DOR ANAL CRÔNICA: CAUSAS, DIAGNÓSTICO E TRATAMENTO
A dor anal crônica é difícil de diagnosticar e tratar, especialmente sem causa anorretal óbvia no exame proctológico. A três categorias diagnósticas principais para dor anal crônica são: causas locais, dor anorretal funcional e síndromes de dor neuropática. As condições abrangidas por essas categorias incluem proctalgia fugaz, síndrome do elevador do ânus, neuralgia do pudendo e coccigodinia. Os sinais, sintomas, testes diagnósticos relevantes e principais tratamentos para cada condição estão descritos abaixo.
PONTOS CHAVE NA AVALIAÇÃO CLÍNICA DA DOR ANAL CRÔNICA
ABORDAGEM DIAGNÓSTICA E ARMADILHAS COMUNS
Principais categorias diagnósticas para dor anal crônica: uma visão geral
SÍNDROMES DE DOR ANORRETAL FUNCIONAL
Proctalgia fugaz
Síndrome do elevador do ânus
SÍNDROMES DE DOR ANAL NEUROPÁTICA
Coccigodinia
Neuralgia do pudendo
MENSAGENS PARA LEVAR PARA CASA SOBRE A DOR ANAL CRÔNICA
ABORDAGEM DIAGNÓSTICA E ARMADILHAS COMUNS
Principais categorias diagnósticas para dor anal crônica: uma visão geral
SÍNDROMES DE DOR ANORRETAL FUNCIONAL
Proctalgia fugaz
Síndrome do elevador do ânus
SÍNDROMES DE DOR ANAL NEUROPÁTICA
Coccigodinia
Neuralgia do pudendo
MENSAGENS PARA LEVAR PARA CASA SOBRE A DOR ANAL CRÔNICA
- Causas locais de dor anal crônica podem ser identificadas pela consulta coloproctológica com base na história clínica e exame proctológico com ou sem exame complementar.
- As síndromes de dor anorretal funcional podem ser subdivididas em 3 diagnósticos com tratamento individualizado para cada um, embora com uma base de evidências limitada.
- As síndromes de dor neuropática são raras, mas podem ser diagnosticadas positivamente para permitir o manejo específico.
A dor anal crônica é um problema relativamente comum que afeta até 11% da população. Embora muitos adultos tenham sintomas autolimitados que não levam à consulta com um especialista, há um subgrupo de pacientes com sintomas refratários ou graves com consultas frequentes. Esses pacientes podem consultar vários especialistas, como coloproctologista, urologista e ginecologista, e podem ser submetidos a vários procedimentos diagnósticos ou mesmo cirúrgicos. É uma triste realidade que os pacientes com dor anal crônica geralmente se sintam resignados com a derrota ao serem avaliados por um clínico cujo treinamento falha em cobrir condições anais dolorosas além de fissura, fístula, hemorroidas prolapsadas e outras condições causadas por doença evidente.
A dor anal crônica é convenientemente agrupada em 3 categorias principais, cada uma com sintomas, causas e diagnósticos específicos, que fornecem um ponto de partida para a conduta (Tabela 1). A categoria mais comum são as causas anorretais.
As armadilhas a serem evitadas no diagnóstico da dor anal crônica incluem:
Assim, uma abordagem seletiva é geralmente recomendada com base na suspeita clínica, história do paciente e achados do exame proctológico. Por exemplo, sintomas de sepse perianal oculta (dor anal com secreção ou inchaço) ou história pregressa de abscesso ou cirurgia de fístula anal devem levar à ressonância magnética, mesmo que a fístula não seja clinicamente evidente. Da mesma forma, sintomas de defecação obstruída ou incontinência fecal concomitante indicam exames fisiológicos anorretais e ultrassonografia endoanal. A Figura 1 mostra um algoritmo para o diagnóstico e tratamento da dor anal crônica.
- Atribuir a dor anal às hemorroidas (apenas as hemorroidas externas trombosadas causam dor significativa).
