seja, a cada 3 anos para os pacientes de risco intermediário e a cada 5 anos para os pacientes de risco médio para o câncer de intestino.
Se um adenoma avançado ou 3 ou mais adenomas forem detectados em qualquer colonoscopia de vigilância, a colonoscopia subsequente será no intervalo de tempo descrito no tópico do adenoma avançado.

Se um adenoma avançado for detectado ou se um indivíduo tiver de 3 a 10 adenomas de baixo risco, a próxima colonoscopia de vigilância deve ser realizada em 2-3 anos. Pacientes com adenoma avançado em qualquer exame parecem permanecer em alto risco e devem ter um intervalo de acompanhamento curto (2-5 anos) para todas as colonoscopias de vigilância subsequentes.

Adenomas de alto risco. Vigilância pela colonoscopia.

Adenoma de alto risco: 3-10 adenomas de qualquer tamanho e adenoma avançado: adenoma tubular ≥ 10 mm; adenoma viloso e displasia de alto grau de qualquer tamanho.

A primeira colonoscopia de vigilância nas pessoas com adenoma de alto risco deve ser em 2-3 anos.
Se a primeira colonoscopia de vigilância for normal (sem adenoma, pólipo serrilhado, pólipo hiperplásico ≥10 mm ou câncer) ou for encontrado 1-2 adenomas < 10 mm, a próxima colonoscopia de vigilância deve ser realizada em 3-5 anos.
Se um novo adenoma de alto risco for encontrado todas as colonoscopias subsequentes devem ser realizadas entre 2-3 anos poque esta pessoa permanece como alto risco por toda a vida.
Para adenomas ≥20 mm que foram ressecados em fragmentos, a próxima colonoscopia deve ser realizada em seis meses.
Pacientes com mais de 10 adenomas devem ser avaliados para a síndrome de câncer colorretal hereditário e realizar colonoscopia de vigilância em 2 anos ou menos (veja as indicações para avaliação genética).

As recomendações assumem que a colonoscopia de base foi completa e adequada e que todos os pólipos visíveis foram completamente removidos.

Indicações para avaliação genética para o câncer de intestino hereditário

Aproximadamente 20 por cento dos pacientes com câncer de intestino têm histórico familiar de câncer de intestino em pelo menos um parente de primeiro grau. A síndrome de Lynch é a síndrome hereditária mais comum ao câncer de intestino e é responsável por aproximadamente 3% dos casos recém-diagnosticados de câncer de intestino e 2-3% do cânceres de endométrio. A síndrome de Lynch é a causa de aproximadamente 8 por cento dos casos de câncer de intestino diagnosticados antes dos 50 anos.
Uma síndrome hereditária de predisposição ao câncer de intestino deve ser considerada em pacientes que se apresentam com idade precoce no diagnóstico do adenoma avançado ou câncer, ou com números ou histologias incomuns de câncer ou condições pré-malignas.

A MSI está presente em 96% dos cânceres de intestino associado ao HNPCC (síndrome de Lynch). As diretrizes Bethesda forma revisadas para testar cânceres de intestino para instabilidade de microssatélites (MSI), portanto os cânceres de inrtestino devem ser testados para MSI nas seguintes situações:

Câncer colorretal diagnosticado em paciente com menos de 50 anos de idade.
Presença de tumores colorretais sincrônicos, metacrônicos ou outros associados ao HNPCC *, independentemente da idade.
Câncer colorretal com histologia semelhante a MSI-H ¶ Δ diagnosticado em paciente com menos de 60 anos de idade ◊.
Câncer colorretal diagnosticado em paciente com um ou mais parentes de primeiro grau com tumor relacionado ao HNPCC, sendo um dos cânceres diagnosticado com menos de 50 anos.
Câncer colorretal diagnosticado em paciente com dois ou mais parentes de primeiro ou segundo grau com tumores relacionados ao HNPCC, independentemente da idade.

HNPCC: câncer colorretal hereditário não polipose (síndrome de Lynch) MSI-H: instabilidade de microssatélites alta.
* Tumores relacionados ao HNPCC incluem tumores colorretais, endometriais, gástricos, ovarianos, pâncreas, ureter e pelve renal, trato biliar e cérebro (geralmente glioblastoma como visto na síndrome de Turcot), adenomas de glândulas sebáceas e ceratocantomas e carcinoma do intestino delgado.
¶ MSI-H em tumores refere-se a alterações em dois ou mais dos cinco painéis de marcadores microssatélites recomendados pelo National Cancer Institute.
Δ Presença de linfócitos infiltrantes do tumor. Reação linfocítica semelhante a Crohn, diferenciação mucinosa/em anel de sinete ou padrão de crescimento medular.
Quando disponível, a pesquisa da instabilidade de microssatélites (MSI) em adenomas avançados (adenomas >10 mm e/ou com um componente viloso e/ou displasia de alto grau) deve ser realizada com os mesmos critérios descritos na diretriz de Bethesda para o câncer de intestino.

A MSI é um achado raro em adenomas convencionais de pacientes não selecionados (2,8%), mas pode ser identificado na maioria dos adenomas de pacientes com síndrome de Lynch (69,5%). Os adenomas com MSI são altamente indicativos de síndrome de Lynch com uma especificidade de 97,2%. Em outras palavras, o teste MSI em adenomas é menos sensível, mas uma vez que a MSI é detectada, a chance de que este caso seja um paciente de síndrome de Lynch será maior.

As características de adenomas avançados aumentam significativamente a prevalência de MSI em pacientes com síndrome de Lynch para 81–88%. Esses resultados reforçam ainda mais a hipótese de que a MSI é frequentemente um evento tardio na carcinogênese da síndrome de Lynch e sugere que relativamente mais pacientes com síndrome de Lynch serão detectados por meio do foco na triagem de adenomas avançados.

Portanto, reforçam ainda mais a hipótese de que a MSI é frequentemente um evento tardio na carcinogênese da síndrome de Lynch e sugere que mais pacientes com síndrome de Lynch serão detectados por meio do foco na triagem de adenomas avançados.

Além disso, a inclusão de adenomas avançados na triagem presumivelmente terá um grande efeito nos custos, dado o fato de que identificaremos os pacientes índice antes que eles desenvolvam câncer.

Pacientes com 10 ou mais adenomas colorretais cumulativos ou qualquer número de adenomas em combinação com adenomas duodenais ou ampulares, tumores desmóides, câncer de tireoide papilar, cistos epidérmicos e osteomas, deve levantar a possibilidade de polipose adenomatosa familiar (PAF).

Geralmente pediculado, exibe arquitetura complexa serrilhada, podendo ser confundido com adenoma viloso. Estes pólipos devem ser ressecados completamente sempre que possível. Apenas recentemente estudos avaliaram o risco dos pólipos serrilhados estratificando-os pelo tamanho, número, presença de displasia e morfologia. Não existem estudos de seguimento longo.

Pólipo colorretal maligno

O termo "pólipo maligno" refere-se a qualquer pólipo do cólon ou reto que abriga malignidade que invade a muscular da mucosa. O tratamento desses pólipos tornou-se progressivamente o assunto mais comum e mais complexo enfrentado pelo coloproctologista. O uso da colonoscopia de rastreamento aumentou e, portanto, mais pólipos malignos estão sendo detectados.
Geralmente o pólipo maligno é retirado pela colonoscopia e o exame histológico (anatomopatológico) evidencia o foco de câncer e define os riscos na qual a conduta médica é determinada. A retirada endoscópica pode ser curativa e depende da análise de cada caso. O receio se deve ao risco da metástase quando a lesão atinge a submucosa.

As taxas de incidência relatadas de pólipos malignos variam amplamente. No entanto, uma vez que 85% a 95% dos cânceres colorretais surgem de pólipos adenomatosos ou serrilhados, é provável que a incidência de pólipos malignos reflita a do câncer colorretal de forma mais geral. Recentemente, há aumentos preocupantes na incidência do câncer colorretal, especialmente em jovens, embora faltem dados em nível populacional, pode-se esperar que a incidência de pólipos malignos nessa população de pacientes continue a aumentar também.

Fatores de risco para os pólipos colorretais malignos

Os fatores de risco relacionados ao paciente para o desenvolvimento de pólipos malignos são os mesmos para o desenvolvimento do adenoma avançado e câncer colorretal. (Veja em “https://www.drderival.com/fatores-de-risco-para-polipo-e-cancer-colorretal.html”)

Características histopatológicas dos pólipos colorretais malignos

Os pólipos malignos são definidos como aqueles pólipos que abrigam adenocarcinoma que invade através da mucosa muscular e na submucosa. Essas lesões são categorizadas como lesões T1 no sistema de estadiamento TNM. O manejo subsequente do pólipo maligno depende fortemente de algumas características histopatológicas. Essas características incluem tamanho, morfologia macroscópica, profundidade de invasão, margem de polipectomia, arquitetura, invasão linfovascular e diferenciação.
Outras entidades patológicas, como carcinoma in situ, displasia de alto grau e pseudo-invasão, são distintas do pólipo maligno.
Teoriza-se que a formação de pólipos malignos ocorra em 2 fases separadas: início do tumor e progressão do tumor. A iniciação do tumor é o momento em que o adenoma se forma pela primeira vez no lúmen do cólon ou reto. A progressão do tumor abrange a cascata de mutações genéticas que se seguem.

Tamanho e morfologia dos pólipos colorretais malignos

No momento da endoscopia, os pólipos são classificados macroscopicamente como pediculados ou sésseis. Os pólipos pedunculados estão ligados ao epitélio colônico circundante por meio de um pedículo. Os pólipos sésseis possuem uma base ampla e plana ou elevada. Essa morfologia macroscópica tem implicações para a remoção.

Os pólipos sésseis não possuem o pedículo protetor dos pólipos pedunculados e são mais propensos a abrigar invasão linfática, bem como metástases linfonodais, no momento da identificação. Os pólipos sésseis podem ser mais tecnicamente exigentes para remover. Isso é especialmente verdadeiro para a polipectomia endoscópica com alça, que pode ser simples para um pólipo pediculado, mas desafiadora ou mesmo impossível para um pólipo séssil de tamanho semelhante.

O tamanho do pólipo e a probabilidade de abrigar malignidade estão intimamente ligados, com pequenos pólipos sendo muito menos propensos a conter câncer invasivo. À medida que o tamanho aumenta, também aumenta o risco de malignidade, sendo praticamente zero nos pólipos com menos de 5 mm, chegando a 42,7% para pólipos entre 2,6 cm e 3,5 cm e a 75,8% dos casos nos pólipos maiores que 3,5 cm. Portanto, tanto o tamanho quanto a morfologia devem ser considerados ao estimar o risco de malignidade subjacente em um pólipo.

Existem várias morfologias de pólipos distintas adicionais que são indicativas de potencial invasão submucosa. Lesões elevadas com centro deprimido, descritas como lesões do tipo IIa + IIc pela classificação de Paris, apresentam risco aumentado. Da mesma forma, contornos irregulares, um pedículo curto ou imóvel ou incapacidade de elevar um pólipo séssil são qualidades preocupantes para invasão.

Profundidade da invasão dos pólipos colorretais malignos

A disseminação radial do carcinoma do epitélio para as camadas mais profundas da parede intestinal é chamada de profundidade de invasão. A classificação de Haggitt tem sido usada para descrever o nível de invasão com mais detalhes para pólipos pedunculados e sésseis (Fig. 1).

As lesões no nível 0 do sistema de Haggitt estão confinadas à mucosa e não penetram na muscular da mucosa.
Os níveis 1-3 aplicam-se apenas a pólipos pediculados e referem-se à invasão submucosa na cabeça, colo (transição entre o epitélio adenomatoso e o epitélio normal) e pedículo do pólipo, respectivamente.
O nível 4 é usado para descrever invasão na submucosa, no nível do epitélio circundante em pólipos sésseis e pediculados. Qualquer pólipo séssil com algum grau de invasão submucosa é, portanto, automaticamente considerado pelo menos nível 4 de Haggitt. O nível IV também é o único nível de Haggitt clinicamente relevante, pois relaciona a um risco aumentado de metástase linfonodal. Embora o risco de metástase linfonodal relacionada a uma lesão de nível 0-III de Haggitt seja inferior a 1%, o risco de metástase linfonodal em lesões de Haggitt 4 pode ser de até 25%.

PÓLIPOS MALIGNOS - CLASSIFICAÇÃO DE KIKUCHI DA PROFUNDIDADE DE INVASÃO NA SUBMUCOSA DO PÓLIPO SÉSSIL E PÓLIPO PEDICULADO DE NÍVEL 4 DE HAGGITT

Sm1 - Invasão no 1/3 superior da submucosa
Sm2 - Invasão nos 2/3 superiores da submucosa
Sm3 - Invasão no 1/3 inferior da submucosa

As lesões pediculadas, os níveis de invasão Haggitt 1, 2 e 3 correspondem a sm1 e o nível 4 se subdivide em sm1, sm2 ou sm3 conforme descrito acima.

A penetração mais profunda na submucosa está associada a maior probabilidade de metástases linfonodais, particularmente em lesões Sm3.

A principal dificuldade dessa classificação é a significativa variabilidade intra e inter-observador associada à determinação do nível de invasão dentro de uma camada fina como a submucosa intestinal.

Uma grande desvantagem desse esquema de classificação é que ele exige que a amostra contenha uma porção da muscular própria ou que o patologista estime onde essa margem pode ter sido, o que também coloca o paciente em maior risco de perfuração.

Margem de ressecção dos pólipos colorretais malignos

As amostras de polipectomia devem ser removidas com margem suficiente para garantir a retirada adequada das células malignas. O tamanho da margem necessária é debatido, mas a maioria das evidências mostra uma margem ≥1 mm para amostras de polipectomia maligna. Em uma série de Butte e colegas, nenhum dos pacientes com margem de polipectomia ≥1 mm apresentou doença residual na amostra obtida durante a colectomia subsequente.

Arquitetura histológica dos pólipos colorretais malignos

Existem 3 variantes arquitetônicas principais de pólipos adenomatosos: tubulares, vilosos e túbulo-vilosos. O potencial maligno está correlacionado diretamente com o grau de histologia das vilosidades. Os pólipos vilosos têm a maior associação com malignidade subjacente (10% -18%), mais do que os pólipos túbulo-vilosos (6% -8%) e tubulares (2% -3%).

Invasão linfovascular dos pólipos colorretais malignos

A invasão do pólipo maligno na submucosa abre a possibilidade de metástase para os sistemas linfático ou vascular. A invasão linfovascular tem sido associada de forma consistente e independente ao risco de metástase linfonodal. Por esse motivo, a presença ou ausência de invasão linfovascular é uma característica patológica importante dos pólipos malignos e um fator importante na escolha de uma estratégia de tratamento.

Diferenciação histológica dos pólipos colorretais malignos

O grau histológico determina a agressividade do tumor e categoriza as neoplasias colorretais em:

Grau 1 ou bem diferenciado, a arquitetura celular está parcialmente mantida, as células se dividem pouco e estão pouco diferentes;
Grau 2 ou moderadamente diferenciado, as características são intermediárias entre o grau 1 e o grau 3 e
Grau 3 ou pouco diferenciado, arquitetura celular está acentuadamente distorcida, as células se dividem muito e estão totalmente anormais (incapazes de desempenhar sua função habitual).

