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Esteatorreia

A definição de esteatorreia é um aumento da excreção de gordura nas fezes. A esteatorreia é uma das características clínicas da má absorção de gordura e observada em muitas condições, como insuficiência pancreática exócrina (IPE), doença celíaca e espru tropical. Um aumento no conteúdo de gordura nas fezes resulta na produção de fezes amolecidas ou aquosas, claras, em grande volume e malcheirosas. A triagem para esteatorreia pode ser realizada examinando amostras de fezes pesquisando a presença de gordura (> 5% é indicativo de má absorção de gordura). No entanto, é necessário o exame de gordura em fezes de 72 h para confirmar o diagnóstico.

Introdução à esteatorreia
Etiologia da esteatorreia
Epidemiologia da esteatorreia
Fisiopatologia da esteatorreia
História clínica e exame físico na esteatorreia
Avaliação dos pacientes com suspeita de esteatorreia
Diagnóstico diferencial da esteatorreia
Tratamento / Gestão da esteatorreia
Complicações da esteatorreia
Educação do paciente com esteatorreia


Introdução à esteatorreia
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​A absorção de gordura requer ácidos biliares, enzimas digestivas e um funcionamento normal da mucosa do intestino delgado. Os lipídios da dieta, principalmente como triacilgliceróis, são inicialmente emulsificados pelos ácidos biliares e, em seguida, hidrolisados ​​pela lipase e amilase pancreática em ácidos graxos livres e monoglicerídeos. No intestino delgado proximal, esses lipídios hidrolisados ​​formam micelas pela ação dos ácidos biliares. As micelas são então absorvidas pelas vilosidades intestinais e transportadas como quilomícrons através dos vasos linfáticos intestinais. Portanto, quaisquer defeitos na disponibilidade ou função dos ácidos biliares, enzimas digestivas pancreáticas ou vilosidades absortivas podem levar à esteatorreia.  
Etiologia da esteatorreia
.
​As causas da esteatorreia são numerosas e subclassificadas em três categorias amplas:
  1. Condições que levam à insuficiência pancreática exócrina (IPE): devido a pancreatite crônica, fibrose cística (FC) e condições que resultam em obstrução do ducto pancreático ou ressecção do pâncreas (por exemplo, tumores pancreáticos)
  2. Estados de deficiência de ácido biliar: devido a colestase (colangite biliar primária e colangite esclerosante primária), incapacidade de absorver ácidos biliares no íleo distal, resultando na diminuição do pool de ácido biliar (ressecção ileal ou Doença de Crohn do íleo terminal) e desconjugação dos ácidos biliares (crescimento excessivo de bactérias no intestino delgado - SIBO)
  3. Doenças que afetam o intestino delgado proximal: como doença celíaca, espru tropical, giardíase, doença de Whipple, linfoma, amiloidose, SIBO e enteropatia por HIV
Outras causas raras de esteatorreia incluem síndrome de Zollinger-Ellison (o aumento da produção de ácido gástrico inativa as lipases pancreáticas sensíveis ao pH) e doença do enxerto contra o hospedeiro. 
Epidemiologia da esteatorreia
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Nos estágios iniciais, a esteatorreia pode não ser reconhecida por muitos pacientes devido a sintomas mínimos e/ou inespecíficos. Portanto, a prevalência e a incidência exatas de esteatorreia são difíceis de estimar e muitas vezes não são relatadas. 

Em adultos, a pancreatite crônica é a causa mais comum de insuficiência pancreática exócrina. Em crianças, a fibrose cística é responsável pela maioria dos casos. A fibrose cística é a condição autossômica recessiva letal mais comum que afeta a população branca. A prevalência aproximada é de 1 em 3.000 nascimentos. Cerca de 85% dos pacientes com fibrose cística têm insuficiência pancreática.
​
A prevalência da doença celíaca está aumentando e um estudo recente relatou uma soro prevalência global de 1,4%. A doença celíaca tem uma prevalência mais alta em certos grupos de alto risco, como diabetes mellitus tipo 1, síndrome de Down, síndrome de Turner, deficiência de IgA, síndrome de William e em parentes de primeiro grau da doença celíaca. 
Fisiopatologia da esteatorreia
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Insuficiência pancreática exócrina: a exposição crônica ao álcool é o fator etiológico mais comum para a pancreatite crônica. Os outros fatores de incluem mutações genéticas predisponentes, pancreatite autoimune, obstrução do ducto pancreático e exposição crônica à nicotina. Inflamação parenquimatosa crônica contínua com destruição de células acinares e disfunção ductal resultando em atrofia pancreática com cicatriz fibrosa, que pode ser focal ou difuso.

