Esteatorreia
A definição de esteatorreia é um aumento da excreção de gordura nas fezes. A esteatorreia é uma das características clínicas da má absorção de gordura e observada em muitas condições, como insuficiência pancreática exócrina (IPE), doença celíaca e espru tropical. Um aumento no conteúdo de gordura nas fezes resulta na produção de fezes amolecidas ou aquosas, claras, em grande volume e malcheirosas. A triagem para esteatorreia pode ser realizada examinando amostras de fezes pesquisando a presença de gordura (> 5% é indicativo de má absorção de gordura). No entanto, é necessário o exame de gordura em fezes de 72 h para confirmar o diagnóstico.
Introdução à esteatorreia
Etiologia da esteatorreia
Epidemiologia da esteatorreia
Fisiopatologia da esteatorreia
História clínica e exame físico na esteatorreia
Avaliação dos pacientes com suspeita de esteatorreia
Diagnóstico diferencial da esteatorreia
Tratamento / Gestão da esteatorreia
Complicações da esteatorreia
Educação do paciente com esteatorreia
A absorção de gordura requer ácidos biliares, enzimas digestivas e um funcionamento normal da mucosa do intestino delgado. Os lipídios da dieta, principalmente como triacilgliceróis, são inicialmente emulsificados pelos ácidos biliares e, em seguida, hidrolisados pela lipase e amilase pancreática em ácidos graxos livres e monoglicerídeos. No intestino delgado proximal, esses lipídios hidrolisados formam micelas pela ação dos ácidos biliares. As micelas são então absorvidas pelas vilosidades intestinais e transportadas como quilomícrons através dos vasos linfáticos intestinais. Portanto, quaisquer defeitos na disponibilidade ou função dos ácidos biliares, enzimas digestivas pancreáticas ou vilosidades absortivas podem levar à esteatorreia.
As causas da esteatorreia são numerosas e subclassificadas em três categorias amplas:
- Condições que levam à insuficiência pancreática exócrina (IPE): devido a pancreatite crônica, fibrose cística (FC) e condições que resultam em obstrução do ducto pancreático ou ressecção do pâncreas (por exemplo, tumores pancreáticos)
- Estados de deficiência de ácido biliar: devido a colestase (colangite biliar primária e colangite esclerosante primária), incapacidade de absorver ácidos biliares no íleo distal, resultando na diminuição do pool de ácido biliar (ressecção ileal ou Doença de Crohn do íleo terminal) e desconjugação dos ácidos biliares (crescimento excessivo de bactérias no intestino delgado - SIBO)
- Doenças que afetam o intestino delgado proximal: como doença celíaca, espru tropical, giardíase, doença de Whipple, linfoma, amiloidose, SIBO e enteropatia por HIV
Nos estágios iniciais, a esteatorreia pode não ser reconhecida por muitos pacientes devido a sintomas mínimos e/ou inespecíficos. Portanto, a prevalência e a incidência exatas de esteatorreia são difíceis de estimar e muitas vezes não são relatadas.
Em adultos, a pancreatite crônica é a causa mais comum de insuficiência pancreática exócrina. Em crianças, a fibrose cística é responsável pela maioria dos casos. A fibrose cística é a condição autossômica recessiva letal mais comum que afeta a população branca. A prevalência aproximada é de 1 em 3.000 nascimentos. Cerca de 85% dos pacientes com fibrose cística têm insuficiência pancreática.
A prevalência da doença celíaca está aumentando e um estudo recente relatou uma soro prevalência global de 1,4%. A doença celíaca tem uma prevalência mais alta em certos grupos de alto risco, como diabetes mellitus tipo 1, síndrome de Down, síndrome de Turner, deficiência de IgA, síndrome de William e em parentes de primeiro grau da doença celíaca.
Em adultos, a pancreatite crônica é a causa mais comum de insuficiência pancreática exócrina. Em crianças, a fibrose cística é responsável pela maioria dos casos. A fibrose cística é a condição autossômica recessiva letal mais comum que afeta a população branca. A prevalência aproximada é de 1 em 3.000 nascimentos. Cerca de 85% dos pacientes com fibrose cística têm insuficiência pancreática.
A prevalência da doença celíaca está aumentando e um estudo recente relatou uma soro prevalência global de 1,4%. A doença celíaca tem uma prevalência mais alta em certos grupos de alto risco, como diabetes mellitus tipo 1, síndrome de Down, síndrome de Turner, deficiência de IgA, síndrome de William e em parentes de primeiro grau da doença celíaca.
