Melena

Melena é definida como fezes pretas, habitualmente pastosas e muito malcheirosas, e resulta da degradação do sangue por enzimas do trato digestivo e bactérias intestinais. Melena geralmente indica sangramento originado de uma fonte no esôfago, estômago, duodeno e intestino delgado proximal, mas em casos raros pode se originar de uma fonte colônica proximal.

Introdução
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Fotografia
Melena geralmente indica sangramento originado de uma fonte no esôfago, estômago, duodeno e intestino delgado proximal, mas em casos raros pode se originar de uma fonte colônica proximal.

Melena geralmente ocorre quando pelo menos 50 ml de sangue entra no trato gastrointestinal (geralmente alto), com eliminação das fezes características várias horas depois.

Fezes de cor marrom podem ser vistas em pacientes com sangramento ativo do trato digestivo alto, intestino delgado ou cólon proximal.
 
A presença de outros sinais ou sintomas gastrointestinais, como disfagia, dor abdominal, constipação, diarreia, melena, hematêmese ou hematoquezia, deve ser observada. Além disso, os pacientes devem ser questionados sobre sintomas constitucionais, como febre, calafrios, sudorese noturna e perda de peso.

A presença de sangue vivo com ou sem fezes, enterorragia, geralmente implica uma fonte colônica ou anorretal do sangramento. No entanto, se o paciente estiver hipotenso, a hematoquezia pode ser a manifestação de um sangramento alto grave com trânsito rápido do sangue pelo trato gastrointestinal.

Hemorragia digestiva alta ou baixa
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O sangramento digestivo (sangue vivo ou escuro nas fezes) de acordo com a origem pode ser:
  • ​Hemorragia digestiva alta: sangramento que ocorre no trato gastrointestinal superior, ou seja, duodeno, estômago ou esôfago.
  • Hemorragia digestiva baixa: sangramento que ocorre no trato gastrointestinal inferior, isto é, intestino delgado, intestino grosso, reto ou ânus.

Hemorragia gastrointestinal grave
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A melena ou a enterorragia podem representar um sangramento gastrointestinal grave com choque ou hipotensão ortostática, diminuição no nível de hemoglobina de pelo menos 2 g/dl ou a necessidade de transfundir pelo menos duas unidades de concentrado de hemácias. Os pacientes com melena ou enterorragia e sinais e sintomas de sangramento gastrointestinal grave devem ser internados para estabilização hemodinâmicas e tratamento do foco de sangramento por endoscopia ou colonoscopia quando viável.

Hospitalização no sangramento gastrointestinal grave

Com base na história inicial, no exame físico e nos exames laboratoriais do paciente, a localização do sangramento (alta ou baixa) e a possível causa e gravidade do sangramento podem ser antecipadas.

Portanto, pacientes com sangramento gastrointestinal grave requerem hospitalização, enquanto aqueles com apenas sangramento agudo leve (enterorragia ou melena autolimitada) e que estão hemodinamicamente estáveis (não há suspeita de depleção de volume), têm resultados normais de exames de sangue e possam retornar ao hospital se os sintomas repetirem, podem ser candidatos à alta e encaminhados para uma endoscopia e colonoscopia ambulatorial urgente em vez de internação direta no hospital.

Entre os pacientes que necessitam de hospitalização, a unidade de terapia intensiva é recomendada para aqueles com hematêmese (vômitos de sangue vivo) e enterorragia (evacuação de sangue vivo) de grande volume e sinais vitais instáveis ou que pode exacerbar outras condições médicas subjacentes. Pacientes que com sangramento gastrointestinal, mas estão hemodinamicamente estáveis, podem ser admitidos em um leito monitorado ou leito hospitalar padrão, dependendo de sua condição clínica.

Estabilização no sangramento gastrointestinal grave
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Os esforços de estabilização devem ser iniciados ao mesmo tempo da avaliação inicial e continuar durante a hospitalização. Pelo menos um cateter intravenoso de grande diâmetro (calibre 14 ou 16) deve ser colocado para infundir o soro fisiológico normal tão rápido quanto necessário para manter a pressão arterial sistólica do paciente maior que 100 mmHg e pulso menor que 100/min.

O paciente deve ser transfundido com concentrado de hemácias, plaquetas e plasma fresco congelado, conforme necessário, para manter a hemoglobina acima de 8 g/dL, contagem de plaquetas maior que 50.000/mm3 e RNI igual ou inferior a 1,5.

A hemoglobina-alvo pode variar de acordo com a idade do paciente e comorbidades, e a meta de RNI pode variar de acordo com a coagulopatia ser essencial ou induzida por drogas. O limiar de hemoglobina para transfusão de concentrado de hemácias geralmente é de 9-10 g/dL, dependendo das comorbidades cardiovasculares.

A hemoglobina deve ser avaliada a cada 4-8 h até que esteja estável. A intubação endotraqueal deve ser considerada em pacientes com hematêmese ativa ou estado mental alterado para prevenir pneumonia aspirativa. Pacientes com mais de 60 anos, com dor torácica ou história de doença cardíaca devem ser avaliados para infarto do miocárdio com eletrocardiogramas e dosagens seriadas de troponina. Uma radiografia de tórax também deve ser considerada para avaliar pneumoperitônio antes da endoscopia.

Hemorragia digestiva alta - endoscopia no diagnóstico e tratamento
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A endoscopia digestiva pode identificar o local do sangramento e tratar a maioria dos pacientes com sangramento digestivo alto (esôfago, estômago e duodeno). A endoscopia deve ser feita apenas quando for seguro fazê-lo e o ideal é que o paciente esteja hemodinamicamente estável.

