Atualizações sobre a idade para iniciar e interromper o rastreamento do câncer de intestino
Esta atualização se restringe a abordar a idade para iniciar e interromper o rastreamento do câncer colorretal (CCR) em indivíduos de risco médio, definidos como aqueles sem história pessoal ou familiar de neoplasia colorretal (CCR ou pólipos colorretais neoplásicos – adenoma ou serrilhado) e aqueles sem sinais e sintomas de CCR (por exemplo, sangramento gastrointestinal, anemia por deficiência de ferro ou exame de imagem anormal) e as modalidades de rastreamento recomendadas.
Idade para iniciar e interromper o rastreamento do câncer de intestino
Incidência e mortalidade geral do câncer de intestino de início precoce
Características clínicas e patológicas do câncer de intestino de início precoce
Rendimento do rastreamento de câncer de intestino em pessoas abaixo de 50 anos por COLONOSCOPIA
Modalidades de rastreamento em duas etapas do câncer de intestino
Balanço de riscos e benefícios do rastreamento do câncer de intestino em pessoas com menos de 50 anos
Balanço de riscos e benefícios do rastreamento do câncer de intestino em pessoas com mais de 75 anos
RESUMO
Incidência e mortalidade geral do câncer de intestino de início precoce
Características clínicas e patológicas do câncer de intestino de início precoce
Rendimento do rastreamento de câncer de intestino em pessoas abaixo de 50 anos por COLONOSCOPIA
Modalidades de rastreamento em duas etapas do câncer de intestino
Balanço de riscos e benefícios do rastreamento do câncer de intestino em pessoas com menos de 50 anos
Balanço de riscos e benefícios do rastreamento do câncer de intestino em pessoas com mais de 75 anos
RESUMO
Embora não exista literatura demonstrando que o rastreamento do CCR em indivíduos com menos de 50 anos melhora os resultados de saúde, como a incidência de CCR ou mortalidade relacionada ao CCR, os dados são suficientes para apoiar o início do rastreamento do CCR em pessoas de risco médio aos 45 anos. Essa recomendação é baseada no aumento da incidência da doença entre indivíduos com menos de 50 anos.
Dados emergentes demonstram que a prevalência do CCR colorretal em indivíduos de 45 a 49 anos se aproxima das taxas dos indivíduos de 50 a 59 anos e estudos de modelagem demonstram que os benefícios do rastreamento superam os potenciais danos e custos. Para indivíduos de 76 a 85 anos, a decisão de iniciar ou continuar o rastreamento deve ser individualizada e baseada no histórico do rastreamento anterior, expectativa de vida, risco de CCR e preferência pessoal. O rastreamento não é recomendado após os 85 anos.
Nas últimas décadas, as taxas de incidência e mortalidade por CCR em pessoas com mais de 50 anos estão diminuindo devido ao aumento da aceitação do rastreamento e da consequente polipectomia colonoscópica e mudança nos fatores de risco (tabagismo, dieta, sedentarismo, entre outros). Dados recentes, no entanto, mostram que as taxas de incidência de CCR em indivíduos de 50 a 64 anos aumentam 1% anualmente e da mesma forma, as taxas de incidência e mortalidade de CCR em pessoas abaixo dos 50 anos, denominado CCR de início precoce, também estão aumentando.
Dados emergentes demonstram que a prevalência do CCR colorretal em indivíduos de 45 a 49 anos se aproxima das taxas dos indivíduos de 50 a 59 anos e estudos de modelagem demonstram que os benefícios do rastreamento superam os potenciais danos e custos. Para indivíduos de 76 a 85 anos, a decisão de iniciar ou continuar o rastreamento deve ser individualizada e baseada no histórico do rastreamento anterior, expectativa de vida, risco de CCR e preferência pessoal. O rastreamento não é recomendado após os 85 anos.
