Hemorroidas - Doença hemorroidária
É considerado doença hemorroidária quando a dilatação varicosa das veias do plexo hemorroidário interno (formado pela artéria retal superior e suas veias localizadas acima da linha pectínea) e/ou do plexo hemorroidário externo (formado pela artéria retal inferior e suas veias localizado abaixo da linha pectínea) é o suficiente para provocar algum sintoma.
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Introdução
Aspectos epidemiológicos
Etiopatogenia - causas da doença hemorroidária
Fatores de risco para o aparecimento das hemorroidas
Classificações das hemorroidas
Classificação das hemorroidas quanto a localização no canal anal
Classificação das hemorroidas internas de acordo com a posição no canal anal
Classificação das hemorroidas internas de acordo com o tamanho e grau de prolapso (de Goligher)
Sinais e sintomas das hemorroidas internas
Sinais e sintomas das hemorroidas externas
Diagnóstico
Complicação - Trombose Hemorroidária Externa
Complicação - Pseudoestrangulamento Hemorroidário
Tratamento da doença hemorroidária
Modificação da dieta e estilo de vida no tratamento das hemorroidas
Banhos de assento em água morna no tratamento das hemorroidas
Tratamento com medicamento oral das hemorroidas
Tratamento com pomada ou supositório das hemorroidas
Escleroterapia no tratamento das hemorroidas
Ligadura elástica das hemorroidas com o anuscópio rígido
Ligadura elástica das hemorroidas com a endoscopia flexível
Tratamento cirúrgico das hemorroidas
Hemorroidectomia, excisão cirúrgica das hemorroidas
Desarterialização transanal guiada por doppler associada à hemorroidopexia (THD) no tratamento das hemorroidas
Hemorroidopexia circunferencial grampeada no tratamento das hemorroidas
Doença hemorroidária na gravidez
A causa das hemorroidas internas sintomáticas não é bem conhecida, mas pode ser devido aos seguintes fatores:
●Dilatação varicosa anormal das veias do plexo venoso hemorroidário interno. ●Deterioração do tecido conjuntivo que fixa as hemorroidas. Supõe-se que, com o avanço da idade ou condições agravantes, as hemorroidas pouco ancoradas gradualmente começam a inchar e "deslizar" para dentro do canal anal, levando a sintomas progressivos. |
●Dilatação anormal das anastomoses arteriovenosas nos plexos vasculares hemorroidários internos. Para sustentar essa hipótese, está a observação de que as hemorroidas regridem após a ligadura das artérias hemorroidárias.
4- Gravidez: embora a pressão exercida pelo peso do bebê possa contribuir para o seu desenvolvimento, as alterações hormonais também podem causar um aumento excessivo dos vasos sanguíneos. Durante a gravidez, o aumento do tamanho do útero pode exercer pressão sobre a veia cava inferior, um grande vaso no lado direito do corpo que recebe sangue dos membros inferiores. Isso impede o fluxo de sangue de volta ao coração e dilata os vasos abaixo do útero, incluindo o plexo vascular hemorroidário.
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As hemorroidas internas localizam-se acima da linha pectínea (nos dois terços superiores do canal anal) e é recoberto por mucosa colunar ou epitélio transicional insensível.
As hemorroidas externas ocorrem abaixo da linha pectínea ( no terço inferior do canal anal) e são recobertas por epitélio escamoso ou do tipo cutâneo sensível.
Mistas: associação das hemorroidas internas e externas, portanto surgem acima e abaixo da linha pectínea.
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O canal anal pode ser dividido em segmentos. Com o paciente na posição genupeitoral as hemorroidas internas geralmente ocorrem em três posições principais, com base na arquitetura vascular do canal anal: posição anterior direita, posterior direita e lateral esquerda. No entanto, eles podem ocorrer em qualquer lugar e até ser circunferenciais. Eles também parecem “mudar” com a inserção do anuscópio, de modo que a posição absoluta não é tão crítica.
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2- Frequente no último trimestre da gravidez (aumento da pressão intra-abdominal e efeito hormonal).
3- Esforço durante ou imediatamente após o parto devido também ao aumento da pressão intra-abdominal .
4- A maioria das pessoas que apresentam a trombose hemorroidária externa são jovens.