Insuficiência pancreática exócrina: a exposição crônica ao álcool é o fator etiológico mais comum para a pancreatite crônica. Os outros fatores de incluem mutações genéticas predisponentes, pancreatite autoimune, obstrução do ducto pancreático e exposição crônica à nicotina. Inflamação parenquimatosa crônica contínua com destruição de células acinares e disfunção ductal resultando em atrofia pancreática com cicatriz fibrosa, que pode ser focal ou difuso.
A fibrose cística é uma doença multissistêmica resultante de mutações. No pâncreas, a disfunção resulta em secreções espessas e juntamente com alterações no fluxo de bicarbonato resulta na insuficiência pancreática exócrina.
As doenças colestáticas acometem as vias biliares (ductos que levam a bile produzida no fígado até o intestino) e são caracterizados por inflamação e fibrose portal progressiva que pode evoluir para doença hepática grave e terminal. A redução do fluxo biliar para o intestino delgado interfere na absorção de gordura causando esteatorreia nesses pacientes.
A doença celíaca é uma enteropatia crônica autoimune causada pelo glúten da dieta. A ingestão de glúten (peptídeos de gliadina do trigo, centeio e cevada) por indivíduos suscetíveis, junto com alguns fatores desencadeantes desconhecidos, leva à doença. As alterações incluem aumento dos linfócitos intraepiteliais, atrofia das vilosidades intestinais e hiperplasia da cripta. Essas alterações levam à má absorção de gorduras e vitaminas lipossolúveis.
O SIBO (supercrescimento bacteriano no intestino delgado) leva a desconjugação dos ácidos biliares causando má absorção de gordura.
A fibrose cística é uma doença multissistêmica resultante de mutações. No pâncreas, a disfunção resulta em secreções espessas e juntamente com alterações no fluxo de bicarbonato resulta na insuficiência pancreática exócrina.
As doenças colestáticas acometem as vias biliares (ductos que levam a bile produzida no fígado até o intestino) e são caracterizados por inflamação e fibrose portal progressiva que pode evoluir para doença hepática grave e terminal. A redução do fluxo biliar para o intestino delgado interfere na absorção de gordura causando esteatorreia nesses pacientes.
A doença celíaca é uma enteropatia crônica autoimune causada pelo glúten da dieta. A ingestão de glúten (peptídeos de gliadina do trigo, centeio e cevada) por indivíduos suscetíveis, junto com alguns fatores desencadeantes desconhecidos, leva à doença. As alterações incluem aumento dos linfócitos intraepiteliais, atrofia das vilosidades intestinais e hiperplasia da cripta. Essas alterações levam à má absorção de gorduras e vitaminas lipossolúveis.
O SIBO (supercrescimento bacteriano no intestino delgado) leva a desconjugação dos ácidos biliares causando má absorção de gordura.
Pacientes com esteatorreia apresentam fezes volumosas, claras, oleosas, com odor fétido, tendem a flutuar no vaso sanitário e costuma ser difícil de dar descarga. Mas, este quadro típico geralmente não está presente na maioria e nos estágios iniciais, a esteatorreia pode ser assintomática e passar despercebida. Além da diarreia crônica é comum o desconforto abdominal, sensação de inchaço e perda de peso. Em casos graves, a desnutrição é evidente (perda de gordura subcutânea e de massa muscular). Manifestações de deficiências de vitaminas solúveis em gordura, lipossolúveis, (A, D, E e K) podem acompanhar a má absorção de gordura.
Os pacientes celíacos podem apresentar uma variedade de sinais extra-intestinais, como anemia, úlceras orais e erupção cutânea (dermatite herpetiforme).
A dor abdominal é o sintoma predominante em pacientes com pancreatite crônica, mas também relatada em outras condições, como SIBO, doença inflamatória intestinal e doença celíaca.
Pacientes com fibrose cística apresentam manifestações das vias aéreas. Icterícia, fadiga e prurido são sugestivos de doenças hepáticas colestáticas. Sinais de doença hepática em estágio terminal, como esplenomegalia, ascite, podem ser observados.
Os pacientes celíacos podem apresentar uma variedade de sinais extra-intestinais, como anemia, úlceras orais e erupção cutânea (dermatite herpetiforme).
A dor abdominal é o sintoma predominante em pacientes com pancreatite crônica, mas também relatada em outras condições, como SIBO, doença inflamatória intestinal e doença celíaca.