Nas últimas décadas, as taxas de incidência e mortalidade por CCR em pessoas com mais de 50 anos estão diminuindo devido ao aumento da aceitação do rastreamento e da consequente polipectomia colonoscópica e mudança nos fatores de risco (tabagismo, dieta, sedentarismo, entre outros). Dados recentes, no entanto, mostram que as taxas de incidência de CCR em indivíduos de 50 a 64 anos aumentam 1% anualmente e da mesma forma, as taxas de incidência e mortalidade de CCR em pessoas abaixo dos 50 anos, denominado CCR de início precoce, também estão aumentando.
No Brasil, o CCR é o segundo câncer mais comum e a terceira principal causa de morte relacionada ao câncer em homens e mulheres com menos de 50 anos. Atualmente, aproximadamente, 11% dos cânceres de cólon e 15% dos cânceres retais ocorrem em indivíduos com menos de 50 anos de idade. Na última década a incidência do CCR tem aumentado constantemente em brasileiros mais jovens, com o aumento mais acentuado do câncer retal. Com base nos dados, houve um aumento na incidência do CCR de 1,1% ao ano de 2006 até 2015 para menores de 50 anos. Isso inclui um aumento de 0,7% ao ano para tumores de cólon e 1,7% ao ano para tumores retais.
As taxas atuais de incidência de CCR em indivíduos de 45 a 49 anos são semelhantes às taxas de incidência observadas em pessoas de 50 anos em 1992, antes que a triagem generalizada de CCR fosse realizada.
Usando dados históricos (1975-2010) baseados na população, os pesquisadores preveem que, para indivíduos de 35 a 49 anos, as taxas de incidência de câncer de cólon e reto aumentarão em 27,7% e 46,0%, respectivamente, até 2030.
As taxas atuais de incidência de CCR em indivíduos de 45 a 49 anos são semelhantes às taxas de incidência observadas em pessoas de 50 anos em 1992, antes que a triagem generalizada de CCR fosse realizada.
Usando dados históricos (1975-2010) baseados na população, os pesquisadores preveem que, para indivíduos de 35 a 49 anos, as taxas de incidência de câncer de cólon e reto aumentarão em 27,7% e 46,0%, respectivamente, até 2030.
A maioria dos CCRs em pacientes jovens é identificada por causa de sinais e sintomas, e não por acaso ou por rastreamento. Em uma série que incluiu mais de 1.000 pacientes com CCR de início precoce, o sintoma de apresentação mais comum foi sangramento retal (50,8%), seguido de dor abdominal (32,5%) e mudança nos hábitos intestinais (18,0%). Os pacientes com CCR de início precoce apresentaram sintomas por períodos mais longos antes do diagnóstico (243 versus 154 dias) e demoraram mais para o diagnóstico (152 versus 87 dias) em comparação com os pacientes com CCR após os 50 anos.
Os pacientes com CCR de início tardio, após os 50 anos, têm maior probabilidade de ter o CCR do lado direito (31,1% vs 20,0%) e pacientes com CCR de início precoce, antes dos 50 anos, têm mais probabilidade de ter câncer retal (31,2% vs 22,4%).
O CCR de início precoce também parece ter histopatologia mais agressiva do que CCR de início tardio. No geral, histologias mucinosas e de anel de sinete foram observadas em 10,0% a 14,5% e 2,0% a 13,0% de CCR de início precoce, respectivamente, com até 27,9% dos cânceres sendo pouco diferenciados ou indiferenciados.
O CCR de início precoce é diagnosticado em um estágio mais avançado no momento da detecção do que o CCR de início tardio. A diferença no estágio na apresentação entre CCR de início precoce e CCR de início tardio não pode ser explicada simplesmente por um tempo maior entre o início dos sintomas e o diagnóstico, porque pacientes mais jovens com doença em estágio III ou IV apresentaram sintomas e períodos de avaliação mais curtos em comparação com aqueles com doença em estágio I ou II. Assim, o estágio avançado no momento do diagnóstico não pode ser explicado pelo tempo entre o início dos sintomas e o diagnóstico.