Para fins de caracterização de pólipos malignos, a má diferenciação é um determinante importante na tomada de decisão clínica, pois está associada ao aumento da mortalidade. No entanto, em comparação com outras características clínico-patológicas, a má diferenciação é um fator de risco relativamente fraco. Isso talvez se deva em parte ao fato de que há apenas uma confiabilidade moderada entre avaliadores na classificação de diferenciação por patologistas. Além disso, a má diferenciação é um achado relativamente raro em doenças malignas

Patologia e manejo dos pólipos colorretais malignos

Em conjunto, as características histopatológicas do pólipo são primordiais na orientação do manejo.
A polipectomia pode ser um tratamento insuficiente quando um dos itens de alto risco está presente como:

Quando o câncer está presente a 1 mm ou a menos de 1 mm da margem de ressecção do pólipo;
Quando há câncer pouco diferenciado presente;
Quando há evidência de invasão linfovascular; ou
Quando há invasão da submucosa nível IV de Haggitt no pólipo pediculado ou Sm3 (terço distal no pólipo séssil) ou mais de 1 mm.
Pólipo séssil no reto distal

A polipectomia pode ser um tratamento suficiente quando todos os itens de baixo risco estão presentes como:

Invasão Sm1-2 ou Haggit 1-3;
Bem diferenciado ou moderadamente diferenciado;
Sem invasão linfovascular;

Margem de ressecção >1 mm.

EMR, ressecção endoscópica da mucosa; ESD, dissecção endoscópica da submucosa; CELS, cirurgia endoscópica e laparoscópica combinada.

Diagnóstico dos pólipos malignos

O manejo de pólipos malignos começa com a detecção durante a colonoscopia. A colonoscopia completa é necessária para descartar lesões síncronas que alterariam o manejo, bem como para avaliar a ressecabilidade endoscópica da lesão. Uma preparação intestinal mecânica completa é essencial para um exame colonoscópico preciso, bem como para o tratamento endoscópico subsequente.

Apesar das melhorias nas técnicas de colonoscopia de triagem, equipamentos e conhecimento do usuário, ainda há uma taxa significativa de erros para pólipos e câncer relatados na literatura. Uma revisão sistemática publicada em 2006 relatou uma taxa de erro de 13% para pólipos de 5 a 10 mm e 2,1% para pólipos de 10 mm ou maiores com o uso de colonoscopia de triagem.

Tatuagem do local da ressecção de pólipos suspeitos

É essencial localizar pequenas lesões antes da cirurgia, pois pode ser difícil identificá-las no intraoperatório. Isso é particularmente verdadeiro para lesões que foram parcialmente removidas no momento do diagnóstico e podem ser difíceis de identificar novamente por via endoscópica. A tatuagem endoscópica é o principal meio pelo qual a reidentificação é alcançada.

Os estudos mais recentes recomendam a tatuagem de quaisquer lesões suspeitas na colonoscopia sem qualquer referência ao tamanho. O endoscopista, portanto, deve fazer uma avaliação subjetiva da necessidade de localização futura com base na aparência da lesão. Teoricamente, a injeção direta do corante perto ou através de lesões neoplásicas pode levar à disseminação do tumor. A tatuagem deve, portanto, ser realizada na submucosa na parede do cólon, longe da lesão, para evitar esse risco.

A tatuagem é realizada em 2 etapas. Primeiro, uma bolha é criada pela injeção submucosa de 1 ml de solução salina estéril, seguida pela injeção do agente corante. Realizar a injeção de solução salina primeiro leva a uma visualização precisa de 98% em comparação com 80% com uma injeção de etapa única. Deve-se tomar cuidado para evitar a injeção acidental de corante transmural, que pode obscurecer a localização da lesão nas alças intestinais próximas. A tinta nanquim é preferida, pois não tem difusão através do mesentério e pode persistir por anos.

Manejo e gestão dos pólipos malignos

Não existe uma abordagem de tratamento única que possa ser aplicada universalmente para pacientes com pólipo maligno. Em vez disso, essas decisões de gerenciamento devem ser guiadas por alguns princípios fundamentais. O cuidado deve otimizar a segurança oncológica, mantendo a sensibilidade aos fatores de risco específicos do paciente e as preferências informadas do paciente. Existem 2 postos-chaves na decisão sobre o tratamento dos pólipos malignos:

O primeiro ponto de decisão é no momento da colonoscopia, quando o endoscopista deve decidir se um pólipo suspeito pode ser ressecado endoscopicamente com segurança.
O segundo ponto de decisão é após o exame patológico de uma amostra de polipectomia, quando uma decisão deve ser tomada sobre a tentativa de re-excisão endoscópica, ressecção cirúrgica ou somente vigilância.

A segurança oncológica refere-se à probabilidade de que um determinado tratamento resulte em cura. Procedimentos com menos segurança oncológica têm maior probabilidade de resultar em doença residual. Isso se manifesta como margens positivas,

recorrência local e metástases linfonodais ou à distância. Ao tratar pólipos malignos ou difíceis, uma variedade de opções está disponível, e cada uma está associada a um perfil distinto de segurança oncológica. A segurança oncológica deve ser equilibrada com outras considerações, como o risco de recorrência, a seleção do paciente e as preferências do paciente.

O sucesso de um determinado tratamento depende, em parte, da seleção apropriada do paciente. A capacidade de tolerar anestesia geral, idade e grau de comorbidade devem ser considerados. Para pacientes extremamente enfermos, a morbidade imediata reduzida da ressecção endoscópica ou minimamente invasiva deve ser equilibrada com a probabilidade de sucesso técnico, bem como as consequências potenciais de recorrência posterior.

A preferência do paciente desempenha um papel importante na orientação da seleção de uma abordagem de tratamento. Por exemplo, alguns pacientes podem não estar dispostos a tolerar a necessidade da colonoscopia de vigilância após a polipectomia. Outros podem desejar fortemente uma abordagem endoscópica minimamente invasiva, mesmo que isso tenha um custo de segurança oncológica reduzida.

Polipectomia simples para o pólipo maligno

A polipectomia endoscópica isolada pode ser um primeiro passo apropriado para pólipos sem características de alto risco. É fundamental que o endoscopista realize uma ressecção completa sem tumor residual, bem como indique a localização do pólipo no cólon com um marcador permanente, como tinta nanquim, no pólipo de alto risco.

A maioria dos pólipos pediculados malignos é considerada de baixo risco e pode ser tratada apenas com polipectomia por meio da alça com cautério. A ressecção cirúrgica subsequente é necessária quando a lesão apresenta baixa diferenciação histológica, envolvimento vascular ou linfático ou margens positivas na patologia. Pacientes sem esses fatores de risco têm sido tradicionalmente considerados de baixo risco para tumor residual pós-polipectomia ou metástases linfonodais. A polipectomia sozinha é uma opção terapêutica segura e eficaz para pólipos pT1 de baixo risco.
Os pólipos sésseis, devido à sua morfologia, continuam sendo um desafio para ressecar devido às dificuldades técnicas e ao alto índice de complicações. A abordagem dos pólipos sésseis permanece controversa. A ressecção endoscópica de pólipos sésseis é possível, mas deve ser realizada por um endoscopista adequadamente qualificado. Pólipos sésseis ≤3 cm são removidos com pinça de biópsia a frio, uma vez que o risco de portar malignidade e praticamente zero. Pólipos entre 3 e 10 mm são removidos com alça de polipectomia a frio com risco zero de perfuração e quase zero de sangramento. Pólipos sésseis >10 mm ou pólipo ≤10 mm com aparência de alto risco deve ser removidos pela resseção endoscópica da mucosa após injeção de solução salina na submucosa (mucosectomia).
Lesões que têm uma aparência endoscópica de penetração além da submucosa não são passíveis de polipectomia. Isso é ainda sugerido por lesões que não se elevam com a injeção submucosa, têm umbilicação central ou ulceração. Lesões especialmente grandes podem não ser passíveis de polipectomia, e uma técnica mais avançada é preferida nesses casos.

Polipectomia em fragmentos para o pólipo maligno

Para os pólipos sésseis >20 mm a mucosectomia em único bloco pode ser difícil e aumenta o risco de complicações, principalmente a perfuração. Para essas lesões >20 mm, recomenda-se a retirada em fragmentos (mucosectomia a piecemeal). Independentemente da abordagem, deve-se tomar cuidado para remover todo o tecido adenomatoso.

A polipectomia em fragmentos apresenta desafios adicionais tanto para o endoscopista quanto para o patologista. A recorrência ou persistência de pólipos após a polipectomia em fragmentos é relativamente comum, ocorrendo em até 24% dos pacientes, embora a maioria dessas recorrências seja passível de terapia endoscópica adicional. A polipectomia incompleta também pode tornar as tentativas futuras de remoção endoscópica avançada mais desafiadoras tecnicamente.

A polipectomia em fragmentos, particularmente de pólipos malignos, pode representar um desafio formidável para o patologista e pode impedir uma avaliação precisa das margens e, portanto, exigir a ressecção cirúrgica.

As taxas de recorrência de pólipos malignos após ressecção endoscópica em fragmentos da mucosa (EPMR) na literatura são inconclusivas, com parâmetros variáveis para tamanho e duração do acompanhamento relatados. A literatura atual recomenda colonoscopia de acompanhamento em 3-6 meses, seguida de colonoscopia adicional 1 ano depois.

Ressecção endoscópica da mucosa para o pólipo maligno

A ressecção endoscópica da mucosa (EMR) é indicada para pólipos malignos confinados à submucosa superficial e aqueles não passíveis de polipectomia simples. A EMR é uma adaptação da polipectomia com alça para a remoção de pólipos maiores ou mais desafiadores. Uma solução é injetada primeiro na submucosa para elevar a lesão. A solução salina normal é barata e amplamente disponível, mas é rapidamente absorvida, exigindo injeções repetidas durante procedimentos mais longos. Soluções alternativas estão disponíveis e persistem por mais tempo no tecido como a dextrose, glicerol, ácido hialurônico ou várias outras preparações disponíveis comercialmente. Uma vez que a mucosa tenha sido levantada, uma alça é passada ao redor do pólipo para cortá-lo a frio ou com o cautério.

Dissecção endoscópica da submucosa para o pólipo maligno

A dissecção endoscópica da submucosa (ESD) é uma técnica endoscópica avançada para a remoção de pólipos grandes ou desafiadores. A ESD fornece um plano de dissecção submucoso mais profundo, permitindo a remoção em bloco de um pólipo grande ou maligno e subsequente exame histológico preciso. Essa técnica é particularmente útil para pólipos que não podem ser levantados durante a EMR, pólipos malignos intramucosos e aqueles com carcinoma confinado à submucosa superficial.

Como a EMR, a ESD começa com a elevação da lesão com uma solução tumescente de solução salina normal ou hialuronato de sódio. A margem de ressecção deve então ser marcada com eletrocautério. Um plano submucoso é então desenvolvido, elevando a lesão para cima. Facas de eletrocautério endoscópicas com ponta protegida são usadas para desenvolver esse plano e coagular pequenos vasos. Devido à dissecção mais extensa, a ESD tem taxas de perfuração mais altas (7,4% em 1 série) e tempos de procedimento mais longos, mas taxas de recorrência mais baixas com menos tumor residual em comparação com a polipectomia isolada. Tanto o sangramento quanto a perfuração durante a ESD geralmente são passíveis de tratamento com clipes endoscópicos após a conclusão da polipectomia. Devido ao aumento da profundidade da ressecção, a ESD na parede fina do ceco e do cólon direito deve ser realizada de forma seletiva e cautelosa. A ESD pode ser tecnicamente desafiadora, demorada e intensiva em recursos.

Pólipo maligno localizado no reto

As lesões retais merecem consideração especial. O tratamento do câncer retal é um processo multidisciplinar que requer decisões complexas sobre o fornecimento, o momento e a sequência da quimioterapia, radiação e cirurgia. No câncer retal localmente avançado, os resultados são otimizados quando a quimiorradiação é usada no cenário neoadjuvante em vez de adjuvante. Devido a essas considerações, uma avaliação completa do estadiamento deve ser realizada antes de intervir em um pólipo retal maligno suspeito. Ressonância nuclear magnética (RNM) com protocolo retal dedicado deve ser realizada para identificar quaisquer linfonodos locorregionais suspeitos.

Antes de prosseguir com a ressecção endoscópica, deve-se considerar também se o paciente estaria apto para uma abordagem de observação e espera. A remoção da lesão primária pode dificultar ou impossibilitar o acompanhamento posterior da resposta clínica de um paciente em tratamento neoadjuvante. Lesões sésseis do reto distal devem ser consideradas para ressecção cirúrgica com linfadenectomia ou excisão transanal de espessura total. Embora existam várias abordagens técnicas disponíveis para pólipos malignos retais, a seleção cuidadosa do paciente é fundamental.

Ressecção cirúrgica do cólon no tratamento do pólipo maligno

Lesão com alto risco de disseminação linfática deve ser submetida à ressecção cirúrgica. Essas características, que incluem invasão no terço profundo da submucosa, lesões sésseis do reto distal, lesões pouco diferenciadas ou com invasão linfovascular, estão resumidas no algoritmo acima.

A ressecção fragmentada é uma indicação relativa para ressecção cirúrgica, pois as margens normalmente não podem ser avaliadas com segurança. A margem adequada é debatida, mas deve ser de pelo menos 1 mm. Apesar da proliferação de novas técnicas endoscópicas, a ressecção cirúrgica continua sendo o padrão de tratamento sempre que a segurança oncológica de outras abordagens não pode ser garantida. Abordagens minimamente invasivas e vias de recuperação aprimoradas podem minimizar a morbidade e acelerar a recuperação, e devem ser utilizadas sempre que possível.

Vigilância após o tratamento do pólipo maligno

A colonoscopia de vigilância baseia-se no princípio de que os exames em intervalo definidos previnem e reduzem a morbidade e a mortalidade relacionadas ao câncer colorretal por meio de intervenção precoce.

Os pacientes com adenoma na colonoscopia inicial têm uma probabilidade de 30% a 50% de ter adenomas adicionais no momento da detecção e 30% de probabilidade de detecção na próxima colonoscopia de seguimento.

Após a remoção de um pólipo maligno, recomenda-se a vigilância de rotina para avaliar o local do cólon onde pólipo foi removido, bem como a recorrência local posterior. A colonoscopia é repetida precocemente em 3 a 6 meses, particularmente no caso de polipectomia em fragmentos. Se os achados forem negativos no acompanhamento inicial, a colonoscopia deve ser repetida em intervalos regulares com base na estratificação de risco basal, bem como na patologia e no número de pólipos anteriores.

Na polipectomia em fragmentos de um pólipo maligno a primeira colonoscopia de vigilância deve ser realizada em 2-3 meses e depois a cada 6 meses nos primeiros 2 anos, dependendo dos achados subsequentes.

Não há dados para apoiar ou refutar a vigilância pós-polipectomia com imagens transversais (TC ou RNM). Essas modalidades não são suficientemente sensíveis para identificar a recorrência luminal precoce, mas podem ser capazes de detectar linfadenopatia suspeita.

