IMPACTAÇÃO FECAL EM ADULTOS
A impactação fecal ocorre devido a fezes endurecidas retidas no reto, que não pode ser evacuada normalmente. Se isso não for reconhecido e tratado precocemente, pode dar origem à formação de fecaloma, ou fezes em forma de pedra.
A impactação fecal ocorre devido a fezes endurecidas retidas no reto, que não pode ser evacuada normalmente. Se isso não for reconhecido e tratado precocemente, pode dar origem à formação de fecaloma, ou fezes em forma de pedra.
A impactação fecal é um distúrbio digestivo comum e é considerada uma complicação aguda da constipação crônica. Geralmente, os fatores responsáveis pela impactação fecal são semelhantes aos associados à constipação. A identificação e o tratamento precoces minimizam as complicações e o desconforto do paciente. As opções comuns de tratamento para lidar com impactação fecal retal incluem desimpactação ou fragmentação manual, o uso de lavagem retal com enemas ou supositórios e uso oral de soluções de polietilenoglicol contendo eletrólitos. Em casos graves, a intervenção cirúrgica é necessária. A avaliação pós-tratamento com a resolução da impactação fecal deve incluir uma avaliação colônica por uma colonoscopia. Após o tratamento, faça uma avaliação das causas e crie um plano de terapia preventiva.
Tópicos desenvolvidos neste artigo
Pontos chaves
A impactação fecal é um distúrbio digestivo comum em adultos. Uma impactação fecal é a incapacidade de evacuar fezes grandes, duras e endurecidas. O local mais comum para uma impactação fecal é o reto. A impactação fecal é uma complicação aguda da constipação crônica e não tratada. A incidência da impactação fecal aumenta com a idade, prejudica drasticamente a qualidade de vida e é uma fonte significativa de desconforto abdominal e perianal para o paciente.
A impactação fecal é um distúrbio digestivo comum e é considerada uma complicação aguda da constipação crônica. Geralmente, os fatores responsáveis pela impactação fecal são semelhantes aos associados à constipação. A identificação e o tratamento precoces minimizam as complicações e o desconforto do paciente. As opções comuns de tratamento para lidar com impactação fecal retal incluem desimpactação ou fragmentação manual, o uso de lavagem retal com enemas ou supositórios e uso oral de soluções de polietilenoglicol contendo eletrólitos. Em casos graves, a intervenção cirúrgica é necessária. A avaliação pós-tratamento com a resolução da impactação fecal deve incluir uma avaliação colônica por uma colonoscopia. Após o tratamento, faça uma avaliação das causas e crie um plano de terapia preventiva.
Tópicos desenvolvidos neste artigo
- Reconhecer os fatores de risco para a impactação fecal em adultos.
- Identificar a impactação fecal na história clínica e exame proctológico (toque retal).
- Cria um plano médico para tratar a impactação fecal aguda.
- Prescrever medidas para prevenir a impactação fecal
Pontos chaves
- A impactação fecal é uma complicação aguda da constipação crônica.
- A impactação fecal é frequentemente encontrada em pacientes com doenças neuropsiquiátricas como: doença de Alzheimer, doença de Parkinson, demência, esclerose múltipla, acidente vascular cerebral debilitante e lesão da medula espinhal.
- O toque retal pode ser normal em pacientes com impactação fecal no reto superior ou sigmoide, portanto, a ausência de fezes palpáveis não afasta a presença da impactação fecal.
- O tratamento é direcionado ao alívio da impactação fecal e correção das causas para prevenir recorrências.
A impactação fecal é um distúrbio digestivo comum em adultos. Uma impactação fecal é a incapacidade de evacuar fezes grandes, duras e endurecidas. O local mais comum para uma impactação fecal é o reto. A impactação fecal é uma complicação aguda da constipação crônica e não tratada. A incidência da impactação fecal aumenta com a idade, prejudica drasticamente a qualidade de vida e é uma fonte significativa de desconforto abdominal e perianal para o paciente.