Apesar do CCR de início precoce ser, geralmente, diagnosticado em estágio avançado, os pacientes parecem ter uma sobrevida equivalente, se não melhorada. Em um grande estudo, a sobrevida específica do câncer ajustada ao estágio foi melhor em pacientes mais jovens em comparação com aqueles diagnosticados com mais de 50 anos.
As alterações somáticas e as características moleculares dos CCRs diagnosticados em pacientes de 45 a 49 anos são semelhantes aos CRCs diagnosticados em pacientes com ≥ 50 anos. Embora os tumores de pacientes com menos de 40 anos de idade tenham apresentado diferenças significativas quando comparados aos tumores dessas idades, não parece haver diferença significativa nas alterações somáticas quando comparados os tumores de 40 a 49 anos em comparação com os com ≥ 50 anos.
A biologia semelhante dos tumores em pessoas de 40 a 49 anos em comparação com tumores naqueles com mais de 50 anos sugere que eles também podem ser alvos apropriados para o rastreamento.
Os pacientes com CCR de início tardio, após os 50 anos, têm maior probabilidade de ter o CCR do lado direito (31,1% vs 20,0%) e pacientes com CCR de início precoce, antes dos 50 anos, têm mais probabilidade de ter câncer retal (31,2% vs 22,4%).
O CCR de início precoce também parece ter histopatologia mais agressiva do que CCR de início tardio. No geral, histologias mucinosas e de anel de sinete foram observadas em 10,0% a 14,5% e 2,0% a 13,0% de CCR de início precoce, respectivamente, com até 27,9% dos cânceres sendo pouco diferenciados ou indiferenciados.
O CCR de início precoce é diagnosticado em um estágio mais avançado no momento da detecção do que o CCR de início tardio. A diferença no estágio na apresentação entre CCR de início precoce e CCR de início tardio não pode ser explicada simplesmente por um tempo maior entre o início dos sintomas e o diagnóstico, porque pacientes mais jovens com doença em estágio III ou IV apresentaram sintomas e períodos de avaliação mais curtos em comparação com aqueles com doença em estágio I ou II. Assim, o estágio avançado no momento do diagnóstico não pode ser explicado pelo tempo entre o início dos sintomas e o diagnóstico.
Apesar do CCR de início precoce ser, geralmente, diagnosticado em estágio avançado, os pacientes parecem ter uma sobrevida equivalente, se não melhorada. Em um grande estudo, a sobrevida específica do câncer ajustada ao estágio foi melhor em pacientes mais jovens em comparação com aqueles diagnosticados com mais de 50 anos.
As alterações somáticas e as características moleculares dos CCRs diagnosticados em pacientes de 45 a 49 anos são semelhantes aos CRCs diagnosticados em pacientes com ≥ 50 anos. Embora os tumores de pacientes com menos de 40 anos de idade tenham apresentado diferenças significativas quando comparados aos tumores dessas idades, não parece haver diferença significativa nas alterações somáticas quando comparados os tumores de 40 a 49 anos em comparação com os com ≥ 50 anos.
A biologia semelhante dos tumores em pessoas de 40 a 49 anos em comparação com tumores naqueles com mais de 50 anos sugere que eles também podem ser alvos apropriados para o rastreamento.
Os dados são limitados sobre o rendimento do rastreamento de CCR em indivíduos com risco médio com menos de 50 anos. Vários estudos internacionais descreveram o rendimento da colonoscopia em indivíduos de risco médio com menos de 50 anos. Estudos com dados disponíveis para indivíduos de 45 a 49 anos relataram taxas de adenoma não avançado variando de 8,2% a 20,2% e taxas de adenoma avançado de 1,2% a 12,5. Apesar das limitações observadas, esses estudos mostram que as taxas de neoplasia clinicamente significativas em pessoas de 45 a 49 anos se aproximam das taxas observadas em pessoas de 50 a 59 anos.
