Síndrome do Elevador do Ânus
A síndrome do elevador do ânus é uma dor anal crônica (> 30 minutos) ou sensação de pressão anal, podendo irradiar para nádegas, vagina e coxa. É comum a presença de outros diagnósticos funcionais (por exemplo, síndrome do intestino irritável, dispepsia funcional, fibromialgia). A dor é causada por tensão ou espasmos musculares dos músculos do assoalho pélvico. O toque retal é capaz de fazer o diagnóstico demonstrando o músculo puborretal sensível e pode desencadear a dor ao pressionar o músculo puborretal, geralmente do lado esquerdo.
Introdução
Diagnóstico da síndrome do elevador do ânus
Tratamento da síndrome do elevador do ânus
Medidas conservadoras no tratamento da síndrome do elevador do ânus
Tratamentos para reduzir a hipertonia do assoalho pélvico
Biofeedback no tratamento da síndrome do elevador do ânus
Injeção de Toxina Botulínica no tratamento da síndrome do elevador do ânus
Estimulação Eletrogalvânica no tratamento da síndrome do elevador do ânus
Estimulação Sacral no tratamento da síndrome do elevador do ânus
Cirurgia no tratamento da síndrome do elevador do ânus
Diagnóstico da síndrome do elevador do ânus
Tratamento da síndrome do elevador do ânus
Medidas conservadoras no tratamento da síndrome do elevador do ânus
Tratamentos para reduzir a hipertonia do assoalho pélvico
Biofeedback no tratamento da síndrome do elevador do ânus
Injeção de Toxina Botulínica no tratamento da síndrome do elevador do ânus
Estimulação Eletrogalvânica no tratamento da síndrome do elevador do ânus
Estimulação Sacral no tratamento da síndrome do elevador do ânus
Cirurgia no tratamento da síndrome do elevador do ânus
A síndrome do elevador do ânus, também chamada de síndrome do levantador do ânus, é a dor anal crônica resultante da tensão ou espasmos nos músculos elevadores do ânus de causa desconhecida. Os pacientes muitas vezes descrevem a dor como um desconforto ou sensação de pressão no reto que é exacerbada por ficar sentado por um longo período e aliviada ao ficar de pé ou deitado. Alguns pacientes descrevem a sensação como se estivessem sentados em uma bola ou ter uma bola dentro do reto. A dor pode durar algumas horas, ou, alternativamente, pode ser contínua com exacerbações súbitas.
A síndrome do elevador do ânus raramente ocorre à noite. Em vez disso, a dor geralmente começa pela manhã e aumenta de intensidade ao longo do dia. Pode irradiar para a vagina, região glútea ou coxa.
A dor pode ser precipitada por fatores aparentemente não relacionados, como viagens de carro de longa distância, estresse, relação sexual ou segurar a sensação de evacuar.
A síndrome do elevador do ânus é mais comum em mulheres e altas taxas de ansiedade e depressão são frequentemente encontradas, com o estresse muitas vezes sendo considerado como um fator precipitante.
Sensibilidade (reprodução de dor) à palpação do músculo elevador (geralmente do lado esquerdo, por razões desconhecidas) é diagnóstica.
A sobreposição da síndrome do elevador do ânus com o distúrbio funcional da defecação traz à tona vários fatores de risco bem estabelecidos para este último, que podem ser determinados a partir da história, incluindo ansiedade, depressão e história de abuso sexual.
Podem estar presentes sintomas intestinais e/ou urinários como: constipação com sensação de evacuação obstruída e incompleta, necessidade de urinar com frequência, com urgência ou sem conseguir iniciar o fluxo, dor na bexiga ou dor ao urinar e incontinência urinária
A síndrome do elevador do ânus raramente ocorre à noite. Em vez disso, a dor geralmente começa pela manhã e aumenta de intensidade ao longo do dia. Pode irradiar para a vagina, região glútea ou coxa.
A dor pode ser precipitada por fatores aparentemente não relacionados, como viagens de carro de longa distância, estresse, relação sexual ou segurar a sensação de evacuar.