A fibrose cística é uma doença multissistêmica resultante de mutações. No pâncreas, a disfunção resulta em secreções espessas e juntamente com alterações no fluxo de bicarbonato resulta na insuficiência pancreática exócrina.

As doenças colestáticas acometem as vias biliares (ductos que levam a bile produzida no fígado até o intestino) e são caracterizados por inflamação e fibrose portal progressiva que pode evoluir para doença hepática grave e terminal. A redução do fluxo biliar para o intestino delgado interfere na absorção de gordura causando esteatorreia nesses pacientes.

A doença celíaca é uma enteropatia crônica autoimune causada pelo glúten da dieta. A ingestão de glúten (peptídeos de gliadina do trigo, centeio e cevada) por indivíduos suscetíveis, junto com alguns fatores desencadeantes desconhecidos, leva à doença. As alterações incluem aumento dos linfócitos intraepiteliais, atrofia das vilosidades intestinais e hiperplasia da cripta. Essas alterações levam à má absorção de gorduras e vitaminas lipossolúveis.
​
O SIBO (supercrescimento bacteriano no intestino delgado) leva a desconjugação dos ácidos biliares causando má absorção de gordura.
História clínica e exame físico na esteatorreia
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Pacientes com esteatorreia apresentam fezes volumosas, claras, oleosas, com odor fétido, tendem a flutuar no vaso sanitário e costuma ser difícil de dar descarga. Mas, este quadro típico geralmente não está presente na maioria e nos estágios iniciais, a esteatorreia pode ser assintomática e passar despercebida. Além da diarreia crônica é comum o desconforto abdominal, sensação de inchaço e perda de peso. Em casos graves, a desnutrição é evidente (perda de gordura subcutânea e de massa muscular). Manifestações de deficiências de vitaminas solúveis em gordura, lipossolúveis, (A, D, E e K) podem acompanhar a má absorção de gordura. 

Os pacientes celíacos podem apresentar uma variedade de sinais extra-intestinais, como anemia, úlceras orais e erupção cutânea (dermatite herpetiforme). 

A dor abdominal é o sintoma predominante em pacientes com pancreatite crônica, mas também relatada em outras condições, como SIBO, doença inflamatória intestinal e doença celíaca. 
​
Pacientes com fibrose cística apresentam manifestações das vias aéreas. Icterícia, fadiga e prurido são sugestivos de doenças hepáticas colestáticas. Sinais de doença hepática em estágio terminal, como esplenomegalia, ascite, podem ser observados.
Avaliação dos pacientes com suspeita de esteatorreia
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O diagnóstico de esteatorreia é baseado nos achados clínicos, exames laboratoriais e imagens radiológicas. Endoscopia com biópsia do intestino delgado, biópsia do fígado e outras investigações especializadas podem ser necessárias para detectar a etiologia exata da esteatorreia.

O coeficiente de absorção de gordura (CFA) é a porcentagem de gordura da dieta que é absorvida. Os pacientes devem seguir uma dieta rigorosa por cinco dias contendo 100 g de gorduras por dia. As fezes são coletadas nas últimas 72 horas para a estimativa da gordura fecal. CFA acima de 92% é considerado normal. Embora preciso, esse método é complicado e desagradável para a maioria dos pacientes. 

Para avaliação da insuficiência pancreática exócrina (IPE), a elastase fecal pode ser utilizada em vez do teste de gordura fecal de 72 horas. Um valor de mais de 200 mcg/g de fezes é considerado normal; 100 a 200 mcg/g é indeterminado e menos de 100 mcg/g é anormal e indicativo de IPE. A vantagem é a necessidade de uma única amostra de fezes. No entanto, nos estágios iniciais do IPE, esse teste tem uma sensibilidade menor.

Para avaliação da pancreatite crônica, a radiografia simples de abdome pode mostrar calcificação pancreática, a tomografia computadorizada abdominal ou ressonância magnética podem revelar calcificações de pancreatite crônica e dilatação ductal, a colangiopancreatografia por ressonância magnética (MRCP) ou colangiopancreatografia retrógrada endoscópica (CPRE) podem oferecer uma avaliação mais detalhada de alterações do parênquima pancreático e ductal na pancreatite crônica. Da mesma forma, CPRM, CPRE e ultrassom endoscópico (EUS) são indispensáveis ​​na avaliação de tumores pancreáticos.