5- Existe uma correlação estatisticamente significativa entre a presença de hemorroidas internas e o risco de ocorrência
trombose hemorroidária externa.
6- É certo que, durante o sexo anal, ocorrem lesões nos vasos anais acarretando espasmos esfincterianos, o que pode aumentar a pressão intravenosa temporariamente e causa a ruptura do revestimento endotelial, iniciando a trombose.
7- O uso do papel higiênico pode traumatizar e lesar os vasos anais. Assim a higiene anal com a ducha higiênica ou chuveiros após a evacuação podem reduzir a risco de ocorrência da trombose hemorroidária externa.
8- Fatores que podem influenciar a ocorrência da trombose hemorroidária externa seria a inflamação da região perianal por diferentes agentes e substâncias presentes em sabonetes ou gel de limpeza íntima.
➤Acréscimo de fibras (isto é, frutas, vegetais, pão integral e cereais) e líquidos na dieta.
➤Laxantes formadores de massa fecal ou osmóticos, caso seja necessário para o manejo da constipação.
A camomila tem ação calmante e cicatrizante, e pode ser usada como banho de assento promovendo a vasodilatação e aliviando a dor e o desconforto em poucos minutos.
Ingredientes
»» Cerca de 3 litros de água quente
»» 3-5 envelopes de chá de camomila
Modo de preparo
Colocar o chá de camomila na água e sentar nu dentro da bacia, e permanecer por 20-30 minutos.
O pseudoestrangulamento hemorroidário nada mais é do que uma crise congestiva intensa, processada nos dois plexos hemorroidários, interno e externo. Às vezes a crise é mais acentuada no plexo interno, outras vezes no externo, mas raramente ocorre em apenas um dos plexos, mas quando ocorre, geralmente é no externo.
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O pseudoestrangulamento hemorroidário pode se manifestar somente na metade da circunferência anal. Quando compromete os dois plexos hemorroidários, interno e externo, o quadro apresenta-se como um tumor arredondado ou ovoide formado por duas coroas separadas por um sulco. Uma coroa interna, mucosa, arroxeada, irregular, com pequenos sulcos separando os mamilos e uma externa, cutânea, mais lisa e em geral mais volumosa, num tom cinza que varia com a tonalidade da pele do enfermo.
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Depois de 3 ou 4 dias, por causa da distensão sofrida, a parte mucosa, menos elástica que a cutânea, apresenta num ou noutro ponto o esfacelo (tecido necrosado de consistência delgada, mucoide, macia e de coloração amarela ou cinza) da mucosa, consequência da isquemia resultante da distensão prolongada. Este esfacelamento atinge apenas a superfície e não o conteúdo do mamilo. É fácil retirá-lo com uma pinça para verificar se o conteúdo do mamilo está intacto. Raramente o mesmo pode ocorrer na coroa cutânea, também limitada à superfície.
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2- Na prática clínica o uso de flavonóides, agentes venotônicos, (diosmina + hesperidina) se mostram úteis
3- Os banhos de assento mornos são melhores que os frias.
4- As pomadas e cremes são de pouca utilidade.
5- O repouso é útil, porque facilita fazer os banhos de assento.
6- A alimentação deve ser com fibras e suplementos, mas sem ser excessiva, uma vez que a evacuação não piora a situação do paciente e não deve ser evitada.
A crise pode e deve ser operada imediatamente. Poupa-se ao doente muito sofrimento e perda inútil de dias de trabalho. Perigo não há nenhum porque não se trata de processo inflamatório ou infeccioso, é exclusivamente congestivo, não havendo causa alguma infecciosa, a não ser trazida do exterior pela mão e objetos infectados.
Quando, porém a cirurgia não pode ser realizada porque o paciente a recusa ou as condições não a permitem, por falta de recursos, de meios de transporte, deve-se então usar os maiores paliativos que podem melhorar o sofrimento e acelerar a reabsorção do edema e dos tombos.
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A camomila tem ação calmante e cicatrizante, e pode ser usada como banho de assento promovendo a vasodilatação e aliviando a dor e o desconforto em poucos minutos.
Ingredientes
»» Cerca de 3 litros de água quente
»» 3-5 envelopes de chá de camomila
Modo de preparo
Colocar o chá de camomila na água e sentar nu dentro da bacia, e permanecer por 20-30 minutos.