A síndrome do elevador do ânus é mais comum em mulheres e altas taxas de ansiedade e depressão são frequentemente encontradas, com o estresse muitas vezes sendo considerado como um fator precipitante.
Sensibilidade (reprodução de dor) à palpação do músculo elevador (geralmente do lado esquerdo, por razões desconhecidas) é diagnóstica.
A sobreposição da síndrome do elevador do ânus com o distúrbio funcional da defecação traz à tona vários fatores de risco bem estabelecidos para este último, que podem ser determinados a partir da história, incluindo ansiedade, depressão e história de abuso sexual.
Podem estar presentes sintomas intestinais e/ou urinários como: constipação com sensação de evacuação obstruída e incompleta, necessidade de urinar com frequência, com urgência ou sem conseguir iniciar o fluxo, dor na bexiga ou dor ao urinar e incontinência urinária
O diagnóstico da proctalgia crônica da síndrome do elevador do ânus baseia-se em uma história clínica sugestiva e exclusão de outras doenças através do uso de exames diagnósticos e consultas especializadas. Um exame proctológico deve ser realizado em todos os pacientes com queixa de dor anorretal para excluir doença do ânus ou reto.
O toque retal é de grande importância para o diagnóstico da síndrome do elevador do ânus. Após a inserção do dedo examinador no reto, o examinador deve fazer uma pausa antes de aplicar tração no músculo elevador para evitar resultados falso-positivos. O dedo examinador é então movido do cóccix posteriormente à sínfise púbica anteriormente examinando cada lado da parede lateral pélvica. O exame deve reproduzir a dor típica experimentada pelo paciente para estabelecer um diagnóstico e, quando ausente, um diagnóstico de dor anorretal funcional não especificada deve ser considerado. Para completar o exame, o paciente deve ser instruído a se esforçar durante o toque retal como se fosse evacuar para excluir um prolapso retal coexistente ou contração paradoxal do puborretal sugerindo dissinergia.
Pacientes com proctalgia crônica devem ser submetidos à investigação para excluir doenças orgânicas, mesmo na presença de uma história típica e achados positivos no toque retal. Uma investigação típica pode incluir estudos bioquímicos e metabólicos, colonoscopia e, se indicado, imagens do abdome e pelve com tomografia computadorizada ou ressonância magnética (RM) e ultrassonografia endoanal (particularmente para excluir abscesso interesfincteriano em pacientes pós-cirúrgicos). Quando um diagnóstico firme de proctalgia crônica é feito, o teste de evacuação com balão (TEB) deve ser usado para rastrear características de defecação descoordenada que pode responder ao biofeedback.
O toque retal é de grande importância para o diagnóstico da síndrome do elevador do ânus. Após a inserção do dedo examinador no reto, o examinador deve fazer uma pausa antes de aplicar tração no músculo elevador para evitar resultados falso-positivos. O dedo examinador é então movido do cóccix posteriormente à sínfise púbica anteriormente examinando cada lado da parede lateral pélvica. O exame deve reproduzir a dor típica experimentada pelo paciente para estabelecer um diagnóstico e, quando ausente, um diagnóstico de dor anorretal funcional não especificada deve ser considerado. Para completar o exame, o paciente deve ser instruído a se esforçar durante o toque retal como se fosse evacuar para excluir um prolapso retal coexistente ou contração paradoxal do puborretal sugerindo dissinergia.
Pacientes com proctalgia crônica devem ser submetidos à investigação para excluir doenças orgânicas, mesmo na presença de uma história típica e achados positivos no toque retal. Uma investigação típica pode incluir estudos bioquímicos e metabólicos, colonoscopia e, se indicado, imagens do abdome e pelve com tomografia computadorizada ou ressonância magnética (RM) e ultrassonografia endoanal (particularmente para excluir abscesso interesfincteriano em pacientes pós-cirúrgicos). Quando um diagnóstico firme de proctalgia crônica é feito, o teste de evacuação com balão (TEB) deve ser usado para rastrear características de defecação descoordenada que pode responder ao biofeedback.