Para avaliação da doença celíaca, a estimativa de anticorpos séricos antiendomísio-IgA e antigliadina-IgA são os exames de triagem recomendado. Pacientes com testes sorológicos positivos devem ser encaminhados para biópsia duodenal para confirmação.
​
Em pacientes com suspeita de doença hepática crônica, os exames de prova de função hepática podem refletir o padrão colestático (elevação da fosfatase alcalina e da gama-glutamil transferase (gama-GT), enquanto a TGO, TGP e bilirrubina podem estar normais ou elevadas. A biópsia hepática não é necessária rotineiramente para o diagnóstico. Se feita, uma biópsia do fígado pode mostrar a destruição dos ductos biliares interlobulares e alterações cirróticas nos estágios posteriores.
Para SIBO, os testes respiratórios são comumente usados ​​na prática clínica.
Diagnóstico diferencial da esteatorreia
.
Ao avaliar um paciente com esteatorreia, as seguintes condições devem ser consideradas e descartadas:
  • Pancreatite alcoólica
  • Pancreatite hereditária
  • Insuficiência pancreática devido a doenças hereditárias
  • Doença celíaca
  • Espru tropical
  • Doenças crônicas do fígado
  • Câncer pancreático avançado
  • Patologia ileal distal (por exemplo, doença de Crohn) ou ressecção
  • Giardíase
  • Doença de Whipple
  • SIBO
 A seguir está a lista de condições que se apresentam com diarreia crônica que pode ser confundida com esteatorreia:
  • Síndrome do intestino irritável
  • Má absorção de carboidratos (por exemplo, intolerância à lactose ou frutose)
  • Abuso crônico de laxante
  • Infecções gastrointestinais crônicas ou recorrentes
  • Retirada de opioides
  • Causas endócrinas (hipertireoidismo, doença de Addisons, tumores neuroendócrinos)
Tratamento / Gestão da esteatorreia
.
O tratamento da esteatorreia depende das condições subjacentes que causam a esteatorreia.
  • Em pacientes com IPE, a terapia de reposição enzimática pancreática (PERT) é a base do tratamento. Junto com PERT, os pacientes com IPE devem receber dieta normal com alto teor de gordura e suplementação de vitaminas lipossolúveis. A restrição de gordura pode melhorar os sintomas associados à esteatorreia, mas piorará o estado nutricional e não é mais uma recomendação.
  • Em pacientes com SIBO, um tratamento empírico com antibióticos é recomendado. Pode-se usar ciprofloxacino, metronidazol, norfloxacina, doxiciclina e amoxicilina-ácido clavulânico.
  • Em pacientes com doença celíaca, as recomendações são centradas na dieta restrita em glúten por toda a vida, educação sobre a doença, tratamento de deficiências nutricionais, acesso a um grupo de defesa e consulta com um nutricionista qualificado.
  • O ácido ursodeoxicólico é o tratamento de primeira linha de escolha para colestase. Cerca de 40% dos pacientes podem não responder ao ácido ursodeoxicólico e, eventualmente, podem precisar de um transplante de fígado. 
Complicações da esteatorreia
.
Diferentes causas de esteatorreia levam a diferentes complicações. A seguir estão algumas complicações que podem ocorrer devido à esteatorreia:
  • Perda de peso em adultos e outras consequências da desnutrição, como aumento da suscetibilidade a infecções e aumento da morbidade e mortalidade de vários estados de doença. 
  • Deficiências de vitaminas solúveis em gordura (A, D, E e K)
  • Má saúde óssea, resultando em osteopenia, osteoporose e fraturas (fibrose cística e doença celíaca)
  • Anemia por deficiência de ferro, deficiência de zinco (doença celíaca)
  • Dermatite herpetiforme, linfoma não Hodgkin, adenocarcinoma do trato gastrointestinal superior (doença celíaca)
  • Anemia megaloblástica devido à deficiência de B12 (na doença íleo terminal e SIBO)
  • Pseudocisto pancreático, ascite, trombose da veia esplênica, diabetes, câncer pancreático (pancreatite crônica)
  • Convulsão, osteopenia, ataxia, hematoma precoce, dor de cabeça, hiposplenismo e tetania (doença celíaca)
  • Cirrose, doença hepática em estágio terminal, doenças malignas, como colangiocarcinoma, câncer de cólon em PSC
Educação do paciente com esteatorreia
.
​A educação do paciente é muito importante na esteatorreia. O aconselhamento dietético deve ser feito por nutricionista quanto à ingestão de gorduras e vitaminas lipossolúveis. Dieta normal a rica em gordura com reposição de enzimas pancreáticas é recomendada para pacientes com IPE. Da mesma forma, o aconselhamento dietético em pacientes com doença celíaca é essencial.

Isenção de responsabilidade

As informações contidas neste artigo são apenas para fins educacionais e não devem ser usadas para diagnóstico ou para orientar o tratamento sem o parecer de um profissional de saúde. Qualquer leitor que está preocupado com sua saúde deve entrar em contato com um médico para aconselhamento.

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