Evidências da sequência adenoma-câncer ou serrilhado-câncer

A prevalência do câncer colorretal segue a distribuição geográfica dos pólipos, isto é, o seguimento do cólon onde o pólipo é mais frequentemente encontrado é o mesmo do câncer;
A idade média de diagnóstico do câncer colorretal é cerca de 7-10 anos maior que a idade média de diagnóstico dos pólipos pré-cancerígenos;
Cerca de um terço dos intestinos retirados com câncer colorretal contém um ou mais pólipos pré-cancerígenos, frequência seis vezes maior que a encontrada nos intestinos retirados por outras doenças;
Quanto maior o pólipo neoplásico pré-cancerígeno maior a prevalência de displasia de alto grau e de câncer, portanto, o tamanho do pólipo é o principal fator de risco.
Os pólipos pré-cancerígenos (adenoma e serrilhado) colorretais são encontrados em cerca de 25-30% das colonoscopias em pessoas entre 45-50 anos e em cerca de 50% aos 70 anos.
Cerca de 30% dos adenomas vilosos possuem áreas de displasia de alto grau, o que explica o seu maior risco de evoluir para o câncer colorretal.
O tempo médio de transformação para o câncer é de 7 anos para os adenomas com displasia de alto grau e de 11 anos para os adenomas de baixo grau.
Os estudos que analisaram a morfologia dos adenomas encontraram diferenças importantes na prevalência da displasia de alto grau e do câncer colorretal. Encontrada em 75% dos adenomas deprimidos, em comparação com 14,3% e 8,3% dos adenomas planos e polipoides, respectivamente.

Polipose serrilhada: mínimo de 5 pólipos serrilhados proximais ao sigmoide, com 2 ou mais ≥ a 10 mm; mais de 20 pólipos serrilhados de qualquer tamanho e qualquer pólipo serrilhado proximal ao sigmoide em pacientes com história familiar de polipose serrilhada.

Câncer colorretal de novo

Um câncer colorretal de novo (CaCR de novo) é um CaCR único que representa um desafio significativo para a saúde pública com alta morbidade e mortalidade. Os CaCRs têm quatro vias de desenvolvimento reconhecidas: a via do adenoma-carcinoma (também conhecida como via de instabilidade cromossômica), a via da lesão serrilhada-carcinoma, a via do carcinoma de novo e a via do carcinoma inflamatório.

Ao contrário de outras vias, um CaCR de novo é um tumor derivado de células cancerosas sem progressão de alterações adenomatosas ou serrilhadas e sua verdadeira via permanece desconhecida. Um adenoma é uma lesão pré-cancerosa, enquanto um CaRC de novo é um tipo de CaCR inicial. O CaRC de novo parece ser responsável por 5% dos cânceres colorretais esporádicos.

Alguns CaCRs de novo podem ser derivados do adenoma plano, uma vez que adenomas planos podem apresentar displasia de alto grau, mesmo <10 mm e o componente adenomatoso pode desaparecer com o crescimento do tumor e pode parecer ser do tipo de novo.

Características endoscópicas do CaRCs de novo

Os CaCRs de novo estão localizados mais frequentemente no cólon proximal (85%), invadem mais profundamente a submucosa e têm permeação venosa mais frequente, mesmo os < 1 cm. Uma análise de ensaios clínicos recentes revelou o prognóstico ruim dos CaCRs proximais em comparação aos CaCRs distais. Isso pode sugerir a significância clínica dos CaCRs de novo. Não há dúvida de que as características clínico patológicas dos CaCRs de novo diferem daquelas dos CaCRs derivados do adenoma-serrilhado.

Com base na aparência endoscópica, os CaCRs pequenos do tipo 0-IIa+IIc (ligeiramente elevado + deprimido) e tipo 0-Is são os tipos mais comuns. Para CaCRs derivados do adenoma, o tipo Is + IIc (polipoide com depressão) é a apresentação mais comum. Outro achado significativo foram as alterações superficiais: descobrimos que a erosão e a mucosa avermelhada são características marcantes dos CaCRs de novo. No grupo CaCR adenoma, a erosão foi a mesma que a ulceração. Além disso, a mucosa avermelhada raramente é observada no grupo CaCR adenoma.

História natural do CaCR de novo

Os CaRCs de novo têm maior potencial metastático, e todos os indicadores patológicos indicam que o câncer de novo tem pior prognóstico. Devido à capacidade altamente invasiva e metastática do CaRC de novo, a ressecção endoscópica da mucosa ou a dissecção endoscópica da submucosa não podem ser realizadas sem observação exata quando encontramos pequenas lesões protuberantes ou deprimidas. A observação das lesões com endoscopia ampliada e cromoendoscopia é necessária para confirmar o diagnóstico. Se suspeitarmos que as lesões podem ser CaRCs de novo, é crucial avaliar a profundidade da invasão por endoscopia ampliada e cromoendoscopia, ou por imagem de tomografia computadorizada e US endoscópico quando necessário. Então, os regimes de tratamento devem ser escolhidos com cautela.

Os CaRCs de novo são caracterizados por rápido crescimento tumoral, invasão submucosa e metástase de linfonodos durante o estágio inicial e alto grau de malignidade, são conhecidos como carcinoma de novo.

Síndromes hereditárias associadas ao câncer colorretal

Atualmente está bem estabelecido que existem doenças hereditárias relacionadas ao câncer colorretal. Dentre elas estão o Câncer Colorretal Hereditário Sem Polipose (HNPCC = "Hereditary Nonpoliposis Colorectal Cancer") e Polipose Adenomatosa Familiar (FAP). Ambas são doenças hereditárias, ou seja, que são transmitidas de pais para filhos, caracterizadas pela presença de vários casos de câncer colorretal na família.

Estas duas síndromes apresentam um padrão de herança autossômico dominante, o que significa que os indivíduos afetados são geneticamente heterozigotos e que os descendentes de um paciente afetado têm 50% de chance de ser também portador da mutação, assim como cada progenitor tem 50% de possibilidade de transmitir o alelo mutado. Apenas as crianças homozigotas recessivas (25%) não desenvolverão a doença e não poderão transmiti-la. Entretanto, aproximadamente um terço das pessoas afetadas não possui nenhum parente com a mesma desordem. Esses indivíduos têm uma nova mutação, podendo, obviamente transmiti-la para sua prole.

Polipose Adenomatosa Familiar ou PAF

A polipose adenomatosa familiar (PAF) é uma condição rara e hereditária autossômica dominante causada por um defeito no gene adenomatous polyposis coli (APC). Caracteristicamente a PAF é caracterizada pelo desenvolvimento progressivo de centenas ou milhares de pólipos adenomatosos em todo o intestino grosso (tipicamente mais de 100). A doença tem alta penetrância, com 50% de chance de desenvolvimento da doença na família afetada. Aproximadamente 20% dos pacientes com PAF não têm história familiar e sua condição representa mutação espontânea. A polipose adenomatosa familiar (PAF) tem uma prevalência estimada de 1 em 8.000 a 1 em 18.000 e é responsável por menos de 1 por cento de todos os cânceres colorretais. Ela afeta homens e mulheres igualmente e tem distribuição mundial.

O diagnóstico clínico é baseado na confirmação histológica de pelo menos 100 adenomas. No entanto, com a prática generalizada de aconselhamento familiar e testes genéticos, esse número de adenomas não é mais aplicado de forma rígida. Na ausência de história familiar de FAP, o número 100 ou mais ainda é bom para considerar o diagnóstico. A característica importante da doença é o fato de que um ou mais desses pólipos acabarão se transformando em um adenocarcinoma invasivo, a menos que a proctocolectomia profilática seja realizada.

Manifestações Clínicas e Diagnóstico da Polipose Adenomatosa Familiar

Os sintomas geralmente não existem até que haja o desenvolvimento completo da polipose. Sangramento anal e diarreia são os sintomas mais comuns. As características clínicas das lesões malignas, por sua vez, são aquelas comuns a todas as neoplasias semelhantes adquiridas, tais como perda de peso, inanição, obstrução intestinal ou diarreia hemorrágica. O diagnóstico é feito pela colonoscopia ou retossigmoidoscopia que examina o reto e cólon. Deve ser confirmado por achados histológicos de pólipos adenomatosos. Apenas ocasionalmente os adenomas túbulo-vilosos são encontrados e os adenomas vilosos são raros.

O diagnóstico de polipose adenomatosa familiar (PAF) deve ser suspeitado em qualquer paciente com 10 ou mais adenomas colorretais cumulativos. Também deve ser suspeitado se um indivíduo tiver histórico de adenomas em combinação com características extracolônicas de PAF, como adenomas duodenais/ampulares, tumores desmoides, câncer papilar de tireoide, hamartomas do epitélio pigmentar da retina com PAF (RPEH-PAF), cistos epidérmicos ou osteomas, mesmo que o número absoluto de adenomas seja menor. A confirmação da mutação da linha germinativa no gene APC estabelece um diagnóstico de PAF.

A idade média em que a doença é diagnosticada é de 36 anos. Os adenomas realmente aparecem muito mais cedo, como é visto em comparação com a idade do diagnóstico em membros da família chamados para exame, quando a idade média é de 24 anos. Quase dois em cada três pacientes (65%) com sintomas já têm carcinoma. A idade média do carcinoma colorretal nesses pacientes é de 39 anos, em comparação com 65 anos na população normal.

Um exame colônico completo tornou-se importante desde que a preservação retal foi relatada, mesmo quando o adenocarcinoma está presente no cólon proximal. Embora o reto esteja quase invariavelmente envolvido com pólipos, o número de pólipos em cada segmento do cólon e do reto varia de pessoa para pessoa. Em geral, o cólon esquerdo tem uma densidade maior de pólipos do que o cólon direito. Em qualquer paciente, os pólipos variam em tamanho, desde nódulos mucosos pouco visíveis1 ou 2 mm de diâmetro, até 1 cm ou mais. A maioria dos pacientes com PAF tem milhares de pólipos, frequentemente até 5.000.

Aconselhamento genético da Polipose Adenomatosa Familiar

O aconselhamento genético deve ser oferecido antes do teste genético. Uma revisão meticulosa do histórico médico pessoal e familiar, incluindo a verificação da histologia adenomatosa, é fundamental.

A polipose adenomatosa familiar (PAF) e suas variantes são causadas por mutaçõees no gene supressor de tumor, APC, localizado no cromossomo 5q21-q22. A PAF segue um padrão autossômico dominante de herança com penetrância quase completa da polipose colônica, mas penetrância variável das manifestações extracolônicas da doença. Até 25 por cento dos casos de PAF são devidos a mutações APC novas. Esses pacientes não têm histórico familiar de PAF, mas correm o risco de transmitir a mutação para os descendentes.

O teste de genética molecular APC detecta até 95% das mutações causadoras da doença e está indicado no diagnóstico precoce nos membros ≥11 anos das famílias de alto risco e indivíduos com menos de 100 pólipos adenomatosos com diagnóstico duvidoso de PAF.

Os indivíduos que não possuírem a mutação não mais precisarão participar do intensivo programa de rastreamento, enquanto os portadores de mutação devem seguir com o rastreamento e serem indicados para a cirurgia profilática.

Se uma mutação APC for identificada, testes genéticos específicos para mutação devem ser oferecidos a parentes em risco do caso índice. Isso inclui todos os parentes de primeiro grau do caso índice e parentes de primeiro grau daqueles posteriormente encontrados com uma mutação APC. Além disso, parentes de segundo grau podem receber avaliação genética e testes quando um membro da família recusa o teste genético ou morre. A idade razoável para iniciar a avaliação genética para mutação APC em menores é de 10 a 12 anos, antes do início da colonoscopia de triagem. Testes mais precoces podem ser considerados em famílias de pacientes com tumores de início precoce, incluindo hepatoblastoma infantil.

Risco para os membros da família de um portador da Polipose Adenomatosa Familiar

Pais de um portador da PAF - Aproximadamente 75 a 80% dos indivíduos com PAF têm um dos pais afetado. Portanto, sempre é apropriado avaliar os pais com teste molecular do gene APC. Aproximadamente 20 a 25% de indivíduos com PAF têm o gene alterado como resultado de uma mutação genética nova.
Irmãos de um portador da PAF - O risco para os irmãos depende da condição genética dos pais. Se um dos pais é afetado, o risco é de 50%. Se nenhum dos pais de um indivíduo com PAF tem a doença, os irmãos de um indivíduo com PAF não estão em risco.
Descendentes de um portador da PAF - Todos os filhos de um indivíduo com FAP têm uma chance de 50% de herdar e apresentar a mutação.

Polipose Adenomatosa Familiar Atenuada

A PAF atenuada (PAFA) é uma variante da PAF na qual a maioria dos pacientes apresenta entre 10 e 100 adenomas, localizados principalmente proximais à flexura esplênica e muitas vezes morfologicamente planos. A incidência é desconhecida, mas acredita-se que seja tão rara quanto a clássica.

Adenomas e câncer na PAFA são diagnosticados em uma idade mais tardia do que na PAF clássica (idades médias de 44 e 58 anos, respectivamente) e são caracterizados por uma distribuição mais proximal no cólon. Assim, o diagnóstico de pólipos e carcinomas na PAFA é geralmente 10 a 15 anos mais tardio do que na PAF clássica. Pacientes com PAFA apresentam risco aumentado de desenvolver câncer colorretal, mas não igual a PAF clássica, assim, as indicações para colectomia profilática diferem.
As manifestações extracolônicas na PAFA são semelhantes à PAF. Para indivíduos assintomáticos em risco por ter parentes conhecidos de FAP ou PAFA, o teste genético deve ser idealmente realizado entre as idades de 10 e 15 anos para determinar a presença ou ausência de uma mutação APC.

Pólipos e câncer no trato gastrintestinal alto podem também ser vistos em pessoas com FAP atenuada e, embora as manifestações extra-intestinais possam estar presentes, tumores desmoides e lesões por HCEPR (hipertrofia congênita do epitélio pigmentar da retina) são raros.

A colonoscopia e endoscopia digestiva alta com duodenoscopia devem ser realizadas no momento do teste genético ou aos 15 anos de idade. Como os pólipos ocorrem mais tarde em indivíduos com PAFA do que na PAF clássica, uma segunda colonoscopia aos 20 anos deve ser considerada para detectar pólipos de aparecimento tardio. Se ambos os exames forem negativos, nenhuma vigilância adicional é necessária, e o paciente pode ser submetido a rastreamento futuro de carcinoma colorretal como um indivíduo de risco médio.

Em pacientes com poucos adenomas, a polipectomia colonoscópica é suficiente para limpar os segmentos intestinais afetados. Quando múltiplos pólipos estão agrupados em um único segmento do cólon, especialmente o ceco, a ressecção cirúrgica pode ser a opção mais segura. Quando a ressecção é necessária, uma colectomia abdominal total pode ser realizada com uma ileorretoanastomose, uma vez que o retal geralmente não está envolvido nesses pacientes, mas o segmento retal precisa de vigilância contínua porque essa mucosa ainda está em risco. A colectomia abdominal total com leorretoanastomose também pode ser necessária em pacientes que são difíceis de examinar completamente por colonoscopia e, portanto, incapazes de se submeter a vigilância adequada.

Manifestações Extracolônicas da Polipose Adenomatosa Familiar

A doença afeta todo o corpo, mas os fatores que contribuem para as manifestações extracolônicas não estão resolvidos. Pólipos ocorrem no trato gastrointestinal alto em 30 a 100 por cento dos pacientes com PAF.

● Síndrome de Gardner – Síndrome de Gardner era um termo usado originalmente para descrever famílias com polipose colônica e manifestações extracolônicas. Essas manifestações extracolônicas incluem tumores desmoides, cistos sebáceos ou epidermoides, lipomas, osteomas (especialmente da mandíbula), fibromas, dentes supranumerários, pólipos gástricos da glândula fúndica, angiofibromas nasofaríngeos juvenis e hamartomas do epitélio pigmentar da retina com FAP ([RPEH-FAP], formalmente descrito como hipertrofia congênita do epitélio pigmentar da retina [CHRPE]). Como a síndrome de Gardner também é causada por uma mutação APC subjacente, e a maioria dos indivíduos com FAP invariavelmente exibe algumas características extracolônicas, a distinção entre FAP e síndrome de Gardner é semântica, e os termos são essencialmente intercambiáveis.