Abordagens de rastreamento não colonoscópicas (por exemplo, FIT - teste de sangue oculto imunoquímico fecal) requerem uma segunda etapa (ou seja, a colonoscopia) para concluir o processo de rastreamento quando o exame inicial é anormal. Atualmente, os dados são limitados sobre o rendimento desta abordagem de rastreamento em 2 etapas para menores de 50 anos.
Levin TR, et al. Early screening of African Americans (45-50 years old) in a fecal immunochemical test-based colorectal cancer screening program. Gastroenterology 2020;159:1695–1704.
Levin TR, et al. Early screening of African Americans (45-50 years old) in a fecal immunochemical test-based colorectal cancer screening program. Gastroenterology 2020;159:1695–1704.
Risco Médio |
FIT Positivo |
Colonoscopia |
Qualquer Adenoma |
Adenoma Avançado |
Câncer Colorretal |
45 a 50 anos |
4,0% |
85,3% |
57,8% |
33,6% |
2,6% |
51 a 56 anos |
4,6% |
81,1% |
56,7% |
20,0% |
3,3% |
Embora não haja dados de segurança do rastreamento de CCR para indivíduos com risco médio com menos de 50 anos, há amplos dados de que a colonoscopia para outras indicações (rastreamento com base no histórico familiar, avaliação de sintomas etc.) é mais segura ao comparar indivíduos mais jovens versus idosos.
Não há estudos controlados que avaliaram o impacto do rastreamento na incidência de CCR, na mortalidade relacionada ao CCR ou nos riscos e custos do rastreamento de CCR versus nenhum rastreamento em indivíduos com menos de 50 anos.
A maioria dos estudos comparando o início do rastreamento de pessoas de risco médio aos 45 versus 50 anos mostraram um equilíbrio favorável de anos de vida ganhos em comparação com eventos adversos.
Não há estudos controlados que avaliaram o impacto do rastreamento na incidência de CCR, na mortalidade relacionada ao CCR ou nos riscos e custos do rastreamento de CCR versus nenhum rastreamento em indivíduos com menos de 50 anos.
A maioria dos estudos comparando o início do rastreamento de pessoas de risco médio aos 45 versus 50 anos mostraram um equilíbrio favorável de anos de vida ganhos em comparação com eventos adversos.
Considerando apenas a triagem com FIT, vários grupos pareceram se beneficiar da triagem após os 74 anos. Por exemplo, mulheres sem histórico de triagem e sem comorbidades se beneficiaram da triagem anual de FIT até os 90 anos, enquanto homens não triados com ou sem comorbidades se beneficiaram da triagem FIT anual até os 88 anos.
Comorbidades graves (definidas como pelo menos 1 dos seguintes: AIDS, doença pulmonar obstrutiva crônica, cirrose, hepatite crônica, insuficiência renal crônica, demência, insuficiência cardíaca congestiva ou combinações de pelo menos 1 condição moderada [doença vascular periférica ou doença cerebrovascular paralisia] com qualquer condição leve [infarto do miocárdio, úlcera ou doença reumatológica] ou moderada).
Dada a escassez de novos dados, a decisão de rastrear um paciente entre 76 e 85 anos permanece individualizada com base no equilíbrio de benefícios e danos e em fatores e preferências clínicas individuais do paciente. O risco de pólipos colorretais avançados e CCR aumenta com a idade. No entanto, a prevalência de comorbidades médicas e a mortalidade geral também aumentam com o avanço da idade.
Diretrizes anteriores recomendam a continuação do rastreamento até pelo menos 75 anos de idade, quando clinicamente apropriado; no entanto, apenas dados limitados suportam a continuação do rastreamento além dos 75 anos entre aqueles que fizeram triagem anterior. Indivíduos sem histórico de triagem anterior podem se beneficiar mais neste cenário.