Geralmente, os fatores responsáveis pela impactação fecal são semelhantes aos associados à constipação. A prevalência aumenta com o avançar da idade e, portanto, os idosos correm maior risco. A impactação fecal também é comumente encontrada em pacientes com doenças neuropsiquiátricas, como doença de Alzheimer, doença de Parkinson, demência, esclerose múltipla, acidente vascular cerebral debilitante ou lesão da medula espinhal (SCI).
A Tabela 1 fornece uma lista de fatores que contribuem para a impactação fecal. Os principais fatores de risco incluem hipomotilidade colônica e consumo insuficiente de fibras alimentares. A falta de mobilidade devido a lesão medular ou envelhecimento também pode causar impactação fecal devido à redução do movimento da massa colônica e incapacidade do paciente de usar os músculos abdominais para auxiliar na evacuação.
Medicamentos conhecidos por retardar a motilidade colônica incluem opioides, anticolinérgicos, bloqueadores dos canais de cálcio e preparações de ferro. Distúrbios metabólicos (como hipotireoidismo, diabetes, hipercalcemia, porfiria e insuficiência renal crônica) e distúrbios estruturais (como estenose anorretal, neoplasias e doenças do megarreto, como doença de Chagas e doença de Hirschsprung) devem ser considerados como causas potenciais e diagnósticos diferenciais.
Em adultos mais velhos que consomem regularmente anti-inflamatórios não esteroides, é relatado uma maior ocorrência de impactação fecal. Entre os pacientes hospitalizados, a administração de medicamentos com opioide em idosos pode resultar em impactação fecal, principalmente naqueles com história de constipação crônica e acamados.
TABELA 1. - Fatores de risco para impactação fecal
A complacência retal (capacidade do reto em se adaptar) e alteração sensorial da parede retal permite que progressivamente e lentamente as fezes se acumulem e com a absorção normal de água e sal pelo reto estas fezes tronam-se volumosas e endurecidas chegando a ficar empedradas e o paciente não consegue evacuar.
No ambiente ambulatorial, a prevalência de impactação fecal em idosos parece ser de cerca de 5%. No ambiente hospitalar, a prevalência pode chegar a 40%, dependendo do número de fatores de risco presentes em cada paciente.
A Tabela 1 fornece uma lista de fatores que contribuem para a impactação fecal. Os principais fatores de risco incluem hipomotilidade colônica e consumo insuficiente de fibras alimentares. A falta de mobilidade devido a lesão medular ou envelhecimento também pode causar impactação fecal devido à redução do movimento da massa colônica e incapacidade do paciente de usar os músculos abdominais para auxiliar na evacuação.
Medicamentos conhecidos por retardar a motilidade colônica incluem opioides, anticolinérgicos, bloqueadores dos canais de cálcio e preparações de ferro. Distúrbios metabólicos (como hipotireoidismo, diabetes, hipercalcemia, porfiria e insuficiência renal crônica) e distúrbios estruturais (como estenose anorretal, neoplasias e doenças do megarreto, como doença de Chagas e doença de Hirschsprung) devem ser considerados como causas potenciais e diagnósticos diferenciais.
Em adultos mais velhos que consomem regularmente anti-inflamatórios não esteroides, é relatado uma maior ocorrência de impactação fecal. Entre os pacientes hospitalizados, a administração de medicamentos com opioide em idosos pode resultar em impactação fecal, principalmente naqueles com história de constipação crônica e acamados.
TABELA 1. - Fatores de risco para impactação fecal
- Fatores de estilo de vida - imobilidade, estado acamado, desidratação, ingestão insuficiente de líquidos e fibras
- Presença de distúrbios estruturais - estenose retossigmoide, estenose anorretal/atresia anorretal, megacólon, inércia colônica, cirurgia anal prévia (ligadura de hemorroidas, fissurectomia)
- Presença de distúrbios neurológicos ou metabólicos - esclerose múltipla, doença de Parkinson, doença de Alzheimer, demência, lesão da medula espinhal, doença de Chagas, paralisia cerebral, estado mental prejudicado, neuropatia diabética, hipotireoidismo, hipercalcemia, porfiria, insuficiência renal crônica
- Uso de certos medicamentos - opioides, agentes anticolinérgicos, bloqueadores dos canais de cálcio em altas doses, antidepressivos tricíclicos, antipsicóticos, ferro
A complacência retal (capacidade do reto em se adaptar) e alteração sensorial da parede retal permite que progressivamente e lentamente as fezes se acumulem e com a absorção normal de água e sal pelo reto estas fezes tronam-se volumosas e endurecidas chegando a ficar empedradas e o paciente não consegue evacuar.