● Síndrome de Turcot – Síndrome de Turcot, também conhecida como síndrome de tumor cerebral-polipose, é um termo histórico que originalmente descreveu a associação de câncer de cólon familiar com tumores cerebrais (principalmente meduloblastomas e gliomas). Esses termos também foram aplicados a pacientes com síndrome de Lynch que desenvolvem tumores cerebrais (astrocitoma ou glioblastoma), apesar da clara diferença na genética subjacente.

● Pólipos de glândulas fúndicas são encontrados na maioria dos pacientes com PAF. São pólipos pequenos (<1 cm), sésseis, localizados no fundo ou corpo do estômago, e alguns pacientes podem ter centenas dessas lesões. Displasia de baixo grau ocorre em quase metade dos pólipos de glândulas fúndicas, embora raramente evoluam para câncer.

● Adenomas gástricos são muito menos comuns do que pólipos de glândulas fúndicas em pacientes com PAF; eles são tipicamente isolados, localizados no antro e estão associados a um risco relativamente baixo, mas definitivo, de progressão para câncer.

● Adenomas duodenais ocorrem em 34 a 90 por cento dos pacientes com PAF, e há uma predileção pelas regiões ampular e periampular. O risco vitalício de câncer duodenal é de 3,1 a 5 por cento, constituindo a segunda causa mais comum de morte em pacientes com PAF. Adenomas podem ocorrer raramente na vesícula biliar, ducto biliar e intestino delgado, particularmente no íleo distal.

● Tumores desmoides são tumores mesenquimais que ocorrem em 10 a 15 por cento dos pacientes com PAF. Embora esses tumores sejam de crescimento lento e não metastatizem, eles podem, no entanto, causar morbidade e mortalidade significativas. Os desmoides são mais comumente localizados no abdômen e, embora alguns possam se resolver espontaneamente ou permanecer estáveis, aproximadamente 10 por cento dos casos terão um curso rapidamente progressivo, comprimindo e envolvendo estruturas adjacentes. Isso pode resultar em dor, obstrução intestinal, obstrução ureteral e comprometimento vascular.

● Até metade dos pacientes com PAF apresentam nódulos benignos da tireoide. A prevalência de câncer de tireoide em pacientes com PAF é de 2,6 por cento, com uma proporção de mulheres para homens de 19:1. A idade média do diagnóstico de câncer de tireoide é de 31 anos. O câncer de tireoide na PAF é tipicamente o subtipo papilar e pode ser multifocal.

● Os hepatoblastomas são tumores embrionários diagnosticados em uma idade média de 6 a 36 meses e ocorrem em 1,6 por cento dos pacientes com PAF. Ao contrário dos tumores desmoides e da tireoide, o hepatoblastoma tem predileção masculina.

● Aproximadamente 1 a 2 por cento dos pacientes com PAF desenvolvem tumores cerebrais. Estes incluem meduloblastoma (80 por cento dos casos), ependimomas e astrocitoma de alto grau, e esta combinação tem sido historicamente designada síndrome de Turcot (ver discussão acima).

● Cistos sebáceos ou epidermoides, lipomas, osteomas, fibromas, anormalidades dentárias (por exemplo, dentes impactados, anquilose dentária, hipodontia ou dentes supranumerários), angiofibromas nasofaríngeos juvenis e adenomas adrenais também foram associados à PAF.

Tratamento da Polipose Adenomatosa Familiar

A triagem para tumores associados à polipose adenomatosa familiar (PAF) deve ser realizada em indivíduos com teste genético positivo. A triagem para cânceres associados à PAF também deve ser realizada em indivíduos em risco de PAF que não foram submetidos à avaliação genética ou têm resultados de testes genéticos indeterminados. A triagem para câncer colorretal e outros cânceres associados à PAF nesses pacientes deve ser individualizada com base em seu histórico pessoal e familiar de adenomas e câncer.

Indivíduos em risco de FAP incluem:
●Parentes de primeiro grau de pessoas com PAF.
●Indivíduos com >10 adenomas colorretais cumulativos ou adenomas colorretais em combinação com características extracolônicas associadas à PAF (por exemplo, adenomas duodenais/ampulares, tumores desmoides, câncer papilar de tireoide, hamartomas do epitélio pigmentar da retina associados à FAP (RPEH-FAP), cistos epidérmicos ou osteomas).

Triagem e vigilância do câncer colorretal na polipose adenomatosa familiar (PAF)

● Em indivíduos com risco de FAP clássico, começamos a triagem de CaRC por volta dos 10 a 15 anos de idade com colonoscopia. O número, tamanho e distribuição dos pólipos devem ser observados durante a colonoscopia para definir a extensão da polipose e o plano para colectomia. Vários pólipos também devem ser amostrados para confirmar a histologia. Os pacientes devem continuar a passar por vigilância anual de CaRC com colonoscopia enquanto aguardam a colectomia definitiva.

O rastreio anual deve ser continuado ao longo da vida em portadores da variante patogénica do APC mesmo na ausência de adenomas colorretais. Se os parentes em risco não conseguirem descartar a PAF, seja porque o indivíduo afetado não concluiu o teste ou porque nenhuma variante patogénica foi identificada, então devem começar o rastreio anual de colonoscopia aos 10 a 15 anos. Se não forem encontrados pólipos aos 15 anos, então o intervalo pode ser prolongado para dois anos.

● Em contraste com a PAF clássica, a PAF atenuada (PAFA) se apresenta em uma idade mais avançada e com lesões mais proximais. A colonoscopia deve ser realizada a cada um ou dois anos em indivíduos de risco, começando no final da adolescência. Pacientes com pólipos colorretais devem ser submetidos à ressecção endoscópica de todos os pólipos detectáveis quando possível, seguidos por colonoscopia anual para vigilância. Pacientes com adenomas muito numerosos para serem eliminados endoscopicamente, ou nos quais a vigilância endoscópica não é tecnicamente viável, devem ser submetidos à colectomia.

Colectomia na polipose adenomatosa familiar (PAF)

A colectomia é recomendada para pacientes com PAF clássica, pois o risco de desenvolver CaRC é considerado de 100 por cento e, dado o alto número de pólipos, o controle endoscópico não é viável. Em pacientes com PAFA nos quais o controle endoscópico é viável, a vigilância pode evitar ou atrasar a necessidade de colectomia.

As indicações para uma colectomia não profilática em pacientes com PAF incluem:

Câncer colorretal documentado ou suspeito;
Sintomas graves relacionados à neoplasia colônica (por exemplo, sangramento gastrointestinal);
Adenomas com displasia de alto grau ou adenomas múltiplos maiores que 6 mm;
Aumentos acentuados no número de pólipos em exames consecutivos;
Incapacidade de examinar adequadamente o cólon devido a múltiplos pólipos diminutos.

Extensão da ressecção do cólon - As opções cirúrgicas para pacientes com PAF incluem proctocolectomia total com ileostomia terminal, proctocolectomia total com anastomose anal da bolsa ileal (IPAA) ou colectomia total com anastomose ileorretal (IRA). Ao escolher a extensão da ressecção do cólon, o efeito preventivo é ponderado em relação ao impacto na qualidade de vida pós-operatória e leva em consideração a idade do paciente e a quantidade de pólipos retais. Em geral, a operação preferida depende da gravidade e distribuição dos adenomas colorretais. Outros fatores importantes a serem considerados incluem o risco de tumores desmoides e a idade e comorbidades do paciente. A IPAA é uma cirurgia mais extensa em comparação com a IRA e está associada a um risco aumentado de sangramento e redução da fertilidade em mulheres. Pacientes com IRA que posteriormente desenvolvem polipose retal grave precisarão de uma proctectomia secundária.

Em pacientes com <10 adenomas retais, sugerimos colectomia total com IRA, desde que os pólipos retais possam ser tratados endoscopicamente.
Em pacientes com polipose profusa e >10 adenomas retais, sugerimos proctocolectomia com IPAA.
Em pacientes com risco de desmoides, sugerimos proctocolectomia primária com IPAA, pois a conversão futura de IRA para IPAA pode ser difícil devido a tumores desmoides mesentéricos e encurtamento do mesentério.

Momento da colectomia - A presença de sintomas, o número e o tamanho dos adenomas e a presença de displasia de alto grau ou câncer influenciam o momento da colectomia.

A colectomia urgente (semieletiva) deve ser realizada em pacientes com:

Câncer colorretal documentado ou suspeito
Adenoma com displasia de alto grau

A colectomia precoce (próximo ao momento do diagnóstico) deve ser realizada em pacientes com:

Sintomas (por exemplo, sangramento gastrointestinal)
Vários pólipos de 6 a 10 mm que não podem ser removidos endoscopicamente
Aumento acentuado do número de pólipos em exames consecutivos

A colectomia eletiva pode ser adiada para o final da adolescência ou início dos vinte anos em pacientes com PAF clássica que estão na segunda década de vida com apenas adenomas esparsos (<10) ou pequenos (<5 mm).

Vigilância após colectomia

A colectomia não elimina completamente o risco de câncer, pois os tumores podem surgir no reto se uma IRA foi realizada ou na zona de transição anal ou dentro da bolsa ileal em pessoas que tiveram uma IPAA. Portanto, a vigilância contínua é recomendada após a colectomia. A avaliação endoscópica do reto ou da bolsa ileal deve ser realizada a cada 6 a 12 meses (ou a cada ano para ileostomias terminais). Pacientes que foram submetidos à proctocolectomia total permanecem em risco de desenvolvimento de adenomas e adenocarcinoma na bolsa ileal.

Triagem e vigilância para tumores do sistema gastrointestinal alto

O rastreio do trato gastrointestinal (GI) alto é recomendado em pacientes com Polipose Adenomatosa Familiar (PAF) clássica e atenuada, dada a alta prevalência de pólipos gástricos e duodenais e o risco de câncer; no entanto, o rastreio do trato gastrointestinal alto não demonstrou diminuir a mortalidade. O desenvolvimento de sintomas ou sinais referentes ao trato digestivo alto, incluindo pancreatite ou obstrução biliar, deve levar à avaliação do estômago e do duodeno, com atenção especial à ampola de Vater.

A triagem endoscópica alta usando um endoscópio de visão frontal para pólipos gástricos e um duodenoscópio de visão lateral para pólipos duodenais deve ser iniciada em pacientes com PAF (clássica ou atenuada) no início da polipose colônica ou por volta dos 20 a 25 anos (o que ocorrer primeiro). Em pacientes sem evidência de adenomas duodenais, realizamos uma endoscopia alta com duodenoscopia a cada quatro anos.

Avaliação e tratamento das lesões detectadas

Pólipos gástricos - Pólipos de glândulas fúndicas são encontrados na maioria dos pacientes com PAF. Eles geralmente estão localizados no fundo ou corpo do estômago e estão associados a um baixo risco de progressão para câncer. Pequenos pólipos gástricos proximais devem ser removidos em pacientes com PAF para confirmar sua histologia. Pólipos grandes ou de aparência irregular devem ser biopsiados ou ressecados completamente para avaliar a displasia. Displasia de baixo grau é comum em pólipos de glândulas fúndicas, mas a cirurgia deve ser reservada para displasia de alto grau ou câncer. Pólipos antrais geralmente são adenomas e devem ser completamente ressecados endoscopicamente, se possível.

Pólipos duodenais - Adenomas duodenais endoscopicamente visíveis são identificados em mais da metade dos pacientes com PAF. Aproximadamente metade dos cânceres duodenais são ampulares ou periampulares. A polipectomia completa ou biópsia de pólipos duodenais deve ser realizada no momento da descoberta inicial e em cada exame subsequente. Uma papila de aparência anormal deve ser biopsiada. Os adenomas identificados na ampola de Vater devem ser removidos endoscopicamente, se possível.
A frequência da vigilância endoscópica alta varia com base na gravidade da polipose duodenal. A presença de pólipos de glândulas fúndicas não displásicas não deve alterar os intervalos de triagem recomendados.

Triagem e vigilância para câncer de tireoide

Realizamos ultrassonografia da tireoide em pacientes com polipose adenomatosa familiar (PAF) começando no final da adolescência e repetimos a ultrassonografia a cada dois a cinco anos se normal. O exame físico sozinho é insuficiente para detectar malignidade.

Síndrome de Lynch (HNPCC - câncer colorretal hereditário não polipose)

A síndrome de Lynch é a causa mais comum de câncer colorretal hereditário (CCR). Caracteriza-se por um risco significativamente aumentado de câncer colorretal (CCR) e câncer endometrial, bem como um risco de várias outras malignidades. Este tópico revisará a base genética, as manifestações clínicas, o diagnóstico, o tratamento e as estratégias de vigilância da síndrome de Lynch.

●O câncer colorretal hereditário não polipose refere-se a pacientes e/ou famílias que preenchem os critérios de Amsterdam II (tabela 1). Uma parte desses pacientes terá síndrome de Lynch em testes moleculares germinativos. (Consulte 'Critérios baseados no histórico da família' abaixo.)
●A síndrome de Lynch refere-se a pacientes e famílias com uma mutação germinativa em um dos genes de reparo de incompatibilidade de DNA (MLH1, MSH2, MSH6, PMS2) ou no gene EPCAM.

Epidemiologia da síndrome de Lynch

Aproximadamente 20% dos pacientes com câncer colorretal (CCR) têm história familiar de CCR em pelo menos um parente de primeiro grau. A síndrome de Lynch é a síndrome hereditária mais comum de CCR e é responsável por aproximadamente 3% dos casos recém-diagnosticados de CCR e 2 a 3% do câncer de endométrio. Estima-se que 1 em 279 da população carrega mutações em genes de reparo de DNA incompatível. A síndrome de Lynch é a causa de aproximadamente 8% dos casos de CCR diagnosticados em pessoas com menos de 50 anos.

Genética da síndrome de Lynch

A síndrome de Lynch é um distúrbio autossômico dominante causado por uma mutação germinativa em um dos vários genes de reparo de incompatibilidade de DNA (MMR) ou perda de expressão de MSH2 devido à deleção no gene EPCAM.

Os genes MMR que estão associados à síndrome de Lynch incluem:

MLH1 (MutL homólogo 1), que está localizado no cromossomo 3p22.2
MSH2 (MutS homólogo 2), que está localizado no cromossomo 2p21-16
MSH6 (MutS homólogo 6), que está localizado no cromossomo 2p16.3
PMS2 (segregação pós-meiótica 2), que está localizado no cromossomo 7p22.1

Os riscos de CCR e câncer endometrial são semelhantes em indivíduos com mutações MLH1 e MSH2, mas os riscos para câncer urotelial e manifestações cutâneas da síndrome de Lynch são maiores em portadores da mutação MSH2.

Embora isso pareça simples, na prática os médicos encontram enormes dificuldades para estabelecer tal diagnóstico, seja porque não dispõem de informações familiares adequadas com relação ao histórico do paciente, seja porque o sequenciamento genético não é ainda uma realidade na prática médica.

Manifestações colônicas da síndrome de Lynch

A maioria dos pacientes é assintomática até apresentar sintomas de CCR avançado, como sangramento gastrointestinal, dor abdominal ou alteração no hábito intestinal. O risco ao longo da vida de CCR na síndrome de Lynch varia de 12% a 90%, dependendo do sexo, do gene de reparo de incompatibilidade (MMR) mutado e da penetrância da mutação na família (quantas pessoas), com portadores masculinos e mutações MLH1 tendo as maiores estimativas de risco.