Assim, a decisão de iniciar ou continuar a triagem após os 75 anos de idade deve envolver um processo de tomada de decisão compartilhado entre o paciente e o médico que considera o histórico de triagem anterior, expectativa de vida, risco de CCR e preferências do paciente.
Indivíduos com 86 anos ou mais não devem fazer o rastreamento do CCR. O risco geral de mortalidade e o risco de eventos adversos associados à colonoscopia superam o benefício na expectativa de vida da polipectomia para esta faixa etária. O método primário para prevenção do CCR através da colonoscopia é a remoção dos pólipos colorretais de alto risco, mas a progressão do pólipo pré-canceroso para o CCR é consideravelmente lenta. Assim, indivíduos idosos têm maior probabilidade de morrer de causas naturais do que pelo CCR, e a triagem fornece ganhos mínimos de expectativa de vida além da expectativa média de vida no Brasil.
Além disso, danos não intencionais da triagem são maiores em populações idosas e incluem eventos adversos diretos da colonoscopia (por exemplo, hemorragia e perfuração) e eventos adversos indiretos relacionados ao procedimento (por exemplo, eventos cardiopulmonares, avaliação médica desnecessária para achados). Em um estudo publicado em 2017 avaliando o risco do rastreamento, a utilização de serviços de emergência e hospitalizações após colonoscopia foram significativamente maiores quando a idade é maior que 75 anos do que quando a idade é de 50 a 75 anos.
Comorbidades graves (definidas como pelo menos 1 dos seguintes: AIDS, doença pulmonar obstrutiva crônica, cirrose, hepatite crônica, insuficiência renal crônica, demência, insuficiência cardíaca congestiva ou combinações de pelo menos 1 condição moderada [doença vascular periférica ou doença cerebrovascular paralisia] com qualquer condição leve [infarto do miocárdio, úlcera ou doença reumatológica] ou moderada).
Dada a escassez de novos dados, a decisão de rastrear um paciente entre 76 e 85 anos permanece individualizada com base no equilíbrio de benefícios e danos e em fatores e preferências clínicas individuais do paciente. O risco de pólipos colorretais avançados e CCR aumenta com a idade. No entanto, a prevalência de comorbidades médicas e a mortalidade geral também aumentam com o avanço da idade.
Diretrizes anteriores recomendam a continuação do rastreamento até pelo menos 75 anos de idade, quando clinicamente apropriado; no entanto, apenas dados limitados suportam a continuação do rastreamento além dos 75 anos entre aqueles que fizeram triagem anterior. Indivíduos sem histórico de triagem anterior podem se beneficiar mais neste cenário.
Assim, a decisão de iniciar ou continuar a triagem após os 75 anos de idade deve envolver um processo de tomada de decisão compartilhado entre o paciente e o médico que considera o histórico de triagem anterior, expectativa de vida, risco de CCR e preferências do paciente.
Indivíduos com 86 anos ou mais não devem fazer o rastreamento do CCR. O risco geral de mortalidade e o risco de eventos adversos associados à colonoscopia superam o benefício na expectativa de vida da polipectomia para esta faixa etária. O método primário para prevenção do CCR através da colonoscopia é a remoção dos pólipos colorretais de alto risco, mas a progressão do pólipo pré-canceroso para o CCR é consideravelmente lenta. Assim, indivíduos idosos têm maior probabilidade de morrer de causas naturais do que pelo CCR, e a triagem fornece ganhos mínimos de expectativa de vida além da expectativa média de vida no Brasil.
Além disso, danos não intencionais da triagem são maiores em populações idosas e incluem eventos adversos diretos da colonoscopia (por exemplo, hemorragia e perfuração) e eventos adversos indiretos relacionados ao procedimento (por exemplo, eventos cardiopulmonares, avaliação médica desnecessária para achados). Em um estudo publicado em 2017 avaliando o risco do rastreamento, a utilização de serviços de emergência e hospitalizações após colonoscopia foram significativamente maiores quando a idade é maior que 75 anos do que quando a idade é de 50 a 75 anos.