No ambiente ambulatorial, a prevalência de impactação fecal em idosos parece ser de cerca de 5%. No ambiente hospitalar, a prevalência pode chegar a 40%, dependendo do número de fatores de risco presentes em cada paciente.
A apresentação típica de um paciente com impactação fecal é semelhante à de um paciente com obstrução intestinal de qualquer causa e pode incluir dor e distensão abdominal, náuseas, vômitos, anorexia ou saciedade precoce. Diarreia paradoxal por extravasamento fecal e incontinência fecal também podem ser observadas. Pacientes com deficiência intelectual ou doença neuropsiquiátrica podem apresentar agitação aumentada e confusão.
Devido ao volume extremamente duro e grande das fezes associadas à impactação fecal, as complicações podem incluir ulceração ou colite estercoral, perfuração intestinal, aspiração pulmonar, fístula retovaginal ou megacólon.
Uma história clínica abrangente é importante, incluindo hábitos intestinais, sintomas de doenças digestivas, história cirúrgica, história médica e medicamentos. O exame físico pode revelar taquicardia leve com PA normal. Essa taquicardia geralmente ocorre devido a dor ou desidratação. Pacientes com colite estercoral e perfuração podem ter febre.
O exame do abdome pode revelar distensão com tímpano e dor e sensibilidade difusa generalizada e pode ser palpado uma estrutura tubular maleável (retossigmoide cheio de fezes), geralmente no quadrante inferior esquerdo. As fezes impactadas não são necessariamente duras. O toque retal identifica uma quantidade abundante de fezes no reto, mas pode ser normal quando as fezes impactadas estão no reto superior ou sigmoide, portanto, a ausência de fezes no toque retal não exclui a impactação fecal.
O diagnóstico laboratorial deve incluir um hemograma completo com diferencial e um painel metabólico básico (glicemia, sódio, potássio, cálcio, cloro, CO2, bicarbonato, ureia e creatinina). Os testes de função hepática não são indicados rotineiramente, a menos que haja suspeita de uma causa hepatobiliar de dor abdominal. Medições de rotina de amilase e lipase séricas não são necessárias no diagnóstico de dor abdominal aguda, a menos que haja suspeita de pancreatite aguda. O nível de lactato também pode ser justificado, dependendo da preocupação clínica de perfuração e sepse. A contagem de glóbulos brancos geralmente mostra elevação leve com ou sem desvio à esquerda. O painel metabólico básico pode mostrar desidratação com lesão renal aguda, hiponatremia e alcalose metabólica hipocalêmica.
A tomografia computadorizada de abdome e pelve diagnostica a impactação fecal pela presença de grande carga fecal no cólon e reto (Figuras 1 e 2). Quando justificado, um RX simples de abdome e tórax pode ser usada como modalidade de exame de imagem de primeira linha para avaliar ar livre, fezes intraluminais ou sinais de obstrução.
Devido ao volume extremamente duro e grande das fezes associadas à impactação fecal, as complicações podem incluir ulceração ou colite estercoral, perfuração intestinal, aspiração pulmonar, fístula retovaginal ou megacólon.
Uma história clínica abrangente é importante, incluindo hábitos intestinais, sintomas de doenças digestivas, história cirúrgica, história médica e medicamentos. O exame físico pode revelar taquicardia leve com PA normal. Essa taquicardia geralmente ocorre devido a dor ou desidratação. Pacientes com colite estercoral e perfuração podem ter febre.