Embora a idade de início varie de acordo com o genótipo, o CCR na síndrome de Lynch ocorre frequentemente em uma idade mais jovem em comparação com o CCR esporádico. No entanto, deve-se notar também que muitos CCRs em pacientes com síndrome de Lynch ocorrerão acima de 50 anos.

Indivíduos com síndrome de Lynch apresentam risco aumentado para CCRs síncronos (simultâneos) e metacrônicos (épocas diferentes). Aproximadamente 7 por cento das pessoas com síndrome de Lynch têm mais de um câncer no momento do diagnóstico. Em indivíduos com síndrome de Lynch que foram submetidos a uma ressecção colônica segmentar para o primeiro câncer de cólon, 16% desenvolverão um novo CCR em 10 anos, 41% em 20 anos e 62% em 30 anos.

Os CCRs na síndrome de Lynch diferem dos CCRs esporádicos, pois são predominantemente localizados no lado direito. A maioria dos CCRs associados a Lynch evoluem de adenomas, mas os adenomas na síndrome de Lynch tendem a ser maiores e de crescimento lateral (LST), mais frequentemente proximais e são mais propensos a ter displasia de alto grau e/ou histologia de vilosidades em comparação com adenomas esporádicos.

A sequência adenoma-carcinoma também pode progredir mais rapidamente na síndrome de Lynch em comparação com o CCR esporádico (35 meses versus 10 a 15 anos), mas o câncer pode se desenvolver diretamente de criptas microscópicas da mucosa do cólon sem passar pelo adenoma. No entanto, a sobrevida global de 10 anos do CCR na síndrome de Lynch é alta (88% para o câncer de cólon e 70% para o câncer no retossigmoide).

Tumores na síndrome de Lynch demonstram evidência de alto MSI (MSI-H) e perda de expressão de uma proteína de reparo de incompatibilidade (MMR) na imuno-histoquímica. CCRs na síndrome de Lynch também têm características histológicas distintas. Eles são mais frequentemente mucinosos, células em anel de sinete ou tipo histológico medular, pouco diferenciados, e têm um infiltrado linfocítico vivo ou são margeados por uma reação linfoide produtora de centro germinativo semelhante a Crohn.

Manifestações extra-colônicas da síndrome de Lynch

O tumor extra-colônico mais comum na síndrome de Lynch é o câncer de endométrio. O risco de câncer endometrial varia dependendo do gene MMR mutado. Indivíduos com síndrome de Lynch também apresentam risco aumentado de câncer de ovário, estômago, intestino delgado, sistema pancreatobiliar, sistema geniturinário (pelve renal, ureter, bexiga), cérebro (glioma), bem como várias patologias da pele (neoplasias sebáceas e ceratoacantomas) e possivelmente outros.

Crescente evidências sugere que homens com síndrome de Lynch estão em maior risco de câncer de próstata, que pode chegar a 30% de risco ao longo da vida. Um risco aumentado de câncer de mama feminino também foi relatado em vários estudos entre mulheres com síndrome de Lynch, no entanto, outros não detectaram um risco aumentado. Vários outros cânceres foram relatados em indivíduos com síndrome de Lynch, mas não está claro se a incidência desses cânceres está acima da população geral.

Identificação de indivíduos em risco para síndrome de lynch

A síndrome de Lynch é amplamente subdiagnosticada. Tradicionalmente, uma história familiar de câncer colorretal (CCR) e outros cânceres era a principal ferramenta para identificar a síndrome de Lynch. Uma vez que foi reconhecido que os CCRs associados a Lynch eram microssatélites instáveis, o teste tumoral tornou-se uma ferramenta adicional importante para a identificação da síndrome de Lynch.

A triagem universal de câncer de endométrio e CCR para instabilidade de microssatélites (MSI) melhorou a identificação da síndrome de Lynch entre pacientes com câncer. Dados de estudos também sugerem que mutações da síndrome de Lynch, principalmente MSH6 e PMS2, também estão presentes em uma pequena porcentagem de pacientes com tumores estáveis de microssatélites (MSS).

Critérios diagnósticos da síndrome de Lynch baseados no histórico familiar

Vários critérios baseados no histórico familiar têm sido usados para identificar indivíduos em risco de síndrome de Lynch. Eles têm sensibilidade limitada para identificação de pacientes com síndrome de Lynch, mas são úteis para orientar a abordagem da avaliação genética.

Critérios de Amsterdam II para síndrome de Lynch

Deve haver pelo menos três parentes com qualquer câncer associado à síndrome de Lynch (câncer colorretal, câncer de endométrio, intestino delgado, ureter ou pelve renal)
Um deve ser parente de primeiro grau dos outros dois
Pelo menos duas gerações sucessivas devem ser afetadas
Pelo menos um deve ser diagnosticado antes dos 50 anos
A polipose adenomatosa familiar deve ser excluída no(s) caso(s) de câncer colorretal, se houver
Tumores devem ser verificados por exame patológico

Os critérios de Amsterdã podem ser lembrados pela "regra 3-2-1" (3 membros afetados, 2 gerações, 1 com menos de 50 anos). A sensibilidade e especificidade dos critérios Amsterdam II para o diagnóstico da síndrome de Lynch são 22 e 98 por cento, respectivamente. Embora a utilidade clínica dos critérios de Amsterdã tenha diminuído, eles continuam sendo úteis para distinguir famílias que têm síndrome de Lynch daquelas que têm forte risco hereditário de CCR, mas não têm síndrome de Lynch.

Critérios de Bethesda revisados na síndrome de Lynch

Os tumores devem ser testados para MSI nas seguintes situações:

Câncer colorretal diagnosticado em paciente com menos de 50 anos de idade.
Presença de tumores colorretais sincrônicos, metacrônicos ou outros associados ao HNPCC *, independentemente da idade.
Câncer colorretal com histologia semelhante a MSI-H ¶ Δ diagnosticado em paciente com menos de 60 anos de idade ◊.
Câncer colorretal diagnosticado em paciente com um ou mais parentes de primeiro grau com tumor relacionado ao HNPCC, sendo um dos cânceres diagnosticado com menos de 50 anos.
Câncer colorretal diagnosticado em paciente com dois ou mais parentes de primeiro ou segundo grau com tumores relacionados ao HNPCC, independentemente da idade.

HNPCC: câncer colorretal hereditário nãom polipose; MSI-H: instabilidade de microssatélites alta.
* Tumores relacionados ao HNPCC incluem tumores colorretais, endometriais, gástricos, ovarianos, pâncreas, ureter e pelve renal, trato biliar e cérebro (geralmente glioblastoma como visto na síndrome de Turcot), adenomas de glândulas sebáceas e ceratocantomas e carcinoma do intestino delgado.
¶ MSI-H em tumores refere-se a alterações em dois ou mais dos cinco painéis de marcadores microssatélites recomendados pelo National Cancer Institute.
Δ Presença de linfócitos infiltrantes do tumor. Reação linfocítica semelhante a Crohn, diferenciação mucinosa/em anel de sinete ou padrão de crescimento medular.

Os critérios de Bethesda e Bethesda revisados foram originalmente desenvolvidos para identificar indivíduos com CCR que deveriam ser submetidos a testes no tumor para MSI. A sensibilidade e especificidade de qualquer uma das diretrizes revisadas da Bethesda para o diagnóstico da síndrome de Lynch são 82 e 77%, respectivamente. Os critérios de Bethesda e Bethesda revisados foram amplamente substituídos pela pesquisa da deficiência de MMR por imuno-histoquímica e/ou teste de MSI em CCRs e câncer de endométrio no diagnóstico da síndrome de Lynch.

Teste de tumor para pesquisa da síndrome de Lynch

Os tumores podem ser testados para evidência de MMR de DNA deficiente através da pesquisa de instabilidade de microssatélites (MSI) ou pela imuno-histoquímica (IHC) para pesquisa da síndrome de Lynch

Indicações para testar o tumor para pesquisa da síndrome de Lynch:

Câncer colorretal ou de endométrio antes dos 50 anos;
Câncer colorretal ou de endométrio diagnosticado com idade ≥50 anos e com história pessoal e/ou familiar adicional sugestiva de síndrome de Lynch;
Câncer colorretal ou de endométrio mucinosos, células em anel de sinete ou tipo histológico medular diagnosticado com idade ≥50 anos;
Câncer colorretal ou de endométrio com quantidades significativas de linfócitos infiltrando o epitélio tumoral ou são margeados por uma reação linfoide produtora de centro germinativo semelhante a Crohn.

Embora, alguns indicam a triagem genética no tumor com testes MSI ou IHC para a síndrome de Lynch em todos os CCRs, independentemente da idade, porque a sensibilidade é ligeiramente maior para a identificação da síndrome de Lynch em comparação com outras estratégias e demonstrou ser custo-efetiva.

Teste de instabilidade de microssatélites (MSI) na síndrome de Lynch

O teste para MSI é realizado usando a reação em cadeia da polimerase (PCR). Pacientes com síndrome de Lynch desenvolvem tumores que caracteristicamente apresentam MSI devido a deficiência de MMR de DNA. A presença de MSI-H no CCR, em tumores sólidos não CCR e câncer de endométrio está associada à síndrome de Lynch. A MSI não é específica da síndrome de Lynch, além de estar presente em aproximadamente 15 por cento de todos os CCRs esporádicos devido à hipermetilação de MLH1, portanto, quando presente deve-se fazer painel multigênico da linha germinativa. A sensibilidade e especificidade do teste MSI para a síndrome de Lynch são de aproximadamente 85 e 90 por cento, respectivamente.

Teste imuno-histoquímico (IHC) na síndrome de Lynch

As mutações nos genes MMR que causam a síndrome de Lynch normalmente resultam em uma proteína MMR truncada ou perdida que pode ser detectada como perda de coloração da proteína no teste de IHC do tumor. O teste IHC no tecido tumoral para falta de expressão de proteínas MMR tem sensibilidade e especificidade de 83 e 89 por cento, respectivamente. A IHC geralmente está mais disponível porque pode ser realizada em pequenas biópsias, é barata e tem o valor na identificação de qual dos genes MMR pode estar causando o tumor.

A sensibilidade da IHC para a síndrome de Lynch pode estar diminuída no tecido tumoral retal que foi previamente irradiado. Portanto, a realização de IHC em uma biópsia pré-tratamento é o ideal. A IHC em outros tumores da síndrome de Lynch foi estudada com menos rigor e, embora estudos tumorais anormais possam ser indicativos de síndrome de Lynch, estudos tumorais normais não excluem necessariamente a síndrome de Lynch. Os resultados da IHC nestes tumores devem ser avaliados à luz da história familiar e pessoal de tumores.

Avaliação adicional com base nos resultados do teste MSI/IHC no tumor para a síndrome de Lynch

Ausência de MSI e expressão intacta de todas as quatro proteínas MMR – Exclui a maioria dos casos de síndrome de Lynch. No entanto, é possível que um câncer esporádico se desenvolva pelas vias mais comuns, mesmo em alguém com síndrome de Lynch.
MSI-H ou perda de expressão de uma proteína MMR na IHC – A decisão entre a realização do painel multigênico ou testes mais seletivos para a síndrome de Lynch é baseada no padrão de perda de IHC.
Perda de MLH1/PMS2 – CCRs que mostram perda de MLH1/PMS2 na IHC podem ser testados para a mutação BRAF V600E comum para ajudar a determinar se a perda de expressão de MLH1/PMS2 por IHC é devido à síndrome de Lynch ou hipermetilação do promotor MLH1.
Perda de expressão de MSH2/MSH6 – Em indivíduos com perda de expressão de MSH2/MSH6, a decisão de buscar testes de painel multigênico versus testes focados apenas no diagnóstico da síndrome de Lynch deve ser baseada em um histórico familiar abrangente.

Pesquisa de instabilidade de microssatélites (MSI) ou pela imuno-histoquímica (IHC) no pólipo avançado para a síndrome de Lynch

Quando disponível, a pesquisa da instabilidade de microssatélites (MSI) em adenomas avançados (adenomas >10 mm e/ou com um componente viloso e/ou displasia de alto grau) deve ser realizada com os mesmos critérios descritos na diretriz de Bethesda para o câncer de intestino.

A MSI é um achado raro em adenomas convencionais de pacientes não selecionados (2,8%), mas pode ser identificado na maioria dos adenomas de pacientes com síndrome de Lynch (69,5%). Os adenomas com MSI são altamente indicativos de síndrome de Lynch com uma especificidade de 97,2%. Em outras palavras, o teste MSI em adenomas é menos sensível, mas uma vez que a MSI é detectada, a chance de que este caso seja um paciente de síndrome de Lynch será maior.

As características de adenomas avançados aumentam significativamente a prevalência de MSI em pacientes com síndrome de Lynch para 81–88%. Esses resultados reforçam ainda mais a hipótese de que a MSI é frequentemente um evento tardio na carcinogênese da síndrome de Lynch e sugere que relativamente mais pacientes com síndrome de Lynch serão detectados por meio do foco na triagem de adenomas avançados.

Portanto, reforçam ainda mais a hipótese de que a MSI é frequentemente um evento tardio na carcinogênese da síndrome de Lynch e sugere que mais pacientes com síndrome de Lynch serão detectados por meio do foco na triagem de adenomas avançados.

Além disso, a inclusão de adenomas avançados na triagem presumivelmente terá um grande efeito nos custos, dado o fato de que identificaremos os pacientes índice antes que eles desenvolvam câncer.

Pacientes com 10 ou mais adenomas colorretais cumulativos ou qualquer número de adenomas em combinação com adenomas duodenais ou ampulares, tumores desmóides, câncer de tireoide papilar, cistos epidérmicos e osteomas, deve levantar a possibilidade de polipose adenomatosa familiar (PAF).

Abordagem diagnóstica na suspeita da síndrome de lynch

A síndrome de Lynch deve ser suspeitada em pacientes com câncer colorretal (CCR) sincrônico ou metacrônico, CCR ou câncer de endométrio antes dos 50 anos de idade, múltiplos cânceres associados a Lynch (p. intestino delgado ou pelve renal/ureter) e em casos de agrupamento familiar de cânceres associados a Lynch. A síndrome de Lynch também deve ser suspeitada em qualquer tumor que apresente reparo de incompatibilidade deficiente (MMR) em testes de instabilidade de microssatélites (MSI) ou imuno-histoquímica (IHC).