A dose recomendada é de 500 mg (1 cápsula) três vezes ao dia (8/8 horas). A duração do tratamento está diretamente ligada à melhora dos sintomas.
2- Insira o supositório no seu reto, a extremidade estreita entrando primeiro. Gentilmente, mas com firmeza, empurre o supositório para dentro, certificando-se de que esteja acima do canal anal.
3- Sente-se ou permaneça deitado por pelo menos 15 minutos. Isso permite que o calor do corpo derreta o supositório e o processo de absorção comece. Lave as mãos.
- Hipertonia do esfíncter interno.
- Sepse anorretal: dermatite, fissura, fístula e abscessos anorretais.
- Doenças Sexualmente Transmissíveis: Condiloma acuminado (HPV), Herpes, etc.
- A imunodepressão e Doença de Crohn não contra-indicam os procedimentos, mas limitam o tratamento a apenas um mamilo por sessão e, para alguns autores, tanto a ligadura elástica ou a escleroterapia são preferíveis à cirurgia nestes pacientes com alterações no estado geral e na cicatrização.
- Uso de Aspirina, AAS e qualquer anticoagulante. Necessário suspender 7 dias antes e ficar sem usar por mais 2 semanas.
Reflexo vagal: alguns pacientes, imediatamente após as ligaduras, apresentam tontura com sudorese fria e palidez. Efeito fugaz, melhorando em poucos minutos com o repouso.
Dor anal: tipo aperto, ou mesmo apenas um desconforto (vontade para evacuar), de curta duração (24 a 36 hs), e melhora com uso dos analgésicos prescritos. Dor severa é incomum e precisa ser comunicada por estar associado à infecção.
Sangramento anal: geralmente de pequeno volume e ocorre junto às evacuações. São raros os sangramentos intensos que necessitam de hospitalização e cirurgia para a resolução.
Infecção local: complicação rara e caracterizada pela febre, dor anal intensa, latejante e contínua; geralmente acompanhada da dificuldade para urinar, mas na sua maioria, responde rapidamente ao uso de antibióticos e raramente evolui.
Retorno dos sintomas das hemorroidas: deve-se ao aparecimento de novas hemorroidas, as quais são, na sua maioria, facilmente religadas.
2- É rápida (10 a 15 minutos), simples, bem tolerada, segura, eficaz e com baixas taxas de complicações.;
3- Realizada com sedação consciente reduz o desconforto;
4- O custo se justifica pelas baixas taxas de complicações, altas taxas de resolução e retorno precoce ao trabalho, geralmente 1 a 2 dias.
A cirurgia tradicional que tem como vantagem melhores resultados a curto e longo prazo, com menores taxas de recidivas, mas a custas de maiores taxas de complicações imediatas e tardias.
• Normal – ausência;
• I Grau – ocupa um quarto da circunferência anal;
• II Grau – ocupa metade da circunferência anal;
• III Grau – ocupa três quartos da circunferência anal;
• IV Grau – ocupa toda a circunferência da circunferência anal.
2. Hipertonia do esfíncter interno.
3. Dermatite perianal, fissura anal, fístula anorretal e abscesso anorretal.
4. Doenças Sexualmente Transmissíveis: Condiloma acuminado (HPV), Herpes, etc.
5. A imunodepressão e Doença de Crohn não contra-indicam os procedimentos, mas limitam o tratamento a apenas um mamilo por aplicação e, para alguns autores, tanto a ligadura elástica ou a escleroterapia são preferíveis à cirurgia nestes pacientes com alterações no estado geral e na cicatrização.
6. Doentes com hipersensibilidade conhecida ao látex.
2. Se tomar rivaroxaban, dabigatran e apixaban parar 3 dias antes com a aprovação do seu médico.
3. Se tomar remédio com sulfato ferroso (tratamento da anemia por deficiência de ferro), parar 3 dias antes.
4. Se tomar varfarina comunicar ao responsável pela marcação do exame.
5. Não use antes e depois do procedimento Aspirina, AAS e qualquer anticoagulante 7 dias antes e fique sem usar por mais 2 semanas.
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O fio disparador é puxado pelo fio guia previamente inserido no canal de trabalho do endoscópio sendo fixado à roldana sobre a válvula deste canal. O cilindro com diâmetro de 9 mm contendo 6 elásticos é adaptado à ponta do endoscópio e se projeta por cerca de 10 mm. Os elásticos são disparados após a hemorroida ser aspirada para dentro do cilindro girando a roldana.