O exame do abdome pode revelar distensão com tímpano e dor e sensibilidade difusa generalizada e pode ser palpado uma estrutura tubular maleável (retossigmoide cheio de fezes), geralmente no quadrante inferior esquerdo. As fezes impactadas não são necessariamente duras. O toque retal identifica uma quantidade abundante de fezes no reto, mas pode ser normal quando as fezes impactadas estão no reto superior ou sigmoide, portanto, a ausência de fezes no toque retal não exclui a impactação fecal.
O diagnóstico laboratorial deve incluir um hemograma completo com diferencial e um painel metabólico básico (glicemia, sódio, potássio, cálcio, cloro, CO2, bicarbonato, ureia e creatinina). Os testes de função hepática não são indicados rotineiramente, a menos que haja suspeita de uma causa hepatobiliar de dor abdominal. Medições de rotina de amilase e lipase séricas não são necessárias no diagnóstico de dor abdominal aguda, a menos que haja suspeita de pancreatite aguda. O nível de lactato também pode ser justificado, dependendo da preocupação clínica de perfuração e sepse. A contagem de glóbulos brancos geralmente mostra elevação leve com ou sem desvio à esquerda. O painel metabólico básico pode mostrar desidratação com lesão renal aguda, hiponatremia e alcalose metabólica hipocalêmica.
A tomografia computadorizada de abdome e pelve diagnostica a impactação fecal pela presença de grande carga fecal no cólon e reto (Figuras 1 e 2). Quando justificado, um RX simples de abdome e tórax pode ser usada como modalidade de exame de imagem de primeira linha para avaliar ar livre, fezes intraluminais ou sinais de obstrução.
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FIGURA 1 - Vista coronal da tomografia computadorizada do abdome e da pelve mostrando impactação fecal por uma grande carga fecal no reto (seta).
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FIGURA 2 - Visão axial da tomografia computadorizada do abdome e da pelve mostrando impactação fecal por uma grande carga fecal no reto (seta).
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O contato contínuo entre as fezes duras e a mucosa colônica pode causar aumento da secreção de muco. A impactação fecal também causa um aumento na pressão intraluminal no cólon, o que causa uma diminuição na perfusão da mucosa e da parede colônica. A inflamação localizada resultante pode dar origem a colite, ulcerações e possível perfuração.
Quando ocorre a perfuração estercoral, o local mais frequente é o cólon sigmoide. A perfuração estercoral que ocorre na região do retossigmoide é atribuída ao fato de as fezes serem mais duras no retossigmoide. Além disso, o diâmetro do sigmoide é o mais estreito do cólon. Esses fatores levam a um aumento da pressão intraluminal e resultam em hipoperfusão da perfuração da parede do invólucro antimesentérico. A massa fecal impactada pode causar compressão de estruturas adjacentes, como bexiga urinária.
Quando ocorre a perfuração estercoral, o local mais frequente é o cólon sigmoide. A perfuração estercoral que ocorre na região do retossigmoide é atribuída ao fato de as fezes serem mais duras no retossigmoide. Além disso, o diâmetro do sigmoide é o mais estreito do cólon. Esses fatores levam a um aumento da pressão intraluminal e resultam em hipoperfusão da perfuração da parede do invólucro antimesentérico. A massa fecal impactada pode causar compressão de estruturas adjacentes, como bexiga urinária.
O tratamento visa liberar a impactação fecal e corrigir a causa para prevenir a recorrência.
Desimpactação manual
Insira um dedo indicador enluvado bem lubrificado no reto e quebre as fezes endurecidas movendo o dedo em uma tesoura de um lado para o outro. Por fim, mova o dedo, levemente dobrado, em movimentos circulares, e retire-o do reto, trazendo as fezes para fora. Repita este procedimento até que o reto esteja limpo. Às vezes, o procedimento pode ser auxiliado com o uso de anuscópio e aspiração. A maioria dos pacientes encontra alívio imediato assim que a desimpactação fecal é realizada.
Amolecimento distal ou lavagem com clister
Frequentemente, é necessário amolecer as fezes duras e estimular a evacuação. Isto é conseguido usando enemas e supositórios. Cada solução de enema ou supositório tem características que podem ser úteis em populações selecionadas de pacientes. O volume e a taxa de administração da solução são guiados pelo tamanho do reto do paciente e pelo tamanho do bolo fecal impactado.