Algoritmo 1 – Abordagem para rastreio da síndrome de Lynch em indivíduos com pólipo colorretal avançado, câncer colorretal e/ou câncer de endométrio

Indivíduo com histórico pessoal de pólipo colorretal avançado e/ou câncer colorretal e/ou câncer de endométrio tem algum dos seguintes itens:
• Diagnosticado <50 anos de idade
• Diagnosticado ≥50 anos associado a manifestações extra-colônicas da síndrome de Lynch e/ou história familiar sugestiva de síndrome de Lynch

CRC: câncer colorretal; IHC: imuno-histoquímica; MSI: instabilidade de microssatélites; MMR: reparo de incompatibilidade.
* A avaliação genética da linha germinativa pode ser apropriada em indivíduos com qualquer um dos seguintes: 1) Histórico familiar de câncer que atenda aos critérios Amsterdam I ou II ou às diretrizes revisadas de Bethesda; 2) > 2,5% de chance de uma mutação do gene MMR por modelos de predição; 3) Parente de primeiro grau daqueles com mutação conhecida do gene MMR/EPCAM.
¶ IHC normal tem sensibilidade de apenas aproximadamente 85% para a síndrome de Lynch. Considere o teste MSI para confirmar ou descartar MMR deficiente.
Δ A presença de metilação do promotor MLH1 ou mutação BRAF V600E sugere CRC esporádico.
◊ Tumores endometriais não são elegíveis para o teste BRAF V600E, portanto, aqueles com perda de MLH1/PMS2 no IHC devem fazer o teste de hipermetilação do promotor MLH1.
§ A síndrome de Lynch deve ser suspeitada em indivíduos com CCR síncrono ou metacrônico, CCR antes dos 50 anos de idade, múltiplos cânceres associados a Lynch (por exemplo, CCR e endométrio, ovário, estômago, intestino delgado ou pelve renal/ureter) e em casos de agrupamento familiar de cânceres associados a Lynch.
¥ Outras considerações importantes incluem etnia, a prevalência de mutações genéticas fundadoras específicas em algumas populações e a preferência do paciente.
† Indivíduos com inativação somática bialélica (por mutação e/ou perda de heterozigosidade) de genes MMR não têm síndrome de Lynch.

Indicação do painel multigênico da linha germinativa para a síndrome de Lynch

Sugere-se que pacientes com suspeita da síndrome do CCR hereditário realizem avaliação genética com painel multigênico da linha germinativa para todos os 10 a 15 genes de alto risco potenciais ou suspeitos, incluindo os genes MMR da síndrome de Lynch.
A avaliação genética para a síndrome de Lynch está indicada nas seguintes situações:

Câncer colorretal ou de endométrio antes dos 50 anos;
Câncer colorretal ou de endométrio diagnosticado com idade ≥50 anos e com história pessoal e/ou familiar adicional sugestiva de síndrome de Lynch;
Câncer colorretal ou de endométrio mucinosos, células em anel de sinete ou tipo histológico medular diagnosticado com idade ≥50 anos;
Identificação de uma variante patogênica de MMR no teste de tumor somático em qualquer tipo de tumor;
Indivíduos não afetados (sem câncer) com um dos seguintes:
- História familiar de câncer que atende aos critérios Amsterdam I ou II ou diretrizes revisadas da Bethesda;
- Parente de primeiro ou segundo grau daqueles com mutação genética MMR/EPCAM conhecida.

Indivíduos com tumores MSI-high (MSI-H) ou perda de expressão de uma proteína MMR em IHC requerem testes adicionais com base no padrão de perda de expressão de uma proteína MMR (algoritmo 1). Se o teste no tumor não for viável e a suspeita clínica do risco de câncer hereditário, devido ao histórico familiar, for forte ou indisponível (por exemplo, devido à adoção, doação de esperma etc.), os pacientes devem receber testes germinativos.

Interpretação do painel multigênico da linha germinativa na síndrome de Lynch

Uma variante causadora de doença (patogênica ou provavelmente patogênica) em um gene MMR ou em EPCAM em um indivíduo afetado estabelece o diagnóstico de síndrome de Lynch.
Se uma variante da doença foi identificada em uma família e o indivíduo testado não possui essa variante, isso exclui o diagnóstico de síndrome de Lynch.
Uma variante de significância desconhecida (VSD) em um indivíduo de risco é um achado inconclusivo e não estabelece a presença ou ausência de risco no indivíduo testado. No entanto, o sequenciamento de DNA normal (sem VSD) oferece algum grau de garantia de que os genes de risco hereditário testados parecem ter sequências normais (não mutadas) quando comparados com as sequências de referência usadas pelo laboratório que realiza o teste. Em indivíduos com VSD, a interpretação atualizada da patogenicidade deve ser obtida periodicamente.

Algoritmo – Manejo dos indivíduos com a presença da mutação da síndrome de Lynch

Diagnóstico diferencial da síndrome de Lynch

●Mutações somáticas bialélicas na suspeita de síndrome de Lynch – São indivíduos com CCR ou câncer de endométrio em que o teste molecular mostra a presença de MSI-H e/ou anormalidades na expressão de proteínas do gene MMR no teste de expressão de tecido tumoral por IHC, mas não é encontrado mutação patogênica da linha germinativa em genes MMR de DNA e o fenótipo não é explicado pela hipermetilação adquirida do promotor MLH1 ou mutações BRAF.

À medida que o teste genético em tumores se tornou clinicamente disponível, deve ser oferecido àqueles indivíduos que se enquadram nesse perfil, pois a comprovação da causa somática evitará que sejam erroneamente rotulados como síndrome de Lynch, com toda a triagem e riscos inerentes.

●Síndrome da deficiência de reparo de incompatibilidade constitucional (CMMR-D) – Refere-se a pacientes e/ou famílias com mutações bialélicas germinativas de um gene MMR de DNA. Em contraste com a síndrome de Lynch, na qual os cânceres ocorrem na quinta ou sexta década de vida, portadores de mutações homozigóticas ou heterozigotas compostas de mutações MLH1, MSH2, MSH6 ou PMS2 geralmente desenvolvem malignidades associadas a Lynch, malignidades hematológicas e cerebrais e sarcomas durante infância, muitas vezes nas primeiras décadas de vida.

●Câncer Colorretal Familiar Tipo X (FCCTX) – Refere-se a pacientes e/ou famílias que atendem aos critérios de Amsterdam I, mas quando os tumores são testados, não apresentam MSI que é característico da síndrome de Lynch. Pacientes com FCCTX também não parecem ter um risco aumentado de câncer endometrial ou outros cânceres associados a Lynch. Esses indivíduos devem ser submetidos a testes de painel multigênico para descartar causas genéticas raras de CCR familiar.

●Síndrome de Lynch Clínica – A síndrome de Lynch clínica descreve indivíduos raros sem explicação clara para seu tumor deficiente em MMR. Os indivíduos têm um tumor MSI-H, mas não terão uma mutação germinativa da síndrome de Lynch, não terão hipermetilação do promotor MLH1 e não terão evidência de inativação somática bialélica de um dos genes da síndrome de Lynch. Esses indivíduos e famílias são tratados clinicamente como síndrome de Lynch e/ou têm manejo fortemente guiado pela história pessoal/familiar.

●Polipose adenomatosa familiar atenuada (PAFA) e polipose associada a MUTYH (MAP) – Indivíduos com PAFA e MAP e alguns adenomas colorretais podem ser difíceis de distinguir clinicamente da síndrome de Lynch. Apenas testes genéticos podem distinguir definitivamente entre Mapa, MAP e síndrome de Lynch, embora um padrão autossômico dominante de herança CCR torne a MAP improvável. A PAFA é caracterizada por mutações germinativas no gene APC e indivíduos com MAP apresentam mutações bialélicas nos genes MUTYH .

Avaliação genética de familiares para a síndrome de lynch

Parentes em risco devem ser encaminhados para aconselhamento genético e testes para a mutação familiar que causa a síndrome de Lynch no heredograma e testes genéticos adicionais se necessário devido ao histórico pessoal e familiar. O teste em crianças deve ser oferecido 10 anos antes da idade mais precoce do início do câncer na família ou por volta dos 20 a 30 anos, quando o rastreamento do CCR é recomendado para indivíduos com síndrome de Lynch. A presença da mesma mutação estabelece um diagnóstico de síndrome de Lynch, e um resultado negativo do teste para a mutação familiar indica que o indivíduo não tem síndrome de Lynch.

Aconselhamento reprodutivo na síndrome de Lynch

A síndrome de Lynch é uma doença autossômica dominante e pode ser transmitida por qualquer um dos pais para aproximadamente 50% de seus filhos. Além disso, os casais devem ser alertados sobre a possibilidade e os riscos associados se ambos os parceiros forem portadores de variantes patogênicas no mesmo gene de reparo de incompatibilidade (MMR), levando a uma chance de 25% de ter um filho com síndrome de deficiência constitucional de MMR ou deficiência constitucional de MMR (mutações bialélicas dos genes MMR do DNA).

O teste de portador pode ser oferecido ao parceiro para determinar se ele é portador de variantes patogênicas no mesmo gene MMR. Isso é particularmente relevante porque as mutações MSH6 e PMS2, que podem estar associadas a um fenótipo de penetrância mais moderada, são comuns na população e podem não estar associadas a um forte histórico familiar de câncer.

Rastreamento do câncer colorretal na síndrome de Lynch

Sugere-se que os indivíduos com síndrome de Lynch sejam submetidos à triagem de CCR com colonoscopia a cada um ou dois anos, começando na idade de 20 a 25 anos, ou dois a cinco anos antes da idade mais precoce do diagnóstico de CCR na família (o que ocorrer primeiro).

Em portadores de MSH6 e portadores de PMS2, a triagem de CCR pode ser adiada até os 30 a 35 anos e realizada a cada um ou dois anos, se não houver história familiar de CCR de início precoce ou outros cânceres da síndrome de Lynch, que de outra forma sugeririam que a mutação familiar possa ser exibindo maior penetrância do que o habitual.

A triagem colonoscópica do CCR demonstrou diminuir a mortalidade em indivíduos com síndrome de Lynch. Estima-se que a vigilância colonoscópica em membros da família com síndrome de Lynch estaria associada a um ganho de aproximadamente 14 anos de vida em comparação com nenhum rastreamento.

Um estudo da Europa comparou intervalos de triagem de colonoscopia de um ano, um a dois anos e três anos em pacientes com síndrome de Lynch e não encontrou diferença na incidência de CCR quando os três grupos foram comparados. Os fatores associados ao risco aumentado de CCR incluíram história de CCR anterior, sexo masculino, mutação MLH1/MSH2, idade > 40 anos e um adenoma identificado na primeira colonoscopia.

A colectomia profilática para portadores de síndrome de Lynch com o cólon normal à colonoscopia não é recomendada na rotina, mas é uma opção para pacientes que não podem ou não desejam se submeter à vigilância de rotina do CCR.

Cirurgia no câncer de cólon na síndrome de Lynch

Em indivíduos com síndrome de Lynch com câncer de cólon ou adenoma endoscopicamente irressecável, a colectomia abdominal total com anastomose ileorretal é o procedimento de escolha para redução de risco, com vigilância endoscópica anual contínua do reto. A colectomia segmentar com vigilância colonoscópica pós-operatória anual é reservada para indivíduos que não são candidatos à colectomia total ou não querem ser submetidos à colectomia total. No entanto, se um segundo câncer de cólon se desenvolver, apesar da adesão ao rastreamento intensivo, a colectomia total deve ser realizada.

Indivíduos com síndrome de Lynch que se submetem a colectomia segmentar para o primeiro diagnóstico de câncer de cólon têm um risco aumentado de adenoma ou CCR subsequente em comparação com indivíduos que se submetem a colectomia subtotal com anastomose ileorretal. O risco cumulativo de CCR metacrônico para portadores com colectomia segmentar em 10, 20 e 30 anos foi estimado em 16, 41 e 62 por cento, respectivamente. O risco de CCR metacrônico é reduzido em 31% para cada 10 cm de intestino removido.

Cirurgia no câncer de reto na síndrome de Lynch

Em indivíduos com síndrome de Lynch com câncer retal, a proctocolectomia total com anastomose anal da bolsa ileal é a operação de redução de risco mais definitiva, dado o alto risco de câncer de cólon metacrônico naqueles com proctectomia. No entanto, esta cirurgia também pode estar associada a mais complicações pós-operatórias e problemas de continência a longo prazo em comparação com uma ileostomia permanente ou uma ressecção anterior baixa seguida de anastomose ileorretal ao coto retal.

Uma equipe multidisciplinar, incluindo coloproctologia, oncologia de radiação, oncologia clínica e genética clínica do câncer, deve estar envolvida na decisão sobre a extensão da cirurgia, que deve ser guiada pela idade ao diagnóstico, fatores que podem aumentar a probabilidade de um resultado funcional ruim e preferências do paciente. Se um remanescente retal for preservado para continência, é importante garantir pelo menos uma vigilância colonoscópica anual do cólon.

Indivíduos com síndrome de Lynch que se submetem à proctectomia para o primeiro câncer retal apresentam um risco aumentado de câncer de cólon metacrônico em comparação com aqueles que se submetem à proctocolectomia total com ileostomia permanente ou anastomose anal com bolsa ileal. O risco cumulativo de câncer de cólon metacrônico em 10, 20 e 30 anos após a proctectomia para câncer retal é estimado em 19, 47 e 69 por cento, respectivamente. Esses riscos eram evidentes apesar do intervalo de vigilância colonoscópica de um a dois anos após a cirurgia retal.

Quimioterapia no câncer colorretal na síndrome de Lynch

A presença de alto nível de instabilidade de microssatélites (MSI-H), característica dos CCRs associados à síndrome de Lynch, tem implicações para quimioterapia e imunoterapia adjuvantes.

Síndrome de Peutz-Jeghers (SPJ)

A síndrome de Peutz-Jeghers (SPJ) é uma síndrome autossômica dominante caracterizada por múltiplos pólipos hamartomatosos no trato gastrointestinal, pigmentação mucocutânea e um risco aumentado de câncer gastrointestinal e não gastrointestinal.
A síndrome de Peutz-Jeghers (SPJ) é rara, com uma prevalência estimada de 1:8.000 a 1:200.000 nascimentos. Homens e mulheres são igualmente afetados e 10 a 20% dos indivíduos com РЈЅ não têm histórico familiar e presume-se que tenham SPJ é devido a mutações de novo.

Manifestações clínicas da síndrome de Peutz-Jeghers (SPJ

As duas manifestações características da síndrome de Peutz-Jeghers (PЈS) são manchas mucocutâneas pigmentadas e múltiplos pólipos gastrointestinais hamartomatosos. Indivíduos com PJS também apresentam risco aumentado para cânceres gastrointestinais e extraintestinais.

As manchas mucocutâneas (manchas de melanina) estão presentes em mais de 95% dos indivíduos com SPJ. As manchas são tipicamente planas, azul-acinzentadas a manchas marrons de 1 a 5 mm de tamanho. Essas manchas ocorrem mais comumente nos lábios e na região perioral (94%), palmas das mãos (74%), mucosa bucal (66%) e solas dos pés (62%). Elas também podem ser vistas no nariz, área perianal e genitais, e raramente nos intestinos. As manchas mucocutâneas geralmente ocorre durante o primeiro a dois anos de vida, aumenta em tamanho e número ao longo dos anos seguintes e finalmente desaparece após a puberdade, com exceção daquelas na mucosa bucal. A transformação maligna é extremamente rara.

Os pólipos hamartomatosos gastrointestinais estão presentes na maioria dos pacientes com SPJ. Embora os pólipos ocorram mais comumente no intestino delgado (60 a 90%) e mais especificamente no jejuno, eles podem ser encontrados em todo o trato gastrointestinal, incluindo o estômago (15 a 30%) e o cólon (50 a 6%). Os pólipos gastrointestinais se desenvolvem na primeira década de vida e a maioria dos pacientes torna-se sintomática entre 10 e 30 anos. Os pólipos hamartomatosos também podem ocorrer fora do trato gastrointestinal, incluindo a pelve renal, a bexiga urinária, os pulmões e a nasofaringe.

Embora 50 por cento dos pacientes sejam assintomáticos no momento do diagnóstico, indivíduos com РJS podem apresentar obstrução causada por intussuscepção ou oclusão do lúmen gastrointestinal pelo pólipo, dor abdominal causada por infarto, anemia por sangramento agudo ou crônico ou extrusão do pólipo através do reto. Até 69% dos pacientes apresentam uma intussuscepção durante a vida, mais frequentemente no intestino delgado.