Nenhum tratamento isolado é consistentemente eficaz em todos os pacientes com proctalgia crônica, e o manejo pode ser um esforço frustrante para pacientes e médicos. Em primeiro lugar, os pacientes devem ser tranquilizados de que a dor é de origem benigna para afastar os temores de doenças graves. Não existem dados disponíveis sobre o impacto da simples tranquilização, mas a educação e o aconselhamento são frequentemente incorporados como uma componente do tratamento.
Medidas conservadoras como uma dieta com fibras e líquidos em quantidade recomendados, o uso de almofada gel quando for sentado um longo período e banhos de assento em água morna durante 15 minutos uma a duas vezes ao dia são adjuvantes importante no tratamento. Os banhos de assento são comumente combinados com massagem digital.
Você também pode tentar alguns exercícios para relaxar os músculos do assoalho pélvico como agachamento profundo e pernas para cima da parede.
Alguns autores usam antidepressivos tricíclicos em baixa dose em pacientes com transtorno de ansiedade, mas deve ter cuidado com os possíveis efeitos colaterais, particularmente boca seca e constipação.
Medidas conservadoras como uma dieta com fibras e líquidos em quantidade recomendados, o uso de almofada gel quando for sentado um longo período e banhos de assento em água morna durante 15 minutos uma a duas vezes ao dia são adjuvantes importante no tratamento. Os banhos de assento são comumente combinados com massagem digital.
Você também pode tentar alguns exercícios para relaxar os músculos do assoalho pélvico como agachamento profundo e pernas para cima da parede.
Alguns autores usam antidepressivos tricíclicos em baixa dose em pacientes com transtorno de ansiedade, mas deve ter cuidado com os possíveis efeitos colaterais, particularmente boca seca e constipação.
Pacientes com sintomas que não respondem às terapias conservadoras devem ser considerados para terapias direcionadas à hipertonia do elevador, que podem incluir injeção intra-anal de toxina botulínica, biofeedback e estimulação eletrogalvânica (EGS). Os pacientes que não respondem devem ser encaminhados ao cirurgião colorretal para confirmar o diagnóstico e potencialmente considerar opções de tratamento mais invasivas (por exemplo, neuromodulação sacral).
Biofeedback é um termo geral que descreve o tratamento condicionante no qual informações sobre um processo fisiológico são convertidas em um sinal compreensível, permitindo que o paciente aprenda a controlar uma função desordenada.
Dos vários tratamentos estudados para a síndrome do elevador do ânus, a melhor evidência é o treinamento comportamental com biofeedback. O protocolo de biofeedback utilizado é idêntico ao desenvolvido para melhorar o esforço de defecação na constipação devido à evacuação dissinérgica, contração paradoxal do puborretal.
O biofeedback para normalizar o esforço evacuatório é o tratamento de primeira linha para pacientes com síndrome do elevador do ânus com características fisiológicas de evacuação dissinérgica. Melhora significativa da dor é relatada na grande maioria dos pacientes até 2 anos de seguimento.
Pacientes com síndrome do elevador do ânus geralmente apresentam sintomas de evacuação obstruída, e há uma sobreposição bem reconhecida com distúrbios funcionais da evacuação, como o anismo (defecação dissinérgica ou contração anal paradoxal). O biofeedback para melhorar a coordenação retoanal (que inclui o relaxamento do assoalho pélvico) deve ser o tratamento de primeira linha para o anismo. Outros distúrbios funcionais e de dor crônica podem coexistir, como a síndrome do intestino irritável e a fibromialgia. Deve-se prestar atenção ao manejo da depressão e a ansiedade que podem estar causando sintomas.
Dos vários tratamentos estudados para a síndrome do elevador do ânus, a melhor evidência é o treinamento comportamental com biofeedback. O protocolo de biofeedback utilizado é idêntico ao desenvolvido para melhorar o esforço de defecação na constipação devido à evacuação dissinérgica, contração paradoxal do puborretal.