Múltiplos enemas de menor volume pode ser mais benéficos do que um único enema de grande volume. O enema é mais bem administrado com um cateter de Foley após as fezes endurecidas. Uma taxa mais lenta e um volume menor produzem menos desconforto para o paciente, maior tempo de retenção da solução e permitem uma maior mistura da solução. O processo é repetido até que os sintomas sejam aliviados e os retornos sejam claros. Um esquema comum na prática clínica para adultos é administrar um enema de 500 ml a cada 2 horas, repetindo três vezes e, em seguida, reavaliando o paciente. Uma vez administrado o enema, pode-se ajudar no processo de evacuação massageando suavemente a parte inferior do abdome.
É importante prestar atenção às queixas do paciente. Durante a desimpactação, o desconforto é normal, mas a dor não. Se um paciente reclamar de dor, é melhor interromper o enema e reavaliar.
Amolecimento ou lavagem proximal
Este tratamento pode ser administrado por sonda nasogástrica ou por via oral. As fezes são amolecidas e lavadas com soluções de polietilenoglicol contendo eletrólitos (PEG 4.000 ou macrogol). Em 800 ml de água acrescente 120 a 140 g de PEG 4.000 ou macrogol, tomando 100 ml a cada 10 ou 15 minutos. Se ocorrerem cólicas abdominais e náuseas, deve-se interromper a ingestão do polietilenoglicol. Essa técnica é contraindicada quando há suspeita ou confirmação de obstrução intestinal.
Intervenção cirúrgica
Embora a maioria dos casos leves de impactação fecal possa ser tratada com alguma forma de enema ou com os métodos descritos anteriormente, os pacientes com casos mais graves requerem desimpactação manual agressiva, geralmente na sala de cirurgia.
Um paciente que recebe desimpactação manual agressiva provavelmente precisará de alguma variação de sedação para relaxar o complexo do esfíncter anal antes da remoção da impactação fecal.
A intervenção cirúrgica é reservada para pacientes que apresentam sinais e sintomas de peritonite. A peritonite secundária à perfuração do cólon é considerada uma emergência cirúrgica. A perfuração do cólon geralmente requer uma laparotomia, geralmente com ressecção e colostomia de desvio. A ressecção cirúrgica é localizada na área afetada do cólon ou reto.
Os sinais clássicos de peritonite podem incluir taquicardia, febre e leucocitose; os sintomas de peritonite podem incluir dor abdominal significativa demonstrada por sensibilidade acentuada com defesa voluntária e sensibilidade à percussão.
Desimpactação manual
Insira um dedo indicador enluvado bem lubrificado no reto e quebre as fezes endurecidas movendo o dedo em uma tesoura de um lado para o outro. Por fim, mova o dedo, levemente dobrado, em movimentos circulares, e retire-o do reto, trazendo as fezes para fora. Repita este procedimento até que o reto esteja limpo. Às vezes, o procedimento pode ser auxiliado com o uso de anuscópio e aspiração. A maioria dos pacientes encontra alívio imediato assim que a desimpactação fecal é realizada.
Amolecimento distal ou lavagem com clister
Frequentemente, é necessário amolecer as fezes duras e estimular a evacuação. Isto é conseguido usando enemas e supositórios. Cada solução de enema ou supositório tem características que podem ser úteis em populações selecionadas de pacientes. O volume e a taxa de administração da solução são guiados pelo tamanho do reto do paciente e pelo tamanho do bolo fecal impactado.
Múltiplos enemas de menor volume pode ser mais benéficos do que um único enema de grande volume. O enema é mais bem administrado com um cateter de Foley após as fezes endurecidas. Uma taxa mais lenta e um volume menor produzem menos desconforto para o paciente, maior tempo de retenção da solução e permitem uma maior mistura da solução. O processo é repetido até que os sintomas sejam aliviados e os retornos sejam claros. Um esquema comum na prática clínica para adultos é administrar um enema de 500 ml a cada 2 horas, repetindo três vezes e, em seguida, reavaliando o paciente. Uma vez administrado o enema, pode-se ajudar no processo de evacuação massageando suavemente a parte inferior do abdome.