Pacientes com fibrose cística apresentam manifestações das vias aéreas. Icterícia, fadiga e prurido são sugestivos de doenças hepáticas colestáticas. Sinais de doença hepática em estágio terminal, como esplenomegalia, ascite, podem ser observados.
O diagnóstico de esteatorreia é baseado nos achados clínicos, exames laboratoriais e imagens radiológicas. Endoscopia com biópsia do intestino delgado, biópsia do fígado e outras investigações especializadas podem ser necessárias para detectar a etiologia exata da esteatorreia.
O coeficiente de absorção de gordura (CFA) é a porcentagem de gordura da dieta que é absorvida. Os pacientes devem seguir uma dieta rigorosa por cinco dias contendo 100 g de gorduras por dia. As fezes são coletadas nas últimas 72 horas para a estimativa da gordura fecal. CFA acima de 92% é considerado normal. Embora preciso, esse método é complicado e desagradável para a maioria dos pacientes.
Para avaliação da insuficiência pancreática exócrina (IPE), a elastase fecal pode ser utilizada em vez do teste de gordura fecal de 72 horas. Um valor de mais de 200 mcg/g de fezes é considerado normal; 100 a 200 mcg/g é indeterminado e menos de 100 mcg/g é anormal e indicativo de IPE. A vantagem é a necessidade de uma única amostra de fezes. No entanto, nos estágios iniciais do IPE, esse teste tem uma sensibilidade menor.
Para avaliação da pancreatite crônica, a radiografia simples de abdome pode mostrar calcificação pancreática, a tomografia computadorizada abdominal ou ressonância magnética podem revelar calcificações de pancreatite crônica e dilatação ductal, a colangiopancreatografia por ressonância magnética (MRCP) ou colangiopancreatografia retrógrada endoscópica (CPRE) podem oferecer uma avaliação mais detalhada de alterações do parênquima pancreático e ductal na pancreatite crônica. Da mesma forma, CPRM, CPRE e ultrassom endoscópico (EUS) são indispensáveis na avaliação de tumores pancreáticos.
Para avaliação da doença celíaca, a estimativa de anticorpos séricos antiendomísio-IgA e antigliadina-IgA são os exames de triagem recomendado. Pacientes com testes sorológicos positivos devem ser encaminhados para biópsia duodenal para confirmação.
Em pacientes com suspeita de doença hepática crônica, os exames de prova de função hepática podem refletir o padrão colestático (elevação da fosfatase alcalina e da gama-glutamil transferase (gama-GT), enquanto a TGO, TGP e bilirrubina podem estar normais ou elevadas. A biópsia hepática não é necessária rotineiramente para o diagnóstico. Se feita, uma biópsia do fígado pode mostrar a destruição dos ductos biliares interlobulares e alterações cirróticas nos estágios posteriores.
Para SIBO, os testes respiratórios são comumente usados na prática clínica.
O coeficiente de absorção de gordura (CFA) é a porcentagem de gordura da dieta que é absorvida. Os pacientes devem seguir uma dieta rigorosa por cinco dias contendo 100 g de gorduras por dia. As fezes são coletadas nas últimas 72 horas para a estimativa da gordura fecal. CFA acima de 92% é considerado normal. Embora preciso, esse método é complicado e desagradável para a maioria dos pacientes.
Para avaliação da insuficiência pancreática exócrina (IPE), a elastase fecal pode ser utilizada em vez do teste de gordura fecal de 72 horas. Um valor de mais de 200 mcg/g de fezes é considerado normal; 100 a 200 mcg/g é indeterminado e menos de 100 mcg/g é anormal e indicativo de IPE. A vantagem é a necessidade de uma única amostra de fezes. No entanto, nos estágios iniciais do IPE, esse teste tem uma sensibilidade menor.
Para avaliação da pancreatite crônica, a radiografia simples de abdome pode mostrar calcificação pancreática, a tomografia computadorizada abdominal ou ressonância magnética podem revelar calcificações de pancreatite crônica e dilatação ductal, a colangiopancreatografia por ressonância magnética (MRCP) ou colangiopancreatografia retrógrada endoscópica (CPRE) podem oferecer uma avaliação mais detalhada de alterações do parênquima pancreático e ductal na pancreatite crônica. Da mesma forma, CPRM, CPRE e ultrassom endoscópico (EUS) são indispensáveis na avaliação de tumores pancreáticos.
Para avaliação da doença celíaca, a estimativa de anticorpos séricos antiendomísio-IgA e antigliadina-IgA são os exames de triagem recomendado. Pacientes com testes sorológicos positivos devem ser encaminhados para biópsia duodenal para confirmação.