- Atribuir a dor a uma fissura sem prova clara de fissura crônica no exame (sob anestesia, se necessário), mesmo que isso tenha sido “diagnosticado” no passado.
- Deixar de considerar diagnósticos menos comuns, como úlceras devido à doença de Crohn, tuberculose, vírus da imunodeficiência humana, cancro sifilítico, herpes, proctite (incluindo doença por radiação pélvica), tumor ou úlcera retal solitária.
Assim, uma abordagem seletiva é geralmente recomendada com base na suspeita clínica, história do paciente e achados do exame proctológico. Por exemplo, sintomas de sepse perianal oculta (dor anal com secreção ou inchaço) ou história pregressa de abscesso ou cirurgia de fístula anal devem levar à ressonância magnética, mesmo que a fístula não seja clinicamente evidente. Da mesma forma, sintomas de defecação obstruída ou incontinência fecal concomitante indicam exames fisiológicos anorretais e ultrassonografia endoanal. A Figura 1 mostra um algoritmo para o diagnóstico e tratamento da dor anal crônica.
Se a história clínica e exame proctológico cuidadosos excluem doenças anorretais locais, a próxima categoria diagnóstica mais comum é a síndrome de dor anorretal funcional. O termo funcional denota que causas estruturais ou bioquímicas estão ausentes na avaliação de rotina e não deve ser considerado pejorativo (por exemplo, os sintomas estão todos na mente do paciente).
De fato, das 3 síndromes definidas – proctalgia fugaz, síndrome do elevador do ânus e não especificada – as 2 primeiras podem ser diagnosticadas positivamente por meio de uma história e exame cuidadosos da dor. Os principais critérios diagnósticos estão relacionados ao caráter e duração da dor e aos achados do exame do músculo elavador do ânus (Tabela 1 - acima).
De fato, das 3 síndromes definidas – proctalgia fugaz, síndrome do elevador do ânus e não especificada – as 2 primeiras podem ser diagnosticadas positivamente por meio de uma história e exame cuidadosos da dor. Os principais critérios diagnósticos estão relacionados ao caráter e duração da dor e aos achados do exame do músculo elavador do ânus (Tabela 1 - acima).
Proctalgia fugaz
O diagnóstico é baseado em uma história de dor anal de início súbito com duração de apenas alguns segundos ou minutos (média de 15 minutos) e depois desaparecendo completamente. A dor pode ocorrer durante a noite ou durante o dia e variar em intensidade, de desconfortável a insuportável.
Do ponto de vista do tratamento, o problema com o diagnóstico de proctalgia fugaz é que os sintomas geralmente são muito breves ou pouco frequentes para serem tratados. Assim, a chave é garantir ao que essa “cãibra no ânus” é inofensiva e não é sintoma de nenhuma doença grave.
Para casos graves, vários medicamentos foram testados, incluindo clonidina, nifedipina e diltiazem. No entanto, apenas o salbutamol inalatório, um agonista beta-adrenérgico, foi investigado em um ensaio clínico randomizado controlado. Antidepressivos como amitriptilina ou ansiolíticos às vezes são usados, mas não têm base de evidências quanto à sua eficácia.
VEJA DETALHES EM: https://www.drderival.com/proctalgia-fugaz.html
Do ponto de vista do tratamento, o problema com o diagnóstico de proctalgia fugaz é que os sintomas geralmente são muito breves ou pouco frequentes para serem tratados. Assim, a chave é garantir ao que essa “cãibra no ânus” é inofensiva e não é sintoma de nenhuma doença grave.
Para casos graves, vários medicamentos foram testados, incluindo clonidina, nifedipina e diltiazem. No entanto, apenas o salbutamol inalatório, um agonista beta-adrenérgico, foi investigado em um ensaio clínico randomizado controlado. Antidepressivos como amitriptilina ou ansiolíticos às vezes são usados, mas não têm base de evidências quanto à sua eficácia.