É importante prestar atenção às queixas do paciente. Durante a desimpactação, o desconforto é normal, mas a dor não. Se um paciente reclamar de dor, é melhor interromper o enema e reavaliar.
Amolecimento ou lavagem proximal
Este tratamento pode ser administrado por sonda nasogástrica ou por via oral. As fezes são amolecidas e lavadas com soluções de polietilenoglicol contendo eletrólitos (PEG 4.000 ou macrogol). Em 800 ml de água acrescente 120 a 140 g de PEG 4.000 ou macrogol, tomando 100 ml a cada 10 ou 15 minutos. Se ocorrerem cólicas abdominais e náuseas, deve-se interromper a ingestão do polietilenoglicol. Essa técnica é contraindicada quando há suspeita ou confirmação de obstrução intestinal.
Intervenção cirúrgica
Embora a maioria dos casos leves de impactação fecal possa ser tratada com alguma forma de enema ou com os métodos descritos anteriormente, os pacientes com casos mais graves requerem desimpactação manual agressiva, geralmente na sala de cirurgia.
Um paciente que recebe desimpactação manual agressiva provavelmente precisará de alguma variação de sedação para relaxar o complexo do esfíncter anal antes da remoção da impactação fecal.
A intervenção cirúrgica é reservada para pacientes que apresentam sinais e sintomas de peritonite. A peritonite secundária à perfuração do cólon é considerada uma emergência cirúrgica. A perfuração do cólon geralmente requer uma laparotomia, geralmente com ressecção e colostomia de desvio. A ressecção cirúrgica é localizada na área afetada do cólon ou reto.
Os sinais clássicos de peritonite podem incluir taquicardia, febre e leucocitose; os sintomas de peritonite podem incluir dor abdominal significativa demonstrada por sensibilidade acentuada com defesa voluntária e sensibilidade à percussão.
Uma vez que a impactação tenha sido adequadamente tratada, deve ser feita uma avaliação colônica total por colonoscopia ou colonografia virtual (em pacientes para os quais a colonoscopia não é viável). A colonoscopia normalmente é recomendada como um procedimento ambulatorial. A avaliação colônica deve ser realizada para revelar anormalidades anatômicas, como estenose ou malignidade. Testes de função tireoidiana também são indicados para descartar hipotireoidismo, uma causa comum de constipação.
Na ausência de uma anormalidade anatômica, um agente de volume como o psyllium e/ou um agente osmótico, como o polietilenoglicol, geralmente é administrado em longo prazo para produzir movimentos intestinais suaves e regulares.
Abordar outros fatores de risco, como desidratação, depressão, imobilidade, falta de exercícios e acesso inadequado a banheiros. Até 39% dos pacientes com impactação fecal apresentam recorrência. A prevenção é um elemento-chave em um plano terapêutico bem-sucedido.
Na ausência de uma anormalidade anatômica, um agente de volume como o psyllium e/ou um agente osmótico, como o polietilenoglicol, geralmente é administrado em longo prazo para produzir movimentos intestinais suaves e regulares.
Abordar outros fatores de risco, como desidratação, depressão, imobilidade, falta de exercícios e acesso inadequado a banheiros. Até 39% dos pacientes com impactação fecal apresentam recorrência. A prevenção é um elemento-chave em um plano terapêutico bem-sucedido.
A impactação fecal é uma condição comum encontrada na prática clínica. A identificação e o tratamento precoces minimizam as complicações e o desconforto do paciente. As opções de tratamento incluem desimpactação manual digital, lavagens proximais e distais e, menos comumente, intervenções cirúrgicas. Após o tratamento, faça uma avaliação das causas e crie um plano de terapia preventiva.
Impactação fecal, fecaloma, fezes duras no reto, fezes presas no reto, fezes retidas no reto, fezes empedradas, fezes duras, desimpactação retal, lavagem retal, clister, impactação de fezes no reto