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2. Dor intensa associada à retenção urinária ou disúria, hiperemia e edema perianal são sinais sugestivos de sepse pélvica e devem ser abordados com o uso de AINE, cuidados locais, antibióticos empíricos e drenagem cirúrgica.
3. Dor intensa associada à trombose hemorroidária externa pode ser tratada clinicamente com o uso de AINE, flebotônicos e cuidados locais.
4. Sangramento leve ocorre alguns dias após, em cerca de 10%, sem a necessidade de tratamento específico.
5. Sangramento intenso com repercussão clínica pode ocorrer em menos de 1% dos pacientes e requer internação hospitalar com medidas específicas de compensação clínica. Inicialmente são tratados com enemas de sucralfato e quando refratárias a esta medida, nova retossigmoidoscopia flexível é realizada para a terapêutica endoscópica, geralmente a injetável.
6. Retenção urinária transitória, sem a necessidade de cateterização vesical, ou pequenos escapes de urina é observada em menos de 1%.
➤ O tratamento é considerado completo nos pacientes assintomáticos quando, pela retroflexão, nota-se a ausência de hemorroidas maiores que o II grau e ausência de manchas vermelhas.
➤ O insucesso é demonstrado pela recorrência do sangramento, presença de manchas vermelhas em hemorroidas de qualquer grau endoscópico e presença de hemorroidas do estágio endoscópico II ou maiores.
Até 90% dos pacientes submetidos à ligadura elástica endoscópica das hemorroidas o tratamento é completo com apenas uma aplicação de anéis.
Os resultados tardios em pacientes submetidos à ligadura elástica endoscópica das hemorroidas foram relatados por Fukuda et al. e podem ler vistos na tabela abaixo.
1- As pacientes com persistência dos sintomas após o tratamento clínico (tratamento conservador);
2- Na presença do pseudoestrangulamento na fase aguda ou após a melhora como o tratamento clínico;
3- Para os pacientes incapazes de tolerar o tratamento conservador ou para aqueles que não o desejam;
4- Para os portadores de hemorroidas sintomáticas volumosas, associadas ou não a prolapso mucoso do reto. Na prática clínica, as hemorroidas internas de terceiro ou quarto graus são as principais indicações para a cirurgia;
5- Doença anal concomitante, como fissura anal ou fístula anal que requerem cirurgia.
2- Faça a higiene anal com água (ducha ou bidê) e se possível lave com sabão neutro de glicerina e seque com toalha (de preferência) ou com papel higiênico.
3- Faça as refeições em horários regulares.
4- Procure criar o hábito de “estar na hora de evacuar” no lugar de “estar com vontade” e caso tenha vontade tente atendê-la. O ideal seria 20 minutos após o café da manhã com frutas.
5- O ato evacuatório não deve ser demorado. Evite o esforço desnecessário e a leitura.
6- A alimentação não deve conter excesso de alimentos com poucas fibras (constipantes) como as massas, farinhas, arroz branco, doces, gelatinas e maçãs (sem a casca).
7- Respeite a necessidade diária de fibras - 20 a 30g.
Fibras Insolúveis - 70%: farelos de cereais (trigo, milho, granola, All Bran); grãos integrais (pão, cracker, cereais instantâneos); frutas (pera, maçã com casca) e hortaliças (folhas).
Fibras Solúveis - 30%: leguminosas (feijão, lentilhas, ervilhas); farelos (aveia, cevada e arroz); frutas (polpa da maçã, laranja, banana, mamão, abacaxi) e hortaliças (raízes).
8- Suplementos de fibras
➤Farelo de trigo, granola, All Bran e outros cereais (compre-os nos supermercados). Misture em qualquer alimento ou líquido (sopas, mingaus, leite de soja, arroz, feijão, bolo, cuscuz, pão, suco de frutas como manga, laranja, uva, pêssego, etc.).
➤Semente de Linhaça (encontrado em supermercados). Bata em liquidificador por alguns minutos, mas não deixe virar pó, guarde na geladeira em um vidro limpo e seco bem fechado e consuma em uma semana.