VEJA DETALHES EM: https://www.drderival.com/proctalgia-fugaz.html
A síndrome do elevador do ânus é uma dor anal crônica resultante de tensão ou espasmos nos músculos elevadores levando à compressão das terminações nervosas. Os pacientes muitas vezes descrevem uma dor incômoda ou sensação de pressão no reto que é exacerbada por ficar sentado por um longo período e aliviada ao ficar de pé ou deitado. Alguns pacientes descrevem a sensação como se estivessem sentados em uma bola ou tendo uma bola dentro do reto. A dor geralmente dura horas, mas pode ser contínua, com exacerbações repentinas.
A síndrome do elevador do ânus raramente ocorre à noite. Em vez disso, a dor geralmente começa pela manhã e aumenta de intensidade ao longo do dia. Pode irradiar para a vagina, região glútea ou coxa. A dor pode ser precipitada por fatores aparentemente não relacionados, como viagens de carro de longa distância, estresse, relação sexual ou defecação. Sensibilidade (reprodução de dor) à palpação do músculo elevador (geralmente do lado esquerdo, por razões desconhecidas) é diagnóstica.
A sobreposição da síndrome do elevador do ânus com o distúrbio funcional da defecação traz à tona vários fatores de risco bem estabelecidos para este último, que podem ser determinados a partir da história, incluindo ansiedade, depressão e história de abuso sexual.
Tratamento da síndrome do elevador do ânus
Nenhum tratamento isolado é consistentemente eficaz em todos os pacientes com proctalgia crônica, e o manejo pode ser um esforço frustrante para pacientes e médicos. Em primeiro lugar, os pacientes devem ser tranquilizados de que a dor é de origem benigna para afastar os temores de doenças graves. Não existem dados disponíveis sobre o impacto da simples tranquilização, mas a educação e o aconselhamento são frequentemente incorporados como uma componente do tratamento.
Medidas conservadoras como uma dieta com fibras e líquidos em quantidade recomendados, o uso de almofada gel quando for sentado um longo período e banhos de assento em água morna durante 15 minutos uma a duas vezes ao dia são adjuvantes importante no tratamento.
Alguns autores usam antidepressivos tricíclicos em baixa dose em pacientes com transtorno de ansiedade, mas deve ter cuidado com os possíveis efeitos colaterais, particularmente boca seca e constipação.
Dos vários tratamentos estudados para a síndrome do elevador do ânus, a melhor evidência é o treinamento comportamental com biofeedback. Em um estudo randomizado controlado mostrou que 87% dos pacientes relataram alívio adequado da dor retal com biofeedback. A melhora foi mantida em 12 meses. No entanto, o treinamento comportamental com biofeedback não está disponível universalmente, e a maioria dos pacientes com síndrome do elevador do ânus é encaminhada para um programa abrangente de fisioterapia do assoalho pélvico focado no controle da dor. Esses programas são diferentes da fisioterapia padrão do assoalho pélvico para prolapso ou incontinência que se concentra no treinamento muscular para fortalecer o assoalho pélvico.
Toxina botulínica. Se os sintomas persistirem após biofeedback ou fisioterapia do assoalho pélvico, uma dose alta (total de 200 unidades) de toxina botulínica A pode ser injetada no elevador (unilateral ou bilateralmente). O músculo injetado é paralisado por 2 a 20 dias e se recuperar ao longo de 2 a 4 meses. Embora a evidência de apoio seja pobre, é uma prática comum. Em geral, deve ser considerado um complemento da terapia física ou de biofeedback em andamento. Deve-se notar que a injeção intra-anal de toxina botulínica A raramente está associada a efeitos colaterais significativos na maioria dos ensaios.
Pacientes com síndrome do elevador do ânus geralmente apresentam sintomas de defecação obstruída, e há uma sobreposição bem reconhecida com distúrbios funcionais da defecação, como o anismo (defecação dissinérgica ou contração anal paradoxal). O biofeedback para melhorar a coordenação retoanal (que inclui o relaxamento do assoalho pélvico) deve ser o tratamento de primeira linha para o anismo. Outros distúrbios funcionais e de dor crônica podem coexistir, como a síndrome do intestino irritável e a fibromialgia. Deve-se prestar atenção ao manejo da depressão e a ansiedade que podem estar causando sintomas.