Os pólipos de Peutz-Jeghers (PJ) podem ser sésseis e pediculados, de 1 a mais de 20 por segmento do intestino e de 0,1 a mais de 5 cm de tamanho. Na histologia, os pólipos PJ são hamartomas que contêm caracteristicamente uma proliferação de músculo liso que se estende para a lâmina própria de forma semelhante à arborização; o epitélio sobrejacente é normal.

(A) Endoscopia digestiva alta mostrando múltiplos pólipos sésseis ou pedunculados no fundo e no corpo do estômago. (B) Colonoscopia mostrando um pólipo pediculado no ascendente. (C e D) Pólipos sésseis no sigmoide.

O risco de câncer gastrointestinais e extraintestinais na SPJ está aumentado. O risco ao longo da vida para qualquer câncer varia entre 37 e 93%. A idade média de desenvolvimento de uma malignidade é em torno dos 42 anos. Os locais mais comuns para malignidade são: colorretal, seguido por mama, estômago, intestino delgado e pâncreas. A distribuição de cânceres gastrointestinais na SPJ é semelhante à dos pólipos hamartomatosos e o ϲаrϲinoma que surge em hamartomas está claramente documentado. A razão para o aumento do risco de câncer gastrointestinal é incerta.

Diagnóstico da síndrome de Peutz-Jeghers (SPJ

O diagnóstico clínico da SPJ pode ser feito pela presença de qualquer um das seguintes alterações:

Dois ou mais pólipos hamartomatosos do trato gastrointestinal do tipo Peutz-Jeghers;
Manchas mucocutânea característica da boca, lábios, nariz, olhos, genitália ou dedos em uma pessoa com histórico familiar de SPJ;
Qualquer número de pólipos de Peutz-Jeghers em um indivíduo com histórico familiar de SPJ em um parente de primeiro grau
Qualquer número de pólipos de Peutz-Jeghers em uma pessoa com manchas mucocutânea característica da SPJ

Indivíduos que atendem aos critérios clínicos para SPJ devem ser submetidos a testes genéticos para uma mutação da linha germinativa no gene STK11 para confirmar o diagnóstico da SPJ e aconselhar familiares em risco. Se nenhuma mutação STK11 patogênica for encontrada em um indivíduo que atende aos critérios clínicos para SPJ e não houver mutação conhecida de SPJ na família, isso não exclui o diagnóstico de SPJ. Esses indivíduos e seus parentes em risco ainda requerem vigilância endoscópica frequente para remoção de pólipos em todo o trato gastrointestinal e triagem para cânceres extraintestinais.

Gerenciamento da síndrome de Peutz-Jeghers (SPJ

Indivíduos com SPJ devem ser submetidos a um exame físico anual com hemograma completo para detectar anemia ferropriva devido a sangramento oculto de pólipos do trato gastrointestinal ou câncer.

Indivíduos com SPJ apresentam risco aumentado de câncer gastrointestinal e extraintestinal. O risco de câncer ao longo da vida varia entre 37 e 93 por cento, com uma idade média de 42 anos no diagnóstico do câncer. Os locais mais comuns de malignidade do trato gastrointestinal são o cólon e o pâncreas, e o local mais comum de câncer do trato extraintestinal é a mama.

Câncer gastrointestinal na síndrome de Peutz-Jeghers (SPJ)

Devido ao risco aumentado de pólipos gástricos, do intestino delgado e colorretais em indivíduos com SPJ, a triagem endoscópica basal do trato gastrointestinal deve incluir endoscópica gastrointestinal alta, cápsula endoscópica e colonoscopia, começando entre as idades de oito e dez anos. O intervalo de triagem subsequente deve ser baseado nos achados do primeiro exame:

Se pólipos forem detectados na triagem inicial, a endoscopia digestiva alta, a cápsula endoscópica e a colonoscopia devem ser repetidas a cada dois ou três anos.
Se nenhum pólipo for detectado na triagem inicial, a endoscopia digestiva alta, a cápsula endoscópica e a colonoscopia devem ser repetidas aos 18 anos, ou antes, se os sintomas surgirem, e depois a cada dois ou três anos.

A enterografia por ressonância magnética (ERM) é uma modalidade de imagem alternativa para indivíduos com SPJ nos quais a ejeção da cápsula não pode ser realizada. A ressonância magnética (RM) pode ser mais precisa na identificação e localização de pólipos SPJ clinicamente relevantes.

A polipectomia endoscópica deve ser realizada para pólipos >0,5 cm que são detectados durante a endoscopia alta e colonoscopia. Os pólipos do intestino delgado que são sintomáticos ou >1 cm de tamanho devem ser ressecados para reduzir o risco de complicações relacionadas aos pólipos (por exemplo, anemia, sangramento, obstrução, malignidade e necessidade de cirurgia urgente). Os avanços na endoscopia do intestino delgado melhoraram a capacidade de tratar pólipos do intestino delgado sem cirurgia. A polipectomia bem-sucedida do intestino delgado usando enteroscopia assistida por balão foi descrita com enteroscopias de balão simples e duplo.

As indicações para cirurgia incluem a incapacidade de obter controle endoscópico de pólipos devido ao tamanho ou número de pólipos e à presença de neoplasia. A cirurgia também pode ser necessária em pacientes com obstrução do intestino delgado ou intussuscepção. Pacientes com SPJ submetidos a laparotomia devem ser submetidos a enteroscopia intraoperatória para identificar e ressecar pólipos do intestino delgado.

Abordagens quimiopreventivas para diminuir a carga de pólipos em SРJ foram estudadas, mas não há dados suficientes para recomendar seu uso.

Cânceres extraintestinais na síndrome de Peutz-Jeghers (SPJ)

Tumores testiculares - Exames anuais dos testículos devem ser realizados a partir dos 10 anos de idade. Se forem detectadas anormalidades no exame testicular ou se os pacientes apresentarem sinais de feminização (por exemplo, ginecomastia), é necessária uma avaliação adicional (por exemplo, ultrassom testicular).

Câncer do colo uterino - Mulheres com SPЈ apresentam risco aumentado de adenoma maligno e adenocarcinoma bem diferenciado do colo uterino. Portanto, aconselhamos mulheres com SРЈ a se submeterem a exames anuais para câncer cervical (incluindo Papanicolau) a partir dos 18 a 20 anos.

Câncer de ovário e endométrio - O exame físico anual para observação da puberdade precoce deve ser realizado a partir dos oito anos de idade. Mulheres com SΡJ devem fazer para prevenção do câncer endometrial e ovariano o exame ginecológico anual com papanicolau a partir dos 18 a 20 anos de idade.

Câncer de mama - O risco de câncer de mama em pacientes com SPJ e alto. Portanto, sugere-se exames clínicos de mama para mulheres com SPJ a cada seis meses e ressonância magnética e mamografia anuais a partir dos 30 anos.

Hiperpigmentação cutânea na síndrome de Peutz-Jeghers (SPJ)

Aproximadamente 95 por cento dos pacientes com SРЈ desenvolvem manchas pigmentadas mucocutâneas. Enquanto a maioria das lesões cutâneas desaparece com a idade, lesões que são desfigurantes ou associadas à morbidade psicológica podem exigir tratamento. O tratamento da hiperpigmentação cutânea é a cargo do dermatologista

Aconselhamento genético na síndrome de Peutz-Jeghers (SPJ)

A SPЈ é um distúrbio autossômico dominante, e uma criança de um pai com SPJ tem 50 por cento de chance de herdar a doença. Indivíduos com uma mutação STK11 devem ter a opção de um diagnóstico genético pré-implantação durante o aconselhamento pré-concepcional. No entanto, os pacientes também devem ser informados sobre as limitações e os riscos de diagnósticos incorretos.

Parentes de primeiro grau de pacientes com SPJ devem ser examinados anualmente, começando no nascimento, para características clínicas da SΡJ. A triagem consiste em um histórico e um exame físico que inclui avaliação para pigmentação mucocutânea e sinais de puberdade precoce. Além disso, pacientes do sexo masculino devem ser examinados para sinais de feminização (por exemplo, ginecomastia) e para tumores testiculares com palpação testicular. Testes genéticos preditivos devem ser oferecidos a indivíduos em risco nos quais o diagnóstico ainda não é clinicamente aparente aos oito anos de idade, desde que uma mutação STK11 patogênica tenha sido identificada em um membro da família afetado. Os resultados dos testes genéticos podem então orientar futuras recomendações de triagem.

Síndrome de polipose juvenil

A síndrome da polipose juvenil (SPJ) é uma condição autossômica dominante caracterizada por múltiplos pólipos juvenis hamartomatosos em todo o trato gastrointestinal. Indivíduos com SPJ apresentam risco aumentado de câncer colorretal e gástrico. Em contraste com a SPJ, pólipos juvenis esporádicos do cólon ocorrem em até 2% das crianças menores de 10 anos, são geralmente solitários e não estão associados a um risco aumentado de câncer.

Epidemiologia e genética da síndrome da polipose juvenil (SPJ)

A SPJ é rara, com uma incidência estimada de 1 em 100.000 a 1 em 160.000 indivíduos. A SPJ é uma condição autossômica dominante com penetrância incompleta. A SPJ ocorre como resultado de mutações da linha germinativa no gene SMAD4 (MADH4) ou no gene do receptor de proteína morfogenética óssea tipo 1A (BMPR1A). Enquanto 50 a 75 por cento dos pacientes têm histórico familiar de polipose juvenil, aproximadamente 25 a 50 por cento dos pacientes têm mutações novas.

Manifestações clínicas da síndrome da polipose juvenil (SPJ)

Os pólipos geralmente começam a aparecer na primeira década de vida, e os pacientes podem desenvolver entre cinco e centenas de pólipos durante a vida. Os pólipos ocorrem predominantemente no cólon e reto (98%), mas podem ocorrer no estômago (14-28 %), duodeno (7%), jejuno e íleo (7%). Até 70 por cento dos pólipos colônicos se desenvolvem no cólon proximal.

A maioria dos pacientes é sintomática aos 20 anos de idade. No geral, 90 por cento dos pacientes apresentam sangramento ou anemia devido a pólipos gastrointestinais. O sangramento retal é o sintoma de apresentação mais comum. Outros sintomas incluem dor abdominal devido à obstrução por infecção, diarreia devido à enteropatia perdedora de proteínas e prolapso retal de pólipos.
A polipose juvenil da infância é uma variante rara da SPJ na qual os pólipos juvenis se desenvolvem nos primeiros anos de vida no estômago, delgado, cólon e reto.

Características endoscópicas e histológicas dos pólipos da síndrome da polipose juvenil (SPJ)

Pólipos juvenis são hamartomas que se desenvolvem a partir de uma coleção anormal de elementos de tecido normalmente presentes no trato intestinal. Além disso, até 75% dos indivíduos com SPJ apresentam outros tipos de pólipos como: inflamatórios, hiperplásicos e adenomatosos.

Endoscopicamente, os pólipos juvenis variam em tamanho, desde pequenos nódulos sésseis até grandes lesões pediculadas com vários centímetros. Os pólipos menores são frequentemente arredondados e lisos, enquanto os pólipos maiores podem ser lobulados.

As manifestações extraintestinais associadas a SPJ mais comuns são as telangiectasias da pele e mucosa bucal, nasal e gastrointestinal podendo causar epistaxe e hemorragia digestiva causando anemia por deficiência de ferro.

Risco de câncer gastrointestinal na síndrome da polipose juvenil (SPJ)

Indivíduos com SPJ apresentam risco aumentado de câncer colorretal. A idade média no diagnóstico de câncer colorretal em pacientes com SPJ é de 44 anos. O risco cumulativo de câncer colorretal é de 20% aos 35 anos e 38% aos 80 anos.
Indivíduos com SPJ também apresentam risco aumentado de câncer gástrico e duodenal com um risco vitalício de aproximadamente 20-30%. A idade média do diagnóstico é de 58 anos.

Diagnóstico da síndrome da polipose juvenil (SPJ)

O diagnóstico de SPJ deve ser considerado em pacientes com múltiplos (>5) pólipos juvenis (hamartomas) no trato gastrointestinal ou um pólipo juvenil e histórico familiar de pólipos juvenis.

diagnóstico clínico de SPJ é baseado na presença de pelo menos um dos seguintes critérios e na ausência de manifestações clínicas de outras síndromes de polipose hamartomatosa:

Cinco ou mais pólipos juvenis no cólon e reto;
Dois ou mais pólipos juvenis em outras partes do trato gastrointestinal;
Qualquer número de pólipos juvenis em uma pessoa com histórico familiar conhecido de pólipos juvenis em um parente de primeiro grau.

Teste genético na síndrome da polipose juvenil (SPJ)

Indivíduos que atendem aos critérios clínicos para SPJ devem ser submetidos a testes genéticos para uma mutação da linha germinativa nos genes BMPR1A e SMAD4 para confirmar o diagnóstico e aconselhar familiares em risco. No entanto, aproximadamente 40-60% dos pacientes com SPJ não apresentam mutação da linha germinativa, mas os pacientes são considerados em risco e são tratados como pacientes com resultados de teste genético positivos.

Diagnóstico diferencial com Síndrome de Peutz-Jeghers

A síndrome de Peutz-Jeghers é uma síndrome autossômica dominante caracterizada por múltiplos pólipos hamartomatosos do tipo Peutz-Jeghers no trato gastrointestinal, pigmentação mucocutânea e um risco aumentado de câncer gastrointestinal.

Gerenciamento da síndrome da polipose juvenil (SPJ)

Indivíduos com uma mutação patogênica da linha germinativa nos genes BMPR1A e SMAD4, e indivíduos com diagnóstico clínico de SPJ que não foram submetidos a testes genéticos ou que têm resultados de testes genéticos indeterminados, devem ser rastreados para manifestações de SPJ.

Indivíduos com SPJ devem ser submetidos a um exame físico anual, incluindo um exame cardiovascular e hemograma completo anualmente para avaliar a anemia por deficiência de ferro secundária à perda de sangue.

A vigilância do trato gastrointestinal (TGI) em pacientes com SPJ afetados ou em risco deve incluir o rastreamento de câncer colorretal, estômago e intestino delgado.

Rastreamento colorretal da síndrome da polipose juvenil (SPJ)

O rastreamento colorretal com a colonoscopia deve ser realizado a cada um a três anos, começando entre as idades de 12 e 15 anos ou antes em pacientes que apresentam sintomas. Se forem encontrados pólipos, a colonoscopia deve ser repetida anualmente; caso contrário, os intervalos da colonoscopia podem ser aumentados para 2 a 3 anos.

Os pólipos do trato gastrointestinal geralmente podem ser ressecados endoscopicamente.
As indicações potenciais para colectomia e anastomose ileorretal (IRA) ou proctocolectomia e anastomose anal da bolsa ileal incluem:

Sintomas graves relacionados aos pólipos (por exemplo, sangramento gastrointestinal grave);
Câncer colorretal, adenoma com displasia de alto grau ou adenomas múltiplos >6 mm;
Aumentos acentuados no número de pólipos em exames consecutivos;
Incapacidade de examinar adequadamente o cólon devido a múltiplos pólipos.

O reto ou bolsa remanescente deve ser examinado a cada 12 meses após a colectomia. Aproximadamente metade dos pacientes submetidos à IRA eventualmente necessitarão de proctectomia.