O biofeedback para normalizar o esforço evacuatório é o tratamento de primeira linha para pacientes com síndrome do elevador do ânus com características fisiológicas de evacuação dissinérgica. Melhora significativa da dor é relatada na grande maioria dos pacientes até 2 anos de seguimento.
Pacientes com síndrome do elevador do ânus geralmente apresentam sintomas de evacuação obstruída, e há uma sobreposição bem reconhecida com distúrbios funcionais da evacuação, como o anismo (defecação dissinérgica ou contração anal paradoxal). O biofeedback para melhorar a coordenação retoanal (que inclui o relaxamento do assoalho pélvico) deve ser o tratamento de primeira linha para o anismo. Outros distúrbios funcionais e de dor crônica podem coexistir, como a síndrome do intestino irritável e a fibromialgia. Deve-se prestar atenção ao manejo da depressão e a ansiedade que podem estar causando sintomas.
Se os sintomas persistirem após o biofeedback e fisioterapia do assoalho pélvico, uma dose alta (total de 200 unidades) de toxina botulínica A pode ser injetada no elevador (unilateral ou bilateralmente). O músculo injetado é paralisado por 2 a 20 dias e se recuperar ao longo de 2 a 4 meses. Embora a evidência de apoio seja pobre, é uma prática comum. Em geral, deve ser considerado um complemento da fisioterapia e/ou de biofeedback em andamento.
Deve-se notar que a injeção intra-anal de toxina botulínica A raramente está associada a efeitos colaterais significativos na maioria dos ensaios. No entanto, pode estar associado a um risco dose-dependente de 10% de incontinência fecal temporária.
Deve-se notar que a injeção intra-anal de toxina botulínica A raramente está associada a efeitos colaterais significativos na maioria dos ensaios. No entanto, pode estar associado a um risco dose-dependente de 10% de incontinência fecal temporária.
A estimulação eletrogalvânica foi historicamente utilizada para tratar a espasticidade muscular. Em pacientes com proctalgia crônica, uma corrente oscilante de baixa frequência pode ser aplicada diretamente no assoalho pélvico através de uma sonda anal para produzir fasciculação muscular que quebra o ciclo espástico, reduzindo assim a tensão muscular.
O relato original de 80 pacientes de Sohn e col. relatou três sessões de 1 h durante 10 dias usando uma frequência de pulso de 80 ciclos por segundo com a voltagem de estimulação em um nível "confortável" (aprox. 250-300 V). Utilizando esse protocolo, 91% dos pacientes relataram alívio da dor de bom a excelente em curto prazo. Infelizmente, esses dados não foram replicados em estudos abertos subsequentes.
O relato original de 80 pacientes de Sohn e col. relatou três sessões de 1 h durante 10 dias usando uma frequência de pulso de 80 ciclos por segundo com a voltagem de estimulação em um nível "confortável" (aprox. 250-300 V). Utilizando esse protocolo, 91% dos pacientes relataram alívio da dor de bom a excelente em curto prazo. Infelizmente, esses dados não foram replicados em estudos abertos subsequentes.
A estimulação do nervo sacral (ENS) é uma intervenção cirúrgica minimamente invasiva que emprega a estimulação elétrica de baixa voltagem das raízes nervosas sacrais através do uso de um gerador de pulsos implantável. O ENS tem se mostrado benéfico no tratamento da incontinência urinária e fecal por mecanismo(s) de ação desconhecido(s). O ENS é um procedimento em duas etapas que compreende a avaliação percutânea do nervo (PNE) e, se houver benefício clínico, a progressão para implante definitivo. Um estudo aberto envolvendo 27 pacientes com proctalgia crônica sugeriu algum benefício; no entanto, quando avaliado pela análise da intenção de tratar, o alívio da dor foi relatado em menos de 50% dos indivíduos.
Como a síndrome do elevador do ânus é de origem funcional, não há evidências de que a cirurgia possa ajudar esses pacientes incapacitados, a menos que uma doença orgânica responsável pelos sintomas seja diagnosticada com confiança.
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