Cirurgia. Como a síndrome do elevador do ânus é de origem funcional, não há evidências de que a cirurgia possa ajudar esses pacientes incapacitados, a menos que uma doença orgânica responsável pelos sintomas seja diagnosticada com confiança.
A síndrome do elevador do ânus raramente ocorre à noite. Em vez disso, a dor geralmente começa pela manhã e aumenta de intensidade ao longo do dia. Pode irradiar para a vagina, região glútea ou coxa. A dor pode ser precipitada por fatores aparentemente não relacionados, como viagens de carro de longa distância, estresse, relação sexual ou defecação. Sensibilidade (reprodução de dor) à palpação do músculo elevador (geralmente do lado esquerdo, por razões desconhecidas) é diagnóstica.
A sobreposição da síndrome do elevador do ânus com o distúrbio funcional da defecação traz à tona vários fatores de risco bem estabelecidos para este último, que podem ser determinados a partir da história, incluindo ansiedade, depressão e história de abuso sexual.
Tratamento da síndrome do elevador do ânus
Nenhum tratamento isolado é consistentemente eficaz em todos os pacientes com proctalgia crônica, e o manejo pode ser um esforço frustrante para pacientes e médicos. Em primeiro lugar, os pacientes devem ser tranquilizados de que a dor é de origem benigna para afastar os temores de doenças graves. Não existem dados disponíveis sobre o impacto da simples tranquilização, mas a educação e o aconselhamento são frequentemente incorporados como uma componente do tratamento.
Medidas conservadoras como uma dieta com fibras e líquidos em quantidade recomendados, o uso de almofada gel quando for sentado um longo período e banhos de assento em água morna durante 15 minutos uma a duas vezes ao dia são adjuvantes importante no tratamento.
Alguns autores usam antidepressivos tricíclicos em baixa dose em pacientes com transtorno de ansiedade, mas deve ter cuidado com os possíveis efeitos colaterais, particularmente boca seca e constipação.
Dos vários tratamentos estudados para a síndrome do elevador do ânus, a melhor evidência é o treinamento comportamental com biofeedback. Em um estudo randomizado controlado mostrou que 87% dos pacientes relataram alívio adequado da dor retal com biofeedback. A melhora foi mantida em 12 meses. No entanto, o treinamento comportamental com biofeedback não está disponível universalmente, e a maioria dos pacientes com síndrome do elevador do ânus é encaminhada para um programa abrangente de fisioterapia do assoalho pélvico focado no controle da dor. Esses programas são diferentes da fisioterapia padrão do assoalho pélvico para prolapso ou incontinência que se concentra no treinamento muscular para fortalecer o assoalho pélvico.
Toxina botulínica. Se os sintomas persistirem após biofeedback ou fisioterapia do assoalho pélvico, uma dose alta (total de 200 unidades) de toxina botulínica A pode ser injetada no elevador (unilateral ou bilateralmente). O músculo injetado é paralisado por 2 a 20 dias e se recuperar ao longo de 2 a 4 meses. Embora a evidência de apoio seja pobre, é uma prática comum. Em geral, deve ser considerado um complemento da terapia física ou de biofeedback em andamento. Deve-se notar que a injeção intra-anal de toxina botulínica A raramente está associada a efeitos colaterais significativos na maioria dos ensaios.
Pacientes com síndrome do elevador do ânus geralmente apresentam sintomas de defecação obstruída, e há uma sobreposição bem reconhecida com distúrbios funcionais da defecação, como o anismo (defecação dissinérgica ou contração anal paradoxal). O biofeedback para melhorar a coordenação retoanal (que inclui o relaxamento do assoalho pélvico) deve ser o tratamento de primeira linha para o anismo. Outros distúrbios funcionais e de dor crônica podem coexistir, como a síndrome do intestino irritável e a fibromialgia. Deve-se prestar atenção ao manejo da depressão e a ansiedade que podem estar causando sintomas.