Rastreamento do trato gastrointestinal superior na síndrome da polipose juvenil (SPJ)

O rastreamento do trato gastrointestinal superior com endoscopia digestiva alta começa na idade de 12 a 15 anos. Se pólipos forem detectados, a endoscopia digestiva alta é repetida anualmente. Na ausência de pólipos do trato gastrointestinal superior, endoscopia digestiva alta pode ser realizada a cada 2 a três anos.

O intestino delgado pode ser avaliado usando a cápsula endoscópica, enterografia por TC ou RM ou enteroscopia por duplo balão. O exame de base é realizado na adolescência e depois periodicamente com base na presença de pólipos ou sintomas, incluindo anemia ou enteropatia perdedora de proteínas. Em pacientes com displasia avançada, câncer gástrico ou polipose gástrica maciça que não podem ser efetivamente tratados endoscopicamente, a gastrectomia completa ou parcial é realizada.

Aconselhamento reprodutivo na síndrome da polipose juvenil (SPJ)

O planejamento familiar é apropriado para indivíduos com uma variante patogênica ou provavelmente patogênica em BMPR1A ou SMAD4 que estão considerando ter filhos.

A SPJ é um distúrbio autossômico dominante e pode ser transmitido por qualquer um dos pais. O risco para cada filho é tipicamente de 50 por cento. O teste de portador pode ser oferecido ao parceiro para determinar se ele é portador de variantes patogênicas no mesmo gene.

Síndrome de Cronkite-Canadá

A síndrome de Cronkhite-Canadá é uma doença rara, não familiar, associada à alopecia, hiperpigmentação cutânea, polipose gastrointestinal, distrofia/atrofia ungueal, diarreia, perda de peso e dor abdominal.

Os pólipos são hamartomas e não parecem neoplásicos patologicamente. Os pólipos são sésseis com erosões superficiais.
e afeta de 1 em 100.000 a 1 em 160.000 pessoas e costuma se manifestar entre 4 e 14 anos de idade.

A causa da síndrome de Cronkhite-Canadá é desconhecida e pode ser imunomediada, pois pode responder à terapia imunossupressora.

Taxas de mortalidade em cinco anos de até 55 por cento foram relatadas, com a maioria das mortes devido a sangramento gastrointestinal, sepse e insuficiência cardíaca congestiva.

O tratamento incluiu suporte nutricional, glicocorticoides, azatioprina, supressão ácida e antibióticos, mas nenhum tratamento específico provou ser consistentemente eficaz.

Hiperplasia nodular linfoide no íleo terminal

A hiperplasia linfoide nodular (HLN) no intestino delgado é uma alteração benigna rara, e sua incidência ainda não foi determinada. É caracterizada por múltiplos pequenos nódulos na superfície do intestino, que são encontrados na lâmina própria e na submucosa superficial do intestino.

O diagnóstico de HLN é baseado principalmente em exames endoscópicos e histológicos, incluindo marcadamente a presença de folículos linfoides hiperplásicos e centros germinativos mitoticamente ativos com mantos linfocíticos bem definidos.

Imagens endoscópicas da hiperplasia linfoide nodular e mucosa normal no íleo terminal. A: Imagem endoscópica de um íleo terminal normal de um voluntário saudável; B: Imagem endoscópica de hiperplasia linfoide nodular (NLH) no íleo terminal.
A HLN do íleo terminal pode estar associado a vários sintomas que reduzem seriamente a qualidade de vida do indivíduo, como diarreia crônica, dor abdominal, hematoquezia, anemia, hipoproteinemia, entre outros sintomas.

A patogênese da HLN ainda não foi totalmente elucidada. Uma hipótese frequentemente proposta implica um gatilho antigênico intestinal, possivelmente infeccioso, que leva à estimulação repetitiva e eventual hiperplasia dos folículos linfoides. HLN foi relatado em pacientes com vírus da imunodeficiência humana, imunodeficiência comum variável, infecção por Giardia lamblia, infecção por helicobacter pylori, polipose adenomatosa familiar e síndrome de Gardner.

O microbioma intestinal desempenha um papel essencial no sistema imunológico; A microbiota intestinal que coloniza o trato intestinal humano forma uma relação simbiótica mútua com o hospedeiro e desempenha um papel fundamental na regulação do sistema imunológico e do metabolismo do hospedeiro. Convencionalmente, as alterações na microbiota intestinal estão intimamente relacionadas à doença inflamatória intestinal, obesidade, adenoma colônico e câncer colorretal, mas não está claro se a flora intestinal desempenha um papel na HLN.

Pacientes com síndrome do intestino irritável são mais propensos a apresentar HLN. Durante o diagnóstico clínico e tratamento de pacientes com HLN do íleo terminal sintomática, os probióticos podem melhorar os sintomas gastrointestinais.

Em um estudo recente a diversidade bacteriana foi significativamente maior no grupo com HNL do íleo terminal do que no grupo controle, sugerindo a presença de um supercrescimento bacteriano do intestino delgado (SBID). O SBID é definido como supercrescimento bacteriano no intestino delgado causado por um número anormalmente alto de bactérias e/ou alterações nos tipos de bactérias. Isso se deve à migração de bactérias para o intestino delgado a partir do cólon, resultando em inflamação que se manifestam principalmente como má absorção de nutrientes, dor e distensão abdominal, diarreia e anormalidade da motilidade intestinal. O SBID está intimamente associado a muitas doenças, incluindo câncer colorretal, síndrome do intestino irritável, doença inflamatória intestinal e doença hepática gordurosa não alcoólica.

Síndrome de Cowden

A síndrome de Cowden é rara com um padrão de herança autossômico dominante. Estima-se que a taxa de variantes patogênicas de novo seja provavelmente de 10 a 30 por cento. Embora os dados sejam limitados, a prevalência estimada da síndrome de Cowden é de 1 em 200.000 a 250.000.

Variantes patogênicas da linha germinativa são encontradas em muitos pacientes que atendem aos critérios de diagnóstico clínico para a síndrome de Cowden. Estimativas mais recentes são de que variantes patogênicas de PTEN da linha germinativa são encontradas em aproximadamente 20 a 34 por cento dos indivíduos que atendem aos critérios clínicos para a síndrome de Cowden ou que atendem aos critérios para testes genéticos.

incluem: macrocefalia, alopecia e fenda palatina. Nenhum dos pacientes apresentou manifestações extra colônicas.

Manifestações gastrointestinais na síndrome de Cowden

A acantose glicogênica do esôfago geralmente aparece como múltiplas elevações redondas, cinza-esbranquiçadas e de tamanho uniforme em uma mucosa de aparência normal, geralmente na porção média do esôfago.

Pólipos gástricos e duodenais estão presentes em 66-100%. Os pólipos podem ser hamartomas, hiperplásicos, adenomas e inflamatórios. Há relatos raros de casos de câncer gástrico e duodenal.

A prevalência de pólipos colorretais chega a 95%. Os hamartomas e inflamatórios são os mais prevalentes, mas adenomas, leiomiomas, lipomas e hiperplásicos também podem ser encontrados e muitos pacientes apresentam tipos diferentes de pólipos na colonoscopia.

Pacientes com síndrome de Cowden apresentam um risco aumentado de câncer colorretal de início precoce. Ainda não está claro se a malignidade colônica surge de pólipos adenomatosos ou se também pode surgir de pólipos hamartomatosos. Devido a essas associações, as diretrizes sugerem que os portadores da variante patogênica PTEN passem por vigilância endoscópica de rotina.

Manifestações clínicas extraintestinais da síndrome de Cowden

A gama de manifestações clínicas da síndrome de Cowden inclui tumores hamartomatosos em múltiplos sistemas orgânicos, tanto mucocutâneos quanto extracutâneos, e um risco aumentado de malignidade.

Achados cutâneos e orais são uma manifestação distinta em todos as pessoas com a síndrome de Cowden; eles são frequentemente o achado inicial que leva ao diagnóstico. Embora comumente notado na segunda década de vida, a idade de início pode variar de 4 a 75 anos. As lesões comuns são tumores hamartomatosos, ceratoses acrais e pápulas faciais/papilomas orais semelhantes a verrugas, da cor da pele, com superfícies ligeiramente ásperas.

O câncer de mama é a doença maligna mais comum na síndrome de Cowden. O risco de câncer de mama ao longo da vida para pacientes do sexo feminino afetadas é frequentemente relatado entre 25 e 50 por cento. O início do câncer de mama é frequentemente precoce, com um diagnóstico em uma média de 38 a 46 anos de idade.

A doença da tireoide ocorre em mais da metade dos pacientes. Anormalidades benignas da tireoide, como bócio multinodular, tireoidite linfocítica (Hashimoto) e adenomas são muito comuns e relatadas em até 68% dos pacientes.

Várias lesões geniturinárias, incluindo câncer endometrial e câncer de células renais (CCR), podem surgir em pacientes com síndrome de Cowden.

As principais alterações neurológicas associadas à síndrome de Cowden são a doença de Lhermitte-Duclos (gagliossarcoma displásico do cerebelo), aumento do volume da substância branca, aumento do corpo caloso e do cerebelo, ventriculomegalia, espaços perivasculares dilatados e malformações cavernosas.

Deficiência intelectual ou atraso no desenvolvimento foram relatados em 12-20% dos pacientes com síndrome de Cowden/ΡΗTЅ.

Critérios de diagnóstico do Consórcio Internacional de Cowden

Critérios de diagnóstico clínico revisados para síndrome do tumor hamartoma PTEN

Critérios principais

Câncer de mama

Câncer endometrial (epitelial)

Câncer de tireoide (folicular)

Hamartomas gastrointestinais (incluindo ganglioneuromas, mas excluindo pólipos hiperplásicos; ≥3)

Doença de Lhermitte-Duclos (adulto)

Macrocefalia (percentil ≥97: 58 cm para mulheres, 60 cm para homens)

Pigmentação macular da glande do pênis

Lesões mucocutâneas múltiplas (qualquer uma das seguintes):

Múltiplos triquilemomas (≥3, pelo menos uma biópsia comprovada)

Ceratoses acrais (≥3 fossetas ceratóticas palmoplantares e/ou pápulas hiperceratóticas acrais)

Neuromas mucocutâneos (≥3)

Papilomas orais (particularmente na língua e gengiva), múltiplos (≥3)

OU biópsia comprovada OU dermatologista diagnosticado

Critérios menores

Transtorno do espectro autista

Câncer de cólon

Acantose glicogênica esofágica (≥3)

Lipomas (≥3)

Retardo mental (ou seja, QI ≤75)

Carcinoma de células renais

Lipomatose testicular

Câncer de tireoide (variante papilar ou folicular do papilar)

Lesões estruturais da tireoide (por exemplo, adenoma, bócio multinodular)

Anomalias vasculares (incluindo múltiplas anomalias venosas do desenvolvimento intracraniano)

Diagnóstico operacional em um indivíduo (qualquer um dos seguintes)

Três ou mais critérios principais, mas um deve incluir macrocefalia, doença de Lhermitte-Duclos ou hamartomas gastrointestinais; ou

Dois critérios principais e três secundários.

Diagnóstico operacional em uma família onde um indivíduo atende aos critérios de diagnóstico clínico revisados da síndrome do tumor hamartoma PTEN ou tem uma mutação PTEN :

Quaisquer dois critérios principais com ou sem critérios secundários; ou

Um critério principal e dois critérios secundários; ou

Três critérios menores.

Reproduzido de: Pilarski R, Burt R, Kohlman W, et al. Síndrome de Cowden e a Síndrome do Tumor Hamartoma PTEN: Revisão Sistemática e Critérios Diagnósticos Revisados. J Natl Cancer Inst 2013; 105(21):1607-1616. Com permissão da Oxford University Press em nome do National Cancer Institute. Copyright © 2013.

As diretrizes incluem a consideração de testes de linha germinativa para variantes PTEN patogênicas ou provavelmente patogênicas identificadas no perfil de tumor somático. Para pacientes que atendem a qualquer critério de teste da síndrome de Cowden/ΡНТS, é recomendado que o paciente passe por aconselhamento genético pré e pós-teste junto com o teste de PTEN da linha germinativa. Se uma variante patogênica PTEN familiar não tiver sido previamente estabelecida, deve-se considerar testar inicialmente o membro da família com maior probabilidade de ter uma variante patogênica PTEN com base na apresentação clínica.

Manejo da síndrome de Cowden

A síndrome de Cowden/РΗΤS tem efeitos em vários sistemas orgânicos e é necessária uma equipe de tratamento multidisciplinar, que inclui aconselhamento genético dedicado.

As seguintes recomendações de tratamento se aplicam a pacientes com variantes patogênicas de PTEN documentadas, bem como para aqueles que se enquadram nos critérios de diagnóstico clínico para síndrome de Cowden/ΡΗΤS, mas não têm uma variante patogênica detectada.

Vigilância para o câncer na síndrome de Cowden

Dado o alto risco de malignidade, a vigilância do câncer é o foco principal do tratamento médico. Além do aconselhamento genético e educação sobre a síndrome e possíveis manifestações, as recomendações para todos os pacientes incluem:

Exame físico anual abrangente, com atenção especial à tireoide, a partir dos 18 anos de idade ou cinco anos antes da idade mais jovem do diagnóstico de um componente da família.
Ultrassonografia anual da tireoide a partir dos sete anos de idade; isso também pode ser considerado para crianças com 50% de risco de herdar uma mutação familiar conhecida cujos pais desejam adiar o teste genético até os 18 anos.
Colonoscopia aos 35 anos, a menos que sintomático ou se parente próximo com câncer de cólon antes dos 40 anos; então comece de 5 a 10 anos antes do primeiro câncer colorretal conhecido na família. Repita a cada cinco anos ou mais frequentemente se o paciente for sintomático ou se pólipos forem observados.
Considere fazer uma ultrassonografia renal aos 40 anos e repita a cada um ou dois anos.
Recomenda-se exame dermatológico anual.
Considere avaliação psicomotora em crianças no diagnóstico e ressonância magnética cerebral se houver sintomas.

Recomendações específicas para mulheres incluem:

Conscientização sobre a questão das mamas a partir dos 18 anos.
Exame clínico das mamas a cada 6 a 12 meses, a partir dos 25 anos ou 10 anos antes do primeiro câncer de mama conhecido na família.
Mamografia anual e ressonância magnética da mama a partir dos 30 anos ou 10 anos antes do primeiro câncer de mama conhecido na família.
Educação sobre câncer endometrial e resposta rápida aos sintomas consistentes com câncer endometrial.
Considere biópsias endometriais aleatórias a cada um ou dois anos.
Discuta opções de mastectomia e histerectomia para redução de risco (ao término da gestação) e forneça aconselhamento sobre todos os aspectos desses procedimentos.

Tratamento da síndrome de Cowden

O tratamento das manifestações benignas e malignas da síndrome de Cowden/ΡНTЅ é realizado conforme a prática usual para ocorrências esporádicas.

Os pólipos gastrointestinais devem ser ressecados endoscopicamente, dada a histologia variada, incluindo pólipos adenomatosos frequentes, e o risco de alteração displásica.

Isenção de responsabilidade

As informações contidas neste artigo são apenas para fins educacionais e não devem ser usadas para diagnóstico ou para orientar o tratamento sem o parecer de um profissional de saúde. Qualquer leitor que está preocupado com sua saúde deve entrar em contato com um médico para aconselhamento.

PÓLIPO COLORRETAL – PÓLIPO INTESTINALPÓLIPO NO CÓLON – PÓLIPO NO RETO

PÓLIPO COLORRETAL – PÓLIPO INTESTINAL
PÓLIPO NO CÓLON – PÓLIPO NO RETO