Pacientes com hemorragia ativa (ou seja, lavagem gástrica sangrenta de alto volume ou hematêmese ou enterorragia contínua) devem ser submetidos à endoscopia de emergência logo após a estabilização clínica.

Em pacientes com enterorragia ativa grave ou em curso, a colonoscopia urgente deve ser realizada dentro de 12 h, mas somente após uma limpeza rápida e completa do cólon. Pacientes com hematoquezia autolimitada devem ser submetidos \o preparo de cólon usual e colonoscopia dentro de 24 h após a admissão.

Pacientes com fezes marrons ou pretas nos quais há incerteza sobre a fonte de sangramento também devem ser considerados para a colonoscopia após um preparo intestinal urgente

Hemorragia digestiva baixa
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O sangramento gastrointestinal baixo, como definido aqui, origina-se no cólon ou anorreto. A incidência anual de sangramento colônico é de aproximadamente 20/100.000 habitantes, com risco aumentado em idosos. A taxa de hospitalização por sangramento colônico é menor do que a de sangramento digestivo alto. Os pacientes geralmente apresentam enterorragia indolor e diminuição do hematócrito. As causas mais comuns de sangramento colônico são mostradas na Tabela abaixo. 

Causas de sangramento colorretal e suas frequências
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Causas de sangramento colorretal e suas frequências - %.
  • Diverticulose - 30%
  • Hemorroidas - 14%
  • Isquêmico - 12%
  • Doença inflamatória intestinal - 9%
  • Úlcera tardia pós-polipectomia - 8%
  • Câncer de cólon/pólipos - 6%
  • Úlcera retal - 6%
  • Ectasia vascular - 3%
  • Colite por radiação/proctite - 3%
  • Outro - 6%
A diverticulose é geralmente a causa mais comum de hemorragia colônica aguda, representando cerca de 30% dos casos. Pólipos ou câncer de cólon, colite e distúrbios anorretais respondem, cada um, por aproximadamente 20% dos casos. O sangramento tardio da úlcera induzida pela polipectomia está aumentando em prevalência, relacionado ao aumento das colonoscopias de rastreamento e remoção de pólipos.

A taxa de mortalidade global por sangramento colônico é de 3,9%. Preditores independentes de mortalidade intra-hospitalar são idade acima de 70 anos, isquemia intestinal, duas ou mais comorbidades, sangramento hospitalar após hospitalização por uma condição não relacionada, coagulopatia, hipovolemia, necessidade de transfusões de hemácias e sexo masculino. Pólipos colorretais e hemorroidas estão associados a menor risco de mortalidade.

Na maioria dos casos, o sangramento colônico agudo cessa espontaneamente, permitindo assim uma avaliação não urgente na maioria dos casos. Para pacientes com enterorragia contínua ou recorrente, o diagnóstico e o tratamento urgentes são necessários para controlar o sangramento.

Abordagem diagnóstica na hemorragia digestiva baixa
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Pacientes com enterorragia ou melena grave devem ser submetidos à mesma anamnese, exame físico e exames laboratoriais cuidadosos descritos acima para a abordagem geral do paciente com hemorragia digestiva alta. A história deve se concentrar especificamente na identificação de fontes de sangramento no cólon. Deve-se suspeitar de sangramento diverticular em pacientes com enterorragia aguda grave indolor e história de diverticulose. Pacientes com história de diverticulite não apresentam risco aumentado de hemorragia diverticular. No entanto, o sangramento anal grave é frequentemente a primeira manifestação da doença diverticular.

Pode-se suspeitar de colite isquêmica em pacientes idosos com enterorragia aguda. Embora alguns possam ter cólicas abdominais associadas, mas a maioria não. Uma polipectomia recente, particularmente ocorrendo 5-7 dias antes, sugere um sangramento pós-polipectomia. Uma história de uso recente de antibióticos ou doença inflamatória intestinal e diarreia sanguinolenta sugere colite. Sangue vermelho vivo que escorre pelo ânus sugere sangramento hemorroidário interno. A radiação prévia sugere a possibilidade de hemorragia por telangiectasia da radiação.

Colonoscopia na hemorragia digestiva baixa
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A colonoscopia de urgência após um rápido preparo intestinal tem se mostrado segura e fornece informações diagnósticas importantes, bem como o tratamento de alguns pacientes. A colonoscopia urgente para enterorragia grave geralmente é realizada de 6 a 18 h após a admissão do paciente no hospital. Como a maioria dos sangramentos para espontaneamente, a colonoscopia é frequentemente realizada semi-eletivamente dentro de 24 h da hospitalização inicial, para permitir que o paciente receba transfusões de sangue e preparação intestinal.

A taxa global de identificação de uma causa presumida ou definida de sangramento colônico pela colonoscopia varia de 48% a 90%, com média de 68%. O momento ideal para realizar o preparo intestinal e a colonoscopia é desconhecido. Em conceito, a colonoscopia realizada mais cedo deve ter maior probabilidade de encontrar uma lesão com estigmas de hemorragia passível de hemostasia endoscópica.

A colonoscopia precoce (logo após a admissão) tem sido associada a menor tempo de internação, principalmente devido ao melhor rendimento diagnóstico. Não há consenso sobre a abordagem ideal para pacientes com hematoquezia grave. Com o uso de uma abordagem endoscópica de urgência, o rendimento diagnóstico dos sítios de sangramento definitivos e presuntivos é superior a 90%, e os custos diretos estimados são significativamente menores do que os custos associados a uma avaliação eletiva.
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