Cirurgia. Como a síndrome do elevador do ânus é de origem funcional, não há evidências de que a cirurgia possa ajudar esses pacientes incapacitados, a menos que uma doença orgânica responsável pelos sintomas seja diagnosticada com confiança.
As síndromes de dor neuropática na dor anal crônica são raras em comparação com as síndromes anorretais locais e funcionais. Eles incluem coccigodinia e neuralgia do pudendo, nas quais a dor tem origem estrutural.
A coccigodinia é a dor que surge dentro ou ao redor do cóccix, dependendo de sua posição. Considera-se que a dor decorre da instabilidade do cóccix com ou sem espasmo do assoalho pélvico. Geralmente há história de trauma, incluindo parto e anestesia peridural. Os fatores de risco incluem sexo feminino, obesidade, ansiedade, depressão e dor crônica em outros lugares. O exame revelará qualquer instabilidade e o movimento do cóccix deve reproduzir a dor. O exame proctológico frequentemente demonstra a coexistência da síndrome do elevador do ânus.
A radiografia digital dinâmica do cóccix mostrará instabilidade coccígea em cerca de 50% dos pacientes com diagnóstico clínico de coccigodinia. Radiologicamente, os 2 principais padrões de instabilidade são hipermobilidade (na flexão) e subluxação posterior.
O tratamento envolve o tratamento da síndrome do elevador do ânus, se presente, manipulação do cóccix e injeção de anestésico local e esteroide no segmento afetado. Se isso falhar, um encaminhamento ortopédico para coccigectomia pode ser relevante em pacientes selecionados, mas isso deve ser feito em reconhecimento de que os resultados são suportados apenas por dados observacionais retrospectivos e complicações como infecção são comuns.
A radiografia digital dinâmica do cóccix mostrará instabilidade coccígea em cerca de 50% dos pacientes com diagnóstico clínico de coccigodinia. Radiologicamente, os 2 principais padrões de instabilidade são hipermobilidade (na flexão) e subluxação posterior.
O tratamento envolve o tratamento da síndrome do elevador do ânus, se presente, manipulação do cóccix e injeção de anestésico local e esteroide no segmento afetado. Se isso falhar, um encaminhamento ortopédico para coccigectomia pode ser relevante em pacientes selecionados, mas isso deve ser feito em reconhecimento de que os resultados são suportados apenas por dados observacionais retrospectivos e complicações como infecção são comuns.
A neuralgia do pudendo (ou síndrome do aprisionamento do nervo pudendo) ocorre quando o nervo pudendo é comprimido pela fáscia obturadora ao formar o canal de Alcock. O diagnóstico é desafiador e requer o uso dos critérios de Nantes, uma série de critérios essenciais, complementares e de exclusão.
Destes, os critérios essenciais são os mais úteis como ferramenta de triagem. Estes podem ser divididos em critérios baseados em sintomas e baseados em exames, além do importante critério confirmatório de que a dor é aliviada pelo bloqueio do nervo pudendo. Embora isso possa ser realizado por qualquer clínico treinado, é prática comum encaminhar o paciente a um serviço de dor com experiência em testes neurofisiológicos, para que o bloqueio do nervo pudendo possa ser realizado sob orientação eletrofisiológica.
Destes, os critérios essenciais são os mais úteis como ferramenta de triagem. Estes podem ser divididos em critérios baseados em sintomas e baseados em exames, além do importante critério confirmatório de que a dor é aliviada pelo bloqueio do nervo pudendo. Embora isso possa ser realizado por qualquer clínico treinado, é prática comum encaminhar o paciente a um serviço de dor com experiência em testes neurofisiológicos, para que o bloqueio do nervo pudendo possa ser realizado sob orientação eletrofisiológica.