Embora não haja dados clínicos sobre o impacto do rastreamento do CCR em indivíduos com menos de 50 anos na incidência de CCR ou na mortalidade relacionada ao CCR, há dados de suporte suficientes para que o rastreamento do CCR em pessoas de risco médio comece aos 45 anos. Esta recomendação é suportada pelo seguinte:
- Aumento da incidência e mortalidade por CCR, de modo que as taxas de incidência para pessoas de 45 a 49 anos agora correspondam à incidência em populações que já são elegíveis para triagem de risco médio. A incidência em pessoas de 45 a 49 anos é semelhante à observada em pessoas de 50 anos em 1992, quando a triagem de CCR foi recomendada pela primeira vez para pessoas com 50 anos ou mais. Atualmente, a incidência em todas as pessoas de 45 a 49 anos é semelhante à incidência em americanos negros de 45 a 49 anos, para os quais foram recomendados o rastreamento de risco médio em 2017.
- Dados emergentes mostram que a taxa de neoplasia colorretal avançada em indivíduos de risco médio de 45 a 49 anos é semelhante às taxas de neoplasia avançada observadas em coortes de rastreamento de 50 a 59 anos.
- Estudos de modelagem que mostram que os benefícios do rastreamento superam os danos em pessoas de 45 a 49 anos de risco médio.
- Embora não seja específico para uma população de rastreamento os dados mostram que a colonoscopia é segura em pessoas de 45 a 49 anos. Estudos de modelagem demonstram custo-efetividade aceitável do rastreamento de pessoas de risco médio a partir dos 45 anos.
- Enfatiza-se que, além da detecção precoce do CCR, a detecção e remoção de pólipos pré-cancerígenos avançados é um alvo importante do rastreamento, com o objetivo de prevenir o CCR. As taxas semelhantes de neoplasia avançada e características somáticas/moleculares do CCR em pessoas de 45 a 49 anos em comparação com pessoas de 50 anos sugerem que o alvo de rastreamento é o mesmo.
- Embora atualmente não haja impacto do rastreamento antes dos 50 anos, uma vantagem potencial é a redução da incidência de CCR para pessoas com 50 anos ou mais por meio da polipectomia colonoscópica.
- Nossa recomendação de considerar o rastreamento nas idades de 45 a 49 anos não diminui a importância crítica de esforços contínuos para melhorar o rastreamento em pessoas com mais de 50 anos, onde a prevalência, nos EUA, relatada do rastreamento em indivíduos com idades de 50 a 54 anos, 55 a 54 anos e 65 anos é de apenas 48%, 68% e 71%, respectivamente, e ainda menor entre aqueles de nível socioeconômico mais baixo.
- Nossa recomendação está em congruência com as recomendações emergentes de outras sociedades profissionais que também apoiam a triagem de CCR de risco médio a partir dos 45 anos de forma qualificada. Atualmente, os dados são insuficientes para orientar se uma modalidade específica de rastreamento é preferida para essa coorte de idade, se uma abordagem híbrida deve ser usada ou se os intervalos de triagem devem ser personalizados.
- As recomendações sobre quando parar o rastreamento permanecem inalteradas devido à falta de novas evidências para alterar a prática atual. Para indivíduos de 76 a 85 anos, a decisão de iniciar ou continuar a triagem deve ser individualizada. Considerações importantes incluem histórico de rastreamento anterior, expectativa de vida, risco de CCR e preferência pessoal, levando à necessidade de tomada de decisão compartilhada com os provedores para avaliar os riscos e benefícios do rastreamento. A triagem de CCR não é recomendada após os 85 anos.
Isenção de responsabilidade
As informações contidas neste artigo são apenas para fins educacionais e não devem ser usadas para diagnóstico ou para orientar o tratamento sem o parecer de um profissional de saúde. Qualquer leitor que está preocupado com sua saúde deve entrar em contato com um médico para aconselhamento.
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