Em pacientes com suspeita de doença hepática crônica, os exames de prova de função hepática podem refletir o padrão colestático (elevação da fosfatase alcalina e da gama-glutamil transferase (gama-GT), enquanto a TGO, TGP e bilirrubina podem estar normais ou elevadas. A biópsia hepática não é necessária rotineiramente para o diagnóstico. Se feita, uma biópsia do fígado pode mostrar a destruição dos ductos biliares interlobulares e alterações cirróticas nos estágios posteriores.
Para SIBO, os testes respiratórios são comumente usados na prática clínica.
Ao avaliar um paciente com esteatorreia, as seguintes condições devem ser consideradas e descartadas:
- Pancreatite alcoólica
- Pancreatite hereditária
- Insuficiência pancreática devido a doenças hereditárias
- Doença celíaca
- Espru tropical
- Doenças crônicas do fígado
- Câncer pancreático avançado
- Patologia ileal distal (por exemplo, doença de Crohn) ou ressecção
- Giardíase
- Doença de Whipple
- SIBO
- Síndrome do intestino irritável
- Má absorção de carboidratos (por exemplo, intolerância à lactose ou frutose)
- Abuso crônico de laxante
- Infecções gastrointestinais crônicas ou recorrentes
- Retirada de opioides
- Causas endócrinas (hipertireoidismo, doença de Addisons, tumores neuroendócrinos)
O tratamento da esteatorreia depende das condições subjacentes que causam a esteatorreia.
- Em pacientes com IPE, a terapia de reposição enzimática pancreática (PERT) é a base do tratamento. Junto com PERT, os pacientes com IPE devem receber dieta normal com alto teor de gordura e suplementação de vitaminas lipossolúveis. A restrição de gordura pode melhorar os sintomas associados à esteatorreia, mas piorará o estado nutricional e não é mais uma recomendação.
- Em pacientes com SIBO, um tratamento empírico com antibióticos é recomendado. Pode-se usar ciprofloxacino, metronidazol, norfloxacina, doxiciclina e amoxicilina-ácido clavulânico.
- Em pacientes com doença celíaca, as recomendações são centradas na dieta restrita em glúten por toda a vida, educação sobre a doença, tratamento de deficiências nutricionais, acesso a um grupo de defesa e consulta com um nutricionista qualificado.
- O ácido ursodeoxicólico é o tratamento de primeira linha de escolha para colestase. Cerca de 40% dos pacientes podem não responder ao ácido ursodeoxicólico e, eventualmente, podem precisar de um transplante de fígado.
Diferentes causas de esteatorreia levam a diferentes complicações. A seguir estão algumas complicações que podem ocorrer devido à esteatorreia:
- Perda de peso em adultos e outras consequências da desnutrição, como aumento da suscetibilidade a infecções e aumento da morbidade e mortalidade de vários estados de doença.
- Deficiências de vitaminas solúveis em gordura (A, D, E e K)
- Má saúde óssea, resultando em osteopenia, osteoporose e fraturas (fibrose cística e doença celíaca)
- Anemia por deficiência de ferro, deficiência de zinco (doença celíaca)
- Dermatite herpetiforme, linfoma não Hodgkin, adenocarcinoma do trato gastrointestinal superior (doença celíaca)
- Anemia megaloblástica devido à deficiência de B12 (na doença íleo terminal e SIBO)
- Pseudocisto pancreático, ascite, trombose da veia esplênica, diabetes, câncer pancreático (pancreatite crônica)
- Convulsão, osteopenia, ataxia, hematoma precoce, dor de cabeça, hiposplenismo e tetania (doença celíaca)
- Cirrose, doença hepática em estágio terminal, doenças malignas, como colangiocarcinoma, câncer de cólon em PSC
A educação do paciente é muito importante na esteatorreia. O aconselhamento dietético deve ser feito por nutricionista quanto à ingestão de gorduras e vitaminas lipossolúveis. Dieta normal a rica em gordura com reposição de enzimas pancreáticas é recomendada para pacientes com IPE. Da mesma forma, o aconselhamento dietético em pacientes com doença celíaca é essencial.
Isenção de responsabilidade
As informações contidas neste artigo são apenas para fins educacionais e não devem ser usadas para diagnóstico ou para orientar o tratamento sem o parecer de um profissional de saúde. Qualquer leitor que está preocupado com sua saúde deve entrar em contato com um médico para aconselhamento.
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