Critérios de Nantes para neuralgia do pudendo por compressão do nervo pudendo
Critérios essenciais
Critérios diagnósticos complementares
Critério de exclusão
Sinais associados que não excluem o diagnóstico
Critérios essenciais
- Dor na área do nervo pudendo do ânus ao pênis ou clitóris
- A dor é predominantemente sentida enquanto está sentado
- A dor não acorda o paciente à noite
- Dor sem comprometimento sensorial objetivo
- A dor é aliviada pelo bloqueio diagnóstico do nervo pudendo
Critérios diagnósticos complementares
- Queimação, dor aguda, dormência
- Alodinia ou hiperalgesia
- Sensação de corpo estranho retal ou vaginal
- Piora da dor durante o dia
- Dor predominantemente unilateral
- A dor é desencadeada pela defecação
- Presença de extrema sensibilidade à palpação da espinha isquiática
- Achados neurofisiológicos clínicos em homens ou mulheres nulíparas
Critério de exclusão
- Dor exclusivamente coccígea, glútea, púbica ou hipogástrica
- Prurido
- Dor exclusivamente paroxística
- Anormalidades de imagem capazes de explicar a dor
Sinais associados que não excluem o diagnóstico
- Dor na nádega ao sentar-se
- dor ciática referida
- Dor referida na face medial da coxa
- Dor suprapúbica
- Frequência urinária e/ou dor em uma bexiga cheia
- Dor que ocorre após a ejaculação
- Dispareunia e/ou dor após relação sexual
- Disfunção erétil
- Neurofisiologia clínica normal
A dor da neuralgia do pudendo pode ser unilateral ou bilateral e pode irradiar para a pelve e coxas e causar desconforto pélvico profundo. Uma sensação de queimação e dormência ou parestesia nas áreas glútea, perineal e genital são comumente relatadas em associação com a dor. Pacientes com neuralgia do pudendo muitas vezes sofrem por vários anos antes de serem diagnosticados.
Tratamentos. Os tratamentos farmacológicos para a neuralgia do pudendo são principalmente antidepressivos tricíclicos e agentes antiepilépticos. Analgésicos simples são geralmente ineficazes. A infiltração do nervo pudendo é outra opção. Foi demonstrado que tem bons efeitos a curto prazo, mas carece de eficiência a longo prazo. No entanto, deve sempre ser tentado antes da cirurgia ser contemplada.
A descompressão cirúrgica do nervo pudendo tem se mostrado eficaz para pacientes nos quais outros tratamentos falharam. Abordagens endoscópicas aberta, laparoscópica e subglútea para dor pudenda descritas na literatura incluem a técnica endoscópica transglútea minimamente invasiva. A estimulação do nervo pudendo usando essa técnica após a neurólise também mostrou algum sucesso.
Tratamentos. Os tratamentos farmacológicos para a neuralgia do pudendo são principalmente antidepressivos tricíclicos e agentes antiepilépticos. Analgésicos simples são geralmente ineficazes. A infiltração do nervo pudendo é outra opção. Foi demonstrado que tem bons efeitos a curto prazo, mas carece de eficiência a longo prazo. No entanto, deve sempre ser tentado antes da cirurgia ser contemplada.
A descompressão cirúrgica do nervo pudendo tem se mostrado eficaz para pacientes nos quais outros tratamentos falharam. Abordagens endoscópicas aberta, laparoscópica e subglútea para dor pudenda descritas na literatura incluem a técnica endoscópica transglútea minimamente invasiva. A estimulação do nervo pudendo usando essa técnica após a neurólise também mostrou algum sucesso.
A chave para o diagnóstico da dor anal crônica é, primeiro, excluir doenças específicas e, em seguida, fazer um diagnóstico positivo, que orientará o tratamento. É importante gerenciar as expectativas do paciente porque os resultados são variáveis mesmo com um diagnóstico específico. Para pacientes com dor intratável apesar do tratamento, recomenda-se o encaminhamento a um especialista em controle da dor. É importante, no entanto, primeiro esclarecer o diagnóstico e esgotar os tratamentos para evitar a incerteza causada por estratégias de manejo paralelas ou conflitantes.
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