Inicie com 2 colheres de sopa ao dia e vá aumentando 1 colher por semana, devendo chegar até a 6 colheres por dia. Faça vitaminas variando as frutas.
9- Inclua em sua dieta água e sucos naturais, na quantidade mínima de 1,5 litros por dia, distribuídas em 5 a 6 vezes e de preferência longe das refeições.
10- Evite ou use com moderação: condimentos (molhos picantes, vinagre, pimenta, pimentão, picles, ketchup, mostarda, etc.), frutos do mar, cafés, enlatados e conservas, carnes processadas e embutidos (hambúrgueres, bacon, toucinho, presunto, salsicha, linguiça e salame), tomates e derivados, bebidas gasosas e alcoólicas fermentadas (champanhe e vinho do porto principalmente), carne e gordura de porco. Doce e chocolate.
11- Faça exercícios não extenuantes. Comece andando ou nadando durante 30 a 40 minutos, no mínimo 3 vezes por semana.
2- Após a alta hospitalar poderá deambular em casa livremente, mas não realize exercícios árduos ou carregue peso acentuado até que ocorra a cicatrização completa da ferida. Subir escadas, caminhar e conduzir veículos devem ser realizados com moderação nos primeiros dias.
3- Você pode (e deve) eliminar flatos (gases) e evacuar assim que sentir necessidade após a cirurgia. As evacuações sempre provocam algum desconforto ou mesmo dor, mas diminuirá à medida que a cicatrização acontece.
4- O retorno ao trabalho, geralmente em uma a duas semanas, dependerá da atividade exercida e será imposta pela dor ou desconforto que a mesma proporcionar.
5- Seguir com todo o rigor as orientações dietéticas, os cuidados locais e a prescrição médica. Não colocar pomadas ou outro produto que não tenha sido prescrito.
6- Retornar ao consultório na data marcada para controle clínico pós-operatório.
7- Os pacientes imunodeprimidos (diabéticos, HIV positivo, em uso de corticoides, etc.) devem ser submetidos a antibioticoterapia profilática para evitar uma infecção mais grave.

2- A doença hemorroidária sintomática afeta 4 a 10% da população, com prevalência ainda maior durante a gravidez, estimado em cerca de 85% no 2º e 3º trimestres.
3- Até 20% das grávidas com hemorroidas sintomáticas apresentarão um quadro de trombose hemorroidária externa em algum momento durante a gravidez e no terceiro trimestre acomete até 8% das grávidas
2- Na gravidez o volume circulatório aumenta em 25% a 40%, o que promove a dilatação e o ingurgitamento venoso. Este ingurgitamento venoso é agravado pelo útero aumentado que dificulta o retorno venoso dos plexos hemorroidários e pelas alterações hormonais que intensificam o relaxamento do tecido conjuntivo.
3- A intensidade das mudanças que se verificam na gestante é maior no segundo e terceiro trimestres da gravidez, período em que as hemorroidas se manifestam.
2- Banhos de assento em água morna;
3- O tratamento com medicamento oral com flavonóides orais (Diosmina 90% + Hesperidina 10%) são seguros após o 2º trimestre da gravidez;
4- O tratamento com pomada ou supositório a base de policresuleno a 50% 0,1g e Cloridrato de pinchocaína 0,01 são seguros após o 2º trimestre da gravidez;
5- No caso de dor, os analgésicos (paracetamol 500 a 800mg até de 6/6 h e/ou hioscina 10 mg até de 6/6 h) são seguros após o 2º trimestre da gravidez.
6- As complicações (trombose hemorroidária externa e pseudoestrangulamento) da doença hemorroidária são tratadas clinicamente como descrito para os demais pacientes.
1- Para as hemorroidas internas com sangramento refratário a melhor opção é a ligadura elástica por anuscopia, uma vez que são realizadas ambulatorialmente sem anestesia.
2- Na trombose hemorroidária externa, a melhor opção é a simples retirada cirúrgica ambulatorial sob anestesia local do trombo.
3- No pseudoestrangulamento hemorroidário complicado por necrose, recomenda-se a excisão cirúrgica clássica parcial ou total sob anestesia local com sedação. No entanto representa risco adicional à gestante e ao feto devido à possibilidade de indução de trabalho de parto prematuro, sangramento e cicatrização deficiente das feridas.